Гушанский Игорь Эммануилович

 

Неврозоподобная шизофрения с преобладанием тревожно-фобических расстройств (клиника, типология, терапия)

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

Общая характеристика исследования

 

Актуальность исследования

 

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) с явлениями агорафобии одно из наиболее распространенных психопатологических проявлений в клинике пограничной психиатрии. Несмотря на большое число научных публикаций, многообразие подходов к изучению ТФР, клинические аспекты данной проблемы в настоящее время далеки от разрешения. Особо актуальным представляется изучение неблагоприятных форм ТФР с явлениями агорафобии, формирующихся в рамках неврозоподобной шизофрении. Именно неблагоприятные варианты ТФР традиционно представляют трудности как в плане их клинической дифференциации, так и разработки адекватных мер терапии.

При том, что аспекты психопатологии неврозоподобной шизофрении с преобладанием ТФР достаточно полно освещались в многочисленных публикациях как отечественных [Р.А. Наджаров 1955, Г.И. Завидовская 1971, АБ Смулевич 1987, Ю.И. Полищук 1985], так и зарубежных авторов [P.Hoch, H.Polatin 1949, Т Vanggaard 1959,1978], до настоящего времени не существует работ, в которых приводится анализ клинических характеристик и закономерностей динамики ТФР с явлениями агорафобии в рамках эндогенного процесса. В большинстве исследований сходные по своей психопатологической структуре ТФР рассматривались в рамках различных вариантов вялотекущей шизофрении: неврозоподобной [Д.С. Озерецковский 1925,1950, РА Наджаров 1955, РА Наджаров, В.М. Морозов 1956, М.Я. Серейский 1958, Л.И. Головань 1965, М А. Цивилько 1967, Г.И. Завидовская 1971], ипохондрической [М А Цивилько 1967, Л М. Шмаонова 1968, А.С. Аведисова 1983], астенической [Л.Н. Горчакова 1989, Л В Соколовская 1991]

На сегодняшний день остаются недостаточно изученными факторы, обуславливающие ретенцию ТФР с явлениями агорафобии, не ясно, какова степень вклада коморбидных ТФР позитивных и негативных проявлений в хронификацию агорафобии. Вместе с тем, именно от этих факторов во многом зависят методы психофармакотерапии и социальной реабилитации.

 

Цель и задачи исследования

 

Целью настоящего исследования является клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение неблагоприятно протекающих ТФР с явлениями агорафобии в рамках неврозоподобной шизофрении, направленное на ананиз проблемы в аспекте типологии, течения, терапии и реабилитации Соответственно в работе решаются следующие задачи:

• клинический анализ и типологическая дифференциация неблагоприятно протекающих ТФР с явлениями агорафобии;

• уточнение корреляций между тревожно-фобическими проявлениями и коморбидными им психопатологическими образованиями.

• определение факторов, обуславливающих стойкость ТФР и ретенцию агорафобии;

• оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствии с типологической дифференциацией ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

 

Научная новизна

 

Основанное на репрезентативном клиническом материале исследование тревожно-фобических расстройств в рамках неврозоподобной шизофрении позволяет получить ряд новых данных, свидетельствующих о психопатологической гетерогенности изученных расстройств. В соответствии с разработанной систематикой выделено два типа ТФР с явлениями агорафобии;

Приведены клинические факты, подтверждающие неоднородность соотношения позитивных и негативных симптомов в каждом из выделенных типов ТФР Изучение стереотипа развития ТФР позволило впервые установить различие факторов, способствующих ретенции агорафобии. При первом типе ТФР стойкость симптомов агорафобии определяется персистирующими позитивными расстройствами, при втором - нарастающими негативными изменениями.

Представленная в настоящем исследовании типология ТФР с явлениями агорафобии оказалась валидной в плане выбора научно обоснованных терапевтических стратегий и реабилитационных мероприятий

 

Практическая значимость исследования

 

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических и лечебных проблем, а также определению клинического и социального прогноза при оказании специализированной помощи категории пациентов с неблагоприятно протекающими тревожно-фобическими расстройствами, формирующимися в рамках неврозоподобной шизофрении.

Результаты исследования расширяют возможности психопатологической дифференциации ТФР, позволяют оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений ТФР.

Основные результаты исследования отражены в 4-х научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференций молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (май 1997г.), на международной конференции «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные (Москва, ноябрь 1997г), на межотделенческой конференций НЦПЗ РАМН (24 июля 1998г)

 

Объем и структура работы

 

Диссертация изложена на 181страницах машинописного текста (основной текст, указатель литературы -156 и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; общая характеристика материала; клиническая типология ТФР с явлениями агорафобии при неврозоподобной шизофрении; динамика тревожно-фобических расстройств с явлениями агорафобии при неврозоподобной шизофрении; терапия тревожно-фобических расстройств с явлениями агорафобии при неврозоподобной шизофрении), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 241 наименования (из них отечественных - 110, иностранных - 131 ). Приведено 7 таблиц и -7 рисунков.

 

Материалы и методы исследования

 

При планировании и проведении исследования в качестве основного избран клинический метод. В диссертации представлены результаты изучения выборки больных (пациенты с верифицированным диагнозом неврозоподобная шизофрения, в психическом статусе которых на момент обследования регистрировались признаки агорафобии), сформированной из числа пациентов, госпитализированных в НЦПЗ РАМН в 1995-1997г.г.

Диагноз «неврозоподобная шизофрения» устанавливался при наличии следующих клиничерких признаков: аутохтонная манифестация психопатологичерких расстройств, хроническое прогредиентное течение, а также формирование изменений личности по шизофреническому типу. Одним из базисных критериев для диагностики неврозоподобной шизофрении являлось наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики и ее динамика в форме нарастания шизоидных изменений (В.Ю.

Воробьев О.П.Нефедьев1986,АБСмулевич1987)

При отборе больных использовались диагностические критерии Международной классификации психических болезней 10-ого пересмотра для агорафобии (F 40,0) шизотипического расстройства(F21).

Материал исследования составили больные с неблагоприятным течением ТФР рамках неврозоподобной шизофрении Соответственно условием отбора являлась стойкость явлений агорафобии (не менее 3-х лет).

В исследование не включались больные, в состоянии которых выявлялись расстройства галлюцинаторно-бредового регистра; признаки органического ЦНС, хронический алкоголизм, токсикомании.

Исключались больные в возрасте (на момент обследования) моложе 21 старше 60 лет, что позволило в определенной степени ограничить влияние созревания и старения организма на картину ТФР и динамику заболевания в целом.

В материал исследования также не вошли случаи агорафобии, выявляющейся в контексте сопутствующих соматических заболеваний: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, тиреотаксикоз.

В изученную выборку вошли 73 пациента- 58 женщин (средний возраст 37,77 лет) и 15 мужчин (средний возраст 33,25 лет) Средний возраст выборки составлял 35,51 лет.

Все больные стойко утратили работоспособность, при этом большинство из них (69,8%) являлись инвалидами по психическому заболеванию. При этом в выборке доминировали лица со стабильным семейным статусом - 75,3%. Такая характеристика общего уровня социальной адаптации соответствовала особенностям течення заболевания - относительно позднее начало (сохранный брачный статус) и неблагоприятное течение (потеря работоспособности)

Средний возраст начала заболевания* составил 27,6 лет. В большинстве наблюдений длительность агорафобии к моменту обследования достигала 6-9 лет; формирование стойкого избегающего поведения более чем в половине случаев отмечено в течение недельного интервала с момента манифестации заболевания, характеризовавшегося доминированием проявлений панического расстройства.

* С учетом того, что во всех случаях именно ТФР являлись инициальным проявлением я*лд зоподобной шизофрении, длительность и возраст начала заболевания определялись с манифестации тревожно-фобической симптоматики

Необходимо подчеркнуть, что признаки выраженной социальной дезадаптации (инвалидизация или прекращение трудовой деятельности) выявлялись в течение первых полутора лет от начала заболевания (в среднем в возрасте 29,3 лет).

Неблагоприятное течение заболевания подтверждали и многократные стационирования - более чем в половине случаев больные поступали в психиатрические стационары не реже одного раза в год.

Дифференциация выборки в соответствии с типами неврозоподобной шизофрении показала, что несмотря на то, что в материал исследования вошли случаи верифицированные по единым критериям, их квалификация в рамках одного из известных вариантов этого заболевания не представляется возможной. В 38 наблюдениях ТФР формировались в рамках неврозоподобной шизофрении с преобладанием тревожно-фобических и истерических расстройств [Э.Б. Дубницкая 1979], в 35 наблюдениях - в рамках неврозоподобной шизофрении с преобладанием астенических расстройств [Л.Н. Горчакова 1989, Л.В. Соколовская 1991].

 

Результаты исследования

 

В ходе проведенного исследования установлено, что регистрируемая у больных неврозоподобной шизофренией тревожно-фобическая симптоматика отличается по своей структуре и течению от типичных проявлений панического расстройства и морафобии в рамках невротических состояний - кратковременных вегетативных пароксизмов с танатофобией (типичные панические атаки), сопровождающихся избегающим поведением (вторичная агорафобия).

В изученных случаях панические атаки представляют собой длительные (от нескольких часов до нескольких суток) состояния, в структуре которых симптомы острой тревоги перекрываются с проявлениями иных психопатологических рядов (диссоциативные, сенестопатические, астенические и коэнестетические расстройства). Данные нарушения, возникнув в рамках панического приступа, в дальнейшем приобретают персистирующий характер. Агорафобия во всех наблюдениях формируется после первых же панических приступов и в дальнейшем приобретает патологическую стойкость. Фобическое избегание носит экстенсивный характер.

Результаты исследования показали клиническую неоднородность ТФР с агорафобией при неврозоподобной шизофрении. Установлено, что типологическая дифференциация определяется структурой коморбидных ТФР расстройств, а также закономерностями эндогенного процесса (неврозоподобной шизофрении с преобладанием позитивных либо негативных нарушений).

Соответственно исследуемые состояния были разделены на два типа: при первом в качестве коморбидных ТФР расстройств выступают явления генерализованной тревоги (ТФР с агорафобией, ассоциированные с генерализованным тревожным расстройством), при втором - стойкие астеноипохондрические нарушения (ТФР с агорафобией, ассоциированные с астеноипохондрическими расстройствами).

При ТФР, ассоциированых с явлениями генерализованного тревожного расстройства (1 тип - 38 наблюдений; из них 30 женщин, 8 мужчин), в клинической картине помимо симптомов панического расстройства высокий удельный вес принадлежит персистирующей бессодержательной тревоге, сопровождающейся патологическими телесными сенсациями - «соматическая тревога» (С. Cloninger, 1988), а также конверсионным и диссоциативным расстройствам. В межприступные периоды психопатологические расстройства редуцируются неполностью, не теряют актуальность не только соматовегетативные, но и фобические признаки панической атаки, танатофобия трансформируется в беспредметную «флоттирующую тревогу», чувство удушья сменяется ощущением неполноты вдоха, диспептические расстройства - неопределенным абдоминальным дискомфортом. Для состояний данного типа характерен постоянный, не зависящий от внешних причин, страх за жизнь.

Симптомы стойкой агорафобии появляются уже после первых панических атак. Экстенсивное агорафобическое избегание распространяется на любые ситуации, в которых больной может остаться без неотложной помощи. При этом не прослеживается характерная для невротических ТФР тенденция к формированию изолированных фобий. Больные относительно спокойно переносят поездки в транспорте или места большого скопления людей, но лишь при наличии сопровождающих. Регистрируемые в 20 наблюдениях явления госпитализма также свидетельствуют о выраженности избегающего поведения.

Дальнейшая динамика ТФР характеризуется постепенным нарастанием явлений генерализованного тревожного расстройства с усложнением коморбидных психопатологических образований. Если на начальных этапах среди сопутствующих паническим атакам соматопсихических нарушений преобладают «гомономные» (по G. Glatzel, 1969) телесные ощущения, представленные в основном соматовегетативными и конверсионными расстройствами, то в дальнейшем в клинической картине все большее место занимают сенестопатии. Отмечается «сглаживание» пароксизмальности ТФР за счет стирания границы между паническими атаками и персистирующими в межприступные периоды симптомами генерализованной тревоги, во многом обусловленное нарастанием интенсивности последней. Таким образом ретенция агорафобии соотносится со стойкими позитивными психопатологическими проявлениями (панические атаки, генерализованная тревога).

При ТФР, ассоциированных с астено-ипохондрическими проявлениями (2 тип -35 наблюдений; их них 28 женщин, 7 мужчин). В отличие от состояний первого типа панические атаки не сопровождаются страхом смерти (наиболее типичным является страх потери сознания). В 10 наблюдениях симптомы тревожного расстройства отчетливо перекрываются с нарушениями круга коэнестезий (сенестезии и нарушение

общего чувства по G. Huber 1966). Панические атаки в этих случаях имеют сходство с дизэстетическими кризами - типичные соматовегетативные проявления панического приступа сопровождаются ощущением внезапной резкой слабости, потерей устойчивости, нечеткостью восприятия окружающего. Протрагированный характер панических атак обеспечивается не столько ретенцией симптомов острой тревоги, сколько растянутым на часы литическим выходом из состояния. Теряющие остроту симптомы панической атаки сменяются выраженной астенией с ощущением физической слабости, вегетативной лабильностью, нестойкими телесными сенсациями круга парастезий. В межприступный период клиническую картину определяют явления гиперестетической астении (Л.Н. Горчакова 1988, Л.В. Соколовская 1991, А.Б. Смулевич, Э Б Дубницкая 1992) При этом физическая и умственная утомляемость неразрывно связаны с тревожно-фобическими нарушениями. В качестве одной из определяющих черт астенических нарушений выступают явления «соматопсихической хрупкости» (по В.А Внукову 1937) - снижение толерантности к нагрузкам проявляется резким усилением соматовегетативных и сопряженных с ними тревожных проявлений даже при незначительных физических или эмоциональных усилиях.

Избегающее поведение существенно отличается от такового при первом типе агорафобии и направлено в первую очередь на предотвращение ситуаций, требующих от пациентов физического или эмоционального напряжения. Больные достаточно уверенно чувствуют себя в одиночестве - тревога ожидания формируется лишь в ситуациях, требующих смены привычной обстановки. Персистирующие соматовегетативные проявления тесно связаны с формированием малоразработанных по фабуле, но стойких фобий ипохондрического содержания.

Динамика ТФР данного типа сопровождается постепенным нарастанием негативных расстройств астенического круга. При этом отмечается редукция тревожно-фобических проявлений при сохраняющейся агорафобии. Симптомы панического расстройства замещаются стойкой астенией с нарастением вегетативной лабильности и явлений соматопсихической хрупкости. Агорафобия на отдаленных этапах динамики проявляется стойким страхом перед возможностью возникновения панической атаки в момент повышения активности (фобофобия) и выражается не только избегающим, но и ограничительным поведением (сведением до минимума физических и эмоциональных нагрузок). Стойкость симптомов агорафобии обусловлена перекрыванием ТФР с нарастающими негативными изменениями астенического круга.

Такими образом, вклад позитивных и негативных проявлений шизофрении в ретенцию агорафобии при каждом из выделенных типов существенно различается. При ТФР с агорафобией, ассоциированных с генерализованным тревожными расстройством, ведущее место в хронификации агорафобии принадлежит позитивным симптомам, в то время как негативные нарушения (в большинстве случаев - психопатоподобные изменения истерического круга) не определяют тяжесть состояния. При ТФР с агорафобией, ассоциированных с астеноипохондрическими расстройствами, напротив, стойкость проявлений агорафобии обусловлена перекрыванием тревожно-фобической симптоматики с нарастающими негативными измененениями астенического круга.

Лечебные подходы при ТФР с агорафобией, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, существенно отличаются от стратегий, используемых при невротических ТФР.

Психотерапия, широко используемая при лечении ТФР в рамках неврозов, в случаях ТФР при вялотекущей шизофрении оправдана лишь в качестве дополнительной методики. Об этом свидетельствуют результаты специально проведенного исследования, имевшего целью оценку эффективности фармако- и психотерапии при ТФР, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении. На материале исследования, составившим 34 наблюдения (13 - психотерапия, 15 - фармакотерапия, 6 - плацеботерапия), было установлено, что результаты психотерапии были статистически достоверно более низкими по сравнению с группой больных, получавших фармакотерапию: 63% снижение частоты панических приступов и 43% снижение выраженности агорафобического избегания в группе, получавшей фармакотерапию против 38% и 26% соответственно - у больных, проходивших психотерапию. В группе больных, принимавших плацебо, только в одном наблюдении (16,6 %) регистрировалось снижение частоты панических приступов, при этом круг фобического избегания оставался практически неизменным

Результаты многочисленных исследований эффективности препаратов различных фармакологических групп при ТФР с явлениями агорафобии [Н Garacani et al. 1984, Hoes et al. 1980, G Cassano et al. 1988, R. Mattick et al. 1990] не дают четкого ответа на вопрос о целесообразности использования стандартных терапевтических подходов (разработанных преимущественно для ТФР, выступающих в рамках невротических расстройств) для лечения ТФР при вялотекущей шизофрении. Имеются отдельные указания на целесообразность применения при лечении неврозоподобной и ипохондрической шизофрении в том числе и с синдромом агорафобии [А.Б.Смулевич 1987, Э.Б.Дубницкая 1979, Л.Воронцова 1989] комбинированных психофармакологических методик, предусматривающих сочетание антидепрессантов, транквилизаторов и невысоких доз нейролептиков с преимущественным использованием препаратов узкого спектра действия (терален, эглонил, этаперазин, сонапакс, френолон).

Полученные в ходе настоящего исследования данные об эффективности различных методов психофармакотерапии ТФР с агорафобией при вялотекущей шизофрении, служат основой для оптимизации лечебных мероприятий.

Разработанные принципы психофармакотерапии строятся с учетом высокой терапевтической резистентности ТФР, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении. При этом подходы, применяемые при лечении невротических ТФР, оказались недостаточными. Максимальный терапевтический эффект достигается при использовании более высоких доз медикаментов в рамках более длительных курсов. Разработка оптимальных терапевтических схем основывается на сочетанием применении препаратов с анксиолитической активностью (антидепрессантов или производных бензодиазепина) и нейролептиков.

Как показали результаты проведенного психофармакологического исследования (54 пациента: 28 с ТФР, ассоциированными с генерализованным тревожным расстройством, 26 с ТФР, ассоциированными с астено-ипохондрическими расстройствами) типологическая принадлежность ТФР с агорафобией является определяющим фактором в выборе терапевтической тактики.

При ТФР, ассоциированных с генерализованной тревогой, наиболее эффективна интенсивная купирующая психофармакотерапия, основанная на сочетанием применении высоких доз антидепрессантов с выраженным анксиолитическим действием (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата сератонина) и нейролептиков широкого спектра действия. Наиболее адекватный режим титрования доз для трициклических антидепрессантов составляет 150-300 мг/сут. (преимущественно парентеральный способ введения), для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - 40-60 мг/сут. на терапии флуоксетином, 100-200 мг/сут. - на терапии сертралином и флувоксамином. Нейролептики широкого спектра действия используются в следующих дозах: хлорпромазин - 50-100 мг/сут., клозапин - 25-100 мг/сут., галоперидол - 5-15 мг/сут., триседил - 0,5-3,5 мг/сут.

При ТФР, ассоциированных с астено-ипохондрическими нарушениями, показана щадящая терапия, направленная в большей степени на коррекцию астенических нарушений и в меньшей - на купирование собственно тревожно-фобических проявлений. Психофармакологическая методика строится на сочетанном применении невысоких доз производных бензодиазепина (или антидепрессантов с анксиолитической активностью) и нейролептиков узкого спектра действия.

Учитывая достаточно высокий риск развития побочных эффектов (как на терапии высокими дозами антидепрессантов, так при использовании нейролептиков), наиболее эффективными оказываются анксиолитики (преимущественно высокопотенциальных производных бензодиазепина - альпразолам, клоназепам, в дозах 2-5 мг/сут) и нейролептиков узкого спектра действия (эглонил 150-400 мг/сут., терален 15-75 мг/сут.).

Выбор адекватной поддерживающей терапии (как об этом свидетельствуют данные катамнестического исследования) также определяется психопатологической структурой и особенностями динамики ТФР с агорафобией и строится на основании схем, используемых на активном этапе терапии.

При ТФР первого типа показана анксиолитическая терапия с использованим антидепрессантов с противотревожной активностью, но уже в более низких дозах. При ТФР второго типа, с учетом нарастающих негативных изменений в качестве поддерживающей терапии используется прежний объем медикаментов (транквилизатор бензодиазепинового ряда в сочетании с нейролептиком узкого спектра действия) лишь с небольшим снижением средних суточных доз.

Реабилитационные мероприятия при ТФР с агорафобией, формирующихся при неврозоподобной шизофрении проводятся в два этапа:

1-й этап - лечебная или медицинская реабилитация.

2-й этап - профессиональная реабилитация и/или ресоциализация.

При этом если на первом этапе проводятся общие для выделенных типов реабилитационные мероприятия, то на втором - их объем и направленность дифференцируются в зависимости от типологической принадлежности ТФР

Медицинские реабилитационные мероприятия основаны на организации адекватной терапевтической тактики, введении дифференцированных лечебных режимов, определении оптимальных сроков стационарного лечения (последние не должны превышать 5-6 недель), подборе эффективной поддерживающей терапии, восстановление социальной активности.

Учитывая, что при первом типе ТФР речь идет о стойких состояниях с доминированием массивной позитивной симптоматики, социальная реабилитация ориентирована прежде всего на преодоление избегающего поведения, зависимости от окружающих (восстановление навыков самостоятельной активности) Особое внимание уделяется трудовой переориентации - трудоустройство не по специальности, неподалеку от дома, а также при условии сокращенного рабочего дня.

При втором типе ТФР с агорафобией, учитывая нарастающие негативные изменения астенического круга и известную редуцированность собственно тревожно-фобических проявлений, социальные реабилитационные мероприятия направлены на активизацию пациентов, восстановление социальных связей и навыков самообслуживания Особое значение имеет вовлечение пациентов в систему социальной помощи -своевременное оформление инвалидности, организация надомного труда.

 

 

 

 

Выводы

 

Клиническое исследование репрезентативной выборки больных вялотекущей шизофрении с тревожно-фобическими расстройствами позволило установить следующие зависимости.

1. Психопатологическая структура и динамика тревожно-фобических расстройств (панические атаки и агорафобия) при вялотекущей шизофрении обнаруживают существенные отличия от невротических состояний, формирующихся вне рамок эндогенного процесса

1. Панические атаки характеризуются большей длительностью (вплоть до нескольких часов или суток), полиморфизмом проявлений: перекрыванием острой тревоги с симптомокомплексами иных психопатологических рядов - диссоциативными, деперсонализационными, астеническими, сенестопатическими, не разделены «чистыми» межприступными промежутками.

2. Агорафобию отличает патологическая стойкость, экстенсивный характер избегания

3. Динамика тревожно-фобических расстройств при ретенции агорафобии, определяется постепенным замещением затяжных панических атак либо генерализованным тревожным расстройством, либо стойкими астеноипохондрическими нарушениями.

2. Дифференциация ТФР, определяющаяся клиническими свойствами эндогенного процесса (вялотекущей шизофрении с преобладанием позитивных либо негативных расстройств) позволяет выделить два типа панических атак с агорафобией: ассоциированные с явлениями генерализованного тревожного расстройства, сопровождающиеся усложнением позитивной психопатологической симптоматики и с астеноипохондрическими проявлениями с последующим замещением негативными изменениями

   1. Панические атаки с агорафобией, ассоциированные с явлениями генерализованного тревожного расстройства:

• наряду с острыми анксиозными проявлениями, сохраняющимися и в межприступных промежутках, включают танатофобию, соматовегетативные, диссоциативные и сенестопатические расстройства;

• агорафобия преобретает характер панфобии: избегание распространяется на любые ситуации, предполагающие недосягаемость неотложной помощи

  1. Панические атаки с агорафобией, ассоциированные с астеноипохондрическими расстройствами:

  • определяются сочетанием редуцированных, протекающих без витальной тревоги, анксиозных нарушений с коэнестетичесюши расстройствами, сохраняющимися в межприступных промежутках в форме гиперестетической астении с явлениями «соматопсихической хрупкости»;

  • агорафобия протекает по типу фобофобии (страх возникновения панической атаки при нервном или физическом напряжении). Избегание направлено на предотвращение ситуаций, связанных с эмоциональными или физическими усилиями.

  3. Лечение панических атак с агорафобией, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении в связи с высокой терапевтической резистентностью носит интенсивный характер (комбинированная терапия - антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики с использованием высоких доз медикаментов при их длительном применении) и существенно отличается от стратегий, используемых при невротических ТФР:

  • при процессуально обусловленном ТФР ведущая роль принадлежит психофармакотерапии, психотерапия рассматривается как средство коррекции интенсивности агорафобического избегания;

  4. Выбор терапевтической тактики определяется психопатологической структурой панических атак и агорафобии

     1. При ТФР, ассоциированных с генерализоранной тревогой, показана купирующая психофармакотерапия с применением высоких доз антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и нейролептиков широкого спектра действия (галоперидол, клозапин, хлорпромазин)При ТФР, ассоциированных с астено-ипохондрическими нарушениями и выраженными негативными изменениями эффективно сочетанное применение производных бензодиазепина (альпразолам, клоназепам) или антидепрессантов с анксиолитической активностью и нейролептиков с активирующим действием (эглонил, трифлуоперазин)

  5. Реабилитационные мероприятия при ТФР с агорафобией, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, включают адекватную организацию терапевтической тактики, введение дифференцированных лечебных режимов, определение оптимальных сроков лечения и направлены на повышение социальной активности пациентов; объем и характер реабилитационных мероприятий дифференцируются в зависимости от типа ТФР с агорафобией.

     1. При первом типе ТФР (с доминированием позитивной симптоматики) реабилитационные мероприятия ориентированы на преодоление стойкого избегающего поведения, зависимости от окружающих и направлены на восстановление трудоспособности больных.

  2. При втором типе ТФР (с преобладанием негативных изменений) социальные реабилитационные мероприятия направлены на активизацию пациентов, восстановление социальных связей и навыков самообслуживания.

 

Список работ опубликованных по теме диссертации

 

1. Типология затяжных тревожно-фобических расстройств с явлениями агорафобии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова -1997. - № 12. - с. 20-23.

2. Тревожно-фобические расстройства с явлениями агорафобии, при вялотекущей шизофрении (некоторые аспекты психопатологии и типологической дифференциации) // В кн : Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 97-112 (в соавт. с Е.В. Колюцкой).

3. Опыт использования феварина (флувоксамина) при паническом расстройстве с явлениями агорафобии // В кн.: Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 247-255 (в соавт с ЕВ Колюцкой, СВ. Ивановым, A.M. Андреевым).

4. К эпидемиологической характеристике больных с тревожно-фобическими расстройствами // В кн : Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 54-65. (в соавт. с А.Б. Смулевичем, В Г Ротштейном, В Н. Козыревым и др.).