Борисова Дина Юрьевна
«Социальная адаптация подростков с шизоидным расстройством личности (клинико-катамнестическое исследование)»
14.00.18
Медицинские науки
Д 001.028.01
Научный центр психического здоровья РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 117-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru
На правах рукописи
Борисова
Дина Юрьевна
СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С
ШИЗОИДНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ
(КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.18 - «Психиатрия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА, 2007
Диссертация выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН.
Научный руководитель:
– доктор медицинских наук, профессор Мазаева Наталья Александровна
Официальнее оппоненты:
– доктор медицинских наук, профессор Циркин Сергей Юрьевич
– доктор медицинских наук Вельтищев Дмитрий Юрьевич
Ведущая организация:
ФГУ «Государственный Научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится « 9 » апреля 2007 года в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан « 1 » марта 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна
Общая характеристика исследования
Актуальность исследования
Несмотря на распространенность шизоидных личностных аномалий в популяции (по данным В.Ю.Попова, В.Д.Вида (1997), не менее 7%) и большое количество теоретических работ, описывающих природу шизоидной личности, клинические исследования в этой области остаются малочисленными. Патогенетическая сущность шизоидных проявлений, их соотношение с эндогенным процессом по-прежнему недостаточно изучены. Кроме того, в силу малой обращаемости этого контингента больных за медицинской помощью такие больные редко попадают в поле зрения психиатров.
Клиническая характеристика шизоидных расстройств личности, приводимая различными авторами, на протяжении многих десятилетий сохраняет постоянство, что свидетельствует об однотипности и малой изменчивости шизоидных проявлений, их неподверженности патоморфозу и незначительной зависимости от социальных и психофармакологических воздействий, которые существенно видоизменили клиническую картину многих других психопатологических синдромов и психических заболеваний. При этом оценка сущности шизоидии всегда была крайне противоречива, от включения ее в рамки шизофрении [В.А.Гиляровский, 1936; З.А.Соловьева, 1939; P.H.Hoch, 1950] до отграничения от шизофренического процесса и выделения в особую группу конституциональных психопатий [Л.Л.Рохлин, 1970; В.А.Гурьева, 1971; Г.Е.Сухарева, 1972].
Многие авторы видят в шизоидных аномалиях конституционное предрасположение к возникновению эндогенного заболевания [Э.Кречмер, 1930; H. Baruk, 1957], а также высказываются в пользу определенного генеалогического родства шизофрении и шизоидии [П.Б.Ганнушкин, 1933; П.А.Останков, 1937].
Еще менее изучены подобные аномалии у подросткового контингента, особенно – в аспекте социальной адаптации шизоидных подростков и возможной манифестации в будущем шизофренического процесса.
Согласно наблюдениям большинства авторов [М.И.Буянов, 1967; Н.А.Мазаева, 1978], данные катамнеза выявляют существенное снижение возможностей социальной адаптации и высокий риск манифестации шизофрении у данного контингента больных.
При этом ряд авторов подчеркивают, что даже при выраженных психопатологических нарушениях в период пубертатного криза по достижении 23-25 лет происходит стабилизация шизоидной и шизотипической личности, редукция имевшихся расстройств и становление хорошей социальной адаптации [В.А.Гурьева, В.Я.Гиндикин, 1980; М.Я.Цуцульковская с соавт., 1999].
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется высокой распространенностью шизоидного расстройства личности в популяции, а также недостаточной разработанностью клинических, социальных и прогностических аспектов этой патологии, в том числе – у подросткового контингента.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования послужило получение данных об особенностях социального функционирования подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности, определение критериев их клинического и социального прогноза и разработка лечебно-реабилитационной тактики.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1)характеристика клинико-динамических особенностей шизоидного расстройства личности в подростковом периоде;
2)уточнение круга факторов, определяющих динамику их клинических проявлений;
3)определение критериев клинического и социального прогноза подростков с шизоидным расстройством личности, выявление ранних предпосылок возможной социально-трудовой дезадаптации;
4)разработка дифференцированных показаний к психофармакотерапии и социально-психологических мероприятий, направленных на оптимальную адаптацию изученного контингента.
Научная новизна исследования
На материале подросткового контингента пациентов ПНД приведены показатели распространенности шизоидного расстройства личности.
Дана развернутая клиническая характеристика указанных расстройств у подростков, включая оценку наследственных факторов, подробных анамнестических данных и динамики психопатологической картины в отдаленном катамнестическом периоде. Охарактеризованы варианты динамики (стабилизация или редукция шизоидных черт, усугубление шизоидных особенностей, манифестация шизофренического процесса) и частота встречаемости тех или иных вариантов.
Проведен анализ клинико-динамических особенностей шизоидии у подростков в сопоставлении с результатами экспериментально-психологического обследования и показателями социальной адаптации этого контингента больных по миновании подростково-юношеского возраста.
Определены критерии клинического и социального прогноза подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности. Уточнены принципы социально-психологической и лечебно-реабилитационной работы с этим контингентом.
Практическая значимость исследования
В диссертационной работе решена задача изучения диагностики и дифференциации шизоидного расстройства личности у подростков, динамики его клинических проявлений, особенностей социальной адаптации обследованного контингента.
Установлены критерии раннего прогноза клинической динамики шизоидии. Определены клинические параметры, коррелирующие с возникновением манифестного эндогенного заболевания. На основании катамнестических данных уточнены критерии социального прогноза больных с шизоидным расстройством личности по выходе из пубертатного возраста.
Проанализированы основные недочеты лечебно-реабилитационных мероприятий, осуществляемых в ПНД в работе с указанным контингентом. Разработаны практические рекомендации по тактике ведения больных с шизоидным расстройством личности в подростковом периоде и их оптимальной социализации.
Результаты исследования нашли практическое применение в работе подросткового кабинета ПНД № 21, медико-педагогического лечебно-реабилитационного Подросткового центра при ГКПБ № 15 г.Москвы.
Публикация результатов исследования
Основные результаты отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста (основной текст - 177, указатель литературы - 20) и состоит из введения, шести глав (Обзор литературы; Характеристика материалов и методов исследования; Клинико-психопатологические и психологические особенности подростков с шизоидным расстройством личности; Клинико-психопатологическая характеристика и социальная адаптация подростков с шизоидным расстройством личности (по данным катамнеза); Ранние критерии социального и клинического прогноза для изученного контингента; Социотерапевтическая тактика при лечении и ресоциализации подростков с шизоидным расстройством личности), заключения, выводов, приложения и списка литературы, который содержит 208 наименований (из них отечественных - 108, иностранных - 100). Работа иллюстрирована 4 таблицами и 2 клиническими наблюдениями.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Работа проводилась в период с 1997 по 2002 годы (первичный осмотр больных) и в течение 2005 года (получение катамнестических сведений) в НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель – д.м.н., проф.Н.А.Мазаева).
Материал исследования составили 65 больных (60 юношей и 5 девушек), получавших лечебно-консультативную помощь в подростковом кабинете ПНД № 21 по поводу социальной дезадаптации, обусловленной личностными особенностями шизоидного круга, военной экспертизы и непсихотической продуктивной симптоматики. 17 подростков характеризовались преимущественно экспансивными чертами, 32 – преобладанием сензитивных черт и 16 по своим характеристикам приближались к шизотипическим личностям.
Критериями включения являлись:
1) подростковый возраст (15-17 лет);
2) выраженные шизоидные расстройства, отвечающие критериям МКБ-10 рубрик F60,1 (шизоидное расстройство личности) и F21 (шизотипическое расстройство) вне рамок шизофрении;
3) доступность больных катамнестическому обследованию.
В исследование не включались больные:
1) с верифицированным диагнозом шизофрении;
2) с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью;
3) с иными интеркуррентными заболеваниями, способными препятствовать социальной адаптации обследуемых либо повлечь за собой формирование нажитых, клинически схожих с шизоидными личностных черт.
В качестве основных использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Сведения, полученные от пациентов и их родителей, дополнялись данными медицинской документации, характеристиками из школ. 39 больных (60%) при первичном осмотре были обследованы с помощью экспериментально-психологических методик, направленных на оценку когнитивной деятельности пациентов, их личностных особенностей, спонтанной психической активности и произвольной регуляции психической деятельности, эмоциональных реакций, уровня развития социальных навыков. Психологическое исследование проводилось сотрудниками отдела клинической патопсихологии НЦПЗ РАМН В.П.Критской и Т.К.Мелешко.
В качестве вспомогательных методов применялось терапевтическое, неврологическое, электроэнцефалографическое обследования больных. При необходимости проводилась фармако- и психотерапия. Больные консультировались профессором Н.А.Мазаевой.
Результаты исследования
1. Клинико-психопатологическая характеристика подростков с шизоидным расстройством личности.
При первичном осмотре в возрасте 15-17 лет центральное место в психическом статусе обследуемых занимали аутистические черты, накладывавшие свой отпечаток на характер их увлечений, склад мышления, способ контактирования с окружающими. Подростки были фиксированы на мире своих внутренних переживаний; их самовыражение по форме и содержанию соответствовало скорее субъективному внутреннему миру, самоощущению и представлению об окружающей действительности, чем реальной ситуации и объективному положению вещей. Аутистическая отгороженность шизоида от реального мира нередко воспринималась им как незримая преграда между ним и окружающим, в том числе – другими людьми. Замкнутость и скрытность пациентов были обусловлены не столько их мнительностью и робостью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Подростки посвящали свободное время таким занятиям, как чтение, рыбная ловля, уединенные прогулки, компьютер. Для них была характерна склонность к фантазированию, занятию абстрактными проблемами и областями науки.
Пациентов характеризовала также дисгармоничность, дискордантность, проявлявшаяся во всех сферах жизни (парциальная моторная неловкость, стилизованность внешнего облика, несоответствие мимики, пантомимики и интонаций речи эмоциональному состоянию, сочетание в речи наукообразных фраз и витиеватых выражений с косноязычием, дисгармония в эмоциональной сфере, присутствие взаимоисключающих принципов и убеждений либо таких, которые вступают в непримиримое противоречие с эмоциями и влечениями). Вследствие присущего больным парциального психического инфантилизма решение бытовых проблем личности шизоидного круга, в особенности – связанных с осуществлением социальных функций, лежало на взрослых членах семьи.
Формальная гиперсоциальность сочеталась с эгоцентризмом, отсутствием эмоционального отклика, что вызывало порой конфликтные ситуации, порождало качество недипломатичного «борца за справедливость», свойственное в основном экспансивным шизоидам. Характерная для шизоидных подростков ригидность психики, неспособность менять свои суждения согласно изменившейся обстановке или аргументам окружающих также приводили к непониманию и конфликтам.
Для 72% пациентов была характерна склонность к сверхценным образованиям, в том числе – увлечениям тем или иным видом деятельности. Степень эмоционального напряжения во всем, что касалось их сверхценностей, охваченность ими была весьма высока при общей низкой эмоциональности и невысоком уровне развития влечений.
Эмоциональная недостаточность явилась одной из центральных особенностей обследованных подростков, нередко – в сочетании с парциально обостренной эмоциональностью в отношении субъективно значимых событий и сторон жизни.
В клинической картине обследованных подростков часто присутствовала неразвернутая, непостоянная полиморфная непсихотическая симптоматика легких регистров.
Наиболее широко были представлены стертые аффективные расстройства (у 83% больных), выступавшие в форме монополярных субдепрессий (26% обследованных), биполярных нарушений (12%), аутохтонной аффективной лабильности (28%) и сезонных колебаний общего тонуса (15%), а также реактивной патологии (15% пациентов).
Субдепрессии отличались в большинстве случаев апатическим аффектом, преобладанием негативной аффективности над позитивной, абстрактной тематикой пессимистических размышлений, незавершенностью и невыразительностью клинической картины, наличием полиморфной коморбидной симптоматики невротического регистра.
Гипомании были менее характерны для изученного контингента, в меньшей степени сезонно обусловлены, чем субдепрессивные расстройства, и менее выражены; в большинстве случаев они ограничивались некоторым повышением активности в области формального общения, учебы, спортивных занятий и сверхценных увлечений, а также редукцией либо дезактуализацией невротической симптоматики.
Для биполярных расстройств были характерны сдвоенные фазы либо континуальное течение.
Аутохтонная аффективная лабильность проявлялась в частой смене полярного аффекта на протяжении дня, а выраженность аффективных нарушений в сезонных колебаниях общего тонуса носила субклинический характер и приближалась к уровню циклотимии, согласно МКБ-10.
Психогении, помимо депрессивных, включали в себя невротические и психопатические расстройства и характеризовались несоответствием тяжести вызвавших их причин силе и длительности последующей реакции. Психогенными факторами являлись изменение привычного окружения, ситуации, требовавшие социальной активности, быстрая смена устоявшегося стереотипа поведения, а также – конфликты, затрагивавшие область сверхценных привязанностей подростка и его морально-этические комплексы.
Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства встречались в 63% случаев и часто выступали в структуре аффективных нарушений, углубляя социальную дезадаптацию пациентов в состоянии декомпенсации.
Помимо астенических расстройств, обусловленных резидуально-органической симптоматикой (77% больных), в статусе некоторых подростков (23%) выявлялись признаки «психической» астении (утомляемость и раздражительность, возникавшая при вынужденном нахождении в коллективе, необходимости длительного сосредоточения на умственном труде, нередко – в сочетании с ощущением вялости, слабости, снижением побуждений).
Ипохондрические расстройства были присущи 16 обследуемым из 65 (25%) и подразделялись на сверхценные (наблюдавшиеся у экспансивных подростков) и навязчивые (у сензитивных пациентов).
Соматоформные нарушения встречались в 20 случаях из 65 (31%) и были характерны для сензитивных пациентов, а также – для девушек. Эта патология выступала в структуре фаз, реакций и ипохондрической патологии.
Дисморфофобический синдром наблюдался у 14 подростков из 65 (22%) и отличался нестойкостью, неразвернутостью картины, нередко оказывался спровоцирован насмешками сверстников по поводу реальных либо мнимых изъянов.
Идеи отношения были характерны, главным образом, для шизотипических подростков и были обусловлены их настороженностью, подозрительностью; у сензитивных пациентов была очевидна связь подобных нарушений с дисморфофобическими расстройствами, с одной стороны, и с социофобиями – с другой. Эти расстройства обусловливались отчасти мнительностью и заниженной самооценкой таких подростков.
Синдром философической интоксикации удалось выявить лишь у 11 больных из 65 (17%), при этом он отличался неразвернутостью. Наиболее выраженным расстройство оказалось у шизотипических личностей.
Расстройства мышления присутствовали у 65% больных и были слабовыражены.
2. Результаты ретроспективного обследования.
Анализ анамнестических сведений позволил установить некоторые общие закономерности формирования шизоидного расстройства личности.
Семейное окружение 60 из 65 осмотренных подростков было в значительной степени представлено родственниками с шизоидной личностной структурой. У 34% пациентов в роду имелись душевнобольные, наблюдавшиеся психиатром.
У 60 из 65 больных уже на первом году жизни обнаруживались признаки диссоциированного дизонтогенеза: тотальная или парциальная психическая акселерация сочеталась с ретардацией формирования моторных навыков. Обращала на себя внимание асинхрония развития.
Уже на 2-3-м году жизни пациентов отличал аутистический характер игровой деятельности, отсутствие потребности в общении. Первый всплеск непсихотической симптоматики и случаев социальной дезадаптации совпадал с началом посещения массовых дошкольных учреждений (3-4 года). Невротические расстройства были представлены тревожно-фобическими нарушениями, ухудшением сна и аппетита, энурезом, тиками, логоневрозом. Учащались и обострялись соматические и простудные заболевания.
С 4-5 лет обнаруживались признаки аутистического фантазирования, начинали формироваться сверхценные увлечения. У 29% детей с 2-4 лет отмечались расстройства влечений.
Возникшая невротическая симптоматика нередко сопровождала пациентов в дальнейшем в течение многих лет, с возрастом несколько видоизменяясь и колеблясь в своей интенсивности.
С началом школьного обучения (7 лет) совпадает и начало второго периода социальной дезадаптации пациентов. Дети страдали от непривычного окружения и дневного распорядка, недостаток эмоциональной откликаемости и своеобразие интересов снижали и без того невысокие коммуникативные возможности, делали пациентов «изгоями» в классе. Ситуация усугублялась их беззащитностью в отношении агрессии. При хороших предпосылках в области формально-логического мышления и интеллекта, больные затруднялись в демонстрации своих знаний. В 8-10 лет обострялась и расширялась невротическая симптоматика, появлялись первые социофобии, случаи реактивных депрессий, аутохтонной аффективной патологии. При возрастании количества сверхценных увлечений реже встречалось аутистическое фантазирование.
В возрасте 12-14 лет по мере усложнения межперсональных отношений в коллективе вновь углублялась социальная дезадаптация, обращал на себя внимание психический инфантилизм пациентов. В это время возникали первые дисморфофобические расстройства, элементы метафизической интоксикации, заметно возрастал удельный вес аффективной патологии, по своим клиническим характеристикам сопоставимой с вышеописанной у обследуемых в 15-17-летнем возрасте. Снижалась частота расстройств влечений. В целом уровень влечений у шизоидных подростков был весьма низким, эмоциональный фон сглажен, за исключением области сверхценных образований.
К пубертатному возрасту шизоидная структура личности пациентов оказывалась практически сложившейся и в основном соответствущей подобному личностному складу у взрослых.
3. Социально-трудовая адаптация изученного контингента (согласно данным катамнестического обследования).
63 человека (58 юношей и 5 девушек) были катамнестически прослежены от 3 до 8 лет. Возраст на момент катамнеза – 20-25 лет.
При этом особое внимание уделялось оценке уровня социальной адаптации по следующим показателям:
1) успехи в учебной и профессиональной деятельности;
2) взаимоотношения с трудовым коллективом;
3) семейная адаптация (в родительской либо собственной семье);
4) неформальное общение вне дома.
В результате пациенты разделились на адаптированных (45 человек, 40 юношей и 5 девушек), дезадаптированных (15 человек, все – мужчины)
и манифестировавших (3 больных мужского пола, что составило 5% от всех обследуемых), которые также оказались социально дезадаптированы. При этом обнаружились корреляции как с клиническими особенностями шизоидных личностей, так и с результатами психологического исследования.
Для группы адаптированных пациентов было характерно успешное овладение специальностью и заинтересованность ею, ровные и доброжелательные, но формальные взаимоотношения с коллективом, стабильная и эмоционально сглаженная атмосфера в семье (в большинстве случаев – родительской), снижение количества неформальных связей при повышении числа деловых контактов, относительно невысокая (до 49%) частота встречаемости дополнительной непсихотической симптоматики, не оказывающей решающего влияния на уровень социального функционирования.
Из 45 социально адаптированных больных 18 (40%) на момент катамнеза были студентами высших учебных заведений, 5 (11%) учились в средних учебных заведениях, 22 (49%) работали. 12 человек (27%) имели диплом о высшем образовании. Преобладали лица более старшего возраста (23-25 лет) с наибольшей длительностью катамнеза (7-8 лет).
В числе адаптированных оказалось 27 юношей с преимущественно сензитивными чертами (60%), 14 – с преобладанием экспансивных черт (31%) и четверо (9%) шизотипических пациентов.
25 человек из 45 (56%) характеризовало сверхценное отношение к избранной ими трудовой деятельности. Черты инфантилизма выявлялись лишь у 20%.
Группа социально дезадаптированных больных характеризовалась отсутствием стабильной ситуации на работе или в учебе либо отсутствием занятости как таковой, незаинтересованностью в освоении какой-либо специальности и неспособностью строить реальные планы на будущее, непониманием и частыми конфликтами в коллективе, что нередко приводило к необходимости смены места работы; симбиотической зависимостью от родителей при конфликтных отношениях в семье; отсутствием друзей и неформального общения; неспособностью адекватно оценить свое положение в обществе; относительно высокой (до 73%) частотой встречаемости непсихотической симптоматики, при активных жалобах на недомогание и стремлении оправдать плохим самочувствием отсутствие активной жизненной позиции.
Среди 15 дезадаптированных больных 7 (47%) были без определенных занятий, 6 человек (40%) учились в средних (четверо) и высших (двое) учебных заведениях, двое работали. Преобладали больные 21-22 лет с 3-4-летним катамнезом.
Из 15 человек 8 обладали преимущественно сензитивными чертами (53%), 4 – экспансивными (27%) и трое – шизотипическими (20%).
В данную группу не вошло ни одной девушки. У восьмерых (53%) сохранялись выраженные черты инфантилизма. 9 человек (60%) наблюдались психиатром и принимали препараты по его назначению. Характерным для группы был невысокий жизненный тонус, сниженные мотивации.
Среди больных, у которых была выявлена процессуальная динамика (3 человека, 5%), двое преморбидно относились к сензитивным шизоидным личностям; в дальнейшем произошло обострение продуктивной симптоматики, появление аффективно-бредовых расстройств, дальнейшая аутизация. Заболевание протекало приступообразно-прогредиентно.
Один из заболевших в преморбиде принадлежал к шизотипическим личностям со сниженной психической активностью и энергетическим потенциалом, мотивационной недостаточностью. Вышеописанные особенности нарастали без проявления каких-либо продуктивных расстройств, постепенно усугублялась негативная симптоматика.
К признакам, указывающимна повышенный риск эндогенного заболевания для шизоидных подростков, можно отнести такие особенности, как наличие смешанных и атипичных фаз в структуре аутохтонных расстройств, непродуктивность и монотонность гипоманий, тенденция к континуальному течению аффективной патологии, выраженная степень аутизации, отсутствие сверхценных увлечений либо их вычурность, непродуктивность и неустойчивость; существенное снижение психической активности, выраженная и прогрессирующая мотивационная недостаточность; сужение интересов и сглаживание эмоций в подростковом возрасте в сравнении с детским; относительно грубые нарушения мышления (наплывы и обрывы мыслей, непродуктивность мышления); вычурный характер фобий и сенестопатий.
Был выделен ряд клинических критериев благоприятного социально-трудового прогноза.
Выявлено, что социальная адаптация изученного контингента тем выше, чем старше возраст обследуемых на момент катамнеза (наиболее адаптированными оказались молодые люди 24-25 лет).
Преобладание стенических черт у шизоидной личности (принадлежность к экспансивному полюсу) определяет такие черты, как целеустремленность, честолюбие, деловая активность, умение завязывать формальные отношения, неуязвимость для недоброжелателей, увлеченность избранным видом деятельности. Таким подросткам была в меньшей степени свойственна продуктивная непсихотическая симптоматика.
Представительницы женского пола демонстрировали более высокие адаптивные возможности благодаря большей эмоциональности, не столь выраженной аутизации, преобладанию реактивных расстройств над эндоформными, меньшей глубине, стойкости и продолжительности позитивных расстройств, более тесным и доверительным взаимоотношениям с семьей.
Присутствие гипопароаноического радикала, присущего не только экспансивным, но и значительной части сензитивных, а также – шизотипических подростков, обусловливало формирование устойчивых сверхценных интересов и привязанностей, и было прогностически благоприятным качеством.
При наличии аффективной патологии преобладание реактивных расстройств над эндогенными говорит о высокой вероятности хорошего социального и клинического прогноза.
Высокий уровень интеллектуальных предпосылок, выявленный как при клиническом, так и при психологическом обследовании, также повышает адаптационные возможности шизоидных подростков и компенсирует дезадаптирующие факторы.
Среди предикторов возможно неблагоприятного прогноза для изученного контингента необходимо выделить такое качество, как аутизм, препятствующий развитию коммуникативной функции, нарушающий трудовую адаптацию и значительно снижающий потребность в неформальном общении и способность к нему.
Парциальный психический инфантилизм обращает на себя внимание с 12-14-летнего возраста и остается весьма выраженным до 22-24 лет, резко ограничивая социальное функционирование шизоидного подростка, ставя его в симбиотическую зависимость от других членов семьи.
Низкий энергетический потенциал, выраженная «психическая астения» является предиктором как социальной дезадаптации больного, так и возможной манифестации процесса.
В период декомпенсации состояния дезадаптирующее действие может оказывать позитивная непсихотическая симптоматика.
Существенное значение для адаптации подростков с шизоидным расстройством личности имеет и ряд дополнительных факторов, таких, как оптимальная для функционирования микросреда в учебном и трудовом коллективе (понимание и доброжелательное отношение, дозированное общение с сотрудниками), а также комфортные для пациентов режим учебы и условия труда.
Поддержка и понимание со стороны семьи позволяет подросткам, в особенности – сензитивным, чувствовать себя более защищенными, легче справляться с повседневными социальными функциями, при необходимости вовремя обращаться к врачу, принимать сложные решения.
4. Тактика социотерапевтического воздействия на подростков с шизоидным расстройством личности.
Работа с обследованными подростками велась по трем основным направлениям.
1) терапия продуктивной симптоматики невротического уровня (при наличии таковой);
2) корректировка личностных особенностей и аутистических установок;
3) максимальная социализация больных с учетом их склонностей и характерологических черт.
Для реализации этих задач применялись такие методы, как психофармаколечение, психотерапевтическое воздействие и формирование терапевтической среды.
Поскольку позитивные симптомы не были ведущими в клинической картине обследуемых пациентов, медикаментозное лечение назначалось не всем подросткам: при первичном осмотре лишь 28 человек из 65 (43%) принимали под руководством врача психотропные препараты. На момент катамнеза таких больных было 19: 10 адаптированных (22%) и 9 дезадаптированных (60%).
Широко использовались также общеукрепляющие средства, витамины, препараты растительного происхождения, аминокислоты, дегидратационная и рассасывающая терапия, сосудистые средства.
Фармаколечение назначалось лишь в период ухудшения состояния больного и при условии обязательного динамического наблюдения.
Причиной обращения шизоидных детей и подростков к врачу являлись, помимо продуктивной психопатологической симптоматики, их личностные свойства, обусловливающие невозможность установления адекватного контакта с окружающими, адаптации в коллективе сверстников, затруднение функционирования в обществе. Такого рода пациенты нуждались прежде всего в психотерапевтической коррекции, тренинге социальных навыков, создании особых условий для занятий, помощи в выборе будущей профессии.
Курс психокоррекционных занятий проводился психологом отдела по 1,5-2 часа еженедельно, как индивидуальных, так и групповых. Применялись методы рациональной психотерапии, элементы психоанализа, гуманистической экзистенциальной терапии, гештальт- и телесной, бихевиоральной психотерапии.
В ряде случаев было целесообразно создать особые условия для занятий пациента, что решалось с помощью альтернативных форм школьного обучения. Ими пользовались 22 подростка, 18 из которых впоследствии адаптировались. Это были профильные классы и школы, экстернаты, щадящие формы обучения (санаторно-лесные школы, классы коррекции районных школ, учебные учреждения при психиатрических больницах), льготное обучение (индивидуальное, семейное, надомное).
Предоставление одного свободного дня в течение учебной недели, введение сокращенного учебного дня, освобождение от экзаменов позволяло снизить учебную и эмоциональную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации.
В период обучения в старших классах подросткам оказывалась помощь в выборе будущей профессии с учетом их интересов, возможностей и характерологических особенностей. Все обследуемые были освобождены от службы в рядах Вооруженных Сил.
Выводы
1.Возможность адаптации в социуме подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности лимитирована выявленными у них нарушениями в различных сферах психической деятельности (когнитивной, эмоциональной, мотивационной, сфере воли и влечений) и особенностями структуры шизоидной личности.
2.Шизоидный склад личности в значительной степени наследственно детерминирован (о чем говорит частота встречаемости схожей личностной патологии и предрасположенность к эндогенным психозам у родственников таких личностей) и проявляется уже в раннем детстве, окончательно формируясь к завершению подросткового периода.
3.Пубертатный возраст у личности с шизоидным расстройством нередко является периодом декомпенсации и бывает сопряжен с социальной дезадаптацией. Полиморфная рудиментарная непсихотическая психопатологическая симптоматика, характерная для шизоидной личности в этот отрезок времени, не оказывает значительного влияния на функционирование подростка в социуме. Состояния декомпенсации соотносятся в большей степени со сменой жизненного стереотипа, изменением характера неформальных взаимоотношений в подростковом коллективе, несоответствием окружающей действительности внутренним представлениям подростка и его морально-этическим убеждениям.
4.Причиной обращения исследуемого контингента к психиатру, как правило, служат их личностные свойства, обусловливающие невозможность установления адекватного контакта с окружающими, адаптации в коллективе сверстников, затруднение функционирования больного в обществе.
5.Клинико-социальный прогноз у подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности проблематичен и затруднен в связи с недостаточно разработанными прогностическими критериями. Динамика обследуемого контингента неоднозначна как в отношении возможной социальной дезадаптации, так и в плане вероятной манифестации эндогенного заболевания.
6.Длительное клинико-катамнестическое исследование позволило установить клинические и психологические параметры, ассоциирующиеся с последующей социальной адаптацией и дезадаптацией подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности.
6.1. К клиническим факторам, наиболее значимым для адаптации об следуемого контингента, относятся такие, как приближенность к стеническому либо сензитивному полюсу, глубина аутизации и выраженность шизоидных черт, присутствие гипопараноического радикала и склонность к сверхценным увлечениям, выраженность психического инфантилизма, интеллектуальный уровень, состояние эмоциональной сферы, высота энергетического потенциала, дискордантность психических процессов, дополнительная психопатологическая симптоматика, половая принадлежность.
6.2. Среди психологических факторов, значимых для социального функционирования шизоидных подростков, следует отметить операциональный аспект когнитивных процессов (уровень формально-логического мышления), избирательность познавательных процессов, психическую активность и регуляцию психической деятельности, состояние мотивационной сферы, способность к совместной деятельности, адекватность самооценки в области личных качеств и трудовой деятельности.
7. С благоприятным прогнозом и успешным социальным функционированием соотносятся такие качества, как преобладание экспансивных черт над сензитивными, гипопараноический радикал, хорошие интеллектуальные предпосылки (высокий уровень формально-логического мышления), женский пол, преобладание реактивной непсихотической симптоматики над эндогенной, высокая психическая активность при хорошем уровне произвольной регуляции, мотивированность на тот или иной вид деятельности, способность при необходимости осуществлять коммуникативную деятельность в трудовом коллективе, адекватная самооценка.
8. В качестве предикторов неблагоприятного социального прогноза обследуемых могут служить: высокая степень аутизации, отсутствие устойчивых интересов и увлечений, выраженный психический инфантилизм, низкий уровень развития интеллектуальных предпосылок (операционального аспекта когнитивных процессов), выраженная сглаженность эмоций и влечений, низкий энергетический потенциал и значительно сниженная психическая активность, существенная дискордантность психики, множественная позитивная эндоформная непсихотическая симптоматика и преобладание «психической астении» над резидуально-органическими расстройствами, резкое снижение избирательности познавательных процессов, значительное снижение мотиваций, неспособность к какой-либо коммуникативной деятельности, в том числе – формальной; неадекватность самооценки.
9. Успешному социальному функционированию способствуют также следующие факторы: поддержка семьи, комфортная микросреда и оптимальный режим учебы, своевременная и адекватная помощь специалистов (педагога, психиатра, психолога, логопеда).
10. Дифференциальный социотерапевтический подход должен включать в себя такие параметры, как психотерапевтическое воздействие, создание микросреды, благоприятной для оптимального функционирования шизоидного подростка, а также психофармакотерапию (при наличии продуктивных психопатологических расстройств).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Головина А.Г., Борисова Д.Ю. Сравнительная характеристика отношений в семьях подростков, страдающих шизоидной психопатией и шизофренией. // В сб.: Актуальные проблемы психиатрии. – Пермь. – 1997. – С. 129-131.
2. Мазаева Н.А., Кузьмичева О.Н., Крылова И.Д., Борисова Д.Ю. Подростковый контингент ПНД (клинико-статистический анализ). //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С Корсакова. – М., 1998. - № 2. – С.45-50.
3. Борисова Д.Ю. Социальная адаптация подростков с формирующимся шизоидным расстройством личности. // В сб.: Конгресс по детской психиатрии. – М., 2001. – С. 342-343.
4. Борисова Д.Ю. Особенности формирования клинической картины шизоидного расстройства личности у подростков. // Психиатрия. – 2005. - № 2. – С. 13-19.
5. Борисова Д.Ю. Особенности социальной адаптации подростков с шизоидным расстройством личности (по данным катамнестического обследования). // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2007. - № 6 (принято в печать).