Никишова Марина Владимировна

Психогении по типу затяжных реакций тяжелой утраты (типологическая дифференциация, динамика, терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИСЛЕДОВАНИЯ. Среди психогенных факторов, участвующих в детерминации реактивных состояний, тяжелой утрате, воздействующей на сферу индивидуальных личностных ценностей, отводится ведущая роль. Внезапная "разлука смертью" [Lindemann E., 1944] c объектом привязанности рассматривается в литературе в качестве катастрофического стрессогенного события [Василюк Ф.Е., 1991; Ениколопов С.Н., 1998; Paykel E.S, 1971; Maser J.D, Cloninger C.R., 1990; Mazure K.M. et al.,1995].

В ряде современных исследований наряду с психологическими реакциями и состояниями, относимыми к расстройствам адаптации, выделяются психогении, определяемые в терминах: “атипичная реакция горя” [Parkes C., 1965], «неразрешенная утрата» [Zisook S., 1991], “хроническое горе” [Jacobs S., 1993], “патологический траур” [Horowitz M., 1993], “чрезмерная реакция горя” [Kaplan H., Sadock B., 1996], “осложненная утрата” [Prigerson H.,1995], "затяжная реакция тяжелой утраты" [Middleton W., 1997]. Доля таких пролонгированных психогений от общего числа реакций горя колеблется от 6%, [Clayton P., 1971; Alarcon R., 1984] - 9% [Raphael B., Middleton W., Martinek N., Misso V., 1993; Middelton W., 1997] до 20% [Зорин В.Ю., 1996; Jacobs S., 1993].

Отличительным свойством состояний этого круга является “пародоксальная интенсивность" депрессивных проявлений, стойкое сознание неспособности испытывать положительные эмоции со вспышками гнева, тревоги, появлением склонности к употреблению психоактивных веществ [Bornstein R.F, 1992; Prigerson H.G., Bierhals A.J., Kasl S.V. et. al., 1997]. При этом дезадаптирующим "фокусом", определяющим на протяжении длительного времени нарушения поведения, социального функционирования и всего строя жизни пациентов, становится психическая травма [Белокрылов И.В., 1996; Смулевич А.Б., 2000].

Об актуальности проблемы свидетельствует развернувшаяся в последние годы дискуссия, направленная на создание согласованных критериев, которые позволили бы при предстоящих пересмотрах классификации психических заболеваний выделить патологические реакции тяжелой утраты в отдельную диагностическую категорию [Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C. et. al, 1999; Stroebe M., Stroebe W., Kleber R. et al., 2000].

Существующие разногласия связаны с различными подходами к вопросу о связи затяжных реакций тяжелой утраты с аффективной патологией и прежде всего с расстройствами депрессивного спектра. Если одни исследователи [Clayton P.J., 1972] полагают, что они могут рассматриваться в пределах единого депрессивного континуума, то другие [Brown J.T., 1983; Jacobs S., 1993; Frank E., Kasi S.V., 1995; Byrne G.J., Raphael B., 1997; Zisook S., Shuchter S.R., et al., 1997] настаивают на их самостоятельности. При этом вопросы психопатологической дифференциации, динамики и исходов таких состояний остаются недостаточно изученными. Ограничены также сведения как о конституциональных предпосылках (личностная уязвимость) и биологических основах (нейрофизиологические корреляты) к развитию такого рода реакций, так и о посттравматических изменениях личностного склада, возможность которых при других формах психогений считается доказанной. Нуждаются в уточнении и подходы к выбору адекватной терапии при патологии этого круга.

Цель исследования: Клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение психопатологической структуры и динамики затяжных реакций тяжелой утраты, направленное на их типологическую дифференциацию, оценку исходов, разработку адекватных лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования:

• типологическая дифференциация затяжных реакция тяжелой утраты с учетом стереотипа их развития;

• определение клинических предикторов прогноза динамики исследуемых состояний;

• выделение факторов (личностных, биологических), способствующих формированию реакций тяжелой утраты и их затяжному течению;

• разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных рекомендаций.

   

  НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые на репрезентативном материале с учетом психопатологической характеристики (соотношение в клинической картине собственно гипотимических, диссоциативных и тревожных расстройств), стереотипа развития (аффективно-шоковый дебют -- развернутая психогения -- стабилизация -- исход) и модуса личностного реагирования на стресс представлена типология затяжных реакций тяжелой утраты в форме психогенных депрессий: меланхолической, истерической, тревожной. В качестве информативного прогностического признака выделено соотношение психопатологических образований с преморбидными личностными девиациями (предпочтительный для каждого из типов психогений факультативный патологический радикал, определяющий отношения с объектом привязанности): экноическое подчинение всех личностных ценностей и эмоций; истерическое преувеличение собственных экстатических эмоций с "эмансипацией от фактов"; симбиотическая зависимость со страхом сепарации. Это соотношение определяет видоизменение клинических проявлений в процессе динамики с формированием посттравматических развитий (депрессивного, истерического, с выявлением обсессий).

  ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации затяжных реакций тяжелой утраты, позволяют оптимизировать прогноз динамики изученной патологии и воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений. Определены объем и тактика лечебных и реабилитационных мероприятий (фармако- и психотерапевтических), дифференцированных в соответствии с клинической характеристикой и этапом динамики изученных состояний. Результаты работы внедрены в практику диагностики и терапии лиц с затяжными реакциями тяжелой утраты в ПНД №15, ПНД №4

  ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИИ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых (НЦПЗ РАМН - май 1999г.), представлены на XIII съезд психиатров России (Москва - октябрь 2000г.), конференцию молодых психиатров России (ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва - март 2001г.).

  ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и указателя литературы. Работа изложена на … страницах машинописного текста, из которых … страниц основного текста и ….. страниц -- библиографический указатель (… наименований, из них … -- на русском языке и ….-- на иностранных языках).

  МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на данных, полученных в ходе клинического и катамнестического (длительность катамнеза от 2-х до 4-х лет) изучения выборки, включающей 115 наблюдений - 17 мужчин и 98 женщин в возрасте от 19 до 65 лет; средний возраст 44,2 + 3,5 лет, госпитализированных (94 пациента) или наблюдавшихся амбулаторно (21 пациент) в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН за период с 1997 по 2001 гг.. Состояние пациентов определялось картиной затяжной (средняя длительность -- 29 + 4,1 мес) психогенной депрессией, развившейся в ответ на смерть объекта привязанности. Отбор больных проведен на основе следующих критериев включения:

• развитие психогении в ответ на необратимую утрату (смерть объекта привязанности);

• соответствие клинической картины на момент обследования следующим проявлениям патологической реакции тяжелой утраты, выделяемым в современных систематиках:

а) признаки депрессии (чувство тоски, инсомния, утрата аппетита, похудание);

б) чувство вины по поводу не предпринятых своевременно действий, которые могли бы предотвратить утрату;

в) мысли о предпочтительности собственной смерти вместо гибели объекта привязанности или желание умереть в надежде на воссоединение с ним;

г) болезненная поглощенность бессмысленностью собственного существования без объекта утраты;

д) объективно выявляемое психомоторное торможение;

е) длительное и объективно выявляемое снижение социального функционирования;

ж) транзиторные обманы восприятия в виде образа объекта утраты, его голоса и пр.

• длительность психогении на момент окончательной оценки не менее 13 мес, превышающая временной диапазон "нормального" траура - 12 мес;

• возраст больных от 18 до 65 лет.

Из исследования исключались больные с признаками текущего шизофренического процесса или аффективного заболевания, имевшими место до начала психогении, либо с признаками психогенно провоцированной манифестации этих заболеваний, а также пациенты с сопутствующими органическими заболеваниями ЦНС, тяжелыми инвалидизирующими соматическими заболеваниями, злоупотреблением психоактивными веществами.

Наряду с основным - клиническим методом для уточнения представления о биологических коррелятах изучаемых патологических реакций в работе использованы современные нейрофизиологические методы: детальное ЭЭГ-- обследование с компьютерным анализом и топографическим картированием, пилотное исследование динамики радиотеплового излучения коры головного мозга (термоэнцефалоскопия - ТЭС) при предъявлении нейтральных и эмоционально значимых зрительных стимулов.

Статистический анализ проводился с использованием пакетов BMDPC и STATISTICA для Windows (SPSS).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Построение типологии затяжных реакций тяжелой утраты опирается на анализ структуры психопатологических проявлений с учетом стереотипа их развития (аффективно-шоковый дебют - развернутая психогения - стабилизация - исход). В остром периоде происходит становление позитивных психопатологических расстройств в форме реактивных депрессий; отдаленная динамика характеризуется неполным обратным развитием психопатологических образований, взаимодействующих с патохарактерологическими девиациями.

На основе соотношения собственно гипотимических, диссоциативных и тревожных расстройств в клинической картине на этапе развернутой психогении изученные состояния подразделены на три типа.

Отличительной особенностью психогений первого типа - меланхолической депрессии (35 наблюдений) является преобладание аффективной составляющей уже на инициальном этапе. Наиболее полно это реализуется в той части случаев (7 наблюдений), где депрессивной реакции предшествует транзиторная психогенная мания с взбудораженностью, многоречивостью, гипопараноичностью (стремление наказать реальных или воображаемых виновников несчастья). Свойственный реактивным маниям особый подъем с активной деятельностью, имеющей адекватную ситуации направленность (организация похорон, поминок, оформление могилы и пр.) чередуется с тоской, тревогой, страхом, сознанием безысходности, невосполнимости потери ("эйфория на фоне депрессии" [Anderson C., 1949]). Такая парадоксальность, инвертированность аффекта на начальных этапах психогении рассматривается как один из предикторов ее хронического течения в дальнейшем [Белокрылов И.В., 1996]. Становление депрессии отражают признаки, сближающие состояние с тяжелыми аффективными расстройствами: мучительная тоска, отчаяние, соматовегетативный симптомокомплекс с выраженными расстройствами сна и аппетита, идеи вины, суицидальные тенденции. Пациенты полагают, что "не имели права" пережить погибшего и то, что до сих пор не разделили его судьбу, подтверждает их "душевную черствость". Этот, характерный для При этом идеи вины и связанные с ними суицидальные мысли представлены "феноменом вины оставшегося в живых" [Краснянский А.Н., 1993; McFarlane А.С., 1988], развивающимся в условиях экстремального стресса. Стойкость комплекса вины такого содержания расценивается как прогностически неблагоприятный признак, "препятствующий установлению новых близких отношений из-за опасения предать умершего" [Kaplan H.I., Sadock B.J., 2001].

О тяжести состояний этого типа свидетельствуют психопатологические особенности не только собственно аффективных, но и типичных для затяжных патологических реакций на тяжелый стресс флешбек-феноменов. Чуждость обычным представлениям, особая чувственная насыщенность и интенсивность внезапно вторгающихся в сознание и определяющих его содержание образов и воспоминаний, подобно стоп-кадру в кинофильме возвращающих пациента в обстановку трагедии, соответствуют квалификации этих феноменов в качестве "овладевающих представлений" [Jaspers K., 1923]. Последние даже при наличии конкурирующих идей превалируют и все более определяют содержание психической жизни, сфокусированной на событиях экстремального стресса. Больные ведут затворнический образ жизни, уклоняются от общения, сочувственных расспросов, отключают телефон, меняют место жительства ("депрессивная самоизоляция" [Hell D, 1994], свидетельствующая о генерализации собственно гипотимических расстройств).

Истерические проявления, отражающие невозможность полной реалистической реконструкции трагического события, отличаются относительной парциальностью. Доминируют иллюзии ложного узнавания - минимального сходства внешнего облика случайного прохожего с умершим достаточно, чтобы "оживить" его для больных, которые, убедившись в своей ошибке, заново переживают боль утраты.

Тревога при данном типе также парциальна и имеет преимущественно соматическое выражение (сердцебиения, головные боли, одышка, повышенное потоотделение, гастроинтестинальные и др. проявления вегетативной дисфункции).

При втором типе (53 наблюдения) на первый план выступают признаки истерической депрессии, традиционно считающейся в отечественной литературе одной из наиболее частых форм реактивных состояний.

Уже на этапе аффективно-шоковой реакции с фугиформным возбуждением преобладают диссоциативные расстройства, приобретающие гипертипический характер. На первый план выдвигаются явления суженного по истерическому типу сознания с характерной двойственностью (с одной стороны, больные как бы находятся в воображаемом мире счастливого прошлого, а с другой - отчасти осознают трагическую реальность) и чертами селективной амнезии. Вопреки представлению о транзиторности стадии «острого горя», феномены альтернирующего сознания при данном типе психогении приобретают патологическую стойкость. Патологическое отрицание невосполнимой потери сопровождается становлением явлений «диссоциативного отчуждения», с признаками психогенной амнезии и деперсонализации, отражающих персистирующее нарушение контроля над функциями сознания [Allen J.G., 1997] и свидетельствующих о генерализации диссоциативных расстройств.

Флешбек-феномены соотносятся с основными проявлениями психогении данного типа и носят диссоциативный характер (насыщенные фантазией яркие, изменчивые, связанные с патологией воображения представления и обманы восприятия в виде грезоподобных радужных сцен прошлого, чередующихся с наплывами образных представлений непереносимых событий трагедии).

Собственно аффективные расстройства отличаются свойственной истерическим депрессиям внешней выразительностью, демонстративностью и патетичностью проявлений.

Тревожная составляющая представлена массивной конверсионной симптоматикой (расстройства моторики - гемиплегии, астазия-абазия, нарушения артикуляции, явления тризма с тоническим спазмом жевательной мускулатуры, блефароспазм, расстройства чувственного восприятия - гемианестезии, гемианопсия, амавроз, разнообразные психалгии).

Третий тип (27 наблюдений) - тревожная депрессия. В картине дебюта среди проявлений аффективно-шоковой реакции преобладают признаки "эмоционального ступора"; объективно выявляется замедленность движений и речи. Явления психогенно суженного сознания фрагментарны - восстанавливая в памяти этот период, пациенты оценивают свои действия как автоматические. Однако при внешней сдержанности и даже полной безучастности к случившемуся они уже на этом этапе психогении осознают "безмерность" потери. Постигшая их утрата воспринимается с ужасом, как катастрофа, унесшая смысл существования. Анксиозные расстройства приобретают черты "тревоги дезинтеграции, опустошающей личность" [Kohut H., 1984].

Ассоциация персистирующей когнитивной тревоги с присоединяющейся тревогой соматической сопровождается внезпно возникающими пароксизмами панических атак, сохраняющих свойства психогенных психопатологических образований, насыщеных кататимным содержанием.

Становление тревожных расстройств сопровождается стремлением уйти от усиливающих тревогу психотравмирующих воспоминаний (ситуациями, провоцирующими тревогу, становятся посещения не только кладбища, но и комнаты покойного и даже вид его вещей). Такое "вторичное избегающее поведение" [McFarlane А.С., 1988] является, по данным литературы, одним из предикторов хронификации психогенний. Генерализация анксиозных расстройств сопровождается тревогой предвосхищения: содержанием психической жизни становится страх предстоящего одиночества, невозможности существовать в разлуке с объектом привязанности, беспомощность перед угрожающими трудностями.

Преобладанию в клинической картине психогении этого типа тревожных расстройств соответствует психопатологическая характеристика флешбек-феноменов. Оценка последних в рамках идеаторных обсессий верифицируется такими их свойствами, как стереотипность повторяющихся помимо воли неотвязных тягостных воспоминаний при безуспешных попытках противостоять навязчивым мыслям.

Собственно гипотимические расстройства виде насыщенной болью утраты подавленности с сознанием краха всей жизни, относительно парциальны, как и истерические, представленные конверсионными феноменами и в части случаев так называемой идентификацией с умершем ("перенос" на себя симптомов его смертельной болезни).

Типологические различия острых проявлений исследованных депрессивных реакций в перспективе отдаленной динамики имеют принципиальное значение и приобретают прогностическую информативность с учетом их соотношения с психогенным комплексом. Последний формируется на основе двух общих для всех типов изученных психогений признаков, к которым принадлежат: 1) характер "ключевого переживания" [Kretschmer E., 1928] и 2) черты созависимости в структуре преморбидной личности [Андрющенко А.В. и др., 1999; Gorman P., 1993; Irwin H.J., 1995; Hughes-Hammer C. et. al., 1998]. Психологическое понятие "созависимость" соотносится с развиваемым в ряде клинических исследований [Юдин Т.И., 1926; Kahn Е., 1923; Evald G., 1924) представлением о латентном патологическом радикале, впервые проявляющемся в реакции личности на психическую травму и выявляющем аномальные конституциональные свойства. В изученных случаях патологический радикал созависимости, определяющий отношения с объектом привязанности у всех больных, обнаруживает различия, соответствующие типологической дифференциации психогений.

При первом типе изученных состояний патологический радикал созависимости выражается акцентуацией Я в виде свойственного "экноикам" Th. Ziehn (1912) подчинения всех личностных ценностей и эмоций объекту привязанности.

При втором типе речь идет о присущем "фанатикам чувства" П.Б. Ганнушкина (1933) преувеличении собственных эмоций, направленных на объект привязанности, с "эмансипацией от фактов" и потребностью в "экстатическом слиянии вплоть до утраты сознания границ собственного Я" [Horny К., 1950].

При третьем типе акцентуация Я проявляется сознанием собственной малоценности, несамостоятельности с симбиотической зависимостью от объекта привязанности и "страхом сепарации" [Bowlby J., 1973].

Патологический радикал созависимости соотносится не только с клиническими проявлениями депрессии в остром периоде психогении, но и с характеристикой стойких психопатологических образований, сопряженных с патохарактерологическими расстройствами, формирующимися на отдаленных этапах динамики и определяющих картину постреактивного развития личности (депрессивного, истреического и с выявлением обсессий соответственно).

При посттравматическом депрессивном развитии позитивные психопатологические расстройства гипотимического круга объединяются с патохарактерологическими по механизму интеграции и приобретают свойства стойких черт депрессивной личности.

Хроническая гипотимия, утрачивающая яркость и остроту, становится персистирующим аффективным фоном. Прежнее отчаяние сменяется постоянным унынием, чувством отгороженности от существующего собственной жизнью мира, непонимания его забот и радостей. Все поступки как бы лишаются внутреннего смысла и совершаются в силу необходимости. Суицидальные мысли уступают место идеям собственной неприкаянности, бессмысленности существования.

Видоизменение психогенного комплекса ограничивается лишь известным снижением аффективной заряженности представлений кататимного содержания. При этом патологически преобразованный радикал созависимости трансформируется в сверхценный культ скорби в одиночестве, аккумулирующий всю психическую активность. По мере формирования "ценностного сужения" все интересы и побуждения к деятельности сосредотачиваются на событиях прошлого, обозначивших границу, отрезавшую от прежней жизни, трагический опыт которой определяет смысл существования в настоящем.

Психический облик больных приобретает черты носителей пассивных сверхценных идей. Доминирующими становятся вытесняющие все остальные представления идеи сохранения посмертного образа объекта привязанности как символа высших человеческих добродетелей и талантов. Воспоминания о погибшем поддерживаются с помощью раз и навсегда установленного ритуала прижизненного "музейного" порядка в его комнате, разглядывания авльбомов с фотографиями, заботой о безупречном состоянии цветника на могиле.

Дальнейшая динамика определяется стертыми экзецербациями по типу "двойных депрессий" с картиной "годовщинных реакций" на фоне усугубления аномальных личностных черт гипотимического типа.

При посттравматическом истерическом развитии отдаленная динамика психогении осуществляется по механизму амальгамирования позитивных психопатологических расстройств (гипотимических и диссоциативных) с гипертипическими чертами истерического склада, сходными с выделяемым зарубежными авторами [Putnam F.W. et al., 1986; Kluft R.P, 1987; Ross C.A. et al.,1990] диссоциативным расстройством идентичности или расстройством множественной личности.

Несмотря на редукцию аффективных и конверсионных расстройств и восстановление социальной адаптации в достаточно полном объеме, психогенный комплекс остается относительно сохранным.

Любая попытка ассимилировать утрату сопровождается экзацербацией диссоциативных расстройств с ложными узнаваниями, галлюцинациями воображения (“магическими снами наяву”, в которых “оживает” умерший). Неполное сознание утраты сосуществует с причудливыми фантазиями о живой эмоциональной связи и возможности общения с объектом привязанности, ощущением его физического присутствия, имитирующим реальные отношения. Больные живут как бы в двух измерениях, в одном из которых они сохраняют "видимость прежней жизни", а в другом - реализуют в воображении надежду на встречу с объектом утраты. Замечают «знаки его присутствия», ведут диалоги и пр. Дестабилизация состояния сопровождается утяжелением психопатологических расстройств, достигающих субпсихотического уровня. В части случаев, где наблюдается "отщепление" патологического радикала созависимости, приобретающего форму изолированного комплекса продления в памяти окружающих жизни объекта привязанности со "скотомой реальности" вплоть до "фантома" его продолжающейся жизни (Смулевич А.Б., 1999, 2000), превалирует тенденция к компенсации. В объективной оценке больные не обнаруживают в поведении и высказываниях явных нелепостей, сохраняют внешнюю привлекательность, продолжают успешную карьеру.

При посттравматическом развитии с выявлением обсессий редукция гипотимии сопровождается усложнением тревожно-фобических расстройств, приобретающих по механизму посттравматической комрбидности относительную автономность и тенденцию к хронификации.

Одновременно наблюдается генерализация латентного прежде патологического радикала созависимости с усилением "страха сепарации", что проявляется переносом тревоги на замещающий объект. Предметом постоянных опасений и даже содержанием собственно тревожно-фобических расстройств (панические атаки, агорафобические образования, мизофобия) становится оставшийся в живых член семьи.

Факультативные прежде патохарактерологические черты зависимости приобретают признаки облигатных свойств личности в виде нарастающей тревожности, неуверенности в себе, склонности избегать самостоятельных решений ("страх ответственности", по П.Б. Ганнушкину), неспособности существовать без опоры.

Представленная клиническая дифференциация затяжных реакций тяжелой утраты подтверждается на базе нейрофизиологических данных. Достоверные различия по комплексу нейрофизиологических характеристик позволяют выделить особенности функциональной организации деятельности мозга (разные уровни межполушарного баланса активации и корково-лимбических отношений), предпочтительные для каждого типа изученных психогений на разных этапах динамики.

Подходы к выбору терапевтической тактики, основанной на принципе комплексной терапии (сочетание психотерапевтических, социально-реабилитационных и биологических лечебных воздействий), определяются особенностями клинической картины наблюдаемого расстройства на каждом отдельно взятом этапе.

В остром периоде (аффективно-шоковый дебют) показана неотложная интенсивная психофармакотерапия в условиях стационара. Задача своевременного купирования всех составляющих синдрома: аффективного дисбаланса, признаков истерически помраченного сознания и психомоторного возбуждения решается с помощью парентерального (внутримышечного, внутривенного струйного или капельного) введения транквилизаторов, назначаемых в высоких суточных дозах. По мере становления реактивной депрессии и выявления первых признаков гипотимии к транквилизаторам присоединяются антидепрессанты - ведущий метод биологической терапии на этапе развернутой психогении. Необходимое в этом периоде мощное психотропное воздействие осуществляется путем назначения антидепрессантов широкого спектра действия (три- или тетрациклических), в наиболее острых случаях вводимых парентерально. При меланхолической депрессии лечение проводится в режиме монотерапии; при двух других типах - истерической и тревожной показана комбинированная терапия с присоединением нейролептиков или транквилизаторов.

Стратегия лечения на отдаленных этапах динамики строится с учетом как типологической неоднородности позитивных психопатологических образований, так и их соотношения с личностными девиациями. Конечной целью терапии является возможно более своевременное воздействие не только на патологически измененный аффект, но и на патохарактерологические проявления. В этом периоде необходима длительная поддерживающая терапия с назначением антидепрессантов последних поколений. Терапевтическая схема дифференцируется в зависимости от варианта динамики расстройства.

При гипотимических состояниях в рамках постреактивного депрессивного развития выявление признаков негативной аффективности определяет предпочтительное использование тимоаналептиков, обладающих селективным активирующим действием (из СИОЗС - флуоксетин и циталопрам; ОИМАО-А - моклобемид). Экзацербации купируются повышением дозы применяемого препарата или его замены на антидепрессант с другим механизмом действия; при нарушениях сна используются гипнотические средства.

При гипотимических состояниях в рамках постреактивного истерического развития с преобладанием феноменов позитивной аффективности показаны антидепрессанты, обладющие селективным седативным эффектом (из СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралин; ССОЗС - тианептин; СБОЗН - миансерин) в комбинации с современными атипичными нейролептиками (рисперидон, оланзапин, флупентиксол, сульпирид). В условиях обратного развития гипотимии целесообразен переход к монотерапии атипичными нейролептиками в дозах, достаточных для коррекции патохарактерологических расстройств.

При гипотимических состояниях в рамках постреактивного развития в выявлением обсессий необходима комплексная терапия с сочетанным применением антидепрессантов противотревожного действия (из СИОЗС: флувоксамин, пароксетин, сертралин) и транквилизаторов. При купировании экзацербаций, протекающих с учащением панических атак, присоединением генерализованной тревоги, обострением патохарактерологических расстройств (страх новой утраты) используемая комбинация антидепрассант+транквилизатор усиливается за счет парентерального введения одного или обоих препаратов.

Эффективное воздействие проводимой терапии на проявления психогении выражается появлением "контроля над травмой" [Frederick C.J., 1985] с постепенным восстановлением объема сознания, исключающим смешение реальности и фантазии, а также изменением смысла, придаваемого пациентом трагической ситуации. Такая дезактуализация психогенного комплекса сопровождается становлением адекватного - эго-дистонного отношения к психопатологическим проявлениям психогении, воспринимаемым теперь как чуждые личности симптомы болезни.

ВЫВОДЫ

Клиническое (с привлечением данных катамнестического обследования) изучение репрезентативной выборки с затяжными реакциями тяжелой утраты в форме психогенных депрессий позволило установить следующие зависимости.

1. Стереотип развития затяжных депрессивных реакций тяжелой утраты характеризуется последовательной сменой этапов:

1.1. Аффективно-шоковым дебютом, предваряющим становление развернутой психогении в форме реактивной депрессии в остром периоде.

1.2. Признаками стабилизации состояния с неполным обратным развитием позитивных психопатологических расстройств, взаимодействующих с патохарактерологическими нарушениями в процессе отдаленной динамики психогении.

2. Наряду с общими признаками, свойственными острым психогениям (клинический полиморфизм проявлений, кататимная заряженность психогенного комплекса), изученные состояния обнаруживают клиническую неоднородность и в зависимости от соотношения образующих их структуру основных элементов (собственно гипотимические, диссоциативные, тревожные феномены) подразделяются на три типа: меланхолическую, истерическую и тревожную депрессии.

2.1. Отличительной характеристикой состояний первого типа является доминирование собственно аффективных расстройств, сходных с проявлениями эндогенных депрессий (мучительная тоска вплоть до раптоидного исступления, соматовегетативный симптомокомплекс, идеи вины, суицидальные мысли, аутоагрессивные действия), и признаков генерализации осевой симптоматики (депрессивная самоизоляция).

2.2. Для депрессий второго типа предпочтительны гипертипические истерические расстройства с внешней выразительностью, демонстративностью, патетичностью проявлений гипотимии при преобладании феноменов альтернирующего сознания, обманов восприятия круга патологии воображения и признаков генерализации явлений психической диссоциации (диссоциативное отчуждение).

2.3. Основной составляющей структуры депрессий третьего типа является тревога с когнитивными проявлениями (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство вплоть до депрессивной ажитации - психомоторного возбуждения, тревожных вербигераций), пароксизмами панических атак, отражающих сродство тревоги с телесным Я, и признаками генерализации анксиозных расстройств (тревога предвосхищения).

3. Выделенные типы психогений прогностически информативны с учетом их соотношения с фактором конституциональной уязвимости к стрессу (латентный патологический радикал в структуре личности) в виде черт созависимости, определяющих отношения с объектом утраты. По этому признаку изученные психогении обнаруживают отличия.

3.1. При первом типе затяжных реакций тяжелой утраты акцентуация Я выражается экноическим подчинением всех личностных ценностей и эмоций объекту привязанности.

3.2. При втором типе - присущим фанатикам чувства преувеличением собственных эмоций, направленных на объект привязанности с эмансипацией от фактов.

3.3. При третьем типе - симбиотической зависимостью от объекта привязанности со страхом сепарации при сознании собственной малоценности.

4. Признаки созависимости могут рассматриваться в качестве предикторов хронификации психогении, завершающейся формированием патологических посттравматических развитий (депрессивного, истерического, с выявлением обсессий), при которых резидуальные психопатологические образования острого периода взаимодействуют с патохарактерологическими расстройствами, динамика которых сопровождается трансформацией факультативных преморбидных черт в облигатные аномальные свойства.

4.1 При посттравматическом депрессивном развитии позитивные психопатологические расстройства гипотимического круга объединяются с патохарактерологическими по механизму интеграции и приобретают свойства стойких черт депрессивной личности. Патологически преобразованный радикал созависимости трансформируется в сверхценный культ скорби, аккумулирующий всю психическую активность.

4.2. При посттравматическом истерическом развитии отдаленная динамика психогении выражается амальгамированием позитивных психопатологических расстройств (гипотимических и диссоциативных) с гипертипическими чертами истерического склада и "отщеплением" радикала созависимости, приобретающего форму изолированного комплекса продления жизни объекта привязанности в памяти окружающих вплоть до "фантома" его продолжающейся жизни.

4.3. При посттравматическом развитии с выявлением обсессий наблюдается усложнение тревожно-фобических расстройств, приобретающих по механизму посттравматической комрбидности относительную автономность, что сопровождается угублением патохарактерологических черт зависимого склада и генерализацией латентного прежде "страха сепарации" с переносом тревоги на замещающий объект.

5. Участие нейробиологических факторов в механизмах психогенного реагирования на стресс у больных изученной выборки подтверждается:

5.1. Результатами ЭЭГ-картирования, свидетельствующими о статистически достоверных различиях на уровне межполушарного баланса и корково-лимбических отношений, отражающих типологическую неоднородность клинических проявлений психогении.

5.2 Данными пилотной термоэнцефалоскопии (ТЭС), отражающими актуальность психогенного комплекса для всех больных вне зависимости от длительности психогении.

6. Подходы к выбору комплексной терапевтической тактики (сочетание психотерапевтических, социально-реабилитационных и биологических лечебных воздействий) определяются особенностями клинической картины наблюдаемого расстройства на каждом этапе психогении.

6.1. В остром периоде (аффективно-шоковый дебют) показана неотложная интенсивная психофармакотерапия в условиях стационара (парентеральное - внутримышечное, внутривенно струйное или капельное введения транквилизаторов, назначаемых в высоких суточных дозах с присоединением антидепрессантов по мере становления депрессии).

6.2. На этапе развернутой психогении терапевтические воздействия дифференцируются в соответствии с типом депрессий: при реактивной меланхолии показана монотерапия трициклическими или тетрациклическими антидепрессантами, при двух других типах (истерическая и тревожная депрессии) - комбинированная терапия с присоединением нейролептиков или транквилизаторов;

6.3. Стратегия длительной поддерживающей терапии (антидепрессанты последних поколений) на отдаленных этапах динамики (посттравматические развития) строится с учетом соотношения позитивных психопатолгических расстройств с личностными девиациями: при депрессивном развитии предпочтительны препараты, обладающие селективным активирующим действием, при истерическом - антидепрессанты, обладющие селективным седативным эффектом в комбинации с современными атипичными нейролептиками; при развитии с выявлением обсессий - сочетанное применение антидепрессантов противотревожного действия и транквилизаторов (предпочтительно небензодиазепинового ряда).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шизофренические реакции как клинически гетерогенные состояния (к проблеме «болезненной зависимости»).//В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - с. 109-125. (в соавт. с А.В. Андрющенко, Е.В. Пинаевой).

2. К психопатологии затяжных реакций тяжелой утраты.//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 2000.- №10 - с. 26-30.

3. Ципрамил при терапии психогенных депрессий.//Журнал социальной и клинической психиатрии -2001.-№2.- с. 53-57. (в соавт. с Э.Б. Дубницкой, В.Н. Козыревым, Л. Н. Савельевой).

4. К характеристике отдаленных этапов хронических реакций тяжелой утраты.//В кн.: Материалы XIII съезда психиатров России. (10-13 октября 2000 г.) М., 2000 - с. 106-107.

К характеристике одного из вариантов затяжных реакций тяжелой утраты.//В кн.: Психическое здоровье населения Росии, материалы конференции молодых психиатров России. (27-28 марта 2001г.) М., 2001- с.28.