14.00.18. - психиатрия

 

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

Москва – 2007

 

 

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

 

 

Научный руководитель:

академик РАМН,   Тиганов Александр Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  Цуцульковская Мэлла Яковлевна

профессор

 

кандидат медицинских наук   Тюльпин Юрий Геннадьевич

доцент

 

Ведущая организация:

 

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» РосЗдрава

 

 

Защита состоится: 19 февраля 2007года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д. 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

 

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

 

 

Автореферат разослан: « ______» января 2007г.

 

 

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук    Никифорова И. Ю.

Известно, что юношеский возраст рассматривается как кризовый период, в который наиболее часто развиваются манифестные эндогенные психозы (E.Krepelin,1913; F.R.Volkmar,1996; J.M.McClellan, 2000). Еще T.Ziehen (1905) отмечал, что «период полового созревания является тем утесом, о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность». В период юношества манифестируют как заболевания с крайне неблагоприятными исходами (юношеская злокачественная (ядерная) шизофрения), так и психозы, отличающиеся достаточно благоприятным течением (рекуррентная шизофрения и шизоаффективный психоз). Вместе с тем, и по настоящее время дифференциальная диагностика эндогенных психозов остается одной из важнейших проблем психиатрии (А.С.Тиганов, 1999г; Ф.В.Кондратьев, 2004г.). В значительном числе случаев первичная диагностика манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, помимо «традиционных» сложностей, связана со специфическим влиянием фазы созревания, обуславливающей завуалированность психопатологической симптоматики проявлениями пубертатного криза (Г.Е.Сухарева,1937; Р.А.Наджаров,1964; E.Kretschmer,1953; D.Langen, A.Jaeger,1964). Несмотря на большое количество работ, посвященных отдельным заболеваниям и специфическим для пубертата психопатологическим синдромам, до сих пор сохраняются трудности в разграничении возникающих в юношеском возрасте прогностически благоприятных манифестных психозов от прогредиентной шизофрении (G.A.Carlson, S.Fenning, E.J.Bromet,1994; F.R.Volkmar,1996), и отдельных форм последней (B.E.Jabs, M.F.Verdaguer et al.,2002г). По данным J.M.McClellan (2000), в связи с частым возникновением в структуре развивающегося в пубертате биполярного аффективного расстройства психотической симптоматики, около 25% пациентам с этой формой заболевания ставится диагноз шизофрении; 28% пациентов с установленным в подростково-юношеском периоде диагнозом шизофрении, в дальнейшем были расценены как больные, страдающие шизоаффективным психозом.

В отечественной психиатрии изучение психозов подростково-юношеского возраста с благоприятным приступообразным течением (рекуррентной шизофрении и шизоаффективного психоза), осуществлялось, начиная с развития психиатрии в сравнительно-возрастном аспекте (Г.Е.Сухарева,1937), вплоть по настоящее время (В.А.Михайлова,1978; В.С.Гутин,1992; В.Г.Каледа,1998). Исследования юношеских эндогенных манифестных психозов с неблагоприятными исходами, относятся, в основном, к 60х-70х гг. прошлого столетия (Р.А.Наджаров,1964; Ю.И.Полищук,1965; М.Я.Цуцульковская,1967; А.С.Курашев,1973; Т.К.Моисеенко,1973). Необходимо подчеркнуть, что работы в области подростковой психиатрии (А.Е.Личко,1985,1989; В.В.Ковалев,1979; В.А.Гурьева,2001) чаще всего ограничиваются 16-18летним возрастом, т.е. начальным периодом юношества, тогда как в многочисленных трудах психологов и психиатров (Л.С.Выготский,1960; А.Р.Лурия,1970; Э.В.Эриксон,1905; Г.П.Пантелеева, М.Я.Цуцульковская,1986; Ю.И.Беспалов, 1979; М.И.Моисеева,1969 и др.) подчеркивается, что юношеский возраст имеет свою специфичность, отличающую его от подросткового. Высокая частота заболеваемости, сохраняющиеся трудности в диагностике; необходимость раннего прогнозирования исхода заболевания, в связи с решением вопросов социальной адаптации пациентов (возможность дальнейшего обучения); появление новых средств терапии; и полученные данные относительно отдельных психопатологических образований, специфических для пубертатного периода, делают изучение манифестных эндогенных психозов юношеского возраста актуальным и в настоящее время.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы являлось определение клинико-психопатологических особенностей манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, их типологических разновидностей и критериев прогноза на начальных этапах заболевания. В соответствии с целью исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучение психопатологической структурыэндогенных психозов манифестирующих в юношеском возрасте.

2. Выделение типологических вариантов манифестных эндогенных психозов юношеского возраста с учетом прогностически значимых факторов.

3. Исследование особенностей течения и исходов клинических разновидностей эндогенных заболеваний с манифестными психозами юношеского возраста и определение их корреляций с некоторыми клинико-патогенетическими параметрами (преморбид, ранний онтогенез, роль экзогенных факторов).

4. Определение  эффективности психофармакотерапии при разных вариантах теченияэндогенных заболеваний с юношескими манифестными психозами (ЮМП) и разработка терапевтических рекомендаций для данного контингента больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: предпринята попытка детального изучения с учетом психопатологических этапов становления психоза и их соотношения в его динамике при манифестных эндогенных психозах юношеского возраста. Проведенное исследование, основанное на психопатологическом и клиническом подходах, позволило получить ряд данных недостаточно освященных в настоящее время: были выделены типологические варианты прогностически благоприятных форм манифестных психозов, коррелирующие с определенными клиническими проявлениями заболевания в целом; изучены и детально описаны случаи заболевания с манифестными психозами в юношеском возрасте при начале эндогенного процесса в период детства; выявлены некоторые особенности ответа на психофармакотерапию, в зависимости от характера течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬдиссертационной работы заключается в разработке дифференцированного подхода к диагностике эндогенных заболеваний с манифестным психозом юношеского возраста с учетом вариабельности клинико-психопатологических проявлений при благоприятных и неблагоприятных исходах.  Полученные результаты дают возможность оценить прогностическую значимость некоторых клинических и клинико-патогенетических параметров эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте (в зависимости от их структуры, особенностей доманифестных проявлений и преморбида, ответа на психофармакотерапию), в отношении прогредиентности заболевания, уровня трудоспособности и социальной адаптации больных. Данные исследования помогают решению ряда задач, связанных с улучшением ранней диагностики манифестных эндогенных психозов юношеского возраста и выбором оптимальных методов лечения и учебно-трудовой адаптации этого контингента больных.

Полученные результаты исследования нашли применение в практической деятельности психиатрических отделений ПКБ№15 и работе кафедры психиатрии РМАПО. Результаты диссертации также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии системы последипломного образования и высших учебных заведений.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты исследования отражены в 2 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (14ноября 2006г.)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста (основной текст – 132стр., указатель литературы – 18стр.) и состоит из введения, 5глав (обзор литературы; общая характеристика материала и методов исследования; общие клинико-психопатологические особенности манифестных эндогенных психозов юношеского возраста и их типологические разновидности; клинические особенности проявлений и течения эндогенных заболеваний с манифестными психозами в юношеском возрасте; принципы лечения и эффективность психофармакотерапии при разных вариантах течения эндогенных заболеваний с манифестными психозами в юношеском возрасте), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 204 наименований (из них отечественных - 111, иностранных - 93). В приложении приведены 8 таблиц, 11 диаграмм и 3 клинических наблюдения.

 Настоящая работа выполнена на кафедре психиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой: академик РАМН, профессор А.С.Тиганов).

В исследование включались больные, у которых развернутое психотическое состояние (в виде аффективно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых, кататонических и других психотических синдромов) эндогенного генеза дебютировало  в возрасте с 16 до 22лет. В исследование не включались больные с выраженным органическим поражением ЦНС; наличием манифестных психозов до достижения юношеского возраста; а также реактивными, соматогенными и другими психозами, обусловленными интоксикацией, зависимостью или состоянием отмены, в результате употребления психоактивных веществ.

Изученную группу составили 75пациентов (40мужчин, 35женщин). Основной набор больных (71 человек) осуществлялся на базе КПБ№1 им.Н.А.Алексеева (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.Н.Козырев). 4 пациента находились на стационарном лечение в клинике НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.С.Тиганов, главный врач – О.С.Румянцева). Первично осмотрено – 44 больных, катамнестически - 31.

При оценке нозологической принадлежности изучаемых эндогенных манифестных психозов использовались критерии систематики эндогенных психических расстройств наиболее распространенной в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский,1969,1972; Г.Е.Сухарева,1974, Р.А.Наджаров,1985,1988; Н.М.Жариков,1989; А.С.Тиганов,1999), согласно которой у всех 75больных были диагностированы те или иные разновидности манифестной шизофрении: 35 случаев рассматривалось как рекуррентный тип течения последней, остальные 40 – в рамках прогредиентных ее форм (из них - 28 наблюдений относилось к приступообразно-прогредиентным, 12 - к непрерывнотекущим вариантам). В связи с размытостью границ и отсутствием четких критериев разграничивающих рекуррентную шизофрению и шизоаффективный психоз, и нередким их отождествлением рядом исследователей (А.Е.Личко,1989; В.С.Гутин,1992; В.А.Мамцева и О.Д.Сосюкало,1995; В.Г.Каледа,1998 и др.), при анализе клинических особенностей психозы, отнесенные нами к рекуррентной шизофрении, описываются в работе как прогностически благоприятные варианты течения эндогенных заболеваний с ЮМП, в противоположность прогредиентным формам шизофрении, которые, в свою очередь, рассматриваются как прогностически неблагоприятные варианты течения эндогенных заболеваний с ЮМП.

В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический методы и математический кластерный анализ.

Анализ клинического материала показал, что для ЮМП предпочтителен приступообразный тип течения (наблюдался у 84% больных в дебюте манифестного психоза). Психотические состояния, характеризующие картину манифестного психоза, здесь отличаются значительной остротой и полиморфизмом, которые определяются выраженностью аффективных нарушений, присутствием в структуре психоза большого удельного веса симптоматики чувственного бреда и проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (44% больных). С наибольшей частотой наблюдались бред инсценировки (79% больных), сновидные состояния (40% больных); а также проявления синдрома овладения, в основном в виде идеаторных автоматизмов (92% больных) и вербальных псевдогаллюцинаций (69% больных), и кататоническая симптоматика (51% больных). Бредовые идеи носили мало- либо несистематизированный характер. Довольно часто отмечалось развитие переоценки собственной личности и идей величия (55% больных), нередко сопровождающееся фантастическим преобразованием бреда (36% больных).

Катамнестическое исследование 62 больных дало возможность проследить течение заболевания и сопоставить его с диагнозом, установленным во время манифестации психотического состояния. Приступообразно-прогредиентный тип течения был определен на момент манифестации психоза у 43 человек (69%) и к моменту катамнестического исследования у 22 пациентов (35%); непрерывный – у 3 (5%) и 19 (31%) соответственно; рекуррентная шизофрения – у 16 (26%) и 21 (34%) пациента. Необходимо отметить, что при катамнезе перераспределение больных происходило не только за счет группы с приступообразно-прогредиентным течением. Наблюдались случаи, которые первоначально расценивались как рекуррентная шизофрения, однако в дальнейшем оказывалось, что заболевание носило приступообразно-прогредиентный либо непрерывный характер.

Клинико-психопатологическое изучение манифестных состояний выявило неоднородность их психопатологических проявлений и динамики на разных этапах становления психоза. В зависимости от превалирующих в клинической картине тех или иных психопатологических расстройств были выделены два типа ЮМП: спреобладанием аффективных расстройств и чувственного бреда и с преобладанием проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики.

Психозы,в структуре которых преобладали аффективные расстройства и чувственный бред (35 наблюдений – 47%), протекали в виде острых приступов близких к фазам, дебютирующих маниакальным либо депрессивным синдромом, с последующим развитием чувственного бреда, после редукции которого сохранялась аффективная симптоматика. В зависимости от последовательности развития этапов чувственного бреда и выраженности в его структуре проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо было выделено три варианта психотических состояний:

- с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения (16 наблюдений). В этих случаях вслед за аффективными расстройствами возникал бред особого значения, затем - инсценировки, переходящий в антагонистический бред и (или) онейроидное помрачение сознания. Проявления синдрома овладения появлялись лишь на высоте психоза и не доминировали в клинической картине, либо отсутствовали.

- с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонической симптоматики (9 наблюдений). Развитие чувственного бреда здесь происходило по тем же закономерностям, что и в предыдущем варианте; однако возникающие в его структуре проявления синдрома овладения и кататонические симптомы отличались выраженностью и стабильностью. 

- с нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда (10 наблюдений). В этих случаях отсутствовала последовательная смена этапов чувственного бреда. Проявления синдрома овладения варьировали от кратковременных эпизодов, до относительно продолжительных по времени состояний, носящих в последнем случае флюктуирующий характер.

Психозы с преобладанием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонической симптоматики(40 наблюдений – 53%) протекали в виде очерченных приступов либо принимали затяжное течение, характеризуясь наличием на протяжении ряда лет выраженных проявлений синдрома овладения. Дебютировали они персекуторным бредом, психическими автоматизмами, либо псевдогаллюцинациями. Дальнейшее развитие психоза шло за счет расширения синдрома Кандинского-Клерамбо либо присоединения кататонической симптоматики. Чувственный бред в клинической картине отсутствовал или появлялся вслед за синдромом овладения. Чаще всего наблюдались явления инсценировки, реже - антагонистический бред и сновидные состояния. В зависимости от преобладающих в их структуре расстройств выделялись следующие варианты:

- псевдогаллюцинацинаторный (13 наблюдений) – в картине психоза доминирующее положение занимали псевдогаллюцинации; чувственный либо бред отсутствовал, либо появлялся в виде эпизодов;

- бредовый (18 наблюдений) – в структуре психоза преобладали бредовые идеи (преследования, воздействия) наряду с психическими автоматизмами. Псевдогаллюцинации отсутствовали или были выражены незначительно; чувственный бред был представлен как отдельными эпизодами, так и развернутыми картинами;

- с преобладанием кататонической симптоматики (3 наблюдения) – в клинической картине длительное время доминировала массивная кататоническая симптоматика в виде ступора и возбуждения, сопровождающихся нарушением чувственного восприятия в виде явлений инсценировки;

- с крайним полиморфизмом психопатологической симптоматики (6 наблюдений) – картина психоза характеризовалась нестойкостью, изменчивостью и непоследовательностью динамики развития психопатологических расстройств, наряду с утратой целенаправленности мышления, сохраняющейся на протяжении всего психотического периода; в структуре его часто присутствовали развернутые картины чувственного бреда с возникновением сновидных состояний.

Исследование клинической картины эндогенных заболеваний с манифестными психозами, возникающими в юношеском возрасте, показало, что особенности течения заболевания связаны с возрастом его начала, особенностями инициального периода, психопатологической структурой манифестных психозов и рядом других факторов, что послужило основанием для выделения трех основных их групп:

Прогностически неблагоприятным вариантам эндогенного процесса (40 наблюдений) были присущи типы ЮМП, с преобладанием . Манифестации заболевания предшествовал, в одних случаях начинающийся в пубертате, в других – в детстве, период субклинического течения, характеризующийся непрерывными с тенденцией к постепенному усложнению, выходящими за пределы невротического, аффективного регистров и сверхценных образований, психопатологическими расстройствами с негативными изменениям личности и полной либо частичной утратой трудоспособности. в картине психоза проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики, сопровождающиеся появлением у больных значительных личностных изменений и падения трудоспособности

При прогностически неблагоприятных вариантах эндогенного процесса с началом в пубертате (28 наблюдений) преморбидный склад больных не выходил за рамки акцентуации. Сопоставление в этой группе клинико-психопатологических особенностей манифестных психозов (МП) с различным характером течения выявил неоднородность их преморбида, доманифестных проявлений и структуры самих манифестных психозов.

В случаях приступообразного течения МП с последующей ремиссией без продуктивной психотической симптоматики (10 наблюдений) манифестные приступы относились к вариантам: псевдогаллюцинаторному, кататоническому и с крайним полиморфизмом психопатологической симптоматики. В преморбиде были характерны пассивность, безынициативность, выраженные шизоидные личностные особенности, нередко с чертами дефицитарности. В пубертате возникали бредовые дисморфофобия и ипохондрия либо сенситивный бред отношения, состояния сходные с «симплекс»-синдромом, реже - гебоидный синдром, сопровождавшиеся отчетливым падением психической продуктивности. В следующих за манифестным приступом ремиссиях регистрировались выраженные изменения личности с утратой трудоспособности.

В противоположность вышеописанной разновидности при приступообразном течении МП с остаточной психотической симптоматикой в ремиссиях (8 наблюдений) манифестные приступы относились преимущественно к бредовому варианту (75%), характеризуясь значительной представленностью на высоте психоза, наряду с проявлениями синдрома овладения, чувственного бреда. Преморбидные особенности определялись мозаичным личностным складом, дизонтогенезом и фобиями.  Инициальный период здесь сопровождался менее заметными изменениями личности (по типу углубления шизоидных черт и развития особых увлечений), наряду с выраженностью аффективных расстройств и нередким присутствием транзиторных психотических эпизодов. После обратного развития психотических проявлений появлялась формальная критика, выраженная редукция энергетического потенциала отсутствовала, личностные изменения нарастали постепенно - от приступа к приступу. В дальнейшем заболевание имело тенденцию к переходу в непрерывное течение, со значительной либо полной утратой трудоспособности.

В случаях с длительным, затяжным течением МП (10 наблюдений), характеризующихся наличием на протяжении ряда лет проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, доминирующих в структуре психоза, с постепенной трансформацией параноидного синдрома в парафренный, МП относились преимущественно к бредовому и псевдогаллюцинаторному вариантам. В период расширения проявлений синдрома овладения их картина нередко отличалась выраженностью аффективных расстройств и чувственного бреда. Преморбид определялся сочетанием выраженных шизоидных, параноических и сенситивных личностных радикалов с отдельными истерическими, зависимыми и экзальтированными чертами. В пубертате, помимо гебоидного синдрома, здесь встречались типы инициального периода, как и в предыдущей разновидности, не сопровождающиеся глубокими изменениями личности. После редукции острой психотической симптоматики наблюдалась лишь дезактуализация психотических переживаний с нередкими явлениями диссимуляции и «двойной бухгалтерии», при невыраженности негативных изменений личности. Катамнестическое изучение выявило значительное снижение трудоспособности у 80% этих больных, и у 20% – сохранение ее на достаточно высоком уровне.

В группе прогностически неблагоприятных вариантов эндогенного процесса с началом заболевания в детстве (12 наблюдений)МП относились преимущественно к бредовому и псевдогаллюцинаторному вариантам (83%), и, чаще всего (75%), протекали приступообразно, реже – принимали длительный затяжной характер (25%). В личностной структуре пациентов помимо шизоидных, параноических и (или) сенситивных черт, отмечалось одновременное присутствие истерического, эксплозивного и (или) зависимого радикалов. Характерны: большой удельный вес признаков дизонтогенеза; высокая частота возникновения фобий, транзиторных психотических эпизодов и своеобразных реакций на экзогенное воздействие. С детства здесь отмечалось наличие персистирующих расстройств психопатоподобного (50%), неврозоподобного (17%) и(или) паранойяльного (33%) регистров. В пубертате происходило нарастание их интенсивности, расширение, усложнение. После обратного развития МП здесь снова наблюдались имевшие место на доманифестном этапе психопатологические расстройства, отражающие непрерывный характер процесса. В сравнении с вариантами неблагоприятного течения с началом заболевания в пубертате, в этой группе достоверно чаще наблюдалась частичная (45% против 18%), нежели полная, утрата трудоспособности (55% против 75%).

Таким образом, среди прогностически неблагоприятных вариантов течения эндогенных заболеваний с ЮМП часть случаев имела клинико-психопатологические характеристики, не вызывающие затруднений в их квалификации (к ним относятся: наличие с детства персистирующих расстройств психопато-, неврозоподобного или бредового регистров; либо - пассивность, безынициативность и выраженные шизоидные черты в преморбиде; возникновение в пубертате грубых психопатологических расстройств с отчетливым падением психической продуктивности; массивность в структуре МП проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики с последующими выраженными изменениями личности). Вместе с этим, среди группы прогностически неблагоприятных вариантов течения заболеваний с началом эндогенного процесса в пубертате наблюдались и разновидности, обладающие рядом признаков (таких как: мозаичный склад личности с чертами синтонности, гипертимности; отсутствие на доманифестном этапе глубоких изменений личности, наряду с выраженностью аффективных расстройств; МП полиморфной структуры, характеризующиеся быстрой редукцией психотических проявлений и появлением формальной критики либо дезактуализацией психотических переживаний с явлениями диссимуляции и «двойной бухгалтерии», при отсутствии редукции энергетического потенциала) способствующих ошибочному отнесению их к психозам с благоприятными исходами.

Группа прогностически благоприятных вариантов течения эндогенных заболеваний  (35наблюдений) характеризовалась типом ЮМП, с преобладанием аффективных расстройств и чувственного бреда, отличаясь достаточно благоприятным исходом: как правило, здесь не наблюдались выраженные изменения личности и социальная дезадаптация. Преморбидные личностные особенности не выходили за рамки  акцентуации. Доманифестные признаки заболевания отсутствовали, либо определялись возникающими в подростковом возрасте аффективными нарушениями. Развивающиеся на их фоне психопатоподобные расстройства и сверхценные образования, не выходили за пределы утрированно протекающего пубертатного криза, бред и галлюцинации были чрезвычайно редки и могли возникать только в рамках транзиторных психотических эпизодов. Снижения трудоспособности в этот период не происходило, за исключением состояний больных во время выраженных маниакальных и депрессивных эпизодов. Необходимо отметить, что, несмотря на кардинальные общие особенности психопатологических образований и их динамики на разных этапах МП и доманифестных проявлений заболеваний с благоприятными исходами, в ряде случаев наличие отдельных клинических показателей обуславливало их сходство с вышеописанными неблагоприятно протекающими вариантами.

В типичных случаях (14 пациентов) МП преимущественно характеризовались последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения. Заболевали лица гипертимного либо психастенического склада, отличающиеся высокими интеллектуальными способностями и, нередко, стеничностью. Инициальный период исчерпывался аффективными расстройствами, чаще континуального характера, с преобладанием гипоманий (70%случаев), либо доманифестные проявления отсутствовали вообще. Следующие за МП ремиссии, приближались к интермиссии, реже были тимопатического типа, с сохранением высокой трудоспособности и возможностью дальнейшего профессионального роста.

В других случаях,отличающихсяналичием с детства некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей (11наблюдений), чаще всего наблюдались МП с нетипичной последовательностью развития этапов чувственного бреда, реже - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения. В преморбиде имели место акцентуированный шизоидный и параноический личностный склад, граничащий с психопатией, стеничность и высокий интеллект, наряду с ранним дизонтогенезом диссоциированного типа и повышенной реактивностью, обуславливающей возникновение транзиторных психотических эпизодов, фобий и других невротических расстройств. В раннем пубертате возникали отчетливые аффективные расстройства с наличием невротической симптоматики, крайне утрированных сверхценных увлечений и транзиторных психотических эпизодов. В отличие от вышеописанных начинающихся в детстве прогностически неблагоприятных эндогенных заболеваний с ЮМП, здесь характерологические особенности не сопровождались выраженной и длительной дезадаптацией, невротические расстройства были не стойкими, монотематичными, без тенденции к расширению; а сверхценные увлечения не принимали характера односторонней активности. Ремиссии характеризовались стенической шизоидизацией и тимопатическими нарушениями с сохранением высокой трудоспособности и возможности дальнейшего профессионального роста.

В ряде случаев, характеризующихся наличием некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей в пубертате (10наблюдений), преимущественно определялся вариант МП с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики, реже - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения. В преморбиде имели место сенситивный, шизоидный, параноический и неустойчивый склад; с бедностью интересов и инициативы, а также низкими либо средними интеллектуальными способностями. В возникающих в пубертате аффективных колебаниях (преобладали депрессии – 70% больных), при невыраженности собственно тимического компонента, отмечалось доминирование психастенических либо эксплозивных психопатоподобных состояний, что делало эти симптомокомплексы трудно отличимыми от углубления шизоидных черт и гебоидного синдрома. Кроме того, данные МП характеризовались выраженностью в начальных и завершающих их депрессиях идеаторного торможения, в маниях – дурашливости, благодушия, создающими ошибочное впечатление глубокого личностного изъяна. В последующих ремиссиях по типу астенической шизоидизации, либо тимопатического характера наблюдалось лишь постепенное, отставленное во времени, восстановление трудоспособности. В сравнении с двумя вышеописанными вариантами здесь на катамнез отмечались более низкие показатели по уровню образования и социальной адаптации. Однако, с учетом особенностей преморбида, как такового отчетливого падения трудоспособности не происходило.

При изучении клинических и клинико-патогенетических особенностей заболеваний с благоприятным и неблагоприятным исходом были выявлены некоторые признаки, имеющие определенную прогностическую значимость.

Оказалось, что в случаях неблагоприятных вариантов течения заболеваний в инициальном периоде и структуре манифестного психоза чаще всего преобладал депрессивный аффект. Тогда как при прогностически благоприятных - в инициальном периоде и структуре манифестных психозов вариантов течения, сопровождающихся наилучшими исходами и социально-трудовой адаптацией на катамнез, чаще наблюдался маниакальный аффект.

Явления юношеской астенической несостоятельности при прогностически неблагоприятных вариантах течения чаще всего были связаны с грубыми нарушениями мышления (наплывом, исчезновением, параллельным течением мыслей). При заболеваниях с благоприятным прогнозом сходные ощущения пустоты в голове, трудности управления своими мыслями возникали в структуре фазовых депрессивных расстройств, обуславливаясь идеаторным торможением и тревожными руминациями.

Метафизическая интоксикация (в случаях неблагоприятного варианта течения) и направленные на самоусовершенствование сверхценные увлечения (при благоприятном), чаще наблюдались в инициальном периоде заболеваний с несколько лучшими исходами внутри своей клинической группы; тогда как соответственно гебоидный синдром и психопатоподобное поведение эксплозивного характера встречались преимущественно в разновидностях, отличающихся худшими аналогичными показателями. Т.о., не зависимо от степени прогредиентности заболевания, развитие на доманифестном этапе образований «метафизической» направленности являлось признаком более прогностически благоприятным, нежели наличие эксплозивных психопатоподобных проявлений.

Феномен патологического фантазирования наблюдался преимущественно в инициальном периоде тех разновидностей прогностически неблагоприятных психозов, где полной редукции бредовых и(или) галлюцинаторных расстройств не происходило.

Анализ психопатологических особенностей юношеских манифестных психозов показал, что идеаторные автоматизмы одинаково часто встречались при психозах с благоприятными и с неблагоприятными исходами, превалируя над сенсорными и кинестетическими. Вышеуказанное позволяет рассматривать данный признак, как характерный для юношеского возраста, не несущий в себе прогностической значимости. В тоже время изучение клинических особенностей показало, что с прогредиентностью заболевания напрямую коррелируют выраженность, продолжительность и характер развивающихся в манифестном психозе явлений синдрома овладения. При прогностически благоприятных заболевания идеаторные автоматизмы присутствовали в структуре МП не более 3.5мес, сенсорные и кинестетические – не дольше 2нед, вербальные псевдогаллюцинации – до 2.5мес. Тогда как, случаях заболеваний с неблагоприятными исходами явления синдрома Кандинского-Клерамбо в структуре МП, наоборот, отличались массивностью и большими сроками существования, кроме того, здесь встречались не наблюдавшиеся при психозах с благоприятными исходами следующие элементы синдрома овладения: вербальные псевдогаллюцинации отвлеченного содержания, зрительные и висцеральные псевдогаллюцинации, стойкие обонятельные псевдогаллюцинации.

В отличии от прогностически благоприятных вариантов ЮПМ, при психозах с неблагоприятными исходами встречались такие бредовые феномены, как бредовая ретроспекция, явления транзитивизма и бред чужих родителей интерпретативного характера. Равно как и синдром инсценировки здесь часто определялся отсутствием значительной остроты состояния и ограниченностью отдельных его проявлений, наряду с одновременной выраженностью интерпретативных бредовых разработок и бредовых расстройств конфабуляторного характера.

В отличии от благоприятных вариантов течения, при неблагоприятных - повторные приступы либо обострения в рамках затяжного (длительного) течения развивались без определенной цикличности, нередко ранее чем через год после манифестных.

Анализ проводимой изученным больным терапевтической тактики показал, что характер клинических разновидностей определял определенные различия в эффективности психофармакотерапии, применяемых терапевтических дозировках и частоте развития побочных эффектов (в зависимости от применяемого вида антипсихотического препарата, и, в случаях необходимости, антидепрессанта), а также соблюдение больными последующей поддерживающей терапии.

На этапе терапии манифестных психотических состояний, оптимального характера ответ на психофармакотерапию (в плане редукции позитивной психопатологической симптоматики, наряду с наименьшей частотой развития лекарственных осложнений от применения типичных нейролептиков (ТН) и трициклических антидепрессанов (ТЦА)) оказывался при разновидности прогностически благоприятного течения заболевания, характеризующейся преимущественно вариантом ЮМП, с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения, и отсутствием на доманифестном этапе неблагоприятных клинических показателей. В случаях, когда в структуре приступа большой удельный вес занимали псевдогаллюцинации и кататония (неблагоприятные варианты течения с началом эндогенного процесса в пубертате иприступообразными МП, отличающимися отсутствием в ремиссиях позитивной психотической симптоматики; иразновидность благоприятного течения, характеризующаяся наличием в пубертате некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей), психотическая симптоматика редуцировалась более медленно, равно, как и побочные эффекты от психофармакопрепаратов развивались здесь значительно чаще. Психозы полиморфной структуры (чаще всего встречающиеся среди прогностически неблагоприятных вариантов с началом эндогенного процесса в детстве и при приступообразном течении с неполными ремиссиями в случаях начала заболевания в пубертате; а среди прогностически благоприятных – в разновидности, отличающейся наличием некоторых неблагоприятных клинических показателей в детстве), на доманифестном этапе которых с детства наблюдались признаки дизонтогенеза, фобии и другая невротическая симптоматика, нередко характеризовались быстрой редукцией манифестных психотических расстройств, и одновременно наибольшей частотой и выраженностью лекарственных осложнений. При длительном, затяжном течении МП происходила лишь некоторая дезактуализация психотических переживаний, в этих случаях применение даже высоких доз ТН и, при необходимости ТЦА, как правило, не сопровождалось развитием выраженных побочных эффектов.

Вне стационара большинство пациентов, независимо от принадлежности к тому или иному клиническому варианту, принимая поддерживающую терапию ТН и ТЦА, испытывали явления когнитивного дефицита и (или) эктрапирамидные расстройства, что усиливало их негативное отношение к поддерживающему лечению; тогда как в случаях применения атипичных антипсихотиков и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина указанные побочные эффекты отсутствовали, либо были выражены менее интенсивно.

Анализ проводимых терапевтических мероприятий показал, что ¾ пациентов после первой госпитализации по поводу МП, в амбулаторных условиях ранее чем через полгода прекращают поддерживающую терапию, что обусловливалось: 1) плохой переносимостью антипсихотических препаратов (явления когнитивного дефицита, экстрапирамидные расстройства, реже – нейроэндокринные нарушения); 2) непониманием необходимости дальнейшего приема лекарств в случаях улучшения состояния; 3) боязнью стигматизации.

Наиболее комплаентными оказались больные, у которых МП принимал непрерывный характер, либо после выхода из приступов сохранялись те или иные продуктивные психопатологические расстройства. В случаях отсутствия после МП в ремиссиях резидуальных продуктивных расстройств, наиболее часто наблюдался отказ от лечения; однако после повторных психотических эпизодов при прогностически благоприятных вариантах течения у больных появлялось более адекватное отношение к терапии.

Т.о., выявленные особенности клиники и психопатологии манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, реагирования пациентов на психофармакотерапию, ставят клиницистов перед необходимостью их учета при диагностике психических заболеваний в юношеском возрасте, решении вопросов прогноза и выбора адекватных лечебных и социально-реабилитационных задач в каждом конкретном случае.

1. Манифестные эндогенные психозы юношеского возраста имеют ряд общих некорреллирующих со степенью прогредиентности процесса возрастных клинико-психопатологических признаков, связанных с патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатной фазы. К ним относятся: присутствие чувственного бреда, проявления синдрома овладения с преобладанием идеаторных автоматизмов и развитием вербальных псевдогаллюцинаций, мало- либо несистематизированнный характер бредовых идей, частота идей переоценки собственной личности и кататонических расстройств, а также преобладание приступообразного типа течения.

1.1. В связи с указанным при первом обследовании ошибочная оценка формы эндогенного психоза и типа течения определяется почти у половины больных.

2. Психопатологическая и динамическая дифференциация структуры юношеских манифестных эндогенных психозов выявила, что данные состояния, протекают в виде двух типологических разновидностей: 1) с преобладанием в структуре аффективных расстройств и острого чувственного бреда; 2) с преобладанием в клинической картине проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и (или) кататонической симптоматики.

 3. Юношеские эндогенные манифестные психозы, характеризующиеся преобладанием в структуре аффективных расстройств и чувственного бреда, протекают в виде приступов близких к фазами, несмотря на общую закономерность их развития (аффективный синдром → чувственный бред → аффективный синдром), клинически неоднородны. В зависимости от последовательности развития этапов чувственного бреда и степени выраженности в его структуре проявлений синдрома овладения выделено три варианта этих психозов: - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения; - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонической симптоматики; - с нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда.

4. Юношеские эндогенные манифестные психозы с преобладанием в их структуре проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и (или) кататонической симптоматики протекают в виде очерченных приступов либо принимают затяжной характер течения. Дебютируют они с проявлений симптомов овладения, дальнейшее их развитие происходит за счет расширения последних, либо появления кататонических расстройств. Чувственный бред отсутствует, либо возникает вслед за вышеописанной симптоматикой. В зависимости от преобладающих психопатологических расстройств могут быть выделены следующие варианты психозов: псевдогаллюцинаторный; бредовой; кататонический; и с крайним полиморфизмом психопатологической симптоматики.

5. Эндогенные заболевания с юношескими манифестными психозами, характеризующимися преобладанием аффективных расстройств и чувственного бреда, протекают достаточно благоприятно, не сопровождаясь выраженными изменениями личности и потерей трудоспособности. Выделенные варианты этой разновидности манифестных психозов обнаруживают определенные клинические различия, позволяющие рассматривать их как дополнительные критерии диагностической и прогностической оценки.

5.1. Случаи с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения характеризуются ремиссиями высокого качества, приближающимися к интермиссии, реже – тимопатического типа; отсутствием каких-либо доманифестных проявлений либо возникновением в пубертате отчетливых фазовых аффективных колебаний; преморбидом гипертимного и психастенического склада с достаточно высокими интеллектуальными способностями.

5.2. При варианте с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью в структуре психоза проявлений синдрома овладения чаще развиваются ремиссии типа астенической шизоидизации; в пубертате здесь имеют место сглаженные, растянутые во времени аффективные колебания с психастеническими либо эксплозивными психопатоподобными расстройствами; преморбид определяется сенситивно-шизоидными, параноическими и неустойчивыми чертами, бедностью интересов, инициативы и невысокими интеллектуальными данными.

5.3. В случаях с нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда ремиссии характеризуются стенической шизоидизацией и тимопатическими нарушениями; с раннего пубертата здесь возникают отчетливые аффективные расстройства с нередким наличием невротической симптоматики, утрированных сверхценных увлечений и транзиторных психотических эпизодов; в преморбиде имеют место шизоидный и параноический личностный склад, стеничность и высокий интеллект, наряду с диссоциированным типом дизонтогенеза и повышенной реактивностью.

6. Эндогенные заболевания с юношескими манифестными психозами, в структуре которых преобладают проявления синдрома Кандинского-Клерамбо и (или) кататоническая симптоматика, характеризуются периодом инициального субклинического течения, в одних случаях начинающимся в пубертате, в других – детстве, и являются неблагоприятными в прогностическом плане, сопровождаясь значительными изменениями личности и падением трудоспособности, быстрота и степень развития которых зависит от возраста начала процесса, особенностей доманифестного периода, преморбидного склада и варианта психопатологической структуры самих манифестных психозов.

7. Наличие на доманифестном этапе как прогностически благоприятных, так и неблагоприятных эндогенных заболеваний с юношеским манифестным психозом признаков дизонтогенеза, транзиторных психотических эпизодов и симптоматики невротического регистра, в целом, свидетельствует в пользу более позитивного, свойственного определенной клинической разновидности, исхода заболевания: при прогредиентном процессе в этих случаях наблюдалась тенденция к менее интенсивному нарастанию негативных изменений личности с частичным сохранением трудоспособности; при благоприятном приступообразном варианте течения - типичны ремиссии высокого качества с возможностью дальнейшего профессионального роста. В тоже время заболевания, характеризующиеся вышеуказанными клинико-патогенетическими особенностями, являются и наиболее терапевтически сложными, в связи с частотой развития у данных больных лекарственных побочных эффектов.

8. Эффективность психофармакотерапии больных с юношеским манифестным психозом, определяется особенностями их психопатологии и клиники, разной степенью прогредиентности процесса и, соответственно, курабельности этих состояний. Помимо этого, если в период развернутых психотических проявлений выбор антипсихотического препарата, или комбинации нейролептиков и антидепрессантов, зависит от характера клинической разновидности психоза и может быть сделан в пользу как их традиционных форм, так и препаратов нового поколения, то на этапе поддерживающей терапии во всех случаях предпочтение должно отдаваться атипичным антипсихотикам, и, в случаях необходимости, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина; кроме того, высокая частота отказов больных юношеского возраста от амбулаторного психофармакологического лечения (у 75%пациентов) обуславливает необходимость включения психотерапевтических подходов для их преодоления и применение пролонгированных форм препаратов.

1. Кузюкова А.А. «Клинико-психопатологические особенности и типология манифестных форм эндогенных психозов юношеского возраста»// «Психиатрия» (научно-практический журнал). - №5 – М. – 2006. – С.7-12

2. Кузюкова А.А. «Манифестные эндогенные психозы юношеского возраста (обзор литературы)», сдана в печать журнала ««Психиатрия» (научно-практический журнал). 2006г.