Масихина Светлана Николаевна

Шизофрения с обсессивно компульсивными расстройствами в детском возрасте
(клиническая типология, динамика, принципы терапии)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Несмотря на многолетний опыт клинических исследований, проблема терапии, реабилитации и оценки адаптационных возможностей детей, страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР), существует до настоящего времени. Хроническое течение и низкая курабельность ОКР в детском возрасте часто обусловлены тем, что ОКР выступают как одно из проявлений шизофренического процесса (Bleuler E. 1920, Каменева Е.Н. 1954, Симсон Т.П., Деглин В.Р., Кудрявцева В.П. 1954, Сухарева Г.Е. 1955, Rosen I. 1957, Bender L. 1966, Zohar A. 1998). В этой связи актуальны как ранняя диагностика эндогенно-процессуального характера ОКР, так и целостная клиническая оценка психопатологического синдрома, структура которого определяет выбор адекватной терапевтической тактики.

Психопатологические и онтогенетические особенности ОКР, формирующихся в структуре шизофренического процесса, достаточно подробно рассматривались в рамках многообразных клинических подходов. Проблема освещались в работах по малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении (Вроно М.Ш. 1971, Кашникова А.А. 1973, Калинина М.А. 1973) и в исследованиях начального этапа параноидной шизофрении (Симсон Т.П. 1948, Цивилько М.А. 1967), в зарубежной детской психиатрии описана форма детской шизофрении Ус картиной панневрозаФ (Bender L. 1966). В последние годы широкое распространение получили исследования (в том числе на детских когортах) в рамках концепции обсессивно-компульсивного спектра (Rapoport J. 1998), а также исследования коморбидности ОКР и симптомов шизофрении (Geller D. 1996).

Клинические систематизации состояний с преобладанием ОКР в картине детской шизофрении показывают, что в структуре сложного симптомокомплекса ОКР могут присутствовать как продуктивные (Lebovici S. 1985, Калинина М.А. 1993, Geller D. 1996 и др.), так и негативные психопатологические расстройства- в основном, на отдаленных этапах динамики шизофренического процесса (Данилова М.Б. 1966, Шюркуте А.А. 1987, Fenton & McGlashan 1986, Berman I. 1995, Zohar A. 1997, Смулевич А.Б. с соавт. 1999). Существуют данные о связи эндогенно-процессуальных ОКР с расстройствами непсихотического уровня- аффективными нарушениями и расстройствами тревожно-фобического ряда (Lebovici S. 1985, Калинина М.А.1993, Geller D. 1996 и др.), а также о возможной трансформации ОКР в сторону расстройств параноидного регистра (Сканави Е.Е. 1954, Головань Л.И. 1965, Завидовская Г.И. 1971, Вроно М.Ш. 1971, Lebovici S. 1985, Insel T. 1986 др.).

Катамнестические исследования исходов детской шизофрении с ОКР показали, что возможно формирование дефекта, проявления которого могут варьировать от постепенно нарастающих неглубоких изменений личности до тяжелых дефицитарных расстройств, близких к конечным состояниям (Сухарева Г.Е. 1935, Вроно М.Ш. 1971, ёрьева О.П. 1970 и др.). Наряду с описанием относительно благоприятного течения начавшегося в детском возрасте шизофренического процесса с преобладанием ОКР, динамика которого не приводит к формированию глубоких негативных изменений (Каменева Е.Н. 1954, Bender L. 1966, ёрьева О.П. 1970), существуют представления об УинвалидизирующемФ характере детской шизофрении с ОКР (Fenton & McGlashan 1986, Berman I. 1995, Zohar A. 1997) без достаточно определенных разграничений клинических факторов, влияющих на исход заболевания.

Таким образом очевидно, что гетерогенная группа состояний с преобладанием ОКР, развивающихся в клинической картине шизофренического процесса в детском возрасте, представляет исследовательский интерес. До настоящего времени недостаточно исследовано влияние характеристик рано начавшегося шизофренического процесса на структуру ОКР и прогноз заболевания, остается мало изученной связь ОКР с различными типами дефицитарных расстройств, актуальны вопросы терапии и реабилитации больных. Данные об успешном психофармакологическом применении препаратов, высоко селективных к 5-НТ 2 рецепторам- антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), атипичных нейролептиков, в лечении шизофрении с ОКР (Patel B. 1993, Rasmussen S. 1997, McDougle 1995) дают основания для дополнительного биохимического исследования гомеостаза серотониновой системы в изучаемой группе состояний.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования состояла в клинико-динамическом анализе структуры ОКР с учетом характеристик шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте. Соответственно поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. - уточнение общих закономерностей клинической динамики шизофренического процесса с преобладанием ОКР в детском возрасте;

2. - типологическая дифференциация ОКР в структуре шизофрении в детском возрасте на основании установленных особенностей доманифестного периода, прогредиентности и течения шизофренического процесса, преимущественных синдромальных связей и различных типов дефицитарных изменений;

3. - сопоставление биохимических параметров серотонинэргической системы с клиническими проявлениями ОКР в структуре шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, на модели исследования уровня иммунореактивного белка-переносчика серотонина (IR-SERT) на мембранах тромбоцитов;

4.- оптимизация терапевтических мероприятий в соответствии с данными, полученными в исследовании.

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось с 1998 по 2001 гг. на базе отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН (рук. клинического отдела д.м.н. И.А.Козлова).

Материал, включенный в исследование, отбирался из контингента детей, консультировавшихся в амбулаторно-поликлиническом отделе НЦПЗ РАМН и, в зависимости от тяжести состояния, госпитализированных в детское отделение НЦПЗ РАМН. При отборе больных использовались диагностические критерии МКБ-10 для обсессивно-компульсивного расстройства (F 42), шизофрении (детский тип) (F 20.83) и неврозоподобной шизофрении (F 21.3). Пациенты прослеживались катамнестически в течение 3-х лет, что позволяло установить признаки и темп прогредиентности, оценить тип течения шизофренического процесса.

В исследование не включались пациенты со злокачественной рано начавшейся шизофренией, текущего органического заболевания ЦНС и выраженной соматической патологией.

Исследуемую выборку составили 60 пациентов (47 мальчиков, 13 девочек) с верифицированными в ходе динамического наблюдения диагнозами Ушизофрения (детский тип)Ф (ШДТ) (39 наблюдений) и Уневрозоподобная шизофренияФ (НШ) (21 наблюдение). В клинической картине заболевания отобранных пациентов выявлялись стойкие проявления ОКР. Продолжительность заболевания с момента появления первых клинических признаков ОКР составляла от 1 до 5 лет (в среднем 2,7 +_2,6 лет). Возраст пациентов, включенных в исследование, ограничивался интервалом от 7 до 15 лет (средний возраст 13,8 +_2,1 лет).

В структуре психопатологических синдромов и их динамике в наблюдениях, отнесенных к диагностической категории НШ, отражались закономерности течения шизофренического процесса с постепенным началом и незначительным темпом прогредиентности. Диагноз НШ устанавливался по клиническим признакам, необходимым для диагностики вялотекущего шизофренического процесса (Смулевич А.Б., 1987), с учетом особенностей проявления заболевания в детском возрасте (Сухарева Г.Е., 1959, ёрьева О.П. 1970): -ретроспективное выявление шизотипического дизонтогенеза в доманифестном периоде; -клинически очерченная манифестация ОКР в периоды возрастных кризов; -присутствие ОКР на протяжении заболевания в качестве ведущей симптоматики; - выявление в психическом статусе пациентов рудиментарных расстройств, предпочтительных для шизофренического процесса; - выявление дефицитарной симптоматики и ее динамики в виде нарастания черт дисгармонического личностного развития без признаков задержки психического развития.

К диагностической категории ШДТ относились пациенты, в психическом статусе которых присутствовали, наряду с ОКР, психопатологические феномены психотического регистра, либо определялись признаки диссоциированной задержки психического развития (Козлова И.А. 1999).

Исследование проводилось клиническим и катамнестическим методами, с обобщением как ретроспективных, так и проспективных клинических характеристик состояния больных. Данные по каждому больному заносились в протокол, в содержании которого были представлены клинические параметры, стандартизованные в рамках проводимого исследования. В целях унификации описания симптомов ОКР использовалась стандартная клиническая шкала для обсессивно-компульсивных расстройств (детская версия) (CY-BOСS; Goodman W., 1986; Hardin M., 1991). По результатам линейно- регрессионного анализа выявились статистически значимые корреляции стандартизованных клинических параметров. Данные статистического анализа подтверждали и дополняли результаты, полученные в ходе клинико-динамического наблюдения пациентов и были положены в основу предложенной типологической дифференциации.

Дополнительно проводилась оценка функционального состояния серотонинэргической системы больных. Биохимическое исследование проводилось сотрудниками лаборатории клинической биохимии НЦПЗ РАМН (рук. лаборатории- к.м.н. Брусов О.С.).

В качестве модели пресинаптической терминали серотонинэргического синапса головного мозга использовались мембраны тромбоцитов. Проведено ассоциативное исследование уровня IR-SERT с помощью сайт-специфичных антител (по методу Qian Y. с соавт. 1995).

В биохимическое исследование включены 11 пациентов обследованной выборки (4 наблюдения- ШДТ, 7 наблюдений -НШ, средний возраст 12,3 +_2,5), из числа которых 7- на момент проведения исследования уровня IR-SERT, находились в состоянии клинического обострения симптомов шизофренического процесса с ОКР, 3- в состоянии терапевтической ремиссии, 1- в состоянии клинической ремиссии. Контрольная группа была представлена 32 психически здоровыми донорами.

Состояние пациентов было оценено по шкале CY-BOСS и шкале Позитивных и Негативных расстройств для шизофрении (PANSS) (Kay S.R. 1987). Данные шкалирования были занесены в протоколы исследования.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ Excel, Version 7.00., Statistic Demo.

Научная новизна.

Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом материале, позволяет получить ряд новых данных о особенностях клинической структуры ОКР в картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте. С учетом данных, подтвержденных результатами статистического анализа, впервые выделены клинические типы состояний с преобладанием ОКР в картине шизофренического процесса в детском возрасте: 1 тип- ОКР, ассоциированные с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров, 2 тип - ОКР, ассоциированные с расстройствами параноидного регистра, 3 тип- ОКР, ассоциированные с инертными аффективными и негативными расстройствами.

Представленная типология позволяет прогнозировать дальнейший характер течения заболевания, уровень формирующихся негативных изменений, дифференцировать терапевтическую тактику и адекватно оценивать адаптационные возможности пациентов.

Впервые получены данные о % содержании IR-SERT (по отношению к контролю) у детей, больных шизофренией с ОКР. Выявленные корреляционные связи между клиническими параметрами и уровнем IR-SERT могут подтверждать предположения о вовлеченности серотониновой системы в патогенез шизофрении с ОКР у детей. Ёто позволяет дополнить обоснование широкого использования психотропных препаратов, высоко селективных к серотониновой системе (СИОЗС, атипичных нейролептиков).

Практическая значимость исследования.

Данные, представленные в диссертационной работе, позволяют получить ряд сведений о характере и интенсивности шизофренического процесса на основании структурной типологии, определить клинический и социальный прогноз при оказании специализированной психиатрической помощи детям, страдающим шизофренией с ОКР.

Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

Количественную оценку уровня IR-SERT на мембранах тромбоцитов больных с ОКР в рамках шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, возможно использовать в качестве предполагаемого маркера тяжести состояния при поступлении и в процессе лечения.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были представлены в форме докладов на УКонференции молодых ученых памяти А.В. СнежневскогоФ, проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2000 г.), на VII национальном конгрессе УЧеловек и лекарствоФ (Москва, апрель 2000 г.). Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 31 мая 2001.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в УЖурнале неврологии и психиатрии им. КорсаковаФ. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на .Е страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав: -обзор литературы по теме исследования, -характеристика материала и методов исследования, -общие закономерности клинической динамики ОКР в структуре шизофренического процесса в детском возрасте, -клиническая типология состояний с преобладанием ОКР в структуре шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, -биохимический анализ состояния серотониновой системы больных шизофренией с ОКР, манифестирующей в детском возрасте, -принципы терапии; заключение, выводы, библиографический указатель - 170 источников (из них 67 отечественных, 103 зарубежных). Приложение содержит 4 таблицы, 7 рисунков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате клинико-динамического и статистического анализа данных, полученных по исследованной группе больных, было установлено, что структура синдромальных связей ОКР определяется характеристиками шизофренического процесса: уровнем негативных расстройств, сформировавшихся в доманифестном периоде, темпом прогредиентности и типом течения шизофренического процесса.

Клинические картина доманифестного периода, объединяющего трудно разграничимые в детском возрасте преморбид и инициальный этап заболевания (ёрьева О.П. 1970), исследованных больных была неоднородной. Основные стереотипы развития заболевания на доманифестном этапе характеризовались: -шизотипическим дизонтогенезом с условно-реактивными неврозоподобными эпизодами; -шизотипическим дизонтогенезом с аутохтонными психопатологическими расстройствами; -прогредиентным шизотипическим дизонтогенезом.

Условно-реактивные состояния, развивавшиеся вслед за психо- или соматогенией, отличались непродолжительностью, в их структуре присутствовали стертые депрессивные расстройства, транзиторные неврозоподобные нарушения- тики, преходящие явления логоневроза, психосоматические расстройства в виде вегетато-сосудистых нарушений, неврозоподобного энуреза. Ёти состояния формировались на фоне искаженного по шизотипическому типу личностного развития с чертами сенситивности, дисгармонического инфантилизма.

Аутохтонные психопатологические расстройства (аффективные, гипердинамические нарушения, патологическое фантазирование, эпизоды ночных страхов) выявлялись с раннего периода развития, носили стертый характер и не приводили к декомпенсации. Предположительно, в ряде случаев, такие состояния развивались после перенесенных ранних эпизодов с неразвернутой психопатологической картиной, описанных в литературе как УмикроэпизодыФ (Каменева Е.Н., 1959, Козлова И.А. 1967), Устертые шубыФ (Вроно М.Ш. 1971), Уфорпост-синдромыФ (Asperger H., 1961). В рамках этих доманифестных состояний формировалось искаженное по шизотипическому типу развитие без признаков задержки, что свидетельствовало о стабилизации патологического процесса на определенном этапе и об относительно благоприятном течении заболевания.

В картине прогредиентного шизотипического дизонтогенеза, наряду с диссоциацией, выявлялись признаки задержки психического развития. Формирование подобных состояний можно связать этапом Унегативной шизофренииФ, предшествующим появлению очерченных приступов, в которых появляется продуктивная симптоматика, что часто характерно для динамики шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте (Сухарева Г.Е. 1935, Вроно М.Ш. 1971).

В период клинической манифестации, симптомы ОКР выступали в структуре сложных симптомокомплексов и сохранялись в дальнейшей динамике заболевания в качестве ведущей симптоматики, обостряющейся в повторных приступах, или персистирующей в рамках непрерывного течения вялотекущей и приближающейся к параноидной (Козлова И.А.1999) шизофрении.

При типологической дифференциации обсессивно-компульсивных состояний учитывались характеристики текущего шизофренического процесса, определяющие особенности структуры ведущего обсессивно-компульсивного синдрома. Соответственно, исследуемые состояния были разделены на несколько клинических типов: 1 тип- ОКР, ассоциированные с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров; 2 тип - ОКР, ассоциированные с расстройствами параноидного регистра, 3 тип- ОКР, ассоциированные с инертными аффективными и негативными расстройствами.

1 тип- ОКР, ассоциированных с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров. К типологическому варианту отнесено 21 (48%) наблюдение (16 мальчиков, 5 девочек), все наблюдения диагностически соответствовали критериям неврозоподобной шизофрении. Средний возраст пациентов на момент определения в клинической картине ОКР составлял 7,3 +_1,3 лет. В большинстве наблюдений исследуемая симптоматика развивалась в период второго возрастного криза (7-8 лет).

Манифестации ОКР предшествовал период шизотипического дизонтогенеза с эпизодами условно-реактивных состояний и аутохтонных психопатологических расстройств. ОКР, характерные для данного типа, были представлены навязчивыми феноменами, Упоявляющимися преимущественно в эмоциональной сфереФ (Сканави Е.Е. 1954) - навязчивыми страхами и представлениями контрастного содержания, сопровождающимися ритуальным поведением, близким к Уцеленаправленным мерам защитыФ (Шюркуте А.А. 1987). Фабула ОКР носила обыденное содержание, расстройствам не была свойственна сложная система ритуалов.

Компульсивные симптомы преобладали у детей 7-11 лет и были представлены элементарными двигательными актами, двигательными ритуалами со слабо выраженным эго-дистонизирующим компонентом расстройства. Пациенты 13-15 лет имели как компульсивные нарушения, так и обсессивные, сопровождавшиеся отчетливым эго-дистонизирующим осознанием.

В психопатологической структуре ведущего синдрома, наряду с ОКР, выступали депрессивные расстройства, феномены тревожно-фобического ряда (генерализованная тревога, изолированные фобии, социальное тревожное расстройство), ипохондрические и деперсонализационные нарушения.

При преобладании тревожно-фобических расстройств, ОКР были представлены элементарными движениями и, по мере онтогенетического созревания,- ритуалами контроля, связанными с мерами предосторожности от несчастного случая, Уужасающими представлениямиФ (Кашникова А.А. 1973).

Наблюдения ОКР, связанные преимущественно с деперсонализационными расстройствами, были представлены сомнениями в завершенности действия, в ряде случаев- суждений, чувств, представлений (Janet P. 1903), которые сопровождались повтором обыденных действий- простых и сложных движений, ритуальными вопросами.

При преобладании ипохондрической окраски, компульсивная симптоматика усиливалась в ситуации возможного соприкосновения с инфекцией, сопровождалась ритуалами контроля и, со временем, усложнялась сомнениями и овладевающими представлениями, к которым присоединялись расстройства, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной трансформации (соматопсихическая деперсонализация с явлениями эссенциальных сенестопатий). Генерализация ритуалов была связана с присоединением сенситивных идей отношения. При полной доступности мотивов поведения, наблюдалось увеличение числа избегаемых объектов. В структуре подобных состояний ОКР сближались со сверхценными идеями по аффективной заряженности, некорригируемости поведения. Выявлялись острые нарушения мышления (персеверативность, обстоятельность с отвлекаемостью на побочные ассоциации).

ОКР в рамках выделенного типа не носили упорного характера, течение заболевания было приступообразным, отмечались продолжительные ремиссии с восстановлением адаптационных возможностей пациентов. По истечении приступа выявлялись дефицитарные изменения в виде искаженного развития с нажитыми ананкастными и мозаичными психопатоподобными чертами, которые в дальнейшем не обнаруживали тенденции к прогредиентному углублению.

Ко 2-му типу - ОКР, ассоциированных с расстройствами параноидного регистра - отнесены состояния, в психопатологической структуре которых наряду с ОКР выявлялись параноидные феномены.. В типологическую группу включены 14 (23%) наблюдений (8 мальчиков, 6 девочек в возрасте от 9 до 14 лет, средний возраст 13 +_1,8 лет. Состояния развивались в период затяжных приступов в рамках шизофрении, приближающейся к параноидной (в соответствии с МКБ- шизофрения (детский тип). Манифестному состоянию предшествовал период шизотипического дизонтогенеза без признаков дефицита психической активности с условно-реактивными состояниями.

ОКР были представлены агрессивными обсессиями, обсессиями заражения и соматическими обсессиями (CY-BOCS, Goodman с соавт. 1997), сопровождающимися соответственно повтором действий, ритуалами мытья, избегания, сравнения. Обсессивный компонент постепенно принимал мономорфный характер и сопровождался генерализацией ритуалов. ОКР в рамках выделенного типа характеризовались как частичным перекрыванием обсессивной симптоматики расстройствами параноидного регистра, так и полной трансформацией обсессивных расстройств в параноидные.

В первом случае генерализация и систематизация ОКР реализовалась по пути усиления ассоциаций, вызываемых окружающими предметами (Завидовская Г.И. 1971). Круг ассоциаций активно дополнялся участием механизмов воображения: устрашающие представления или опасения заражения, изменения внешнего вида и т.п. вызывали ранее индифферентные объекты, которым больными приписывались фантастические свойства. Состояния сопровождались отрывочными галлюцинациями воображения. Больные утрачивали эго-дистонизирующий компонент симптомов ОКР, мотивы их поведения становились недоступными, ритуалы прежней фабулы принимали характер бредового поведения.

Во втором- обсессивная симптоматика полностью замещалась параноидной с изменением фабулы расстройств: выявлялись отрывочные интерпретативные элементы бреда Учужих родителейФ, отравления, телесной метаморфозы.

Течение заболевания носило приступообразно-прогредиентный характер в рамках шизофрении, приближающейся к параноидной. В период ослабевания параноидной симптоматики навязчивые расстройства вновь выступали на первый план в клинической картине, с частичной утратой эго-дистонизирующего компонента расстройства, что было связано с формированием достаточно выраженных постприступных негативных изменений.

3 тип - ОКР, ассоциированные с инертными аффективными и негативными расстройствами, выступали на фоне достаточно отчетливых негативных изменений, диссоциированного развития с мозаичными психопатоподобными чертами и дефицитом психической активности, близких к УолигофреноподобномуФ дефекту. Состояния формировались в рамках непрерывного течения вялотекущей и приближающейся к параноидной шизофрении.

В типологическую группу включены 25 (19 %) наблюдений (3 девочки, 22 мальчика). Формированию очерченных состояний с обсессивно-компульсивными симптомами предшествовал период прогредиентного шизотипического дизонтогенеза (17 пациентов). Сходные по клинической структуре ОКР выявлялись в рамках постприступных состояний шизофрении, приближающейся к параноидной (8 пациентов). Возраст пациентов на момент выявления в клинической картине расстройств выделенного типа в среднем составлял 13,8 +_1,2 лет.

ОКР характеризовались частичным, формально признаваемым эго-дистонизирующим компонентом расстройства, без попыток сопротивления симптомам, в ряде наблюдений критические мотивы не достигали онтогенетического формирования из-за раннего появления негативных нарушений. ОКР сопровождались выраженными негативными изменениями: когнитивными нарушениями, снижением социальной направленности поведения, грубым эгоцентризмом. В большинстве наблюдений ОКР были представлены субкатегорией расстройств Ус преобладанием компульсийФ. Компульсивная симптоматика носила выраженный процессуально-трансформированный характер и приобретала феноменологическое сходство с кататоническими стереотипиями (Jahrreiss W. 1926. Шюркуте А.А. 1987) по характеру импульсивности, аффективной опустошенности. Компульсивные расстройства были представлены элементарными двигательными актами, стереотипными ритуальными вопросами, инертными ритуалами мытья, ментальными ритуалами- представлениями защитного характера нелепого содержания. Выступавшие в структуре предшествовавших приступов сомнения принимали характер руминации. В целом, ритуалы характеризовались амбитендентностью и вычурностью, аутоагрессивной направленностью, принимавшей хронический импульсивный характер. Симптоматика отличалась стойкостью, сопровождалась инертными УнажитымиФ биполярными аффективными расстройствами и частично сохранялась в период неполных терапевтических ремиссий.

Таким образом, представленная в исследовании типология состояний с преобладанием ОКР, формирующихся в клинической картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, позволяет предполагать темп прогредиентности и характер течения заболевания, прогнозировать глубину формирующихся негативных изменений и тип предполагаемой ремиссии.

В рамках проводимого исследования предпринято сопоставление биохимических параметров серотонинэргической системы с клиническими проявлениями ОКР в структуре шизофрении, манифестирующей в детском возрасте. В исследовании были получены данные о % содержании IR-SERT тромбоцитов у больных с ОКР, проведен корреляционный анализ между уровнем IR-SERT и тяжестью клинического состояния больных, оцененного по клиническим шкалам CY-BOCS и PANSS.

Исследованная группа пациентов в состоянии клинического обострения симптоматики не показала достоверных отличий в состоянии IR-SERT тромбоцитов по сравнению с контрольными значениями. Пациенты в состоянии ремиссии характеризовалась заметным снижением уровня IR-SERT тромбоцитов как по сравнению с контрольными значениями, так и по сравнению с группой в состоянии клинического обострения (р<0,011).

Ёти данные могут свидетельствовать о снижении функциональной активности белка-переносчика и, как следствие, о повышении концентрации серотонина в синаптических щелях нейронов ЦНС, т. е. об активации серотониновой системы у больных в процессе лечения. Таким образом, гипофункция серотониновой системы коррелирует, а возможно является причиной, обострения клинического состояния. Хроническая блокада белка-переносчика приводит к снижению содержания IR-SERT и, как следствие, нормализации активности серотониновой системы. При этом наблюдается достоверная редукция тяжести состояния больных. Таким образом, появляется возможность количественной оценки состояния больных не только при поступлении, но и в процессе лечения.

Выявленные корреляционные связи между клиническими параметрами и IR-SERT также свидетельствуют о вовлеченности серотониновой системы в патогенез ОКР. Ёто позволяет обосновать широкое использование психотропных препаратов, высоко селективных к серотониновой системе (СИОЗС, атипичные нейролептики) в качестве предположительного патогенетического лечения подобных состояний у детей.

В рамках настоящего исследования, на этапе активной терапевтической реабилитации пациентов с ОКР в картине шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, использовались методики комбинированной терапии с применением препаратов, обладающих способностью избирательного воздействия на функциональную активность серотониновой системы.

Принципы психофармакотерапии строились с учетом выявленных особенностей клинической структуры состояний.

В терапии ОКР, формирущихся в рамках 1 клинического типа, использовались антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин до 40 мг/сут., сертралин до 100 мг/сут.) в сочетании с атипичными нейролептиками (рисполепт в терапевтической дозе, предполагающей преимущественное воздействие на 5 НТ 2 рецепторы -до 3-4 мг/сут.), а также производные бензодиазепина (клоназепам до 2-4 мг/сут.). Возможно комбинированное сочетание антидепрессанов группы СИОЗС с традиционным нейролептиком - трифлуоперазином (стелазином до 10 мг/сут.).

Терапия состояний с преобладанием ОКР, отнесенных ко 2 типологической группе, в рамках приближающейся к параноидной шизофрении, проводилась с использованием антипсихотических доз традиционных и атипичных нейролептиков- трифлуперазин (стелазин) до 30 мг/сут., клозапин (азалептин) до 100 мг/сут., рисполепт до 8 мг/сут. в сочетании с антидепрессантами группы СИОЗС и трициклическими антидепрессантами.

Терапевтическое воздействие на ОКР 3 типа было эффективным при комбинированном использовании атипичных нейролептиков (рисполепт до 8 мг/сут) с нормотимиками (карбонат лития до 1200 мг/сут под контролем концентрации препарата в плазме крови).

Таким образом, полученные в ходе настоящего исследования данные об эффективности различных психофармакологических препаратов в лечении ОКР в картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, могут служить основой для оптимизации лечебных мероприятий на этапе лечебной и медицинской реабилитации больных.

Выводы.

1.Психопатологическая структура обсессивно-компульсивного синдрома, формирующегося в рамках шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, обнаруживает значительную гетерогенность и зависит от клинических характеристик шизофренического процесса, определяющих преобладание продуктивных или негативных расстройств в структуре синдрома:

• клинических особенностей и продолжительности доманифестного периода, определяющих уровень негативных расстройств к моменту манифестации ОКР;

• прогредиентности и типа течения шизофренического процесса.

2. Дифференциация особенностей психопатологической структуры ОКР при шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, позволяет выделить:

2.1 1 тип- ОКР, ассоциированные с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров, характеризующийся:

- периодом шизотипического дизонтогенеза с эпизодами условно-реактивных состояний и аутохтонных психопатологических расстройств, предшествующим очерченной манифестации ОКР;

• полиморфизмом клинических проявлений ОКР наряду с обыденностью их содержания, незначительной тенденцией к генерализации расстройств;

• преимущественным сочетанием ОКР с расстройствами непсихотического регистра- тревожно-фобическими, депрессивными, деперсонализационными и ипохондрическими расстройствами;

• процессуальной трансформацией продуктивного симптомокомплекса в виде присоединения сенестопатий и идей отношения;

• дефицитарными изменениями (диссоциированным развитием с нажитыми ананкастными и мозаичными психопатоподобными чертами), формирующимися в последующей динамике заболевания, без тенденции к прогредиентному углублению.

2.2. 2 тип- ОКР, ассоциированные с расстройствами параноидного регистра, характеризующийся:

• периодом шизотипического дизонтогенеза с условно-реактивными состояниями, предшествующим манифестному состоянию;

• мономорфностью клинических проявлений ОКР с выраженной тенденцией к генерализации и систематизации;

• как частичным перекрыванием обсессивной симптоматики расстройствами параноидного регистра (рудиментами бреда воображения и галлюцинациями воображения), так и полной заменой ОКР параноидной симптоматикой ;

• формированием в последующей динамике заболевания негативных расстройств, отражающих выраженную прогредиентность шизофренического процесса.

2..3 3 тип- ОКР, ассоциированные с инертными аффективными и негативными расстройствами, характеризующийся:

- формированием установленного типа расстройств на фоне диссоциированного развития с мозаичными психопатоподобными чертами и дефицитом психической активности, развившимися в период прогредиентного шизотипического дизонтогенеза, либо на постприступном этапе шизофрении, приближающейся к параноидной;

• выраженными признаками процессуальной трансформации ОКР- ригидной мономорфностью компульсивных симптомов, феноменологическим сходством ОКР с кататоническими стереотипиями;

• сочетанием ОКР преимущественно с инертными биполярными аффективными расстройствами континуального характера и негативными расстройствами (когнитивными нарушениями, снижением социальной направленности поведения, грубым эгоцентризмом).

3. Группа больных с ОКР, развивающимися в картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризуется нарушениями биохимического гомеостаза серотониновой системы, регистрируемыми при исследовании состояния иммунореактивного белка- переносчика серотонина (IR-SERT).

3.1 Количественная оценка содержания IR-SERT тромбоцитов больных с ОКР в рамках шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, может служить маркером тяжести состояния при поступлении и в процессе лечения:

- в состоянии клинического обострения ОКР в картине шизофрении у детей не выявляется достоверных отличий уровня IR-SERT тромбоцитов по сравнению с контрольными значениями;

- в состоянии ремиссии обнаруживается заметное снижением уровня IR-SERT тромбоцитов как по сравнению с контрольными значениями, так и по сравнению с показателями в состоянии клинического обострения (р<0,011).

4. Выбор тактики в лечении ОКР, формирующихся в картине шизофренического процесса в детском возрасте, должен учитывать особенности психопатологической структуры ОКР, целесообразность использования препаратов, высоко селективных к серотониновым рецепторам, необходимость интенсивного характера проводимой терапии.

4.1 В терапии ОКР, ассоциированных с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров, необходимо использовать антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин) в сочетании с атипичными нейролептиками (рисполепт) в дозах, предполагающих преимущественное воздействие на 5НТ2 рецепторы, а также производными бензодиазепина (клоназепам).

4.2 В терапии ОКР, ассоциированных с расстройствами параноидного регистра, необходимо использовать традиционные- трифлуперазин (стелазин), и атипичные нейролептики- клозапин (азалептин), рисполепт в антипсихотических дозах в сочетании с антидепрессантами группы СИОЗС и трициклическими антидепрессантами.

4.3 В терапии ОКР, ассоциированных с инертными аффективными и негативными расстройствами, необходимо использовать комбинацию атипичных нейролептиков с нормотимиками (карбонат лития).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте // Сборник Тревога и обсессииФ под ред. член.-корр. РАМН проф. Смулевича А.Б. - Москва 1998. -с. 144-157. (в соавт. с Козловой И.А., Савостьяновой О.Л.).

2. Comorbidity of obsessive-compulsive disorders with schizotypal personality disorders in childhood // Тезисы Х1V конгресса Международной Ассоциации детской и подростковой психиатрии - Стокгольм, Швеция, август 2-6, 1998г. - с.106 (в соавт. с Козловой И.А., Савостьяновой О.Л.)

3. К проблеме соотношения депрессивной и обсессивной симптоматики у детей // Тезисы республиканской конференции "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств".- Москва 1998. - с.84.

4. Возрастные особенности обсессивно-компульсивных расстройств у детей и подростков // Тезисы Конгресса по охране психолог. здоровья детей и подростков. - Москва 1998. - с.78.

5. Клинико-динамическое исследование шизофрении с ОКР в детском возрасте. // Тезисы XIII съезда психиатров России. -Москва 2000. -с. 141.

6. Опыт применения препарата рисполепт в лечении шизофрении в детском возрасте. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. -№7. -с. (в соавт. С Козловой И.А., Буреломовой И.В., Горюновым А.С., Гребченко Е.Ф.)

7. Клинические особенности обсессивно-компульсивного синдрома на различных этапах течения шизофренического процесса у детей // В кн. Материалы конференции по актуальным проблемам детской и подростковой психиатрии на современном этапе. Томск-Челябинск 2001. -с. 137-141.

8. Типологическая характеристика состояний с преобладанием обсессивно-компульсивных расстройств в структуре шизофрении, манифестирующей в детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (сдано в печать).