Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

 

-         доктор медицинских наук Дубницкая Этери Брониславовна

 

-         доктор медицинских наук, профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

 

-         доктор медицинских наук Волошин Владимир Маркович

 

 

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

 

 

Защита состоится «5» декабря 2005 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН.

 

Автореферат разослан «31» октября 2005 г.

 

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                   Никифорова И.Ю.

Актуальность проблемы Психогении - одна из ключевых проблем пограничной психиатрии - сегодня приобретает все большую масштабность, что связано не только с неуклонно возрастающим вкладом патологии этого круга в структуру психических расстройств [Валинуров Р.Г., 1999; Волошин В.М., Казаковцев Б.А. и соавт., 2002]. Клиническая значимость проблемы определяется дезадаптирующим характером психогений, поражающих лиц работоспособного возраста (только среди подростков и юношей частота патологии этого круга достигает 45% - [Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б. и соавт., 2001]) и сопряженных с риском трудовых потерь и социальной дезадаптации. Соответственно своевременная диагностика и адекватное лечение стрессогенных психических расстройств становится решающим условием успешной медицинской помощи этому контингенту больных.

Среди психогенных реакций, рассматриваемых в пределах расстройств шизофренического спектра, особое место принадлежит реакциям отказа (ШРО). Состояния, обозначаемые этим, заимствованным из лексикона детских психиатров [Ковалев В.В., 1973; Личко А.Е., 1977; Michaux L., Duché D., 1957] термином, будучи впервые выделенными в 20-е годы прошлого столетия в клинике психопатий [Ганнушкин П.Б., 1933; Kretschmer E., 1924, 1930], до настоящего времени нередко интерпретируются с психологических позиций и обсуждаются вне клинико-нозологических категорий, а именно – в возрастном, психодинамическом, социальном аспектах. При этом за основу принимаются характеристики девиантного поведения со стремлением путем отказа от деятельности и контактов устраниться из тягостной ситуации, выявляющей неспособность самостоятельно справляться с новыми требованиями.

Несмотря на приводимые как в ряде публикаций [Озерецковский С.Д., 1979; Барзах Е.Н., 1981; Северный А.А., 1985; Цуцульковская М.Я. и соавт., 1982; 1999; Jenkins R.L.,1971; McShane G. еt al, 2001; Stein M.T. et al., 2001], так и в официальных классификациях (МКБ-10; DSM-IV) указания на клиническую гетерогенность подобного поведения, которое может быть обусловлено психическим заболеванием и в частности, шизофренией, такая возможность впервые рассмотрена лишь в 1987г В.И.Максимовым. Это исследование, в котором представлено детальное клиническое описание реакций отказа, формирующихся на почве «бедной симптомами» вялотекущей шизофрении, до сих пор остается одной из немногочисленных работ, непосредственно посвященных изучаемой проблеме.

Рассматривая шизофренические реакции отказа (ШРО) в качестве проявлений нажитой реактивной лабильности, реализующихся на отдаленных этапах болезни, автор анализирует изучаемую патологию в плане соотношения с процессуально обусловленным дефектом.

Однако высказывается также точка зрения [Смулевич А.Б.,1987], согласно которой этот аспект далеко не исчерпывает проблему ШРО, которые могут формироваться на любой (включая активный период) стадии эндогенного процесса и тем самым отражать его манифестацию. Соответственно сведения о соотношении ШРО с измененной эндогенным процессом почвой отличаются неполнотой. Остается открытым и вопрос о сравнительных клинических характеристиках ШРО, хотя данные литературы [Burns Ch., 1952; Hersov L.A., 1960; Last C.G., Straus C. C.,1990; McShane G. et. al., 2001] позволяют предполагать, что сходные проявления психогенного реагирования могут наблюдаться в рамках психопатологически неоднородных (депрессивных, тревожных и др.) состояний. В плане прогноза недостаточно изучены зависимости, связанные с формированием, динамикой и исходами таких состояний. Нуждаются в дальнейшей разработке подходы к терапии и реабилитации контингента больных ШРО на различных этапах динамики.

Современное состояние проблемы определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение психопатологической структуры, динамики и прогностического значения ШРО, поиск признаков, определяющих уязвимость к таким реакциям и разработку новых подходов к терапии и реабилитации.

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы – клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение психопатологической структуры и динамики реакций отказа у больных вялотекущей шизофренией, направленное на типологическую дифференциацию, оценку исходов, разработку адекватных лечебно-реабилитационных программ. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

·        построение типологии ШРО, формирующихся при вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств;

·        выделение клинически значимых параметров ШРО, отражающих взаимосвязь с эндогенно-процессуальной почвой;

·        анализ исходов ШРО с учетом катамнестических данных;

·        определение клинических предикторов прогноза динамики исследуемых состояний;

·        разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных рекомендаций.

Научная новизна. В работе впервые на репрезентативном материале с учетом психологических механизмов и клинических параметров (психопатологическая структура психогении и ее ассоциация с эндогенно-процессуальной почвой) представлена типология реакций отказа, формирующихся при вялотекущей шизофрении. Выделено три типа ШРО: 1 – реакции капитуляции; 2 – избегания, 3 – абсентеизма, картина которых определяется психопатологически гетерогенными аффективными расстройствами: тревожно-апатической, апато-адинамической, истеро-дисфорической депрессией соответственно. В качестве информативного прогностического признака впервые рассматривается соотношение клинических проявлений ШРО с типом шизофренического дефекта (базисные проявления, когнитивный дефицит, психопатоподобная составляющая). ШРО 1 типа ассоциированы с астеническим дефектом, операциональным когнитивным дефицитом и психастеноподобными изменениями с чертами зависимых; ШРО 2 типа –  с дефектом по типу «простого дефицита», динамическим когнитивным дефицитом и нарастающей шизоидизацией; ШРО 3 типа – с базисным дефектом в виде синдрома лабильности волевого усилия и целенаправленной активности, мотивационным когнитивным дефицитом и истеро-шизоидной деформацией личности. С учетом типологической структуры, динамики и взаимосвязей со стадией развития вялотекущей шизофрении изученные психогенные реакции ранжированы в последовательный ряд. В этом ряду  наименее благоприятны прогностически реакции избегания, вскрывающие закономерности поступательного развития негативной шизофрении, сопровождающегося высоким риском социальной дезадаптации и утраты трудоспособности. Противоположный клинический смысл имеют реакции абсентеизма, при которых реализуется возможность стабилизации эндогенного процесса с восстановлением клинической и социальной адаптации и тенденцией к компенсации негативных расстройств (вплоть до становления резидуальных псевдопсихопатических состояний). Исходы реакций капитуляции занимают промежуточное положение.

Практическая значимость. Полученные результаты способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации реакций отказа у больных вялотекущей шизофренией. Представленный алгоритм дифференциальной диагностики позволяет разграничивать ШРО по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах. Соответственно повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации, что позволяет решать актуальные практические вопросы: выбор формы дальнейшего обучения, вида трудовой деятельности, определение степени утраты трудоспособности и пр. Разработанные методики терапии и реабилитационных мероприятий, дифференцированные с учетом типологии изученных реакций, позволяют оптимизировать лечебный процесс.

Полученные разработки внедрены в практику Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, ПНД №4, г. Москвы, в работу Кафедры психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН (Москва, май 2003 г.) и на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (июнь 2005 г.). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста (основной текст 170, указатель литературы 34) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов; разделы, посвященные типологической дифференциации,  клинической динамике и терапии ШРО), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 386 наименований (из них отечественных 171, иностранных 215). Приведено 12 таблиц, 8 рисунков и 3 клинических наблюдений.

Материал и методы. Исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель: акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Материал исследования составили 115 больных вялотекущей шизофренией (74 мужчины и 41 женщина в возрасте от 18 до 63 лет; средний возраст 28,7 лет ± 9,7 лет), наблюдавшиеся за период с 2000 по 2004 гг. стационарно (105 пациентов) или амбулаторно (10 пациентов) по поводу психогений в форме ШРО.

·        Верифицированный по МКБ-10 (отечественная версия) диагноз вялотекущей шизофрении;

·        Соответствие клинической картины на момент первичного обследования проявлениям ШРО (дополнительные критерии):

 а) манифестация вслед за индивидуально значимым                  психотравмирующем событием (смена жизненного стереотипа, повышение интеллектуальной нагрузки и/или требований к самостоятельной деятельности);

 б) доминирование в структуре расстройства психогенного комплекса, содержанием которого является сознание собственной некомпетентности, неспособности преодолеть травму, стремление устраниться из ситуации;

·        Формирование ШРО не более чем через 1 месяц после воздействия стресса;

·        Возраст 18 – 65 лет.

·        Признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого инвалидизирующего соматического заболевания, алкоголизма или наркомании.

По вариантам вялотекущей шизофрении пациенты распределялись следующим образом: психопатоподобная (псевдопсихопатическая) – 98 наблюдений (59 мужчин, 39 женщин; средний возраст – 30,6 ± 10 лет), простая («бедная симптомами») – 17 наблюдений (15 мужчин, 2 женщины; средний возраст 19,4 ± 1,3 лет).

Большинство (75 из 115 – 65,2 % больных изученной выборки) обследовано катамнестическим методом, что позволило составить суждение об отдаленной динамике и прогнозе ШРО.

Предпринятая в работе попытка оценить вклад психологических механизмов в формирование ШРО осуществлена с привлечением психологического метода, включая батарею психометрических тестов (61% больных обследованы клиническими психологами – проф. А.Ш. Тхостовым и асп. Е.Я. Кучеровой).

При формализованной оценке ответа на проводимое лечение использовались психометрические инструменты: шкалы Гамильтона (НDRS-21) и Глобального клинического впечатления (CGI).

Клиническое (с привлечением данных катамнеза) исследование ШРО позволило определить параметры, отражающие свойства нажитой реактивной лабильности у больных вялотекущей шизофренией. В качестве информативных характеристик изученных психогений выделены: предпочтительность условно-патогенных пусковых факторов, приобретающих значение ключевых переживаний и дезадаптивных стратегий совладания; модус реагирования в форме депрессии с преобладанием негативной аффективности; коморбидность с факторами измененной почвы. По каждому из этих параметров выявлены различия, обуславливающие типологическую неоднородность изученных состояний. Определены критерии, позволяющие представить типологию ШРО: признаки гетерогенности психопатологической структуры психогении; соотношение психогенных и коморбидных негативных расстройств - кардинального симптомокомплекса шизофрении, включающего феномены базисного дефекта, когнитивного дефицита и психопатоподобные изменения. На этой основе выделены три типа ШРО: реакции капитуляции, избегания, абсентеизма.

ШРО, протекающие по типу капитуляции (I тип)[Allan R., 1998] - 50 наблюдений (32 мужчины, 18 женщин; средний возраст на момент первичного обследования – 36,4 ± 10,5 лет) спровоцированы риском утраты поддержки и одобрения, возрастанием ответственности и/или нагрузки (семейные неурядицы, обстоятельства, лишающие покровительства, повышение в должности).

Клиническое выражение ШРО - тревожно-апатическая депрессия [Fanai F., 1973], манифестирующая в зрелом возрасте (31,2 ± 10 лет). В дебюте реакции остро развившейся тревоге сопутствует чувство беспомощности, неуверенности в себе. Психогенный комплекс представлен тревожными руминациями: содержание мучительных неотвязных представлений отражает негативную самооценку и вращается вокруг собственной «безответственности», «бездарности», «малодушия». Ожидание неудачи, неблагоприятного исхода предстоящих событий, опасения не справиться с «неразрешимыми» проблемами, быть покинутым «на произвол судьбы», сопровождается отказом от деятельности и принятием позиции беспомощности.

По мере углубления депрессии тревога генерализуется и достигает степени растерянности с невозможностью сосредоточиться на решении даже обыденных задач; присоединяется витальный симптомокомплекс (тоска с идеями малоценности, самоуничижения и сознанием безысходности, нарушения сна и аппетита, суточный ритм). Этот этап сопряжен с суицидальным риском (у 9 пациентов – 18% от всех больных с данным типом ШРО выявлены истинные парасуициды, из них 2 повторных). В дальнейшем (в среднем через 2,5 мес. от начала ШРО) тревожные проявления вытесняются признаками апатии с безразличием к сложившемуся положению.

На этапе обратного развития  психогении (ее длительность составляет в среднем 4,2 ± 1,1 мес.) регистрируется литическая редукция психопатологических образований, связанных с психогенным комплексом, затем субпсихотических феноменов и в последнюю очередь - гипотимической симптоматики.

На первый план выдвигаются отражающие природу уязвимости к реакциям капитуляции негативные расстройства. В структуре последних базисный дефект носит астенический характер [Фридман Б.Д. 1934; Балашова Л.Н., 1962; Мелехов Д.Е., 1962; Huber H., 1969] и представлен стойким снижением психического тонуса и активности с ранимостью, невыносливостью к нагрузкам, явлениями сомато-психической хрупкости [Внуков В.А., 1936]. Патология познавательной деятельности определяется когнитивным дефицитом операционального типа. Упрощение и обеднение мыслительных операций (нарушения объема и селективности внимания, контроля и удержания устойчивого усилия, трудности обобщения) соотносится с расстройствами мышления и элементами псевдоорганического синдрома.Психопатоподобная составляющая определяется психастеническими изменениями [Трекина Т.А., 1962; Пантелеева Г.П., 1965] с гипертипическим заострением преморбидных тревожно-ананкастических свойств («правильность» и обязательность с ригидной педантичностью, застревание на мелочах, сознание собственной малоценности, препятствующее проявлению инициативы) и нарастанием черт зависимости [Vaillant G.E., Perry J.Ch., 1980; Bornstein R.F., 1992; Frederik G.L., 2002].

ШРО, протекающие по типу избегания (II тип)[Lazarus A., et al., 1965] – 27 наблюдений (22 мужчины, 5 женщин; средний возраст на момент первичного обследования – 20,4 ± 2,4 лет), связаны с переменой обстановки и новыми видами деятельности, требующими активности и взаимодействия с окружающими (поступление в ВУЗ, начало самостоятельной работы).

Клинически ШРО проявляется апато-адинамической депрессией [Вертоградова О.П., 1980; Смулевич А.Б. и соавт., 1997] (средней возраст манифестации – 17,4 ± 1,4 лет), длительность которой (в среднем 8,6 ± 1,2 мес) почти вдвое превышает продолжительность реакций капитуляции, что соотносится с психопатологической структурой депрессии.

На первый план в картине депрессии на всем протяжении реакции избегания выступают явления негативной аффективности (апатия, адинамия с вялостью и чувством полного бессилия в сочетании с инвертированным суточным ритмом, сонливостью). Суицидальное поведение не характерно. Гипотимия сопряжена с феноменами депрессивной девитализации (сознание измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия), трансформирующимися по мере развития депрессии в «ослабление активности Я» [Scharfetter Ch., 1985] – один из признаков негативных расстройств.

В отличие от реакций капитуляции психогенный комплекс редуцирован и ограничивается опасениями насмешек и унижения, быстро сменяющимися пассивным признанием собственной несостоятельности, неспособности преодолеть трудности, позаботиться о себе. Эта особенность согласуется с другой характеристикой негативных расстройств - обеднением сферы побуждений и эмоций.

В картине негативных расстройств при реакциях избегания базисная составляющая представлена изменениями по типу «простого дефицита» (снижение энергетических ресурсов, мотиваций - «недостаток стимула активности» [Смулевич А.Б., 1999; Gross G., 1969]) с оскудением сферы аффективности и влечений. Признаки когнитивного дефицита динамического типа (трудности обобщения, конкретность, недопонимание смысла отвлеченных понятий, неспособность удержания в памяти и воспроизведения новой информации), сближающиеся с формальными расстройствами мышления (резонерство, паралогичность, шперрунги, путаница и наплывы мыслей) отражают предельную выраженность деструктивных тенденций течения процесса. Психопатоподобные изменения круга эволюционирующей шизоидии [Ey H., 1955] с нарастающей парадоксальностью и чудаковатостью психического облика неотделимы от эмоционального оскудения и «коммуникативной дефицитарности» [Коцюбинский А.П. и соавт., 2004].

ШРО, протекающие по типу абсентеизма (III тип)[Ильина Н.А., 2004; Seifert T., O’Keefe B., 2001] – 38 наблюдений (20 мужчин, 18 женщин; средний возраст на момент первичного обследования – 25,2 ± 6,7 лет). Поводом к развитию психогении является в этих случаях срыв (вследствие собственной несобранности) плановых/контрольных мероприятий (экзамен, отчет, ревизия).

Клиническое выражение реакций этого типа - истеро-дисфорическая депрессия [Liebowitz, M. R., Klein, D. F., 1979] (средний возраст манифестации – 20,2 ± 1,2 лет).

Тревога с чертами «истерической паники» [Jakubik А., 1982] и ожиданием разоблачения сопряжена в клинической картине с дисфорической симптоматикой, о чем свидетельствует «аффективная взрывчатость» [Озерецковский Д.С., 1973; Личко А.Е., 1989] со вспышками ярости и упреками во вмешательстве «не в свои дела». Сменяющие эксплозивные пароксизмы периоды затворничества, призванные продемонстрировать неприязнь ко всему миру, сочетаются с манипулятивным поведением вплоть до суицидального шантажа. Содержание психогенного комплекса депрессии отличается от тревожных опасений некомпетентности или безнадежной примиренности (реакции капитуляции/избегания соответственно) сходством с «дегенеративными фантазиями» K. Birnbaum. Драматизированное, но поверхностное раскаяние сосуществует с поиском виновных и «защитными высказываниями». Лабильность, насыщенность вымыслами, отсутствие глубины и целостности таких образований определяет их оценку в пределах диссоциативных расстройств.

Хотя в отличие от двух других типов ШРО реакции абсентеизма наиболее обратимы, кратковременны (они завершается в среднем через 2,3 ± 1,3 мес. от ее дебюта) и наиболее тесно связаны с благоприятным разрешением психотравмирующей ситуации, их связь с триадой негативных расстройств (базисные проявления в виде «синдрома лабильности волевого усилия и целенаправленной активности» [Мелехов Д.Е., 1963]) в сочетании с когнитивной – мотивационной недостаточностью и истеро-шизоидной деформацией личности) очевидна. Такая связь отчетливо выступает по мере усугублении базисных нарушений волевой сферы, когда за показной энергичностью больных, берущихся одновременно за несколько дел и неспособных довести ни одно из них до конца, обнаруживается реальная невыносливость к длительным систематическим нагрузкам с периодами спада активности (и особенно при столкновении с трудностями). На первый план выдвигаются при этом нарушения целенаправленности интеллектуальных процессов (аморфность, непоследовательность, «утрата перспективы времени» [Фрумкин Я.П. и соавт., 1975] с неспособностью организовать рабочий день, следовать установленному распорядку и жалобами на несобранность, рассеянность). Эти проявления сходны с истерической дезинтеграцией деятельности и согласуются с характеристикой психопатоподобной составляющей дефекта (заострение «фасадных» истерических свойств, маскирующих ущербность эмоциональной жизни и межличностных отношений, аффективную неустойчивость с импульсивностью и взрывчатостью).

Данные об отдаленной динамике и исходах ШРО (65,2% от числа включенных в первичную выборку больных), полученные клинико-катамнестическим методом (длительность катамнеза с учетом ретроспективной оценки «судьбы» ШРО от момента первой психогении составляет в среднем 7,17 ± 5,7 лет), свидетельствуют о неоднозначности их прогноза.

Установлено, что возможность неблагоприятного исхода таких реакций рассмотренная в ряде исследований [Максимов В.И., 1987; Воробьев В.Ю., 1988], реализуется лишь в части изученных случаев. Исход, сопровождающийся усугублением дефицитарных расстройств и социальной дезадаптацией, распространяется примерно на половину (49,3%) больных катамнестической выборки, из которых 18,7% функционируют со снижением профессиональной квалификации, 5,3% находятся в академических отпусках, 12% перешли на иждивение, а 13,3% - стойко утратилитрудоспособность (признаны инвалидами II группы по психическому заболеванию). В то же время для другой половины (50,7%) наблюдений характерна противоположная прогностическая тенденция - по миновании ШРО регистрируется полное восстановление социального функционирования и трудоспособности.

Таким образом, ШРО выступают в ряду предикторов течения и исходов вялотекущей шизофрении, а их прогностическая значимость может дифференцироваться в соответствии с типологической принадлежностью, отражающей стадию развития и степень прогредиентности эндогенного процесса.

Прогностическая неоднозначность ШРО по типу капитуляции соотносится со стадией развития процесса. У большинства больных (28 из 35 - 80%) реализуется благоприятная прогностическая тенденция. Клиническая компенсация сопровождается  полным (65,7%) или частичным (14,3%) восстановлением сопоставимого с доболезненным уровня профессионального и социального функционирования. В этой части случаев констатирована стабилизация эндогенного процесса (становление ремиссии или резидуального состояния), распространяющаяся не только на изначально рудиментарные позитивные, но и на негативные симптомокомплексы.

Такая квалификация полностью соответствует развиваемой в работах А.Б. Смулевича (2004, 2005) концепции негативной шизофрении, предусматривающей подобную перспективу на одном из неманифестных этапов – на резидуальной стадии болезни. В отличие от других неманифестных стадий шизофрении (продромов и ремиссий) этот этап означает смену стереотипа развития заболевания с затуханием его деструктивных тенденций, что выражается отсутствием признаков углубления негативных расстройств и переходом к эволюции, сопоставимой с динамикой расстройств личности.

В клинической оценке реакции капитуляции с благоприятным исходом (резидуальные состояния) распределяются следующим образом. К псевдопсихопатиям с контрастным сочетанием экспансивно-шизоидных черт с однонаправленной ригидной активностью и признаков зависимости (нетребовательность, податливость, неспособность проявить несогласие, принять самостоятельно решение) отнесено 54,3% наблюдений; к постпроцессуальным развитиям с чертами «отступления к малой жизни» (становление нового модуса приспособления к действительности с упрощением жизненной позиции) и склонностью к ипохондрическому самощажению, направленному на компенсацию несостоятельности - 14,3%; к нажитой циклотими - 11,4%.

Прямо противоположный клинический и социальный прогноз распространяется на те 20% от общего числа реакций капитуляции (7 из 35 наблюдений), в которых за фасадом ШРО скрывается стертый приступ, усугубляющий прогредиентность заболевания. В этой части случаев очередной рецидив ШРО завершается углублением признаков дефекта, что и приводит к полной утрате трудоспособности.

Исход (и соответственно прогноз) ШРО по типу избегания однозначно соотносится с нарастанием деструктивно-прогредиентных тенденций течения эндогенного процесса. Полного восстановления трудоспособности и реинтеграции пациентов в общество не происходит. Около половины из них (40%) полностью дезадаптированы (речь идет о равных долях инвалидов II группы по психическому заболеванию и иждивенцев), а еще 6,7% хотя формально и числятся студентами, находятся в повторных академических отпусках. Во всех остальных случаях (53,3%) дезадаптация проявляется «надломом профессионального стандарта» [Mundt Ch., 1983] с отказом от продолжения обучения, трудоустройством по инициативе и протекции родственников на должности, не требующие квалификации. Возможности адаптации ограничиваются симбиотическим приспособлением: лишь в условиях привычного опекающего семейного окружения, ограниченного рабочего графика, узкого круга обязанностей, не требующих общения, при переводе на заочное или вечернее обучение, предполагающее занятия с репетиторами, пациенты способны к продолжению деятельности на сниженном уровне. По мере нарастания негативных расстройств комплекс несостоятельности с обостренным осознанием собственной измененности, участвующий в формировании уязвимости к ШРО, уступает место снижению высших критических функций с подменой реальных планов бесплодным, бедным по содержанию мудрствованием. Заведомо беспочвенное рассуждательство о намерениях контрастирует с избеганием любой нагрузки и общения (особенно в новом коллективе), воспринимаемыми как очередная травма. Таким событием становится, например, необходимость обращения за медицинской помощью, от которой пациенты отказываются даже в случае предложенной консультации. Возникающие у всех без исключения больных многократные затяжные ШРО неотделимы теперь от образа жизни.

ШРО по типу абсентеизма позволяют предсказать перспективу благоприятного исхода. Развитие психогении этого типа не только  не приводят к инвалидизации, но более чем в половине случаев завершаются полным восстановлением профессиональной адаптации. Доля компенсированных по этому признаку больных существенно выше, чем по выборке в целом (60% против 50,7%) и прямо противоположна нулевому показателю для ШРО по типу избегания. Пациенты, перенесшие реакции абсентеизма, достаточно адаптированы и в сфере семейных отношений: большинство из тех, кто достиг брачного возраста, имеет собственную семью. Наиболее отчетливо благоприятная прогностическая тенденция реализуется почти у четверти (24%) больных, у которых констатирована стабилизация эндогенного процесса с формированием стойкого резидуального псеводопсихопатического состояния, сопровождающегося амальгамированиемнегативных расстройств с личностными или патологического развития.

Постепенное становление псевдопсихопатии выражается заострением шизоидных черт и особенностей (крайняя требовательность вплоть до деспотизма с искажением моральных представлений, признаки расторможенности влечений и аффективного дисбаланса), сближающих нажитые патохарактерологические расстройства с аномалиями круга неустойчивых при одновременной парциальной нивелировке конституциональных (истерических) черт. В пределах таких состояний не исключается возможность возникновения повторных транзиторных реакций отказа, оценка которых в пределах динамических сдвигов, свойственных нажитым РЛ, представляется вполне обоснованной.

Постпроцессуальное патологическое развитие по типу «суррогатной жизни» сопровождается обесцениванием значимости негативных проблем действительности с гротескно заостренной эмансипацией от фактов рутинной жизни фантазиями о воображаемых успехах. Легковесная убежденность в благоприятных перспективах на будущее уживается с бездеятельным существованием одним днем в «ожидании вдохновения» и даже с иждивенческой позицией.

Общие принципы терапии. Обоснована целесообразность комплексного (медикаментозные, реабилитационные и психокоррекционные воздействия) лечения ШРО. 

Результаты исследования, специально проведенного с целью определения оптимальной терапевтической тактики при изученных психогениях, подтверждают, что среди лечебных воздействий основным методом является психофармакотерапия, проводимая поэтапно в рамках купирующей, стабилизирующей и корригирующей моделей. Такая стратегия обеспечивает суммарный положительный эффект в виде полной ремиссии или улучшения у 66,7% больных.

Методики психофармакотерапии, направленнойнаредукцию как психогенных, так и эндогенно-процессуальных расстройств, дифференцируется в зависимости от типа ШРО.

При ШРО по типу капитуляции предпочтительна купирующая терапия (парентеральное введение высоких доз полициклических антидепрессантов и традиционных антипсихотиков). Этот вывод опирается на сравнительный анализ результатов интенсивной терапии при каждом из типов ШРО. Положительный ответ с 50% редукцией суммы баллов по НDRS-21 (в среднем на 11 пунктов 16±1,5 против 27±2,5) и выраженным/существенным улучшением по CGI (3,2 против 1,5 по CGI-S и CGI-I соответственно), зарегистрированный в совокупности у 51 из 90 (56,7%) больных, у которых на момент окончания курса интенсивной терапии отмечено снижение выраженности депрессии в формализованных оценках, позволил отнести их к числу респондеров. При дифференцированной оценке эффективности терапии обнаружены статистически значимые (р < 0,05) различия, связанные с типом ШРО. Доля респондеров при ШРО по типу капитуляции более чем в два раза выше, чем при реакциях избегания – 77,4% против 33,3% соответственно; при ШРО по типу абсентеизма этот показатель имеет среднее значение -  56,2%. При этом положительный эффект терапии при реакциях капитуляции клинически в большинстве случаев реализуется становлением ремиссии. Параллельно обратной динамике депрессивных проявлений возвращаются к доболезненному уровню такие характеристики, как чувство эмоциональной отгороженности, потребность в общении, стремление включиться в повседневную деятельность. Нивелируются когнитивные дисфункции: повышается способность к сосредоточению и длительной концентрации внимания. Выход из депрессивного состояния сопровождается восстановлением достаточно реалистичной самооценки и отношения к сложившейся ситуации и заболеванию в целом.

Если при ШРО по типу капитуляции купирующая терапия является средством выбора, то при двух других типах изученных психогений такое мощное психотропное воздействие представляется избыточным.

Ответ на интенсивную терапию при реакциях избегания полностью согласуется с клинической характеристикой этого типа, позволявшей заведомо ожидать, что в этих случаях (в отличие от подверженных обратному развитию реакций капитуляции) возможности лечения будут ограничены (негативные фармакогенные эффекты, терапевтическая резистентность) вследствие тенденции таких состояний к хронификации.  Короткий курс интенсивной терапии позволяет даже у респондеров достичь улучшения, не означающего еще ни полного выхода из реактивного состояния, ни редукции расстройств, предпочтительных для эндогенного процесса.

Соответственно при реакциях избегания методикой выбора является длительная стабилизирующая терапия современными тимоаналептиками и атипичными антипсихотиками (рисполепт 2 – 3 мг/сут; зипрекса 2,5 – 7,5 мг/сут; сероквель 50 – 150 мг/сут), обладающими аффинитетом к симптоматике негативной шизофрении и способностью компенсировать явления нейрокогнитивного дефицита.

 При ШРО по типу абсентеизма психофармакотерапия уступает место психосоциальным воздействиям. Необходимый объем медикаментозного лечения определяется в соответствии с корригирующей моделью (минимальные дозы психотропных средств применяются короткими курсами).

Дифференцированные в зависимости от типа ШРО методики психофармакотерапии позволяют оптимизировать результаты лечения. По степени улучшения (в оценке по CGI) эффективность терапии у пациентов, отнесенных  к каждому из типов ШРО, распределяются следующим образом: при реакциях абсентеизма выраженное улучшение достигнуто у 64,5%, существенное -25,8%, незначительное - 9,7% больных соответственно; при реакциях капитуляции выраженный и существенный положительный эффект регистрируется в равных долях у 81,2 % больных, незначительное улучшение – у 18,8%. Для реакций избегания характерно обратное распределение: преобладающей долей - 77,8% становится незначительное улучшение, тогда как существенный эффект составляет 22,2%, а выраженный – отсутствует. 

Выбор модели психосоциальной реабилитации и методов индивидуальной и средовой психокоррекции, направленных на минимизацию проявлений социальной дезадаптации, оптимизацию качества жизни и развитие механизмов конструктивного приспособительного поведения с установкой на удержание достигнутых социальных позиций, готовность к самостоятельной ответственности за разрешение трудной ситуации, осуществляется с  учетом типологии ШРО и вариантов регрессивного приспособительного поведения [Коцюбинский А.П. и соавт., 2004].

При ШРО, протекающих по типу капитуляции (защитно-ограждающий вариант регрессивного приспособительного поведения), программа реабилитации предусматривает следующие воздействия: трудоустройство без чрезмерной стимуляции и жестких условий или напротив, изоляции от трудового коллектива; коррекция завышенных ожиданий семейного окружения, оказывающего давление на больного или подавляющей гиперпротекции при поощрении любых проявлений активности, инициативы, стремления к общению.

При ШРО, протекающих по типу избегания  (рентно-потребительский, дефензивный вариант), возможности конструктивной реабилитации ограничены. Показана адаптивная поддержка, обеспечивающая больным содействие в сферах, в которых социальная некомпетентность наиболее отчетлива. Реабилитационные воздействия реализуются не только с помощью тренинга, направленного на занятость, мобилизацию навыков активности и самостоятельности. Посредством психосоциальных вмешательств осуществляется также санация производственных и бытовых условий (протекция близких в ситуации неустойчивой трудовой адаптации, привлечение пациента к выполнению повседневных обязанностей и рациональный контроль за их выполнением, нивелировка стигматизирующих влияний и дефектов семейного коммуникативного стиля), а при необходимости – адекватное отношение к оформлению инвалидности.

При ШРО, протекающих по типу абсентеизма (искаженно-деятельный, девиантный с мистификацией действительности вариант), реабилитационные программы опираются на директивный принцип. Адаптивные программы, осуществляемые в условиях жесткого врачебного контроля при партнерской поддержке семейного окружения, предполагают постепенное смещение ценностных ориентаций от эгоцентрической позиции.

Клиническое (с привлечением данных катамнеза) исследование репрезентативной выборки больных вялотекущей шизофренией с реакциями отказа (ШРО) позволило установить следующее.

1. Информативными, отражающими свойства нажитой реактивной лабильности параметрами ШРО являются: условно-патогенные психогенные или ситуационные воздействия и дезадаптивные стратегии совладания; клиническая картина в форме депрессии, коморбидной проявлениям шизофренического дефекта.

2. ШРО клинически гетерогенны и подразделяются на три типа.

2.1.Реакции капитуляции, манифестирующие тревожно-апатической депрессией, формируются при явлениях астенического дефекта с чертами сомато-психической хрупкости, когнитивного дефицита операционального типа (упрощение и обеднение арсенала познавательной деятельности до уровня привычных, автоматизированных актов), а также нажитых психастенических изменений по типу зависимых. 

2.2.Реакции избегания, определяющиеся апато-адинамической депрессией, манифестируют при дефицитарных изменениях, включающих дефект типа «простого дефицита», явления когнитивной – динамической (конкретность, трудности воспроизведения и обобщения информации) недостаточности и изменения личности круга эволюционирующей шизоидии (нарастающая парадоксальность и чудаковатость психического облика).

2.3.Реакции абсентеизма с картиной истеро-дисфорической депрессии (раздражительность, взрывчатость с эксплозивными пароксизмами, манипулятивное поведение) наблюдаются при дефицитарности как волевых (лабильность волевых стимулов и целенаправленной активности), так и когнитивных – мотивационных (неустойчивость показателей продуктивности и эффективности познавательных процессов) функций, сопряженной с процессуально обусловленными психопатоподобными изменениями истеро-шизоидного круга.

3. ШРО выступают в ряду предикторов развития и исходов шизофрении. Прогностическая значимость ШРО дифференцируется в соответствии с их типологической структурой.

3.1. Реакции капитуляции прогностически неоднозначны: их формирование в период становления ремиссии – предполагает возможность стабилизации эндогенного процесса с восстановлением трудоспособности и социального функционирования на сниженном уровне («отступление к малой жизни»); при манифестации в активном периоде (стертые приступы - шубы) – поступательное развитие болезни с высоким риском утраты трудоспособности.

3.2. Реакции избегания сопряжены с неблагоприятным прогнозом: реализуясь в рамках психогенных обострений эндогенного процесса – отражают   прогредиентное течение шизофрении с нарастающей (вплоть до инвалидизации) социальной дезадаптацией.

3.3. Реакции абсентеизма позволяют предсказать перспективу относительно благоприятного исхода – от процессуально обусловленного развития симптоматики к динамике в пределах нажитых патохарактерологических расстройств с восстановлением социальной адаптации на искаженном уровне («суррогатная жизнь» с обесцениванием значимости негативных проблем действительности).

4. В ряду комплексного (медикаментозные, реабилитационные и психокоррекционные воздействия) лечения ШРО психофармакотерапия (купирующая, стабилизирующая, корригирующая модели) - основной метод, обеспечивающий положительный эффект в виде полной ремиссии или улучшения у 2/3 больных.

4.1. Комбинированные стратегии психофармакотерапии, направленныенаредукцию как психогенных, так и эндогенно-процессуальных расстройств, дифференцируется в зависимости от типа ШРО.

4.1.1. При ШРО по типу капитуляции предпочтительна ограниченная во времени купирующая терапия (парентеральное введение высоких доз полициклических антидепрессантов и традиционных антипсихотиков).

4.1.2. При ШРО по типу избегания методикой выбора является длительная стабилизирующая терапия средними дозами современных тимоаналептиков и атипичных антипсихотиков.

4.1.3. При ШРО по типу абсентеизма психофармакотерапия уступает место психосоциальным воздействиям. Необходимый объем медикаментозного лечения определяется в соответствии с корригирующей моделью (минимальные дозы психотропных средств применяются короткими курсами).

4.2. Эффективность психофармакотерапии дифференцируется в зависимости от типа ШРО: результаты лечения, рассчитанные на число больных, отнесенных к каждому из этих типов, распределяются следующим образом: при реакциях абсентеизма выраженное улучшение достигнуто у 64,5%, существенное у 25,8%, незначительное у 9,7% больных соответственно; при реакциях капитуляции выраженный и существенный положительный эффект регистрируется в равных долях у 81,2 % больных, незначительное улучшение – у 18,8%. Для реакций избегания характерно обратное распределение: преобладающей долей - 77,8% становится незначительное улучшение, тогда как существенный эффект составляет 22,2%, а выраженный – отсутствует. 

 5. Выбор модели психосоциальной реабилитации, направленной на развитие механизмов конструктивного приспособительного поведения и оптимизацию качества жизни пациентов, дифференцируется в соответствии с типологией ШРО.

5.1. При ШРО по типу капитуляции (защитно-ограждающий вариант приспособительного поведения) показаны воздействия, способствующие снижению уязвимости в сфере профессиональной деятельности, коррекции завышенных ожиданий или подавляющей гиперпротекции окружения при поощрении любых проявлений инициативы и стремления к общению.

5.2. При ШРО по типу избегания  (рентно-потребительский вариант приспособительного поведения) возможности реабилитации ограничиваются адаптивной поддержкой с тренингом навыков активности и самостоятельности, санацией производственных и бытовых условий, нивелировкой стигматизирующих влияний, а при необходимости – формированием адекватного отношения к оформлению инвалидности.

5.3. При ШРО по типу абсентеизма (искаженно-деятельный вариант приспособительного поведения) построенные на директивном принципе реабилитационные программы осуществляются при жестком врачебном контроле и партнерской поддержке семейного окружения и предполагают постепенное формирование реалистичных ценностных ориентаций.

 

1. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Клинические аспекты шизофренических реакций, протекающих по типу «реакций отказа».// Психиатрия и психофармакотерапия . – 2002. – Т. 4. - №4. – С. 153-157.

2. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Реакции «капитуляции» при расстройствах личности с чертами зависимого поведения.// В сб.: Депрессивные расстройства: (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Материалы международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля, 2003г.). Под редакцией Н.А. Корнетова. – Издательство Томского университета. – Томск-2003. – С. 148-150.

3. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Негативные изменения у больных реактивной шизофренией, протекающей психогенно провоцированными фазами по типу «реакций отказа».// Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств. Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции. – 22 апреля 2003г. – С-пб. – С. 77-78.

4. Иконников Д.В. Тревожно-апатические депрессии в рамках реакций капитуляции при шизотипическом расстройстве.// В сб.: Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции. – 1-3 октября 2003г. – М. – С. 47.

5. Иконников Д.В. Реакции «капитуляции» у больных шизофренией (клинические аспекты).// Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. - №1. – С. 20-23.

6. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Почва для формирования реакций отказа у больных шизофренией.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. - №9. – С. 10-17.

7. Иконников Д.В. Шизофренические реакции (по материалам катамнестического исследования).// В сб.: Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием. – 17-18 июня. – 2004г. – Ростов-на-Дону. – С. 230-233.

8. Тхостов А.Ш., Ильина Н.А., Кучерова Е.Я., Рассказова Е.И., Иконников Д.В. Психологические механизмы реакции отказа у больных шизофренией.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. - №4. – С. 9-16.

9. Иконников Д.В. Реакции отказа у больных вялотекущей шизофренией (по материалам катамнестического исследования): сообщение I.// Психиатрия. – 2004. - №6. – С. 21-28.

 10. Иконников Д.В. Реакции отказа у больных вялотекущей шизофренией (по материалам катамнестического исследования): сообщение II.// Психиатрия. – 2005. - №1. – С. 17-25.