14.00.18

Медицинские науки

Д 001.028.01

Научный центр психического здоровья РАМН

115522 Москва, Каширское шоссе, 34

Тел.: 8499617-70-65

Е-mail: dissovet@psychiatry.ru

 

Предполагаемая дата защиты диссертации – 22 октября 2007 года

                                

 

на правах рукописи

 

 

 

Серебрякова

Екатерина Владимировна

 

 

НЕБРЕДОВАЯ ИПОХОНДРИЯ (КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЯ) ПРИ ШИЗОТИПИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ЛИЧНОСТИ И ШИЗОФРЕНИИ

 

14.00.18 - «Психиатрия»

 

 

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

Москва 2007

Работа выполнена в ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

 

Научный руководитель:

-         доктор медицинских наук Дубницкая Этери Брониславовна

 

Официальные оппоненты:

-         доктор медицинских наук,

профессор                                                 Мазаева Наталья Александровна

-         доктор медицинских наук,

профессор                                                 Сергеев Игорь Иванович

 

 

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

 

Защита состоится «_22_» октября 2007 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН.

 

Автореферат разослан «_7_» сентября 2007 г.

 

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                   Никифорова И.Ю.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования. Небредовая ипохондрия представляет не только узко специальную, но и общемедицинскую проблему. Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ипохондрических состояний в населении колеблется в диапазоне 4,5-20% (Escobar J. et al, 1989; Kroenke K. et al, 1997; Favarelli C. et al., 1997; Ristner М. et al, 2000; Ladwig K.H. et al, 2001; Creed F., Barsky A., 2004). В весьма широких границах оценивается также и частота небредовой ипохондрии в психиатрических учреждениях, составляющая от 12 до 49% (Ray S.D., Advani M.T., 1962; Kenyon F.E., 1964; Stenback A., Riman R., 1964; Slavney P.R., Teitelbaum M.L., 1985; Smith G.C. et al, 2000). Значение этого показателя в  общемедицинской сети существенно возрастает и варьирует от 19,7% (Gureje O. et al, 1997) до 58% (Hansen M.S. et al, 2001; Fink P., 2004). По мнению современных авторов (Noyes R., 2001; Barsky A. et al, 2001; Creed F., Barsky A., 2004; Mayou R. et al, 2005), такой разброс статистических показателей, свидетельствующий о незавершенности изучения проблемы, связан с теоретическими разногласиями по поводу диагностических критериев и окончательной дефиниции небредовых ипохондрических состояний.

Если исходные позиции большинства зарубежных исследователей базируются на клинико-статистическом анализе, то отечественные авторы (Смулевич А.Б., 1987, 1999, 2005, 2007; Крылов В.И., 2006) интерпретируют небредовую ипохондрию в свете психопатологического подхода. При этом в качестве конкурирующего теоретического обоснования выдвигается сформулированная А.Б. Смулевичем концепция коэнестезиопатии, согласно которой облигатной составляющей структуры небредовых ипохондрических синдромов является коэнестезиопатия – базисное (близкое к соматическому субстрату болезни по G. Huber, 1957) расстройство. В пределах этого, самостоятельного психопатологического ряда коэнестезиопатические проявления ранжируются на сенсопатии (протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные), нарушения общего чувства тела и опосредования физиологических и патологических процессов, в нем происходящих, расстройства самосознания соматического Я. Представление об эвристичности такого подхода разделяют и некоторые зарубежные психиатры (Kato S., Ishiguro T., 1997; Kobayashi T., Kato S., 2004).

Изложенная концепция, как об этом свидетельствуют полученные в ряде работ (Бурлаков А.В., 2005; Ильина Н.А., 2006; Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007) предварительные данные, расширяет возможности научного анализа одного из наиболее сложных и дискуссионных аспектов проблемы небредовой ипохондрии. Речь идет об оценке соотношения коэнестезиопатических (небредовых ипохондрических) состояний с шизофренией и шизотипическим расстройством личности (РЛ).

Со времени выделения ипохондрической шизофрении (Bornstein M., 1928) наиболее полное освещение в литературе получили прогредиентные, сопряженные с выраженным дефектом и социальной дезадаптацией формы эндогенного процесса, сопровождающиеся сменой небредовых ипохондрических синдромов галлюцинаторно-бредовыми (Гуревич М.О., 1949; Кербиков О.В., 1949; Гиляровский В.А., 1954; Рохлин Л.Л., 1957; Ануфриев А.К., 1963; Ротштейн Г.А., 1961; Kleist K., 1934; Leonhard K., 1957) или психотическими расстройствами соматопсихики (Момот Г.Н., 1957; Скворцов К.А., 1961; Эглитис И.Р., 1977; Басов А.М., 1981; Huber G., 1957; Ladee G., 1966).

В то же время варианты ипохондрической (коэнестезиопатической) шизофрении с вялым, относительно благоприятным течением, выступающие под маской пограничной психической патологии – астеноипохондрических состояний, органных неврозов, ипохондрических развитий (Гольденберг С.И., 1934; Консторум С.И. и соавт., 1935, 1939; Боголепов Н.К., Ноткина Ф.Я., 1935; Герцберг М.О., 1937; Аведисова А.С., 1983; Иванов С.В., 2002; Bilikiewicz T., 1969; Simko A., 1968), выявляющиеся как в психиатрической практике, так и в общей медицине, изучены недостаточно полно.

За рамками научного анализа остается и связь расстройств шизофренического спектра («мягкий полюс», включающий шизотипическое РЛ) с конституциональным складом, обеспечивающим аффинитет к небредовым ипохондрическим (коэнестезиопатическим) расстройствам. Несмотря на длительную историю изучения психосоматической стигматизации – невропатической конституции (Сухарева Г.Е., 1934; Осипова Е.А., Ижболдина О.Ф., 1935; Berthier P., 1875; Morel B., 1875; Féré Ch., 1894; Shtutte H., 1967; Nissen G., 1973), о существовании такой связи лишь упоминается.

Ограничиваются отдельными указаниями и данные литературы, касающиеся возможности ассоциации проприоцептивного диатеза (эта предиспозиция отражает, по мнению S. Rado, 1953, искажение телесного Я при шизотипическом РЛ) с небредовой ипохондрией (коэнестезиопатией) в рамках расстройств шизофренического спектра (Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Бурлаков А.В., 2005; Ильина Н.А., 2006; Gunderson J.G., 1983; Мillon Т., 1996; Parnas J. et al., 2005). Отсюда вытекает актуальность анализа проблемы и в этом аспекте.

Остаются открытыми также вопросы, связанные с определением типологии коэнестезиопатических состояний в рамках шизотипического РЛ и шизофрении, оценкой стереотипа их развития, клинического прогноза, выбором терапии и реабилитационных программ.

Цель и задачи исследования. Цель исследования – анализ статики и динамики небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний при шизотипическом РЛ, определение психопатологических характеристик вялотекущей ипохондрической шизофрении, уточнение предикторов прогноза, разработка терапевтических подходов и реабилитационных программ, позволяющих оптимизировать лечение. Соответственно в работе решались следующие задачи:

·             определение психопатологической структуры небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний при шизотипическом РЛ и вялотекущей шизофрении;

·             выделение факторов (триггерных, конституциональных), способствующих формированию аффинитета к небредовой ипохондрии;

·            установление зависимостей, определяющих динамику/течение и прогноз изученных состояний;

·            разработка методов терапии, дифференцированных в соответствии с типологией и нозологической принадлежностью ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний.

Научная новизна. Впервые установлено, что уязвимость к небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии сопряжена с особой конституциональной – соматопатической – стигматизацией в форме невропатического (проприоцептивного) диатеза. К новым клиническим фактам относится доказанная в рамках проведенного исследования независимость динамики проприоцептивного диатеза от характера триггерных воздействий. Фазы/реакции при шизотипическом РЛ реализуются однотипными, дискретными, транзиторными квазисоматическими эпизодами (массивная психовегетативная, органоневротическая, псевдоаллергическая симптоматика, явления неинфекционного субфебрилитета, изолированные сенестезии и сенестопатии), подверженными полной редукции и разделенными длительными интервалами. Впервые представлена типологическая дифференциация коэнестезиопатической шизофрении с течением по типу ипохондрического развития либо прогрессирующей астеноипохондрии. Предложенная типология информативна в плане определения прогноза и выбора лечебно-реабилитационных программ для пациентов с изученными расстройствами.

Практическая значимость. Результаты исследования способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической оценке, нозологической квалификации и определении прогноза ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний. Предложенная клиническая типология позволяет надежно дифференцировать психопатологические расстройства круга небредовой ипохондрии (прежде всего – наблюдающиеся в общемедицинской сети) от сходных проявлений соматической патологии. Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационным методикам, позволяющим оптимизировать лечебный процесс. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, ПНД №2 г. Москвы, городской поликлиники №202 Департамента здравоохранения г. Москвы, городской поликлиники №56 УЗ ЦАО г. Москвы.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на   _­ страницах машинописного текста (основной текст   _ , указатель литературы   _ ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов; разделы, посвященные типологической дифференциации,  клинической динамике и терапии небредовых ипохондрических – коэнестезиопатических – состояний при шизотипическом РЛ и вялотекущей шизофрении), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит   _ наименований (из них отечественных -   _ , иностранных -   _ ). Приведено  _ таблиц,  _ рисунков и 

_ клинических наблюдения.

Материал и методы. Настоящее исследование выполнено в период 2003-2006 г в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Изученную выборку составили 86 больных шизотипическим расстройством личности и вялотекущей шизофренией (58 женщин, 28 мужчин; средний возраст - 34,7 г ± 10,1лет), обследованных стационарно (57 наблюдений) в клинике отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств или амбулаторно (29 наблюдений) в общесоматических поликлиниках (городская поликлиника №202 Департамента здравоохранения г. Москвы - главный врач - Шевелев В.Ю.; городская поликлиника №56 УЗ ЦАО г. Москвы - главный врач – Конобевцев Д.О.). Такой состав медицинских учреждений продиктован задачами настоящего исследования, предусматривающими максимально широкий охват небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) расстройств, представленных как в специализированной, так и в общесоматической сети.

Основным методом, обеспечивающим решение поставленных в исследовании задач, избран клинический, включающий психопатологическое обследование, что позволило определить структуру и динамику изучаемых коэнестезиопатических состояний, их нозологическую принадлежность, а также рассмотреть характеристику конституциональной «почвы», обеспечивающей уязвимость к формированию небредовой ипохондрии.

Наряду с квалификацией психического статуса, предполагающей дифференцированную оценку коэнестезиопатической симптоматики и анализом анамнестических сведений (субъективных и объективных, включая данные медицинской документации) проведено детальное соматоневрологическое обследование всех больных, имеющее целью верификацию психопатологической (ипохондрия sine materia), а не соматической природы наблюдаемых телесных сенсаций. Помимо рутинных при необходимости использовались дополнительные диагностические методики (аллергологические, офтальмологические пробы, гастроскопия, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и др.) и экспертные заключения консультантов (аллерголога, гастроэнтеролога, кардиолога, ревматолога и др.). Тем самым минимизировалась возможность экстраполировать имеющиеся психопатологические (коэнестезиопатические) расстройства на соматическую или  неврологическую патологию.

Привлечение катамнестического подхода (длительность катамнеза 2-3 года) представляется адекватным для суждения о динамике состояний, составивших предмет исследования, и тем самым – об их прогнозе.

Критерии включения:

·      Соответствие клинической картины на момент обследования  проявлениям небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии – облигатному признаку наблюдаемого расстройства (А), который должен быть дополнен по меньшей мере одним из факультативных признаков (1-4):

А. Доминирование в клинической картине коэнестезиопатии – нарушения чувственного осознания соматического Я, включающего расстройства общего чувства тела (протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные ощущения) и восприятия физиологических и патологических процессов, в нем происходящих, а также другие соматосенсорные расстройства (психовегетативные, органоневротические, алгопатические);

1.                фиксация на деятельности внутренних органов;

2.                страх телесного недуга, основанный на ложной интерпретации болезненных ощущений;

3.                несогласие с медицинской аргументацией необоснованности жалоб;

4.                поиск повторных консультаций, обследований или «исцеления» с помощью нетрадиционных методов лечения.

·      Верификация шизотипического РЛ, оцениваемого (с учетом критериев DSM-IV) как устойчивая констелляция патохарактерологических черт, обнаруживающих черты расстройств шизофренического спектра, динамика которых (реакции, фазы) не обнаруживает признаков прогредиентного течения, свойственных эндогенному процессу.

·      Верификация вялотекущей шизофрении (с учетом критериев МКБ-10) на основе совокупности следующих признаков: процессуальное видоизменение нозологически неспецифических (на продромальных этапах) осевых коэнестезиопатических расстройств, по мере течения болезни приобретающих черты, свойственные эндогенному процессу (трансформация персистирующих однообразных, штампованных телесных сенсаций в нарушения круга сенестезий и сенестопатий); углубление негативных расстройств (нарастающие изменения личности по шизофреническому типу); редукция энергетического потенциала, сопряженная с нарушением социального функционирования.

·       Возраст больных от 18 до 65 лет.

Критерии исключения:

Признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного/ аффективного психоза, органического поражения ЦНС, зависимости от психоактивных веществ, тяжелого инвалидизирующего соматического заболевания.

Анализ эффективности психофармакотерапии и связанных с ее проведением нежелательных явлений проведен с использованием формализованных психометрических методик (рейтинговые шкалы CGI, HDRS-21, MADRS, VAS, UKU).

При статистистической обработке данных применялся пакет компьютерных программ Statistica. Использовались данные описательной статистики: средние значения стандартного отклонения. Оценка значимости различий проводилась при помощи критерия χ2 (Пирсона-Фишера) и метода частотных таблиц (различия считали достоверными при р<0,05).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинического изучения ипохондрических (коэнестезиопатических) проявлений, формирующихся в рамках шизотипического расстройства личности и вялотекущей шизофрении.

1. Небредовая ипохондрия (коэнестезиопатия) при шизотипическом расстройстве личности – 21 пациент (16 женщин, 5 мужчин; средний возраст – 34,4 ± 3,7лет).

У всех пациентов, отнесенных к этой диагностической категории, выявляются аномальные черты, позволяющие по аналогии с «экспансивной шизоидией» E. Kretschmer (1930) отнести их личностный склад к стеническому полюсу шизотипического РЛ. Стойко приподнятый, оптимистический аффективный фон с устойчивостью по отношению к жизненным коллизиям согласуется с высокой энергетической заряженностью, «гиперэргичностью» (Шостакович Б.В., 1988, 2006), реализующейся в сфере интересов, увлечений и профессиональной деятельности. Характерные особенности эмоциональной и когнитивной сферы: рассудительность, дефицит эмпатии к близким и немотивированное расположение с неуместной откровенностью при случайном знакомстве; утрированная правильность формальных суждений без внутренней переработки происходящих событий и нарочитая высокопарность абстрактных высказываний, а также эксцентричность, гротескность внешнего облика (причудливая прическа и макияж в сочетании с одеждой, старомодной, но украшенной претендующими на изысканность аксессуарами), особенности речи (парадоксальные высказывания, употребление замысловатых оборотов), склонность к сумасбродным поступкам сближает изученные РЛ с аномалиями типа verschrobene (Смулевич А.Б., 1987; Воробьев В.Ю., 1988; Birnbaum K., 1906).

Предрасположение к небредовой ипохондрии (коэнестезиопатии) реализуется в этих случаях уже в раннем детстве субклиническими проявлениями в сфере телесной перцепции. Речь идет о присущем пациентам «дефиците биологического тонуса» (Petrilowitsch N., 1960) в виде морфологических аномалий, подверженности интеркуррентным заболеваниям, склонности к формированию изолированных психовегетативных расстройств. Высокая частота оппортунистических инфекций (грибковые, стафилококковые, герпетические поражения), отражающая снижение иммунитета, дополняет характеристику рассматриваемой соматически стигматизированной почвы.

Наряду с уже рассмотренными признаками, типичными для невропатической конституции, патологическая почва, обеспечивающая уязвимость к небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии, характеризуется целым рядом свойств, предпочтительных для проприоцептивного диатеза и свидетельствующих об «утрате единства и последовательности собственной внутренней картины, искажении восприятия физической самости» (Rado S., 1953).

Наиболее важная отличительная характеристика невропатического (проприоцептивного) диатеза – пароксизмальность экзацербаций с формированием транзиторных психосоматических кризов (квазисоматических эпизодов), манифестирующих в динамике РЛ, подверженных спонтанному обратному развитию с полной редукцией симптоматики, разделенных длительными интервалами (не менее 2-3 лет) и не сопровождающихся признаками социальной дезадаптации.

Центральное место в клинической картине таких, внезапно возникающих по реактивным (или реже – 13,7% – аутохтонным фазовым) механизмам  «вспышек» (их длительность колеблется от 2-3 дней до 4-6 недель) доминируют соматизированные проявления (псевдоаллергические феномены, неинфекционный субфебрилитет), психопатологически незавершенная органоневротическая симптоматика с частой сменой органа, субсиндромальные панические атаки без признаков избегающего поведения, полиморфные алгопатии (вплоть до идиопатических алгий), приобретающие альтернирующий, полисистемный характер. Пациенты жалуются то на учащенное сердцебиение, то на замедление сердечного ритма; шум в голове, головные боли в области затылка чередуются с головокружением при резкой перемене положения тела вплоть до обмороков (при этом регистрируются лабильность АД); запоры, тяжесть в эпигастральной области сменяются метеоризмом, отрыжкой, диареей; чувство жара и субфебрилитет – потливостью, ознобом.

Расширение спектра телесных сенсаций с присоединением на высоте состояния феноменов, гетерономных нормальной перцепции (телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии - «хлопающий клапан в гортани», «провалы, падения, невесомость», «набухание сосудов головы»), отражает другую важную особенность – становление расстройств общего чувства тела, выделяемых в качестве облигатного признака экзацербаций, свойственных проприоцептивному диатезу.

В числе принципиальных характеристик шизотипического РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза на основе психопатологического анализа выделены также следующие особенности.

Модус реагирования на разнородные триггерные воздействия клинически однотипными квазисоматическими эпизодами (реактивная соматопатическая лабильность) – кардинальная характеристика изученных личностных девиаций. Экзацербации при шизотипическом РЛ сопряжены не только с воздействием факторов, к которым обнаруживается уязвимость у носителей невропатического диатеза (соматическое неблагополучие, перемена метеоусловий, нарушение привычного ритма и последовательности трудовых нагрузок), но и с психотравмирующими событиями (ограбление, судебное разбирательство, изнасилование, любовная драма, потеря работы), как правило, чреватыми депрессией.

В противоположность сложившемуся представлению о непременном соучастии в построении невропатии астенических расстройств признаков астении с тенденцией к формированию невротической ипохондрии ни в картине психосоматических кризов, ни в структуре личности не регистрируется. Напротив, пациентов отличают черты экспансивности, контрастирующие с астеническими свойствами личности.

Эгодистонность пациентов по отношению к собственному телу – следующая отличительная особенность шизотипического РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза. Даже при интеркуррентном заболевании, усугубляющем тягостные телесные сенсации, они не испытывают выраженной тревоги за свое здоровье, не обращаются к врачам, «до последнего» продолжают работать, убеждены в способности преодолеть нездоровье собственными силами.

И наконец, изученный аномальный склад обнаруживает отличия не только от традиционных проявлений невропатической конституции, но и от психопатологических образований (диффузная подозрительность, «бредовые вспышки» с обманами восприятия), выделяемых в литературе (Ильина Н.А., 2001; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006) в рамках динамики шизотипического РЛ. Расстройств психотических регистров даже в психопатологически незавершенном виде у пациентов не выявляется.

2. Небредовая ипохондрия (коэнестезиопатия) при вялотекущей шизофрении.

Клиническая гетерогенность ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний, развивающихся при вялотекущей шизофрении, позволила выделить два, различных по проявлениям дебюта, психопатологической структуре, степени прогредиентности, исходам, варианта вялотекущей ипохондрической шизофрении – по типу ипохондрического развития (1 вариант) и по типу прогрессирующей астеноипохондрии (2 вариант).

1 вариант - вялотекущая шизофрения, протекающая по типу ипохондрического развития - 37 наблюдений (22 женщины, 15 мужчин; средний возраст – 36, 6 ± 2,7лет).

Преморбидные патохарактерологические свойства соответствуют экспансивному полюсу шизотипического РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза.

Психопатологические проявления латентного этапа характеризуются усугублением черт реактивной соматопатической лабильности с присоединением аутохтонно возникающих гомономных телесных сенсаций. Последние сохраняют феноменологическое сходство с жалобами больных тем или иным телесным недугом, что создает «маскирующий эффект»; в результате больные, обращающиеся в учреждения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям («медицинская одиссея» по K. Reckel, 1978) и направляются к психиатру лишь спустя 3-4 года.

Начало активного этапа заболевания приходится на 2-3 десятилетие жизни (средний возраст, в котором дебютирует эндогенный процесс составил 29,8±2,8 лет, а длительность активного периода – от 2-х до 26 лет; в среднем – 6,7±3,8 лет).

Клиническая картина в этом периоде определяется ассоциацией генерализованной соматоформной и тревожно-фобической симптоматики со стойкими сенсорно и пространственно недифференцированными расстройствами общего чувства тела – сенестезиями, эссенциальными сенестопатиями, предпочтительными для патологии эндогенно-процессуального круга (Смулевич А.Б., 2005; Huber G., 1957; Kato S., Ishiguro T., 1997; Kobayashi T., Kato S., 2004).

Доминируют следующие основные симптомокомплексы: органоневротический, ограниченной ипохондрии, фобически-ипохондрический.

Органоневротические проявления (в отличие от соматоформных расстройств, формирующихся в рамках пограничной психической патологии) включают наряду с соматовегетативными нарушениями, отражающими неадекватность эрго- и трофотрофической настройки организма (Жмуров В.А., 2002), сенесталгии. При этом последние усиливаются не только вслед за соматогенными влияниями (интеркуррентное заболевание, физическое перенапряжение), но сопровождают даже  физиологические процессы.

Определяющие проявления ограниченной (circumscripta) ипохондрии идиопатические алгии (они верифицированы по признакам четкой проекции по отношению к определенным анатомическим образованиям, относительной изолированности и стойкости), по своей мучительности несопоставимые с болями, испытанными в прошлом (травма, родовые схватки, экстракция зубов), приобретают особую индивидуальную значимость и, вытесняя конкурирующие ощущения и представления, становятся «центром притяжения» всей психической жизни.

Тревожно-ипохондрические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии) также подвержены процессуальному видоизменению, о чем свидетельствуют признаки избегающего поведения, принимающего все более нелепые формы (избавление от вещей, при пользовании которыми когда-то «становилось плохо», неспособность расстаться с «оберегами», даже в ванной комнате отложить мобильный телефон, «нацеленный» на вызов «скорой помощи»). Несмотря на постепенную редукцию панических атак, малейшее изменение самочувствия сопровождается экзацербацией нозофобий, при этом страх соматической катастрофы с возникающей на высоте состояния убежденностью, уверенностью в том, что смертельная болезнь уже поразила организм и скоропостижная кончина неизбежна, достигает уровня нозомании.

По мере снижения активности эндогенного процесса (5-7 год активного периода) к процессуальной трансформации осевой коэнестезиопатической симптоматики присоединяются признаки нажитого ипохондрического развития, становление которого отражает приближение к этапу стабилизации.

На этом этапе в ряду основных проявлений ипохондрии – сверхценная одержимость мнимым телесным недугом со стремлением к «всестороннему обследованию», многократными обращениями к специалистам различного профиля (Tyrer P. et al, 1990; Starcevic V., 2001). Разубеждения врачей служат лишь подтверждением худших предположений относительно тяжести, необычности, нераспознанности заболевания с формированием убежденности в «бессилии» официальной медицины. Развивается характерное для вялотекущей шизофрении компромиссное охранительное приспособление к нарушенному жизненному стереотипу (Колюцкая Е.В., 2001). Среди поведенческих паттернов на первом плане тенденция к ипохондрическому отказу от вредных привычек и прежних форм активности. Пациенты с односторонним упорством стремятся обезопасить себя от любого риска: неотъемлемой частью образа жизни становится строго регламентированный график оздоровления (диета, контрастный душ, бани, купание в проруби, йога, тяжелая, но «полезная для организма» физическая работа на свежем воздухе). При этом направленное на «восстановление здоровья» поведение приобретает черты утрированности и вычурности: больные появляются в «прокуренных» помещениях в стерильной хирургической маске, пытаются почерпнуть «исцеление» с помощью «природных ресурсов» – дендро- или фелинотерапии, прислоняясь к стволам деревьев, прикладывая кошку к «источнику боли». Отношения с внешним миром строятся теперь по принципу вреда – пользы для здоровья.

Такое изменение стиля жизни с ограничением  интересов пространством собственного тела (ипохондрия здоровья – W. Jahrreis, 1930; ригидная ипохондрия – А.Б. Смулевич, 1987) сопровождается грубым аутоагрессивным поведением (небезопасные способы самолечения, обращение к сомнительным, но сулящим «чудеса» парамедицинским вмешательствам, требования оперативных вмешательств).

С характеристикой осевых позитивных расстройств согласуется картина дефицитарных нарушений психопатоподобного типа (ипохондрический дефект). Резидуальные коэнестезиопатические феномены становятся источником, порождающим сознание «собственной телесной непригодности» и психической ущербности. Образ жизни сводится к «формуле ипохондрической аутизации» (Воловик В.М., 1981). Стойкая фиксация на мнимом соматическом неблагополучии сопровождается явлениями «моральной ипохондрии» (Falret J., 1866) с сознанием неполноты интеллектуальной деятельности, чувством напряжения, сопровождающим вынужденную необходимость «домысливать разумом» все, протекающие прежде естественно эмоциональные процессы. По мере заострения анестетических свойств нарастает «соматический эгоизм» (Сидельников В.Я., 1975) с грубо-прагматичными требованиями от близких ухода и заботы при черствости по отношению к ним (вплоть до неосведомленности о нуждах собственной семьи).

Параллельно происходит усугубление негативных расстройств, присущих «эволюционирующей шизоидии» (Ey H., 1955): социальная отгороженность, эмоциональная нивелированность, «коммуникативная дефицитарность» (Коцюбинский А.П. и соавт., 2004) в сочетании с регрессивной синтонностью.

Социальный прогноз при вялотекущей шизофрении с картиной нажитого ипохондрического развития относительно благоприятен: в большинстве случаев болезнь существенно не нарушает профессиональную деятельность и не приводит к инвалидизации. Инвалидность II группы по психическому заболеванию имеют лишь 2 из 37 пациентов – 5,4%.

2-й вариант – шизофрения, развивающаяся по типу прогрессирующей астеноипохондрии - 28 наблюдений (20 женщин, 8 мужчин; средний возраст – 31,3 ± 6,2лет).

Ассоциация осевых – астенических расстройств с занимающими в клинической картине при этом варианте подчиненное положение коэнестезиопатическими проявлениями определяет существенные отличия прогрессирующей астеноипохондрии от вялотекущей шизофрении, протекающей по типу ипохондрического развития. 

Полярные отличия выявляются уже при сопоставлении преморбидного склада больных. При рассматриваемом варианте речь идет о противоположном экспансивному – астеническом полюсе шизотипического РЛ. Преморбидные черты пациентов соответствуют складу «шизоидных невротиков» (Бунеев А.Н., 1923): замкнутость, боязливость, склонность к фиксации на малейших неприятностях, повышенная утомляемость, неспособность к длительной концентрации внимания сочетается с реактивной соматопатической лабильностью. При этом невропатические стигмы (вегетативная лабильность, склонность к формированию полиморфных соматоформных расстройств) коррелируют с конституциональными астеническими чертами. В этих случаях развитие болезни уже в дебюте сопряжено со снижением возможностей социального приспособления (пропуски занятий в школе, необходимость оформления академических отпусков в период обучения в ВУЗе).

Инициальные признаки заболевания (астенические депрессии и реакции) формируются в более ранние по сравнению с первым вариантом течения эндогенного процесса сроки и приходятся на пубертатный и юношеский возраст (средний возраст манифестации – 17,4 ± 1,6лет). При этом длительность продромального периода варьирует в достаточно широких пределах (его средняя продолжительность составляет 7,2 ± 4,8лет). Астения, определяющая клиническую картину аффективных фаз и реакций, сопоставима с неврастеническим симптомокомплексом: повышенная утомляемость в течение дня, потливость, лабильность пульса и артериального давления, головные боли по типу «каски неврастеника».

Активный период  (его длительность не превышает 7-10 лет) характеризуется формированием (обычно спустя 5-7 лет с момента появления первых признаков заболевания) стойких астенических нарушений. Постепенно утрачивается прямая зависимость между выраженностью предъявляемых астенических жалоб и объемом выполняемой работы. По мере прогредиентного течения заболевания неврозоподобные расстройства приобретают характер гиперестетической астении (Соколовская Л.В, 1991) – повышенной чувствительности как к внешним раздражителям (чувство нехватки воздуха, головные боли при изменении температурного режима, переменах атмосферного давления), так и к патологическим телесным сенсациям.

Ипохондрические нарушения возникают на этапе становления симптомокомплекса гиперестетической астении и ограничиваются преимущественно патологией сферы соматопсихики - сенсоипохондрией (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2006; Leongard K., 1957), что отличает рассматриваемый вариант от шизофрении, протекающей по типу ипохондрического развития, при котором наблюдаются проявления как сенсо-, так и идеоипохондрии. Чувство нарастающей слабости, «недомогания» сопровождается изолированными сенестопатиями (локальные сенестопатии по Fourny L., 1954) и сенестезиями - неврологически-психопатологическими феноменами G. Huber (чувство «расплывчатости» окружающего, воспринимаемого как сквозь «туман» или «сетку», преходящее ощущение слабости в конечностях, чувство «легкости» собственного тела, внезапной мышечной слабости или пустоты в теле, полета, падения, проваливания, напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, неуверенности при оценке расстояния, мнимого движения). В то время как у пациентов с явлениями ипохондрического развития (1 вариант) сенестезии носят ограниченный характер (чувство головокружения, шаткость походки), этой части наблюдений свойственны их полиморфизм и генерализация.

Течение болезни (в отличие от первого варианта) сопровождается неуклонным падением работоспособности (28,6% инвалидов по психическому заболеванию против 5,4%); вялость и пассивность сочетаются с крайней чувствительностью к малейшему изменению сложившегося жизненного стереотипа. Любое непредвиденное задание надолго «выбивает из колеи»; из-за опасений ухудшения самочувствия (усиления астенической симптоматики) больные минимизируют объем служебных обязанностей и домашних дел, отказываются от общения даже в кругу семьи («астенический аутизм» по А.В. Снежневскому, 1974).

Прогрессирование симптомов гиперстетической астении завершается (обычно к 7-10 году активного периода болезни) формированием астенического дефекта с явлениями «соматопсихической хрупкости» (Внуков В.А., 1937). Сенсоипохондрические проявления интегрируются при этом в структуру астенического дефекта: усиление астенических проявлений опосредуется экзацербацией телесных сенсаций. Даже при незначительных физических и психоэмоциональных нагрузках (просмотр кинофильма, общение с родственниками) возникают и/или усиливаются неприятные физические ощущения (чувство «тяжести» в голове, «стягивания» в затылке), сопровождающиеся нарастанием интенсивности астенических расстройств (слабости, вялости, чувства «разбитости»).

Дихотомическое деление вялотекущей шизофрении, предпринятое в настоящем исследовании, отражает неоднозначность клинического значения ипохондрии. Если в структуре нажитого патологического развития (1 вариант) ипохондрия представляет «осевое» расстройство, полностью обуславливающее клинические проявления как позитивных, так и негативных нарушений, то в картине шизофрении, протекающей по типу прогрессирующей астеноипохондрии (2 вариант), базисной психопатологической «осью» является астения, завершающаяся формированием одноименного дефекта. При этом ипохондрические проявления могут рассматриваться лишь как акцессорные, не определяющие основные тенденции развития болезненного процесса, но вносящие существенный вклад в построение как позитивных, так и дефицитарных расстройств.

Установленные зависимости распространяются и на социальный прогноз изученных состояний: в то время как при ипохондрическом развитии (1 вариант) прогностическое суждение относительно благоприятно – инвалидизирующие тенденции реализуются достаточно медленно, то прогрессирующая астеноипохондрия сопровождается быстро нарастающей социальной дезадаптацией – более 1/4 больных становятся инвалидами по психическому заболеванию (различия статистически достоверны, р<0,05).

3. Терапия ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний при шизотипическом расстройстве личности и вялотекущей шизофрении.

Активная терапия с применением психотропных средств как основного метода лечения в стационарных условиях была проведена 73 пациентам (84,9%), поскольку при шизотипическом РЛ в бóльшей части случаев (8 из 13 пациентов) в таких воздействиях не было необходимости. Поддерживающая/корригирующая терапия осуществлялась в этих наблюдениях в экстрамуральных условиях. Набор использованных при терапии ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний психотропных средств включал медикаменты всех основных психофармакологических классов; в качестве препаратов выбора в согласии с данными литературы (Смулевич А.Б., 1987, 2000; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2006; Бурлаков А.В., 2002, 2005; Ильина Н.А., 2006) использовались антипсихотики, обнаруживающие аффинитет к телесным сенсациям: сульпирид, кветиапин, амисульприд. Средняя длительность курсовой психофармакотерапии – 4,5 ± 1,3 недель.

Суммарная эффективность психофармакотерапии (выраженное и умеренное улучшение в оценке по CGI-I) составила 65%; минимальный эффект с частичной редукцией психопатологических расстройств или полное отсутствие положительного ответа на терапию зарегистрированы у 20 и 15% пациентов соответственно.

При оценке результатов терапии вялотекущей шизофрении с явлениями ипохондрического развития (1 вариант) оказалось, что оптимальным – 70% – клиническим эффектом обладает кветиапин (среднесуточная доза - 325мг). Несколько ниже – 65 и 60% - положительный ответ на монотерапию амисульпридом в тех же средних дозах и сульпиридом в средней дозе 350мг/сут при пероральном и 300мг/сут – при парентеральном введении.

Существенно более низкие результаты были получены при применении тех же антипсихотиков у больных, отнесенных к вялотекущей коэнестезиопатической шизофрении по типу прогрессирующей астеноипохондрии (2 вариант): соответствующий показатель составил для сульпирида – 55%, кветиапина – 50%, амисульприда – 45%. Этот факт интерпретировался как признак недостаточной эффективности лечения в режиме монотерапии. Поэтому к базисным антипсихотическим препаратам присоединялись назначаемые короткими курсами транквилизаторы (производные бензодиазепина) и/или тимоаналептики (СИОЗС, антидепрессанты двойного действия).

Комбинированная терапия «антипсихотик+антидепрессант» использовалась при выявлении аффективных (астенодепрессивных) расстройств, сопровождающих коэнестезиопатические нарушения. Наибольшую эффективность продемонстрировали эсциталопрам (15мг/сут) и дулоксетин (60мг/сут).

Эсциталопрам назначался с учетом легкости депрессии и признаков негативной аффективности в ее структуре, а также особой чувствительности пациентов к нежелательным явлениям. По шкалам MADRS и НDRS-21 50% редукция депрессивной симптоматики зарегистрирована у 65,3% пациентов (у респондеров отмечена обратное развитие адинамических расстройств, признаков отчуждения активности, повышение побуждений к деятельности). При этом частота нежелательных явлений (по шкале UKU) – 3,3% не превышала 5% «граничного барьера», установленного для плацебо.

Анализ эффективности дулоксентина, проведенный в ходе исследования, подтверждает представление об этом препарате как о средстве, избирательно воздействующем на алгопатические нарушения в структуре астенодепрессивного синдрома, о чем свидетельствуют снижение показателей по визуальной аналоговой шкале (VAS).

В комплексе реабилитационных воздействий наряду с медикаментами применялась физио-, фитотерапия, лечебная физкультура, а также  психотерапия, направленная на формирование адекватного отношения к болезненным симптомам, убежденности в отсутствии соматического заболевания, предотвращение повторных необоснованных обращений к интернистам с требованиями все новых диагностических манипуляций и лечебных процедур, а также возможного злоупотребления лекарственными средствами. Психотерапевтические воздействия дифференцировались в зависимости от нозологической принадлежности и типологии небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний.

При шизотипическом РЛ наиболее эффективным являлось нейролингвистическое программирование, способствующее восстановлению позитивных представлений с реалистичным восприятием образа телесного Я.

Реабилитационные программы при ипохондрической (коэнестезиопатической) шизофрении строились на директивном подходе (1 вариант – по типу ипохондрического развития) и противоположном принципе – адаптивной поддержке (2 вариант – по типу прогрессирующей астеноипохондрии). При первом варианте оптимальные результаты получены с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии, нивелирующей устойчивые интерпретации, сопряженные со сверхценными образованиями; при втором - действенной оказалась рациональная психотерапия, мобилизующая адаптивные механизмы совладания и снижающая уровень гиперестетического восприятия патологических телесных сенсаций.

 

ВЫВОДЫ

Клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии при шизотипическом расстройстве личности и вялотекущей шизофрении позволило придти к следующим выводам.

1. В формировании небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний при шизотипическом расстройстве личности и вялотекущей шизофрении участвует конституциональное предрасположение – невропатический (проприоцептивный) диатез, реализующийся реактивной соматопатической лабильностью.

2. Стереотип развития небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии при шизотипическом расстройстве личности и при вялотекущей шизофрении характеризуется клинической неоднородностью.

2.1. Манифестация и последующая динамика небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии при шизотипическом расстройстве личности осуществляется предпочтительно по триггерным (психогенная, соматогенная провокация), а при вялотекущей шизофрении – по аутохтонным механизмам.

2.2. Динамика небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии в рамках шизотипического расстройства личности – транзиторные, подверженные спонтанному обратному развитию квазисоматические кризы, разделенные длительными интервалами, свободными от психопатологических расстройств, а в рамках эндогенного процесса – непрерывное течение с генерализацией и усложнением персистирующей коэнестезиопатической симптоматики.

3. Небредовая (коэнестезиопатическая) ипохондрия при вялотекущей шизофрении психопатологически гетерогенна и дифференцируется на два варианта: по типу ипохондрического развития и прогрессирующей астеноипохондрии.

3.1. Клиническая картина ипохондрического развития определяется симптомокомплексами сверхценной ипохондрии (формирование ипохондрического мировоззрения с вычурными, утрированными моделями «оздоровительного» поведения), перекрывающимися с  коэнестезиопатическими расстройствами (сенестезии и эссенциальные сенестопатии, вытесняющие соматоформную и тревожно-фобическую симптоматику).

3.1.1. Ипохондрический дефект имеет сложную структуру, включающую нажитые патохарактерологические расстройства (признаки соматопсихической гиперперсонализации, амальгамированные с негативными изменениями круга эволюционирующей шизоидии) и резидуальные коэнестезиопатические симптомокомплексы.

3.2. Клиническая картина прогрессирующей астеноипохондрии определяется явлениями аутохтонной астении (гиперсенестезия с повышенной чувствительностью к телесным ощущениям, ипохондрическое самощажение), ассоциированной с коэнестезиопатической симптоматикой.

3.2.1. Структура астенического дефекта определяется признаками сомато-психической хрупкости с падением психической активности и продуктивности, амплифицированными коэнестезиопатическими феноменами.

4. Основным методом лечения небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний является психофармакотерапия (обеспечивает 65% положительный эффект) с предпочтительным использованием антипсихотиков трициклической структуры (кветиапин) и группы бензамидов (сульпирид, амисульприд), обладающих аффинитетом к коэнестезиопатическим расстройствам.

4.1. Цель психофармакотерапии при шизотипическом расстройстве личности (амбулаторная терапия с использованием низких доз антипсихотиков в режиме монотерапии) – купирование актуальных ипохондрических (коэнестезиопатических) симптомокомплексов.

4.2. Цель психофармакотерапии при вялотекущей ипохондрической шизофрении (стационарная терапия с использованием при необходимости комбинированных стратегий - «антипсихотик+антидепрессант», «антипсихотик+транквилизатор») – редукция как позитивных (ипохондрически-коэнестезиопатических), так и негативных расстройств.

4.3. Существенная роль в комплексе реабилитационных воздействий (цель – минимизация риска повторных обращений к различным специалистам, необоснованных диагностических и лечебных процедур, возможного злоупотребления лекарственными средствами) принадлежит психотерапии – созданию адаптивных копинг-стратегий (реатрибуция со снижением угрожающего смысла ипохондрической симптоматики, формированием убежденности в отсутствии соматического заболевания).

5. Социальный прогноз небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний определяется в соответствии с их типологической структурой и нозологической принадлежностью.

5.1. Небредовая (коэнестезиопатическая) ипохондрия, манифестирующая в рамках динамики шизотипического расстройства личности не связана со снижением трудоспособности и другими нарушениями социального функционирования.

5.2. Социальный прогноз небредовой (коэнестезиопатичской) ипохондрии, формирующейся при вялотекущей шизофрении, определяется вариантом течения эндогенного процесса: ипохондрическое развитие не влечет за собой грубых нарушений социальной адаптации (более половины больных сохраняют трудоспособность и лишь 5,4% имеют II группу инвалидности по психическому заболеванию), тогда как прогрессирующая астеноипохондрия – маркер быстро нарастающей социальной дезадаптации (около 1/3- 28,6% больных – инвалиды II группы по психическому заболеванию против 21,4% трудоспособных).

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серебрякова Е.В. Невропатия и шизотипическое расстройство личности (клинические аспекты). // Психиатрия (научно-практический журнал). – 2005. - №02(14). – С. 27-32.

2. Серебрякова Е.В. Шизофрения, дебютирующая явлениями невропатического диатеза. // В сб.: XIV Съезд психиатров России.  – 15-18 ноября. – 2005г. – Москва. – С. 106-107.

3. Волель Б.А., Дубницкая Э.Б., Серебрякова Е.В. Эсциталопрам - второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести). // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, вып. 2. - С. 61 - 66.

4. Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (аспекты типологии и течения). // Психиатрия (научно-практический журнал). – 2006. - №04-06(22-24). – С. 16-23.

5. Дубницкая Э.Б., Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия: история и современное состояние проблемы (обзор литературы). // Психиатрия (научно-практический журнал). – Принято к печати.