Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ

 

 

 

доктор медицинских наук

профессор Иванов Станислав Викторович

 

доктор медицинских наук

академик РАМН        Савченко Валерий Григорьевич

 

Официальные оппоненты:

 

доктор медицинских наук

профессор Ястребов Василий Степанович

 

доктор медицинских наук

профессор Горобец Людмила Николаевна

доктор медицинских наук

профессор Лукина Елена Алексеевна

 

 

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова.

 

Защита состоится «19» марта 2012 г. в «12» ч. в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук:

115522, Москва, Каширское шоссе, д.34.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук.

 

Автореферат разослан «…» ……….. 2012г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета 

кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

 

За последние 20 лет эффективность лечения заболеваний системы крови изменилась коренным образом. Если раньше речь шла преимущественно о продлении жизни пациентов, то в настоящее время основной задачей гематологической клиники является достижение биологического излечения от опухоли, т.н. химиотерапевтическая эрадикация. Так, например, при острых лейкозах эффективность лечения составляет от 30% до 80%, в зависимости от формы заболевания. При некоторых формах лимфатических опухолей выздоровление достигает 60%-80%.

Указанные результаты могут быть достигнуты только за счет реализации в полном объеме принципов, основанных на соблюдении дозы и интенсивности химиотерапевтического воздействия, что предполагает выполнение протокола лечения в максимально полном объеме. Нарушение этого принципа неизбежно приведет к нарушению принципа лечения. Затруднять реализацию протокола могут такие факторы, как токсические, инфекционные осложнения, и в т.ч. психические нарушения. Кроме того, последние существенно нарушают качество жизни пациентов. Следовательно, их купирование является важным не только само по себе, но и способствует реализации химиотерапевтического протокола в полном объеме, т.е. влияет на результаты лечения. Все это диктует необходимость теоретического и практического изучения психических нарушений, манифестирующих у больных с заболеваниями системы крови.

Однако изучению психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови в отечественной литературе до настоящего времени не уделялось специального внимания. Публикации, наибольшее число которых датируется 1960-1970 г.г., носили единичный характер, а пациенты с заболеваниями системы крови включались в гетерогенные выборки больных с различными онкологическими нозологиями и не подвергались специальному анализу. Наиболее крупная работа Б.А.Целибеева по проблеме психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови, вошедшая в качестве отдельной главы в монографию «Психические нарушения при соматических заболеваниях», вышла в 1972 году и посвящена соматогенным психозам. 

Несколько больше внимания этой проблеме уделялось в зарубежной литературе, однако и в этих исследованиях, выполненных преимущественно на сравнительно малых выборках пациентов с заболеваниями системы крови, основное внимание также уделяется проблеме соматогенных психозов, преимущественно делирия, тогда как возможные варианты психозов иной психопатологической структуры не рассматриваются вовсе [Prieto J.M. et al, 2002 и др.].

Нозогенные реакции, которые по современным оценкам относятся к наиболее распространенным формам психической патологии у больных соматическими заболеваниями [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Дробижев М.Ю., 2000], рассматриваются лишь в отдельных исследованиях заболеваний системы крови [Зверев В.В., 2005; Ибрагимова С.З., 2009 и др.]. При этом, несмотря на широкий спектр нозогений, выявляемых в общей медицине [Дробижев М.Ю., 2000], в работах по психическим расстройствам при заболеваниях системы крови выделяемые клинические типы расстройств, сопоставимых по своим психопатологическим характеристикам с нозогенными реакциями, ограничиваются тревожными, депрессивными либо смешанными (тревожно-депрессивными) нарушениями [Hosaka T. et al., 1994; Prieto J.M. et al., 2002 и др.].

Обращает на себя внимание также ограниченность сведений о терапии рассматриваемых состояний. Так, сообщается о симптоматической терапии наблюдаемых психозов и реакций дезадаптации [Sirota P. et al., 1988; Dixon D, Craven J., 1993; Slaughter J.R. et al. 2000; Kopp M. et al., 2001; Ito M. et al., 2003; Michopoulos I. et al., 2010], однако систематических исследований в этом направлении не проводилось.

Возможность целостного анализа проблемы (включая такие важнейшие ее аспекты, как клиника, эпидемиология и лечение) психопатологически завершенных психических нарушений, манифестирующих в связи с соматогенным и психотравмирующим воздействием гематологического заболевания, открывается в связи с проведением комплексного исследования выборки больных крупного гематологического стационара.

 

Целью настоящей работы является клиническое (с использованием эпидемиологических методов) изучение психических нарушений, манифестирующих у пациентов с заболеваниями системы крови.

 

1. Оценка распространенности психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

2. Типологическая дифференциация психических расстройств при заболеваниях системы крови.

3. Анализ психосоматических соотношений с учетом конституциональных особенностей и соматогенных факторов.

4. Оптимизация подходов к психофармакотерапии.

 

В результате проведенного исследования впервые решена проблема комплексного клинического и клинико-эпидемиологического изучения психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови. 

Впервые на большой выборке выполнена эпидемиологическая оценка распространенности психических нарушений и расстройств личности в популяции больных с заболеваниями системы крови. 

Разработана типология и дана психопатологическая квалификация (на синдромальном и нозологическом уровне) соматогенных психозов и нозогенных реакций.

Использование статистических методик позволило выявить клинические (гематологическая патология, психические расстройства в анамнезе) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования психических расстройств. 

Выявлены значимые факторы манифестации соматогенных психозов, связанные с заболеваниями системы крови (тяжесть течения, осложнения, побочные эффекты терапии со стороны ЦНС, психическая и наркологическая патология в анамнезе, конституциональные особенности).

Установлены значимые взаимосвязи между конституциональными особенностями (личностными расстройствами) и синдромальными характеристиками нозогенных реакций при заболеваниях системы крови.

Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные выделенным типам психических расстройств.

 

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психических нарушений, манифестирующих в связи с заболеваниями системы крови, в том числе нозогенных расстройств - наиболее распространенных среди больных гематологического стационара психических нарушений. Выявленные закономерности формирования психических расстройств могут быть использованы для оптимизации терапии осложнений как самих заболеваний системы крови, так и их лечения, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови, позволяют определить группу психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемого контингента пациентов.

 

По материалам диссертации сделано 12 докладов на отечественных и международных конференциях. Предложен список факторов риска развития и разработаны методы психофармакотерапии соматогенных психозов при заболеваниях системы крови. Разработанные в диссертации данные типологии и факторы риска развития, а также методики психофармакотерапии психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови внедрены в практику ведения больных в ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗСР РФ, сомато-психиатрическом отделении ГБУЗ ГКБ№67 ДЗ г.Москвы, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗСР РФ, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева» РАМН, ПНД №13 ДЗ г.Москвы, и в педагогический процесс кафедры психиатрии РМАПО и кафедры гематологии и трансфузиологии РМАПО.

 

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 17 – в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией, и 2 главы в монографиях. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.

 

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции ФГБУ «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук (директор – академик РАМН А.С.Тиганов) (НЦПЗ) и ФГБУ «Гематологический Научный Центр» Минздравсоцразвития РФ (директор – академик РАМН В.Г.Савченко) (ГНЦ) 2 ноября 2011 года.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах:

XVIII конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 16-18 июня 2000 г., Москва; XXII конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 26-28 июня 2002 г., Москва; XXVI конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 12-14 июня 2004 г., Москва; Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», 8-10 июня 2004 г., Санкт-Петербург; 7-м Международном конгрессе по психоонкологии, 25-28 августа 2005 г., Копенгаген, Дания; 2-й Ежегодной конференции Американского Психосоциального онкологического общества (APOS), 27-29 января 2005 г., Феникс, Аризона, США; 10-м Конгрессе Европейской гематологической ассоциации (EHA), 2-5 июня 2005 г., Стокгольм, Швеция; 32-м Ежегодном собрании Европейской группы по трансплантации костного мозга (EBMT), 19-22 марта 2006 г., Гамбург, Германия; 8-ом Международном конгрессе по психоонкологии, 16-21 октября 2006 г., Венеция, Италия; 9-ом Международном конгрессе по психоонкологии, 16-20 сентября 2007 г., Лондон, Великобритания; I-ом Всероссийском конгрессе «Психические расстройства в онкологии», 17 сентября 2008 г., Москва; Всероссийском декаднике «Клиническая гематология и трансфузиология», 11-25 апреля 2011 г., Москва; XXIII конгрессе Международного общества по тромбозу и гемостазу, 23-28 июля 2011 г., Киото, Япония.

Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 5 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 577 источников.

1. Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови представлены как соматогенными психозами, так и расстройствами невротического уровня, в том числе нозогенными реакциями.

2. Соматогенные психозы гетерогенны по своей структуре и подразделяются на клинические типы, дифференцирующиеся по всем основным параметрам – этиопатогенетическим, психопатологическим, нозологическим.

3. В формировании соматогенных психозов участвуют факторы риска, связанные как с самим заболеванием системы крови, так и с лечебными воздействиями, психической патологией и конституциональными особенностями.

4. Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови также гетерогенны по своей структуре и представлены широким спектром психопатологических расстройств. 

5. В формировании нозогенных реакций участвуют как конституциональные факторы (структура личности), преморбидная психическая патология, так и особенности течения и прогноза заболевания системы крови.

6. Основное место в лечении психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови занимает психофармакотерапия, включающая препараты различных классов и групп.

В исследование включены больные с установленным диагнозом заболевания системы крови по критериям МКБ-10, находящиеся в гематологическом стационаре, давшие свое информированное согласие, тяжесть соматического состояния которых позволяло провести клиническое и клинико-эпидемиологическое обследование.

Для изучения отдельных аспектов проблемы психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови (эпидемиологии психических нарушений и расстройств личности, типологии соматогенных психозов, нозогенных реакций и психофармакотерапии) сформированы три независимые выборки пациентов, сопоставимость которых обеспечивалась едиными критериями отбора (таблица 1).

 

 

Больных обследовали в клинических отделениях ГНЦ.

Настоящее исследование выполнено клиническим и клинико-эпидемиологическим методами. В клинико-эпидемиологическое исследование было включено 274 пациента, последовательно поступавших в стационар ГНЦ за период с 1 декабря 2007 года по 31 августа 2008 года (149 женщин, 125 мужчин, средний возраст 39,21?16,88 года).

Для проведения исследования были разработаны учетные документы (электронная карта обследования, глоссарий психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. Социально-демографические показатели в изученных выборках больных представлены в таблице 2.

 

В результате клинико-эпидемиологического исследования установлено, что общая распространенность психических расстройств среди изученных нами больных составляет 71,3%, что соответствует данным других авторов (29-77%) [Lloyd G.G. et al., 1984; dos Santos M.J. et al., 1991; Hurtado F. et al., 1993; Hosaka T. et al., 1994; Sasaki T. et al., 2000; Stark D. et al., 2002; Prieto J.M. et al., 2002; Malyszczak K., et al., 2005; Beglinger L.J., et al., 2006; Fadul N.A., et al., 2008], но, тем не менее, существенно превышает среднюю распространенность таких расстройств по данным литературы (44,1%) [Prieto J.M. et al., 2002].

Среди отдельных нозологий и психопатологических синдромов, выявленных у изученных больных, преобладают нозогенные реакции (54,8%), хроническое расстройство сна (6,6%) и соматогенные психозы (3,3%) (таблица 3). Как уже указывалось, распространенность нозогений заметно превышает показатели, представленные в литературе, что можно объяснить разницей в диагностическом подходе, используемом в данной работе и в работах иных авторов. В то же время распространенность соматогенных психозов соответствует средним цифрам, отраженным в литературных источниках. Данных же о распространенности хронического расстройства сна в доступной литературе не найдено.

 

 

 

 

 

 

 

Изучалась личностная структура обследованных больных. У ¼ пациентов были выявлены расстройства личности, среди которых преобладали личностные аномалии шизоидного круга, истерическое и аффективное личностное расстройство. То же соотношение сохранялось и в структуре личности пациентов, не достигавшей уровня личностных расстройств (таблица 4).

В ходе эпидемиологического обследования, помимо личностных расстройств, регистрировались развития личности, и выносилось заключение об имеющейся соматопсихической акцентуации (таблица 5).

Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о гематологическом и неврологическом статусе с учетом параклинических данных (исследования показателей периферической крови, костного мозга, ультразвуковое исследование, электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).

При анализе соматического состояния использованы результаты клинического обследования, выполненного сотрудниками клинических отделений ГНЦ.

 

 

 

 

 

Соматогенные психозы у больных с заболеваниями системы крови: клиническая систематика и условия формирования

Клинически (с использованием данных соматического обследования) изучено 118 пациентов с соматогенными психозами, манифестировавшими на фоне тяжелого течения различных заболеваний системы крови (большинство (64,7%) – мужчины, медиана возраста – 53 года (от 16 до 84 лет). Кроме того, было изучено 192 пациента, у которых на фоне заболеваний системы крови сформировались нозогенные реакции (небольшое преобладание мужчин (51,6%), средний возраст 36,63±13,07 года (от 19 до 68 лет).

Установлена типологическая гетерогенность психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

Выявлено три типа соматогенных психозов: 1) делирий, 2) эндогеноморфные психозы (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы) и 3) соматогенно провоцированные обострения шизофрении (таблица 6).

 

 

 

1-й тип, делирий (73 (61,9%) наблюдения). В этой группе клиническая картина в целом была сопоставима с делириозными состояниями при других тяжелых соматических заболеваниях [Бурлаков А.В., 2005] и включала нарушения сознания, наплывы зрительных галлюцинаций, острый чувственный (галлюцинаторный) бред, выраженное двигательное возбуждение. Явления помрачения сознания были представлены полной или частичной дезориентировкой в окружающем. В ряду аффективных нарушений преобладало чувство тревоги, страха с явлениями растерянности. В отдельных случаях (5 (6,8%) наблюдений) отмечались эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.

По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии (полная утрата воспоминаний, связанных с симптомами делирия).

На протяжении 5-7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохранялась неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках, капризность и обидчивость.

Следует подчеркнуть, что в изученной выборке делириозные расстройства носили преимущественно стертый характер, причем помрачение сознания протекало с выраженными астеническими и апатическими расстройствами. Эта рудиментарная форма делириозного помрачения сознания, при котором психомоторное возбуждение либо отсутствует, либо не выражено, была выявлена у большинства – 49 из 73 больных (67,1%).

В клинической картине доминировали явления раздражительной слабости, кратковременные эпизоды повышенной возбудимости, сменявшиеся длительными периодами истощаемости. Выявлялась аффективная лабильность с преобладанием гипотимии; при этом подавленность с повышенной слезливостью чередовалась с апатией или элементами дисфории. В некоторых случаях отмечались явления астенического ментизма с потоком образных представлений. Резко расстраивалась функция внимания, а затем манифестировали нарушения ориентировки во времени и пространстве. 

Развернутый делирий (с преобладанием обманов восприятия и психомоторного возбуждения) был диагностирован у 24 из 73 (32,9%) больных. В пределах таких делириозных состояний выделено два варианта, обозначенных в соответствии с терминологией современных исследователей [Liptzin B., 1999; O"Keeffe S.T., 1999] как гипоактивный (19 из 73 наблюдений (79,2%) и гиперактивный (5 из 73 наблюдений (20,8%).

Гипоактивный вариант развернутого делирия характеризовался присоединением к явлениям спутанности обманов восприятия (истинные - зрительные, слуховые либо тактильные галлюцинации) чаще обыденного содержания. Галлюцинаторные расстройства носили фрагментарный характер либо (реже) имели более сложную сюжетную структуру и усиливались в вечернее время. Такие нарушения нередко сопровождались психомоторным возбуждением, как правило, ограничивающимся пределами постели.

Гиперактивный вариант развернутого делирия чаще всего приобретал характер мусситирующего, при котором реакция на внешние раздражители отсутствовала, а двигательное возбуждение исчерпывалось стереотипно повторяемыми движениями с невнятным бессвязным бормотанием. На высоте такого редуцированного возбуждения развивался симптом обирания (карфологии) в виде натягивания одеяла или стряхивания мнимых соринок, неосмысленных хватательных движений или движений пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки простыню либо белье.

В нашем исследовании длительность делирия составляла в среднем 4,5?0,8 дней. В 7 (29,2%) случаях развернутого делирия, несмотря на проводимую терапию, у больных сформировалось аментивное расстройство сознания с хаотическим беспорядочным возбуждением, сопровождавшее развитие септического шока и завершившееся у 6 (25%) больных летальным исходом. Еще в 3 (12,5%) случаях развернутого делирия наблюдалось развитие неалкогольного корсаковского синдрома с массивной полинейропатией.

2-й тип, эндогеноморфные психозы (38 (32,2%) наблюдений). Наряду с более длительным, чем при делирии (7–11 дней) течением и сопоставимостью клинических проявлений (изменения сознания, обманы восприятия) в первые сутки, в картине таких психозов постепенно обнаруживались значительные отличия от картины делирия.

Эндогеноморфные психозы в изученной выборке были представлены следующими формами: галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-бредовыми психозами, а также состояниями онейроидного помрачения сознания.

При галлюцинаторно-параноидных состояниях (19 (50%) наблюдений) с первых же дней психоза вербальные иллюзии, манифестирующие в дебюте по типу акоазмов (шипение, скрипы) или элементарных функциональных галлюцинаций (обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне реальных звуков медицинской аппаратуры или речи персонала), постепенно усложнялись. Формировались вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма (идеи воздействия с помощью медицинского оборудования). При этом манифестировали соответствующие содержанию обманов восприятия бредовые идеи преследования. Фабула бреда ограничивалась малосистематизированными идеями отношения. Больные придавали особое значение любым действиям медицинского персонала, «замечали», что врачи как-то по-особенному переглядываются в их присутствии либо что-то недоговаривают, вероятно, чтобы избежать сообщения «фатальной» информации. Доминировали представления о «предвзятости» медицинского персонала, однако фабула «заговора» не разрабатывалась.

В 16 наблюдениях (42,1%) манифестация депрессивно-бредовых состояний сопровождалась выраженной гипотимией с отчетливым тревожным аффектом, достигающим максимальной выраженности в вечерние часы. У 8 из 16 (50%) больных в ночное время отмечалось развитие обманов восприятия в форме истинных гипнагогических зрительных галлюцинаций, имевших элементарный характер. В 6 из 16 (37,5%) наблюдениях депрессивные расстройства приобретали витальный характер с чувством тоски, беспомощности, идеями самообвинения и даже суицидальными мыслями. По мере нарастания тревожного и тоскливого аффекта присоединялись параноидные расстройства, представленные явлениями персекуторного бреда (идеи отношения, преследования). Последние отличались монотематичностью фабулы, не обнаруживая тенденции к систематизации и ограничивались идеями предвзятого отношения и осуждения со стороны окружающих (медицинский персонал, пациенты) либо идеями преследования судебными органами за «прошлые проступки».

В большинстве случаев длительность галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний составляла менее 2 недель. В процессе обратной динамики психоза последовательной редукции подвергались бредовые идеи, галлюцинации, а затем - депрессивные проявления и астенические расстройства.

Особенности клинической картины эндогеноморфных психозов требуют отграничения от приступа шизофрении. Состояния, квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных психозов, обнаруживают ряд дифференциально-диагностических отличий от сходных расстройств, характерных для шизофрении. К их числу относятся выступающие на первый план явления астении со слезливостью и истощаемостью аффекта, а не отгороженность и безразличие, присущие больным шизофренией. Другие отличительные признаки - изменчивость лишенных монотонности поведения и аффекта и соматогенный характер доминирующих астенических расстройств, не вытесняемых галлюцинаторно-бредовой или депрессивно-бредовой симптоматикой. Кроме того, имеет отличия психопатологическая характеристика бредовых расстройств, не имеющих тенденции к систематизации, усложнению, расширению фабулы и переходу к хроническому течению. Окончательное диагностическое суждение опирается на отсутствие изменений личности, эмоционального либо когнитивного дефицита по завершении психоза.

В отдельных наблюдениях (3 (7,9%) пациента (из 118) на фоне тяжелого соматического состояния, требующего наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии, нарушения сознания приобретали признаки, свойственные онейроиду [Тиганов А.С., 1999] с явлениями двойной ориентировки. Больные одновременно выступали в роли пациентов клиники и сторонних наблюдателей. Формирующиеся при этом сценоподобные галлюцинаторные расстройства характеризовались (в отличие от фантастически-иллюзорных картин, свойственных «классическим» онейроидным психозам) обыденным содержанием. Картина психоза дополнялась признаками кататонии с эпизодами ступора и мутизма. Наряду с онейроидно-кататоническими проявлениями выявлялись отрывочные идеи преследования.

3 тип соматогенных психозов - соматогенно провоцированные приступы в рамках приступообразной шизофрении (7 наблюдений (5,9%). У 6 больных приступы протекали с галлюцинаторно-параноидным, а у 1 - с маниакально-бредовым синдромом.

Психопатологическая структура психоза определялась сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной патологии. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время) уже в дебюте психоза выявлялись психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. В дальнейшем, по мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания и других соматогенных расстройств, проявления психоза не редуцировались, а приобретали синдромально завершенный характер психотического приступа в рамках приступообразной шизофрении. При психозах с ведущей галлюцинаторно-параноидной симптоматикой восстановление соматического состояния сопровождалось кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала либо спецслужб, в том числе с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Манифестация галлюцинаторно-бредовой симптоматики сопровождалась агрессией с попытками физического насилия в отношении «преследователей» - медработников и пациентов.

В случаях соматогенно провоцированных приступов шизофрении эндогенный психоз приобретал затяжное течение; ремиссия формировалась лишь спустя 2,5-3 месяца даже в условиях адекватной терапии.

Следует подчеркнуть, что психозы, отнесенные нами к соматогенно провоцированным приступам шизофрении, сопоставимы по проявлениям с психотическими приступами, выявлявшимися в анамнезе пациентов и потребовавшими в 3 наблюдениях стационарного лечения в психиатрической клинике. Длительность эндогенного процесса составила в среднем 9,2±3,5 лет.

Исследовались факторы риска развития соматогенных психозов у больных с заболеваниями системы крови. Обнаружено, что во всех изученных случаях соматогенные психозы формируются на фоне тяжелого течения заболеваний системы крови, сопровождающегося развитием полиорганной патологии (острая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность), массивной интоксикацией, выраженными электролитными нарушениями (гиперкальциемия, гипонатриемия либо гипернатриемия), угнетением кроветворения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия). Соматогенные психозы формировались на фоне воздействия следующих экзогенных факторов: цитостатические препараты – 103 наблюдения (87,2%) (из них 68 (57,6%) – в сочетании с глюкокортикоидными препаратами), еще в 2 наблюдениях (1,7%) (у больных с апластической анемией) применялись глюкокортикоидные препараты без цитостатических препаратов; введения интерферона-альфа - 5 наблюдений (4,2%), вирусного энцефалита – 5 наблюдений (4,2%) (в 3 случаях - герпетический, в 2 – вызванный вирусом Эпштейна-Бар), нейролейкемии - 3 наблюдения (2,5%). 

Соматогенные психозы, сопряженные с проведением курсов химиотерапии, включавших сочетание цитостатиков с глюкокортикоидными препаратами (68 пациентов, 57,6%), представлены всем спектром психотических состояний, наблюдавшихся у пациентов изученной выборки: делирий редуцированный – 31 наблюдение из 68 (45,6%), делирий развернутый – 16 (23,5%); эндоморфные психозы - галлюцинаторно-параноидный – 7 (10,3%), депрессивно-бредовой – 6 (8,8%); онейроидный – 3 (4,4%), соматогенно провоцированные приступы шизофрении - 5 (7,4%). При этом, несмотря на клиническую гетерогенность, все указанные психозы манифестируют вслед за инициальным периодом тревожных расстройств, продолжающихся от нескольких часов до 5-6 суток и сопровождающихся двигательным беспокойством, нарушениями сна. Сведения о том, что в большинстве случаев «стероидные» психозы возникают после отмены препаратов этого класса [Takasato Y. et al., 1992], не нашли подтверждения в нашем материале, поскольку во всех выявленных случаях психотические симптомы манифестировали еще в процессе лечения глюкокортикоидными препаратами.

Среди соматогенных психозов, сопряженных с проведением курсов химиотерапии, не включавших глюкокортикоидные препараты (35 наблюдений, 29,7%), преобладали делирии (22 из 35 больных, 62,9%), лишь в 13 наблюдениях (36,1%) отмечалось формирование галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний.

Как уже отмечалось, в изученной выборке зафиксировано 5 случаев психозов на фоне вирусного энцефалита (3 наблюдения – вызванного вирусом герпеса простого и 2 – вирусом Эпштейна-Барр). В 4-х из 5 случаев психоз манифестировал по типу редуцированного делирия с относительно быстрой неблагоприятной динамикой в связи с ухудшением соматического состояния: примерно через 3-е суток развивалось аментивное помрачение сознания с последующим переходом в сопор или кому. В одном наблюдении исходом психоза был апаллический синдром. Только в одном из пяти наблюдений вирусный энцефалит выступал как дополнительный фактор, связанный с развитием соматогенно провоцированного приступа шизофрении.

Манифестация соматогенных психозов каждого типа не обнаруживает достоверной связи с каким-либо одним из оцениваемых факторов риска, что подтверждает предположение о полиморфизме и гетерогенности этиологических факторов соматогенных психозов у пациентов с заболеваниями системы крови. Даже применение цитостатических препаратов, которые вносят наиболее существенный вклад (до 75%) в развитие соматогенных психозов, не представляется возможным считать облигатным условием развития соматогенного психоза. Вклад глюкокортикоидных препаратов, интерферона-альфа, нейролейкемии, как и поражения вирусным энцефалитом существенно меньший. Несомненно, полученные результаты во многом связаны с особенностями терапии заболеваний системы крови, предусматривающей комбинированное применение препаратов разных фармакологических классов. В первую очередь речь идет о сочетанном назначении цитостатических и глюкокортикоидных препаратов - комбинация, которая применяется у подавляющего числа пациентов с рассматриваемой гематологической патологией и, следовательно, встречается у пациентов с любым из приведенных клинических типов психоза в данном исследовании.

Что касается факторов риска, связанных с преморбидными особенностями пациентов, то такие особенности у больных с эндогеноморфными психозами представлены расстройствами личности шизоидного (17 пациентов) либо паранойяльного (7 пациентов) круга. В 3-х наблюдениях личностные аномалии квалифицированы в рамках шизотипического расстройства личности (позитивные, негативные, когнитивные, аффективные расстройства шизофренического спектра, без признаков текущего процесса). Еще в 3 наблюдениях у пациентов выявлялись критерии вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Психопатологические личностные расстройства у трех пациентов, у которых развились онейроидные помрачения сознания, квалифицировались в рамках шизотипического расстройства личности. Соматогенно провоцированные эндогенные психозы развились у пациентов, страдающих приступообразной шизофренией (5 наблюдений).

В свою очередь, у пациентов, перенесших делирий, установлена более высокая частота алкоголизма в анамнезе - 26,1% среди пациентов с делирием против менее 2% при других типах соматогенных психозов.

В результате анализа соотношения заболеваний системы крови с разными типами соматогенных психозов установлены определенные закономерности, которые, хотя и не позволяют сформулировать окончательного суждения в связи с относительно малым числом пациентов с каждым заболеванием системы крови, но тем не менее отражают определенные тенденции, заслуживающие отдельного рассмотрения.

В первую очередь следует отметить значительно более высокий удельный вес психозов шизофренического спектра (эндогеноморфный психоз и приступ шизофрении) при лимфопролиферативных заболеваниях, особенно при лимфосаркомах и лимфогранулематозе. Причем в случае лимфогранулематоза эти формы соматогенных психозов встречаются значительно чаще, чем делирий, в отличие от других заболеваний системы крови, при которых выявляются противоположные тенденции. Кроме того, лимфогранулематоз является единственным заболеванием системы крови в изученный выборке, при котором выявляются соматогенно провоцированные приступы шизофрении. Эти данные соотносятся с указаниями ряда авторов, преимущественно, гематологов, на то, что среди больных с лимфопролиферативными заболеваниями, особенно при лимфогранулематозе, заметно высока доля пациентов с особенностями поведения, присущими лицам с расстройствами шизофренического спектра («странности характера», «неадекватность поведения») [Schklovsky-Kordi N. et al., 1998]. 

В ходе проведенного исследования не было выявлено единичных облигатных специфических факторов, обусловливающих манифестацию определенных психозов. Напротив, соматогенные психозы при каждом из рассматриваемых заболеваний системы крови обнаруживают связь с множеством различных факторов. Соответственно, полученные данные позволяют предполагать полифакторную этиологию соматогенных психозов, т.е. сочетание 2-х и более факторов, включая определенные схемы фармакотерапии, конкретный тип заболевания системы крови, преморбидные особенности и психические расстройства в анамнезе. На основании полученных данных можно сформулировать предположение, что определяющее значение для клинической картины, динамики и прогноза соматогенных психозов при заболеваниях системы крови приобретает «профиль» факторов, типичных для каждого заболевания. Для подтверждения и дальнейшего уточнения полученных в настоящей работе данных необходимы дополнительные исследования на относительно больших выборках пациентов с каждым из заболеваний системы крови.

 

Нозогенные реакции в изученной выборке представлены сравнительно широким спектром психопатологических состояний (таблица 7). 

 

 

Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции (n=67) протекают с явлениями феномена отчуждения реального заболевания системы крови и признаками латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость), сопровождающимися аномальным поведением в болезни [Barsky AJ, Klerman GL., 1983].

В соответствии со степенью выраженности диссоциативных расстройств у больных с этим типом реакций был выделен подтип умеренной диссоциативной реакции.

На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройству множественной личности (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR) фрагментарность самосознания. Отчуждение проявлений заболевания системы крови сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Происходящие в стационаре события, связанные с диагностикой и лечением заболевания системы крови, воспринимаются как бы со стороны. 

При умеренной диссоциации проявления тревожных расстройств сводятся к соматовегетативным нарушениям незначительной степени выраженности. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения, связанные с исходом болезни. При данном подтипе реакций собственно диссоциация охватывает не только и не столько аффективное сопровождение реакции на болезнь, сколько ее когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с заболеванием системы крови (т.н. «когнитивная» диссоциация [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]). Такая диссоциация реализуется сомнениями относительно наличия заболевания системы крови, правильности диагноза, фантазиями и декларациями полного выздоровления, игнорированием симптомов ухудшения соматического статуса либо интерпретацией их в качестве проявления менее тяжелого заболевания, например, преходящей анемии.

В данном исследовании получены сведения о том, что в случаях тревожно-диссоциативных нозогений психопатологические расстройства сосуществуют в рамках большого синдрома [Снежневский А.В., 1970] и скорее представляют собой выступающие в разных пропорциях основные компоненты единого клинического образования, нежели самостоятельные, но совпадающие во времени типы психогенных реакций [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]. Соответственно, данный вид нозогений у пациентов с заболеваниями системы крови может рассматриваться в качестве «двойной» реакции: реакция первого плана, представленная диссоциативной симптоматикой, и реакция фона, реализующаяся формированием тревожно-депрессивного симптомокомплекса. При этом диссоциативные расстройства преимущественно перекрывают и маскируют тревожную симптоматику, вступая в антагонистические коморбидные соотношения с последней: чем более выражена диссоциация, тем меньше представлена тревожная симптоматика, и наоборот. 

Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с тревожно-диссоциативными нозогениями сопряжено с широким спектром личностных расстройств. При этом преобладают лица стенического склада, работоголики, в системе ценностей которых здоровье не занимает лидирующих позиций (эгодистонное отношение к здоровью). Такая тенденция реализуется в преобладании лиц с шизоидным (экспансивные шизоиды) (42%) и ананкастическим (23%) личностными радикалами. Среди остальных 35% больных выявляются лица с истерическими, диссоциальными, аффективными (гипертимы и циклоиды) и другими чертами характера.

В случае тревожно-фобических нозогенных реакций (n=42) на первый план в клинической картине выступают явления генерализованной тревоги с ощущением напряжения, беспокойства. Характерны страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности в дальнейшем полной социальной реабилитации, которые сочетаются с гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. В ряде случаев анксиозные расстройства достигают степени панических атак, протекающих со страхом смерти и соматовегетативными симптомами ("соматическая тревога" по C.Cloninger [Cloninger C.R., 1988]) - диспноэ, тахикардия, кардиалгии и т.д. Клиническая картина реактивного состояния дополняется ипохондрическими фобиями, среди которых преобладает танатофобия. Пациенты сообщают о страхе смерти, тревожных опасениях «перетрудить» и без того затронутые болезнью внутренние органы (сердце, легкие, и т.д.), «заработать» инсульт, инфаркт миокарда. 

В статусе пациентов выявляется выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с практически любыми предстоящими лечебными манипуляциями (химиотерапия, трансплантация костного мозга и пр.) и диагностическими обследованиями (по типу «невроза ожидания» [Иванов С.В., 2002]). 

Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с тревожно-фобическими нозогенными реакциями также сопряжено с выраженной неоднородностью преморбидных личностных черт. Тем не менее, можно отметить, что в этой группе выявляется накопление конституциональных аномалий, непосредственно связанных с подобным типом реагирования на стрессовые факторы – избегающее (21%), обсессивно-компульсивное (16%) и истерическое личностное расстройство по типу конверсионной блазированной истерии [Petrilowitsch N., 1960] (31%).

При тревожно-депрессивных нозогениях (n=51) на первом плане в клинической картине выступает депрессивный симптомокомплекс. При этом пациенты жалуются на подавленность, колебания настроения, как суточные, так и связанные с динамикой соматического состояния. В структуре содержательного комплекса рассматриваемых нозогений выделяется апатия, пессимистическое отношение к вероятности излечения и прогнозу заболевания, наплывы мыслей о скором мучительном финале, сопровождающиеся слезливостью.

Кроме того, присутствует тревога, сопряженная с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия и обостренным самонаблюдением. Преобладают представления о фатальности нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях. Важной психопатологической особенностью нозогенных тревожных депрессий является значительная выраженность соматовегетативных проявлений. Среди последних - падение веса, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, астения, диспноэ, боли в грудной клетке, диспепсические нарушения, включая горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.

На первом плане в клинической картине гипоманиакальных нозогений (n=3) выступает повышенный аффект, сопровождающийся суетливостью, взбудораженностью, нередко - раздражительностью, чрезмерной общительностью или даже фамильярностью, недостаточной оценкой тяжести соматического состояния, преуменьшением серьезности его симптомов. Отмечалось ускорение темпа мышления, смена тематики по случайным признакам, речевой напор, склонность к сомнительным шуткам. Больные с явной бравадой высказывают убежденность в благоприятном исходе болезни. Уклоняясь от обсуждения текущих событий, связанных с медицинской помощью в онкологическом стационаре, они охотно рассказывают о своих бытовых и профессиональных планах (явления «прекрасного равнодушия» [Janet P., 1892]). Такие пациенты зачастую не соблюдают предписанный врачами лечебный режим, не являются на амбулаторное обследование, пропускают курсы химиотерапии.

При ухудшении соматического состояния у пациентов нарастает конфликтность, негативистичность, раздражительный фон настроения с дисфорическим оттенком, придирчивость сочетается со склонностью к спорам с лечащими врачами на повышенных тонах.

При стабилизации соматического состояния и более или менее удовлетворительном самочувствии больные возвращаются к образу жизни, сопоставимому с тем, который они вели до болезни, «вспоминая» о ней только если нужно пройти очередное обследование или продолжить курс полихимиотерапии (при наблюдении в амбулаторных условиях). Если же больной наблюдается стационарно, то иногда отмечается «компенсаторное» гедонистическое поведение, сочетающееся с нежеланием признавать свое положение тяжелого больного. Так, пациент, находившийся в стерильном боксе, несмотря на то, что врач информировал его об опасности нарушения лечебного режима и диеты, периодически заказывал себе вино и деликатесы из-за границы, объясняя это тем, что решил «побаловать себя», считал наличие у него таких продуктов «символом» свой «прежней» жизни до болезни, знаком своего внешнего благополучия.

Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с аффективными нозогенными реакциями (тревожно-депрессивными и гипоманиакальными) сопряжено с такими преморбидными чертами, как склонность к аффективным колебаниям в рамках биполярного аффективного расстройства либо монополярного с преобладанием депрессивных или маниакальных фаз. У таких пациентов в анамнезе наблюдались психогенные реакции на травмирующие события, не связанные с соматическим заболеванием, сопоставимые по содержанию с описываемыми нозогениями, а также сезонные колебания настроения.

Диссоциативные реакции (n=19) по своей клинической картине соответствуют тяжелой диссоциативной нозогенной реакции (синдрому псевдодеменции) [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]. При этом доминирует феномен отчуждения заболевания системы крови, достигающий степени полного отрицания самого факта заболевания. В статусе выявляются грубые когнитивные нарушения, характеризующиеся отчетливой парциальностью, свойственной синдрому псевдодеменции. 

В связи с тотальным и категорическим непринятием факта заболевания системы крови больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий, мотивируя это тем, что они практически здоровы и не нуждаются в специализированной помощи. Как правило, такие пациенты повторно обращаются за помощью только при возникновении осложнения, угрожающего жизни (например, двухсторонней пневмонии с подъемом температуры тела до 39°-40°С и развитием тяжелой дыхательной недостаточности) либо при значительном ухудшении состояния, вплоть до уровня терминального, вследствие рецидива заболевания системы крови.

В подгруппе больных, у которых выявляются диссоциативные нозогении (шизофренические нозогенные реакции [Ильина Н.А., 2006; Бурлаков А.В., 2006]), преобладают лица с выявлением психопатоподобных личностных расстройств в рамках конституциональных особенностей (шизотипическое расстройство личности по DSM-IV, n=15) или изменениями личности при юношеской одноприступной шизофрении (вне обострения на момент обследования) (n=4). В качестве одного из главных признаков шизотипического расстройства личности выступает «патологическая аутистическая активность» (по E.Minkowsky (1927), сопровождающаяся вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками, отражающими полный отрыв как от действительности, так и от прошлого жизненного опыта. Формирование «патологической аутистической активности» тесно связано с такими изменениями, как распад критических функций. У пациентов отмечаются расстройства оценки своего «Я» (осознание собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими). Вычурный внешний облик больных дополняется неестественностью, манерностью мимики, диспластичностью и угловатостью моторики. 

Юношеская шизофрения у изученных нами больных протекала с выявлением единственного приступа эндогенного заболевания в подростковом возрасте. Период инициальных проявлений заболевания начинался в возрасте 12-15 лет. Он характеризовался заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда континуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессии, недовольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непродуктивностью, отсутствием стремления к контактам - в гипомании. Такие расстройства сочетались с проявлениями оппозиции к окружающему, стремлением к самоутверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. У двух пациентов выявлялись неразвернутые дисморфофобические идеи сверхценного характера. Внимание пациентов фиксировалось на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдалась склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем. 

На первом плане в клинической картине тревожно-коэнестопатических нозогенных реакций (n=10) выявляются полиморфные аномальные телесные сенсации, квалифицируемые как телесные фантазии [Shontz F., 1974; Буренина Н. И., 1997] и коэнестезиопатии. При этом формирование патологических телесных ощущений представляется сложным процессом. Наряду с явлениями соматизированной тревоги (собственно соматоформные расстройства) существенный вклад вносят симптомокомплексы объективно существующей соматической патологии. Так, выраженный зуд кожных покровов при лимфогранулематозе воспринимается как трудно описываемое ощущение, сопровождающееся «перекатываниями», «переливаниями» под кожей, в некоторых случаях достигающее степени транзиторного дерматозойного бреда. Кроме того, нередко описанные телесные сенсации сочетаются с истинными болевыми расстройствами.

Тревожные опасения в рамках тревожно-коэнестопатических нозогений манифестируют на этапе стационарного либо амбулаторного обследования в связи с воздействием целого ряда факторов, включая установление диагноза угрожающей жизни патологии системы крови, разъяснения специалистов относительно тяжести соматической патологии и возможных неблагоприятных последствий, наблюдение за другими пациентами отделения, у которых развиваются опасные для жизни осложнения. Страх смерти, опасения утяжеления болезни, глубокой инвалидизации, социальных последствий неблагоприятного исхода заболевания (распад семьи, необеспеченность детей в случае смерти пациента и т. п.), достигающие на высоте тревоги степени панической атаки, персистируют на всем протяжении нозогении и подвергаются редукции по мере нормализации соматических функций и восстановления привычного уровня активности.

Тревожно-фобические симптомокомплексы, выступающие в рамках коэнестопатических нозогений, как правило, сочетаются с субклиническими проявлениями гипотимии (подавленность, чувство безнадежности, бессонница, жалобы на потерю энергии). Аффективные расстройства чаще всего субъективно не осознаются и ассоциируются с проявлениями телесного страдания.

Клинические проявления рассматриваемого варианта такой нозогении дополняются идеообсессивными расстройствами по типу овладевающих представлений (ложные суждения о состоянии здоровья). Несмотря на неоднократные указания специалистов на непосредственную связь телесных симптомов с гематологической патологией, пациенты склонны к установлению прямых параллелей между локализацией ощущения и топикой патологии внутренних органов. Предметом ипохондрической фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие отношения к актуальному заболеванию («потрескивание в коленном суставе», «распирание и перекатывание в грудине» и пр.). Подобная тенденция реализуется «выявлением» множества заболеваний, в ряду которых текущей гематологической патологии может отводиться одно из последних мест.

Обращает на себя внимание минимальная выраженность поведенческих расстройств. Признаки аномального поведения в болезни ограничиваются редкими обращениями с просьбами дополнительных обследований в соответствии с неадекватными интерпретациями тех или иных симптомов, резонерскими рассуждениями о полезности нетрадиционных методов лечения, необходимости расширения диагностических обследований и пр. Подавляющее большинство пациентов следует рекомендациям специалистов по режиму активности и диетическим ограничениям, аккуратно принимают назначенные медикаменты, охотно соглашаются на необходимые исследования.

Тревожно-коэнестезиопатические нозогении в наших наблюдениях развиваются у больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией (астенический вариант с явлениями невропатии) (шизофренические нозогенные реакции [Ильина Н.А., 2006; Бурлаков А.В., 2006]). Формируясь, чаще всего, в подростковом либо юношеском возрасте, такая форма эндогенного процесса сопряжена, помимо формирования разнообразных навязчивостей и фобий (чаще всего – ипохондрического содержания), с нарастанием с годами астенической симптоматики, приобретающей персистирующий характер и сопровождающейся формированием феноменов соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937]. На первое место в клинической картине выступают проявления астенического дефекта [Смулевич А. Б. , 1987; Смулевич А. Б., 1994; Воробьев В.Ю., 1988; Huber G., 1976] с ослаблением интенциональных компонентов деятельности (истощаемость, нарушения концентрации внимания, падение спонтанности психических процессов, объективно регистрируемая утрата активности). У таких пациентов с детского возраста наблюдаются соматогенно провоцированные (реже – аутохтонные) полиморфные функциональные симптомы, патологические телесные сенсации, явления аллергии, метеопатии, сопряженные с аномальным поведением в болезни. Соматогенные факторы являются у таких больных одним из условий манифестации патологических (как вариант – нозогенных) реакций.

Динамика шизофренических нозогенных реакций в целом сопоставима по своим клиническим проявлениям с динамикой нозогений, формирующихся у лиц без признаков эндогенной психической патологии. Развитие шизофренических нозогений не сопровождается экзацербацией эндогенного процесса, лишь в ряде случаев такие нозогении носят более затяжной характер.

При этом в случае диссоциативных шизофренических реакций при субъективном улучшении состояния, уменьшении количества принимаемых лекарственных препаратов проявления латентной тревоги редуцируются и на первый план выступают собственно диссоциативные расстройства, достигающие степени «патологического отрицания болезни» [Strauss D.S. et al., 1990].

В случае же тревожно-коэнестопатических нозогений при субъективном улучшении состояния уровень тревоги снижается, что сопровождается в той или иной степени дезактуализацией патологических ощущений.

 

 

 

В ходе исследования соматотропной активности психофармакологических средств, их взаимодействия с лекарствами, применяемыми в клинике заболеваний системы крови, уточнен круг психотропных препаратов, предпочтительных для использования у гематологических больных. 

Эффективность психофармакотерапии психических расстройств, манифестировавших на фоне заболеваний системы крови, исследовалась в ходе лечения 310 пациентов, составивших обе клинические выборки (соматогенных психозов и нозогенных реакций). Наряду с собственными данными (больные получали кветиапин, сульпирид, галоперидол, рисперидон, оланзапин, лоразепам, феназепам, сертралин, пароксетин, ципралекс, имован), учитывали сведения, содержащиеся в публикациях за последние 20 лет. Кроме того, была изучена доступная литература последнего времени, посвященная влиянию психотропных препаратов на систему кроветворения. 

В соответствии со сложившимися стандартами препаратами выбора для купирования соматогенных психозов считаются антипсихотики [Caraceni A., Grassi L., 2003], среди которых, наряду с современными атипичными антипсихотиками (рисперидон, кветиапин), используются и бутирофеноны (галоперидол), обладающие мощным антипсихотическим действием. Парентеральное и особенно внутривенное введение этих препаратов снижает риск токсических эффектов в отношении внутренних органов [Moulaert P., 1995]. При необходимости дополнительной седации в случаях тяжелого психомоторного возбуждения предполагается комбинированное применение бутирофенонов с инъекционными формами бензодиазепиновых транквилизаторов (лоразепам, диазепам, феназепам) [Тиганов А.С., 1999; Meagher D.J., 2001].

Терапия соматогенных психозов у изученных больных носила поэтапный характер. Целью первого этапа являлось купирование психоза, второго – поддерживающее лечение, направленное на профилактику рецидива психотического расстройства.

Предпочтение отдавалось внутривенному введению психотропных средств (в большинстве случаев - через венозный катетер), что соответствует рекомендациям по ведению больных с заболеваниями системы крови [Воробьев А.И., 2005].

При делириозных расстройствах сознания основной объем терапевтического вмешательства концентрировался на первом этапе; лечение непродолжительно и включало применение антипсихотиков бутирофенонового ряда (галоперидол до 15 мг/сут, применяемый, как правило, в условиях отделения интенсивной терапии). При необходимости быстрой седации или купирования тревожных/инсомнических расстройств в терапевтическую схему вводился диазепам (до 20 мг/сут).

Терапия эндогеноморфных психозов требовала более интенсивных воздействий (суточные дозы антипсихотиков повышались: галоперидол до 20-30 мг) и большей длительности (до 2 недель). При умеренном и слабо выраженном психомоторном возбуждении у некоторых больных использовался трифлуоперазин (до 10 мг/сут). На втором этапе лечения эндогеноморфных психозов дозировки применяемых психотропных средств снижались (галоперидол до 5 мг/сут, трифлуоперазин до 5 мг/сут).

Наиболее продолжительного (до 1,5-2 мес) лечения с использованием максимальных дозировок препаратов (20-40 мг/сут) требовали соматогенно провоцированные приступы шизофрении. При этом назначения корректировались в соответствии с динамикой соматической патологии (дозы снижались при утяжелении соматического состояния).

Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии применяемыми психотропными препаратами или их неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами (включая кортикостероиды - преднизолон, дексаметазон и цитостатики - цитозар, рубомицин, винкристин, циклофосфан) отмечено не было, хотя такая вероятность рассматривается в некоторых исследованиях [Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998; Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., 1998].

Динамика психического состояния при применении психотропных препаратов у больных с соматогенными психозами, оцениваемая при помощи шкалы общего клинического впечатления (CGI-S), представлена на рис.1.

 

 

 

 

 

Лечение больных с заболеваниями системы крови, у которых выявлены нозогенные реакции, при соблюдении указанных рекомендаций и с учетом возможности развития побочных эффектов, позволило добиться купирования реактивного состояния у 156 (81,3%) пациентов.

При купировании тревожно-диссоциативных расстройств применялась двухэтапная терапевтическая тактика. На первом этапе проводилось лечение диссоциативных расстройств. При этом наряду с психофармакотерапией, где доминировали препараты класса атипичных нейролептиков, в особенности в случаях, когда пациенты отказывались от медикаментозной терапии, поскольку не видели в этом необходимости, применялось психотерапевтическое воздействие (рациональная и поведенческая психотерапия, изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания), направленное на купирование диссоциативной части реакций [Бескова Д.А., Сиранчиева О.А., 2009]. Психотерапия проводилась 24 пациентам. При этом в связи с осознанием пациентами своего заболевания уровень тревоги повышался. На втором этапе предусматривалось купирование тревожных расстройств назначением транквилизаторов.

В таблице 8 представлены данные по эффективности терапии нозогенных расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

 

 

Наиболее полный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с тревожно-фобическими нозогенными реакциями. 

Особенно значительная редукция психопатологических расстройств отмечалась у больных с преобладанием в структуре реакции соматизированной тревоги (на первом плане разнообразные патологические телесные сенсации - массивные вегетативные нарушения, алгии, конверсии, тогда как содержание тревоги, как правило, исчерпывается танатофобиями, а панические атаки встречаются редко и отличаются рудиментарностью). При терапии таких нозогенных состояний улучшение под влиянием транквилизаторов наступало уже к 3-5 дню приема. Пациенты отмечали редукцию фобий, тревожных опасений, а также выраженности и продолжительности соматизированных проявлений. Выявлялось также улучшение общего самочувствия, которое больные связывали как с сомато-, так и с психотропной терапией. Пациенты охотнее вовлекались в обсуждение проблем, связанных с необходимостью их собственного участия в процессе лечения соматического заболевания.

Столь же значительный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с тревожно-депрессивными реакциями. В частности, у больных с депрессивными нозогениями это проявляется уменьшением выраженности снижения настроения, содержательного комплекса депрессии. Больные отмечают улучшение настроения с одновременным уменьшением вялости, подавленности, констатируют увеличение физических возможностей, прилив сил. Уменьшается выраженность ипохондрических фобий. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты сообщают об уменьшении тревожных опасений по поводу состояния своего здоровья, подчеркивают, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, драматизировали прогноз заболевания и его социальных последствий.

Гипоманиакальные нозогенные реакции были купированы во всех 3-х случаях. Ввиду их казуистичности, нам не удалось выявить особенности терапии таких состояний у больных с заболеваниями системы крови по сравнению с иными соматическими заболеваниями, коморбидными данным расстройствам. 

Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались шизофренические нозогенные реакции. Такие нозогенные реакции были в разной степени купированы в 19 (65,5%) из 29 наблюдений. В наблюдениях с диссоциативными шизофреническими реакциями последние оказывались достаточно резистентными к проводимой терапии. Лишь примерно в 2/3 наблюдений удалось достигнуть терапевтического эффекта в виде увеличения комплаентности больных.

У больных с тревожно-коэнестопатическими реакциями клиническая эффективность нейролептиков последних генераций (кветиапин, сульпирид и т.п.) в наибольшей степени проявлялась в отношении эссенциальных сенестопатий. Наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Промежуточное положение по характеру ответа на терапию занимали элементарные и алгические сенестопатии.

Препараты, применяемые при психофармакотерапии нозогенных реакций у изученных пациентов, обладали хорошей переносимостью и безопасностью. Не наблюдалось клинически значимых взаимодействий между препаратами, применяемыми для лечения основного заболевания (цитостатики, антибиотики) и психотропными препаратами, что во многом объясняется наличием разных путей метаболизма этих препаратов. Вместе с тем, в единичных случаях наблюдались побочные эффекты психотропных препаратов, описываемых и у пациентов, не страдающих патологией системы крови. В частности, в 3 случаях при приеме антидепрессанта сертралина наблюдались диспепсические расстройства (метеоризм, тошнота, диарея), не потребовавшие отмены препарата, а лишь временного снижения дозировки. В одном случае (у пожилого больного с сочетанной гематологической и общесоматической патологией) при приеме рисперидона наблюдались первые признаки экстрапирамидных расстройств (крупноразмашистый тремор пальцев кисти), что вынудило нас отменить препарат. 

В заключение подчеркнем, что полученные данные можно использовать для планирования и осуществления профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями системы крови, у которых развились психические нарушения, влекущие за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка, поскольку психические расстройства могут серьезно затрагивать качество жизни и адаптационные возможности пациента, зачастую ассоциируются с нарушением терапевтического альянса, что, в свою очередь, ведет к усугублению проявлений телесного недуга, осложняет его лечение, прямо влияет на длительность пребывания больных в гематологическом стационаре. Представленная типология психических расстройств позволяет осуществить их валидную диагностику. Разработанные терапевтические рекомендации в значительной мере уточняют потребность больных с заболеваниями системы крови в психофармакотерапии и способствуют оптимизации лечения.

 

1. Психические расстройства при заболеваниях системы крови характеризуются высокой частотой встречаемости, которая в нашем материале составила 71,3%. Это означает, что риск развития психических расстройств у подобных больных составляет не менее 0,7. Наиболее часто выявляются нозогенные реакции (54,7% из общего числа больных с психическими расстройствами), реже – хроническое расстройство сна (6,6%), соматогенные психозы (3,3%), реактивная тревожная депрессия (2,2%), органический психосиндром (1,5%), панические атаки (1,5%) и специфические фобии (1,5%).

2. В формировании психических расстройств при заболеваниях системы крови участвуют психогенные (нозогенные – семантика диагноза, события, сопряженные с соматической патологией), соматогенные (заболевания системы крови и их осложнения), ятрогенные (побочные явления терапии заболеваний системы крови) и преморбидные (психическая, наркологическая патология, расстройства личности) факторы.

3. Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и дифференцируются на три типа: делириозное помрачение сознания (61,9%), эндогеноморфные психозы (32,2%) (из них галлюцинаторно-параноидные - 50%, депрессивно-бредовые - 42,1%, онейроидные - 7,9%) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении (5,9%).

3.1. Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови формируются при сочетанном участии разных патогенетических факторов – соматогенных, наркологических и психиатрических, в разной степени представленных при разных типах психозов. Соматогенные факторы включают осложнения заболеваний системы крови со стороны ЦНС (нейролейкемия и вирусный энцефалит) и побочные эффекты терапии заболеваний системы крови (цитостатические препараты, глюкокортикоиды, интерферон-альфа) и равномерно представлены при всех трех типах соматогенных психозов. Наркологическая патология (алкоголизм) вносит весомый вклад в манифестацию соматогенных психозов по типу делирия (26,1%) и практически не встречается при двух других типах соматогенных психозов. Психиатрическая патология вносит значимый вклад в формирование эндогеноморфных соматогенных психозов (шизотипическое личностное расстройство – 15,8%, вялотекущая шизофрения – 7,9%) и соматогенно провоцированных приступов шизофрении (приступообразная шизофрения – 100%).

4. Нозогенные реакции при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и включают 6 типов с разной частотой встречаемости. Нозогении у пациентов без признаков эндогенно-процессуальной патологии включают тревожно-диссоциативные (34,9%), тревожно-фобические (21,9%), тревожно-депрессивные (26,6%) и гипоманиакальные (1,6%) реакции. Нозогении у пациентов, страдающих шизофренией, включают диссоциативные (9,9%) и тревожно - коэнестопатические нозогенные (5,2%) реакции.

5. Клинические типы нозогенных реакций при заболеваниях системы крови дифференцируются по спектрам личностных расстройств и преморбидной психической патологии:

5.1. Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции формируются преимущественно на фоне шизоидного (экспансивные шизоиды (42%) и ананкастного (23%) личностного расстройства. В остальных 35% случаев выявляется истерическое, диссоциальное и аффективное (гипертимное, циклоидное) личностное расстройство.

5.2. Тревожно-фобические нозогенные реакции формируются на фоне личностных расстройств тревожного спектра - избегающего (21%), обсессивно-компульсивного (16 %) и истерического (блазированная истерия, 31%).

5.3. Аффективные (тревожно-депрессивные и гипоманиакальные) нозогенные реакции формируются у пациентов с признаками биполярного либо монополярного (с преобладанием депрессивных или маниакальных фаз) аффективного расстройства.

5.4. Диссоциативные нозогенные реакции формируются на фоне шизотипического личностного расстройства или психопатоподобных изменений в рамках шизофрении.

5.5. Тревожно-коэнестезиопатические нозогенные реакции формируются у больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией.

6. Заболевания системы крови дифференцируются по частоте манифестации при них психических расстройств. Встречаемость соматогенных психозов и нозогенных реакций максимальна при острых лейкозах и тяжелых лимфопролиферативных заболеваниях – соматогенные психозы при острых лейкозах – 36,5%, соматогенные психозы при лимфопролиферативных заболеваниях – 33%, нозогенные реакции при острых лейкозах – 23,4%, нозогенные реакции при лимфопролиферативных заболеваниях – 55,2% против 30,5% соматогенных психозов и 21,4% нозогенных реакций при остальных шести заболеваниях системы крови. 

7. Нозогенные реакции чаще формируются на фоне проведения сопроводительной терапии (61,95%), полихимиотерапии (18,75%) и трансплантации костного мозга (10,4%).

8. Соматогенные психозы чаще формируются на фоне проведения полихимиотерапии (68,6%) и сопроводительной терапии (28,7%). Частота соматогенных психозов выше при сочетании цитостатических препаратов с глюкокортикоидами (57,6%), чем в отсутствии последних (29,7%). 

9. Вероятность развития соматогенных психозов каждого типа дифференцируется в зависимости от вида заболевания системы крови.

9.1. Редуцированный делирий с одинаковой частотой развивается при всех заболеваниях системы крови. Частота развернутого делирия выше при остром миелобластном лейкозе, хроническом миелобластном лейкозе и лимфосаркомах – 5,61%, 3,74% и 3,74%, соответственно, против 7,47% (суммарно) при остальных восьми формах изученных заболеваний системы крови.

9.2. Частота эндогеноморфных психозов выше при лимфосаркомах, множественной миеломе и остром миелобластном лейкозе – 9,35%, 6,54% и 5,61%, соответственно, против 9,43% при остальных восьми формах изученных заболеваний системы крови.

9.3. Соматогенно провоцированные приступы шизофрении встречаются только при лимфогранулематозе (4,67%).

10. Эффективность и безопасность фармакотерапии психических расстройств при заболеваниях системы крови определяют адекватность выбора медикаментов с учетом клинических показаний, возможных способов их введения, спектра побочных эффектов и риска лекарственных взаимодействий: доли респондеров составляют 95,6% при соматогенных психозах (типичные нейролептики – галоперидол и атипичные антипсихотики) и 81,3% - при нозогенных реакциях (анксиолитики, антидепрессанты новых поколений, атипичные антипсихотики). Наилучшие результаты психофармакотерапии регистрируются при тревожно-фобических, тревожно-депрессивных и гипоманиакальных нозогениях. Наиболее резистентны к психофармакотерапии шизофренические нозогенные реакции (диссоциативные и тревожно-коэнестопатические).

11. Своевременная диагностика и терапия психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови способствуют оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента пациентов, облегчают профилактику неблагоприятных последствий заболевания, его осложнений и терапии как медицинского (злокачественное течение заболевания, неблагоприятный исход), так и социального порядка (снижение качества жизни и адаптационных возможностей пациента, инвалидизация).

 

1. Применение типологии психических расстройств, наблюдающихся у больных с заболеваниями системы крови, которая представлена в диссертационном исследовании, позволяет улучшить распознавание и обеспечивает дифференцированную диагностику состояний.

2. Учет спектра факторов риска развития соматогенных психозов у изученных больных позволяет точнее прогнозировать вероятность развития таких расстройств, что влияет на выбор методов профилактики и тактики лечения психозов.

3. Результаты исследования позволяют проводить дифференцированную терапевтическую тактику в зависимости от тяжести и типа психического расстройства, выявляемого у больных с заболеванием системы крови.

4. Учет данных проведенного эпидемиологического исследования позволит повысить эффективность планирования профилактических и лечебных мероприятий у больных с заболеваниями системы крови, а также может быть использован при разработке стандартов оказания медицинской помощи таким больным.

 

 

Статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ

 

1. Выборных Д.Э. Стратегии совладания при гемобластозах. // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2000. - №4. – стр.46-47.

2. Выборных Д.Э. Симптоматические психозы у гематологических больных. // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2001. - №4. – стр.49-50.

3. Выборных Д.Э. Психофармакотерапия астено-депрессивных состояний при гемобластозах. // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2002. - №3. – стр.51-52.

4. Выборных Д.Э. Влияние психотропных препаратов на систему кроветворения. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – №4. – стр.71-79.

5. Выборных Д.Э., Савченко В.Г., Исаев В.Г. Соматические маски депрессий в гематологической клинике. // Тер. архив. – 2004. - №7. – стр.24-28.

6. Выборных Д.Э. Депрессии у больных с гемобластозами. // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2004. - №2. – стр.38-39.

7. Выборных Д.Э. Динамика личностных расстройств при гемобластозах. // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2004. - №2. – стр.39.

8. Выборных Д.Э., Савченко В.Г. Депрессивные расстройства у больных гемобластозами. / Часть 1. Типология депрессивных расстройств у больных гемобластозами. // Гематология и трансфузиология, 2005, №5, стр.41-44.

9. Выборных Д.Э., Савченко В.Г. Депрессивные расстройства у больных гемобластозами. / Часть 2. Терапия депрессивных расстройств у больных гемобластозами. // Гематология и трансфузиология, 2005, №6, стр.37-41.

10. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при гемобластозах. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б.Смулевича) 2006-№1-стр.27-31.

11. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при онкогематологических заболеваниях. Типология и терапия соматогенных психозов при онкогематологических заболеваниях. // Тер. архив. – 2007. - №10. – стр.61-66.

12. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А., Фролова В.И., Выборных Д.Э., Самушия М.А., Шафигуллин М.Р. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитых ипохондрий). // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б.Смулевича) 2008-№2-стр.3-11.

13. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г., Гемджян Э.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при заболеваниях системы крови. Факторы риска соматогенных психозов при заболеваниях системы крови. // Тер.архив. – 2008. - №7. – стр.38-43.

14. Выборных Д.Э., Моисеева Т.Н., Габеева Н.В., Савченко В.Г. Нарушения терапевтического сотрудничества (non-compliance) у пациентов с лимфогранулематозом. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б.Смулевича) 2009-№1-стр.32-34.

15. Выборных Д.Э. Субъективные теории болезни и нозогенные реакции у пациентов с заболеваниями системы крови. // Гематология и трансфузиология. 2011 - №4 – стр.30-35.

16. Выборных Д.Э., Петинати Н.А. Истерокататония в структуре психогенных расстройств у пациентки с острым лимфобластным лейкозом. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б.Смулевича). 2011. – №2 –стр.42-45.

17. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б.Смулевича). 2011. – №3-4. – стр. 4-10.

 

 

18. Выборных Д.Э., Савченко В.Г., Любимова Л.С., Менделеева Л.П., Демидова И.А. Нозогенные (психогенные) реакции у больных с лейкозами после трансплантации костного мозга. / Актуальные вопросы гематологии и переливания крови. Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 г., стр.16.

19. Смулевич А.Б., Выборных Д.Э. Влияние антидепрессантов на систему кроветворения. / Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.:МИА, 2004. – стр.301-307.

20. Vybornykh D.E. Psychogenic reactions in hematological malignancies. // Psycho-Oncology, 2004, - Aug, Vol.13 – N8 (suppl.). – p.74.

21. Vybornykh D.E. Existential depression in hematological malignancies. // Psycho-Oncology, 2005, - Jan, Vol.14 – N1(suppl.).– p.44.

22. Vybornykh D.E., Savchenko V., Lubimova L., Mendeleeva L., Demidova I. Psychogenic reactions at the patients with leukemia after bone marrow transplantation. // Hematologica/The hematology journal-2005; 90(s2) 109-110.

23. Vybornykh D.E., Savchenko V., Lubimova L., Mendeleeva L., Demidova I. Paranoiac reactions in patients with hematological malignancies after bone marrow transplantation. // BMT 2006 March-Vol.37.-Suppl.1.-S320.

24. Vybornykh D.E., Savchenko V.G., Moiseeva T.N., Gabeeva N.G. Noncompliance in the patients with Hodgkin’s disease. // Psycho-Oncology, 2006, - Oct, Vol.15 –S2.– S.449.

25. Vybornykh D.E., Lubimova L., Mendeleeva L., Demidova I., Savchenko V. Schizophrenic Reactions in Patients with Hematological Malignancies after Bone Marrow Transplantation. // Psycho-Oncology, 2007, - Sept, Vol.16 –S2.– S.165.

26. Vybornykh D.E., Moiseeva T.N., Gabeeva N.G, Savchenko V.G. Spectrum of Mental and Personality Disorders in Patients with Hodgkin Disease and the Main Treatment Strategies. // Psycho-Oncology, 2007, - Sept, Vol.16 –S2.– P.244.

27. Выборных Д.Э. Рекомендации по терапии психических расстройств (соматогенных психозов), манифестирующих при гемобластозах. // В кн.: Программное лечение лейкозов. Под ред. чл.-корр.РАМН В.Г.Савченко. 2008.-стр.468-477.

28. Vybornykh D.E., Urnova E.S. SSRI and hemostasis in hematological malignancies patients. // J Thromb Haemost – 2011 – July – Vol. 9, Issue Supplement s2. – p.374.