Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Проблема изучения психогенных заболеваний приобретает все большую актуальность, поскольку именно они чаще всего отражают дезадаптивный ответ организма на чрезмерное влияние среды (Обухов С.Г., 1987; Александровский Ю.А., 1993). Многообразие психогенных воздействий в современных условиях сопровождается ростом числа аффективных расстройств, особенно среди женщин (Aneshensel C.S. et al.,1981; Точилов В.А., 1999). Рост числа депрессивных состояний обусловлен увеличением удельного веса неглубоких депрессий, в частности психогенных невротических форм (Angst J., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Лакосина Н.Д., 1993; Александровский Ю.А., 1996). Высокая распространенность связана как с социально-экономическими преобразованиями в современном обществе, так и с отмечаемым патоморфозом реактивных состояний, особенностью которых является невротический уровень с преобладанием астенической и сомато-вегетативной симптоматики. Динамика таких состояний отличается затяжным, социально дезадаптирующим течением с усложнением клинической картины и формированием терапевтической резиетентности (Linden M., Maier W. et al., 1996; Харитонова Н.К., Русакова Э.С., 1985; Александровский Ю.А., 1993; Аведисова А.С., 19%; Чугунов B.C. с соавт., 1995). Исследования психогенных депрессий невротического уровня (ПДНУ) в последние десятилетия обширны (Юеппап et al., 1985; Baumann U., 1987; Akiskal H., 1989-1996; Лакосина Н.Д., 1974-1994; Вишневский В.А., 1987; Карвасарский Б.Д., 1990). В основе соматовегетативных проявлений при ПДНУ лежат эмоциональные расстройства- тревога и депрессия, что позволяет рассматривать их как психосоматические (психовегетативные) (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Вейн А.М., 1991). Развитие депрессивных расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, микросоциальных, психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на стрессорное воздействие (Александровский Ю.А., 1993; Корнетов Н.А., 1993).

Одним из критериев глубины нарушения гомеостаза при психогенных депрессиях рассматриваются изменения ряда иммунологических показателей (Осколкова С.Н., 1985; Решетников В.И., Сербии В.И., 1988; Корнетов Н.А.; 1993), однако проводимые комплексные исследования параметров иммунитета отличаются как многообразием, так и противоречивостью результатов. Это объясняется нозологической неопределенностью ПДНУ и гетерогенностью групп исследования по возрастным и половым признакам (Miller A.H., 1993; Ackenheil M., 1993). Ряд работ последних лет посвящен исследованиям аутоантител (а-АТ) к антигенам нервной ткани (Полетаев А.Б., 1995; 1998; Клюшник Т.П., 1997; Морозов С.Г., 1997). Отмечено, что для уровней сывороточных а-АТ к белкам нервной ткани и их функциональных «противовесов»- антиидиотипических аутоантител (АИАТ) существуют определенные «границы нормы», необходимые для осуществления нормальных физиологических функций. Превышение и снижение этого уровня ведет к дисфункциям общего гомеостаза и развитию патологических состояний (Полетаев А.Б., 1995). По данным исследований, комплексное изучение а-АТ и АИАТ к нейроантигенам SlOOb, GFAP, МР-65, ФРН весьма информативно при различной патологии нервной системы, так как эти белки осуществляют важные структурные и биологические функции нервной ткани (Башина В.М., с соавт., 1995; Полетаев А.Б., Морозов СТ., 1997; Клюшник Т.П. с соавт., 1999). Сложность диагностики психогенных депрессий, клинический полиморфизм симптоматики, затяжное течение, терапевтическая резистентность, несмотря на кажущуюся «легкость» клинической картины, диктуют необходимость исследований ПДНУ, особенно у женщин. Нуждается в уточнении роль факторов риска развития этих расстройств в условиях патоморфоза; не определены предикторы возникновения соматовегетативных нарушений и затяжного течения депрессивных расстройств с позиций иммунного регуляторного дисбаланса; отсутствуют также исследования аутоантител к белкам нервной ткани при ПДНУ. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило выбор цели и задач работы.

Цель исследования - определение прогностических факторов затяжного течения психогенных депрессий невротического уровня, их роли в формировании соматических (психовегетативных) расстройств у женщин на основе комплексного клинико-психопатологического и клинико-биологического исследования.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-типологическую структуру психогенных депрессивных расстройств невротического уровня у женщин.

2. Выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), способствующие формированию клинических типов и вариантов динамики ПДНУ у женщин.

3. Дать характеристику соматовегетативных расстройств при отдельных типах ПДНУ у женщин.

4. Изучить клинико-биологические взаимосвязи между психопатологическими характеристиками ПДНУ и некоторыми иммунологическими, физиологическими показателями организма и выделить критерии затяжного течения депрессии.

5. Обосновать принципы лечения больных с ПДНУ с учетом клинических особенностей и патогенетических механизмов.

Научная новизна. Впервые на однородной по психопатологической выраженности, полу и возрасту группе пациентов с ПДНУ проведено изучение аутоантител к мозговым антигенам во взаимосвязи с клинико-психопатологической структурой расстройств, психосоматическими проявлениями, вариантами динамики. В комплексе с клйнико-типологаческими, психосоматическими, иммунологическими параметрами изучены механизмы хронизации ПДНУ. Уточнена клиника изученных состояний у женщин; выделены астенический, тревожный, астено-тревожный и тревожно-тоскливый тины; изучены взаимоотношения клинических типов с психологическими, соматическими и иммунологическими параметрами.

Практическая значимость. Всестороннее исследование факторов формирования ПДНУ у женщин позволило дифференцированно оценить роль психогении в развитии психопатологических расстройств, а также выделить прогностические факторы, влияющие на течение и клиническую типологию ПДНУ. Решение задач исследования позволило выявить особенности динамики, определить критерии перехода ПДНУ в затяжные формы с расширением соматической составляющей в клинической картине. По результатам исследования разработаны рекомендации по дифференцированной терапии ПДНУ.

Внедрение в практику. Результаты исследования и практические рекомендации по дифференцированной терапии ПДНУ у женщин используются в работе врачей диагностического центра №4 Западного административного округа г.Москвы, а также ПБ №8 им.З.П.Соловъева (клинике неврозов).

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях (1 принята к печати). Материалы исследования представлены на международной конференции психиатров, (Москва, 1998); на конференции психиатров юга России «Психиатрия на рубеже тысячелетия», (Ростов-на-Дону, 1999). Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМП (январь, 2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения; глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, изложение результатов исследования; а также заключение и выводы. Библиографический указатель содержит 417 источников (из них 233 отечественных и 184 зарубежных). В приложении приводятся рисунки, карта обследования больных, опросники, клинические иллюстрации.

Материал и методы исследования.

Необходимыми критериями отбора и включения в исследование явились: женский пол, возраст больных (от 18 до 48 лет) и наличие у больного в структуре психопатологического состояния депрессии невротического уровня, развившейся в связи с острой или хронической психотравмирующей ситуацией. Все больные были обследованы в условиях стационара до начала психофармакотерапии. Исключались больные с депрессией психотического уровня, депрессией невротического уровня эндогенного и соматогенного происхождения, неврозоподобными расстройствами в рамках органического поражения ЦНС и малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении, а также лица с расстройствами личности в стадии декомпенсации.

Обследованы 103 женщины, находившиеся на стационарном лечении в отделении аффективных психических расстройств клиники им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.П.Сеченова и женском отделении специализированной больницы N8 им. З.П. Соловьева (клиники неврозов) в 1996-1997 годах. Из общего числа обследованных больных выделены 85 пациенток, соответствующие требуемым диагностическим критериям, которые составили основную выборку исследования. 18 человек не вошли в исследование, так как при динамическом наблюдении они выявили признаки эндогенного заболевания. Для определения нормативов клинических, психологических и иммунологических показателей в исследование была включена группа из 27 женщин того же возраста, не находившихся в условиях психотравмирующей ситуации, не имевших признаков психических и хронических соматических заболеваний и психологических проблем (контрольная выборка). Возраст больных составил в среднем 39,0±1,2 лет. Средний возраст к началу ПДНУ 35,6 ±1,3 лет, длительность расстройства - от 1 месяца до 17 лет (3,3 + 0,4 года ).

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: основной - клинико-психопатологический, который включал анализ наблюдаемого расстройства с использованием МКБ-10 (1SD-10, 1994); шкалы «Определения степени выраженности депрессивной симптоматики» HDRS- 21 (Hamilton M., 1960) для оценки тяжести депрессивных расстройств. Дополнительными являлись психологические и иммунохимические методы исследования.

Психологическое обследование включало батарею тестов: шкалу самооценки Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) для определения реактивной и личностной тревожности; опросник Айзенка (Кабанов М.М., 1983) для выявления личностных особенностей; цифровой тест из батареи Векслера (Wechsler D.A..1981; Гилъяшева И.Н., 1987) для оценки кратковременной памяти и внимания.

Иммунохимические методы исследования включали определение иммунореактивности сывороточных а-АТ к белкам нервной ткани S-100b, GFAP, MP65 и ФРН, а также соответствующих антиидиотипических антител (АИАТ). Исследование проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории медико-экологического фонда «Чернобыль-тест» (директор - д.м.н. А.Б. Полетаев). Применялся модифицированный вариант ИФА, который, в отличии от стандартного, позволяет оценить уровень а-АТ к широкому спектру антигенньгх детерминант белковых молекул (Морозов СТ., 1997). Уровень исследуемых антител оценивали в процентах относительно реакции эталона. В качестве эталона использовали сыворотку клинически здорового донора, по уровню исследуемых а-АТ и АИАТ близкой к средним в популяции.

Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов. Дополнительно использовались результаты параклинических исследований. Для исследования вегетативно-соматических нарушений использовался ряд методик и опросников (индекс Кердо, минутный объем крови, опросник выявления вегетативной дисфункции; Вейн A.M., 1991).

Методы статистической обработки результатов включали корреляционный анализ по Пирсону и Спирману, кластерный анализ (k-means), однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), корреспондентный анализ (ANACOR), а также непараметрические статистические методы (хи-квадрат по Пирсону, точный метод Фишера). Статистическая обработка результатов проводились на компьютере с использованием пакета прикладных программ (SPSS, vers. 6,0).

По диагностическим критериям МКБ-10 (ICD-10, 1994) исследуемые пациенты соответствовали следующим нозологическим категориям: F43.20-пролонгированные депрессивные реакции и состояния; F34.1 - хронические депрессивные сотояния- дистимии; F32.0; F32.1- кратковременные депрессивные реакции легкой и средней степени выраженности, F41.2-смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Результаты исследования.

Ведущим расстройством в основной выборке явилась психогенная депрессия яевдотияескога уровня, которая возникала в связи с остров IVJH хронической психической травмой и характеризовалась депрессивными расстройствами легкой (от 12 до 16 баллов) и средней (от 17 до 23 баллов) степени выраженности (по HDRS-21). Аффективные растройства были представлены в виде депрессивных реакций в ответ на психогенную ситуацию продолжительностью до 6 мес.; депрессивных состояний в ответ на длительную

подверженность стрессовой ситуации продолжительностью от 6 мес. до 2-х лет; хронических (затяжных) депрессивных состояний длительностью от 2-х до 17 лет с симптомами соматических расстройств, обусловленных длительным психоэмоциональным напряжением (психосоматические состояния).

Во всех изученных случаях гипотимия характеризовалась рудиментарными или редуцированными проявлениями депрессивной триады с явлениями грусти, слезливости, невыраженной тоски, невыраженной идеаторной и моторной заторможенности. Нарушения настроения сочетались с астеническими, тревожными, сомато-вегетативными, рудиментарными истерическими и ипохондрическими проявлениями. Клинико-психопатологический анализ позволил выявить следующие четыре типа ПДНУ на основе преобладающего психопатологического расстройства: астенический (42 б-ных), тревожный (14 б-ных), астено- тревожный (15 б-ных) и тревожно-тоскливый (14 б-ных).

Астенический тип ПДНУ встречался в качестве ведущего в 49,4% случаев. Клиническая картина в этой группе характеризовалась слабой выраженностью депрессивного аффекта (15,9+0,5 балла), который развивался при длительном эмоциональном напряжении на фоне неопределенной психогенной ситуации и протекал с преобладанием астенических проявлений (вялости, утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, адинамии). Из вегето-соматических симптомов типичными были головные боли и иные сенесталгии, ощущение нехватки воздуха, артериальная гипотония, отсутствие аппетита.

В группе больных с тревожным типом ПДНУ (16,5% случаев) наиболее предпочтительным являлось сочетание подавленного настроения, чувства тревоги и иногда страха на фоне умеренно выраженной депрессии (17,5±0,6 балла), развивавшейся в результате внезапной, кратковременной и индивидуально значимой психогении. Доминировал общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, ожидания несчастья в сочетании с раздражительностью, недовольством, усилением тревоги на фоне оживления воспоминаний о психотравмирующей ситуации. Характерными были нарушения сна. Отмечалась фиксация внимания на состоянии соматического неблагополучия, чему способствовали вегето-соматические симптомы, преимущественно кардиоваскулярного типа: тягостные ощущения сдавления, сжатия, волнения, вибрации в груди.

Астено-тревожный тип ПДНУ (17,6% наблюдений) наряду с относительно выраженной гипотимией {19,0±0,6 балла) характеризовался проявлениями астении с преобладанием вялости, усталости, истощаемости, гипобулией, нарушениями сна, в сочетании с тревогой, напряженностью, волнением, тревожными опасениями соматического содержания на фоне ярких соматовегетативных проявлений. Указанный симптомокомплекс формировался постепенно, на фоне массивной психогении с длительными, непрогнозируемыми последствиями, тревожные проявления при этом сменялись астеническими и стойкими сомато-вегетативными расстройствами. Четкая выраженность в клинической структуре данного типа астенических и тревожных черт не позволила отнести этих пациентов к «чистым» группам.

Тревожно-тоскливый тип ПДНУ (16,5% наблюдений) наряду с относительно выраженой тревогой характеризовался проявлениями слабо выраженной тоски, не проецирующейся в будущее. Характерным являлось изменение структуры суточных колебаний настроения с выраженными проявлениями тоски именно в утренние часы в сочетании с грустью, подавленностью, апатией. Аффективные расстройства (16,7 ±1,2 балла) развивались при длительном подостром психогенном воздействии и отличались непродолжительностью и нестойкостью. Редуцированный тревожный компонент несколько оживлял эмоциональный фон, ослабляя проявления тоски к вечеру. Характерными особенностями, помимо суточных колебаний настроения и тенденции к витализации аффекта, являлся «комплекс виновности», направленный во-вне, а также характерное «собственное» течение, независимое от состояния вызвавшей психогении. Как при астено-тревожном, так и при тревожно-тоскливом типе ПДНУ отмечались рудиментарные истерические и ипохондрические включения, которые в ряде случаев занимали определенное место в клинической картине заболевания.

Выделенные на клиническом уровне типы ПДНУ достоверно различались между собой по тяжести депрессии (р<0,05). Так, больные с астеническим типом ПДНУ имели достоверно более низкие показатели уровня депрессии (в формализованной оценке), чем больные с тревожным, астено-тревожным и тревожно-тоскливым типами. В контрольной группе уровень депрессии был достоверно ниже, чем в основных группах (1,4 ±0,7). Отличия между клинико-типологическими группами по длительности заболевания, возрасту больных и возрасту начала депрессии были не достоверны.

Психологическое исследование установило в целом для группы пациентов с ПДНУ высокие показатели по экстраверсии и нейротизму; высокий уровень реактивной и личностной тревожности, что, по видимому, связано со снижением порога к отрицательным эмоциональным стимулам; а также снижение кратковременной памяти и внимания, характерное для астенических процессов, имеющих место как при невротическом, так и при депрессивном регистре расстройств. Наряду с этим были выявлены достоверные различия по психологическим показателям между группами с выделенными типами ПДНУ. К примеру, личностная (58,5+2,7) и ситуативная (58,6+2,5) тревожность была достоверно выше в группе с тревожным типом ПДНУ чем в других клинических группах и в группе сравнения (р<0,05). Группы, разделенные по типологическому признаку, различались по состоянию когнитивных процессов, которые оказались наиболее снижены в группе с астеническим типом ПДНУ (показатель обратного цифрового теста 4,3+0,2) при сравнении с контрольной группой. Корреляционный анализ выявил достоверные (р<0,05) связи психопатологических проявлений депрессии и психологическими параметрами.

Так, уровень личностной тревожности был связан с нарушениями сна (г=0,29) и выраженностью суточных колебаний настроения (г=0,23). Такие «соматические симптомы» депрессии, как «желудочно-кишечные нарушения» показали связь с экстраверсией (г=0,23), а «психическая тревога» и глубина депрессии сопровождались снижением показателей обратного цифрового теста (г=-0,24). Несмотря на слабые по достоверности корреляции, они расценены как важные, отражающие межсистемные взаимосвязи (клинический и психологический уровень оценки психопатологических, личностных и когнитивных процессов).

Дисперсионный анализ выявил различия по структуре синдромов ПДНУ в группах, разделенных на типологической основе. Исследование показало, что при сравнительно одинаковой глубине депрессии, она определялась структурной разнородностью синдромов. Так, гипотимия достоверно преобладала при астено-тревожным типе ПДНУ (2,17+0,1), сравнительно с астеническим (1,7 ±0,1; р<0,05). Отмечалась достоверно большая выраженность «ипохондрической фиксации» (спонтанно предъявляемые жалобы на состояние здоровья) в труппах с тревожно-тоскливым (1,36±0,2) и астено-тревожным (1,42±0,2) типами, чем в группах с астеническим (0,57+0,1) и тревожным (0,55±0,2) типами ПДНУ (р<0,05). Снижение работоспособности, активности, продуктивности отмечалось наиболее часто в группах с тревожно-тоскливым (1,36+0,2) и астеническим (1,35±0,1) типами ПДНУ, а «общие соматические симптомы» (гипоэргия, мышечные боли) наблюдались преимущественно в группе с тревожно-тоскливым (1,21±ОД) типом ПДНУ (р<0,05).

Показатель глубины депрессии (определяемый как суммарный показатель шкалы Гамильтона) в разных типологических группах был представлен не только разными симптомокомплексами, но и отличался «внутренней наполненностью» (когеррентностыо) синдрома, т.е. согласованностью определенных симптомов внутри симптомокомплекса, определяющего клиническую типологию. Так, наибольшее количество связей между симптомами было характерно для астенического и тревожно-тоскливого типов ТТДНУ. При этом отмечалось наличие прочной связи симптомов соматического и аффективного регистров с собственно гипотимией, что обуславливало структурную стабильность синдрома и влияло на глубину депрессивных расстройств. Указанные связи могли отражать клиническую стойкость и сформированность симптомокомплекса при указанных типах, обуславливающую затяжное течение и резистентность к терапии. Напротив, тревожный и астено-тревояшый типы ПДНУ отличались разноообразием внутренних связей, их непрочностью, что отражало клиническую незавершенность симптомокомплекса. Таким образом, астенический и тревожно-тоскливый типы можно было рассматривать как этапы депрессивного расстройства с устойчивыми связями, возможно, определяющими выявленную в этих случаях терапевтическую резистентность. Тревожный и астено-тревожный типы могли отражать начальные, но до конца не сформированные, клинико-психопатологические образования, которые, напротив, показали относительно быструю редукцию при адекватной терапии.

Изучение социально-психологических, конституционально-биологических и наследственных факторов формирования ПДНУ у женщин показало их многообразие. Наибольшее значение в плане патогенности имели семейно-бытовые проблемы, они наблюдались наиболее часто среди всех психогений (57,6% случаев). Однако, у 63 пациенток (75,2% случаев) отмечалось сочетание негативных психогенных воздействий (различные семейно-бытовые и производственные проблемы, смерть близкого) или их непрерывная последовательность в течении ряда лет. что усиливало патогенное действие психической травмы. Можно полагать, что в этих ситуациях нервно-психическое напряжение приобретало хронический характер и вело к более выраженной дезадаптащш личности. Среди других факторов формирования ПДНУ выявлены факторы наследственной отягощенности по соматическим заболеваниям (38.3% семей), тогда как психопатологически отягощенная наследственность выявлялась в отдельных случаях и в целом была нехарактерна. Изучение личностных особенностей родителей пациенток выявило наличие акцентуаций характера в 63,5% случаев по отцовской линии и в 72,9% случаев по материнской, что могло указывать на определенную предрасположенность к развитию у пациенток определенных черт характера, а именно повышенной тревожности, сниженной самооценке, неуверенности, мнительности. Развитию депрессивных расстройств в группе исследования чаще других способствовал тормозимый тип акцентуаций личности, проявляющийся психастеническими и тревожно-мнительными чертами (43 чел.; 50,5%). Кроме этого, отмечен ряд конституционально-биологических и церебрально-органических вредностей, таких как дизонтогенетические нарушения (12 б-ных; 13,1%), патология беременности и родов (10 б-ных; 10,9%), невротические проявления в раннем возрасте (25 б-ных; 29,4%), патология становления менструального цикла (19 б-ных; 22,3%), явления выраженного предменструального синдрома (45 б-ных; 52,9%), сочетание различных заболеваний в детстве (23 б-ных; 27,1%). Это указывало на отягощенную биологическую «почву», дополняющую психологическую уязвимость и способствующую сниженной адаптации и повышенной чувствительности пациентов к стрессам. При сравнении этих показателей с группой контроля таких зависимостей обнаружено не было, отмечались отдельные случаи наследственных предиспозиций, нарушений воспитания и перенесенных заболеваний.

Таким образом, у пациенток с ПДНУ отмечались не только особенности психогенных воздействий, их сочетание, повторение в течении ряда лет, но и особенности структуры преморбидной личности и «сенсибилизации почвы» на докпиническом этапе. Исследование количества факторов риска, приходящихся на одну женщину с ПДНУ, показало сочетание и значимость ряда факторов, среди которых наиболее частыми оказались наследственная предиспозиция по соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания), личностным особенностям родителей (вспыльчивость, тревожная мнительность, гипотимия), невропатиям в детстве, нарушениям эндокринно-соматического развития в раннем и подростковом периоде (нарушения становления менструального цикла), особенностям воспитания. Психогенная вредность вызывала депрессивную реакцию, а наследственная отягощенность, биологическая предиспозиция. социальная обстановка и личностные особенности пациентов являлись дополнительными факторами, снижающими компенсаторные возможности организма и приводящими к психической дезадаптации, проявившейся как невротическим уровнем психопатологических расстройств, так и определенным типом ПДНУ.

В исследовании выявлено соотношение преморбидных (сенсибилизирующих) и психогенных (дезадаптируюших) факторов в возникновении и клиническом оформлении ПДНУ. К примеру, при тревожном типе чаще, чем при астеническом и тревожно-тоскливом встречалась патология воспитания и семейно-бытовая психогения (Chi-Square=14.29, р<0,005; Chi-Square=6.83, p<0,08. соответственно). Можно говорить, что механизм развития данного типологического варианта, определяющий его структуру и типологию, в большей степени был связан с ролью «почвы» (отягощенная наследственность, соматические заболевания, патология воспитания и характера), чем с влиянием самой психогении, что дает основание говорить о «вторичности» психогении для данной группы больных. Напротив, психогенная травма (смерть близкого) предпочтительно была связана с развитием астено-тревожного типа ПДНУ (Cbi-Square=6.94, p<0,07). Это могло отражать механизм присоединения астенических симптомов к тревожному компоненту депрессии при внезапной массивной психогении, что и являлось условием для формирования сложного астено-тревожного симптомокомплекса. Этот тип ПДНУ по выраженности гипотимии отличался от астенического типа (Chi-Square=7.87, p<0,05), а по ипоходрической настроенности отличался от тревожного (Chi-Square=7.87, p<0,05), что и обуславливало наибольшую глубин}" депрессии при астено-тревожном типе ПДНУ (Chi-Square=9.34, р<0,05). Однако, поскольку для больных с астено-тревожным типом не была характерна отягощенность иными преморбидными факторами, можно думать, что психопатологические расстройства у этих больных являлись результатом s влияния острой и значимой психогении. Равная вероятность развития астенического и тревожно-тоскливого типов аффективных расстройств среди больных с разной «почвой» и разными психогениями позволяет полагать, что эти клинико-типологические варианты являются индифферентными как к виду психогении так и к состоянию «почвы» и могут являться результатом (этапом) динамики развития ПДНУ, начинающейся либо с тревожного, либо с астено-тревожного типов и характеризовать ее затяжное течение.

В исследовании отмечена связь между преморбиднъш состоянием больного и характером психогении. К примеру, развитие психогений производственного и семейно-бытового характера наиболее предпочтительно происходило на уязвимой психологической и биологической «почве» (наличие эндокринной патологии, г=0,23; р<0,05; семейное отягощение соматическими и психическими заболеваниями, г=0,27; р<0,025; нарушения воспитания, г=0,28; р<0,01). Эти данные позволяют говорить в данном случае о «вторичности» психогенного влияния, когда психогения провоцируется и поддерживается «почвой». Таким образом, ПДНУ у женщин возникают под влиянием различных факторов, однако их роль в формировании психопатологических расстройств неоднозначна: ряд факторов, определяющих возникновение и дальнейшее типологическое формообразование ПДНУ можно считать первичными, тогда как остальные являются дополнительными (вторичными) по отношению к основному расстройству. Наличие в анамнезе указаний на отягощение личностными аномалиями у родителей, соматическими расстройствами, а также особенности воспитания увеличивают вероятность хронического затяжного течения депрессии (дистимии) при вторичной роли психогенных влияний и могут рассматриваться в качестве предикторов этого варианта течения депрессивных расстройств.

Как известно, ПДНУ часто сопровождаются различной степени выраженности сомато-вегетативными проявлениями, являющимися психовегетативным сопровождением эмоций. Анализ сопутствующих психосоматических нарушений функционального и органического характера у женщин выявил их многообразие. Отмечена связь возникновения этих расстройств с длительно действующими психоэмоциональными факторами. Наиболее частой анатомо-физиологической локализацией сомато-вегетативных проявлений при ПДНУ у женщин явилась сердечно-сосудистая (77 б-ных; 90,6%), нервная (76 б-ных; 89,4%) и репродуктивная (64 б-ных; 75,2%) системы. Характерной особенностью этих расстройств был их сочетанный (функциональный и органический) характер, а также полисистемность поражения, наиболее характерные для длительно текущих ПДНУ.

Исследование не выявило зависимости тяжести депрессии и клинических типов ПДНУ от длительности заболевания. Отмечено достоверно значимое усиление только отдельных «соматических» симптомов депрессии (снижение либидо, нарушения менструального цикла, г=0,24, р<0,05) с длительностью депрессии. Характерной оказалась обратная корелляция между возрастом женщин и некоторыми симптомами депрессии: с возрастом уменьшались проявления депрессивного настроения (подавленность, безнадежность, тревожное беспокойство) и уменьшение тяжести депрессии. Структурно-динамические особенности ПДНУ характеризовались изменениями в клинической картине: уменьшением «эмоционального» компонента депрессии и утяжелением «соматического». Это подтверждается зависимостью длительности депрессии и патологическими симптомами соматических расстройств, в частности в нервной системе (лабильность сосудистого тонуса, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, цефалгии, г=0,23; р<0,05). Отмечена положительная взаимосвязь между возрастом женщин и тяжестью соматической патологии. К примеру, с увеличением возраста пациенток возрастала вероятность появления патологии со стороны сердечнососудистой системы (функциональных кардионевротических расстройств: кардиалгии, сердцебиения, колебания сердечного ритма, фобии кардиогенного содержания, г=0,30; р<0,01) и расстройств в репродуктивной системе (дисфункции менструального цикла, признаки предменструального синдрома, г=0,30; рО,01), что, по-видимому, отражает возрастающую уязвимость соматопсихической сферы при возрастной динамике женского организма, а также, возможно, и собственно трансформацию «эмоционального» и «соматического» компонентов ПДНУ в симптомы соматической патологии. Это подтверждается связью длительности депрессии с показателями обменных процессов (уровнем холестерина в крови, г=0,26, р<0,1), величиной артериального и пульсового давления (г=0,24, р<0,1; г=0,23, р<0,1). Вероятно, тяжесть депрессии, оставаясь постоянной, в разные периоды динамики представлена разным симптомокомплексом.

Анализ взаимосвязи длительности ПДНУ (ее эмоционального и соматовегетативного компонентов) с симптомами соматических расстройств позволили предположить наличие другого возможного критерия для оценки этих изменений в динамике. В качестве маркера перехода ПДНУ в затяжные формы рассматривался факт трансформации ее «эмоционального» и «соматовегетативного» компонентов в собственно соматическую патологию с уменьшением тажести «аффективных» составляющих депрессии и утяжелением ее соматовегетативных проявлений. Это подтверждается выявленной зависимостью между длительностью ПДНУ и появлением симптоматики

соматических расстройств, которые оказались наиболее характерны для астенического типа ПДНУ. Смещение акцентов с «эмоционального» и соматовегетативного компонентов депрессии на собственно соматическую патологию подтверждается отрицательными корреляциями между отдельными аффективными и соматовегетативными симптомами депрессии, ее тяжестью, с одной стороны, и симптомами соматической патологии в разных системах - с другой. Так, уменьшение выраженности отдельных симптомов и уровня депрессии в целом, сопровождалось появлением и утяжелением проявлений функциональной патологии со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем, объективно подтвержденных врачами-специалистами и результатами параклинических исследований. Таким образом, выявленная трансформация может отражать изменения в клинической картине ПДНУ (соматизация депрессии) и являться фактором затяжного течения с переходом на соматический уровень. При этом динамика развития ПДНУ у женщин в большей степени связана с патологией сердечно-сосудистой, нервной и репродуктивной систем, что подтверждено достоверными взаимосвязями между наличием патологии в этих системах с обменными и иммуными показателями.

Следующий этап исследования был направлен на выявление взаимоотношений между психопатологическими, соматовегетативными и соматическими растройствами с использованием некоторых биологических параметров. Исследование показателей функционирования систем, поддерживающих гомеостатическое состояние организма при стрессовых нагрузках, включало в себя уровни а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани S-lOOb, GFAP, MP65 и ФРН и результаты некоторых параклинических исследований. Согласно ранее полученным данным (Полетаев А.Б. с соавт., 1997; 1998), нормальный (физиологический) уровень сывороточных а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, MP65 и ФРН, определяемый с помощью описанного метода, соответствует коридору значений от -20 до +45 процентов по сравнению с реакцией эталона, используемого в данной работе (рြ0,01). На основании исходного уровня иммунореактивности a- AT и АИАТ к изучаемым белкам, клинические группы (кластерным анализом) были разделены на три кластера: с низкими, средними и высокими значениями исходной иммунореактивности. Выявлены достоверные отличия по уровню депрессии в первых двух кластерах от третьего при парном сравнении (р<0,05). Дальнейшее исследование (дисперсионным анализом, F(2,49)=3,04; р=0,057; и Tukey-HSD-test) показало, что первый кластер достоверно отличался от третьего по показателям преобладания активности вегетативной нервной системы. Так, для первого кластера было характерно наличие не только более выраженной глубины депрессивных расстройств, но и высоких показателей активности парасимпатической нервной системы (1,49±0,07) по сумме интегративных показателей активности функциональных; систем (гипотония, брадикардия., снижение работоспособности, головокружения, дискинезии). Для второго кластера была характерна средневыраженная глубина аффективных расстройств в сочетании с наличием сосудистых нарушений в рамках синдрома ВСД по гипертоническому типу (отмечались средние показатели преобладания активности вегетативной нервной системы - 1,47+0,08 и средний уровень изучаемых иммунологических параметров). Третий кластер, с высоким уровнем иммунореактивности изучаемых а-АТ и АИАТ, характеризовался относительно неглубокой депрессией и повышением активности симпатической нервной системы по сумме интегративных показателей активности функциональных систем (1,40±0,05), тахикардией, обменными нарушениями, остеохондрозом, пароксизмальными вегетативными расстройствами.

Таким образом, сывороточная иммунореактивностъ к белкам нервной ткани у женщин с ПДНУ была достоверно связана с уровнем депрессии и параметрами вегетативной регуляции. Возраст, длительность заболевания и тип ПДНУ не выявили достоверных взаимосвязей с исходным уровнем сывороточной иммунореактивности к комплексу изучаемых белков.

При изучении сывороточных уровней а-АТ и АИАТ к белкам SlOOb, GFAP, МР65 и ФРН у женщин с ПДНУ в 76,3% случаев выявлены отклонения минимум одного из исследуемых показателей (в сторону их снижения или повышения). Некоторые психопатологические (например, гипотимия, нарушения сна), психологические (снижение когнитивных процессов) и биологические (уровень глюкозы, холестерина, число сердечных сокращений и артериальное давление) показатели коррелировали, по нашим данным, с уровнями сывороточной иммунореактивности изучаемых аутоантител. К примеру, изменения уровня аутоантител к SlOOb и ФРН были связаны с возрастом начала заболевания и патологией репродуктивной системы; изменения уровня ауюантител к МР-65 - с гипотимией, работоспособностью и с симптомами патологии нервной системы (вегетососудистые нарушения).

Далее была изучена зависимость между длительностью депрессии и уровнем иммунореактивности к изучаемым белкам. Исследование показало наличие нелинейной достоверной связи, что дало основание говорить об определенной периодичности в изменениях сывороточного содержания а-АТ и АИАТ к определяемым белкам при динамическом развитии ПДНУ. Так, оказалось, что сывороточная иммунореактивность к белкам SlOOb, GFAP, MP65 и ФРН подвержена периодическим синусоидальным колебаниям, причем амплитуда колебаний и длительность заболевания оказались нелинейно взаимосвязанными (Рисунок 1). При длительности депрессии до 3-х лет отмечались сонаправленные колебания уровней иммунореактивности изучаемых антител в относительно узком коридоре значений (приблизительно от -20 до +50), практически не выходящие за границы значений, характерных для группы сравнения. При длительности заболевания более 3 лет отмечалось существенное увеличение амплитуды колебаний иммунореактивности и частичное рассогласование колебаний уровня а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани.

0 1,0 3,0 5,0 7,0 10,0 13,0 16,0

Длительность заболевания (в годах)

Рисунок 1. Зависимость между уровнями а-АТ и АИАТ к белкам SlOOb, GFAP, MP6S, ФРН и длительностью ПДНУ.

Это могло отражать стойкий переход к новому уровню активности соответствующих антителопродуцирующих клеток как за счет динамики развития собственно аффективных расстройств, так углубления и расширения психосоматических проявлений, обусловленных хронизацией процесса.

Результаты исследования определили возможные варианты терапевтического подхода к лечению пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня. В частности, терапия должна проводиться с учетом клинического типа ПДНУ, динамики заболевания и еоматовегетативяых проявлений в структуре ПДНУ. Определение уровня аутоантител к нейроантигенам у пациентов с ПДНУ может быть использовано для комплексной оценки тяжести состояния.

Выводы.

1. Результаты комплексного обследования репрезентативной выборки (85 женщин, средний возраст 39,0±1,0 лет) свидетельствуют о том, что психопатологическая структура психогенных ПДНУ у женщин не однородна.

1.1Наиболее характерными являются астенический, тревожный, астено-тревожный и тревожно-тоскливый типы ПДНУ, отличающиеся между собой по глубине депрессии, психологическим и структурно-синдромальным особенностям.

1.2 Выделенные типы ПДНУ формируются на разных этапах динамики психогенных депрессий, при этом астено-тревожный и тревожный типы в большей степени предпочтительны для начальных этапов заболевания, астенический и тревожно-тоскливый - для отдаленной динамики.

2. Возникновению ПДНУ у женщин способствует сложный комплекс факторов, среди которых наиболее значимыми являются социально-психологические, личностно-конституциональные и наследственные, однако их влияние неоднозначно.

2.1 Тревожный тип ПДНУ преимущественно развивается на отягощенной «почве», а психогенные влияния играют вторичную роль.

2.2 Астено-тревожный тип ПДНУ развивается на фоне внезапной и значимой психогении (смерть близкого), вне прямой зависимости от преморбидного состояния пациента.

2.3 Астенический и тревожно-тоскливый типы ПДНУ относительно индифферентны к виду психогенного влияния и преморбидному состоянию пациента и являются этапами динамики расстройства.

3. Сопутствующие ПДНУ соматовегетативные расстройства являются важной особенностью динамики аффективных расстройств. Для женщин с ПДНУ характерны соматические расстройства в сердечно-сосудистой, нервной и репродуктивной системах.

4. Критериями затяжного течения ПДНУ (хронизации депрессивных расстройств) являются:

•появление в структуре синдрома (при астеническом и тревожно-тоскливом типах) устойчивых полиморфных связей аффективных и соматических симптомов депрессии;

•наличие в преморбиде факторов риска (невропатия, наследственная предиспозиция к психосоматическим заболеваниям, психосоциальные факторы);

•трансформация аффективного компонента депрессии в соматический с уменьшением глубины как аффективной., так и соматовегетативной составляющей психопатологического симптомокомплекса и нарастанием соматических (психовегетативных) проявлений в системах с формированием психосоматических расстройств;

•увеличение амплитуды колебаний a-AT к белкам нервной ткани SlOQb, GFAP, МР65. ФРН и дисбаланс с соответствующими АИАТ, связанные с динамикой депрессивных расстройств;

5. Уровни а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, MP65, ФРН у женщин с ПДНУ связаны с глубиной депрессии, вегетативной регуляцией, динамикой заболевания.

6. Особенности клинической типологии ПДНУ и связанные с ними факторы возникновения, степень выраженности депрессивных расстройств и сопутствующих соматовегетативных проявлений, а так же различные уровни сывороточных а-АТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, MP65, ФРН свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к терапии психогенной депрессии невротического уровня у женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительный анализ клинико-психопатологических и иммунологических особенностей у больных с невротическими расстройствами. // Тезисы докл. междунар. конф. психиатров, Москва, 16-17 февраля 1998 г. - с.272. (в соавторстве с Г.В. Морозовым, Л.М. Асановой, Ю.Ф. Антроповым, С.Г. Морозовым, Д.М. Давыдовым).

2. Некоторые иммунологические аспекты невротических депрессий у женщин. // «Психиатрия на рубеже тысячелетия» (Материалы научно-практ, Конф. с международным участием) - Ростов -на -Дону, 21-23 дек.-1999- с.227-229 (в соавторстве с Л.М. Асановой, С.Г. Морозовым, Д.М. Давыдовым).

3. Особенности гуморального иммунитета у женщин с психогенными депрессиями невротического уровня. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 2000- №9- с.39-44. (в соавторстве с Г.В. Морозовым, Л.М. Асановой, С.Г. Морозовым, Д.М. Давыдовым, А.Б. Полетаевым).

4. Некоторые клинико-биологические аспекты невротической депрессии у женщин. // Росс, психиатр, журн. -2000 - №4-с.37-44. (в соавторстве с Д.М. Давыдовым).

5. К вопросу о факторах и механизмах клинического полиморфизма невротической депрессии у женщин. // Росс, психиатр, журн., 2001 - №1, с. IT-23, ( в соавторстве с Д.М. Давыдовым)

6. Психогенные невротические депрессии у женщин. // Материалы ХШ съезда психиатров России. 10-13 окт. 2000 г.- М., 2000- с.84.

7. Психогенные невротические депрессии у женщин (клинико-психопатологические и психосоматические аспекты) // Журн, невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова -(сдана в печать), 2000г (в соавторстве с Л.М.Асановой).