(скачать полный текст [230Кб])

 

Колюцкая Елена Владимировна

Обсессивно фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

 

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Проблема психопатологии обсессивно-фобических расстройств (ОФР), регистрирующихся в рамках шизофрении, хотя и имеет длительную историю (работы П.Б. Ганушкина и С.А. Суханова [1902], Е. Bleuler [1911]) остается одним из малоизученных аспектов клинической психиатрии.

К настоящему времени сложились три основных методологических подхода в изучении соотношений обсессивно-фобической симптоматики с проявлениями эндогенного процесса.

К исследованиям, выполненным в рамках первого подхода, принадлежат работы, посвященные формированию ОФР в рамках вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении [Озерецковский Д.С. 1925; Консторум С.И., Барзак С.ё., Окунева Ё.Г. 1936; Морозов В.М., Наджаров 1956; Завидовская Г.И. 1970; Соколова Б. В. 1979]. При этом большее внимание уделяется анализу клинических характеристик заболевания в целом, но не изучению психопатологии и закономерностей развития собственно обсессивно-фобических проявлений.. В результате ОФР интерпретируются (в пределах выделенных вариантов вялотекущей шизофрении) лишь в качестве одного из проявлений доминирующих симптомокомплексов. В большинстве публикаций обсессивно-фобические расстройства рассматриваются не дифференцировано, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).

Второй подход подразумевает исследование ОФР (в том числе неблагоприятно протекающих вариантов) в качестве самостоятельной диагностической категории - злокачественная болезнь навязчивостей, атипичное обсессивно-компульсивное расстройство [Rumke H. 1953; Glatzel J. 1972; Fenton W., McGLashan T.; 1986; Zohar J., Kaplan Z., Benjamin J. 1993; Hollander E., Benzaquen S. 1997]. При этом во главу угла ставится анализ психопатологической структуры ОФР, в то время как видоизменение клинической картины обсессий по мере развития заболевания - влияние последнего на стереотип развития обсессивно-фобической симптоматики (в связи с отрицанием эндогенной природы страдания) - не рассматриваются.

К третьему подходу принадлежат немногочисленные исследования, выполненные с позиций анализа коморбидности ОФР и проявлений шизофрении [Insel T., Akiskal H. 1986; Fear C., Healy D. 1995; Yarura-Tobias T. 1997; Berman I., Merson A., Veigner B. 1998; O"Dwyer A., Marks I. 2000]. При этом в соответствии с представлениями части авторов [Insel T., Akiskal H. 1986; Klein D., Ross D., Cochen P. 1987; Fear C., Healy D. 1995; Berman I., Merson A., Veigner B. 1998] эндогенный процесс не оказывает существенного влияния на психопатологическую структуру ОФР. В других работах, напротив, отстаивается правомерность выделения шизо-обсессивных расстройств, существенно отличающихся от «типичных» ОФР как по своей структуе, так и в плане большей тяжести психопатологических проявлений. T. Yarura-Tobias [1997], а позднее A. O"Dwyer и I. Marks [2000] указывают на существование своеобразного континуума между проявлениями шизофрении и ОФР.

Таким образом, несмотря на большой объем клинических сведений о стереотипах развития шизофрении, протекающей с доминированием ОФР (в частности в рамках неврозоподобных форм) к настоящему времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Нет данных о структуре коморбидных соотношений обсессивно-фобической симптоматики и проявлений эндогенного процесса; не определен круг обсессивно-фобических симптомокомплексов, стойко сохраняющихся в клинической картине эндогенного заболевания; не решен вопрос об аффинитете (сродстве) позитивных и негативных проявлений шизофрении к различным обсессивно-фобическим симптомокомплексам.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - определение структуры коморбидных соотношений ОФР с проявлениями эндогенного процесса; разработка на этой базе клинической типологии ОФР при шизофрении, включающую дифференциацию обсессивно-фобических синдромов в аспекте психопатологии, стереотипов динамики и вариантов исхода.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

• анализ взаимосвязи обсессивно-фобической симптоматики с проявлениями шизофрении в плане видоизменения психопатологической структуры ОФР в условиях шизофренического процесса;

• определение круга обсессивно-фобических симптомокомплексов (или отдельных составляющих синдрома), образующих наиболее устойчивые связи с позитивными или негативными проявлениями шизофрении;

• выявление факторов, влияющих на стереотип динамики ОФР и отдаленный прогноз;

• разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования ОФР с учетом их типологической дифференциации при шизофрении.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клиническое исследование ОФР при шизофрении, учитывающее структуру коморбидности обсессивно-фобических симптомокомплексов и проявлений эндогенного процесса. Выдвинута концепция аффинитета шизофрении к ОФР, предусматривающая различную степень вовлеченности компонентов сложных обсессивно-фобических синдромов в круг процессуальных нарушений. Установлена зависимость аффинитета шизофрении к ОФР от уровня прогредиентности процесса. Разработана новая типология ОФР учитывающая соотношения ОФР с проявлениями эндогенного процесса, дифференциацию обсессивно-фобических синдромов в аспекте психопатологии, стереотипов динамики и вариантов исхода.

Сформулированы основные принципы терапии ОФР при шизофрении; представлена методика и алгоритм психофармако- и психотерапии в соответствии с разработанной типологией обсесивно-фобических расстройств.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации ОФР (психических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных с пограничной психической патологией). Разработанная типология способствует четкому нозологическому разграничению состояний, определяющихся обсессивно-фобическими симптомокомплексами. Выявленные закономерности формирования и стереотипов развития ОФР при шизофрении легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения ОФР в рамках шизофрении (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств) способствуют оптимизации терапии, преодолению лекарственной резистентности, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, психоневрологического диспансера №21, поликлиники №171 Москвы.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 23 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены на XII и XIII съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000); на 2-м и 6-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1995, 1998); конференциях «Аффективные и обсессивно-фобические расстройства» (Москва, 1997); «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства» (Москва, 1998); «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (Смоленск, 1999); на X Всемирном конгрессе по психиатрии (Мадрид, Испания 1996); на X конгрессе E.C.N.P. (Вена, Австрия 1998); на научно-практической конференции «Современное состояние учения об эндогенных психозах. Проблемы шизофрении» (Москва 2001); на Х Научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск 2001); на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва 2001).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит ___ источников, из них ___ отечественных и ___ иностранных авторов. Работа иллюстрирована ___ таблицами, ___ рисунками.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик. РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученную выборку составили 321 пациент (169 женщин, 152 мужчин; средний возраст 30.1 лет) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1995 по 2000 гг., соответствующие следующим критериям включения:

• верифицированный диагноз шизофрении: 1. аутохтонная манифестация психопатологических расстройств, хроническое прогредиентное течение с видоизменением симптоматики, приобретающей черты, предпочтительные для эндогенного заболевания; 2. формирование изменений личности по шизофреническому типу - наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики и ее динамика в форме нарастания шизоидных проявлений, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения.

• доминирование в статусе обсессивно-фобической симптоматики (тревожно-фобические и обсессивно-комульсивные расстройства по критериям МКБ-10): 1.ОФР выступают в роли «осевых симптомов»; 2.определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания (таким образом в исследование не включались ОФР, имеющие факультативный характер либо предшествующие развитию иных психопатологических проявлений).

Использовались следующие критерии исключения:

• возраст (на момент обследования) моложе 21 года и старше 55 лет; что позволяет в определенной степени ограничить влияние факторов созревания и старения организма на картину ОФР и динамику заболевания в целом.

• длительность заболевания менее двух лет;

• фазное течение заболевания - ОФР формируются в рамках очерченных аффективных эпизодов и редуцируются по мере обратного развития депрессии либо мании;

• наличие в статусе признаков органического заболевания ЦНС, хронического алкоголизма, токсикоманий, тяжелых соматических заболеваний;

• манифестация ОФР в контексте иных заболеваний, протекающих с симптомама панического расстройства и агорафобии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, тиреотоксикоз) или обсессивно-комульсивного расстройства (синдром Lesch-Nyhan, синдром Cornelia de Lange, синдром Prader-Willy).

Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами ОФР использовались критерии МКБ-10 для агорафобии (F40.0-01), социальной фобии (F40.1), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.0-1).

Степень выраженности ОФР и другой психопатологической симптоматики определялась с привлечением стандартизированных оценочных шкал - Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Sheehan, Шкала оценки фобий в модификации Marks-Sheehan, Шкала социальных фобий Liebovitz, Шкала обсессивно-компульсивных симптомов Yalle-Brown, Шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении Кеу.

Типологическая дифференциация ОФР при шизофрении в настоящем исследовании разработана с учетом следующих базисных положений современной психопатологии:

1. Шизофрения (собственно позитивная и негативная симптоматика) и ОФР рассматриваются в качестве относительно самостоятельных психопатологических образований. При этом тестируется гипотеза о существовании различных вариантов соотношения обсессивно-фобических синдромов с проявлениями шизофренического процесса.

2. Обсессивно-фобические расстройства представляют собой бинарную структуру [Janet P. 1889; Marks I. 1969], включающую как собственно обсессии («интрузивный» или навязчивый страх предметов, ситуаций, явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме защитного или избегающего поведения.

Анализ динамики ОФР проводился в сопоставлении со стереотипом развития обсессивно-фобических симптомокомплексов, формирующихся вне контекста шизофрении, включающим три основных этапа: 1.Ч манифестации, 2.Ч становления, 3.Ч обратного развития.

Результаты исследования

Основная тенденция в развитии ОФР при шизофрении - психопатологическая трансформация и последующая ретенция отдельных составляющих обсессивно-фобического симптомокомплекса. Психопатологические характеристики ОФР и их видоизменение в процессе динамики отражают аффинитет шизофрении (в различных его проявлениях) к обсессивно-фобическим синдромам. Установлено, что аффинитет (избирательный или тотальный) реализуется в сфере как позитивных, так и негативных проявлений шизофрении и детерминируется уровнем прогредиентности эндогенного процесса (вялотекущая, прогредиентная, латентная, резидуальная, «непрогредиентная» шизофрения).

Разработана клиническая систематика ОФР при шизофрении с учетом степени аффинитета эндогенного процесса к ОФР, включающая четыре основных типа обсессивно-фобических синдромов: панфобии (1) и ритуализованные фобии (2), регистрируемые при вялотекущей шизофрении; обсессии экстракопоральной угрозы (3) - при прогредиентной шизофрении; интрузивные обсессии (4) - при псевдопсихопатиях.

ОФР в рамках вялотекущей шизофрении.

Вялотекущая шизофрения обладает избирательным аффинитетом к ОФР, что клинически проявляется психопатологической трансформацией лишь одной из составляющих обсессивно-фобического синдрома (собственно фобии либо нарушения, связанные с избегающим поведением) в сфере позитивных или негативных проявлений эндогенного процесса.

Видоизменение фобической составляющей синдрома (с формированием панфобий) реализуется преимущественно в сфере позитивных проявлений шизофрении; психопатологические проявления, связанные с избегающем поведением (ритуализованные фобии) перекрываются с негативной симптоматикой.

ОФР первого типа (69 набл.: 17 мужчин, 52 женщины; средний возраст - 35.7 лет) - панфобии, регистрируются в рамках псевдоневротической шизофрении. ОФР, представленные паническим (с явлениями агорафобии) и генерализованным тревожным расстройствами, реализуются преимущественно в сфере позитивных проявлений шизофрении.

Основные тенденции развития ОФР - утяжеление проявлений панического расстройства с потерей пароксизмальности и формированием острых, но протяженных во времени, анксиозных расстройств с преимущественным усилением фобической составляющей синдрома.

ОФР первого типа дебютируют (первый этап) регулярно повторяющимися развернутыми паническими приступами (преимущественно танатофобического содержания) с быстрым (уже в течение первых месяцев с момента манифестации) формированием симптомов генерализованного тревожного расстройства. Уже на первом этапе динамики формируются стойкие анксиозные состояния, включающие как персистирующие проявления «соматической тревоги» (по C. Cloninger [1988]), так и сопряженные с ними иные соматопсихические нарушения. В промежутках между приступами симптомы панической атаки редуцируются не полностью, а лишь меняют интенсивность: сохраняется тахикардия, острые нарушения дыхания сменяются ощущением неполноты вдоха, диспепсия - неопределенным абдоминальным дискомфортом. Расстройства круга вегетативных дисфункций перекрываются с полиморфными телесными сенсациями гомономного (алгии, конверсии, парестезии) и гетерономного (сенестопатии, нарушения общего чувства тела) характера.

Психопатологическая трансформация ОФР наиболее четко прослеживается на втором этапе динамики - в среднем ко 2-3 году течения заболевания. По мере редукции панических приступов в клинической картине на первый план выступают проявления эндогенной тревоги (беспричинная «флоттирующая» тревога). Сохраняющая актуальность танатофобия объединяется с беспредметным витальным страхом (чувством надвигающейся катастрофы, постоянным беспричинным беспокойством и напряжением), формируются явления «пан-тревоги» (по Р. Hoch и Р. Polatin [1949]). К патологическим телесным сенсациям присоединяется физикальное ощущение душевного дискомфорта - «беспокойство», локализующиеся за грудиной, в области солнечного сплетения или эпигастрия. Второй этап динамики завершается формированием стойких панфобических состояний, представленных перекрыванием (на уровне образования общих симптомов) явлений генерализованного тревожного расстройства и эндогенной тревоги.

Стабилизация эндогенного процесса (редукция генерализованной тревоги) сопряжена с обратным развитием ОФР (третий этап динамики). На первый план в клинической картине выходят негативные изменения - признаки редукции энергетического потенциала и явления астенического дефекта (со снижением побуждений, падением активности, физической и психической истощаемостью). Характеристика негативных проявлений («чистый» астенический дефект [Glatzel J. 1972]) свидетельствует о том, что обсессивно-фобическая симптоматика и не обнаруживает значимого взаимодействия с доминирующими в клинической картине дефицитарными изменениями. Перекрывание шизофрении и ОФР реализуется образованием общих симптомов лишь в сфере позитивных расстройств.

ОФР второго типа (115 набл.: 65 мужчин, 50 женщин; средний возраст 29.1 лет) - ритуализованные фобии, регистрируются в рамках психопатоподобной шизофрении. ОФР (представленые феноменами круга агора- и социофобий) обнаруживают тенденцию к перекрыванию с негативными проявлениями шизофрении.

При том, что формирование ОФР в большинстве случаев также сопряжено с персистирующими паническими приступами, динамика расстройств существенно отличается от таковой при первом типе.

Стереотип развития обсессивно-фобической симптоматики на первых двух этапах заболевания (манифестация и становление ОФР) существенно не отличается от «типичного» течения ОФР - во всех наблюдениях отмечено постепенное (по мере повторения панических атак) формирование устойчивой фобической фабулы с присоединением избегающего поведения (собственно агора- или социофобий).

Видоизменение клинической картины ОФР отмечается на третьем этапе динамики (3-4 год течения заболевания) - нарушается взаимосвязь между интенсивностью (или частотой) панических атак и выраженностью избегающего поведения. При том, что фобическая составляющая синдрома (панические атаки, явления танатофобии и социальной тревоги) постепенно редуцируются, круг фобического избегания расширяется - тревога ожидания усиливается в любых, чреватых возможностью эмоционального и физического перенапряжения ситуациях, формируется экстенсивное (по I.Marks [1969]) избегающее поведение.

Психопатологическая трансформация обсессивно-фобического синдрома завершается на третьем этапе динамики по мере стабилизации эндогенного процесса, проявляясь в амальгамировании негативных изменений с симптомами стойкого фобического избегания.

Нарастание психопатоподобных проявлений - психопатопободного дефекта типа «фершробен» (утрированный эгоцентризм, эмоциональное огрубение, чудаковатость, парадоксальность реакций, эксцентричность) соотносится с вычурными способами защитного поведения - разработкой нелепых способов преодоления страха. явления редукции энергетического потенциала (бездеятельность, отказ от проявлений какой-либо активности), усиление шизоидных черт и аутистических тенденций перекрываются со стойкой установкой на избегание фобических ситуаций.

В структуре психопатоподобных негативных изменений выявляются и черты ипохондрического развития - танатофобия (в случаях агорафобии) и социальная тревога (в случаях социальных фобий) замещаются тревожными опасениями ипохондрического содержания (при социальных фобиях - явлениями «моральной ипохондрии» [Falret J. 1866]). Защитные действия, утрачивая связь с реальными фобическими объектами, преобразуются в особый жизненный уклад, не только исключающий любые травмирующие влияния, но и предусматривающий разнообразные меры «борьбы» с предполагаемым недугом (соматическим заболеванием, физическим или психическим недостатком), включая оздоровительные мероприятия, попытки «самосовершенствования» и т.п.

ОФР в рамках прогредиентной шизофрении.

Для прогредиентной шизофрении характерен тотальный аффинитет к ОФР, реализующийся как в сфере позитивных, так и негативных проявлений. В отличие от малопрогредиентных форм, (протекающих с преобладанием позитивных или негативных расстройств) в рамках прогредиентной шизофрении позитивная и негативная симптоматика выступают в неразрывной связи. При этом в условиях прогредиентного эндогенного процесса в клинической картине стойко сохраняются только обсессивно-фобические синдромы, обнаруживающие общие симптомы как с позитивными, так и негативными проявлениями эндогенного заболевания.

ОФР третьего типа (65 набл.: 31 мужчина, 34 женщины; средний возраст - 25.9 лет) - обсессии экстракорпоральной угрозы, регистрируются в рамках злокачественной юношеской шизофрении. ОФР, представленные психопатологическими феноменами круга обсессивно-компульсивного расстройства, реализуются в сфере как позитивных, так и негативных проявлений шизофрении.

ОФР третьего типа в меньшей степени свойственна этапность динамики, поскольку характерные для ядерной шизофрении дефицитарные нарушения формируются уже в дебюте заболевания. Фобии уже в момент манифестации осложняются экстенсивным избегающим поведением.

Обсессивно-фобическая симптоматика (в отличие от ОФР первого и второго типа) изначально несет в себе черты выраженной клинической атипии. В первую очередь это относится к крайне нелепому и психологически не выводимому содержанию фобической фабулы - страх возможного контакта с разнообразными патогенными агентами: ядовитыми веществами, мелкими предметами (иглами, осколками стекла), специфическими видами пыли, биологическими субстанциями, бактериальной флорой. Несмотря на сходство денотата с тематикой ипохондрических фобий - в психопатологической структуре ОФР доминируют не тревожные опасения телесного недуга, а иррациональный страх возможной угрозы извне («экстракорпоральная угроза [Андрющенко А.В. 1994]). Наблюдаются иные (по сравнению с ОФР первого и второго типа) формы защитного поведения - помимо фобического избегания в клинической картине высокий удельный вес занимают сложные ритуалы.

В качестве основной тенденции в динамике ОФР выступает генерализация расстройств, затрагивающая как фобическую составляющую синдрома, так и психопатологические проявления, связанные с защитным поведением. Усложнение клинической картины осуществляется за счет формирования особой системы обсессивных представлений, подчиняющей себе всю жизнь пациентов («систематизированные навязчивости» W. Jahrreeiss [Jahrreiss W. 1926]), а также защитных действий, жестко регламентирующих жизнь как самого больного, так и на его ближайшего окружения, исключющих любые отклонения от раз и на всегда принятого стереотипа.

Утяжеление фобической составляющей синдрома реализуется в сфере позитивных проявлений шизофрении. Усложнение обсессивной фабулы происходит по мере нарастания первичных (по отношению к эндогенному процессу) феноменов - диффузная подозрительность, соответствующая бредовому настроению в сочетании с идеями умышленного причинения вреда (бред малого размаха) и неразвернутыми галлюцинаторными проявлениями (по типу «навязчивых галлюцинаций» [Seglas J. 1892]). Формируется система представлений о «потенциальной опасности» окружающего мира с четко разработанными положениями о путях распространения пугающих субстанций и мерами борьбы с ними. Характерно значительное снижение критики к имеющимся расстройствам («ассимиляция навязчивых идей сознанием больного» - по М.О. Герцберг [1935]). При этом речь идет не о смене обсессивно-фобического синдрома бредовым, а о идео-обсессивных расстройствах особой структуры, включающих галлюцинаторно-бредовые феномены.

Психопатологические проявления, связанные с избегающим и защитно-ритуальным поведением обнаруживают тенденцию к перекрыванию с негативными симптомами шизофрении. Дефицитарные нарушения - грубые эмоциональные изменения с утрированным эгоцентризмом, манипулятивностью (нередко с эксплозивными вспышками и агрессивными тенденциями) и отчетливым интеллектуальным снижением (олигофреноподобный дефект), амальгамируются с тотальным избеганием и системой защитных ритуалов. Утрачивая даже простейшие навыки самообслуживания и будучи зависимыми от окружающих, больные активно вовлекают близких родственников в систему ритуалов; проводя время в полном бездействии, требуют от членов семьи неукоснительного соблюдения всех разработанных в процессе болезни защитных мероприятий, реагируя на любое противодействие взрывом раздражения, угрозами или агрессией. Тотальное избегание с исключением любых контактов с окружающим миром не отделимо от нарастающей аутизации, резкого снижения потребности в социальных связях.

Полученные данные позволяют установить общие закономерности взаимодействия ОФР с проявлениями эндогенного процесса.

Аффинитет к ОФР при шизофрении прежде всего определяется быстротой поступательного развития эндогенного процесса. В рамках прогредиентной шизофрении аффинитет к ОФР чаще всего отсутствует. Лишь в дебюте параноидной шизофрении возможно кратковременная манифестация навязчивостей (неврозоподобный этап), сменяющихся, по мере развития заболевания, галлюцинаторно-параноидными образованиями. В качестве стойко персистирующего симптомокомплекса в клинической картине прогредиентно протекающей шизофрении выступают лишь навязчивости особого типа (идео-обсессивные расстройства), с самого начала перекрывающиеся с бредовыми феноменами и грубыми негативными изменениями.

Малопрогредиентные формы шизфрении, напротив, обнаруживают тенденцию «удерживать» в клинической картине широкий круг обсессивно-фобических симптомокомплексов. Однако перекрывание ОФР с проявлениями шизофренического процесса реализуется лишь в условиях расщепления обсессивно-фобического синдрома.

ОФР в рамках псевдопсихопатии

Структура соотношений расстройств шизофренического спектра, не обнаруживающих признаков прогредиентности (летентная шизофрения, шизотипное расстройство) формирующихся по типу псевдопсихопатии с ОФР, противоположна таковой при текущей шизофрении.

ОФР четвертого типа (72 набл.: 39 мужчина, 33 женщины; средний возраст - 30.3 лет) - интрузивные обсессии, регистрируются в рамках псевдопсихопатических расстройств.

Псевдопсихопатии представлены патохарактерологическими нарушениями шизоидно-ананкастного круга - аутизация, неприспособленность к жизни, нерешительность, ригидность, инертность, амбитендентность в сочетании с признаками психического инфантилизма.

Характерной чертой псевдопсихопатических состояний является наличие акцентуаций психастенического круга (склонность к сомнениям, проверкам, утрированная чистоплотность и забота о своем здоровье), приобретающие характер кататимных комплексов.

В отличие от процессуальных форм эндогенного заболевания, обнаруживающих тенденцию к объединению с ОФР, псевдопсихопатии, напротив, выявляют склонность к «отщеплению» обсессий от сформировавшихся в рамках нажитых расстройств личности патологических комплексов. Соответственно ОФР (интрузивные обсессии) выступают в качестве вторичных по отношению к расстройствам личности психопатологических проявлений.

Интрузивные обсессии представлены психопатологическими феноменами круга обсессивно-компульсивного расстройства, обсессиями «повторного контроля» [Смулевич А.Б. с соавт. 1998] различного содержания - совершенного насильственного или противоправного действия (контрастные навязчивости), невольного соприкосновения с пугающими субстанциями (обсессии загрязнения), наличия неизлечимого заболевания (ипохондрические навязчивости); сомнения в правильности выполнении привычных действий; хульные мысли; тревожные опасения с «магическими действиями». Объединяющим свойством ОФР этого типа является отчетливо интрузивный характер - чуждость сознанию, субъективная необъяснимость, насильственность.

В отличие от динамики ОФР других типов, характеризующейся постепенным формированием защитного поведения, ритуалы выявляются фактически одновременно с манифестацией навязчивых мыслей и представлений. Потребность в выполнении защитных действий появляется в момент внезапного возникающих тревожных опасений, сопровождающихся выраженным напряжением и беспокойством («ананкастная тревога» по G. Storring [1939]).В отличие от ОФР третьего типа (также осложняющихся массивными ритуалами) защитные действия не преобразуются в ритуальную систему - потребность в их выполнении четко соотносится с интенсивностью тревоги и овладевающих мыслей, снижаясь пропорционально дезактуализации последних. Другим отличием является элемент насильственности ритуалов: если при ОФР третьего типа ритуалы воспринимаются как «разумные меры защиты», то в рассматриваемых случаях - как иррациональные и чуждые сознанию, но, тем не менее, императивные побуждения.

Динамика интрузивных обсессий, которая сводится к хроническому персистированию (фактически в неизменном виде) аффективно заряженных навязчивых опасений и сопровождающих их ритуалов, свидетельствует об относительной стабильности состояния и может квалифицироваться в рамках развития с выявлением обсессий [Ганушкин П.Б. 1964]. В отличие от динамики других типов ОФР (формирующихся в активной фазе заболевания) не наблюдается видоизменения клинической картины: обсессии не претерпевают существенных изменений ни в сторону усиления, ни в сторону обратного развития, пропорционально выражены оба компонента обсессивно-фобического симптомокомплеса - тревожные опасения и защитно-ритуальное поведение.

Комплексное изучение психофармакологических подходов к лечению ОФР, формирующихся в рамках шизофрении, проведено на репрезентативной выборке - 192 пациента. При этом рассматривались возможности использования как монотерапевтических методик (объем выборки 84 больных), так и комбинированных стратегий (объем выборки 108 больных).

В качестве средств монотерапии панического расстройства с агорафобией и обсессивно-компульсивного расстройства при шизофрении использовались антидепрессанты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) Ч флувоксамин (21 пациент), сертралин (28 пациентов) и циталопрам (22 пациента); для лечения социальных фобий - моклобемид (13 пациентов).

Результаты указанных исследований не только подтвердили парциальную эффективность «стандартных» методик применительно к ОФР при шизофрении (положительный ответ на терапию флувоксамином зарегистрирован в 42.8% наблюдений, циталопрамом - в 59.1%, сертралином - 47.8%, моклобемидом - в 66.6%), но и в известной степени послужили доказательством клинического значения аффинитета шизофрении к обсессивно-фобическим синдромам. Положительный ответ на монотерапию антидепрессантами с анксиолитической активностью возможен лишь в случаях ОФР, не обнаруживающих значимого взаимодействия с проявлениями текущего шизофренического процесса - интрузивными обсессиями. В остальных случаях наблюдается лишь частичный ответ Ч изолированная редукция составляющих обсессивно-фобического синдрома. При состояниях, протекающих с преобладанием пантревоги (ОФР первого типа) регистрируется снижение интенсивности проявлений панического расстройства, в то время как генерализованная тревога редукции не подвергается. ОФР второго типа (как с явлениями агорафобии, так и социальной фобии) демонстрируют терапевтический ответ лишь в плане обратного развития фобической симптоматики при стойко сохраняющемся избегающем поведении. Обсессии экстракорпоральной угрозы (ОФР третьего типа) вообще не обнаруживают чувствительности к монотерапии СИОЗС.

Изучение эффективности комбинированных подходов проведено на выборке 108 пациентов с различными типами ОФР (35 с ОФР первого типа, 38 с ОФР второго типа, 12 с ОФР третьего типа, 23 с интрузивными обсессиями).

Результаты исследования выявили более высокую (по сравнению с монотерапией) эффективность сочетанного применения психотропных средств - 71.6% респондеров.

Применительно к выделенным в настоящем исследовании типам ОФР основные терапевтические тактики строятся следующим образом. В случаях, когда обсессивно-фобические синдромы реализуются в структуре позитивных проявлений шизофрении (как это наблюдается при панфобиях) наибольший эффект демонстрирует интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоусамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, кломипрамин), традиционных антипсихотиков (галоперидол, трифлуфеназин) и парентеральным введением производных бензодиазепина.

Основным звеном в терапевтической схеме ОФР, представленных проявлениями агора- и социофобий, перекрывающимихся с негативной симптоматикой, (ритуализированные обсессии), являются атипичные нейролептики - рисперидон, оланзапин, кветиапин, в сочетании либо с СИОЗС в средних дозах, либо серотонинергическими антидепрессантами других рядов - моклобемидом, тианепитином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам).

При обсессиях экстракоропральной угрозы, перекрывающихся со стертыми галлюцинаторно-бредовыми нарушениями, психофармакотерапия, включает высокие дозы СИОЗС и тимолептиков трициклической структуры в сочетании с традиционными или атипичными антипсихотиками (включая клозапин).

Оценивая степень резистентности к психотропным средствам пациентов с выделенными типами ОФР при шизофрении необходимо отметить существенные различия в чувствительности к медикаментозному воздействию. Если больные, состояние которых определяется интрузивными ОФР, демонстрируют высокий ответ даже на монотерапевтические методики, то среди пациентов с обсессивно-фобическими синдромами, перекрывающимися с позитивными проявлениями шизофрении регистрируется значительная пропорция лиц с отрицательны ответом на терапию. Для ОФР первого и второго типов (реализующихся в рамках малопрогредиентной шизофрении) процент резистентных случаев составил 28.6% и 28.9% соответственно. Более высокий уровень резистентности обнаружен в группе пациентов с ОФР третьего типа (характерных для прогредиентной шизофрении) - 58.3%. Последние представляют собой расстройства с высокой степенью резистентности и, в большинстве случаев, неблагоприятным терапевтическим прогнозом.

Алгоритм терапии, направленной на преодоление резистентности включает: изменение способа введения антидепрессанта и/или антипсихотика на парентеральный (внутривенно-капельный); сочетанное использование нескольких антидепрессантов (трициклических и СИОЗС) и/или антипсихотиков различных классов (традиционных, атипичных). В качестве средства снижения резистентности к медикаментозному лечению оправдано проведение электро-судорожной терапии (ЁСТ) - эффективность данного метода у пациентов с резистентными ОФР в рамках шизофрении составила 42%.

Психотерапия в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ОФР при шизофрении направлена как на коррекцию избегающего поведения, так и на десенсибилизацию к фобическим ситуациям (поведенческая терапия), а также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений.

При панфобиях используются преимущественно поведенческие методики, направленные на десенсибилизацию к фобическим стимулам, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. В случаях преобладания ритуализованных фобий наряду с десинсибилизацией активно используется поведенческий тренинг, способствующий преодолению избегающего поведения. При обсессиях экстракорпоральной угрозы показаны методики телесно-ориентрованной психотерапии, а также когнитивные методики в сочетании с аутотренингом.

Пациенты изученной выборки характеризуется низким уровнем социальной адаптации (84.7% на момент обследования не работали более одного года, из них 59.8% - инвалиды по психическому заболеванию; пропорция лиц с нарушенным брачным статусом составила 62.9%). В рамках исследования разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающий как лечебную (или медицинскую), так и профессиональную реабилитацию.

Потребность в реабилитационных мероприятиях дифференцируется в соответствии с выделенными типами ОФР и определяется активностью шизофренического процесса.

Пациенты с панфобиями (на этапе активного течения заболевания) в виду интенсивности и патологической стойкости симптоматики нуждаются как в медицинской, так и социально-трудовой реабилитации. В этой связи важным представляется определение адекватных сроков лечения -длительная (не менее 2-х месяцев) терапия в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях, а также проведение мероприятий по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений.

При доминировании в клинической картине ритуализованных фобий (в рамках негативной шизофрении) реабилитационные мероприятия направлены на преодоление стойкого избегающего поведения. Ведущая роль (учитывая преобладания в клинической картине негативной симптоматики) принадлежит социально-трудовой реабилитации. Оправдано сокращение сроков пребывания в стационаре с целью предотвращения развития явлений госпитализма.

Контингент больных с обсессиями экстракорпоральной угрозы (в виду, обусловленного прогредиентным течением заболевания, стойкого нарушения трудоспособности и выраженной социальной дезадаптации) помимо комплексной медицинской реабилитации (длительная интенсивная психофармакотрепия как в стационаре, так и в экстрамуральных условиях) показано проведение мероприятий, направленных на вовлечение в систему социальной помощи - своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях.

Пациенты с интрузивными обсессиями в рамках псевдопсихопатии (характеризующиеся наиболее сохранным социальным статусом) нуждаются преимущественно в лечебно-реабилитационных мероприятиях - подбор адекватной терапии (с акцентом на амбулаторное лечение) с использованием медикаментов, обладающих минимальной поведенческой токсичностью и, соответственно не оказывающей отрицательного влияния на социальное функционирование.

Выводы.

Исследование выборки (321 наблюдение; 169 женщин, 152 мужчин; средний возраст 30.1 лет) больных, в клинической картине которых перекрываются проявления эндогенного процесса и навязчивости, свидетельствует о сложных коморбидных соотношениях шизофрении и обсессивно-фобических расстройств (ОФР):

1. Аффинитет шизофрении (в активной фазе заболевания) к ОФР детерминирован уровнем поступательного движения эндогенного процесса: избирательный аффинитет - при вялотекущей, тотальный - при прогредиентной шизофрении.

   1. Избирательный аффинитет реализуется психопатологической трансформацией одной из составляющих обсессивно-фобического синдрома - собственно фобии (ОФР первого типа - панфобии), либо нарушения, связанные с избегающим поведением (ОФР второго типа - ритуализованные агора- и социофобии) в сфере позитивных (перекрывание фобий с витальной тревогой) или негативных (перекрывание агора- и социофобии с проявлениями психопатоподобного дефекта типа «фершробен») симптомокомплексов вялотекущей шизофрении.

   2. Тотальный аффинитет проявляется трансформацией обеих составляющих обсессивно-фобического синдрома (ОФР третьего типа - обсессии экстракорпоральной угрозы) в сфере позитивных (перекрывание обсесий проникновения в организм патогенных субстанций с бредовым настроением, бредом малого размаха, навязчивыми галлюцинациями) и негативных (перекрывание защитных ритуалов с нарушениями круга дефицитарной шизоидии) симптомокомплексов прогредиентной шизофрении.

2. Расстройства шизофренического спектра (псевдопсихопатии шизоидно-ананкастного круга) обнаруживают тенденцию не к объединению с ОФР, но к отщеплению обсессий (ОФР четвертого типа - интрузивные обсессии) от сформировавшихся в рамках нажитых расстройств личности патологически стойких кататимных комплексов (развитие с выявлением обсессий).

3. Психофармакотерапия - основной метод лечения ОФР при шизофрении; тактика терапии определяется структурой коморбидности шизофрении и обсессий;

   1. В активном этапе эндогенного процесса наиболее эффективны комбинированные методики, дифференцирующиеся в зависимости от типа ОФР: при панфобиях (ОФР 1 типа), реализующихся в структуре позитивных проявлений шизофрении показано пропорциональное использование серотонинергических антидепрессантов в сочетании с традиционными антипсихотиками (галоперидол, трифлуфеназин) и производными бензодиазепина; при ритуализованных фобиях (ОФР 2 типа), представленных проявлениями агора- и социофобий, перекрывающимихся с негативной симптоматикой - атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в сочетании либо с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, либо серотонинергическими антидепрессантами других рядов (моклобемидом, тианепитином); при обсессиях экстракоропральной угрозы (ОФР 3 типа), представленных идо-обсессивными расстройствами - высоких доз серотонинергических антидепрессантов и антипсихотиков.

   2. В период стабилизации эндогенного процесса (при интрузивных обсессиях, формирующихся в рамках псевдопсихопатий шизоидно-ананкастного круга); показаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или кломипрамин;

   3. При явлениях резистентности к психотропным средствам используются парентеральные способы введения, комбинации нескольких антидепрессантов и/или антипсихотиков, электросудорожная терапия.

4. Психотерапия (преимущественно поведенческая) проводится в сочетании с психотропными средствами и определяется типом ОФР: при панфобиях используются поведенческие методики, направленные на десенсибилизацию к фобическим стимулам с элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии; при ритуализованных фобиях - поведенческий тренинг, направленный на преодоление избегающего поведения; при обсессиях экстракорпоральной угрозы - телесно-ориентрованная и когнитивная психотерапия в сочетании с аутотренингом.

5. Потребность в реабилитационных мероприятиях (лечебная или медицинская реабилитация; профессиональная реабилитация и/или ресоциализация) определяется, уровнем нарушения социальной адаптации: пациенты с вялотекущей шизофренией в стадии активного течения (при ОФР 1 типа) с учетом нарушенных социальных связей нуждаются в длительных стационарных курсах с последующей интенсивной терапией в амбулаторных условиях) и мероприятиях по восстановлению межличностных отношений, профессиональных навыков; пациенты с доминированием негативных расстройств (при ОФР 2 типа) ввиду стойко сниженного профессионального стандарта - в сокращении сроков госпитализации (с целью предотвращения развития явлений госпитализма) и последующей социально-трудовой реабилитации; пациенты с прогредиентной шизофренией (при ОФР 3 типа) - в комплексной медицинской реабилитации (включая вовлечение в систему социальной помощи - своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки); пациенты с псевдопсихопатиями (ОФР 4 типа) - в лечебно-реабилитационных мероприятиях (подбор адекватной терапии, обладающей минимальной поведенческой токсичностью, не оказывающей отрицательного влияния на социальное функционирование).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная эффективность нейролептиков и транквилизаторов (пипортил и феназепам) при терапии обсессивно-фобических расстройств. //Журн. соц. и клин. психиатр. - 1994.-№ 4.-С.109-114 (совместно с А.Б. Смулевичем, Д.В. Дроздовым, Н.И. Бурениной).

2. Психофармакотерапия анксиозно-депрессивных состояний (взаимосвязь структуры коморбидности с выбором медикаментозной терапии). //Журн. невропатол. и психиатр. - 1994.-№5.-С. 60-64 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.В. Андрющенко, А.Ш. Тхостовым).

3. Психофармакотерапия хронических псевдоневротических (обсессивно-компульсивных, соматопсихических) и аффективных расстройств в пространстве негативной шизофрении. //В кн.: II Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М.; 1995.-С.526. (совместно с А.Б. Смулевичем, М.ё. Дробижевым, Н.И. Бурениной).

4. К проблеме психофармакотерапии обсессивно-компульсивных состояний. //В кн.: Материалы XII съезда психиатров России. - М; 1995.- С. 523 (совместно с И.ё. Дороженком).

5. Психофармакотерапия обсессивно-компульсивных расстройств. //В кн.: Депрессия и коморбидные расстройства /Под ред. А.Б. Смулевича. - М.; 1997.-С.227-249.

6. Сертралин при терапии обсессивно-компульсивных рассторйств. //В кн.: Тревога и обсессии /Под ред. А.Б. Смулевича. - М.; 1998.- С.256-268 (совместно с И.ё. Дороженком, М.Д. Ефремовой).

7. Тревожно-фобические расстройства с явлениями агорафобии при вялотекущей шизофрении (некоторые аспекты психопатологии и типологической дифференциации). //В кн.: Тревога и обсессии. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1998.- С. 97-112 (совместно с И.Ё. Гушанским).

8. Сертралин при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (предикторы эффективности монотерапии). // Журн. соц. и клин. психиатр. - 1998.- №2.-С.47-53 (совместно с И.ё. Дороженком).

9. Опыт использования феварина (флувоксамина) при паническом расстройстве с явлениями агорафобии. //В кн.: Тревога и обсессии. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1998.- С.247-255 (совместно с С.В. Ивановым, И.Ё. Гушанским, А.М. Андреевым).

10. Обсессивно-фобические расстройства с паническими атаками и явлениями стойкой агорафобии (клиника, прогноз, терапия). // Журн. соц. и клин. психиатр. - 1998.- №4. - С.40-48 (совместно с А.Б. Смулевичем, С.В. Ивановым).

11. Рисполепт (рисперидон) при лечении шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств. // Журн. соц. и клин. психиатр. - 1998.- №4. - С.88-92 (совместно с И.ё. Дороженком, Н.А. Ильиной).

12. Затяжные тревожно-фобические состояния (клиника, прогноз, терапия). // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М.; 1998. - С. 58 (совместно с А.Б. Смулевичем, С.В. Ивановым, В.Г. Ротштейном).

13. Ёпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами. //В кн.: Тревога и обсессии. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1998.- С.54-65 (совместно с А.Б. Смулевичем, В.Г. Ротштейном, В.Н. Козыревым).

14. Терапия социальных фобий (клинические предикторы эффективности моклобемида). //В кн.: Тревога и обсессии. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1998.- С.234-246. (совместно с Д.В. ястребовым).

15. Психофармакотерапия обсессивно-фобических расстройств при неврозоподобной шизофрении. //В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1999.- С.127-147.

16. Социальные фобии и основные подходы к их терапии. //В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1999.- С.283-284.

17. Психофармакотерапия шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств (опыт использования препарата рисполепт - рисперидон). //В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. /Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1999.- С.285-288. (совместно с И.ё. Дороженком, Н.А. Ильиной).

18. Клиническая эффективность и пеpеносимость паксила (паpоксетина) пpи лечении панического pасстpойства // Терапевтический архив. - 2000.- №10.- С.16-22 ( совместно с А.Б. Смулевичем, С.Н. Мосоловым, ё.Л. Нуллеpом).

19. Обсессивно-фобические расстройства в рамках вялотекущей шизофрении. //В кн.: Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000.- С.56.

20. Типология обсессивно-фобических расстройств при шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр. - 2001.-№10 (сдана в печать).

21. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении. //В кн.: Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (Материалы Х научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН).- Томск., 2001. - С. 125-126.

22. Study of the Efficiency of Therapy of Cardioneurotic Patients. //X World Congress of Psychiatry (Abstracts).- Madrid., 1996.- Vol.2.- Р.247 (A. Smoulevich, A. Tkhostov, S. Ivanov).

23. Subtypes of Social Phobia (Aspects of Therapeutical Response to Moclobemide). // European Neuropsychopharmacology . - 1997.- Vol. 7.-Sup.2.- P. 237-238 (A.B. Smoulevich).

«Типичный» стереотип формирования и обратного развития обсессивно-фобических синдромов предполагает (по данным ряда авторов [Асатиани Н. М. 1965; Сергеев И.И., Дмитриева Л.Г., Кессельман Л.Г. 1993; Marks I. 1969; Klein D., Ross D., Cochen P. 1987]) на первом этапе доминирование острых анксиозных расстройств, манифестация которых тесно связана с конкретной фобической ситуацией; на втором этапе - возникновение признаков избегающего поведения, связанного с «тревогой ожидания» (по D.Klein [1987]) и формирование системы защитных мероприятий; на третьем этапе - по мере снижения интенсивности острых тревожных расстройств значительное сужение круга фобического избегания и дезактуализация защитного поведения.