Колесников Дмитрий Борисович

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИ ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обшая характеристика исследования.

Актуальность исследования

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств [Смулевич А.Б. с соавт. 1998]. По современным оценкам, распространенность СРТК в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8%-19% на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994],

Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК [Kellow J.E. с соавт., 1992; Lydiard R.B., 1994 и др.]. Психопатологические проявления СРТК включают невротические - истероипохондрические, тревожно-фобические [Lydiard R.B., 1994; Liss J.L. с соавт., 1973], аффективные (депрессивные) [Fava G.A., Pavan L., 1976; Wender P.H., Calm M., 1983], патохарактерологические расстройства [Марилов В.В., 1995]. Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований.

В частности недостаточно изучена структура психических расстройств при различных вариантах СРТК. Разработанные типологические схемы СРТК предусматривают участие психической патологии лишь в общем (недифференцированном) виде [Drossman D.A.. 1999 и др.].

Оценки коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов ЖКТ противоречивы. По мнению одних исследователей симптомы СРТК - следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств [Мясищев В.Н., 1964); Walker E. с соавт., 1990]. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами [Яковенко Э.П. с соавт., 1998 и др.].

Далека от завершения разработка терапевтических подходов к лечению пациентов с СРТК, страдающих психическими расстройствами, предусматривающих применение новейших психотропных средств в сочетании с соматотропными препаратами, нормализующими функции толстого кишечника.

 

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - анализ психических и соматических расстройств коморбидных СРТК в аспекте психопатологии, клиники и оптимизации терапии. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

- типологическая и нозологическая дифференциация СРТК в зависимости от коморбидной психической патологии;

- определение вклада соматической патологии, верифицированной данными лабораторных и инструментальных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, анализ кала на дисбактериоз) в формирование разных типов СРТК;

- разработка адекватных комплексных подходов к лечению психотропными средствами и базисной терапией.

Научная новизна.

Основанное на репрезентативном клиническом материале исследование позволило впервые нозологически квалифицировать психические расстройства, коморбидные СРТК. Установлена высокая частота как коморбидных СРТК эндогенных (циклотимия, вялотекущая шизофрения) заболеваний, так и психической патологии невротического (истероконверсионных, тревожно-фобических) и личностного (ипохондрическое развитие) регистров.

Разработана оригинальная клиническая типология СРТК, учитывающая особенности коморбидных связей между функциональными нарушениями толстого кишечника и психическими расстройствами, учитывающая сопутствующую соматическую патологию желудочно-кишечного тракта. Впервые апробированы методы терапии новейшими психотропными средствами. Определены показания к психофармако- и соматотропной терапии при СРТК, коморбидном психической патологии.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные позволяют решить сложные дифференциально-диагностические проблемы, связанные с распознаванием СРТК и отграничением функциональных расстройств ЖКТ от органической патологии. Результаты исследования расширяют возможности психопатологической квалификации психических расстройств, коморбидных СРТК, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРТК в общесоматической сети.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертационной работы результатов исследования проведена на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 29 сентября 2000 г.

Основные данные доложены на VI-м и VII-м международных симпозиумах "Человек и лекарство" в апреле 1999 и 2000 г.г.. на VI-й Российской гастроэнтерологической неделе в октябре 2000 г., на симпозиуме "СРК и дивертикулез толстой кишки" в ноябре 2000 г.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста (основной текст -160 Указатель литературы - 5 ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; клинические характеристики синдрома раздраженной толстой кишки; типологическая дифференциация синдрома раздраженной толстой кишки у психически больных; фармакотерапия больных с СРТК, страдающих психическими расстройствами), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 142 наименования (из них отечественных -32, иностранных -110. Приведено 17 таблиц и 4 рисунка.

Материалы и методы исследования

В диссертации представлены результаты изучения выборки больных, сформированной за период с 1998 по 2000 год из пациентов клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И.М Сеченова (директор — академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.). проводившегося при участии сотрудников лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (рук. - академик РАМН, профессор Ф.И. Комаров) в Межклиническом психосоматическом отделении (рук. - академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич)

Методы исследования - психопатологический, клинический гастроэнтерологический, лабораторный (анализ кала на дисбиоз), инструментальный (УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия), клинико-статистичес кий.

Основной метод исследования - психопатологический, включающий анализ коморбидных соотношений психической патологии с функциональными соматическими расстройствами.

Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная диагностика СРТК в результате клинических разборов с участием квалифицированных врачей-гастроэнтерологов; 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием врачей-психиатров, являющихся сотрудниками межклинического психосоматического отделения.

Отбор пациентов в изученную выборку проводился в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения:

• соматические: СРТК в соответствии с «Римскими» диагностическими критериями [Thompson W.G. с соавт. 1988] (допускалось наличие субклинической соматической патологии со стороны пищеварительной и других систем, обнаруженной лабораторными или инструментальными методами, которая, по коллегиальному заключению соответствующих квалифицированных специалистов, не могла полностью определять клиническую картину и не исключала функциональный характер симптомов СРТК.);

• психопатологические: личностные, невротические, непсихотические аффективные расстройства, вялотекущая шизофрения.

Критерии исключения:

• соматические: злокачественные новообразования толстой кишки и их метастазы; наличие острого или хронического заболевания органов ЖКТ алкогольной или вирусной этиологии; неспецифическое поражение толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); паразитарные заболевания внутренних органов (глистные инвазии); врожденные анатомические аномалии ЖКТ, которые могут определять клиническую картину СРТК (долихосигма, мегаколон и т.д.).

• психопатологические: манифестные формы шизофрении с галлюцинаторной, бредовой и кататоно-гебефренной симптоматикой; алкоголизм, наркомания, токсикомания; органические поражения ЦНС.

Результаты.

Выборку исследования составили 140 больных с СРТК (100 женщин и 40 мужчин, средний возраст 39,9+8 лет), страдающих психическими расстройствами. Результаты комплексного обследования свидетельствуют о наличии при СРТК двух рядов коморбидной патологии психопатологических расстройств и субклинических соматических нарушений.

Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерализованным тревожным расстройством (6,4%), ипохондрическим развитием (14,3%). Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии - 47,1%. вялотекущая ипохондрическая шизофрения - 11,4%.

Коморбидная патология толстого кишечника представлена явлениями дисбиоза (снижение общего количества нормальной кишечной флоры - 90%, условнопатогенная флора кишечника - 64%), дискинезии желчевыводяших путей (по гипомоторному типу - 40%, по гипермоторному - 10%), хроническим холециститом вне обострения (30%). дискинезии толстой кишки (по гипомоторному типу - 20%, по гипермоторному - 40%).

В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от коморбидной психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах (66 наблюдений, 47%), при ипохондрическом развитии (36 наблюдений. 26%), при тревожно-фобических расстройствах (23 наблюдения, 18.4%), при истероипохондрических расстройствах (15 наблюдений, 10,7%).

СРТК при депрессивных расстройствах.

Клиническая картина СРТК у большинства (45 из 66 пациентов, 68%) больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспепсических нарушений преобладают запоры - изолированные (54 пациента) или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи (12 пациентов). Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замешаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки.

Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно, одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции аффекта.

СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и апатоадинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) - легкой и умеренной степени тяжести.

К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького,) привкуса во

рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом.

Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки.

Сопутствующая субклиническая органическая патология ЖКТ встречается более чем в 2/3 случаев и представлена хроническим бескаменным холециститом (17%). аномалиями (врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80%) и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) (40%). Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются

в минимальной пропорции (16%).

СРТК при ипохонорическом развитии.

У пациентов с ипохондрическим развитием в отличие от больных депрессией СРТК протекает с преобладанием упорных - по типу идиопатиче-ских алгий [А.Б. Смулевич с соавт., 1992] абдоминальных болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный "предметный" характер ощущений); диспепсические расстройства встречаются также редко, как и у больных с депрессией (16.7%). но, в отличие от последних, представлены диареей.

В отличие от аутохтонной и симультанной манифестации при аффективной патологии, формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: транзиторная гастроэнтерологическая патология (68% из 36 наблюдений), либо инфекционной этиологии (42%), либо с острыми явлениями дисбиоза (26%), требующая, как правило (56 из 68%), специализированной помоши в условиях инфекционного или гастроэнтерологическо-го стационара. Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1-2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника у пациентов формируется хронический СРТК.

В последующем симптомы СРТК персистируют на фоне патохарактерологической динамики, квалифицированной у 20 (16%) пациентов в регистре личностных расстройств, у остальных 16 (13%) - психопатоподобных изменений в структуре вялотекущей ипохондрической шизофрении.

Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья - нормализации функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов, нередко с привлечением сведений, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминапгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула (явления психосоматического развития [Коркина М.В., Марилов В.В., 1995]). Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.

В 16 из 36 наблюдений явления ипохондрического развития квалифицированы в рамках психопатоподобной симптоматики при вялотекущей шизофрении. При этом признаки эндогенного заболевания обнаруживаются не в дебюте СРТК, а на более поздних этапах (через 2-3 года), уже на фоне стойких функциональных нарушений толстой кишки, и определяются симптоматикой паранойяльного ипохондрического бреда. Содержательный комплекс сверхценной ипохондрии расширяется за счет присоединения идей наличия угрожающего жизни заболевания, преимущественно (9 пациентов) -злокачественного новообразования. Нарастающая настороженность в отношении возможного онкологического заболевания сочетается с упорным стремлением к повторным и дополнительным обследованиям. Ипохондрические бредовые идеи малосистематизированы, формируются в тесной связи с функциональными нарушениями толстого кишечника и патологическими телесными сенсациями (алгиями, сенестоалгиями абдоминальной локализации), актуализируются, как правило, на фоне преходящих обострений абдоминалгий или нарушений стула, связанных с погрешностями в диете, изме-

нениями стереотипа приема лекарственных средств или в рамках аутохтонных экзацербаций. При этом выявляется склонность к интерпретации функциональных расстройств ЖКТ и болевых ощущений как симптомов раковой опухоли (пациенты предполагают, что запоры являются признаком кишечной непроходимости, незначительное снижение веса - проявлением раковой кахексии).

В ряду негативных расстройств, формирующихся по мере течения эндогенного заболевания, выявляются психопатоподобные (изменения личности по типу фершробен), реже - неврозоподобные (астенические) изменения. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения, к которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника (сильное до образования геморрагии надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.). Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937] (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые, даже незначительные интеллектуальные и физические нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и, в конечном итоге, дезадаптацией пациентов - снижением профессионального уровня, переходом на менее квалифицированную (и менее оплачиваемую) работу (3 из 4 пациентов) вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию.

Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии ЖКТ у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18% против 83%), и определяется иными расстройствами: включает ряд нарушений кишечника, которые, наряду с ипохондрическими расстройствами, также могут способствовать персистированию абдоминалгий: постинфекционный колит (6%), сочетание аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей (6%), дискинезия желчевыводящих путей (3%), хронический бескаменный холецистит (3%).

Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов с ипохондрическим развитием, напротив, встречаются чаще, чем при депрессии (41% против 16%) и представлены более выраженным снижением уровня нормальной флоры с увеличением содержания дрожжеподобных грибов. Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией (36% от 4!%), причем явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого применения больших количеств антибактериальных препаратов.

СРТК при тревожно-фобическпх расстройствах.

Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно (12 из 14 наблюдений) в форме спонтанных спастических. стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, «бурления» в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника); вариантов моторных нарушений толстой кишки с преобладанием запоров у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется.

Динамика симптомов СРТК обнаруживает сопряженность с закономерностями течения тревожно-фобических расстройств. Функциональные расстройства ЖКТ манифестируют и редуцируются параллельно тревожной симптоматике. Персистирование абдоминалгий и нарушений моторики толстого кишечника отмечается в случаях хронификации тревожно-фобических расстройств (4 наблюдения).

СРТК, коморбидный тревожно-фобическим расстройствам, перекрывается преимущественно с паническими атаками (у 14 из 23 пациентов в рамках панического расстройства, у 9 - на фоне генерализованного тревожного расстройства). Панические атаки, как правило (13 из 14 наблюдений), протекают по типу алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома, даже в случаях, когда панические атаки имитируют картину «острого живота» (3 наблюдения), признаков витального страха не выявляется. Другая особенность тревожных расстройств - ограниченность сома-товегетативных компонентов тревоги, представленных лишь функциональными расстройствами ЖКТ, в то время как нарушения со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 7 из 23 пациентов.

В 1/3 случаев СРТК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения туалетов, неоднократные "ритуальные" физиологические отправления перед выходом из квартиры. Социальная фобия представлена страхом "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия - Ф.Н. Досужков [1963]) с опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе и сопровождается избеганием посещения общественных мест.

В спектре сопутствующих соматических нарушений у больных СРТК и паническим расстройством преобладает гастроэнтерологическая патология, сопряженная, как и собственно тревожные расстройства, с усилением моторной функции толстого кишечника (диарея, явления метеоризма) - дис-бактериоз (64%), гипермоторные дискинезии желчевыводящих путей (74%) в сочетании с хроническим бескаменным холециститом (57%) и реактивным панкреатитом (11%).

СРТК при истероипохонорических расстройствах.

Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при других трех типах синдрома, рассмотренных выше. Абдоминалгии, выступающие у пациентов с депрессиями и ипохондрическим развитием как монотонные, мономорфные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями, достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой, жжения в форме шара внутри живота). Особенности проекции и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют легко дифференцировать их от проявлений соматической патологии. Нарушения частоты и консистенции стула представлены преимущественно (80%) диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.

Если у пациентов с СРТК первых трех типов речь идет о преимущественном нарушении функционального статуса нижних отделов ЖКТ, то в случаях СРТК у пациентов с истероипохондрическими реакциями абдоминалгии и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с функциональными нарушениями других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.). Причем такие сочетания могут совпадать во времени (10 из 15 наблюдений) или сменяться в динамике, подчас в течение одного дня.

В то время как симптомы СРТК при депрессивных, патохарактерологических и тревожно-фобических расстройствах формируются спонтанно или при участии соматогенных факторов, манифестация и экзацербации СРТК при истероипохондрических расстройствах сопряжены с психогенными воздействиями и полностью редуцируются параллельно последним в течение относительно короткого периода времени (не более 2-3 месяцев) после разрешения ситуации.

Психопатологическая симптоматика, в отличие от первых трех типов, характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований: в 9 из 15 наблюдений выявляются преходящие фобии, отражающие опасения за состояние собственного здоровья, в остальных 6 - ситуационно обусловленные истероаффективные реакции. Поведение - с чертами демонстративное и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания.

Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы (хронический холецистит, дискинезии желчевыводяших путей и др.) при истероипохондрических расстройствах выявляются лишь в 4% наблюдений (против 100% при СРТК с депрессивными, патохарактерологическими и тревожно-фобическими расстройствами). Частота дисбиоза составляет лишь 8%. При этом характерного для больных первых трех типов явного и достоверного преобладания функциональных расстройств ЖКТ над нарушениями функций других органов не обнаруживается: нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.) и дыхательной (хронический бронхит) систем у пациентов с СРТК при последнем типе встречаются в 3% и 1,5% наблюдений соответственно.

Основным методом лечения больных СРТК, страдающих психическими расстройствами является комплексная терапия, включающая психо-, а также соматотропные средства, нормализующие функции ЖКТ, а также методы психотерапевтического воздействия (преимущественно когнитивно-бихевиоральные подходы с элементами эмоционально-поддерживающей терапии). В рамках оптимизации лечения СРТК проведено исследование клинической активности психотропных средств нового поколения - высокопотенциальных бензодиазепинов (алпразолам - 2-4 мг/сут). серотонинергиче-ских антидепрессантов (пароксетина - 20-40 мг/сут, тианептина - 25-37,5 мг/сут), а также атипичных нейролептиков (сульпирида - 100-400 мг/сут, рисперидона - 2-4 мг/сут). Базисная терапия предусматривала применение прокинетиков (цизаприд), спазмолитиков (дицетел), интеросептиков (интет-рикс) и бактериальных препаратов (примодофилюс-бифидус). Лечение проводилось курсами по 6 недель.

Монотерапия психотропными средствами, преимущественно высокопотенциальными бензодиазепинами (алпразолам), была эффективна только при одном из 4-х выделенных типов СРТК - у пациентов с истероипохондрическими расстройствами: общая доля больных с полным/выраженным эффектом составила 86% (обратное развитие болезненных расстройств достигнуто во всех случаях в сравнительно краткие сроки, в среднем через 10-14 дней лечения).

У пациентов с СРТК при депрессивных, патрохарактерологических и тревожно-фобических расстройствах адекватный терапевтический эффект был достигнут в результате комбинированного применения психофармако- и соматотропной терапии: общая доля больных с полным/выраженным эффектом при монотерапии психотропными средствами указанных трех типов СРТК составила 45%, тогда как при комбинированной терапии - 77%.

Выбор психотропных и соматотропных средств определяется типологическими особенностями СРТК.

Наиболее эффективное лечение СРТК при депрессивных расстройствах - сочетание серотонинергических антидепрессантов (пароксетин, тианептин) с прокинетиками. При стойких абдоминалгиях и затяжном течении депрессивного расстройства адекватное терапевтическое воздействие было достигнуто после присоединения к антидепрессантам и соматотропным средствам атипичного нейролептика сульпирида, обладающего благоприятными эффектами в отношении желудочно-кишечного тракта.

У больных с СРТК, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, полная/значительная редукция патологических проявлений отмечается в результате комбинированного применения анксиолитиков с бактериальными препаратами и спазмолитиками. В резистентных случаях (длительно протекающее паническое расстройство с присоединением агорафобии и скоптофобии) требуется присоединение серотонинергических антидепрессантов с противотревожным действием (пароксетин).

У пациентов с СРТК при ипохондрическом развитии значительное улучшение регистрируется на фоне комбинированного применения атипичньгх нейролептиков (сульпирид, рисперидон) с бактериальными препаратами.

Особо следует выделить пациентов с СРТК и ипохондрическим развитием в рамках вялотекущей шизофрении. В этой подгруппе с длительными и резистентными болевыми синдромами (по типу идиопатических алгий) наряду с атипичными могут использоваться «традиционные» нейролептики. эффективные при сверхценных и бредовых образованиях, а также стойких мономорфных алгических нарушениях - галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут). Выраженность вторичного дисбактериоза, часто встречающегося у пациентов с ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника.

Реабилитационные мероприятия при СРТК, протекающего с психическими расстройствами, дифференцируются в зависимости от их типологической принадлежности.

У большинства пациентов с СРТК при депрессивных и истероипохондрических расстройствах социальная реабилитация завершалась уже на этапе лекарственной терапии (по мере редукции психопатологической симптоматики купировались ипохондрические опасения, восстанавливался социальный статус пациентов).

В случаях СРТК при тревожно-фобических расстройствах система социально-реабилитационных мероприятий ориентируется на преодоление избегающего поведения.

Для больных с СРТК при ипохондрическом развитии социальная реабилитация направлена, прежде всего, на расширение диеты, преодоление ипохондрического поведения, разъяснения необходимости квалифицированного медицинского контроля над приемом препаратов. В случаях ипохондрического развития в рамках вялотекущей шизофрении тактика социальной реабилитации ориентируется на последовательную адаптацию пациентов к негативным расстройствам (вплоть до оформления инвалидности), преодоление неконтролируемого приема соматотропных препаратов, восстановление нормального режима питания путем расширения диеты.

Выводы

Комплексное исследование репрезентативной выборки больных с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) и психическими расстройствами, выполненное с применением психопатологического, клинического гастроэнтерологического, лабораторного и инструментальных методов обследования, позволило установить следующие зависимости.

1.В спектре психической патологии, коморбидной СРТК, преобладают (58.5%) расстройства эндогенного спектра (депрессия в рамках циклотимии -47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения - 11.4%). На втором месте по частоте патология невротического регистра (41,5%), представленная истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерали-зованным тревожным расстройством (6,4%). Личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявляются в 14,3%.

2. Клинические проявления СРТК дифференцируются в соответствии с психопатологической структурой коморбидной психической патологии на 4 типа: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах; при истероипохондрических реакциях.

2.1. СРТК при депрессивных расстройствах (длительные - более 2-х лет - апатические эндогенные депрессии) определяется гипомоторной дискинезией (многодневные запоры при отсутствии позывов на дефекацию), сопряженной со стойкими абдоминалгиями в проекции толстого кишечника

2.2. СРТК при ипохондрическом развитии (синдром сверхценной ипохондрии с идеями нормализации функционального состояния толстого кишечника, созданием систем самолечения - диета, подбор лекарств) определяется абдоминалгиями (по типу идиопатических алгий) с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

2.2.1. СРТК при ипохондрическом развитии в рамках вялотекущей шизофрении (малосистематизированный ипохондрический бред, психопатоподобный и астенический дефект) определяется сенестоалгиями, сенестопатиями и явлениями диареи (вследствие дисбиоза, связанного с неконтролируемым приемом антибиотиков).

2.3. СРТК при тревожно-фобических расстройствах (спонтанные панические атаки по тип}" алекситимической паники, явления агорафобии и скоптофобии) определяется эпизодическими (пароксизмальноподобньши) явлениями гипермоторной дискинезий с императивными позывами на дефекацию, многократным жидким стулом, метеоризмом, острыми (режущими, колющими) абдоминалгиями, мигрирующими в пределах области живота.

2.4. СРТК при истероневротических реакциях (психогенно обусловленные разнообразные соматовегетативные расстройства в различных органных системах с нестойкими ипохондрическими фобиями и истероформным поведением) представлен полиморфными и изменчивыми по локализации абдоминалгиями с отчетливо предметным характером (телесные фантазии), редкими и транзиторными нарушениями стула с преобладанием диареи.

3. СРТК обнаруживает связь (за исключением СРТК при истероипхондрических расстройствах) с субклинической соматической патологией ЖКТ (70% наблюдений), распределяющейся в зависимости от типа функциональных расстройств.

3.1 При СРТК у больных с депрессивными расстройствами преобладают (83%) гипомоторные нарушения ЖКТ (аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

3.2. При СРТК у больных с,ипохондрическим развитием обнаруживаются (46%) явления дисоиоза, сопряженные с неконтролируемым применением антибиотиков.

3.3. При СРТК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преобладают (80%) гипермоторные нарушения толстого кишечника на фоне стойкого дисоиоза. формирующиеся при участии гипермоторных дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

4. Основным методом лечения больных с СРТК первых трех типов является комбинированная фармакотерапия с применением психотропных (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) и соматотропных (прокинетики. желчегонные, бактериальные препараты) средств. При СРТК 4 типа (больные с истероневротическими реакциями) эффективна монотерапия анксиолитическими средствами.

2(1

4.1. Методы терапевтического воздействия дифференцируются в зависимости от характера клинических проявлений СРТК и психической патологии.

4.1.1. При СРТК с депрессивными расстройствами наиболее эффективно (86% респондеров) сочетание антидепрессантов с прокинетиками.

4.1.2. При СРТК с ипохондрическим развитием наиболее эффективна (79% респондеров) комбинация атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) с бактериальными препаратами.

4.1.3. При СРТК с тревожно-фобическими расстройствами наиболее эффективно сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами (76% респондеров).

5. Социальная реабилитация больных с СРТК предусматривает своевременную (при первых же обращениях) диагностику и адекватную терапию функциональных расстройств ЖКТ и коморбидной психической патологии (введение психотропных средств в схему лечения уже на первых этапах терапии), что позволит значительно сократить число амбулаторных визитов и длительность пребывания в стационаре.

Список публикаций по теме диссертации

1. Сульпирид при клиническом синдроме раздраженной толстой кишки. \ Материалы VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М.. 1999.- с. 96.

2. Лечение сульпиридом больных с синдромом раздраженной толстой кишки. \ Клиническая медицина. - 2000.- №7. - С. 22-26. (в соавт. с Ф.И. Комаровым, С.И. Рапопортом, Л.В. Хараян и др.).

3. Синдром раздраженной толстой кишки у психически больных\ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2000.-№11.-С. 24-30.

4. СРК у больной с паническим расстройством. \ Тезисы VI-й Российской гастроэнтерологической недели.- М; 2000.- С. 122. (в соавт. с С.И. Рапопортом, Л.В. Хараян, А.В. Куриковым).

5. СРК - один из механизов его развития.\ Тезисы VI-й Российской гастроэнтерологической недели. - М; 2000. - С. 53. (в соавт. с Ф.И, Комаровым, С.И. Рапопортом, А.В.Куриковым).

6. Органные неврозы как психосоматическая проблема.\ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2000,- №12.- С.4-12.( в соавт. с А.Б. Смулевичем. А.Л. Сыркиным. С.И. Рапопортом, С.В. Ивановым).