На правах рукописи

Максимова Наталья Евгеньевна

Клинико-катамнестическое исследование

диспансерной «когорты» психически больных

позднего возраста

14.00.18.-Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

-МОСКВА-2001

Работа выполнена в Государственном Учреждении "Научный центр психического здоровья Российской Академии Медицинских Наук" и Тверском областном психоневрологическом диспансере.

Научный руководитель-доктор медицинских наук, профессор В.А. Концевой

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Я. Гурович доктор медицинских наук, профессор B.C. Ястребов

Ведущая организация-

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Защита   состоится   "4 "  июня  2001   года   в 12часов   на

заседании диссертационного совета Д.001.028.01. при Государственном Учреждении "Научный центр психического здоровья Российской Академии Медицинских Наук" (115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения "Научный центр психического здоровья Российской Академии Медицинских наук".

Автореферат разослан  " 28 " апреля 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Общая характеристика исследования

Актуальность работы: Последние десятилетия внимание исследователей привлечено к проблемам психической патологии лиц пожилого и старческого возраста. Обусловлено это беспрецедентным демографическим сдвигом в общем населении, который привел к резкому увеличению абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста. Это, в свою очередь, привело к возрастанию численности геронтологического контингента психически больных. Суммарные данные об общей распространенности психических нарушений в популяции позднего возраста приводятся в ряде исследований. Популяционная частота этих нарушений располагается в диапазоне от 14,1% (Maule et al., 1J84) до 43,4% {Parsons, 1965) .Между тем изучение психических нарушений у пожилых лиц в настоящее время сталкивается с рядом трудностей. К их числу в первую очередь относится широкое многообразие форм психической патологии, которая включает в свой диапазон весь спектр расстройств, наблюдающихся в психиатрии, начиная от легких невротических и аффективных нарушений, различной клинико-психопатологической структуры психозов и различных по степени тяжести форм деменции. Другой очевидной трудностью является нередко быстро возникающая изменчивость характера психической патологии, в частности, возникновение после относительно легких неврозоподобных, депрессивных или паранойяльных pacстройств проявлений органической деменции.

Следующая очевидная трудность состоит в тон, что развивающиеся психические заболевания, как правило, сочетаются с широким кругом коморбидных форм соматической патологии, которые играют существенную роль в возникновении и течении психических

заболеваний, модификации их клинических проявлении, а также в характере ответов на проводимую терапию. Наконец, особые трудности в исследовании психических заболеваний позднего возраста заключаются в недостаточной изученности симптоматических проявлений психических заболеваний.

Известно, что ранее проводившиеся эпидемиологические исследования в геронтопсихиатрии были направлены на решение различных вопросов. Большое число исследовательских программ было посвящено изучению частоты психических заболеваний среди лиц, проживающих в общем населении (Maule et al., 1984; Parsons, 1965; Hasegawa et al., 1984, 1986, 1987; Karasawa et al., 1982; Schibayama et al., 1986; Fukunishi et al., 1991 и др.; С.И.Гаврилова с соавт., 19977,1987; Вертоградова О.П. с соавт., 1986). В других исследованиях проводилось изучение структуры психической патологии среди лиц позднего возраста, находящихся под наблюдением в различных психиатрических учреждениях (М.Г.Щирина с соавт. ,1975; С.И.Гаврилова с соав., 1975-1984,1997; Творогова Н.А., 1997; Е.Г. Трифонов, 1999; О.В. Лугинина, 1997). В результате исследований были получены данные о роли различных факторов, влияющих на психическую патологию в позднем возрасте. Наряду с этим, существует большое числе работ, посвященных катамнестическим исследованиям в психиатрии, в т.ч. и изучению катамнеза психически больных позднего возраста (Mayer-Gross, 1929; Zangfeldt, 1937; Harris и Morris, 1954; М. Bleuler,1972;, Huber et.al., 1975,Ciompi и Muller,197e,- Э.Я. Штернберг, 1978; Э.Я. Штернберг, Е.К. Молчанова, 1987; Lawton P., 1972; Janzarik W., 1968; Н.Ф. Шахматов 1996; Пятницкий А.Н., 1991; и др.). В них исследовались особенности клинических проявлений различных заболеваний на протяжении поздних возрастных периодов.

Организация исследований подобного рода в нашей стране наталкивается на трудности, связанные с отсутствием самостоятельной геронтопсихиатрической службы. Рассеянность психически больных позднего возраста в общей популяции психически больных - препятствует как оказанию специализированных видов психиатрической помощи этим больным, так и организации исследовательских программ, позволяющих продуктивно исследовать различные аспекты клиники, течения психических болезней у пожилых лиц.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования явилось изучение закономерностей динамики демографических, клинико-психопатологических и социальных особенностей различных нозологических форм психической патологии, возникшей в позднем возрасте, на отдаленных этапах течения.

В круг конкретных задач настоящего исследования входило следующее:

1.Изучение закономерностей динамики "ксгорты" диспансерных больных позднего возраста, включая изменения её численности, связанной со смертью больных, а также влияющих на это факторов, (пол, возраст, нозологический фактор).

2.Анализ катамнестических данных различных нозологических групп больных, позволяющих исследовать закономерности динамики клинических проявлений, влияние на них фактора старения, а также особенности социального статуса больных на протяжении периода катамнеза.

3. Исследование особенностей организации медицинского обслуживания больных по материалам отдаленного катамнестгческого наблюдения.

Научная новизна работы.

Проведенное       впервые      изучение      отдаленных       катамнозов      у
контингента   психически    больных    позднего    возраста,    находящегося
под     наблюдением     психоневрологического      диспансера,      позволило
получить    ряд    новых    данных    о    закономерностях    общей    динамики
демографических,     клинических    и    социальных    особенностей     этого
контингента      больных.      Исследованы     общие      тенденции      динамики
продуктивных       психопатологических       симптомов       и       органических
нарушений    психической    деятельности    при    различных    психических
заболеваниях     позднего     возраста.     Определена     градация     степени
выраженности    органических    изменений    у    больных    функциональными
психическими заболеваниями и влияние на них фактора  старения.
Практическая значимость работы.

Полученные     в    исследование    результаты    содержат    материалы,
позволяющие      прогнозировать      изменения      как      общей      структуры
контингентов      наблюдающихся     в     диспансере     психически     больных
позднего     возраста,      так     и    изменения     в     динамике     клинических
проявлений     поздних     психозов,      и     социального     положения     этих
больных.         Тем        самым        эти        материалы        дают        возможность ориентироваться      в     медицинских     и     медико-социальных     задачах, стоящих перед   геронтопсихиатрической службой ПНД.

Результаты        работы        внедрены        в        Тверском        областном психоневрологическом           диспансере,                                                        областной клинической психиатрической      больнице  №      1      им.      Литвинова,       Калязинской областной психиатрической больнице № 2.

Публикация и апробация результатов исследования

По результатам исследования опубликовано 4 научных работы, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании       регионального       Всероссийского       научного       общества

психиатров (Тверь, 2000г.) и на межотделенческой научной конференции НЦПЗ  РАМН   (2001г.).

Объем и структура работы

Диссертация    изложена     на    ________ страницах    машинописного

текста    (основной   текст   страниц)    и   состоит   из   введения,    6   глав

(1- обзор литературы; 2-характеристика клинического материала и
методы исследования; 3-структура ""когорты"" психически больных
позднего возраста и ее изменения на протяжении катамнестического
периода; 4-клинико-катамнестическое обследование различных
контингентов больных, включенных в ""когорту""; 5- анализ
медицинской документации пациентов, умерших в течение
катамнестического периода; 6- вопросы организации обслуживания
геронтопсихиатрических             больных          в           свете           отделенного

катамнестического    исследования,     выводов,     указателя    литературы

(__ работ   отечественных   и      __ зарубежных   авторов)    и   приложения.

Работа проиллюстрирована 40 таблицами (13 таблиц приведены в тексте и  27-  в приложении)   и  9 рисунками.

Характеристика материала и методы исследования

В      соответствии      с      задачами      исследования      был      выбран контингент   больных,              которые               при                                  организации

геронтопсихиатрического кабинета в г. Твери в 1989г. были
обследованы        с         использованием          унифицированных       клинико-

эпидемиологических    карт¹.     Были    обследованы    все    пациенты в

возрасте 60  лет и старше, им был установлен диагноз в соответствии  с действующей  тогда  классификацией  МКБ -   9.

Таких   больных   было   527   человек    (мужчин   было   117,   женщин   -

410). На момент начала настоящего обследования (01.01.;999г.), из общего числа больных в ""когорту"" были включены 490 чел.

(93% от общего числа лиц, взятых в 1989г. под динаническое диспансерное наблюдение). Не были включены 30 больных, которые умерли в течение 1989г. Помимо этого, на 7 больных не удалось найти медицинских документов.

Данная ""когорта"" больных (490 чел.) и составила материал настоящего исследования. Мужчин среди них было 109 (22,21) и 381 женщина (77,8%). По возрасту эти больные распределились следующим образом: в возрастном периоде 60-69 лет било 165 больных (33,7%), 70-79 лет - 233 больных (47,6%), в возрасте 80 и старше - 92 больных (18,8%) .

Основными методами исследования при проведении нашей работы были:

Клинический метод, который заключался в оценке клинической картины заболевания при личном осмотре больного в период проведения катамнеза.

Клинико-катамнестический метод, в форме ретроспективного анализа клинических проявлений (амбулаторных карт, историй болезни психиатрических стационаров), а также объективных сведений, полученных от родственников. Учитывались изменения клинической картины заболевания за период катамнеза, а также изменения социального статуса больного.

Клинико - статистический метод для обработки полученных данных.

В качестве  инструмента исследования  были исполг зованы: ""Карта   катамнестического   обследования¹,   в   которой  по

¹  Исследование  проводилось   О.В.   Лугининой,   198 9г.

материалам медицинской документации регистрировались демографические, клинические и социальные данные о больных, отражающие их особенности в периоде с 1990 по 1999г.; ""Карта личного обследования"" больных, которая содержала данные об особенностях психического и соматического состояния пациентов (на 1999г.), сведения, отражающие функциональные возможности больных, степень сохранности навыков самообслуживания, а также личностные и психоорганические изменения пациентов.

Полученные данные были обработаны с использованием ПН.

Сравнение количественных показателей проводилось по критериям достоверности различий Стьюдента ""Т"". В тексте работы обсуждались только достоверные различия при уровне значимости различий не менее 95%.

Результаты исследования

Первая часть исследования была посвящена анализу изменений численности ""когорты"" психически больных позднего возраста, взятых под динамическое диспансерное наблюдение геронтопсихиатрическим кабинетом г. Твери в 198 9г, на протяжении всего катамнестического периода (с 01.01.90г. по 01.01.99:¹.).

/Анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей динамики ""когорты"", отражающих как общие показатели судьбы пожилых больных, находившихся под динамическим наблюдением в диспансере, так и динамику этих показателей в отдельных группах больных, страдающих различными формами психической патологии.

Изучение изменений общей структуры ""когорты"" показало, что через 9 лет катамнестического периода в живых осталось лишь 150 пациентов, т.е. 30,6% от основного ее состава. При учете

фактора пола оказалось, что из 381 женщины в живых осталссь 123, а из 109 мужчин лишь 27 человек, что составило 32,3% и 24,5% от их общего числа.

Анализируя нозологическую структуру ""когорты"" больных на 1990г, отметим, что 241 пациент (49,2%) страдал психическими заболеваниями функциональной природы, а у 222 больных (45,3%) заболевание имело органическую природу. Оставшаяся часть больных (2,7%)была включена в группу прочих заболеваний.

В группе пациентов с функциональными психическими заболеваниями наибольшее число составили больные, страдающие поздними бредовыми психозами (шизофренией и инволюционным параноидом) - 147 человек или 30,0% от общей популяции больных. На втором месте по частоте были пациенты, страдающие поздними аффективными психозами - 94 чел. или 19,2% от общего числа больных. Как оказалось к концу катамнестического периода, из этой группы больных в живых осталось 52 человека (3 5,0% от общего числа выживших больных), страдающие поздними бредовыми психозами, и 46 чел. (30,1% от общего числа выживших больных) с аффективной патологией.

В группе лиц с органической природой заболевания сосудистые поражения головного мозга, включая сосудистую деменцию, были у 140 чел. (28,6% от общего числа больных). Второе место по частоте заняли больные с атрофическими заболеваниями головного мозга (69 чел. или 14,0% от общего числа больных). Кроме, этого, у 13 больных (2,7% от общего числа больных) были диагностированы другие органические заболевания головного мозга. К концу катамнестического периода из этой группы больных е живых осталось 40 чел.(26,7% от общего числа выживших больных) с сосудистым поражением головного мозга, 3 больных (2,0% от общего числа выживших больных) с атрофическими заболеваниями головного

мозга и 2 пациента (1,3% от общего числа выживших больных) из группы др. органических заболеваний.

***

В специальном разделе работы был проведен анализ показателей, отражающих уровень смертности изучаемой группы больных. Такими показателями явились ""коэффициент смертности"" (КС) и ""показатель дожития"".

Изучение закономерностей изменений общей структуры ""когорты"" в течение катамнестического периода показало, что общая численность всей "когорты" больных из года в год сокращается относительно равномерно, при этом ""Коэффициент смертности"" (""КС"", отношение числа умерших лиц в течение года к общему числу лиц, составляющих группу в начале года), ограничивался диапазоном от 8,4% до 12,5%.

При анализе ""КС"" в группе больных, которые при формировании "когорты" были в возрасте 60-69 лет, оказалось, что величины этого показателя были наиболее низкими и находились в диапазоне 3,0-12,9%. Величины КС в группе больных, находившихся в возрастном периоде 70-79 лет, были выше и располагались в диапазоне 8,9%-22,6%. Естественно, диапазон КС сольных, включенных в "когорту" в возрасте 80 лет и старше, отличался наибольшей широтой от 0% до 35,9%.

Другой показатель, характеризующий особенности динамики "когорты" - "показатель дожития" - отражает отношение числа выживших больных по завершении периода исследования к первоначальному их числу. Уже было отмечено, что из общего числа "когорты" (490 больных) ко времени завершения катамнестического периода  дожило 150 человек (30,6%). Было также отмечено, что

"показатель дожития" у женщин выше, чем у мужчин: соответственно 32,3% и 24,5%.

Следующим аспектом анализа было определение уровня смертности при различных формах психических заболеваний позднего возраста. Были сопоставлены основные клинические формы функциональных и органических психических заболеваний. Оказалось, что у лиц с Функциональными психическими заболеваниями показатели "" КС " находились приблизительно в одном диапазоне: 1,8%-18% - при бредовых психозах и 2,2%-17,3% -при аффективных заболеваниях. Более высокие показатели "КС" были отмечены в группе больных с сосудистыми заболеваниями мозга - от 8,6% до 20,3%. Наиболее высокие показатели "КС" были в группе больных атрофическими заболеваниями мозга: от 20,0% до 40,0%.

Особый раздел работы был посвящен анализу такого показателя, как ежегодный риск смерти. Как оказалось, такие факторы как пол и нозологическая принадлежность больных оказывают существенное влияние на величину вероятности наступления смерти. Так для всей когорты в целом эта величина составляет 0,138; для мужчин - 0,164, а для женщин - 0,135. Что же касается влияния характера процесса, то оказалось, что больные, страдающие аффективными расстройствами, имели наиболее низкий риск умереть в течение года (0,08%),пациенты с атрофическими заболеваниями - наиболее высокий (0,36% , а у больных с бредовыми и сосудистыми расстройствами показатели ежегодного риска смерти  были 0,12% и 0,14%, соответственно.

***

Особое внимание в работе уделялось анализу катамнестических данных о клинических проявлениях заболевания в исследуемой ""когорте"" больных. 150 больных, которые дожили до окончания катамнестического периода, были осмотрены лично, а сведения об

умерших больных были получены на основании анализа медицинской документации. При проведении такого анализа мы учитывали данные о больных, лично обследованных (""выживших"") и больных, сведения о которых были получены по медицинской документации. Эти данные, естественно, могут рассматриваться лишь с известной долей приближения. Тем не менее, мы предприняли проведение такого анализа, поскольку он позволил выявить наиболее общие, свойственные этим группам больных закономерности.

Анализ  этих  групп  больных  проводился  по  отдельным

нозологическим группам.

***

При клинико-катамнестическом обследовании больных поздним параноидом (71 чел., из них мужчин - 2 чел. или 2,8%, женщин -69 чел. или 97,2%), были выявлены различные тенденции течения заболевания. Оказалось, что в большинстве случаев, а именно в 60,3%, заболевание имело регредиентное течение. Стабилизация процесса наступила в 17,6% случаев. В то же время, в ряде случаев(19,2%) заболевание протекало прогредиентно, а в 3,1% -носило волнообразный характер по закономерностям, свойственным шизофреническому процессу. При сопоставлении особенностей течения заболевания в зависимости от синдромалогических особенностей позднего параноида в начале болезни было установлено, что у пациентов, заболевание которых манифестировало в виде параноида интерпретативной структуры, течение носило регредиентный или стабильный характер. Между тем, при более сложной психопатологической структуре бредового психоза (при наличии галлюцинаций и явлений психического автоматизма), заболевание имело тенденцию к более прогредиентному течению.

Полученные   в   результате   проведенного   катамнеза   клинические данные     о     бредовых     психозах

позволили внести     определенную коррекцию в их диагностическую оценку. В тех случаях, когда
заболевание манифестировало интерпретативным вариантом позднего параноида, нозологическая диагностика может оставаться в рамках функционального        возрастного

психоза, когда в картине манифестного психоза наблюдались галлюцинаторные расстройства или отдельные симптомы бреда воздействия, диагностика этих форм
психоза должна быть пересмотрена: есть все основания
диагностировать позднюю шизофрению    как     ""особую

возрастную форму"".

При      анализе       степени      выраженности      психоорганических расстройств и функциональных нарушений были выделены легкие, средние и выраженные нарушения. Легкие психоорганические изменения, при которых больные отмечали незначительное снижение памяти, утомляемость, отмечались у 10,3% случаев. У большинства больных    (66,2%)    к концу катамнестического  периода психоорганические    расстройства достигли      средней      степени

выраженности. У них произошло заметное ограничение адаптационных возможностей и навыков самообслуживания. У части больных (23,5%) степень выраженности психоорганических изменений достигла уровня деменции.

Специально было проанализировано изменение социального положения у больных поздним параноидом с 1990г. по 1999г. При анализе жилищных условий оказалось, что за период катамлеза у большей части больных (82,4%)существенных изменений не произошло, условия их проживания оставались удовлетворительными. У остальной части больных жилищные условия были менее благоприятными. В полном одиночестве к 1999г. проживали 35,2% лиц,   в  то  время  как  остальные   больные   проживали либо   с   супругом,

либо с детьми. При оценке изменений роли больного в ведении домашнего хозяйства оказалось, что практически половина больных утратила способность к самостоятельному ведению хозяйства и были вынуждены пользоваться помощью родственников и посторонних лиц.

***

Следующим разделом настоящего исследования было клинико-катамнестическое обследование больных шизофренией (76 человек). При этом основное внимание было направлено на изучение отдаленного катамнеза поздно манифестирующих шизофренических психозов у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, с целью выявления особенностей динамики заболевания и влияния на эти особенности процессов старения.

При обследовании этих пациентов в 1990г. в соответствии с существующей систематикой, были выделены две основные формы течения заболевания (непрерывное и приступообразное).

Анализируя весь период заболевания больных непрерывной формой шизофрении (50 чел.) за прошедшие 9 лет, можно стметить следующие особенности: наблюдавшиеся у больных ранее продуктивные психопатологические симптомы дальнейшего развития не претерпевали, т.е. отсутствовало нарастание средовых расстройств, галлюцинаторные нарушения также не усложнялись. Наряду с этим, отчетливо отмечалось упрощение структуры психопатологических нарушений, бредовые высказывания больных становились менее актуальными, в то же время они приобретали монотонно-однообразный характер. У некоторых больных имели место кратковременные обострения психопатологической симптоматики, однако, такие экзацербации были непродолжительными.

Обобщая данные о больных приступообразной формой шизофрении (26   чел.),   можно   отметить,   что   всем   продуктивным

психопатологическим симптомам было свойственно регредиентное течение, т.е. упрощались бредовые расстройства, галлюцинаторные нарушения принимали более однообразный вид, не влияя при этом на поведение больных.

Оценивая основные тенденции течения заболевания,- отметим, что прогредиентное течение наблюдалось лишь в 20,6% случаев. В большинстве случаев заболевание имело тенденцию к регрессу шизофренического психоза (42,6%), а стабилизация наступила в 36,7% случаев.

При анализе психоорганических нарушений оказалось, что у 38,2% больных эти изменения достигали легкой степени. Средняя степень психоорганических нарушений регистрировалась в 48,5% случаев, а выраженная - только у 13,2% больных. За период катамнестического наблюдения у большинства больных резко нарастали признаки физического старения, особенно это происходило в той группе лиц, возраст которой на момент катамнеза превышал 80 лет. Эти больные стали нуждаться в полном уходе со стороны родственников или посторонних лиц.

При оценке социального статуса данной группы больных оказалось, что за время катамнеза одна больная была переведена в интернат для психохроников. Среди  остальных больных  66,2%

лиц нуждались в постороннем уходе.

***

Отдельно была прослежена судьба больных (94 чел.), у которых в 1990г. были диагностированы аффективные расстройства. К моменту первоначально осмотра (1990г.) в большинстве случаев аффективные психозы протекали в виде повторных фаз, среди которых резко доминировали состояния депрессии. Случаи т.н. циркулярного течения встречались лишь у 2-х больньх. При проведении  анализа  течения  заболевания  в  период  катамнеза

оказалось, что в 59,1% случаев заболевание продолжало рецидивировать. Из них в 40% случаев выраженность аффективных расстройств требовала стационарного лечения. Регредиентное течение заболевания наблюдалось лишь в 15,9%, а стабилизация течения у 25,0% бсльных.

Тип течения заболевания (монополярный или биполярный) за период катамнестического наблюдения не изменился. Наряду с этим, у 26,5% больных аффективными расстройствами клинические проявления заболевания стали более выраженными, что проявлялось в присоединении бредовых идей виновности, осуждения, нарастании двигательного беспокойства. Практически у всех пациентов в период между фазами сохранялись соматовегетативные расстройства. Что касается психоорганических изменений у данной группы больных, то психически сохранными к окончанию катамнестического периода оказались только 26,1% больных. В то время как в 51,1% психоорганические изменения достигали средней степени выраженности, а у 22,7% больных - уровня деменции.

Существенных изменений в социальном статусе данной группы больных не произошло. Около 40% больных к завершению катамнестического периода проживали в одиночестве и полностью себя обслуживали. Напротив, 21,2% не могли самостоятельно себя обслуживать и нуждались в постоянной помощи родственников или других лиц.

Таким образом, в рамках функциональной психической патологии прогредиентное и регредиентное течение забслевания наблюдалось практически с одинаковой частотой (35,2% л 37,5% случаев, соответственно). Что касается степени выраженности психоорганических нарушений, то до 25,0% лиц с функциональной патологией отмечали нарастание психоорганических изменений только легкой  степени выраженности, в 54,9% - средней степени,

П

в то время как у остальных больных (20,1%) психооргакические расстройства достигли уровня деменции.

***

Среди психических заболеваний органической природы наиболее распространенными оказались сосудистые поражения головною мозга

(140 чел.). Удельный вес мужчин и женщин составил среди умерших 63,4% и 23,6% соответственно, а среди выживших пациентов 33,3% и 14,6%.

На 1990г. психическое состояние больных было квалифицировано  следующим  образом:  церебральный  атеросклероз

(ЦАС) без психотических симптомов (61 больной или 43,6% от всех больных сосудистой патологией), с психотическими расстройствами

(32 чел. или 22,9% больных с сосудистой патологией мозга), сосудистая деменция (47 чел. или 33,6% от больных с сосудистой патологией мозга).

Катамнез пациентов, страдающих сосудистым заболеванием головного мозга, показал наличие различных тенденций в течении болезни. У 37,0% больных за время катамнестического периода происходило прогрессирование психических расстройств. Е то же время у 41,6% больных психические расстройства частично претерпели  обратное  развитие.  У  оставшейся   части  больных

(31,4%) течение заболевания носило относительно стабильный характер.

Социальное положение данной группы больных протерпело существенные изменения, по истечении катамнестического периода только около 30% больных могли проживать в одиночестве и самостоятельно  себя  обслуживать.  Остальные  70%  нуждались  в

постоянной помощи родственников.

***

У значительной группы больных  (69 чел.),  включенных в

""когорту"", были диагностированы атрофические заболевания головного мозга (по МКБ-9),среди которых было выделено старческое слабоумие (у 64 больных или 13,1% от общего числа сольных, включенных в ""когорту"" и болезнь Альцгеймера (у 5 чел. или у 1,02%). При этом простое старческое слабоумие было диагностировано у 19 больных, а психотические формы - у 45 больных. На 1999г. из этой группы больных в живых осталось только 3 человека.

Катамнестическое исследование показало, что только в 13,0% случаев течение заболевания характеризовалось относительной стабильностью психопатологической симптоматики на фоне медленного прогрессирования атрофического процесса. В остальных случаях (87,0%) наблюдалось неуклонное прогрессирование психопатологических расстройств.

В подавляющем большинстве случаев эти больные нуждались в постоянном постороннем уходе и только в 2,9% случаев больные сохранили способность к частичному самообслуживанию.

***

Отдельно была проанализирована группа больных с другими органическими расстройствами (13 чел.). В неё вошли пациенты с отдаленными последствиями ЧМТ, гнойного мезотимпанита, арахноидита, опухоли головного мозга. У части этих больных заболевание протекало прогредиентно (опухоль головногс мозга, ЧМТ) , у других регредиентно (последствия гнойного мезотимпанита, арахноидита)-46,2% соответственно. При этом психоорганические расстройства достигли уровня деменции только в 15,4% случаев.

Что касается группы ""прочих"" заболеваний (27 чел.), куда вошли больные, диагностированные как динамика психопатии позднего возраста и ипохондрическое развитием личности, то здесь с одинаковой частотой  отмечалась тенденция к прогредиенаному  и

регредиентному   течению   заболевания    (36,0%).    Психооргакические расстройства достигли уровня деменции у  16,0%  больных.

***

Обобщая материалы, полученные в результате катамнестического исследования ""когорты"" доживших до периода катамнестического обследования больных, можно отметить, что исходы перенесенных ранее психических нарушений в каждой из нозологических групп пациентов различны. У части больных по прошествии 9-летнего катамнестического периода психические нарушения не претерпели существенного развития, у этих больных сохранились на достаточно хорошем уровне их функциональные возможности, способность к независимому проживанию и полному самостоятельному самообслуживанию. Тогда как у другой части пациентов произошло существенное нарастание психических нарушений органического характера, которые повлияли на способность этих пациентов к самостоятельному проживанию, а также привели к нарушению навыков самообслуживания. В частности, в группе больных поздней шизофренией неблагоприятная динамика психических изменений отмечалась в 44,4% случаев, у больных поздним параноидом неглубокие органические расстройства были зарегистрированы в 30% случаев, глубокие - в 21%; е группе больных с аффективными расстройствами неспособными к самостоятельному проживанию оказались 32,4% пациентов; в группе больных с сосудистой патологией головного мозга 36% больных нуждались в уходе.

Поскольку принадлежность к той или иной нозологической форме психического заболевания в позднем возрасте еще не отражает возможный прогноз психических изменений, был проведен анализ психических изменений под углом зрения их зависимости от возраста больных. Были выявлены достоверные различия в отношении

способности к ведению домашнего хозяйства между больными, находящимися в разных возрастных группах: если среди Сольных, находящихся в возрасте 70-79 лет 18% лиц оказались неспосбными к ведению домашнего хозяйства в силу возникших психических изменений, то в возрасте старше 80 лет таких оказалось 44% пациентов.

Сходные соотношения можно было отметить и при анализе степени выраженности признаков психоорганического снижения: грубые психоорганические нарушения в группе больных 70-79 лет были отмечены в 11,3% случаев, а в группы 80 лет и старше - уже у 32%  лиц.

     Таким      образом,       проведенный    анализ       показал,       что психоорганические нарушения психической деятельности и связанные с этим нарушения функциональных возможностей больных, находятся в зависимости, в первую очередь, от возраста пациентов.

В результате проведенного анализа изученных нами форм психической патологии были обнаружены различные виды динамики патологического процесса и разнообразные исходы. В то же время, полученные в результате катамнезов данные оказывались не всегда доступными для их клинической интерпретации.

Это касалось, в частности, тех случаев, когда у больных заболевание функциональной природы завершалось развитием органической деменции. При клинической интерпретации подобных случаев может быть допущено две возможности: с одной стороны, развитие деменции может быть обусловлено присоединением к функциональной психической патологии органического процесса; а с другой подобные случаи могут интерпретироваться в рамках единого патологического процесса. Развитие бредовых или аффективных нарушений   здесь   могут   быть   оценены   как    ""психотический   дебют""

заболевания  органического генеза.   Очевидно,  однако,  что  в рамках настоящего исследования подобные клинические проблемы не

могут найти своего решения.

***

Особый    раздел    работы    был    посвящен    вопросам    организации обслуживания  больных,       находящихся  под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета Тверского ОПНД.    Была проанализирована   частота   использования   различных   организационных форм   геронтопсихиатрической   помощи   за   период   катамнестического наблюдения больных.

Оказалось,      что     около     2/3     больных      (74,2%),     наблюдались только      амбулаторно,

и      лишь       1/3       пациентов      наждалась       в стационарной    помощи.    Анализ    частоты    госпитализаций    больных    в различные  учреждения  за  период  катамнеза  показал,   что  наибольшая частота  стационирований   (55,6%)   приходится   на  дневной   стг.ционар, второе     место     по     частоте     занимают     круглосуточные     отделения диспансера   (35,8%),   а  удельный  вес   поступлений   в   психиатрическую больницу составил лишь   9,9%.

Таким   образом,    представленные   данные   показывают,    в   каких формах     обслуживания     в     первую     очередь     нуждаются     психически

больные      позднего      возраста.       Видно,       что       ведущую      роль       в обслуживании       данного контингента больных       играет специализированная  для геронтопсихиатрических больных амбулаторная служба и специализированный дневной стационар.

выводы

1.Катамнестическое изучение ""когорты"¹ психически больных позднего возраста (490 наблюдений), ранее обследованных клинико-эпидемиологическим  методом,   позволило  выявить  как  общих закономерностей динамики ""когорты"" на протяжении 9-летнего катамнестического периода, так и рассмотреть ряд частных вопросов, касающихся динамики клинических проявлений, функциональных возможностей и социальных характеристик больных при отдельных нозологических формах заболевания.

2.Изучение закономерностей изменений общей структуры ""когорты"" в течение катамнестического периода показало, что общая численность всей "когорты" больных из года в год сокращается относительно равномерно, при этом " Коэффициент смертности"" (""КС", отражающий уровень смертности больных в течение года), ограничивался диапазоном от 8,4% до 12,5%.

2.1. При анализе уровня смертности в отдельных группах "когорты" было установлено, что решающее влияние ка этот показатель оказывают фактор возраста, пола и нозологической фактор.

2.2 Показатели ""КС" у лиц с функциональными психическими заболеваниями находились приблизительно в одном диапазоне: 1,8%-18% - при бредовых психозах и 2,2%-17,3% - при аффективных заболеваниях. У больных с сосудистыми заболеваниями мозга - в диапазоне от 8,6% до 20,3%. Наиболее высокие показатели "КС" были в группе больных атрофическими заболеваниями мозга: от 20, 0% до 40, 0%.

2.3 "Показатель дожития", который отражает отношение числа выживших больных по завершении периода исследования к первоначальному их числу, у женщин выше, чем у мужчин: соответственно, 32,3% и 24,5%.

3. Для всей ""когорты"" в целом "" вероятность наступления смерти"" составляет 0,138; для мужчин - 0,164, а для женщин -0,135. При оценке влияния характера психической патологии на

риск умереть в течение года оказалось, что больные, страдающие аффективными расстройствами, имели наиболее низкий риск (О,08%),пациенты с атрофическими заболеваниями - наиболее еысокий (0,36%), у больных с - бредовыми психозами и сосудистыми расстройствами показатели ежегодного риска смерти составляли 0,12% и 0,14%, соответственно.

4.Клинико-катамнестическое обследование ""когорты"" геронтопсихиатрических больных позволило определить основные тенденции развития различных форм психических заболеваний в позднем возрасте и уточнить их нозологическую принадлежность.

4.1. При позднем параноиде в 60,3% случаев наблюдалось упрощение имеющихся раннее психопатологических расстройств, в 19,2% - прогрессирование психических нарушений, а в 20,5% стабилизация психического состояния. Если заболевание манифестировало интерпретативным вариантом позднего параноида, данные катамнеза свидетельствуют о преимущественно регредиентном или стабильном течении болезни. В тех случаях, когда в картине манифестного психоза наблюдались галлюцинаторные расстройства или отдельные симптомы психического автоматизма, есть все основания диагностировать позднюю шизофрению, как её ""особую возрастную форму"".

4.2.  При поздней шизофрении регредиентное и стабильное
течение заболевания наблюдалось в 42,6% и 36,7% случаев,
соответственно, а усложнение психопатологических расстрэйств у
20,6% больных.

4.3. У больных с аффективными психозами в позднем возрасте
чаще наблюдалось неблагоприятное течение заболевания. Так, у
59,1% больных происходило утяжеление клинических проявлений
аффективных фаз, сокращение ремиссий и ухудшение их качества.
Регредиентное течение наблюдалось только у 15,9% больных,  а

стабилизация проявлений заболевания в 25,0% случаев.

4.4.  При сосудистом поражении головного мозга в 41,6%
случаев на фоне нарастания сосудистых проявлений наблюдалось
упрощение продуктивных психопатологических нарушений, у 27,0%
больных - утяжеление имевших место ранее психических
расстройств, а в 31,4% случаев отмечалась относительная
стабилизация психических нарушений.

4.5. У больных с атрофическими заболеваниями головного мозга
в 87,0% случаев наблюдалось дальнейшее нарастание психических
нарушений, а у 13,0% больных - некоторая стабилизация процесса.

5. При изучении динамики психоорганических изменений при  функциональных психозах к моменту завершения катамнесткческого периода было установлено: у 25,0% больных, вне зависимости от нозологии, наблюдались психоорганические изменения легкой степени; в 54,9% случае - средней степени тяжести; в 20,1% случаев - тяжелой степени.

6.При анализе динамике особенностей социального статуса оказалось, что около 70% больных в течение катамнестического периода утратили способность к самостоятельному проживанию и нуждались в помощи со стороны родственников или посторонних лиц.

7. Проведенный анализ позволил выявить наиболее оптимальные формы помощи геронтопсихиатрическим пациентам. Оказалось, что пациенты, прослеженные на протяжении 9-летнего катамнестического периода, в наибольшей степени нуждались в специализированных формах амбулаторного обслуживания: 74,2% больных на протяжении периода катамнеза наблюдались только амбулаторно, в стационарной помощи нуждались лишь 25,0% больных. При анализе потребности геронтопсихиатрических больных в конкретных формах стационарного обслуживания  было  установлено,  что  наиболее  часто  больные