В отношении использования психотерапии при шизофрении у взрослых высказывались различные, в том числе противоположные, точки зрения. Многие авторы считали психотерапию при эндогенных психозах бесполезной, а некоторые ее виды (например, гипнотическое внушение) —даже вредными и ухудшающими состояние. С другой стороны, представители психоаналитической и психодинамической школ в психиатрии рассматривали психотерапию как главное и единственно действенное средство лечения шизофрении, полагая, что данное заболевание имеет чисто психогенный генез. В советской психиатрии исследования в основном были направлены на то, чтобы дифференцировать цели и методы психотерапии в зависимости от состояния больного [Консторум С. И., 1932; Посвянский П. Б., 1974; Воловик В. М., и др., 1984].

В настоящее время считается, что психотерапия наиболее показана при малопрогредиентной шизофрении [Смулевич А. Б., 1983] и при всех формах как один из компонентов системы реабилитационных мероприятий [Кабанов М. М., 1978]. Указывается, что психотерапия при шизофрении может быть эффективной, если у больного имеется определенное сознание болезни, нет выраженных личностных изменений по шизофреническому типу или когда больной их осознает и желает от них избавиться [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. В качестве основных задач психотерапии при шизофрении ставятся предотвращение нарастания аутизации, социальная активация и дезактуализация болезненных переживаний [Воловик В. М., 1979].

В лечении шизофрении у детей и подростков психотерапии всегда придавалось особенно большое значение. В зависимости от состояния больного рекомендовались различные психотерапевтические подходы [Вроно М. Ш., 1983; Личко А. Е., 1985]. Лишь применение гипнотерапии считается недостаточно обоснованным. Значительная роль отводится семейной психотерапии и психотерапевтической атмосфере в окружении больного.

Нами были даны следующие рекомендации в отношении использования психотерапии у подростков в зависимости от формы шизофрении, синдрома и стадии заболевания [Личко А. Е., 1979, 1985].

Во всех случаях психотерапия должна начинаться с индивидуальных бесед, целью которых является установить доверительные отношения с больным. Очень важен первый контакт — в большинстве случаев у подростков симпатии и антипатии возникают с первой встречи. В дальнейшем изменить отношение бывает гораздо труднее. Поэтому каждый подростковый психиатр должен обладать определенными навыками психотерапии — умением вступать с подростком в контакт, располагать к себе, вызывать доверие, при этом обязательно сохраняя чувство дистанции и избегая фамильярности. Быть восприимчивым к возражениям, но и уметь отстаивать свою позицию, не идти на поводу ни у самого подростка, ни у его родителей.

При психопатоподобных расстройствах психотерапия очень трудна, но тем не менее необходима. При синдроме нарастающей шизоидизации ключом к контакту и раскрытию переживаний могут оказаться патологические увлечения подростка, сочувственное, заинтересованное их обсуждение со стремлением попытаться направить их в более рациональное русло. При установившемся контакте такие больные нередко периодически испытывают потребность в беседах со своим врачом, во время которых они ставят вопросы и высказывают суждения на самые разнообразные, порой неожиданные темы. Эту потребность высказаться желательно удовлетворять, так как подобные собеседования становятся для больного каким-то подобием катарсиса, дают чувство облегчения и вместе с тем открывают врачу пути для коррекции поведения. Групповая психотерапия может быть использована при улучшении состояния как способ обучения вступать в формальные контакты в обыденной жизни. Но подростки избегают обсуждать в группе волнующие их проблемы.

При эпилептоидном психопатоподобном синдроме более доступным предметом для взаимных обсуждений чаще становятся соматическое здоровье, физическое развитие, здоровый образ жизни. Но достичь хорошего контакта бывает еще труднее, чем при синдроме нарастающей шизоидизации.

При синдроме неустойчивого поведения контакт с больным обычно остается довольно формальным. При удачной коррекции нарушений поведения с помощью психотропных средств можно попытаться включить больных в группу, хотя во время дискуссий они обычно остаются пассивными участниками, но зато им легче могут даваться невербальные формы групповой психотерапии.

При истероидном психопатоподобном синдроме не следует обманываться легкостью общения, которое,, как правило, остается поверхностным. Существенного влияния на поведение с помощью психотерапии редко удается. достичь.

При неврозоподобных расстройствах значение психотерапии особенно велико. При обсессивно-фобическом и астеноипохондрическом синдромах сами больные нередко ищут психотерапевтической поддержки. После раскрытия переживаний надо попытаться разъяснить больному их сущность, что иногда приносит какое-то чувство облегчения.

При дисморфоманическом синдроме разубеждение в абсурдности переживаний совершенно неэффективно, хотя идею обычно трактуют как сверхценную, а не бредовую. Но психотерапия может способствовать становлению компенсаторной диссимуляции или частичной дезактуализации переживаний.

Сходная же тактика возможна при аноректическом синдроме. Однако здесь, пока не преодолен отказ от пищи, подход должен быть строго директивным, основанным на некоторых принципах поведенческой терапии. До тех пор, пока больной не начал достаточно есть, от него должно требовать соблюдения строгого постельного режима, а на бесконечные требования выписки он должен слышать в ответ, что это может быть осуществлено только при восстановлении определенной массы тела.

Психотерапия при синдроме метафизической интоксикации сходна с таковой при синдроме нарастающей шизоидизации.

При астеноанергическом синдроме первоначальная индивидуальная психотерапия должна быть направлена на то, чтобы приободрить больного, разъяснить временный характер нарушений, вселить уверенность в успехе лечения, в возможности восстановления сил и способностей. При улучшении состояния под действием биологического лечения больного надо попытаться включить в групповую психотерапию с целью социальной активации.

При аффективных расстройствах на высоте маниакального состояния специальная психотерапия не показана. Продолжительные беседы возбуждают больного. Психотерапевтическим приемом служит тактика коротких бесед: несколько вопросов о самом главном и несколько фраз о режиме и лечении. Врач должен проявлять большую выдержку, так как нередко маниакальные подростки стремятся спровоцировать у него раздражение и несдержанность. При смягчении маниакальных симптомов необходима индивидуальная рациональная психотерапия: надо помочь подростку разобраться в болезненной природе перенесенного состояния, убедить в необходимости противорецидивного лечения, предупредить о возможности депрессии, ее первых проявлениях и постараться скорригировать планы на будущее, в этот период зачастую завышенные.

При депрессиях психотерапия всегда необходима, даже на высоте этих состояний и тогда, когда попытки утешить или опровергнуть депрессивные идеи, казалось бы, оставляют больного совершенно безучастным или вызывают негативную реакцию. Желательны короткие (5—10 мин), но ежедневные беседы. Тихим и спокойным голосом, говоря медленно, нужно успокаивать и ободрять больного, опровергать его болезненные высказывания. В период депрессии может казаться, что эти слова не доходят до больного, но впоследствии часто приходится слышать, что подобная поддержка была очень нужна. Не следует пытаться развеселить больного, втягивать его в компании сверстников — это может только ухудшить состояние. При ослаблении депрессии надо пытаться отвлечь больного от его переживаний, беседовать с ним о том, что его раньше увлекало и интересовало, подталкивать его к тому, чтобы он сам рассказал о своих прежних хобби и занятиях. На выходе из депрессии целью психотерапии становится помочь больному критически оценить перенесенное состояние, убедить в необходимости противорецидивного лечения, вселить уверенность, оптимистическое отношение к своему будущему.

При параноидной депрессии, когда поведение больного более определяется бредом, психотерапевтическая тактика должна быть такой же, как описывается далее при параноидных расстройствах.

Групповая психотерапия при депрессиях у подростков не показана.

При паранойяльных и параноидных расстройствах психотерапия эффективной бывает только на фоне биологического лечения. Первоначально усилия направлены на то, чтобы хотя бы на время отвлекать больного от болезненных переживаний. Только когда начинается их дезактуализация, можно приступить ко второму этапу — с помощью рациональной психотерапии попытаться способствовать критической переработке бредовых идей и обманов восприятия.

При инкогерентных расстройствах — аментивном синдроме астенической спутанности, остром полиморфном синдроме — чрезвычайно важна психотерапевтическая атмосфера вокруг больного. При нарушениях понимания происходящего больному трудно осмыслить сложные фразы, понять переносное значение слов, а все непонятное усиливает растерянность и тревогу. Больной больше реагирует на интонацию голоса, мимику, простые слова. Благоприятно действуют доброжелательное отношение, ласковый спокойный тон, понятные простые фразы.

При остром полиморфном синдроме особенно важна индивидуальная успокаивающая психотерапия. Такой подросток не должен быть предоставлен самому себе, лекарствам и влиянию соседей, которое нередко воспринимается через призму болезненного отношения. В простых словах подростку надо объяснить, что его переживания — следствие болезни, нервного расстройства, что необходимо лечение, что выздоровление и возвращение домой вполне возможны. Как только с помощью лекарств тревога и напряжение снимаются, необходимо приступить к отвлекающей психотерапии.

При апатоабулических расстройствах целью психотерапии является социальная активация, предотвращение нарастания аутизации, поэтому главным методом становится групповая псхотерапия. Начинать лучше с невербальных групповых методов и постепенно стараться включить больного в дискуссии. Полезными бывают также специальные групповые занятия типа коммуникативного тренинга — обучение элементарным формам общения в быту.

При гебефренокататоническом синдроме психотерапия неэффективна.

Семейная психотерапия необходима при всех формах шизофрении. Она должна начинаться с индивидуальных бесед с каждым членом семьи в отдельности.

Первой задачей является семейный диагноз [Howells J., 1971], который включает определение типа семьи, оценку внутри-семейных отношений, выяснения роли каждого члена семьи в жизни подростка, его отношения к подростку и подростка к нему. Для подростков, больных вялотекущей шизофренией, особенно характерной является ригидная псевдосолидарная семья [Эйдемиллер Э. Г, 1978]. В ней безоговорочно доминирует один из ее членов, чаще всего мать, при пассивной зависимости от нее всех других. Семейная жизнь жестко регламентирована. Отсутствует двусторонняя эмоциональная теплота. У некоторых членов этой семьи, чаще у отца, существует свой маленький автономный мирок, оберегаемый от вторжения других, особенно властного семейного лидера. Отношение больного шизофренией подростка к матери складывается по-разному. Чаще возникают и постепенно нарастают негативное отношение, враждебность, стремление высвободиться из-под ее опеки. В Крайних случаях это может проявиться агрессией, даже жестокой, в отношении к матери. В других случаях обнаруживается патологическая зависимость от нее. При этом подростку вовсе не свойственно теплое эмоциональное чувство, скорее — это патологическая привычка всегда быть с матерью. В ее отсутствие возникает чувство душевного дискомфорта, появляется немотивированная тревога. Поэтому разлука с матерью, например при госпитализации, переносится крайне тяжело.

О личностных особенностях «типичной матери шизофреника» было сказано ранее (см. стр. 10). В более редких случаях приходится встречаться с матерью другого типа — она отличается холодностью; между ней и другими членами семьи существует незримая дистанция. При заболевании подростка шизофренией она старается уклониться от контактов с врачами, целиком перекладывая всю заботу, тревоги и беспокойства на плечи отца. Отцы же в этих случаях обнаруживают чрезвычайную привязанность к подростку, в какой-то степени в эмоциональном отношении заменяют ему мать, в то же время ищут контакта с врачом, жаждут душевной поддержки.

Второй задачей семейной психотерапии является разъяснение родителям болезненного состояния подростка, особенностей проявления его заболевания. При психопатоподобных, неврозо-подобных, апатоабулических, стертых аффективных расстройствах, когда проявления психического заболевания неотчетливы, родители бывают склонны приписывать возникающие нарушения непослушанию, лени, упрямству, чудачеству, распущенности и т. п. Важным бывает убедить родителей в необходимости длительного лечения психотропными средствами, контроля за приемом лекарств. Иногда не желая смириться с серьезным психическим заболеванием подростка, родители сами то и дело толкают его на прекращение приема лекарств, надеясь убедиться, что никакой болезни нет, а если и была, то давно прошла. Надо внести также ясность, какие требования для подростка выполнимы и должны предъявляться, несмотря на болезнь, а какие непосильны для него в связи с болезненным состоянием и предъявление которых не приведет ни к чему, кроме конфликтов и усугубления нарушений.

При аффективных расстройствах возникает еще одна дополнительная задача — члены семьи должны быть ознакомлены с первыми признаками обеих фаз, особенно депрессивной, чтобы не пропустить их начала. От близких требуется известная гибкость в отношении к больному подростку. В период интермиссии они должны относиться к нему как к здоровому, следя лишь за поддерживающим лечением, если оно назначено, и за тем, чтобы подросток не подвергался действию провоцирующих факторов (алкоголь, перегревание на солнце, занятия спортом, если они •опасны черепно-мозговыми травмами, даже легкими, и т. п.), но не ограничивая активности и не снижая требований. При первых признаках депрессии или гипоманиакального состояния родители не должны заниматься самолечением подростка, используя сохранившиеся прежние лекарства — обязательно необходимо обратиться к психиатру.

Третьей задачей является коррекция родительских планов и ожиданий в отношении будущего подростка. Особенно это касается вожделений в отношении получения им высшего образования, что возможно только в случаях полных и стойких ремиссий. Когда прогноз менее благоприятен, родителей следует ориентировать на обучение подростка профессии, доступной для него, а при злокачественном течении с быстрой инвалидизацией — на приобщение к домашнему труду. Нужно объяснить, что для подростка вредны как непосильные интеллектуальные нагрузки, так и безделье. Последнее особенно усиливает апатоабулические и психопатоподобные расстройства.

Четвертая задача семейной психотерапии — разрешение внутрисемейных конфликтов, гармонизация атмосферы в семье, перестройка взаимоотношений между ее членами. Эта задача не всегда выполнима, особенно в ригидных псевдосолидарных семьях или там, где родители на грани развода. Иногда всю семейную психотерапию приходится ограничивать беседами отдельно с каждым родителем, отдельно с больным подростком, так как совместное обсуждение отношения друг к другу приводит только к обострению конфликтов. Лишь после удачной подготовки всех членов семьи удается собрать их вместе.