Терентьева Марина Алексеевна

«Невротические экскориации в рамках психических расстройств (клиника, патопсихология, терапия)»

14.00.18

Медицинские науки

Д 001.028.01

Научный центр психического здоровья РАМН

115522 Москва, Каширское шоссе, 34

Тел.: 117-70-65

Е-mail: dissovet@psychiatry.ru

 

Предполагаемая дата защиты диссертации – 9 апреля 2007 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава

 

- доктор медицинских наук         Колюцкая Елена Владимировна

-         доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич

-         доктор медицинских наук, профессор Незнамов Григорий Георгиевич

 

 

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

 

 

Защита состоится «9» апреля 2007 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН.

 

Автореферат разослан «5» марта 2007 г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета                                   

кандидат медицинских наук                         Никифорова Ирина Юрьевна

 

Феномен невротических экскориаций (НЭ) – повреждение кожи (с формированием длительно незаживающих глубоких ран, постепенно эволюционирующих в рубцы) в результате аутодеструктивных повторных действий [Иванов О.Л., Львов А.Н., 2001], представляет собой достаточно распространенное расстройство. Частота встречаемости НЭ в популяции варьирует от 3,8% до 22% [Keuthen N.J., et al., 2000; Bohne A., et al, 2002; Favazza A.R., et al., 1988]. Среди дерматологических больных НЭ регистрируются в 2%-9% случаев [Львов А.Н., 2006; Griesemer R.D., 1978; Rajka G., 1984].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена дерматологическая картина НЭ. По мнению большинства исследователей кожные повреждения могут быть представлены как поверхностными точечными ссадинами,  локализующимися на отдельных участках тела, так и многочисленными, распространяющимися практически по всему кожному покрову, глубокими экскориациями с гипертрофированными краями и кровянистыми корками [Freunsgaard K., 1984; Cyr PR, et al., 2001; Çalikusu C., et al., 2003; Jenike M.A., 1990; Cullen B.A., et al.,2001; Arnold L.M., et al., 1998; Gupta M.A., et al., 1986; Fried R.G., 1994]. Однако не существует единого мнения о психопатологической принадлежности НЭ.

Данные исследований свидетельствуют о том, что феномен НЭ регистрируется в рамках различных форм  психической патологии – обсессивно-компульсивного расстройства [Gupta M.A. et al., 1993; Stein D.J. et al., 1993; Stout R.J., 1990; Jenike M.A., 1998], нарушений контроля импульсов [Hollander E., et al., 1995; Stein D.J., 1999], дисморфического расстройства [Krupp N.E., 1977; Zaidens S.H., 1951; Arnold L.M. et al., 1998; Phillips K.A., et al.,1995], расстройств ипохондрического спектра [А.Б.Смулевич с соавт., 2004; Zaidens S.H., 1950; Fruensgaard K., 1984].

Несмотря на то, что в формировании НЭ ведущая роль принадлежит именно психическим нарушениям, пациенты с данной патологией (в силу особенностей клинических проявлений) накапливаются преимущественно в общемедицинской сети^[1] и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы.

Сказанное диктует актуальность изучения психической патологии, участвующей в формировании НЭ. Можно предположить, что расстройства, объединяемые общей категорией НЭ, представляют собой психопатологически гетерогенную группу, нуждающуюся в дифференцировке. В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на дальнейшее изучение феномена НЭ с целью его типологической дифференциации.

Цель настоящего исследования – комплексное (клиническое и патопсихологическое) изучение невротических экскориаций и определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно, в работе решались следующие задачи:

- разработка типологии НЭ с учетом психических расстройств, лежащих в их основе;

- анализ особенностей адаптационно-регуляторного репертуара больных с невротическими экскориациями;

- оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствии с типологией НЭ.

 

Впервые представлены особенности клинической картины трех групп НЭ в рамках различных психических расстройств.

 Установлено, что выраженность самодеструкции соответствует степени тяжести психических нарушений. С учетом психопатологической квалификации НЭ впервые разработан дифференцированный диагностический подход в отношении данного контингента больных.

Получены новые данные о распространенности невротических экскориаций в дерматологической клинике.

 Разработаны основные принципы терапии невротических экскориаций. Исследована возможность совместимости психотропных средств с дерматотропными препаратами, предложены дифференцированные методики применения данных комбинаций, изучено их влияние на динамику кожного процесса, оценены показатели эффективности схем комплексной терапии.

Полученные клинические и патопсихологические данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации психических расстройств с явлениями невротических экскориаций (расстройства с высокой распространенностью среди дерматологических больных).

Предложенные в работе и внедренные в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения дерматотропных и психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, призваны содействовать повышению качества квалифицированной медицинской помощи широкому контингенту больных с сочетанной патологией.

 

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность психоневрологического диспансера №13 г. Москвы, поликлиники №127 г. Москвы, дерматологического отделения ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ.

 

Основные положения работы отражены в 13 научных публикациях. Полученные данные доложены на научной конференции, посвященной памяти А.Л. Машкиллейсона (Москва, апрель 2002 г.); на XII Европейском Конгрессе по дерматологии и венерологии (Барселона, Испания, октябрь 2003 г.) на III Международном симпозиуме по проблемам зуда (Гейдельберг, Германия, сентябрь 2005 г.), на совместной межотделенческой научной конференции ГУ НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, декабрь 2006 г.).

Диссертация изложена на ___  страницах машинописного текста и состоит из Введения, пяти глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и методов исследования, Типологическая дифференциация психических расстройств, протекающих с явлениями невротических экскориаций, Патопсихологические особенности больных с невротическими экскориациями, Терапия и реабилитация психических расстройств с явлениями невротических экскориаций), Заключения, Выводов и Списка литературы, который содержит  ___ источников, из них ___ отечественных и ___ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 3 фотографиями, 13 рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны клинико-психопатологический и  патопсихологический.

Для решения поставленной цели и задач исследования сформирована и изучена выборка из числа пациентов, обращавшихся в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова[2], а также проходивших стационарное лечение в клинике НЦПЗ РАМН за период с 2002 по 2005 год.

Критерии включения: материал исследования составили больные, состояние которых на момент осмотра соответствовало критериям МКБ-10 для невротических экскориаций (L98.1): наличие экскориативных элементов на здоровой коже или на фоне реально существующего дерматологического заболевания (акне) слабой выраженности (степень тяжести не выше I-II).

Критерии исключения: наличие объективно подтвержденных зудящих и паразитарных дерматозов или иной соматической патологии, сопровождающейся кожным зудом (болезни печени, уремия, сахарный диабет, болезни крови, гипо- и гипертиреоидизм); наличие манифестных эндогенных психозов, органических заболеваний ЦНС, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ.

Экспериментально–психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа. Применялись «Опросник структуры характера и темперамента» (TCI); «Торонтская алекситимическая шкала» (TAS); опросник «LIFE STYLE INDEX» (LSI); методика «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ)[3].

 

В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением современных параклинических лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных методов. В число последних, наряду со стандартными исследованиями (электрокардиографическое, рентгенографическое) включались МРТ[4] и ЭЭГ[5].

Выборку исследования составили 74 наблюдения - 69 женщин и 5 мужчин, что согласуется с приводимыми в литературе результатами исследований, выявивших значительное преобладание(52-92%)женщин среди больных с НЭ [Arnold L.M. et al., 1998; Freunsgaard K. A. et al., 1984; Gupta M.A., Gupta A.K., 1987]. Средний возраст 38,6±11,0 лет (15 - 30 лет – 37,8 %; 31 - 45 – 20,2 %; 46 - 60 – 35,2%; 61 и более лет – 6,8%).

Отдельный фрагмент настоящей работы представляет эпидемиологическое исследование, проведенное с целью изучения распространенности НЭ, а также определения репрезентативности сформированной выборки[6].

Исследование  проведено  на  базе   КВД   №2  г. Москвы    (гл. врач –

В.В. Савенков). Обследованы все пациенты, последовательно обращавшиеся в КВД за период с 1 января по 31 мая 2006 года и давшие информированное согласие на участие в исследовании. Всего обследовано 514 дерматологических больных (215 (41,8%) - мужчин, 299 (58,2%) женщин, средний возраст – 45,8±11,8 лет). Невротические экскориации диагностированы у 35 (6,8%) больных - 6 (17,1%) мужчин, 29 (82,9%) женщин, средний возраст – 46,7±14,5 лет.

 

Анализ психопатологических проявлений в изученной выборке позволил выделить три типа НЭ:

НЭ в рамках сенсоипохондрии (26 наблюдений, все женщины, средний возраст 50,9±14,9 лет). Дерматологическая картина у всех пациенток характеризуется четко отграниченными расчесами на фоне неизмененной, здоровой кожи. Средний возраст манифестации НЭ – 49,5±1,7 лет.

Феномен НЭ у больных данной группы формируется в контексте первичных патологических телесных сенсаций, определяемых пациентками как «зуд». Манифестируя чаще по психогенным механизмам (69,2% набл.), зуд неразрывно связан с соматовегетативными расстройствами. Клинические проявления его не стойкие (возникают в различных частях тела, усиливаются в ответ на разноплановые психотравмирующие ситуации) и весьма полиморфны (мучительное, нестерпимое жжение, чувство распирания или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей). Указанные особенности свидетельствуют о сопоставимости зуда с истерическими алгиями [Дубницкая Э.Б., 1979; Семке В.Я., 1988; Смулевич А.Б. с соавт., 2000].  

Характерна убежденность в том, что стойкие кожные проявления НЭ связаны с наличием тяжелой дерматологической патологии. При этом значительно преуменьшается роль собственных расчесов в развитии заболевания.

Сам феномен расчесов носит компульсивный характер (повторные действия, направленные на избавление спонтанно появляющегося дискомфорта (зуда), с отсутствием способности противостоять им) [МКБ-10, 1999].

НЭ в большинстве случаев (76%) имеют тенденцию к хронификации. С течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий [Смулевич А.Б., 1999]: нивелируется субъективно тягостное чувство неотвязности и переживания расчесов как чуждых и болезненных.

В преморбиде преобладают конституциональные аномалии истерического (57,7%), истеро-гипертимного (23,1%), истеро-шизоидного (19,2%) круга. Пациентам свойственны склонность к драматизации и манипулятивному поведению. Кроме того, 57,7% случаях выявлены психастенические черты (тревожность, мнительность, ригидность).

НЭ данного типа протекают либо в рамках динамики расстройства личности (69,2%), либо вялотекущей шизофрении (30,8%). В большинстве случаев (80,8%) клиническая картина соответствует проявлениям инволюционной истерии, с преобладанием аффективных (42,3%), тревожных (23,1%) и соматоформных расстройств (15,4%).

НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (31  наблюдение - 27 (87,1%) женщин и 4 (12,9%) мужчин, средний возраст –   38,0±11,9 лет). В отличие от пациентов с явлениями сенсоипохондрии манифестация НЭ происходит в более раннем возрасте (25,1±13,9 лет).

Отличительной особенностью данного типа НЭ является то,   что стремление к самодеструкции (расчесам) возникает на фоне реально существующего кожного заболевания – акне, выступающего в качестве триггерного (по типу «ключевого переживания») нозогенного фактора. Появление на коже «уродующих» высыпаний воспринимается пациентами как трагедия. Они высказывают различные ипохондрические предположения о причинах болезни (наличие тяжелого соматического или инфекционного заболевания, патологии иммунной системы), приведшей к изменениям на коже. 

С течением времени идеи преодоления недуга с ликвидацией причин заболевания для достижения «идеального» состояния кожных покровов приобретают доминирующее значение в сознании пациентов. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий проявления ипохондрии красоты. Удаление высыпаний направленно на избавление от кожного заболевания  с целью поддержания идеальной внешности.

Несмотря на улучшение дерматологического статуса, больные продолжают наблюдать за состоянием кожных покровов, регистрируя малейшие изменения. С течением времени происходит расширение психопатологической симптоматики: пациенты   проводят «очищение» не только кожи, но и всего организма, принимая активированный уголь или другие адсорбенты, изнуряя себя всевозможными диетами, посещают косметологов, салоны красоты, самостоятельно проводят лечение, переходят от одного врача к другому. 

В дальнейшем на первый план в клинической картине выступают явления социофобии в виде обостренной стеснительности, связанной с утратой внешней привлекательности, идей неполноценности, избегающего поведения [Krupp N.E., 1977; Zaidens S.H., 1951; K.A. Phillips с соавт., 1995; Arnold L.M. et al., 1998]. Нередко присоединяются сенситивные идеи отношения: в общественных местах (в транспорте, на работе) пациенты замечают обращенные на них «особые» взгляды, видят, как люди посмеиваются над ними, обсуждают их внешний вид, поведение, убеждены в том, что окружающиедогадываются об их заболевании.

Расчесы, как и при первом типе НЭ, носят характер компульсивных действий по типу ритуалов, направленных на избавление от акне с целью сохранения красоты. У данной группы пациентов также течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий.

В преморбиде наблюдаются истерические (29,0%), шизоидные (12,9%), истеро-шизоидные (48,4%) и психастенические (9,7%) черты. Во всех случаях выявляется фиксация на проблемах совершенства собственного внешнего облика и состоянии собственного здоровья (ипохондрия здоровья).

Феномены круга НЭ в рамках сверхценной ипохондрии формируются при вялотекущей психопатоподобной шизофрении (58,1%). Во всех этих случаях выявляются признаки дефекта по типу «фершробен» (отстраненность, эмоциональная дефицитарность, односторонность нелепых увлечений, манерность, чудаковатость). Самоповреждения у этой группы пациентов носят более распространенный, глубокий и стойкий характер, а методы борьбы с болезнью вычурны и неадекватны.

В остальных случаях установлены диагнозы ипохондрического (16,1%) и личностных   (шизоидное - 12,9%, ананкастическое – 12,9%) расстройств.

НЭ в рамках импульсивных влечений (17  наблюдений - 15 – женщин и 2 – мужчин, средний возраст пациентов 23,2±9,8 лет). Для данной группы характерно самое раннее начало НЭ, манифестирующих в   возрасте 18,9±9,9 лет.

В 69% случаев экскориации у больных третьей группы располагаются на фоне неизмененной, здоровой кожи, а в 31% наблюдений отмечается фоновое кожное заболевание - акне.

У пациентов данной группы желание наносить расчесы возникает внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности на работе, экзамены) дисфорического или тревожного аффекта.

В большинстве случаев (58,8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные». При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность. Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь. При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения и самоуничижения. Больные корят себя за то, что не смогли сдержаться, пытаются скрыть расчесы с помощью косметики и одежды, иногда наотрез отказываются выходить из дома, что в части случаев (11,8%) связано с сенситивными идеями отношения. 

Феномен расчесов представляет собой импульсивные действия. При длительном существовании расстройства, как и в предыдущих двух группах, пациенты отмечают, что начинают наносить самоповреждения механически, т.е. в данном случае речь также идет о патологически привычных действиях.

В преморбиде преобладают импульсивные (64,7%) и шизоидные (35,3%) черты.

В большинстве (52,9%) случаев   НЭ, протекающие по типу импульсивных влечений, развиваются в рамках психопатоподобной шизофрении. У пациентов отмечается нарастание как патохарактерологических черт (агрессивность вплоть до брутальности, ригидность), так и выраженных негативных и когнитивных расстройств. В 47,1% наблюдениях установлен диагноз импульсивного расстройства личности. 

Проведенное в рамках настоящего исследования экспериментально-психологическое изучение адаптационно-регуляторного репертуара у пациентов с НЭ выявило различия между выделенными типами.

Пациентов всех трех групп характеризует высокий уровень личностной и ситуационной тревоги, а также страх неопределенных ситуаций. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регуляторных стратегий вызывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций. Отмеченные особенности структуры личности обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптационно-регуляторных механизмов, направленных на совладание с тревогой и редукцию психического напряжения.

Пациенты данной группы характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений.  Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в этиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию.

При анализе защитного репертуара обнаружено наиболее выраженное преобладание незрелых защит («регрессия» и «проекция»). Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины НЭ.

У больных данной группы при исследовании алекситимии отмечается наличие алекситимических тенденций у 40% и их отсутствие в 60% случаев. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НЭ в рамках сенсоипохондрии алекситимия не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей.

При изучении отношения к своей болезни и лечебному процессу  найдены значимо более высокие показатели по шкале «Интернальность выздоровления», что проявляется в тенденции к использованию методов самолечения и склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи.

Описанные выше особенности адаптационно-регуляторного репертуара больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии в значительной степени снижают их комплаентность и доступность для психофармакологической и психокоррекционной помощи.

Кластер черт личности отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других групп. Аффективная ригидность коррелирует со сверхценным характером переживаний. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Они сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к гиперконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований. Мнительность усиливает фоновую тревогу, а воображение (с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья) может провоцировать возникновение телесных сенсаций.

Обнаруженные особенности больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (низкая вариативность и ригидность адаптационно-регуляторного репертуара, трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов.

Так, «проекция» проявляется в данной группе формированием сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие. Дерматологические проявления рассматриваются пациентами как знак того, что «что-то не в порядке внутри организма».

Механизм «регрессии» на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к симбиотическим отношениям, т.е. высокая конформность, зависимость от социального одобрения.

Проявлением механизма «интеллектуализации» становятся трудности восприятие сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний, что коррелирует с выраженностью алекситимических тенденций в этой группе.

При исследовании алекситимии выявлена значимо большая частота алекситимических черт личности (71%), что свидетельствует о трудностях адекватного восприятие и осознания своих телесных ощущений. Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситимической личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта.

По данным методики АЗВ обнаружены значимо более высокие значения по шкалам «интернальность заболевания» и «интернальность выздоровления», что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам. Для пациентов этой группы характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи.

Высокая импульсивность, характерная для пациентов данной группы, на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемости, трудностях контроля своих побуждений. В коммуникативной сфере это отражается противоположно направленными тенденциями. Стремление к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к симбиотическим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоценности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное самодеструктивные тенденции.

При исследовании особенностей защитного репертуара в данной группе обнаружена значимо более высокая активность механизмов «отрицания», «регрессии»  и «замещения». Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов.

Активность механизма «отрицания» у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями, и согласуется с представлением о корреляции «отрицания» с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств.

У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений алекситимические тенденции выявлены у 32% пациентов, что значительно ниже по сравнению с больными других экспериментальных групп  и соответствует большей доступности этих пациентов для психокоррекционной работы. 

 

У пациентов данной группы в равных соотношениях присутствует как «экстернальная», так и «интернальная» атрибуция заболевания в отличие от больных предыдущих двух группы, где отмечается более высокая «интернальность» заболевания и выздоровления, коррелирующая. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи.

 

Проведенное исследование НЭ, дифференцированных в пределах трех типов, создает новые возможности для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Учитывая данные исследований, указывающих на возможность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении НЭ [Primeau F., Fontaine R., 1987; Kalivas J., et al., 1996;; Hollander E., 1991; Gupta M.A., et al., 1993; Simeon D., еt al, 1997; Jenike M.A., 1990; Biondi M., et al., 2000; Ravindran A.V., et al., 1999], проведена оценка  эффективности  монотерапии препаратами этой группы.

В ходе проведенного исследования (6-недельная монотерапия флувоксамином и сертралином  в средних суточных дозах 150 мг, пароксетином и циталопрамом в средних суточных дозах 30мг) выявлен парциальный ответ на проводимое лечение. Несмотря на значимое снижение интенсивности навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, клинические проявления психических расстройств, лежащих в основе НЭ, не претерпевают существенной динамики. Клинически значимое улучшение[7] зафиксировано лишь у 5 (16,7%) из 30 пациентов.

 Полученные результаты позволили сделать вывод о предпочтительном использовании комбинированной психофармакотерапии, включающей наряду с антидепрессантом антипсихотик. 

Эффективность комбинированной терапии СИОЗС в сочетании с антипсихотиками  изучена у 65 пациентов (60 жен., 5 муж.). Учитывая относительно малый объем выборки проведено натуралистическое исследование длительностью 8 недель. При обработке данных использовались методы дескриптивной статистики без оценки достоверности различий.

Общая эффективность комбинированной психофармакотерапии с полной редукцией симптоматики или признаками выраженного улучшения составила 51%. Еще в 33% результаты признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психопатологических расстройств. Различия в эффективности лечения соотносятся с неоднородностью психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ.

При НЭ в рамках сенсоипохондрии (26 набл.) зафиксирован наибольший показатель эффективности терапии (73,0 % респондеров).

В ряду антипсихотиков препаратами выбора являются  сульпирид (в средней дозе 300 мг/сут)  и кветиапин (в средней дозе 150 мг/сут), обладающие аффинитетом к телесным сенсациям [Смулевич А.Б., Э.Б. Дубницкая, 2006]. Их клиническая эффективность в наибольшей степени проявляется в отношении соматоформных расстройств в рамках инволюционной истерии, в том числе редукции зуда, что сопровождается прекращением расчесов.

При НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (28 набл.) показатель эффективности терапии составил 57,1%.

 

Наибольший терапевтический эффект зафиксирован при использовании атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин) в средних терапевтических дозах (4 и 10 мг/сут, соответственно). В 4 наблюдениях (25,0% от числа респондеров) положительные результаты терапии достигнуты применением низких доз галоперидола (до 7,5 мг/сут).

Клинический эффект рисперидона, оланзапина и галоперидола реализуется дезактуализацией сверхценных идей, связанных с поиском способов «оптимизации» лечения с целью достижения идеальной внешности. Одновременно облегчается терапевтический процесс (прекращаются расчесы, а также попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать те или иные препараты, и т.д.).

При НЭ в рамках импульсивных расстройств (16 набл.) выявлена наименьшая в выборке эффективность лечения – 43,7% респондеров.

Зафиксирован низкий терапевтический ответ при использовании атипичных антипсихотиков. Максимально эффективным оказалось применение галоперидола в средних суточных дозах 15 мг.

В процессе лечения у пациентов отмечалась редукция тревожно-дисфорического аффекта и снижение интенсивности и частоты импульсивных расчесов.

В ряду комплексных лечебных мероприятий наряду с психофармакотерапией проводится дерматологическое лечение антигистаминными препаратами, наружными эпителизирующими средствами в форме растворов, гелей и кремов (куриозин, аргосульфан). В случае присоединения вторичной инфекции применяются наружные кортикостероидные мази комбинированные с антибактериальными средствами (лоринден С, фуцикорт, целестодерм с гарамицином). При генерализованном кожном процессе перорально назначаются антибиотики. У части больных (28 набл. - 24 женщины и 4 мужчин.), при ассоциации НЭ с клиническими проявлениями обычных акне, в качестве аддитивной дерматотропной терапии назначается изотретиноин (роаккутан) по схеме низкодозировнного применения. Значимых взаимодействий при применении дерматологического и психофармакологического лечения в ходе настоящего исследования не выявлено.

Психофармакотерапия НЭ (как показывает опыт оказания специализированной помощи этому контингенту, накопленный в процессе совместной работы кафедр кожных и венерических болезней и психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова) может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники, но при консультативном участии психиатра.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что выбор медикаментозных средств определяется в первую очередь типологией психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ.

Психотерапевтические воздействие при НЭ также, как и фармакотерапия, носит дифференцированный характер.

Психотерапевтическое лечение состоит из различных методов      психологического воздействия, каждый из которых имеет специфические механизмы. Лечение проводится с участием психолога, владеющего современными специализированными методиками. Уже на инициальных этапах формирования НЭ используется широкий спектр психотерапевтических методик - групповых, индивидуальных. В задачи психотерапии на этом этапе входит: достижение релаксационного эффекта; повышение уверенности больного в возможности достижения позитивных изменений в состоянии; создание активной установки на лечение.

По мере снижения интенсивности психических нарушений объем психотерапевтических воздействий существенно возрастает. Целью психотерапевтического процесса становится стимуляция психологических механизмов, способствующих личностной реабилитации. Таким образом, больные с НЭ нуждаются в принятии психокоррекционной помощи и реабилитационных мероприятий, направленных на снятие тревожности, преодоление внутреннего кризиса, расширение сферы осознанности личностных мотивов, формирование адекватной самооценки (снятие противоречий между конфронтирующими мотивационными тенденциями), изменение жизненных установок и позиций, обучение новым формам общения.

 

Результаты клинического, эпидемиологического и патопсихологического обследования больных с невротическими экскориациями (НЭ) позволяют сделать следующие выводы:

1. Изучение репрезентативной выборки (74 наблюдения) позволило установить, что явления НЭ наблюдаются в рамках трех типов психической патологии: сенсоипохондрии, сверхценной ипохондрии, расстройства импульсивных влечений.

---