Для эндогенной депрессии характерны идеи виновности, ипохондрические и — в пожилом возрасте — обнищания. Они тесно связаны с аффектом, и их динамика полностью определяется изменениями его характера и интенсивности: при незначительной аффективной напряженности они проявляются как сверхценные идеи; по мере нарастания тяжести тоски и тревоги исчезает способность к хотя бы частичной критике, и те же по содержанию идеи предъявляются больным в форме бреда. Дальнейшее усиление аффекта и, соответственно, углубление бреда приводят к тому, что он все в большей степени определяет поведение больного.
Фабула депрессивных идей, их частота зависят не только от тяжести аффективной патологии, но и от ряда других факторов. Они являются результатом преломления депрессивного мироощущения через призму личностных, социальных и культуральных особенностей больного. Зависимость темы бреда от социальных факторов и культуры отчетливо выявляется в транскультуральных исследованиях и при прослеживании изменения фабулы депрессивных идей за последние века в Европе. Еще сто лет тому назад в христианских странах наиболее частым и типичным проявлением депрессии были идеи греховности, тесно связанные с религиозными представлениями. Больные обвиняли себя в богохульстве, колдовстве и т. п. В XX в. религиозная фабула идей виновности в развитых странах стала встречаться намного реже, однако до недавнего времени многие психиатры рассматривали бред виновности как один из основных дифференциально-диагностических критериев депрессивной фазы МДП.
Сейчас идеи виновности наблюдаются не так часто, их фабула стала более обыденной («плохо ухаживала за своими детьми», «не проявил силы воли и поэтому заболел», «плохо работаю и поэтому зря получаю зарплату» и т. п.). Зато у больных эндогенной депрессией значительно участились ипохондрические идеи. Эти изменения пытаются объяснить увеличением числа легких, стертых депрессий, тенденцией к их соматизации, интенсивной терапией и т. п., но, очевидно, большое значение имеют и изменение шкалы ценностей, этических норм, уменьшение роли религии.
Показателен ряд исследований частоты идей виновности при депрессии в разных странах. Так, в Индонезии идеи виновности среди коренного населения почти не встречаются [KHne N., 1970], они относительно редки в Египте [Okasha A., 1980], в Англии они наблюдаются намного чаще, чем в некоторых районах Нигерии [Binittie A., 1975]. Поскольку у ассимилировавшихся в Европе или Америке выходцев из Африки и Азии депрессия протекает с точки зрения европейских стандартов более «типично», отмеченные различия связаны с особенностями культуры, а не расовыми и национальными. Так, одно из приводимых объяснений большей частоты идей виновности в европейских странах заключается в том, что европейская культура развивалась под сильным влиянием христианства, с его концепцией первородного греха и искупления, неотвратимостью наказания за прегрешения и невозможностью их скрыть от всевидящего бога. Поэтому мучительная тоска воспринимается как наказание за преступления и порождает идеи виновности.
Прослеживается связь между профессией больного и характером депрессивных идей. Так, у профессиональных спортсменов, для которых успех или неудача в их основном занятии, а следовательно, социальный статус и материальное положение, зависят от их физической формы, за которой они пристально следят, ипохондрические идеи встречаются намного чаще, чем идеи виновности. Очевидно, присущее депрессии ощущение общего неблагополучия заставляет их фиксировать внимание прежде всего на своем физическом состоянии и подсознательно искать причину в соматическом заболевании.
У людей пожилого возраста депрессия заостряет свойственные старости изменения личности. Поэтому возникающее при депрессии ощущение беспомощности, неуверенности, бесперспективности способствует формированию идей обнищания. Так, 80-летний писатель, успешно работавший до начала депрессивной фазы, получающий большие гонорары за свои книги, которые продолжают переиздаваться, и имеющий большую персональную пенсию, начинает пересчитывать каждую копейку, контролировать расходы взрослых детей, которые сами хорошо зарабатывают. Он убежден, что книги больше не будут издавать, что его лишат пенсии за то, что он стал плохо работать, что дни он кончит в доме для престарелых, а дети и внуки останутся без средств к существованию. После выздоровления эти мысли полностью исчезли, он вновь погрузился в работу, перестал, как это и было ему свойственно раньше, думать о деньгах. О бывших в период депрессии переживаниях он говорил неохотно; по его словам, он многое не может вспомнить, за исключением какого-то мрака в душе, ужаса перед будущим и постоянной тревоги. Очевидно, тревога, как правило, значительно выраженная при депрессиях пожилого возраста, играет существенную роль в генезе идей обнищания.
Тот факт, что тревога при депрессии в значительной мере определяет характер бреда, хорошо известен. Если при классическом меланхолическом синдроме высказываются идеи виновности, то при тревожной депрессии, например при инволюционной, часто сочетаются идеи самообвинения и обвинения. Такие больные убеждены, что за их преступления будут страдать их ни в чем не повинные дети, которых арестуют и будут пытать, или что казни и пыткам будут подвергнуты они сами. При этом они признают свою вину, но страшное наказание намного превышает ее меру.
Такой характер бреда не является первичной особенностью депрессивного состояния у данного больного, а определяется уровнем тревоги, который может меняться на протяжении фазы. Это подтверждают случаи неправильного выбора антидепрессивной терапии, в результате чего резко нарастает тревога. Так, при назначении антидепрессантов с преобладающим стимулирующим компонентом действия, например дезипрамина (петилила), ингибиторов МАО (трансамина, нуредала), или же стимуляторов — сиднокарба, сиднофена и др., больным с напряженным меланхолическим или тревожно-депрессивным синдромами происходит обострение депрессивного состояния за счет усиления тревоги.
Примером может служить 60-летний больной маниакально-депрессивным психозом, до этого несколько раз переносивший достаточно типичные депрессивные фазы, во время которых он испытывал витальную тоску, напряжение, высказывал идеи виновности (плохо заботился о семье, не уделял внимания жене и сыну, все время проводил на работе, а работал плохо, допускал ошибки в руководстве вверенным ему предприятием и т. п.). Последняя фаза начиналась сходным образом, и больному в амбулаторных условиях было начато лечение небольшими дозами мелипрамина (100…150 мг/сут). Несмотря на нарастание тревоги, продолжалась та же терапия, противотревожные средства не назначались. Через несколько дней больной был помещен в клинику в состоянии раптуса. За эти дни изменился характер депрессивных идей. Мысли о виновности перед семьей отошли на задний план, в основном высказывания касались работы: он обвинял себя в том, что из-за него сорвется важный заказ, что это нанесет большой ущерб государству. Затем он стал говорить о необходимости наказать его за халатность, затем слово «халатность» заменилось «преступлением». Больной стал ожидать ареста, испытывал страх,- «могут расстрелять», боялся за сына — «теперь его уволят с работы или арестуют». При поступлении в больницу мотив вины в бреде почти не звучал, его главным содержанием стал страх перед арестом и за судьбу сына. Отмена мелипрамина и назначение тизерцина привели к снижению тревоги и «типизации» депрессии, причем вновь появились идеи виновности. В дальнейшем лечение большими дозами амитриптилина привело к купированию депрессии.
Изменение бредовых идей в этом и других аналогичных случаях происходило по схеме: «я виноват» — «я виноват и заслуживаю наказания» — «я заслуживаю наказания и ожидаю его» — «я заслуживаю наказания, но не такого жестокого» — «неужели я заслуживаю такого страшного наказания, за что страдает ни в чем не виновная семья?!».
Тревога участвует в образовании депрессивных идей малоценности и виновности. Как видно из данных табл. 2, после введения седуксена с редукцией тревоги в наибольшей степени было связано уменьшение интенсивности депрессивных идей.
Вопрос о природе и структуре идей виновности при эндогенной депрессии до сих пор остается неясным. Обращает на себя внимание то, что часто их фабула бывает на удивление малозначительной. Пожилая женщина, прожившая долгую и трудную жизнь, в которой, по ее словам, «было всякое», считала себя преступницей из-за того, что в начале 20-х годов, в 17-летнем возрасте, работая секретаршей у нэпмана, оставила себе сдачу после посылки телеграммы и купила на нее фисташковое мороженое. Другая больная требовала суда над собой за то, что в 1918 г. во время голода в Петрограде купила в деревне валенки, а затем перепродала их немного дороже. Еще одна пожилая больная маниакально-депрессивным психозом обвиняла себя в том, что мало уделяла внимания детям, не воспитывала их, не дала образования, из-за чего сын отставал в умственном развитии. Позже выяснилось, что в молодости она заразилась сифилисом и именно с этим связывали болезнь сына. Больной, обвиненный в свое время в грубом злоупотреблении властью и уволенный из-за этого со службы, обвиняет себя в том, что из-за переутомления и бессонницы он работал слишком мало. Еще один больной, в прошлом осужденный за хулиганство и воровство, обвинял себя в симуляции и безволии.
Подробное описание идей виновности дал Н. J. Weitbrecht (1967). При эндогенной депрессии он выделял мотивированное, вторичное чувство вины, порожденное вызванными болезнью неудачами, неспособностью справляться с работой, замкнутостью и т. п., и первичное ощущение вины. «Первичные чувства вины не
мотивированы. До тех пор, пока они в состоянии полного развития, никакая дискуссия с больным невозможна. Больной знает лишь, что он крайне неполноценен и негоден… Он не может также допустить, чтобы его считали больным. Всякую благожелательную попытку подвести его вину или греховность под медицинские категории болезни или здоровья он отвергает с отчаянием и даже с негодованием, усматривая в этом подозрительную нерадивость врача или, в лучшем случае, поверхностное и пренебрежительное утешение. Больной находит, что место его не в больнице, а в тюрьме: он хочет нести наказание, искупить свою вину. В случае необходимости он готов сам привести в исполнение приговор, который вынесла ему собственная совесть»1.
С целью исследовать роль тревоги в происхождении «первичного чувства вины» больному, почти полностью соответствующему приведенному выше описанию, провели диазепамовый тест. Ниже приводятся краткие анамнестические сведения и описание динамики идей виновности во время теста.
Больной С., 38 лет, с детства неуверенный, нерешительный. Часто возникало ощущение собственной неполноценности. Окончил среднюю школу, успешно служил в армии, после демобилизации поступил на вечерний факультет института, но окончить его не смог в значительной степени из-за психического заболевания. Длительное время состоял в связи с женщиной, имеет ребенка, но брак не оформил. Сейчас проживает один в коммунальной квартире. Первая депрессивная фаза в возрасте 27 лет. Тогда отмечались витальная тоска, заторможенность, тревога, идеи виновности: утверждал, что он «никчемный человек», обманул государство, так как получал льготы и отпуска для учебы в институте, а теперь не может их оправдать, и все это из-за того, что он непорядочен и беспутен. Возникли суицидные мысли. Депрессивная фаза длилась 3 мес и почти без светлого промежутка сменилась маниакальной. В дальнейшем перенес более 20 депрессивных и маниакальных фаз. Депрессивные состояния характеризовались тревожно-депрессивным синдромом, идеями виновности и суицидными высказываниями, маниакальные — гневливой манией. Сначала в периоды мании, затем в светлых промежутках стал употреблять алкоголь, совершал правонарушения,
При осмотре движения замедлены, мимика застывшая, напряженная, речь медленная, с большими паузами. Жалобы на тоску, особенно в первую половину дня, и усиление тревоги к вечеру. Больной заявил, что он должен находиться в тюрьме, так как год тому назад оказал сопротивление милиционеру, ударил его. Кроме того, его необходимо арестовать, потому что он злостный симулянт, тунеядец: вместо того, чтобы честно работать, попал в больницу, где даром ест государственный хлеб. В прошлом плохо относился к сожительнице, был груб, не давал денег, бывали случаи — бил ее. На слова врача, что он действительно болен, должен лечиться, — упорно молчит, а затем заявляет, что все это неправда; спрашивает, когда же приедет за ним милиция. Требует немедленного ареста. На вопрос, как же без его материальной помощи будет существовать малолетний сын, отвечает, что лучше не иметь никакого отца, чем такого, как он, что ему вообще не следует жить. В течение часовой беседы, несмотря на аргументацию врачей, продолжал в однообразных выражениях высказывать те же идеи.
После внутривенного введения 30 мг седуксена наступила выраженная сонливость, которая через 10 мин стала уменьшаться. Отчетливо снизилась тревога, больной стал несколько живее, охотнее отвечал на вопросы, затем сам, начал подробно рассказывать о своих «преступлениях» в прошлом. Продолжал утверждать, что его все равно должны арестовать. Подробно описывал свое неприглядное поведение по отношению к сожительнице. Многократно возвращался к этому эпизоду.
Хотя больной рассказывал об этой сцепе в почти стереотипных выражениях, в его описании несколько раз изменялась одна деталь: в начале он просто пересказывал ситуацию, затем стал упоминать о том, что женщина сказала, что ему надо лечиться, что он «псих». Еще через некоторое время он вспомнил, как встретил на улице врача, которая лечила его во время первой госпитализации, и она сказала ему: «Николай, ты опять маньячишь». Несмотря на то, что больной продолжал называть себя симулянтом, он стал подчеркивать, вспоминая прошлые события, что окружающие считали его больным. На вопрос, если он больной, то зачем он кается и наговаривает на себя, ответил, что «когда каешься — меньше спросу», но тут же продолжал обвинять себя в тех же грехах. Однако утверждения были менее категоричны. Затем, описывая прошлые события и пребывание в больнице, он обронил фразу, «и тогда я понял, что заболел». После этого больной попросил врача не прерывать беседу, так как она приносит ему облегчение. Признался, что его страшит жизнь, что он боится возвращаться в свою комнату в коммунальной квартире, так как соседка подала на него несколько жалоб в товарищеский суд, что его тревожит необходимость выхода на работу, где также сложилась неблагоприятная ситуация.
В дальнейшем лечение антидепрессантами привело к редукции депрессии. Проведенный незадолго перед беседой дексаметазоновый тест оказался патологическим.
Диагноз: маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза, тревожно-депрессивный синдром — не вызывает сомнения.
Связать характер бреда с алкоголизмом не представляется возможным, так как во время первой депрессии, еще до начала алкоголизации, больной высказывал сходные идеи виновности и самоуничижения. Идеи виновности больного точно соответствуют описанному Н. Weitbrecht «первичному чувству вины».
В данном случае отчетливо прослеживается редукция достаточно типичных идей виновности после купирования тревоги. В течение часа изменился подтекст депрессивных высказываний: вместо безоговорочного, упорного самообвинения, утверждений, что он должен быть наказан, постепенно стали выявляться тенденции к самооправданию при формально той же фабуле: «Я симулянт, но почему-то окружающие говорили, что я психически болен». Выяснилось, что больной остро чувствовал свою беспомощность в жизни. Однако ни одна из реальных проблем не звучала в идеях самообвинения. Единственное, о чем он часто упоминал,— это боязнь последствия конфликта с милицией, но и в этом случае у больного наблюдались опасения наказания, а не чувство вины.
Можно предположить, что подсознательным мотивом самообвинения являлось стремление заранее покаяться («повинную голову меч не сечет» или, по словам самого больного, «когда покаешься— меньше спросу»), взвалить на себя все грехи и в то же время уйти от реальных, трудноразрешимых, а во время депрессии — полностью неразрешимых проблем, вытекающих из его прошлых проступков. Иначе говоря, в основе самообвинения лежали тревожные опасения, страх, ощущение своей несостоятельности и беспомощности и, конечно, тягостное чувство тоски.
Хорошо известно, что при тревожной депрессии в депрессивных идеях всегда проступает страх перед последствиями своих мнимых проступков и преступлений. Так, крупный инженер-строитель во время депрессивной фазы обнаружил в своих расчетах мелкую ошибку, убедил в ее серьезности специально созванную по его настоянию комиссию и, потребовав машину, ездил, иногда по ночам, к построенным с его участием мостам в страхе, что они вот-вот обрушатся и по его вине произойдет крушение. Уже в больнице он с ужасом ожидал ареста. Портниха в состоянии тревожной депрессии обвиняла себя в том, что из экономии использовала в работе самые дешевые нитки и в любой момент сшитые ею платья могут расползтись, что вызовет страшный скандал и за что ей придется держать ответ. Если предположить, что мотив наказания и угрозы в депрессивные идеи привнесен тревогой, а вины — тоской, то после купирования тревоги следовало бы ожидать «типизации» идей виновности: исчезновения опасений наказания и более отчетливого звучания идей самообвинения. Однако в приведенном случае и в ряде других после применения чистых анксиолитиков депрессивные идеи подвергались частичной редукции, причем явно уменьшалось чувство вины.
Можно сделать вывод, что для формирования депрессивных бредовых идей необходимо одновременное присутствие и тоски, и тревоги. Предположительно эти идеи, в том числе и виновности, являются дальнейшей переработкой «депрессивного мироощущения», порождаемого аффектами тоски и тревоги. Чем глубже депрессия, тем тяжелее бредовые идеи; уменьшение тоски и тревоги приводит к уменьшению и их интенсивности, при нормализации настроения они полностью исчезают. При прочих равных условиях бред характерен для более тяжелой депрессии. Имеет значение также удельный вес тоски и тревоги — при преобладании тревоги в депрессивных идеях больше звучит мотив угрозы извне, при доминировании тоски — они направлены на себя. Очевидно, в образовании бредовых идей играют роль и обусловленная аффектом избирательность в отборе представлений, и вызванная тревогой некоторая дезорганизация мышления, и свойственная депрессии инертность психических процессов.
Большое значение имеют и личностные особенности: при равнотяжелой депрессии бредовые идеи возникают не у всех больных; на их частоту и характер влияют факторы культуры, возрастные особенности, личность, предшествующий опыт, профессия, религиозность и т. д. Все это указывает на то, что в формировании идей виновности участвуют различные психологические мотивы и механизмы: ощущение тотального неблагополучия, страдания может подсознательно восприниматься как ниспосланное судьбой наказание, но если есть наказание, то должна быть и вина. Обнаружив и признав вину, больной как бы находит причину страдания, уменьшая этим неопределенность и тревогу. С другой стороны, признав. свою вину, покаявшись в ней перед окружающими, он получает как бы частичное «отпущение грехов». Недаром в христианской религии такое большое значение придается тайной исповеди, которая позволяет рассказать о вызывающих угрызения совести поступках без риска наказания светской властью. Как указывалось, именно в странах с христианскими истоками культуры идеи виновности у больных депрессией встречаются значительно чаще.
У нашего больного, вероятно, определенную роль играло общепринятое положение «признание облегчает участь». Возможно, существует и другой подсознательный мотив: каясь перед кем-либо в совершенном проступке, человек перекладывает на него моральную ответственность, что в известной мере освобождает кающегося от необходимости беспристрастной оценки всей глубины содеянного им. Таким образом, самообвинение позволяет уйти от тяжелой проблемы. Очевидно, этот же подсознательный мотив ухода, вытеснения лежит в основе того, что идеи виновности редко касаются именно тех фактов, которые больной в глубине души признает действительно постыдными и не имеющими оправдания.
Таким образом, в образовании депрессивных идей участвуют механизмы психологической защиты, свойственные и здоровой личности, но функционирующие в условиях искаженного восприятия себя и окружающего мира, порожденного аффектом, причем этот аффект превосходит по силе и отличается качественно от самых тяжелых переживаний, могущих возникнуть у здорового человека. Соответственно и защитные реакции оказываются чрезмерными и искаженными. Этим можно объяснить часто наблюдаемое, почти карикатурное несоответствие предъявляемых больным себе обвинений и ожидаемой или требуемой кары.
При выборе наиболее эффективной терапии бредовые идеи служат одним из показателей аффективной структурны депрессивного синдрома: чем больше удельный вес тревоги, тем явственнее звучит в бредовых высказываниях мотив угрозы извне. В этих случаях необходимы антидепрессанты с сильным противотревожным действием (например, амитриптилин) или сочетание антидепрессантов с анксиолитиками. При преобладании тоски (меланхолический синдром) депрессивные идеи направлены на себя, содержат мотив самообвинения, малоценности. В этих случаях показаны другие антидепрессанты, например мелипрамин. Хотя соотношение тоски и тревоги в формировании депрессивных идей значительно сложнее, но чисто прагматически такой подход себя оправдывает. Для него имеет значение не формальная констатация фабулы бреда, а раскрытие его внутреннего содержания. Например, заявление больного, что он болен сифилисом, может звучать как идея виновности в структуре меланхолического синдрома («Я заболел постыдной болезнью, согрешил перед женой»), при тревожной депрессии нести в себе элемент опасения («Я заразил жену, детей, все узнают про это, опозорят»), а при значительном преобладании тревоги эта же идея заражения сифилисом приобретает уже иное значение («Я болен страшной, неизлечимой болезнью, она разъедает мой организм, меня ждет мучительная смерть»). Таким образом, при формально одной и той же фабуле бред отражает различную аффективную структуру.
При энергической депрессии идеи малоценности часто проявляются в виде жалости к себе, сочетающейся со своеобразной завистью к окружающим. «Мне всегда в жизни не везет; даже калеки, хромые, горбатые, слепые счастливее меня; я завидую всем окружающим, я поменялся бы местами с любым из них. Они хоть как-то могут радоваться жизни, а я лишен всего». Подобные жалобы встречаются и у больных с аутопсихической деперсонализацией.
Таким образом, при использовании депрессивных идей для анализа структуры депрессивного синдрома имеют значение их преимущественная направленность (вовне или на себя) и интенсивность. Фабула в большей степени отражает особенности личности больного, чем характер депрессии. Мы не останавливаемся специально на обманах восприятия, поскольку при эндогенной депрессии они встречаются в настоящее время крайне редко. Если Е. Kraepelin подробно описывал слуховые галлюцинации в структуре депрессивной фазы МДП в качестве достаточно часто встречающего симптома, то мы за последние годы не наблюдали подобных больных. При тревожно-депрессивном синдроме с высоким уровнем тревоги иногда возникают вербальные иллюзии, особенно у больных пожилого возраста.