(Галлюцинации (продолжение); иллюзии, функциональные галлюцинации, психическая гипер— и гипестезия, раздвоение восприятия, сенеотопатии, психосензорные расстройства. Бред)

Несмотря на многочисленные исследования, патогенез галлюцинаций остается еще далеко на ясным» И.П. Павлов считал, что в галлюцинаций левит инертное возбуждение, которое и делают возможным усилие следовых раздражений, т.е. достижение представлениями степени интенсивности одинаковой с реальными восприятиями. При зрительных галлюцинациях речь идет об образовании инертного возбуждения в первое сигнальной системе, а при слуховых галлюцинациях — во второй сигнальной системе.

В противовес этому Е.А. Попов говорил о тормозном состоянии, лежащем в основе галлюцинаций, о фазовых состояниях — изменении силовых отношений, при котором слабые раздражители действеннее сильных.

Надо сказать, что и то и другое предположение не могут полностью объяснить многие клинические факты. Возьмем наш терапевтический опыт, известно, что применение аминазина устраняет зрительные галлюцинации при делириозных состояниях. Аминазин, является нейролептическим средством, казалось бы должен был усиливать галлюцинации при их тормозном генезе, и тем не менее он их ослабляет и устраняет. Это как бы говорит в пользу того, что в основе галлюцинаций лежит возбуждение. Но, с другой стороны, применение, например, кофеина, мератрана или риталина приводит кослаоленню или устранению некоторых слуховых галлюцинации, особенно при острых алкогольных галлюцинозах. Это противоречит предположению о преобладающей роли возбуждения в генезе галлюцинаций. Представляют также интерес опыты канадского физиолога Лоутона Дауста. При изолированном возбуждении диафрагмального нерва, в период действия этого возбуждения Дауст наблюдал исчезновение слуховых галлюцинаций. Следовательно, рефлекторное периферическое раздражение влияет также на галлюцинации.

С другой стороны, в патогенезе галлюцинаций придают большое значение внутримозговым обменным нарушениям, внутриклеточным, синаптическим. Эти гипотезы основываются на опытах с галлюциногенными веществами: мескалином, диэтиламидом лизенгировойкислоты и другими средствами. Правда, применение этих средств вызывает нарушения далеко не аналогичные собственно галлюцинаторным расстройствам. При них главным образом изменяется самосознание, наступает качественное изменение восприятия, его расцепление, возникают психосензорные расстройства, но не собственно галлюцинации. Следовательно, состояния, которые вызываются у добровольцев этими веществами, не являются состояниями, аналогичными галлюцинациям. Исследование патогенеза галлюцинаций, исходя из данных подобных экспериментальных психофармакологических проб, недостаточно адекватно задачам такого исследования.

Применение атропина способно вызывать галлюцинации, но не в изолированном виде; по сути дела возникает сумеречное помрачение сознания, иногда с тяжелим изменением аффекта в виде страха, а иногда и с бредовыми идеями. Атропиновые состояния настолько сложны, комплексны, что не могут служить отправным пунктом для исследования галлюцинаций.

Всякого рода экспериментальные исследования с кокаином и другими веществами также не оправдали возлагавшихся на них надежд. Кокаин вызывает как известно, тактильный галлюциноз, но в результате хронического действия.

Галлюцинации иногда трактуют как патологию одного анализатора, например, зрительные галлюцинации рассматриваются в качестве выражения патологии зрительного анализатора. Но это далеко не так. При восприятии, даже зрительном, речь идет не о деятельности только одного анализатора. Восприятие (имеется в виду зрительное,) является результатом сложной деятельности различных отделов головного мозга, со дружественной деятельности многих анализаторов. Когда мы, например, видим яблоко, мы воспринимаем яблоко не только как зрительный образ, но и со всеми его качествами. Или, например, яблоко висящее в чужом саду, воспринимается мальчиком с характером социальным, с проблемой чужой собственности. Следовательно, в восприятии речь идет о сложной деятельности всего мозга, т.е. речь идет о деятельности, как говорил Ухтомский, функционального органа. В процессе приспособления человека к внешней среде у него образуется ряд функциональных органов, т.е. совокупность деятельности многих анализаторов, и когда речь идет о галлюцинациях, то дело заключается не в патологии одного анализатора, а в нарушенной деятельности функционального органа, в которой участвуют многие системы головного мозга.

Патогенез галлюцинаций, по-видимому, сложен и неоднороден. В одних вариантах преобладает действительно торможение и фазовые состояния, а в других — по типу ли индукционных взаимоотношений или реципрокной иннервации — состояние возбуждения. Разнообразие эффекта различных психотропных средств или даже возможность рефлекторного воздействия на галлюцинации, вероятно, объясняется изменением взаимоотношения различных систем головного мозга.

Патогенез галлюцинаций нуждается в дальнейшем исследовании. Необходимо дальнейшее изучение функции сна и бодрствования, нарушение которых имеет отношение к проблеме галлюцинаций. Зрительные галлюцинации возникают обычно при помрачении сознания .Надо думать, что функция сна участвует в генезе таких галлюцинаций. Слуховые галлюцинации наступают, как правило, в состоянии бодроствования. Но это не значит, что нарушение функций сна и бодрствования лежит в основе патогенеза галлюцинаций. Нет, соотношение сна и бодрствования представляет собой лишь соучастие деятельности функционального органа, осуществляющего процесс восприятия.

Задача заключается в необходимости изучения нейрофизиологических изменений при галлюцинаторных состояниях, имея в виду, что галлюцинации, как, правило не изолированное расстройство, а галлюцинаторное состояние. Зрительные галлюцинации возникают в составе синдрома помрачения сознания, и слуховые галлюцинации наступают в структуре бредового синдрома.

От галлюцинаций отличают со времени Эскироля иллюзии. Под галлюцинациями, как уже говорилось, понимают восприятие без объекта, т.е. такие состояния, при которых представления приобретают незаконную интенсивность, проецируются вовне и становятся неотличимыми от реальных предметов. При иллюзиях речь идет не о мнимом восприятии, а об искаженном, ложном восприятии.

Но механизм их в психологическом аспекте довольно близкий. При иллюзиях представления, те или иные следы прошлого опыта, также приобретают необычную интенсивность, чувственность, или, как говорил Ясперс, телесность, и, сливаясь с восприятием реального объекта, в конце концов поглощают его. Больной смотрит на пятно и это пятно поглащается фантастическим образом, возникшим в голове больного, фантастическим представлением — он вместо пятна видит на стене фантастические фигуры, пейзаж и т.д. Следовательно, здесь представление поглощает, замещает реальный раздражитель, реальный объекте Но в отличие от галлюцинаций, для иллюзий необходим этот реальный раздражитель.

Иллюзии разделяются на аффективные, вербальные и парэйдолии или фантастические иллюзии.

Аффективные иллюзии, как явствует из обозначения их, наступают при патологических изменениях аффекта, чаще всего при страхе, тревоге, агитированных депрессивных состояниях. Аффективные иллюзии возникают не только при наличии простого депрессивного состояния, но и при наличии тенденций к депрессивному бредообразованию. Больной в состояний актированной бредовой депрессии ждет казни, возмездия, осуждения. Стук, брасание посуды воспринимается им как звук цепей} в которые его закуют, как щелканье затворов винтовок, из которых его растреляют. Шум с улицы воспринимается как говор толпы, которая собралась, чтобы подвергнуть его осуждению и всенародной казни. Тень в углу палаты или висящий там халат воспринимается в качестве притаившегося человека. Таковы примеры аффективных иллюзий.

При вербальных иллюзиях, которые также чаще наблюдаются при депрессивных состояниях, обыденный разговор, не относящийся к больному? радиопередача, речевое сопровождение передачи по телевизору воспринимается больным так, что он слышит в этих передачах обвинения по своему адресу, предупреждение, приговор, сообщение о предстоящей ему казни к т.д. Некоторые авторы склонны относить такие вербальные иллюзии скорее к бреду отношения.

От иллюзий нужно отличать собственно ошибки суждения, как бы иллюзорные суждения. Например, стекло, блестящее на солнце и принимаемое за обломок золота -будет не иллюзией, а ошибкой суждения. Аналогично некоторые авторы склонны вербальные иллюзии тоже относить не к иллюзиям, а к ошибкам суждения. Здесь различие, как вы видите, чрезвычайно трудное. Здесь сказывается влияние функциональной психологии, разделяющей, как уже говорилось в предыдущей лекции, все функции как отдельные, независимые друг от друга. Функция восприятия, в концепции функциональной психологии, является самостоятельной функцией, не связанной с интеллектом, памятью и т.д. Печать функциональной психологии, ее влияние, продолжает еще оставаться в психопатологии, в связи с чем и возникают подобные схоластические споры: являются ли вербальные иллюзии бредом отношения или расстройством восприя -тия? Они являются и тем и другим. Это нарушение функционального органа, особое образование, которое возникает при наличии бреда осуждения. Вместе с тем вербальные иллюзии, аффективные иллюзии имеют чувственный характер.

Патология чувственного познании наиболее выражена в парэйдолиях — в иллюзиях фантастических, которые возникают вне зависимости от изменения аффекта, вне зависимости, как говорил Ясперс, от изменения сознания. При этом состоянии, независимо от воли, больной в игре светотени, в узорах ковра, в узорах обоев, в пятнах на стене, в облаках, видит фантастические образы, лица чудовищ, маски, или, как говорил один больной, маски японских актеров, пейзажи, целые сцены, панорамы. Реальный раздражитель в таком случае целиком замещается фантастическим образом. Больной с интересом его рассматривает. Привлечение внимания, изменение аффекта не изменяет наплыва парэйдолий.

Подобные состояния возникают, по Либермейстеру, наиболее часто в инициальном периоде, в первой стадии делирия, и, следовательно, они связаны все же с наступающим помрачением сознания. Это один из ингредиентов инициального делириозного расстройства сознания. Надо сказать, что парэйнолии не только возникают при делирии, но и в начале острой шизофрении, обычно онеройдной ее формы.

От иллюзий и галлюцинаций отличаются функциональные галлюцинации - один из мнициальных симптомов острого расстройства психической деятельности, наблюдаемый как при интоксикационных психозах, так не редко и при остро начинающейся шизофрении. При шизофрении это расстройство часто просматривается.

Под функциональными галлюцинациями понимают слуховые галлюцинации, которые возникают при наличии реального раздражителя и существуют до тех пор, пока существует этот реальный раздражитель. Но они не сливаются с реальным объектом как при иллюзии, не поглощаются представлениями, приобретшими необычную, а больной слышит шум вытекающей воды и одновременно с этим шумом слышит по своему адресу брань, угрозы. Кран закрывается, вода перестает течь и эти голоса исчезают. Или еще пример: больная находится на улице, мимо проходит троллейбус, раздается шум провода и она, воспринимая этот шум, одновременно с ним слышит по своему адресу угрозы. Троллейбус проходит, шум затихает и угрозы прекращаются. В.П. Осипов в своем курсе «Общего учения о душевных болезнях» проводит такой пример: на стене висят часы , они такают, одновременно с этими звуками больная, страдающая алкоголизмом, слышит по своему адресу , также ритмически: «Катька дура, Катька дура…» Больная останавливает часы и брань прекращается. Функциональные галлюцинации занимают особое место. Их следует отличать от истинных галлюцинаций, при которых возникает мнимое восприятие, обладающее характером действительности. Они отличаются и от иллюзий, при которых представление заслоняет, поглощает реальный объект. Функциональные галлюцинации как и иллюзии, возникают при наличии реального объекта, но не поглощает его, а сосуществуют с ним. Происходит как бы расщепление воспрятия, реальное и мнимое сосуществуют.

Брейлер выделял рефлекторные галлюцинации. Он проводил такой пример: больной к своей квартире, вставляет ключ в замочную скважину, поворачивает его и в это же время ощущает поворачивающийся ключ в своем сердце. Они встречаются редко, может быть мы их просматриваем, недостаточно тщательно исследуя больных.

Расстройства области чувственного показания не исчерпываются галлюцинациями, иллюзиями и функциональными галлюцинациями. В этой области мы встречаемся с более простыми, если хотите, с более элементарными расстройствами, относящимися не столько к восприятиям, сколько к ощущениям. К ним относятся психическая гиперстезия, синестопатии, качественные изменения восприятия, расщепление восприятия и несколько более сложные симптомы, которые носят названия психосенсорных расстройств и расстройств схемы тела. Это наиболее важные симптомы, относящиеся к патологии не абстрактного, не рационального, а преимущественно чувственного познания.

Психическая гиперестезия наблюдается очень часто. Она относится к инициальным симптомам почти всех психозов, особенно психозов наступающих остро, она возникает и при тяжелых астенических состояниях и даже при тяжелом переутомлении в норме, при тяжелом нервном истощении. При этом состоянии внешние раздражители, обычно не замечаемые в норме, становятся непереносимыми воспринимаются болезненно. Обычный свет кажется ярким, ослепляющим, обычно не замечаемые звуки вызывает болезненные ощущения, хлопающая дверь звучит как выстрел из ружья или из пушки, обычная комнатная радиопередача звучит как репродуктор на площади. Больной становится необычайно чувствительным к запахам, прикосновение белья кажется грубо раздражающим. непереносимым. Все это признаки психической гиперестезии.

При гипестезии — напротив, все кажется как будто сквозь вуаль, как будто в тумане, все звуки доносятся издалека, глухо; дневное освещение кажется вечерним, блеклым, тусклым. Больной не чувствует вкуса пищи, не ощущает запахов. Тактильные ощущения становятся тупыми. Отдельные признаки гипестезии обнаруживаются при депрессиях. Наиболее ярко они выступают в симптоме, который носит название дереализации (речь о нем будет дальше) .Н.Н. Тимофеев описывал это расстройство при поражении зрительного бугра в случаях психических расстройств при клещевом энцефалите.

Ясперс выделяет еще одно расстройство в этой же группе. Он называет это качественным изменением восприятия. Эти состояния воспроизводятся экспериментально. При нем, например, белые страницы книги кажутся розовыми, черные буквы воспринимаются как белые. Некоторыми больными все окружающие предметы воспринимаются как окрашенные в коричневые цвет, люди воспринимаются смуглыми. Эти качественные изменения восприятия наблюдались добровольцами, в частности их наблюдали при введении мескалика. При введении этого вещества все окружающие светлые предметы становятся коричневыми. Такие состояния описывались и при некоторых интоксикационных психозах. Ясперс в эту же группу включает расстройство, которое наблюдается при шизофрении и некоторых интоксикациях. Это так называемое раздвоение восприятия. Больной смотрит на дерево, покрытое ярко зелеными листьями и в его восприятии ствол дерева и листья воспринимаются отдельно, независимо. Окно и подоконник воспринимаются тоже отдельно, независимо, подоконник как будто сам по себе, а окно само по себе, такое расщепление, раздвоение восприятия может относиться также ко всем другим предметам. Больной сознает при этом анормальность своего состояния, она вызывает у него гнетущее, зловещее ощущение. Такое расстройство раздвоение восприятия описывалось при шизофрении в острых ее случаях при некоторых интоксикациях, а также при введении мескалина и диэтиламида лизергиновой кислоты. Подобные расстройства считать галлюцинациями нельзя. Здесь речь идет опатологическом восприятии, извращении отражения реального предмета.

Его необходимо отличать от другого, сходного симптома, который не имеет непосредственного отношения к чувственному познанию. Так, в начале старческого слабоумия также происходит расщепление восприятия, но иного типа. Звонит находящийся на столе телефон, а больной старческим слабоумием, хотя и видит телефонный аппарат, но источник звонка ищет совершенно в другом месте. это относится уже не к расстройству восприятия, а к распаду ситуации или, как говорил Клези, к распаду целостного образа.

Клези приводит следующее наблюдение: поезд входит в туннель, в вагоне становится темно, но больной связать потемнение с прохождением поезда под туннелем уже не в состоянии. При раздвоении восприятия больной сознает анормальность такого явления. При старческом слабоумии больной не понимает, что у него распадается восприятие целостной вещи.

К расстройству чувственного познания относятся также и сенестопатия. Этот симптом очень часто встречается у больных под сенестопатиями понимают тягостные, непереносимые ощущения, часто настолько необычные, что больные придумывают им названия. Больные ощущают мучительные боли в желудке, в кишечнике, верчение, переворачивание, жжение, особое пронизование током и т.д. Такие же ощущения могут быть и в сердце. Больные жалуются на то, что у них сердце работает неправильно и это сопровождается тягосными болями, что у них сердце работает неправильно двигается диафрагма, правая половина диафрагмы отстает от левой. Они чувствуют бульканье в голове, переворачивание мозга и т.д. Исследование соответствующих органов современными методами не обнаруживают никаких отклонений. Дюпре, предложивший в свое время это название - сенестопатии, предполагал, что в основе лежат перефирические нарушения. Но однако это предположение тщательными исследованиями и прижизненными и в случае смерти больных не подтвердилось. Подобные ощущения по своей природе центральные. Пшонником и др., предполагалось, что в основе патогенеза сенестопатий патологическое инертное возбуждение анализаторов внутренней среды. В пользу этого проводились доказательства, что у подобных больных экстрацептивные раздражения не вызывали адекватной реакции и предполагалось, что в результате возбуждения интерорецептеров подавляется реакция на экстероцептивные раздражения

Но, однако контрольные исследования, по сути дела, не дали доказательств этому объяснение. Здесь, по-видимому, нарушения взаимоотношений между анализаторами внутренней и внешней среды более сложные, чем это мы предполагаем.

Сенестопатия нередкое расстройство и особенно часто встречается при ипохондрической шизофрении, при бредовой шизофрении. Они наступают и при депрессивной фазе циркулярного психоза, при так называемой ипохондрической или вегетативной депрессии, которую не так давно описал Лемке.

К расстройствам чувственного познания относятся и психосенсорны в расстройства. Название это условное, ибо каждое ощущение, каждое восприятие является психическим актом. При этом расстройстве искажается восприятие формы, величины окружающих предметов. Вместе с тем они воспринимаются как реальные, чем психосензорные расстройства отличаются от иллюзий. Реальный предмет на глазах больного увеличивается до невероятных размеров (макропсия), или наоборот, уменьшается (микропсия), перекашивается, перекручивается, форма его становится искаженной (дисмегалопсия. Пространство, в котором находятся предметы, удлиняется (порропсия).

Такого рода психосензорные расстройства наблюдаются в результате введения мескалина или диэтиламида лизергиновой кислоты (опыты на добровольцах).

Изменение формы предметов н пространства чаще всего сопровождается нарушением схемы тела. На глазах больного не только удлиняется пространство и увеличиваются предметы, но и сам он чувствует себя увеличивающимся и удлиняющимся. Такое же изменение может быть и в направлении уменьшения; одновременно с уменьшением величины окружающих больной сам чувствует себя уменьшенным, или расширенным, или, наоборот, суженным. В этих случаях речь идет о тотальном расстройстве схемы тела, чаще мы наблюдаем у Больных другое расстройство — парциальное изменение формы тела; больной ощущает, что голова его увеличивается, расширяется, разбухает, не умещается на подушке, руки или ноги удлиняются, или наоборот укорачиваются. Иногда происходит раздвоение всего тела больного, больной ощущает свое тело раздвоенным. Речь идет не о раздвоении самосознания, а о раздвоении тела. Подобные расстройства наблюдаются как при органических заболеваниях, так и в некоторых случаях инициальной шизофрении. Нередко они предшествуют, а иногда и сопутствуют другому расстройству, которое носит название деперсональзации — изменение сознания "я" .Но об этом речь будет дальше.

Бред

По мнению всех исследователей бред относится к основным, главным признакам помешательства. Самые разнообразные психозы чаще всего сопровождаются или проявляются преимущественно бредом. Отдельные бредовые идеи пронизывают синдромы делириозного и сумеречного помрачения сознания. Бредовые явления обнаруживаются во многих случаях слабоумия, при аффективных синдромах (депрессии, мании). Бред может почти исчерпывать клиническую картину психоза, являясь как бы моносимптомом, например, при паранойяльных состояниях, вместе с тем все авторы согласные с тем, что бред неоднороден, что это не единое по структуре расстройство и что существует несколько форм бреда. Об этом в последний период своей деятельности говорил и И.П. Павлов. В его «Средах» есть указание, что разбирая больных с прогрессивным параличем, депрессией, он также пришел к мысли, что бред, очевидно, не един.

Определение, дефиниция бреда относится к трудной области .Оно иногда трудно также на практике. Нередко психиатры расходятся в оценке состояния больного, например, одни считают, что имеется бред равности, а другие говорят, что «на самом деле муж изменил больной». Такой же спор возникал и на павловских «средах». И.П. Павлова в некоторых случаях было трудно убедить в том, что у больного имеется бред, а не «религиозное мировозрение».

Выделяются различные признаки, включаемые в определение бреда: психиатры говорят, что бред это есть ошибочное, ложное суждение, которое возникает с характером убежденности, веры: суждение, полностью захватывающее сознание. Но в этом определении отсутствует качественное отличие от нормального заблуждения, от нормальных убеждений. Религиозный человек - фанатик также убежден, фанатизм также охватывает все сознание. Далее к критериям бреда добавляют еще один признак, заключающийся в том, что в бредовой идее имеются ложные посылки суждения. Но ложные посылки суждения могут быть и у религиозного фанатика. И тогда добавляют третий признак бреда: говорят, что бред это такое ложное умозаключение, суждение, которое имеет характер убежденности, не корригируется, несмотря на противоречие с действительностью и по своему происхождению является болезненным суждением.

. Но в этом случае, как часто бывает со многими определениями в медицине налицо явная тавтология: бред - это патологическое суждение. Которое возникает в результате заболевания. Все это говорить о недостаточности существующего определения бреда.

В психопатологии выделяется следующие признаки бреда: во-первых, в основе бреда лежит ложное суждение, полностью захватыващее сознание больного и не поддащееся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. В основе такого суждения лежат ошибочные, неправильные посылки, т.е. в истоках бреда содержится то, что называют "кривой логикой". К одной из часто наблюдающихся особеяностей бреда принадлежит его непрерывное прогрессирование. Но этими признаками не исчерпывается распознавание бреда. Если речь идет о бреде паранояльном, интерпретативном или, как его называет, словесном, то у больного наряду с бредом обнаруживается изменения личности. При возникновении бреда у больного, наступает как иногда говорят «новое существование», новая ориентировка в мире, новое мировоззрение.

Гризингер, Шуле в свое время говорили, что одновременно с возникновением бреда наступает коренное изменение личности, человек делается другим во всех своих проявлениях, он изменяется как личность. А Шуле довольно образно говорил: с возникновением бреде в семье, вместо прежнего, родного человека появляется новый, чуждый пришелец.

Возникновение бреда сопровождается особым изменением мышления, которое носит характер обстоятельности. Паранояльный больной обстоятелен, его обстоятельность нередко не уступает обстоятельности эпилептика. Это знакомо каждому психиатру. Если заговорить и с паранояльным больным, то для беседы потребуется по меньшей мере час иди полтора. Он должен все досконально, детально изложить. Причем у него, так же как у эпилептика, существенное и несущественное не дифференцируется.

Все эти особенности, вся совокупность расстройств позволяют психиатру отличать бредовые состояния от нормальных заблуждений, нормальных ошибок суждения. Больного во всех случаях, а при бреде в особенности, надо рассматривать целиком, как личность; а не гоняться за отдельным симптомом. Погоня за отдельными признаками ни к чему хорошему обычно не приводит. Не случайно все авторы указывает на важность выявления изменения личности. Крупный психиатр прошлого Вестфаль, много занимавшийся психопатологией, пытался психологически понять паранояльный бред, установить в его развитии психологически понятные связи .Он думал, что первоначально изменяется личность, что сознается больным как крах; в результате чего у больного возникает настороженность в общении с окружающими, он боится, что окружающие обнаружат происшедшие с ним изменения. В результате появляется бред отношения, бред преследования и т.д. Но это, конечно, чисто психологическая трактовка, которая сейчас представляет лишь исторический интерес. Важно отметить, что возникновение паранояльного бреда сопровождается изменением всего склада личности.

Возникновению бреда предшествует состояние, которое носит название бредового настроения, состояние, при котором все окружащее приобретает особый смысл. Это состояние описал первоначально Гаген, у больного возникает глухая неосознанная, беспредметная тревога, больной становится напряженным, настороженным, во всем окружающем видит затаившуюся угрозу, все выглядит зловещим — люди и предметы, земля и небо — все затаилось как перед грозой, больной ждет, что с ним произойдет что-то необычное, наступит коренная перемена в его существовании. Он утрачивает полностью покой. И вот в этом состоянии внезапно, часто как внезапная мысль, кристаллизуется бред. Как из перенасыщенной жидкости выпадают кристаллы, так это состояние порождает бред преследования, открытия и т.д. рождение бреда субъективно приносит больному облегчение — разрешение неизвестности.

Вместе с тем рождение бреда создает новую ориентировку в мире, в существовании сольного, новое мировоззрение.

Бред не един по своей форме. Во-первых, выделяют основную форму бреда — словесный, интерпретативный бред, бред толкования, при котором прежде всего и преимущественно расстраивается абстрактное познание нарушается отражение не воооще, не внешних связей, а внутренних связей между вещами, явлениями — расстраивается отражение каузальных, причинных связей. Этот бред носит название паранойяльного, Паранойяльный больной правильно отражает вещи, во внутренние связи отражаются им извращенно. Такой бред всегда логически обоснован. Больной может доказывать развивать цепь логических доказательств, свою правоту, правильность своего утверждения. Он бесконечно дискуссирует и приводит все новые и новые доказательства. Паранояльный бред всегда систематизирован, это система, хотя и построенная на кривой логике, но все же на логике.

Содержание паранояльного бреда может отражать все человеческие чувства, страсти, желания. По своему содержанию паранояьный бред может быть бредом реформаторским: у больного возникает система преобразования мира, система "осчастлвливания" людей на всем земном шаре. Так, например больная создает трактат о структуре и задачах Академии счастья для всех людей. Бред по своему содержанию может быть эротическим; возникает убежденность, что то или иной человек (часто это видная в общественном отношении личность) влюблен в больную или в больного, но есть враги, которые мешают, есть обстоятельства, которые препятствует реализовать влюбленность. Всем известен также бред ревности, бред преследования. Интересна динамика паранояльного бреда преследования; больной первоначально скрывает свою веру, убежденность в том, что к нему недоброжелательно относятся, его преследуют, затем внезапно начинает бороться против своих мнимых преследователей, становится преследуемы! преследователем., или, напротив, начинает спасаться от своих преследователей ."мигрирующие параноики., переезжающие с места на место.

Содержание паранояльного бреда может быть ипохондрическим, когда возникает бредовая, обоснованная "кривойлогикой" убежденность в том, что сольной страдает той или иной неизлечимой болезнью. Такого рода большие будут оспаривать все врачебные заключения, все лабораторные анализы. Привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказывают наличие у них болезни, требуют назначения лечения. Например, доказывая, что у них начинается прогрессивны, паралич, они настаивает на прививке малярии. Иногда, не добившись нигде требуемого лечения, они могут совершить и совершают нападения на врачей» вплоть до убийства.

Наблюдается также паранойяльный бред высокого, иного происхождения. Больные убеждены, что их родители, которые считаются настоящим, на самом деле приемные, а их "настоящие" родители занимают особое общественное положение, но по каким-то обстоятельствам скрывают свое отцовство или материнство.

Таким образом, все человеческие влечения, желания, опасения могут стать содержанием этого словесного, как его называет А. Г. Иванов-Смоленским, или интерпретативного, систематизированного бреда. Мы говорим, что при этом бреде страдает преимущественно рациональное, абстрактное отражение внутренних связей. Но надо сказать, что больные с паранойяльным бредом вместе с тем отличаются и склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления. Некоторые психиатры указывали, что они воооще незрелы, у них отмечается и сексуальная незрелость, что имеется некоторого рода, если не инфантилизм, то во всяком случае ювенилизм в складе личности таких больных.

От паранойяльного бреда следует отличать бред чувственный, образный, как его называл, например, В.Х. Кандинский. Такой бред называют также вторичны., имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания, человек слыви— враждебные голоса, следовательно, "психелогически понятным образом" у него могут возникнуть идеи преследования. При таком подходе нормальные взаимоотношения становятся на место патологических — с позиций нормальных взаимоотношений, нормальной работы психики пытаются в этих случаях объяснить патологию, качественно отличное состояние.

Если к этому бреду подойти клинически, описательно, его следует назвать бредом чувственным! ибо в нем отсутствует логические посылки, кривая логика» доказательства. В этих случаях бредовым образом воспринимается все окружающее, к острому чувственному среду в частности относится и так называемый железнодорожный параноид. Вольной едет в вагоне и вдруг •» пассажиры ,сидящие рядом начинают восприниматься как бандиты, севшие с целью нападения на него в одном с ним купе вагона. Каждое их движение воспринимается им как признак сговора против него, как подготовка нападения на вето, как подготовка ограбления и убийства. В купе вошел пассажир из соседнего купе к он уже сразу воспринимается как участник той же бандитской шайки. Кондуктор что-то пошутил с пассажиром, которого больном принимает за бандита, и кондуктор тоже стад членом этой гайки. Все окружающее воспринимается извращенно, искаженной бредовым образом. Бредовым образом трактуются и все внешние связи: сидят два пассажира, разговаривают о чем-то обыденном, но они уже объединяются больным .. они оба являются бандитами» оба готовят нападение на больного. Боль»кой на первой станции бросает багаж, сходит с поезда, но и там тоже всех встречающихся ладей, без всяких логических посылок, воспринимает в качестве членов шайки, которая хочет напасть и ограбить больного.

Следовательно, при чувственном бреде идеи непоследовательны, выводы случайны. Вместе с тем отмечается чрезвычайно напряженный аффект, импульсивные, немотивированные действия н поступки, расстерянность, фрагментарность и непоследовательность мышления. Чувственный бред по своей синдромологической картине — другой скндром, резко отличающийся от паранойяльного. При его развитии не обнаруживается коренное изменение личности больного, нет обстоятельности мышления, наоборот, мышление непоследовательно, фрагментарно, господствует элемент тревоги, страх, обнаруживается растерянность.

По своему содержанию чувственный, образный бред не одинаков. В одних случаях (реке; у больных обнаруживается конкретное содержание бреда: бандиты, грабители, они готовят убийство больного ,они пытаются его ограбить и т.д. В других случаях содержание бреда фантастическое, вольной находится в отделении больницы и он уверен, что в этом отделении происходит борьба доброго и злого начала, партий справедливой и несправедливой. Больной находится в центре борьбы, одни ему сочувствуют, всячески стараются помочь, а другие, напротив, хотят его уничтожить. Борьба двух начал происходит не только в отделении, но и во всем мире, весь вир раскололся на две части и больной находится в центре этой борьбы •Это мировой катаклизм. Больной аффективно напряженно, растерян. Такого рода бред очень часто наблюдается в течение острой шизофрении. Он предшествует развитию онейроидного помрачения сознания. В таких случаях отчетливо виден непосредственный переход отчувственного расстройства к помрачению сознания. Помрачение сознания проявляется в чувственных синдромах, в зрительных галлюцинациях, в выраженном аффекте, в растерянности. Напротив, прогрессирование паранойяльного состояния приводит к иному расстройству, в ином регистре — к слуховым галлюцинациям, кпсевдогаллюцинациям.

демонстрация больных

(Входит больной)

— Что с Вами, как Вы себя чувствуете?

— Хорошо.

— Все прошло?

— Прошло.

— А что с Вами было?

— Ехал я из деревни, садился в Бологом на поезд. Сначала ехал и все было хорошо, а потом стали придираться, сговариваться какие-то парни.

— С какой целью они это делали?

— Не знаю.

— А как думаете?

— Я не знаю, что они хотели со мной сделать.

— А как Вы поступили, когда поезд остановился?

— Я решил слезть с вагона, на платформу вышел, там милиционер. Я говорю: так и тек, боюсь в вагоне ехать, придираются. -Вещи есть? — Говорю, есть. — Говорит: "Ну пойдемте, вещи возьмите и в другой вагон перейдете». Я с ним пошел по вагону, взял вещи, чемодан и портфель, меня отвели в другой купированный вагон, в другом вагоне ехал до Москвы, вес дорогу боялся.

— чтобы кто-нибудь не вошел?

— Да.

— Дверь купе дергали?

— Дергали.

— Кто? С какой целью?

— Кто, я не видел.

— А когда приехали в Москву?

— Приехал в Москву, я боюсь идти, страшно мне было, боюсь идти. А старик и проводник пошел, вызвал врача, потом меня сюда направили.

— А здесь было также страшно?

— Первый день я боялся. А на второй день немного успокоился.

— Сделалось лучше?

— Да.

— Это первый раз в жизни с вами случилось?

— Да.

— Как Вы сейчас действительно хотели причинить Вам вред или Вам просто показалось?

— Парни были.

— Но они никакого отношения к Вам не имели, не хотели причинить Вам зло?

— Не знаю.

— С какой целью они хотели на Вас напасть?

— Не знаю.

— А может быть не хотели, а просто Вы перепугались?

— Это не может быть.

— Страх был сильный?

— Больной, испугался я.

— И выбежали из вагона?

— Я выбежал на остановке, не прыгал а на остановке.

— А когда попали в другой вагон?

— Кричали: "Откройте» мм зайдем. Вас не тронем» откройте..А я держался, держался.

— Что им от Вас нужно было?

— Не знаю.

— Вы задумывались над этим?

— Конечно.

— И к чему пришли? Какие предположения возникли?

— Думал, изобьт, останется сиротой ребенок.

— Что значит, останется ребенок сиротой? Не только но и убьют?

— Не знаяю но я, конечно, напугался.

— Все это произошло в первый раз в жизни? И перед этим не пили?

— Числа 19-го впивал.

— А ехали когда?

— 25-го.

— Ночь спали или нет?

— Нет.

— Почему не спали?

— Я в Бологое прибыл в 1 час ночи и до утра сидел.

— Все событие когда наступило?

— Под вечер.

— И весь сдедующий день опять не спали?

— Да.

— Перед поездкой Вы не были больны?

— Б был, да в октябре лежал в больнице около Смоленска .

— Что было?

— Аппендицит.

— А здесь Вы по поводу болезни лежите?

— Я не знаю (больной уходит).

Как вы видите , больной перенес острую бредовую вспышку или, как говорят С.Г.Жислин, острый параноид. Бред по своим проявлениям был бредом чувственным, он возник без логических посылок ,сразу: парни на него должны напасть, убить его, ребенок останется сиротой. Кто охватил страх, страх не покидал и тогда, когда милиционер перевел его в другой вагон. Бред сопровождался аффективной иллюзией; в обыденном разговоре окружающих больной воспринимал сговор, план нападения на него, убийства.

(Входит другой больной)

— Что привело Вас в больницу?

— Семейные неприятности.

— Какого рода?

— У меня умерла жена, очень хороний человек, прожили 34 года. И женился после этой смерти на женщине, моложе меня на 20 лет. Сочетание несчастное и оно сказалось на на нашей жизни.

— Как сказалось?

— Я стал попадать к Вам.

— Почему.

— Она начала заявлять, что я пью, что я наркоман и что я ее хочу убить. И эти документы таким порядком к психиатрам и попадали, т.к. я был зарегистрирован у психиатров после смерти жены, со мной было плохо.

— С какой целью она это делает? Вы на самом деле не наркоман?

— Я прежде пил.

— Много пили?

— Нет, системы не было, был алкоголик, но без системы. Этот самый алкоголь я бросил в конце Отечественной войны, больше его пить не мог, я сердечник.

— С какой же целью она Вас отправляет сюда?

— Видимо цели корыстолюбивые.

— Как Вы сами считаете?

— Мне удается с ней пожить не больше 2 месяцев, полтора, два, потом мне делается, к концу двухмесячной жизни, плохо с сердцем — сердце теряет ритм, перебои, частит, шум в ушах, носоглотка издает только шипящие звуки, тошнота страшная. Показание врача — отравление.

— Кто же Вас отравляет?

— Я нашел на блюдечке таблетки, нашел спрятанные таблетки в таких углах, куда не полезешь. Таким образом, я имею основания полагать, что меня готовили к этому искусственно. И действительно было такое состояние, когда я был на пороге смерти. Врачи, очень хорошие врачи психиатры, очень хорошо разбирающиеся в этих неприятностях, спасли меня от смерти. Сейчас я сюда попал, я выпил шампанского на праздник, немного. Попал я сюда 14 числа, некоторая была реакция, судороги.

— От шампанского?

— Не знаю. Нет, уже было 3 дня, как я не пил. Я алкоголь совершенно не могу пить. Я полагал сначала, что это у меня потому, что сердце плохое, от выпитого шампанского, но потом доктор сказал, что эта реакция была не алкогольная. Никаких лекарств кроме капель Зеленина, редко валидола и иногда тройчатки от головной боли у меня нет.

— Следовательно?

— Не знаю.

— Опять отравление было?

— Я имею только факты, о которых я говорю. Шли они или нет? Сейчас надо полагать...

— С какой целью жена вас отравляет, объясните мне.

— Товарищ профессор, я воспитанный человек, я имею большую пенсию, у меня все условия очень хорошие для жизни. Жена малокультурная, няня военного госпиталя. Примерно, на десятый день, когда а женился, я понял тот хвост людей, который был близок ей, она втянула в мою жизнь, я понял, что она ослабляла мою силу... Здесь были свои неприятности... У меня в свое время не хватило мужестве покончить этот вопрос. Но я точно знал, кому обязан тем, что я автоматически стал Числиться у психиатров хроником. Стоило жене переменить соответствующе условия и я попадал к вам, таким образом, по моим сведениям, она открывала богатый салон в моей квартире — я по 2-3 месяца находился здесь.

— Она изменяет?

— Зачем Вы об этом спрашиваете? Я нахожу, возвращаясь бутылки водки, которых здесь не найдешь, видимо, импортные. Жена живет своей жизнью. Человек делает свою жизнь. Если я умру, она, как жена полковника, получит большую пенсию. Если я не умру, она получит деньги отсюда, как-то согласует с врачами. Мне кажется, что тут неясности нет. Я попал не туда, куда нужно.

— Что же она Вас пыталась отравить и не боялась?

— Никогда она на это не шла. Она микроскопическими дозами приводит меня в такое состояние. А если я умру у вас, не отвечает.

— Что за средства дает Вам?

— Я нашел мышьяк, нашел китайский опиум. Я спал по 50 часов. Она отравила кота.

— В порядке эксперимента?

— Очень хороший кот. Он мне был хорош потому, что он не давал чужому человеку зайти в дом: если дама придет — чулки порвет, а мужчина — брюки рвет. Выкормила соской дикого кота умершая жена. Это был прекрасный сторож. Когда я выписывался из Столбовой... и пришел домой, вижу, жена хватает две маленькие бутылочки и белую какую-то бутылочку с бесцветной жидкостью, с красной головкой, маленький флакончик, хватает и бросает в ведро. Но она кота отравила... Я подобрал и спрятал, и она, убедившись, что я взял, стащила.

-А Вы хотели его на анализ отправить?

— Да.

— А уверены, что она изменяет Вам?

— В этом нет никакого сомнения. Это меня не беспокоило -возраст разный, но меня беспокоит другое: моя жизнь, я не собираюсь отдавать свою кровь для такой подлости и находиться у вас,

— вы сами понимаете.

— Вас в больнице держат неправильно?

— Нет. Первоначально положение, которое создается, абсолютно правильное. Но я прихожу на третий, на второй, на четвертый день в состояние, какое вы видите... Врачи говорят ей: не травмируйте своего мужа...

— А не возникали у Вас мысли, что Вы ошибаетесь, что и отравлять вас она не собирается, и ведет себя хорошо?

— Нет, я не ошибаюсь. Ну кому хочется возить мужа, которого не нужно возить, в ваше учреждение?

— Может быть бред Ваш настолько обостряется, что ей проходится помещать Вас в больницу?

— Когда она захочет к Вам везти, приходит психиатр (а я про-•у их за мной наблюдать,), определяет состояние, дает распоряжение и меня увозят на лечение.

— Значит она сговаривается с врачами?

— Не знаю.

— Ну как полагаете?

— Я ничего не полагаю. Психиатрия наука точная. Я как сер -дечник нигде не получал такого прекрасного ввода сердца в свой ритм, как у психиатров. Терапевты возились со мной и никогда ничем не помогали» Так что я за психиатров, и я думаю, что купить их или подкупить нельзя. Можно9 очевидно, сделать другим методом, другим способом, можно подговорить людей, мокко подговорить соседей, служебных лиц) чтобы это не она одна давала сведения, а и другие,

— Коллективно?

— Да.

— А соседи против Вас тоже?

— Двое безусловно были за меня. Общественность требует, чтобы я развелся.

— А соседки?

— Я с ними корректен, а они...

— А они?

— Я бы не сказал при широкой аудитории, я бы не сказал соседи.

— Почему?

-Потому что там агенты.

— Ну хорошо, мы это еще обсудим.

— Сегодня отпустите домой?

— И это обсудим.

(больной уходит)

У этого больного бред иной? илгерпретативный, бред толкования с системой доказательств. Обстоятельность мышления больного также была достаточно явной.

Бред интерпретации, или как его называют иногда, первичный бред| не остается в своих проявлениях одним и тем же, он развивается, он находится в непрерывном движении. Непрерывное движение, развитие бреда проявляется и в изменении содержания. Первоначально ревность, в последующем жена не только изменяет, но и отравляет. Но на этом развитие бреда на останавливается, в бред вовлекаются соседки, а соседки связаны с агентами. Вот каким образом происходит у больного расширение бреда — здесь не только ревность, но и бред отравления, и не только бред отравления, но и бред преследования, исходящего уже не от жены, а от соучастниц соседок.

(Входит больная)

— Что с Вами происходит?

— Я себя сама не могу понять.

— А именно?

— Я никогда не думала, что мне не захочется жить, а теперь я не хочу жить, я не знаю, как себя истребить.

— Какая причина?

— Такое состояние, что не хочу жить. Никогда не думала, что так будет. Я раньше очень много болела.

— У Вас, кажется, возникло убеждение, что Вы никогда не умрете?

— Да.

— Почему Вы бессмертны?

— Когда мне делали инсулин.. Всем делают инсулин и у всех я спрашивала, как они себя чувствовали. И представьте — во время инсулина происходит шок, они ничего не чувствовали, а представьте, у меня был шок, а когда открывала глаза, смотрела - шок или нет, я чувствовала.

— Что же из этого следует?

— Ничего не следует, когда из шока выводили, у меня все внутренности жгло, так жгло ужасно, я даже не знаю, как вам сказать. До половины шоков у меня не было еще такого явления что я не хочу жить а когда половину шоков сделали, у меня сразу что-то вот в этом месте, в голове.., и здесь... все ну сделалось все, — я даже не могу словами объяснить.

— Что произошло с вами?

— Как заломило что-то...

— У вас тягостное ощущение?

— Нет.

— Боль?

— Нет, боль я не чувствую.

— Чувствуете тяжесть?

— Нет, не тяжесть, я не знаю как вам сказать.

— Неприятное ощущение?

— Я прежде хотела жить, все делала от души. Если даже устану, делаю от души и то, что сделаю, довольна своим этим трудом.

— А теперь?

— Теперь у меня сердце окаменело, совершенно нет души, нисколько ее нет. А если что берусь делать, представьте, я не знаю, приневоливаю себя.

— Когда у Вас появились мысли о бессмертии?

— А сразу, когда здесь... Подумала что я не умру.

— Никогда?

— Да. Раньше чувствовала силу в руках, а сейчас какое-то бессилие, словно из рук вытянули жилы.

— Вы в состоянии бессилия будете жить вечно?

— Да.

— Страдать вечно будете?

— Да.

— От чувства тяжести?

— Не то, что тяжесть, я даже не знаю, как передать.

— Как идет время — быстро или медленно?

— Я вам сейчас скажу, от одного питания до другого мне кажется очень быстро, не справляется желудок, а то время идет очень, очень медленно.

— Скажите, Вы в чем либо обвиняете себя?

— Да, виню во всем...

— Каков Ваш сон?

— У меня теперь своего сна ни разу не было, я сплю, если посмотреть, глаза закрыты, я сплю и буду спать, — давали аминазин, таблетки, буду спать, а утром не ощущаю, что спала своим сном, что тело и голова отдохнули.

— Вкус пищи чувствуете или все кажется бесвкусным?

— И не хочу есть, мне ничего не нравится.

(больная уходит)

У этой больной обнаруживается, правда, довольно скудный ,бред громадности, бессмертия, бред Котара (о нем будет говориться в следующей лекции. Больная утверждает, что она никогда не умрет, будет жить вечно, будет всегда мучиться от своего бессилия, чувства тяжести. Бред Котара, фантастический бред, также относится к чувственному бреду. Он возникает в течении депрессивного состояния, депрессия показанной больной проявляется чувством бессилия, гнетущей тяжестью, отсутствием аппетита, отсутствием вкуса пики и изменением течения времени. Время при депрессии течет медленно, это один из характерных симптомов.