Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научный центр психического здоровья  РАМН

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор                     Колюцкая Елена Владимировна


Официальные оппоненты: 
Доктор медицинских наук, профессор                      Мазаева Наталья Александровна
Доктор медицинских наук, профессор                      Полищук Юрий Иосифович

 

Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет  Росздрава.
Защита состоится  22 ноября 2010  г. в 12 часов
На заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522  г. Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан 22 октября 2010 г.




Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук                                            Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования. Аспекты коморбидности обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых состояний привлекают внимание исследователей на протяжении XIX-XXI вв и до настоящего времени остаются актуальной и малоизученной проблемой. По данным литературы наиболее частым вариантом указанной коморбидности является последовательное  замещение неврозоподобной симптоматики расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра [Курашов С.В. 1955; Морозов В.М. 1956; Hasche-Klunder К.  1910; Heilbrenner К.  1912; Schwarz E.  1915; Pilz A.  1922; Halberstadt C.  1928]. Однако наибольший интерес представляют такие варианты коморбидности, где  навязчивые и параноидные феномены могут образовывать устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» [A. Weiss 1969, 1975, 1976; I. Marks и O`Dwyer 2000]. Часть исследователей склонна рассматривать такие коморбидные психопатологические расстройства в качестве  атипичных навязчивостей (особого типа ОКР) [Insel & Akiskal 1986, Eisen et al. 2004, Catapano et al. 2001], другие авторы относят сходные феномены  к особым формам галлюцинаторно-бредовых проявлений [Erzegovesi et al. 2001, Kishore et al. 2004]. Расходятся мнения исследователей и в отношении распространенности изучаемых нарушений, варьирующей в широких пределах  (0,7%-25%) [Rosen 1957, Pollit 1957, Kringlen 1965, Lo 1967, Rosenberg 1968, Fenton и McGlashan 1986, Eisen и Rasmussen 1993, Berman 1995], а также их прогностического значения.
Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения, какая из составляющих сложного симптомокомплекса является ведущей. Следует сказать, что в исследованиях последних десятилетий, выполненных преимущественно статистическим методом, недостаточно сведений относительно возможных механизмов формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных нарушений, клинического значения образующихся коморбидных связей, а также о влиянии последних на стереотип динамики расстройств. Остаются открытыми и вопросы терапевтических методик, направленных на лечение указанного контингента больных, а также выбор реабилитационных программ.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явился клинический анализ структуры и динамики коморбидных обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых проявлений, наблюдаемых в рамках вялотекущей шизофрении.
В соответствии с целью в задачи исследования входили:
1. Установить психопатологическое разграничение обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных симптомокомплексов с учетом их коморбидности в рамках вялотекущей шизофрении.
2. Изучить динамику указанных расстройств в течении эндогенного процесса.
3. Установить зависимость между психопатологической структурой коморбидных симптомокомплексов  и  течением малопрогредиентной шизофрении, особенностями прогноза заболевания.
4. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов лечебно-реабилитационных мероприятий  в изученных группах больных.
Научная новизна. Разработана модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового и обсессивно-компульсивного регистров, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении. На основании данных исследования, выделено 2  симптомокомплекса, реализующих коморбидные соотношения галлюцинаторно-параноидной и обсессивно-компульсивной симптоматики в рамках эндогенного процесса: обсессивный бред и навязчивые галлюцинации. Установлены различия в механизмах формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных расстройств, реализующих полярные тенденции. В случае обсессивного бреда  речь идет о замещении навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома, что препятствует дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых галлюцинаторно-параноидных расстройств. В случае навязчивых галлюцинаций отмечается расширение обсессивно-компульсивной симптоматики за счет присоединения параноидной составляющей (псевдогаллюцинаторные феномены и явления субсиндромального бреда воздействия), вторичной [по Е.А.Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям.
Установлены различия в стереотипах развития, прогностическом значении в выделенных группах больных.
Практическая значимость исследования. Разработанная в рамках исследования модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового и обсессивно-компульсивного регистров, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологической характеристики разграничивать обсессивно-бредовые и обсессивно-галлюцинаторные феномены по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных вялотекущей шизофренией. Учитывая полученные в ходе исследования данные о высокой резистентности к применяющимся методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, психотерапевтические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные в зависимости от ведущего симптомокомплекса, представленного в клинической картине заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим в пределах вялотекущей шизофрении.
2. Формирование обсессивного бреда происходит путем замещения навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома. Навязчивые галлюцинации образуются в процессе усложнения наиболее лабильных проявлений обсессивного синдрома за счет присоединения обманов восприятия.
3. Характеристика ведущего синдрома отражает стереотип развития шизофрении. Вялотекущая шизофрения с явлениями обсессивного бреда течет непрерывно с  быстрым формированием негативных расстройств -  психопатоподобного дефекта (по типу избегающего) и неблагоприятный социальный прогноз. Для вялотекущей шизофрении с явлениями навязчивых галлюцинаций характерно течение с периодическими экзацербациями, негативные изменения круга психопатоподобных (псевдоананкастических) расстройств и относительно благоприятный социальный прогноз.
4. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают использование комбинированной психофармакотерапии,  психотерапевтическое воздействие, своевременное вовлечение в систему социальной помощи.
Личное участие автора. Непосредственно автором проведено клиническое обследование 156 пациентов, на основе которого отобраны 50 больных, составивших материал последующего клинико-катамнестического исследования.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практическую деятельность ПКБ №12,  психоневрологического диспансера №1 г. Москвы, городской поликлиники №171 г. Москвы.
Публикации  и апробация работы.  Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, 2008 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г. Суздаль, сентябрь 2009 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (14 сентября 2010 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста (основной текст 128, указатель литературы 29) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; разделов, посвященных модели взаимодействия обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых расстройств в рамках вялотекущей шизофрении, течению эндогенного процесса, главы по терапии, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 297 наименований (из них отечественных 95, иностранных 202). Приведено 5 таблиц, 9 рисунков и 4 клинических наблюдения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа проводилась   в период с 2006 по 2009 гг. в Учреждении Российской академии медицинских наук «НЦПЗ РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов)  в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А. Б. Смулевич).
Критерии включения:
1. верифицированный по отечественной версии МКБ-10 диагноз "шизотипическое расстройство"  F21.*,
2. наличие в клинической картине заболевания навязчивых мыслей и действий,
3. наличие в клинической картине неразвернутых галлюцинаторно-бредовых нарушений,
4. возможность продолжительного непосредственного или катамнестического наблюдения (не менее 2-х лет).
Критерии исключения:
1. прогредиентная бредовая шизофрения с дебютом в форме навязчивостей,
2. признаки органического заболевания ЦНС,
3. сопутствующие тяжелые соматические заболевания,
4. возраст моложе 16 и старше 65 лет,
5. злоупотребление психоактивными веществами.
Материалом исследования явились  50 пациентов (34 мужчины и  16  женщин), проходивших стационарное (33  наблюдения), либо амбулаторное (17 наблюдений) лечение в клинике НЦПЗ РАМН.
В соответствии с целями и задачами настоящей работы, в обследовании больных были использованы клинико — катамнестический, психометрический (шкалы PANSS, CGI, Y-BOCS), а также статистический методы исследования. Достоверность статистических различий полученных данных оценивалась с помощью программы Statistica 5.5.
В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (электрокардиография, при необходимости - МРТ, ЭЭГ) методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведенной работы было выделено 2  симптомокомплекса: обсессивный бред и навязчивые галлюцинации, реализующих коморбидные соотношения в рамках вялотекущей шизофрении. Сопоставляя данные о психопатологии бсессивного бреда с характеристиками навязчивых галлюцинаций, можно высказать предположение, что обсесивно-бредовые и обсессивно-галлюцинаторные расстройства формируются в пределах бинарной, совмещающей проявления галлюцинаторно-бредовой и обсессивных осей, психопатологической модели. Вялотекущая шизофрения с выявлением Обсессивного бреда (18 наблюдений; 12 мужчин, 6 женщин). Симптомокомплекс обсессивного бреда характеризуется стабильностью, отсутствием тенденции к дальнейшему расширению и систематизации параноидной составляющей. Реализуется в качестве самостоятельного психопатологического образования, не сопоставимого с известными формами бредовых расстройств и ОКР, и представлен перекрыванием несистематизированных бредовых явлений (в изученных случаях бред преследования, ревности, отравления) с обсессивно-компульсивными феноменами на уровне «общих симптомов». Формирование обсессивного бреда реализуется замещением навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома, что «препятствует» дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых параноидных расстройств. В изученных случаях бредовые идеи появляются внезапно, по типу «озарения» (Ю.В. Каннабих 1935), но, в отличие от бредового озарения, не сопровождаются ложными воспоминаниями и бредовой ретроспекцией предшествующих событий. Во всех наблюдениях заболевание манифестирует острыми тревожными состояниями, сходными по проявлениям с атипичными паническими приступами: деперсонализационными кризами с ощущением измененности восприятия, чувством немотивированной враждебности окружающего, предшествующими развитию идей преследования; приступами танатофобии, предваряющими развитие бреда отравления; образными представлениями сцен измены с последующим формированием идей ревности. Психопатологическая картина бредовых расстройств сходна с незавершенными феноменами паранойяльного круга (Е.Н. Каменева) – малая систематизация бредовой фабулы, диффузная подозрительность без конкретизации идей преследования, целей и способов возможного причинения вреда (убийства, нанесения телесных повреждений и пр.) с ожиданием опасности от любого из окружающих (незнакомые, случайно встреченные люди вне зависимости от их пола, возраста, внешнего вида). Идеи отравления не подкрепляются концепцией, объясняющей кем и с какой целью осуществляется целенаправленная порча продуктов в магазинах и местах общественного питания. При бреде ревности подозрения падают не на определенных лиц, а распространяются на широкий круг людей, включающий как знакомых (в том числе и членов семьи), так и совершенно посторонних (случайных прохожих, попутчиков и др.)
Минимально представлена и бредовая интерпретация происходящих событий. Фиксируются лишь отдельные «косвенные» проявления недоброжелательности окружающих (угрожающие взгляды, агрессивные жесты) или «подозрительного» поведения супруга (частые отлучки, холодность в отношениях), но не явные признаки преследования или измены. В отличие от паранойяльного бреда, характеризующегося тенденцией к кристаллизации бреда с его последующей систематизацией [E. Kraepelin 1913; K. Schneider 1962; G. Huber, G. Gross 1977; Andreansen N. 2000; Lauronen E. 2007; Циркин C.Ю. 2005], в изученных наблюдениях внезапное появление патологической идеи не сопровождается формированием интерпретативного бреда. Психопатологическая картина исчерпывается бредовым настроением – неоформленными подозрениями, изменчивой бредовой фабулой, нестабильной критикой к имеющимся расстройствам. В отличие от моносимптоматического сверхценного бреда (характеризующегося, по мнению ряда авторов [K.Birnbaum 1915, 1928; J.Lange 1927; А.Б. Смулевич 2009] известной «правдоподобностью» или «психологической понятностью») в изученных случаях патологические идеи либо изначально нелепы (например, преследование со стороны соседского ребенка) либо, в отличие от паранойяльных построений, крайне мало разработаны. Объектами подозрений становятся то определенные лица, то все окружение больного. Идеи целенаправленного вреда сменяются представлениями о том, что пугающие события могут угрожать также и любому другому человеку.
В структуре неразвернутых бредовых расстройств выявляются черты, свидетельствующие об их психопатологическом сродстве с навязчивыми феноменами: интрузивный характер патологических идей, их тесная связь овладевающими представлениями и генерализованной тревогой, агорафобия и выступающие в рамках бредового поведения защитные ритуалы. Интрузивные мысли о беспокоящих событиях возникают помимо воли, сопровождаются выраженной тревогой с невозможностью переключения внимания, усилием воли избавится от них. Во всех наблюдениях отмечено формирование тревожных руминаций – наплывов неподконтрольных мыслей, субъективно воспринимаемых болезненными, чуждыми сознанию больного. На высоте тревоги выявляются образные (овладевающие) представления, отражающие по содержанию бредовые идеи – картины возможных последствий преследования, сцены измен и пр. Генерализованная тревога, проявляющаяся как в когнитивной (ощущение надвигающейся опасности, предчувствие неопределенной беды), так и в соматической (гипервентиляция, тахикардия, гипергидроз и пр.) сферах, неизменно сопутствует обсессивно-бредовым расстройствам.
Следует отметить двойственность критического отношения пациентов к имеющимся расстройствам. При том, что бредовые идеи в большинстве случаев интерпретируются как реально существующие, перекрывающиеся с ними образные представления и неотвязно повторяющиеся мысли, проявления генерализованной тревоги воспринимаются как болезненные.  В пользу наличия тесной связи между бредовыми и обсессивными расстройствами в изученных случаях свидетельствует параллелизм в их развитии. Так уровень критики к состоянию, варьирует в зависимости от выраженности овладевающих представлений и/или тревоги. Убежденность в оправданности страхов (ощущение преследования, уверенность в том, что предлагаемая пища отравлена) возникает на высоте тревоги. По мере снижения остроты состояния появляется формальная критика: признается чрезмерность и нелепость опасений. Идеаторные расстройства выступают в неразрывной связи с системой защитных действий. В их основе лежит бредовое поведение – целенаправленные меры, обеспечивающие предотвращение потенциально опасных событий. Однако бредовое поведение в изученных случаях имеет ряд отличительных особенностей.  Так отказ от выхода на улицу, пребывания в толпе или транспорте, еды в общественных местах сопряжен не только с прямым избеганием возможного нападения или отравления, но и со страхом оказаться в ситуации, провоцирующей тревогу и овладевающие представления. Наиболее демонстративно поведение пациентов с идеями ревности, целенаправленно ограничивающих контакты с окружающими вследствие опасения получить косвенное подтверждение факта измены и тем самым запустить цепь навязчивых мыслей и представлений.
Характерна парциальность бредового избегания: пациент, испытавший страх нападения в автобусе, категорически отказывается пользоваться только этим видом транспорта, больная с идеями отравления исключает из рациона определенный набор продуктов вне зависимости от того, где и кем они были куплены. При этом, в качестве наиболее опасных расцениваются именно те обстоятельства, в которых ранее возникали образные представления, либо тревога. С известной условностью данный вид защитного поведения можно сопоставить с фобическим избеганием (целенаправленным исключением ситуаций, чреватых усилением тревоги), а в некоторых случаях (в основном при персекуторном бреде) с явлениями агорафобии – отказ от выхода из дома, основанный на стремлении избежать ситуаций, провоцирующих как тревогу, так и обострение бредовой симптоматики. В систему защитных действий включается и ритуальное поведение, убежденность в возможности предотвращения пугающих событий совершением определенных «магических» действий (контранксиозные ритуалы М. В. Железнова [2008]). Так во избежание возможного преследования перед выходом на улицу выполняется сложная последовательность действий (особые движения руками и туловищем, потаптывания, перешагивания, манипуляции с предметами обихода и т.п.). Двигательные ритуалы нередко дополняются идеаторными в форме мысленной замены тягостных образных представлений на субъективно приятные или нейтральные, проговариванием «позитивных» утверждений, опровергающих беспокоящие опасения и подозрения. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обсессивный бред является самостоятельным психопатологическим феноменом, отличным как от обсессивно-компульсивных расстройств, так и от развернутых бредовых нарушений. Изученный психопатологический феномен представляет собой устойчивое образование, не подверженное трансформации с формированием систематизированного бреда. В пользу такой квалификации свидетельствуют следующие психопатологические характеристики. Изученные патологические идеи не сопоставимы ни с одной из известных форм бреда (в том числе и с незавершенными параноидными феноменами) как в плане механизма формирования, так и по своей психопатологической структуре. Обсессивный бред обнаруживает психопатологическое сродство с навязчивыми расстройствами в большей степени, нежели, чем с бредовыми: интрузивный характер патологических идей, двойственная критика, выраженное  защитно-ритуальное поведение, устойчивые коморбидные связи (на уровне общих симптомов) с генерализованной тревогой, паническими атаками и агорафобией.
Можно предположить, что обсессивный бред является «полярным» расстройством по отношению к незавершенным параноидным феноменам [Е.Н. Каменева 1938], эволюционирующим в процессе течения заболевания в развернутые бредовые проявления. Как представляется, выраженная обсессивная симптоматика (яркие аффективно-насыщенные образные представления, двигательные и идеаторные ритуалы) выступает в роли фактора, «сдерживающего» дальнейшее бредообразование и формирование бредового поведения. Стабильная связь с обсессивными проявлениями с одной стороны обеспечивает устойчивость изученных параноидных расстройств, а с другой препятствует развитию на их основе психопатологически завершенных бредовых симптомокомплексов. Дебют заболевания приходится на юношеский возраст (18-21 год). Манифестные проявления представлены обсессивно-компульсивной симптоматикой (навязчивости повторного контроля, бытовые перепроверки, «загадывания» на удачу; наплывы образных представлений контрастного содержания). В большинстве случаев в клинической картине заболевания стойко сохраняются обсессии, наблюдавшиеся до развития бредовой симптоматики. Лишь в трех наблюдениях по мере формирования обсессивного бреда отмечена постепенная дезактуализация навязчивостей, не связанных с бредовыми проявлениями. Формирование обсессивного бреда происходит остро, в среднем к 3-5 году от начала заболевания. Ни в одном из наблюдений, несмотря на последующее длительное течение не выявлено тенденции к усложнению и систематизации бредовых расстройств.
Течение шизофрении непрерывное, с эпизодами усиления и послабления, как явлений обсессивного бреда, так и ОКР, не связанных с ним. Негативные расстройства в группе больных с обсессивным бредом формируются быстро (в среднем к 5-8 году от начала заболевания). Преобладают психопатоподобные изменения по избегающему (тревожному) типу (чувство постоянного дискомфорта в социальных ситуациях, ощущение собственной неполноценности, ведущие к избеганию любого социального взаимодействия). Также отмечаются явления редукции энергетического потенциала [Conrad K., 1958] с паданием активности, астенизацией, расстройствами мышления. Выраженные негативные расстройства, а также нарушающее привычное функционирование защитно-ритуальное поведение в значительной степени снижают социальную адаптацию пациентов (72.2 % больных утратили трудоспособность).
Вялотекущая шизофрения с явлениями навязчивых галлюцинаций (32 наблюдения; 22 мужчины, 10 женщин) Симтомокомплекс, складывающийся из доминирующих обсессивно-компульсивных образований и субсиндромальных псевдогаллюцинаторных расстройств. В данном случае речь идет о замещении наиболее лабильных составляющих обсессивно-компульсивного синдрома за счет присоединения галлюцинаторных феноменов и явлений психического автоматизма, реализующихся в рамках первичного обсессивно-компульсивного синдрома, в результате расширения (психопатологического развития) обсессивно-компульсивной симптоматики. Таким образом, параноидная составляющая симптомокомплекса навязчивых галлюцинаций является вторичной [по Е.А.Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям. Обсессивно-компульсивные проявления представлены преимущественно контрастными навязчивостями: «хульными» мыслями и овладевающими представлениями. В 7 наблюдениях обсессии имеют отчетливый религиозный характер – богохульные мысли, кощунственные представления, противоречащие этическим установкам пациентов. В остальных случаях (22 наблюдения) в качестве объекта «крамольных мыслей» выступает ближайшее окружение  – близкие родственники, друзья больного. В 6 наблюдениях контрастные обсессии проявлялись совместно с явлениями мизофобии. Обсессивно-компульсивная симптоматика доминирует в клинической картине заболевания, формирование психических автоматизмов наблюдается только в периоды  резкого усиления обсессий. Хульные мысли и/или кощунственные представления сопровождаются ощущением чуждости, «вложенности». Характерно особое, двойственное отношение пациентов к психопатологическим расстройствам. С одной стороны признается, что навязчивые мысли являются продуктом собственного сознания (что отражает механизм, свойственный ОКР), с другой высказывается предположение о нарушающем ход естественного мышления внешнем влиянии (черты психического автоматизма). Явления психического автоматизма варьируют в широких пределах. Наиболее часто наблюдается «звучание мыслей» [Wernike 1906, Cramer 1889]. Появляющиеся помимо воли ругательства и проклятия приобретают характер звучащих фраз, произносимых голосом либо самого больного, либо другого (чаще неизвестного) человека. Данные проявления, сопоставимые с псевдогаллюцинаторными [С.А. Суханов 1906, Ch. Muller 1953, A. O’Dwyer и I. Marks 2000] в некоторых случаях носят комментирующий характер – нелицеприятные утверждения, направленные на самого пациента. В 3 наблюдениях отмечены феномены сопоставимые с императивными псевдогаллюцинациями – озвученные голосом больного приказы совершать нелепые действия ритуального характера, направленные на предотвращение возможного несчастья. Овладевающие представления контрастного или субъективно неприятного содержания дополняются ощущением «вложенности», идеями о некой силе, насылающей пугающие образы. При этом для подавляющего большинства изученных случаев не характерно формирование бреда воздействия. Не возникает предположений не только о цели возможного внешнего влияния, но также о его источнике и способе передачи. «Чуждость» обсессий проявляется преимущественно на уровне ощущений.
Бредовое поведение в строгом смысле этого слова не формируется. Преобладает защитно-ритуальное и избегающее поведение, более характерное для обсессивно-компульсивных расстройств. Защитное поведение может исчерпывается идеаторными ритуалами в форме попыток замены тягостных «чужих» мыслей и образов на субъективно приятные или нейтральные, а также многократным проговариванием «позитивных», успокаивающих утверждений. В трети наблюдений защитно-ритуальное поведение включает не только идеаторные, но и двигательные ритуалы. С целью «борьбы» с воздействием совершаются сложные моторные акты, представляющие собой цепь повторных действий. При появлении контрастных мыслей и образов и сопряженного с ним ощущения воздействия любое начатое движение многократно повторяется вплоть до момента редукции параноидных и обсессивных проявлений (компульсивные ритуалы по М.В. Железновой 2008). В систему защитных действий в некоторых случаях (6 наблюдений) включаются явления «моральной» (по S. Rachman [1994]) мизофобии , сопровождающейся ощущением энергетического происхождения источника загрязнения. В защитных целях, для того, чтобы избавиться от дурного влияния, производятся повторные очистительные мероприятия, направленные на «смывание негативной энергии» (контранксиозные ритуалы по М.В. Железновой [2008]).
Таким образом, несмотря на присутствие в клинической картине заболевания психических автоматизмов и галлюцинаторных расстройств, клинико-психопатологическая структура защитных действий исчерпывается мероприятиями, характерными для расстройств обсессивно-компульсивного круга.
Течение эндогенного заболевания у пациентов с навязчивыми галлюцинациями отличается более ранним возрастом манифестации (10-15 лет; у 9 больных манифест приходится на детский возраст - 10-13 лет), но менее прогредиентным течением, не так быстро приводящим  к нарушениям социальной и трудовой адаптации, инвалидизации пациентов в сравнении с группой обсессивного бреда. В дебюте заболевания клиническая картина исчерпывается обсессивно-компульсивной симптоматикой (преимущественно контрастными обсессиями). Формирование галлюцинаторных проявлений наблюдается значительно позже – через 6-8 лет от начала заболевания. В отличие от доминирующих в клинической картине контрастных обсессий, приобретающих хроническое течение (с периодическим усилением и ослаблением симптоматики), навязчивые галлюцинации проявляются эпизодическими экзацербациями (длительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет). Динамика галлюцинаторных расстройств напрямую сопряжена с интенсивностью обсессивно-компульсивной симптоматики. Так, критика к состоянию у пациентов варьирует в зависимости от выраженности тревоги. На высоте тревоги патологическая убежденность в идеях воздействия становилась некоррегируемой, тогда как при снижении ее уровня критика восстанавливается. В 12 наблюдениях зарегистрированы острые анксиозные приступы, сопоставимые с «параноидными» или «психотическими» паническими атаками [Bermanzohn 1999, Galynker 2006], в структуре которых резко усиливаются как навязчивости, так и идеи воздействия. В ряду негативных расстройств доминируют изменения по типу психопатоподобного дефекта с заострением и нарастанием ананкастных черт (утрированные перфекционизм и педантизм, ригидность психических процессов). Дефицитарные нарушения (в том числе и явления редукции энергетического потенциала) выражены меньше, чем у больных с обсессивным бредом, что находит отражение в  более высоком уровне социальной адаптации (65.7% больных сохранили прежний социально-трудовой статус). Динамика эндогенного процесса как в случаях обсессивного бреда, так и в случаях навязчивых галлюцинаций, соответствует таковому при неврозоподобной шизофрении, протекающей с доминированием ОКР [Колюцкая Е.В. 2002, Стась С.Ю. 2008, Железнова М.В. 2008], что позволяет предположить ведущую роль обсессивно-компульсивной симптоматики. Выявленные различия в стереотипе обсессивного бреда (хроническое персистирование совместно с ОКР) и навязчивых галлюцинаций (формирование исключительно в условиях экзацербаций ОКР) свидетельствует о различных механизмах развития изученных симптомокомплексов.
Установлено, что стратегия лечения больных вялотекущей шизофренией с явлениями обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций, носит комплексный характер и предполагает сочетание медикаментозных, реабилитационных и психотерапевтических воздействий, среди которых основное место отводится  комбинированной психофармакотерапии. Психотерапия в изученных случаях направлена, главным образом, на коррекцию избегающего и защитно-ритуальноого поведения. При выраженном фобическом избегании наиболее эффективны когнитивные и поведенческие методики, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. При доминировании защитно-ритуального поведения (особенно у пациентов с навязчивыми галлюцинациями в рамках «моральной» мизофобии) используются методы телесно-ориентированной психотерапии, а также когнитивные подходы в сочетании с аутотренингом. Реабилитационные программы для данного контингента направлены на восстановление профессиональных и прикладных навыков, показаны мероприятия, способствующие развитию когнитивных функций и способности к переключению и отвлечению, а также  восстановлению социальных связей, внутрисемейных взаимоотношений.

ВЫВОДЫ:
1. Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным (а не к переходным) психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим (как показали данные катамнестического изучения) в пределах неврозоподобной шизофрении.
2. Коморбидные связи параноидной и галлюцинаторной симптоматики с ОКР в пределах выделенных синдромов реализуются по полярным механизмам:
 2.1. Обсессивный бред формируется в процессе замещения навязчивостями наиболее лабильных (предопределяющих тенденции дальнейшей динамики) составляющих параноидного синдрома.
2.2. Навязчивые галлюцинации образуются за счет усложнения наиболее лабильных проявлений обсессий обманами восприятия.
3. Психопатологическая структура и закономерности динамики обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций гетерогенны:
 3.1. Обсессивный бред (коморбидность бредовых идей – ревности, отравления, преследования и ОКР на уровне «общих симптомов») стабилен (при отсутствии тенденции к усложнению параноидных расстройств), определяет клиническую картину на всем протяжении заболевания.
3.2. Навязчивые галлюцинации (перекрывание ОКР с галлюцинациями, выступающими на уровне вторичных симптомокомплексов): динамическое образование, манифестирующее в период экзацербации (усложнение обсессивных расстройств за счет обманов восприятия и явлений психического автоматизма) и редуцирующееся по миновании обострения процесса.
4. Развитие эндогенного процесса, протекающего с обсессивным бредом, либо навязчивыми галлюцинациями различается по ряду основных параметров.
4.1. Для заболевания, клинически проявляющегося обсессивным бредом, характерно:
-   Дебют в юношеском возрасте
-   Непрерывное течение
- Высокая прогредиентность с быстрым формированием негативных расстройств (психопатоподобный дефект – нажитое расстройство личности избегающего типа)
- Неблагоприятный социальный прогноз
 4.2. В тех случаях, где болезнь протекает с явлениями навязчивых галлюцинаций, свойственно:
-          Дебют в детском и подростковом возрасте
-   Волнообразное (с периодическими экзацербациями) течение
-     Более низкий темп прогредиентности с относительно медленным формированием негативных изменений (психопатоподобный дефект по типу нажитых ананкастических расстройств)
-          Потенциальная возможность социальной реабилитации
5. Основным методом лечения больных вялотекущей шизофренией с явлениями обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций  является психофармакотерапия:
5.1. Оценка чувствительности к терапии выявила тенденцию к формированию лекарственной резистентности в группе пациентов с обсессивным бредом (лишь 41.7% респондеров, в сравнении с  больными, обнаруживающими навязчивые галлюцинации   83.9% респондеров (p<0,05)).
 5.2.Методы терапии дифференцируются в зависимости от ведущего симптомокомплекса.
5.2.1. При вялотекущей шизофрении с явлениями обсессивного бреда эффективны традиционные антипсихотики в комбинации с ТЦА.
5.2.2. В случаях доминирования навязчивых галлюцинаций положительный результат достигается сочетанным  использованием атипичных антипсихотиков и СИОЗС.
6. Психотерапия (когнитивная и поведенческая) направлена на коррекцию избегающего и защитно-ритуального поведения.
7. Потребность в реабилитационных мероприятиях в изученных группах больных зависит от  уровня нарушений социальной адаптации:
7.1. Пациенты с явлениями обсессивного бреда обнаруживают низкий уровень профессиональной и семейной адаптации со стойкими нарушениями трудоспособности (44.4% инвалидов по психическому заболеванию, 27.8% - не работают), и нуждаются в вовлечении в систему социальной помощи (своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях).
7.2. Пациентам с явлениями навязчивых галлюцинаций свойственна относительно сохранная социальная адаптация (15.6% инвалиды по психическому заболеванию, 18.8% - не работают), соответственно реабилитационные мероприятия направлены на восстановление профессиональных и трудовых навыков, развитие когнитивных функций, способности к переключению и отвлечению.
Практические рекомендации. Диагностическую и прогностическую оценку больных вялотекущей шизофренией с выявлением обсессивного бреда или навязчивых галлюцинаций следует проводить с учетом ведущего симптомокомплекса.
Соответственно, терапевтическая тактика для этих больных строится также в зависимости от присутствия в клинической картине болезни явлений обсессивного бреда или навязчивых галлюцинаций, что определяет выбор схемы психофармакотерапии, предпочтительное направление психотерапевтических стратегий, реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Загороднова Ю.Б., Колюцкая Е.В. К проблеме обсессивного бреда.// Психиатрия. – 2009. - №1(37). – С. 7-11.
2. Загороднова Ю.Б. К проблеме навязчивых галлюцинаций.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. - №2. – С. 24-28.
3. Загороднова Ю.Б., Колюцкая Е.В. Обсессивно-бредовые расстройства при неврозоподобной шизофрении.// В сб. Материалы общероссийской конференции. Реализация подпрограммы "Психические расстройства". Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)". О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. – 2008. – с. 120-121.
4. Колюцкая Е.В., Загороднова Ю.Б. Обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении.// В сб. Материалы XV съезда психиатров России. – 9-12 ноября  -  2010. –М. – в печати.
5. Загороднова Ю.Б. К проблеме обсессивного бреда.// В сб. статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. –  30 сентября – 3 октября - 2009. – Суздаль. – с.63-67.