ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В условиях наблюдающегося в последние десятилетия патоморфоза течения и основных клинических проявлений психических заболеваний акцент в разработке и совершенствовании существующих психиатрических служб все больше смещался в сторону развития внебольничных форм помощи. Проблемы же совершенствования специализированной помощи контингенту пациентов (в том числе, пожилого возраста) с хроническими формами психических заболеваний, а также состояниями дефекта или слабоумия, практически оставались вне внимания отечественных исследователей.

В зарубежной психиатрии много внимания уделялось проблемам терапии и реабилитации больных молодого и среднего возрастов в условиях учреждений для длительного пребывания. Кроме того рассматривались различные модели организации служб долговременного ведения таких больных при их проживании в обществе (Killeffer E.H.P., BemettP., 1990; Cochen-Mansfield J., WernerP., 1998; Pemn Т., 1997).

В отечественной геронтопсихиатрии за последние десятилетия также наблюдалась устойчивая тенденция к смещению интереса исследователей в сторону изучения различных аспектов деятельности внебольничной системы помощи пожилым, как на базе городской территориальной поликлиники (Гаврилова С.И., Михайлова Н.М., 1986, Михайлова Н.М., 1996), так и на базе психоневрологического диспансера (Ястребов B.C., 1987). Функционированию же системы медико-социальной помощи психически больным пожилого возраста с хроническими психотическими состояниями, дефектом или слабоумием (так называемым "хроникам") уделялось очень мало внимания. Это объясняется в значительной мере происшедшими за последние десятилетия изменениями условий пребывания пациентов с хронически протекающими психическими болезнями. Подавляющее большинство таких пациентов переместились из отделений психиатрических больниц в специализированные интернаты системы органов социального обеспечения.

В последние 20 лет были опубликованы только единичные работы, посвященные изучению больных, находящихся в психоневрологических интернатах Министерства Труда и Социального Развития РФ (ПНИ МГСР). Эти исследования (Дементьева Н.Ф., Доценко Н.М., Жук И.А., 1982; Дементьева Н.Ф., Доценко Н.М., 1983; Дементьева Н.Ф., Доценко Н.М., Болтенко В.В. и соавт., 1983) касались, в основном, контингента больных шизофренией. Только в отдельных публикациях приведены результаты изучения гериатрического контингента больных с различными психическими расстройствами, находящихся в интернатах для престарелых общего профиля (Шахматов Н.Ф., Тарнавский Ю.В., 1977; Шахматов Н.Ф., Кузьмин А.В. и соавт., 1981). Единственная работа посвящена анализу состава больных, обеспечиваемых в специализированном геронтопсихиатрическом интернате (Зозуля Т.В., 1998). Учреждения такого типа, как созданный недавно в Москве (как модель специализированной геронтопсихиатрической помощи пожилым психически больным - "хроникам") геронтопсихиатрический центр (ПНИ № 27), к сожалению пока не нашли широкого распространения. Большая часть пожилых пациентов с хроническим течением психических заболеваний всё ещё находится в общих, т.е. не профилированных по возрасту, психоневрологических интернатах.

Сравнительно-возрастное изучение структуры контингента психически больных, находящихся в специализированных интернатах МТСР, с использованием клинико-эпидемиологического метода, в том числе анализ путей поступления и адекватности направления больных в учреждения этого типа, а также анализ особенностей оказания психиатрической и соматической помощи в учреждениях такого профиля имеет важное практическое значение для последующей разработки рекомендаций по усовершенствованию организации медицинского обслуживания хронически психически больных, в том числе, лиц старших возрастов, а также для улучшения качества их жизни в условиях специализированных учреждений для длительного пребывания,

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования являлось сравнительно-возрастное изучение социально-демографической характеристики и нозологической структуры контингента больных молодого-среднего и пожилого-старческого возрастов, находящихся в одном из интернатов психоневрологического профиля МТСР, для оценки качества оказания медицинской помощи этому контингенту больных.

В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительно возрастной анализ социально-демографических характеристик кошингентов больных молодого-среднего и пожилого-старческого возрастов, находящихся в ПНИ № 30 МТСР;

2. Провести сравнительный анализ синдромально-нозологической структуры указанных контингентов больных;

3. Изучить особенности поступления и адекватность направления больных, в интернат психоневрологического профиля;

4. Изучить особенности и адекватность применения фармакотерапии у контингентов больных разных возрастов в условиях ПНИ;

5. Дать оценку качеству оказания медицинской (психиатрической и соматической) помощи контингентам больных разного возраста в условиях ПНИ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в отечественной психиатрии на репрезентативном клиническом материале проведено сравнительно-возрастное клинико-эпидемиологическое изучение контингентов пациентов молодого-среднего и пожилого-старческого возрастов, находящихся в интернате психоневрологического профиля МТСР.

Использование клинико-эпидемиологического метода позволило дать социально-демографическую характеристику и установить синдромально-нозологическое распределение психических расстройств в разных возрастных группах больных ПНИ. Впервые на репрезентативном материале изучены пути поступления и адекватность направления пациентов в учреждения для длительного пребывания МТСР, а также исследованы особенности оказания медицинской (психиатрической и соматической) помощи пациентам с хроническим течением психических заболеваний в условиях учреждений этого профиля.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Настоящее исследование позволило установить соответствие контингента больных ПНИ тому профилю клинических показаний и противопоказаний для направления в эти учреждения, которые регламентированы соответствующими инструктивными материалами МТСР. Впервые проведен анализ адекватности применяемой в условиях ПНИ фармакотерашш у больных разного, в том числе пожилого и старческого возраста, и даны рекомендации по усовершенствованию специализированной помощи разным возрастным группам больных, находящихся в интернате. Установлено, что в связи с обострениями психоза или резким учащением эпилептических припадков значительная часть больных ПНИ периодически нуждается в активной психотропной терапии и строгом психиатрическом наблюдении (надзоре), что приводит к частым переводам таких больных в психиатрический стационар. Рекомендовано введение в структуру ПНИ палат активной психотропной и противосудорожной терапии и строгого психиатрического наблюдения (надзора), что позволит сократить переводы в психиатрические стационары и исключить дублирование бюджетных средств, направляемых на содержание одних и тех же пациентов в учреждения системы Министерства Труда и Социального Развития РФ и в учреждения Министерства Здравоохранения РФ.

Установленные в настоящей работе особенности демографического и нозологического состава контингента больных ПНИ, а также выявление существенных недостатков в оказании этому контингенту больных медицинской (психиатрической и соматической) помощи делают высокоактуальной постановку вопроса о необходимости разработки более совершенного медицинского обслуживания пациентов таких учреждений. В частности, накопление в ПНИ длительно болеющих больных шизофренией, no-существу доживающих в них до глубокой старости, свидетельствует о целесообразности внедрения новых "девиституционализированньгх" форм помощи, позволяющих по данным зарубежных исследователей (Kffleffer E.H.P., Bennett P., 1990; Cochen-Mansfield J., Werner P., 1998), значительной части таких больных реадаптироваться к жизни вне стен психиатрических учреждений.

Проведенное исследование и разработанные на его основе рекомендации позволят улучшить качество оказания специализированной помощи контингенту больных с хронически протекающими психическими заболеваниями в системе учреждений МТСР.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность психоневрологического интерната № 20 (Москва) и психоневрологического диспансера № 7 Северо-Восточного Административного Округа (Москва).

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам работы опубликованы 2 работы и 1 работа принята в печать. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Обобщённые данные диссертационной работы доложены на научно-практической конференции НЦПЗ РАМН "Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века (современное состояние и перспективы развитияХОктябрь 1997 г.).

Апробация диссертационной работы состоялась 30 января 2001 года на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста (основной текст 135 страниц)., состоит из введения, 5 глав (I - Обзор литературы, П - Общая характеристика материала и методов исследования, Ш - Социально-демографическая характеристика контингента больных ПНИ, IV -Клиническая характеристика контингента больных ПНИ, V - Особенности оказания специализированной психиатрической помощи пациентам ПНИ), заключения и выводов.

Библиографический указатель содержит __ наименований (из них отечественных __, иностранных __ ). Диссертация иллюстрирована 39 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование выполнено с применением метода невыборочного клинико-эпидемиологического обследования всего контингента больных, находившихся в психоневрологическом интернате N 30 (ПНИ N 30) г. Москвы в период проведения исследования.

Проведению обследования предшествовала однодневная перепись всех больных, находившихся в интернате. В течение года, следовавшего за переписью, все больные были лично обследованы группой специалистов отдела по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, и ъ том числе, автором работы, который лично обследовал 290 человек. Кроме того, автором были дополнительно обследованы все диагностически неясные больные и пациенты с неполными анамнестическими данными (486 человек - 40,7 % от всего контингента). Таким образом, автором лично было обследовано 65 % от общей численности включённых в исследование пациентов.

Клинико-эпидемиологическим методом (с изучением историй болезни пациентов, выписок из историй болезни психиатрических больниц, опроса родственников для получения необходимых дополнительных сведений)в течение года было обследовано 1193 пациента, 6 из них были обследованы в Московской Клинической Психиатрической больнице N 1, где они находились в момент проведения исследования. Клинико-эпидемиологическое психопатологическое обследование проводилось по стандартной методике с использованием специально разработанной карты клинико-эпидемиологического обследования. Унифицированная карта, состоящая из 43 пунктов, содержала информацию об основных социально-демографических (пол, возраст, путь направления в интернат, возраст при поступлении в интернат, продолжительность пребывания в интернате, уровень полученного образования, профессия, состав семьи, жилищные условия, источник дохода до поступления в интернат и т.д.) и клинических характеристиках обследуемых, в том числе, о возрасте начала заболевания, частоте стационарного лечения, возрасте последнего стационирования, диагнозе при направлении в интернат, о противопоказаниях при направлении, психическом статусе, его динамике в течение года, сопутствующей соматической патологии, наличии показаний к переводу в психиатрическую больницу, а также данные о получаемой терапии.

Психическое состояние оценивалось и кодировалось в соответствии с "Глоссарием психопатологических синдромов для клинической оценки больных психозами позднего возраста" (под редакцией Э.Я Штернберга, 1971). Диагностическая квалификация проводилась в соответствии с МКБ-10. Статистическая обработка данных клинико-психопатологического и клинико-эпидемиологического обследования проводилась с использованием программы DBASEIH.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ данных клинико-эпидемиологического обследования контингента больных психоневрологического интерната позволил установить социально-демографическую структуру контингента больных ПНИ. Соотношение мужчин и женщин в этом контингенте оказалось приблизительно одинаковым (соответственно 53,2 % и 46,8 %), с небольшим преобладанием лиц мужского пола. Среди лиц, не достигших 60-летнего возраста, преобладали мужчины, соотношение мужчин и женщин среди них составило соответственно 1,8:1,0 . Соотношение мужчин и женщин среди пациентов пожилого и старческого возраста оказалось обратным: соответственно 1,0:1,5.

Наиболее многочисленными оказались следующие возрастные группы пациентов: 20-29 лет (210 чел.), 50-59 лет (235 чел.) и 60-69 лет (246 чел.). Следует отметить, что значительную часть больных, находящихся в специализированном интернате, составляют пациенты пожилого и старческого возраста (60 и старше лет). На их долю приходится 41,4 % (494 человека) от всего контингента больных интерната. Этот показатель более чем вдвое превышает долю лиц этого возраста в населении Москвы (доля соответствующих возрастных групп в общем населении Москвы не превышает 18 %) (Госкомстат России, 1996).

Среди лиц, находящихся в ПНИ, оказалась очень высока доля неграмотных и пациентов, имеющих начальное или незаконченное семилетнее образование. Неграмотными были 410 человек (34,4 % от общей численности больных ПНИ). Среди неграмотных преобладали больные, страдающие олигофренией и детской шизофренией. Начальное и незаконченное семилетнее образование имели 342 пациента (28,7 %). Таким образом, преобладающее большинство (63,1 %) контингента больных интерната относится к социальным группам населения с низким уровнем образования. Низкому уровню полученного образования соответствует и низкий уровень профессиональной квалификации пациентов. Большинство таких больных (39,7 %) вообще не имели профессии или, имея профессию, занимались неквалифицированной трудовой деятельностью (23,6 %). Только 15,8% пациентов имели до помещения в ПНИ производственную квалификацию (квалифицированные рабочие) и лишь 4,2 % были высококвалифицированными специалистами.

До помещения в интернат 24 % больных находились на гособеспечении в домах для детей-инвалидов или длительное время не выписывались из психиатрических стационаров. Одинокие больные составляют всего 23,2 % от всего контингента больных интерната, а проживавшие с родственниками (чаще с родителями) - 60,6 %. Доля лиц, имеющих собственную семью - супруга, детей очень мала (4,3 %), а вдовы и вдовцы, в том числе, имеющие взрослых детей составляют 11,9 %. При этом только небольшая часть больных (11,9 %) имела до помещения в интернат плохие жилищные условия (проживали в коммунальных квартирах или в одной комнате с другими членами семьи). Почти половина больных располагали удовлетворительными жизненными условиями: 8,9 % из них жили в отдельной квартире, а 44% больных имели отдельную комнату в квартире, принадлежащей их семье. Источником дохода большинства (52,9 %) больных до помещения в интернат была пенсия по инвалидности, обусловленная психическим заболеванием. Пенсию по возрасту получали только 14,5% больных, продолжали работать до направления в ПНИ - 0,8 % больных.

Таким образом, в контингенте больных ПНИ сосредоточены лица, относящиеся к социальным группам населения с низким уровнем образования и профессиональной квалификации. Значительная часть из них до помещения в интернат были обитателями психиатрических больниц и учреждений социального обеспечения, а более половины - задолго до поступления в интернат инвалидизировались вследствие психического заболевания. Раннее начало психического заболевания (почти 45 % больных заболели в детском или юношеском возрасте или заболевание у них было врожденным) объясняет низкий уровень образования и низкую профессиональную квалификацию значительной части больных.

Как показывает нозологическое распределение больных ПНИ контингент больных интерната состоит в основном из рано заболевших больных шизофренией (51,7 % от общего числа больных) и олигофренией (29,8 %), а больные с так называемыми возрастными заболеваниями составляют относительно небольшую часть (9,8%).Болыше шизофренией занимают в нём первое по численности место (617 чел.). При этом у большинства из них (488 пациентов - 79,1 % от всех больных шизофренией) течение болезни характеризовалось выраженной прогредиентностью с преимущественно непрерывным типом течения. У большинства (73,7 %) больных шизофренией к моменту обследования наблюдалась известная стабилизация психического состояния. В большинстве случаев их состояние определялось как "конечное", по определению В.Н.Фавориной (1964,1966), с тяжелой формой дефекта, с утратой больными навыков самообслуживания и полной зависимостью от призрения медицинским персоналом. Среди больных, страдающих олигофренией (355 чел.), преобладали пациенты с наиболее тяжёлыми формами умственной отсталости (идиотия, имбецильность, глубокая дебильность).

Нозологическая структура группы пациентов молодого и среднего возрастов существенно отличалась от соответствующих характеристик старшей возрастной группы больных. В возрастной группе до 60 лет больные шизофренией составили 44,6 % от общего числа больных этого возраста, тогда как в возрастной группе 60-74 лет доля таких больных увеличилась до 76,1 %, а в самой старшей возрастной группе (старше 75 лет) - снова уменьшилась до 34,9 %. В то же время удельный вес больных олигофренией резко уменьшается по мере старения: от 48,5 % среди больных до 60 лет, до 3,7 % среди лиц в возрасте 60-74 лет. Среди больных старше 75 лет на долю больных олигофренией приходится только 2,3 %,

Доля больных с пресенильными и сенильными психозами и слабоумием наоборот, резко увеличивается по мере старения: если в группе до 60 лет на их долю приходится 0,3 % от числа лиц соответствующего возраста, то в группе 60-74 лет доля таких больных увеличивается до 1,8 %, а среди лиц старше 75 лет составляет уже 36,0 %.

Среди больных молодого/среднего возрастов больные атеросклеротическим слабоумием составили только 0,1 % от общего числа больных соответствующего возраста. В возрастной группе 60-74 лет их доля выросла до 4,0 %, а среди пациентов старше 75 лет - увеличилась до 18,6 %.

Численность больных эпилептическими психозами и слабоумием, убывает по мере старения от 2,0 % в возрастной группе до 60 лет, до 1,5 % - среди больных 60-74 лет. Среди пациентов старше 75 лет доля таких больных уменьшается до 0,6 % .

Группа больных со слабоумием вследствие черепно-мозговой травмы представлена 1,0 % пациентов до 60 лет, 4,6 % в группе пациентов 60-74 лет и 2,3 % среди пациентов старше 75 лет.

Больные с алкогольными психозами и слабоумием составили в группе пациентов до 60 лет 0,1 %, а в группе старше 75 лет - 2,3 %.

Рубрика "другие заболевания" - включающая больных с психическими расстройствами обусловленными перенесенным менингитом, энцефалитом, менинго-энцефалитом, распределяется в контингенте больных ПНИ следующим образом: в группе до 60 лет - 3,3 %, среди пациентов 60-74 лет - 8,1 % и в группе старше 75 лет - 2,9%.

Следует отметить, что среди находящихся в интернате лиц старческого (старше 75 лет) возраста преобладают больные со слабоумием альцгеймеровского и атеросклеротического генеза, на их долю приходится 54,6 % от численности больных старше 75 лет, тогда как среди страдающих деменпией лиц молодого и среднего возрастов преобладает слабоумие в результате эпилепсии, травмы головного мозга или вследствие менингоэнцефалита. Среди пожилых больных интерната (60 лет и старше) происходит накопление состарившихся больных шизофренией (25,6 % от всего контингента больных интерната - 305 человек), а среди лиц молодого/среднего возраста в равной мере больных олигофренией (28,4 % - 339 человек) и шизофренией (26,1 % - 312 человек).

Сравнивая полученные нами даншше,касающиеся больных пожилого и старческого возраста, с результатами проведенного Т.В.Зозулей (1998) исследования контингента больных специализированного геронтопсихиатрического интерната (центра) можно отметить существенные различия. По данным Т.В.Зозули контингенте специализированного по возрастному составу интерната, куда помещаются пациенты в возрасте 60 и старше лет, у 85,2 % больных было определено состояние слабоумия, которое возникло в результате церебрально-сосудистых заболеваний, болезни Алъцгеймера, других деменций и прочих органических заболеваний ЦНС. По-видимому такие различия объясняются тем, что в специализированном геронтопсихиатрическом интернате преобладают лица наиболее преклонного возраста: в возрасте старше 80 лет оказалось более половины больных - 53,6 %. В то же время в психоневрологическом интернате общего типа, где проводилось настоящее исследование, пациенты старше 60 лет составляют менее половины от общего числа больных интерната, лица самых старших возрастов (80 лет и старше) - только 7,3 %.

Расхождение этих показателей связано со спецификой неспециализированного по возрастному составу ПНИ, куда помещаются больные с тяжёлым течением психических заболеваний, доживающие в настоящее время в условиях интерната до пожилого и даже старческого возраста, вследствие чего в нём происходит накопление рано заболевших и состарившихся больных. По особенностям нозологического распределения больные ПНИ обнаруживают скорее сходство с контингентом больных позднего возраста, находящихся на стационарном лечении (Трифонов Е.Г: 19%) в крупных психиатрических больницах.

Помимо основного психического заболевания у больных ПНИ в период проведения обследования была выявлена значительная частота различных соматических заболеваний, которые также требовали проведения соответствующего лечения. Частота выявления соматических заболеваний возрастала пропорционально возрасту пациентов. Если в возрастной группе до 60 лет 28,9 % пациентов (202 человека) оказались соматически здоровыми, одно заболевание было выявлено у 37,1 % пациентов (259 человек), а три и более заболеваний - у 13,3 % болышх(93 чел.), то в возрастной группе старше 75 лет соматически здоровых пациентов не было, а больные, имеющие три и более соматических заболеваний составили 78,5 % от этой возрастной группы пациентов (135 человек).

Рассматривая нозологический аспект соматической патологии, выявленной у контингента больных ПНИ, следует отметить, что у 67,7 % больных ПНИ были зарегистрированы заболевания сердечно-сосудистой системы (808 случаев), в 19,8 % - заболевания органов системы дыхания (236 случаев), в 9,5 % - случаев заболевания желудочно-кишечного тракта (113 случаев), у 7,5 % - гормональные расстройства и нарушения жирового обмена (90 случаев) и у 3,1 % - различные новообразования (37 случаев).

Заболевания сердечно-сосудистой системы оказались на первом по частоте месте во всех возрастных группах. Заболевания органов дыхания занимали второе место в возрастных группах от 60 до 74 лет и старше 75 лет, но находились на четвертом по частоте месте среди пациентов до 60 лет. Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают второе по частоте место у пациентов моложе 60 лет и третье место у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет и старше 75 лет. Гормональные расстройства и нарушения жирового обмена находятся по частоте на третьем месте среди пациентов до 60 лет и четвертом месте - в старших возрастных группах. Новообразования оказались на последнем по частоте месте у пациентов моложе 60 лет и в возрасте от 60 до 74 лет и на предпоследнем среда пациентов старше 75 лет.

При анализе динамики психического состояния пациентов за период их пребывания в ПНИ установлено, что значительной части больных периодически требовалось назначение активной психотропной терапии и даже перевод пациентов на лечение в психиатрические больницы в связи с резким обострением психоза. В период проведения обследования выявлено 19,6 % больных, которые в разное время нахождения в ПНИ нуждались в переводе в психиатрический стационар в связи с тяжёлым психомоторным возбуждением, частыми обострениями психоза, частыми судорожными припадками или сумеречным помрачением сознания. В момент обследования 11,7 % больных ПНИ по своему психическому состоянию нуждались не только в активной психотропной или противосудорожной терапии, но и в строгом психиатрическом наблюдении (надзоре).

При этом проведенный анализ медицинской документации показал, что 7,1 % пациентов ПНИ уже при первичном направлении в интернат имели противопоказания к пребыванию в нём.

Необходимо подчеркнуть, что на всё время перевода в психиатрическую больницу, которое затягивается порой на долгие месяцы, за больным сохраняется место в интернате и таким образом период госпитализации каждого такого больного госбюджет финансирует дважды-оплачивая пребывание в интернате и стационарное лечение.

Выявленная потребность значительной части больных ПНИ в проведении активной психофармакотерапии и активном психиатрическом наблюдении делают целесообразной постановку вопроса либо об ужесточении контроля за соблюдением правил и ограничений при направлении больных в ПНИ, либо о введении в структуру ПНИ палат активной терапии и строгого психиатрического надзора. Организация таких подразделений позволила бы свести до минимума переводы больных в психиатрическую больницу на период обострения заболевания и исключила бы дублирование финансовых расходов из госбюджета на одновременное финансирование больных в обоих учреждениях.

Кроме того, анализ назначаемой пациентам ПНИ медикаментозной терапии показал, что пятая часть больных (20,1 %) получают не адекватную их состоянию психотропную и соматическую терапию. В частности, 12,3 % больных нуждались в отмене или снижении дозировок психотропных препаратов. В то же время 5,2 % больных моложе 60 лет и 11,5 % лиц старше 60 лет нуждались в назначении соматической терапии, которую они не получали, несмотря на наличие соответствующих показаний (таб. 1).

Особенности психической и соматической патологии у пациентов старших возрастных групп, находящихся в ПНИ, в частности, частота мультиморбидной соматической патологии, выявляемой особенно часто у лиц старческого возраста, а также нередкая неадекватность медикаментозной терапии, проводимой таким больным в условиях ПНИ делает актуальной постановку вопроса об организации специализированных ПНИ гериатрического профиля.

Таблица 1. Исследовательская оценка потребности изменения медикаментозной терапии у пациентов ПНИ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое изучение контингента больных психоневроло-гаческого интерната позволило установить социально-демографическую структуру этого контингента больных.

1.1 Соотношение мужчин и женщин в этом контингенте оказалось приблизительно одинаковым (соответственно 53,2 % и 46,8 %) с небольшим преобладанием лиц мужского пола. Среди лиц молодого-среднего возраста (моложе 60 лет) преобладали мужчины в соотношении 1,8:1,0, а среди пожилых больных (старше 60 лет) напротив в 1,5 раза преобладали лица женского пола.

1.2 Наиболее многочисленными оказались следующие возрастные группы пациентов: 60-69 лет, 50-59 лет и 20-29 лет (на долю каждой из них приходится от 20,7 до 17,6 % больных ПНИ. На долю пациентов пожилого и старческого возраста приходится 41,4 % от всего контингента больных интерната, что более чем вдвое превышает долю лиц соответствующего возраста в населении Москвы.

1.3 В контингенте больных ПНИ преобладают лица, относящиеся к социальным группам населения с низким уровнем образования и профессиональной квалификации (63,3 % от общего числа пациентов ПНИ), что в большинстве случаев (45 %) связано с ранним или врождённым характером психического заболевания. Среди пациентов старше 60 лет доля лиц с низким уровнем образования и профессиональной квалификации вдвое ниже по сравнению с пациентами молодого-среднего возрастов.

1.4 Доля одиноких больных и лиц, не имевших жилья или имевших до поступления в ПНИ неудовлетворительные жшшщные условия, оказалась относительно невысокой (соответственно: 23,2 и 26,5 %), что противоречит предположению о том, что именно эти обстоятельства объясняют пребывание значительной части больных в ПНИ.

2. Как показывает нозологическое распределение больных, в контингенте больных ПНИ преобладают рано заболевшие пациенты с наиболее прогредиентным течением шизофрении (51,7 % от общего числа больных) и тяжёлыми формами умственной отсталости (29,8 %). а больные с так называемыми возрастными заболеваниями составляют в нём относительно небольшую часть (9,8 %).

2.1 Нозологическая структура контингента пациентов молодого и среднего возраста существенно отличается от соответствующих характеристик старшей возрастной группы больных. Среди больных молодого-среднего возраста наиболее велика доля больных умственной отсталостью (48,5 %) и шизофренией (44,6 %); в пожилой возрастной группе (60-74 года) преобладают больные шизофренией (76,1 %) и так называемыми возрастными заболеваниями (церебрально-сосудистые, пресенилъные и сенильные психозы и слабоумие) - 5,8 %, а доля больных олигофренией уменьшается до 3,7 %. В возрастной группе старше 75 лет преобладают "возрастные" заболевания (54,6 %), а доля больных шизофренией и олигофренией уменьшается соответственно до 34,9 и 2,3%.

2.2 Помимо основного психического заболевания у больных ПНИ в период проведения обследования была выявлена значительная частота различных соматических заболеваний, которые также требовали проведения соответствующего лечения. Частота выявления соматических заболеваний возрастает пропорционально возрасту пациентов.

3. Анализ динамики психического состояния пациентов за период их пребывания в ПНИ показал, что значительной части больных периодически требовалось назначение активной психотропной терапии и даже перевод на лечение в психиатрический стационар в связи с резким обострением психоза, эпилептическим статусом или сумеречным помрачением сознания.

21

3.1 При проведении обследования у 19,6 % больных были выявлены показания к переводу в стационар за время нахождения в ПНИ, а 11,7 % пациентов нуждались в переводе в психиатрическую больницу в момент проведения обследования.

3.2 При этом было установлено, что у 7,1 % больных, находящихся в ПНИ, уже при первичном направлении имелись противопоказания к пребыванию в нём.

4. Потребность значительной части больных ПНИ в проведении активной терапии и активном психиатрическом наблюдении свидетельствует о необходимости введения в структуру этих учреждений палат активной терапии и строгого психиатрического надзора, что позволит свести до минимума переводы в стационар на период обострения заболевания и исключит дублирование финансовых расходов из госбюджета на одновременное финансирование больных в этих учреждениях.

5. Анализ назначаемой пациентам ПНИ медикаментозной терапии показал, что пятая часть больных (20,1 %) получают не адекватную их состоянию психотропную и соматическую терапию. В частности, 12,3 % больных нуждались в отмене или снижении дозировок психотропных препаратов. В то же время 5,2 % больных моложе 60 лет и 11,5 % лиц старше 60 лет нуждались в назначении соматической терапии, которую они не получали, несмотря на наличие соответствующих показаний.

6. Установленные в настоящей работе особенности демографического и нозологического состава контингента больных ПНИ, а также выявление существенных недостатков в оказании этому контингенту больных медицинской (психиатрической и соматической) помощи делают высокоактуальной постановку вопроса о необходимости разработки более совершенного медицинского обслуживания пациентов таких учреждений. В частности, накопление в ПНИ длительно болеющих больных шизофренией, no-существу доживающих в них до глубокой старости, свидетельствует о целесообразности внедрения новых ”конституционализированных" форм помощи, позволяющих, по данным зарубежных исследователей, значительной части таких больных реадашироваться к жизни вне стен психиатрических учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-демофафическая характеристика гериатрического контингента больных психоневрологического интерната Министерства социального обеспечения,// В сб.: Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века (современное состояние и перспективы развития). Тезисы докладов.М., 1997.

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных интерната психоневрологического профиля.// В сб.: Вопросы геронтопсихиатрии.М., 1991, с.115-122.(В соавт. с С.И.Гавриловой, Н.М.Михайловой, Н.Д.Селезнёвой и др.).

3. Клиническая и социально-демографическая сравнительно возрастнаяхарактеристика контингента больных психоневрологического интерната Министерства Труда и Социального Развития (клинико-эпидемиологическое исследование).// Социальная и клиническая психиатрия.2001, №3 (принято в печать).