Внешние проявления этого синдрома весьма напоминают психопатию неустойчивого типа («haltlos»—по Е. Kraepelin, 1915). Сходство обусловливают постоянное тяготение к праздности и безделью, желание уклониться от учебы и всякого труда, от любых обязанностей, поиск примитивных развлечений и удовольствий, употребление алкоголя, эйфоризирующих и дурманящих средств, легкость приобщения к асоциальным компаниям и деликвентному поведению, равнодушие к близким, безразличие к благополучию семьи. Иногда таких подростков долго считают не больными, а «плохо воспитанными», асоциальными, продуктом «семейной и педагогической запущенности». Особенно трудным бывает дифференциальный диагноз с неустойчивой психопатией, когда продолжительность наблюдения ограничена, а заключение должно быть четко определено, например в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

Психопатоподобный синдром неустойчивого поведения включает, однако, ряд признаков, отличающих его от нарушений. при психопатии неустойчивого типа. Асоциальное поведение с бездельем и делинквентностью может сочетаться с нонконформистскими, протестными заявлениями и рассуждениями. Разглагольствуют о «деспотическом режиме», «моральном угнетении», «пропасти между поколениями». Эти отрывочные, с чужих слов, высказывания не складываются в какую-либо стройную систему. Однако подобные рассуждения не характерны для подростков с психопатией неустойчивого типа. Реже при данном синдроме выступает тенденция к настоящему резонерству.

Семья для подростков с неустойчивой психопатией служит прежде всего источником средств для удовольствий и развлечений; к семейным трудностям и невзгодам они относятся просто с безразличием. При психопатоподобном синдроме часто обнаруживается избирательно черствое или неприязненное отношение к матери или тем членам семьи, которые особенно о больном заботились. Увлечения также могут быть странными и необычными, но, в отличие от синдрома нарастающей шизоидизации, они никогда не требуют усидчивости и упорного труда. Например, 15-летний подросток занимался «дрессировкой крыс в подвале», которая сводилась к тому, что он их кормил и позволял бегать по, своему телу. Другой подросток держал в своей постели змею.

Сексуальные девиации обычно выходят за пределы того, что принято в асоциальных группах сверстников. Например, 14-летний подросток пытался изнасиловать свою 70-летнюю бабку. Другой 16-летний подросток достигал оргазма, разглядывая обнаженной свою 2-летнюю сестру. У мальчиков встречается стремление к сожительству с матерью. У девочек инцест с отцом подобного диагностического значения не имеет.

Первый контакт с асоциальными компаниями обычно бывает случайным, но сразу же пробуждается тяготение к ним. Тем не менее в таких компаниях долго могут оставаться пассивными наблюдателями, если не становятся орудием в руках более стеничных ее членов. Несмотря на постоянное присутствие в асоциальной подростковой группе, все же продолжают быть в ней чужаками, «белой вороной»; иногда подвергаются третированию со стороны других членов группы. В подобных компаниях чаще всего происходит первое знакомство с алкоголем, с наркотиками и другими дурманящими средствами. Далее выпивки и употребление токсических веществ могут продолжаться в одиночку. Однако даже при частых пьянках физической зависимости не формируется, при внезапном перерыве выпивок признаки абстиненции весьма сглажены или вовсе отсутствуют. Абстиненция бывает слабо выражена даже при употреблении наркотиков.

Любят уходить из дома, бродяжничать по округе (поездки в дальние города не характерны), жить в подвалах, шалашах, тайниках и т. п. Кражи обычно совершают по наущению других подростков, не слишком заботятся, чтобы не попасться. Но сексуальная агрессия может быть импульсивной.

Серьезные суицидные попытки бывают редко, но подростки могут грозить суицидом и наносить себе самоповреждения. Бурную агрессию иногда могут нежданно проявить, когда их пытаются заставить учиться или работать.

Считается, что психопатия неустойчивого типа, как правило, сочетается с психофизическим инфантилизмом [Лебединская К. С. и др., 1978; Ковалев В. В., 1985]. При психопатоподобном синдроме неустойчивого поведения не менее часто встречается выраженная акселерация физического развития.

В преморбиде обычно не выступает каких-либо особенностей характера. Обычно до болезни были послушными и покладистыми, однако вряд ли их стоит называть «образцовыми личностями» [Пекунова Л. Г., 1974], так как нередко с детства им свойственны пассивность, подчиняемость, отсутствие интересов и фантазий [Александров А. А., 1981]. Скорее, можно говорить о конформной акцентуации характера в преморбиде, на фоне которого в подростковом возрасте происходит крутой перелом. Реже черты неустойчивого типа обнаруживаются с детства.

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с формированием психопатии неустойчивого типа, а также с патохарактерологической реакцией на фоне неустойчивой акцентуации характера. Последняя проявляется теми же нарушениями поведения, что и психопатия неустойчивого типа, но обычно возникает при сочетанном действии двух неблагоприятных факторов — непривычного для подростка положения относительной бесконтрольности со стороны старших и пагубного влияния асоциальных приятелей. Критерии дифференциального диагноза с психопатией и акцентуацией неустойчивого типа представлены в табл. 5, примеры ее использования даны ниже.

Таблица 5. Дифференциально-диагностические критерии между психопатоподобным синдромом неустойчивого поведения и психопатией и акцентуацией неустойчивого типа

Критерии	Синдром неустойчивого поведении	Психопатия и акцентуация неустойчивого типа
Асоциальное поведение	Сочетается с оправдываю щи ми это поведение протестными нонконформистскими за явлениями. В отношении совершенных асоциальных поступков иногда обнаруживают повышенную откровенность	Протестные рассуждения не— свойственны. В отношении асоциальных поступков скрытны и лживы
Отношение к семье и близким	На фоне безразличия может быть избирательно черствое и неприязненное отношение к матери или к тем членам семьи, которые особенно любят больного	Безразличие и равнодушие к трудностям семьи и горестям близких. Семья используется как источник средств для развлечений
Учеба и труд	Обычно забрасываются одновременно с началом асоциального поведения. На понуждения могут реагировать агрессией	Стараются уклониться. При понуждении сбегают или при строгом контроле нехотя временно подчиняются
Сексуальное поведение	Сексуальные девиации могут выходить за рамки принятого в асоциальных группах. У мальчиков встречается сексуальное влечение к матери	Подражают сексуальному поведению, принятому в той асоциальной группе, к которой примыкают
Алкоголизация	Обычно начинается в асоциальной группе, но может продолжаться в одиночку. При интенсивной алкоголизации признаки физической зависимости выражены слабо	Выпивки всегда в компании, даже при выраженной психической зависимости. При интенсивном и длительном пьянстве формируется физическая зависимость
Употребление наркотиков и других дурманящих средств	Может носить характер «экспериментирования над собой». При формировании наркомании явления абстиненции выражены относительно слабо	Предпочитаются средства, стимулирующие фантазирование, визуализацию представлений, галлюциногены. При формировании наркомании явления абстиненции ярко выражены
Побеги из дома и воспитательных учреждений	Убегают недалеко от дома. Любят жить в тайниках, подвалах, шалашах и т. п.	Побег совершается с целью избежать наказание или в поиске развлечений. С попутчиками могут уезжать в дальние города
Правонарушения и общественно опасные действия	По своей инициативе — чаще всего сексуальная агрессия. Пассивные исполнители в чужих руках при кражах, нападениях и т. п.	Обычно участники групповых правонарушений. В криминальной группе играют подчиненную роль
Суицидальное поведение	Нередки угрозы суицида. Серьезные попытки встречаются редко	Не характерно даже в психо-травмирующих ситуациях
Реакция эмансипации	Проявляется протестными заявлениями, уходами из дома, чтобы жить отдельно	Проявляется побегами и стремлением в асоциальную группу. На самостоятельные протесты и действия малоспособны
Критерии	Синдром неустойчивого поведения	Психопатия и акцентуация неустойчивого типа
Реакция группирования	В асоциальных группах обычно остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. Одиночество переносят безболезненно	В асоциальных группах играют подчиненную роль. Плохо переносят одиночество
Увлечения	Если возникают, то бывают странными и необычными, но не требуют никакого напряженного труда	Обычно ограничивают «информативно-коммуникативным типом», т. е. многочасовыми поверхностными контактами со сверстниками. Участие в азартных играх
Резонерство и идеи отношения	Могут иногда встречаться	Всегда отсутствуют
Психофизический инфантилизм	Не обязателен. Может встречаться даже акселерация физического развития	Часто встречается
Механизмы психологической защиты	Игнорирование психотравмирующей ситуации	Бегство из психотравмирующей ситуации: «импунитивные» побеги из дома и воспитательных учреждений, «импунитивные» аффективные реакции

Дмитрий К., 16 лет. В роду со стороны матери у бабки и двоих дядей — психозы. Отец погиб в катастрофе много лет назад. Вырос с матерью, отчимом и сестрой-близнецом. До 10 лет — ночной энурез. В 13 лет был помещен в интернат и с тех пор изменился. Стал плохо учиться, из интерната несколько раз совершал побеги. Пропадал, неизвестно где, по нескольку суток, затем приходил домой исхудавшим, оборванным, грязным. Стал грубым, начал прогуливать уроки, потянулся к асоциальным компаниям подростков. Там был на побегушках у более стеничных членов, воровал для них лакомства и папиросы. Затем совсем бросил занятия. При попытке заставить учиться или сделать что-либо (помочь в уборке, вымыть пол, который сам же испачкал) реагировал бурной агрессией — чем попало бил мать и сестру. После окончания 8 классов не стал ходить в ПТУ, куда был зачислен, ни на завод, куда его устроили учеником. На все попытки заставить учиться или работать также реагировал бурной агрессией. Вина не пил, дурманящих средств не употреблял. Все дни проводил в полном безделье, сидел во дворе дома среди знакомых подростков. Никак не реагировал на предупреждение, что будет отправлен в специальное ПТУ.

По настоянию матери был помещен на обследование в психиатрическую больницу. В подростковом отделении оставался бездеятельным, держался среди сверстников, но был пассивен, по существу, ни с кем из них не общался, не реагировал на то, что над ним подсмеивались. На свидании с матерью озлобился, грозил совершить суицид, если она немедленно не возьмет его домой. Появились идеи отношения: считал, что отчим на свидании на него «не так смотрит» и что это — неспроста. Никаких планов на будущее не строит. С врачом крайне неохотно говорит о себе, в своем поведении ничего особенного не видит. Зато стал разглагольствовать о том, что «все учителя — недоучки», «обучение в нашей стране ведется неправильно», «школа ничего в жизни не дает», «на заводе одни пьяницы», «халтурщики», «гонят брак» и т. п.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено, интеллект — на низкой границе нормы (по методу Векслера IQ=100, вербальный = 104, невербальный =94). При патохарактерологическом обследовании определен смешанный лабильно-неустойчивый тип.

Выявлена дискордантность формирования характера (неустойчивость/психастеничность). Отмечены нонконформность и повышенная откровенность.

Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом осмотре — без патологии.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия синдрому неустойчивого поведения при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 5): асоциальное поведение (сочетание с нонконформистскими и протестными заявлениями для его оправдания), отношение к близким (агрессия к матери и сестре-близнецу), учеба и труд (заброшены с началом асоциального поведения, на понуждения— агрессия), правонарушения (пассивная подчиняемость в асоциальной группе в отношении мелкого воровства), суицидальное поведение (угрозы суицида, когда не выполняют желаемого), реакция эмансипации (протестные заявления), реакция группирования (пассивный наблюдатель в асоциальной группе, подвергающийся третированию сверстников), психофизический инфантилизм (отсутствует, развитие с умеренной акселерацией), механизмы психологической защиты (игнорирование психотравмирующей ситуации при угрозе отправить в специальное ПТУ). Критерии психопатии неустойчивого типа: увлечения (информативно-коммуникативный тип).

Лечение неулептилом, а затем трифтазином (до 20 мг в сутки) существенных изменений в поведение не внесло.

Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Синдром неустойчивого поведения.

Катамнез через 2 года. После выписки сразу бросил принимать лекарства. По-прежнему бездельничал. Дважды попытки устроить на работу не увенчались успехом — через 2—3 дня работу бросал. Стал бродяжничать, жил по подвалам, лишь иногда заходя домой. Снова был помещен в психиатрическую больницу. Оформлена инвалидность II группы.

Игорь К., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности нет. Вырос в семье с отчимом, матерью и младшим сводным братом. Отчим — алкоголик, лечился от белой горячки. Мать, буфетчица по профессии, также часто выпивает. В 5 лет перенес эпидемический паротит, осложнившийся менингитом, в 11 лет — черепно-мозговая травма с легкой коммоцией.

Учился крайне неохотно, дублировал 2-й класс. Прогуливать уроки боялся, так как отчим за это жестоко бил. По окончании 8 классов (на одни тройки) поступил в ПТУ, но здесь стал прогуливать занятия. Был устроен учеником на завод, но там бездельничал, «гнал брак», прогуливал. Тянулся к уличным компаниям, играл в карты на деньги, просиживал в подъездах со сверстниками, занимаясь пустой болтовней. Легко подпадал под чье-либо влияние, даже ребят младше его. По их наущению, уносил из дома деньги и вещи, которые продавал за бесценок. Однажды украл дома дорогую хрустальную вазу — подарок подруг матери к ее свадьбе, продал ее, а деньги «с приятелем прокатали на картинге». Очень любил аттракционы, проигрывал в них все деньги, безрассудно брал в долг у сверстников, попадал «в кабалу». Боясь наказаний отчима за домашние кражи, не возвращался домой ночевать — прятался в подвале или у кого-нибудь из приятелей, надеясь хотя бы оттянуть наказание.

Употребление спиртных напитков отрицал, пьяным никогда замечен не был. Неприязненно говорил о пьянках отчима и матери. В компании с приятелями несколько раз. дышал бензином, «отключался», что-то мерещилось, содержания переживаний не раскрывал. В одиночку никогда не дышал —«не интересно». Любит компанию более младших, чем он. К девочкам интереса не проявлял. К матери равнодушен.

В психиатрическую больницу поступил по настоянию инспектора по делам несовершеннолетних, который узнал, что он дышал бензином.

В подростковом отделении несколько эйфоричен, суетлив, подпал под влияние более стеничного асоциального подростка, прислуживает ему. В беседе с врачом обнаруживает достаточный интеллект: ориентируется в обстановке, хорошо оперирует денежными расчетами, довольно толково передал содержание фильма.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не установлено, отмечено некоторое нарушение концентрации внимания. При патохарактерологическом обследовании диагностирован неустойчивый тип, выявлена повышенная склонность к делинквентности при отрицательном отношении к алкоголизации. Дискордантности характера не установлено. Физическое развитие по возрасту, но выражение лица — детское. Дифференциально-диагностические критерии соответствия психопатии неустойчивого типа (см. табл. 5): асоциальное поведение (без протестных рассуждений), отношение к близким (равнодушие, семья — источник средств для развлечений), учеба и труд (нехотя подчинялся при строгом контроле, затем уклонялся), употребление наркотиков и других дурманящих средств (бензиновая интоксикация как галлюциноген), побеги из дома (как способ избежать наказания), правонарушения (подчиненная роль в кражах по наущению других), суицидальное поведение (отсутствует даже в психотравмирующих ситуациях), реакция эмансипации (побеги, отсутствие самостоятельности), реакция группирования (подчиненная роль в асоциальных группах), увлечения («информативно-коммуникативные хобби», участие в азартных играх), резонерство и идеи отношения (отсутствуют), психофизический инфантилизм (заметный психический инфантилизм), механизмы психологической защиты (импунитивные реакции — бегство из психогенной ситуации).

Критерии, соответствующие синдрому неустойчивого поведения при психопатоподобной шизофрении, отсутствуют.

Диагноз. Психопатия неустойчивого типа.

Катамнез через 5 лет. Осужден за воровство.

Вероятность перехода синдрома неустойчивого поведения в прогредиентную шизофрению (чаще всего в простую форму) составляет, по нашим данным, лишь 27 %. Дифференциальный диагноз с дебютами прогредиентной шизофрении излагается в следующем разделе.

Относительно благоприятный прогноз омрачается высокой частотой социально опасных действий. В течение 5—15 лет с момента манифестации, т. е. уже при повзрослении, у 29 % была назначена судебно-психиатрическая экспертиза, в то время как при других психопатоподобных синдромах экспертизе подвергалось в среднем 11 % (р<0,05).

Дифференциальный диагноз с неустойчивым типом органической психопатии [Личко А. Е., 1977, 1983] обычно не представляет значительных трудностей. При органических психопатиях в анамнезе с раннего детства отмечаются возбудимость, крикливость, непоседливость, запаздывает формирование моторных навыков, нередко налицо невротические симптомы (беспокойный сон, энурез, заикание и др.). С наступлением пубертатного периода «двигательная бестормозность» и возбудимость сглаживаются и сменяются поведенческой неустойчивостью с жаждой развлечений, нежеланием трудиться и т. п. Однако, несмотря на асоциальное поведение, сохраняются эмоциональность, даже теплое отношение к близким (уживающееся с полнейшим непослушанием), минутные угрызения совести за совершенные проступки. Легко возникают бурные аффективные реакции. От небольших доз алкоголя наступают дурнота, рвота, головные боли. Плохо переносят духоту и жару, их укачивает в транспорте. Сложной бывает диагностика в тех случаях, когда психопатоподобная шизофрения начинается на фоне имевшейся ранее органической психопатии или резидуального органического поражения головного мозга. Развивается причудливый конгломерат симптомов, присущих каждой из нозологических форм. Обычно относительно сохранной долго остается, живая эмоциональность.