ОЛЕЙЧИК Игорь Валентинович

ЮНОШЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ С "ЮВЕНИЛЬНОЙ АСТЕНИЧЕСКОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ" (ПСИХОПАТОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема клиники и прогноза специфичных для юношеского возраста состояний с картиной "ювенильной астенической несостоятельности", несмотря на постоянно уделяющееся ей внимание, остается не-достаточно изученной. Первое подробное описание атипичных фазовых состояний в юности, проявляющихся, главным образом, необоснованным падением психической продуктивности, было дано в 1936 г. М. Burger. Данные состояния оценивались автором как нозологически неспецифичные, возрастные, наблюдавшиеся не только при шизофрении, но и при неврозах, психопатиях. В последующем важную роль в изучении данных состояний сыграли исследования J. Glatzel и G. Huber, (1968), посвятивших целую серию работ вопросам феноменологии и течения "синдрома эндогенной ювенильной астенической несостоятельности". Рассматривая данный синдром как "предвестник шизофрении", авторы выделили обязательную для него триаду симптомов: сенестопатии, деперсонализация и нарушения мышления. Авторы считали, что данные состояния феноменологически идентичны "чистому дефекту" G. Huber, но, в отличие от последнего, они обратимы. В современной литературе проблема нозологической принадлежности данных состояний до сих пор остается дискутабельной. Одни исследователи (В.А. Орлова, 1979; М.Я. Цуцульковская c соавт., 1982; Т.Д. Савина, c соавт., 1987; А.А. Северный, 1985; Т.В. Владимирова, 1987; J.M. Toolan, 1971; M.E.Tancer et al., 1990) обсуждаемые состояния рассматривают как атипичные астено-апатических депрессии юношеского возраста, возникающие в рамках аффективного заболевания или шизофрении. Наблюдаемые при них нарушения мышления оцениваются авторами как проявления идеаторной заторможенности. Другие исследователи (В.М. Воловик, 1979; Н.А. Мазаева, 1981; Е.Н. Барзах, 1984, 1986; А.Е. Личко, 1989; Л.Н. Горчакова, 1988; С.Д. Озерецковский, 1990 и др.), однозначно относя такие состояния к расстройствам шизофренического спектра, считают, что в их основе лежат своеобразные расстройства мышления, возникающие вследствие нарушения внимания и приводящие к резкому снижению продуктивности деятельности. А.А. Северный (1985, 1987), изучавший эту психическую патологию среди студентов ВУЗов, пришел к заключению, что этот синдром является чаще всего эндогенным, но не обладает нозологической специфичностью. На первом плане при нем выступают и приводят к социальной дезадаптации расстройства мышления, в основе которых лежат витальная астения и витальное изменение аффективности. Указывается также, что состояния с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (ЮАН) являются самым частым вариантом в популяции юношеских эндогенных депрессий (37,9% по данным Т.В.Владимировой, 1987, более 50% по данным А.А.Cеверного, 1987 и от 20% до 85% случаев по данным Н.М. Иовчук с соавт., 1995. Подчеркивается, что выявляются они преимущественно у учащейся молодежи (чаще всего среди студентов первых, реже средних курсов) и значительно реже у лиц, занятых физическим трудом (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.А. Карнозов,1984; В.В. Чубаровский, 1988; О.Н. Соколова, 1994; В.К. Буйлов, 1997; В.Я. Гиндикин, 1997; A.Okasha et al., 1985; W.M. Reynolds, 1995). Однако, до настоящего времени остаются недостаточно исследованными вопросы, касающиеся психопатологической структуры этих состояний, отсутствуют четкие диагностические и прогностические критерии, данные о динамике и исходах ЮАН, что обусловлено небольшими выборками у большинства авторов и лишь единичными публикациями о катамнезе этих состояний. Между тем, возникая в юношеском возрасте в период созревания личности и формирования социальных установок, изменения жизненного стереотипа и выбора целей, эти состояния представляются весьма ответственными с точки зрения их правильного распознавания и выбора адекватных лечебных, психолого-коррекционных и реабилитационных подходов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью диссертационной работы явилось изучение клинических проявлений, характера течения и исходов, установление диагностических и прогностических критериев при состояниях с картиной юношеской астенической несостоятельности. Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Описать клинические и психопатологические особенности состояний с карти-ной юношеской астенической несостоятельности и построить их клиническую типологию.

2. Уточнить нозологическую и синдромальную сущность, установить дифференциально-диагностические критерии состояний с картиной юношеской астенической несостоятельности.

3. Определить особенности патогенеза этих состояний, используя наряду с кли-нико-психопатологическим методом, нейропсихологические, нейрофизиологические и патопсихологические подходы.

4. Определить клинические, клинико-патогенетические и социально-трудовые критерии прогноза эндогенных заболеваний, дебютирующих состояниями с картиной юношеской астенической несостоятельности.

5. Разработать специфические для данных состояний терапевтические подходы, а также социо-реабилитационную и психокоррекционную тактику.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования составили данные клинического и клинико-катамнестического обследования 155 больных мужского пола, состояние которых определялось доминированием в клинической картине явлений симптомокомплекса (ЮАН). Все больные находились на стационарном лечении в клинике НЦПЗ РАМН. Из них первично обследованных в 1995-97 гг.- 62 человека; 93 больных было обследовано катамнестически. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 10,6 лет (не менее 7 лет). Последнюю группу составили пациенты, у которых при первичном обследовании в 1965-1990 гг. в Институте психиатрии АМН СССР наблюдались состояния с картиной ЮАН.

В соответствии с задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны клинический и клинико-катамнестический, однако наряду с ними применялись патопсихологический, нейропсихологический (совместно с лабораторией клинической психологии), нейрофизиологический (совместно с лабораторией нейрофизиологии) методы, метод количественной оценки с помощью оценочных шкал (Шкала Гамильтона для депрессий).

Критерии включения больных в исследование были следующие: 1. Доминирование в клинической картине снижения умственной продуктивности (трудностей сосредоточения и осмысления, усвоения информации, интеллектуальной истощаемости) при невыраженности других позитивных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, деперсонализационных, сверхценных, сенесто-ипохондрических). 2. Начало болезненного состояния в подростковом или юношеском возрасте, а манифестация заболевания в собственно юношеском возрасте, границы которого в соответствии с распространенной современной оценкой (А.Е. Личко, 1985; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева, 1986; Н. Remschmidt, 1973) мы ограничили периодом от 16 до 21 го-да. 3. Длительность катамнеза не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и течения заболевания по миновании больными юношеского возраста, когда исключается возможность патологической констелляции факторов, связанных с биологическими основами общесоматических сдвигов, характеризующих созревание организма. Критериями исключения из материала исследования являлись: 1. Наличие у больных острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других органических поражений ЦНС. 2. Доминирование в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений по типу "симплекс-синдрома", характерных для начала неблагоприятно текущей юношеской шизофрении (O. Diem, 1903; Е. Krepelin, 1913; Р.А. Наджаров, 1964; В.Г. Левит, 1968).

Помимо подробных клинических историй болезни на всех больных были заполнены стандартизованные карты формализованной оценки основных клинических и клинико-патогенетических параметров их заболевания для проведения статистического анализа. Статистическая обработка результатов исследования проводилась в лаборатории математического анализа НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН с помощью статистического пакета SPSS 7,0 для Windows 95 на ПК Pentium-100.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате проведенной работы получены следующие новые данные, имеющие научное и практическое значение: впервые обоснована гипотеза о том, что ядром симптомокомплекса ЮАН являются депрессии, носящие в этих случаях атипичный характер, что проявляется гипертрофией идеаторного компонента (когнитивные нарушения) при выраженной рудиментарности тимического и моторного; впервые предложена оригинальная типология юношеских депрессий с преобладанием когнитивных расстройств и выделены три основные их типа (адекватность предложенной типологии подтверждена статистически достоверными корреляциями между описанными типологическими разновидностями и конкретными клинико-нозологическими группами больных); впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа больных, у которых в юношеском возрасте наблюдались депрессии с картиной ЮАН, что позволило оценить отдаленные исходы заболеваний, манифестировавших подобными состояниями, выработать и верифицировать критерии их нозологической диагностики и прогноза; на основе комплексного клинико-психопатологического подхода с использованием данных патопсихологического, нейрофизиологического и нейропсихологического изучения больных с данной патологией впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, специфичных для юношеского возраста, в частности об участии в их формировании возрастного фактора; впервые разработаны рекомендации по дифференцированной терапии депрессий с ЮАН в зависимости от их клинико-психопатологической структуры, включающие как современную психофармакологическую тактику, так и конкретные схемы и подходы к организации и проведению психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи для этого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты исследования нашли применение в практической работе психо-неврологических диспансеров № 15 и № 21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15, постоянно действующего Семинара: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии". Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременного адекватного лечения данного контингента больных, а также будут полезны при решении экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, особенно важных и ответственных для лиц юношеского возраста.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам исследования опубликовано 16 работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования представлены в докладах на: Российской конференции "Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков" (27 октября 1995 г.); Научно-практической конференции "Аффективные и обсессивно-фобические расстройства (клиника, терапия, нейрофизиология, эпидемиология)" 31 октября 1996 г.; Семинаре: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии"(15 мая 1997 г.); II Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского (27 мая 1997 г.); в виде постерных сообщений на VI Всемирном Конгрессе по биологической психиатрии (Франция, Ницца, 27 июня 1997 г.), I Международной Конференции памяти А.Р. Лурии (Москва, 25 сентября 1997 г.). Апробация диссертационной работы состоялась 26 ноября 1997 г. на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста (основной текст 163 страницы), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 231 наименование (130 работ отечественных и 101 зарубежных авторов) и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современное состояние проблемы психопатологии, диагностики, прогноза состояний с картиной юношеской астенической несостоятельности. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе приводится описание результатов изучения психопатологической структуры состояний с явлениями ЮАН. В четвертой главе приводятся результаты исследования особенностей проявления данных состояний при различных клинико-нозологических формах (аффективном заболевании и шизофрении). Пятая глава посвящена сравнительному клинико-патогенетическому анализу материала, вопросам нозологической диагностики и прогноза, лечебной и социально-реабилитационной тактики. В заключении обобщены результаты исследования, представленные 7 выводами. В приложении приведены шесть клинических иллюстраций, список изученных больных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 17 диаграммами и 5 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении клиники и психопатологии состояний с явлениями ЮАН был выявлен ряд их общих клинических особенностей, не являвшихся специфичными для какой-либо определенной нозологической формы эндогенного заболевания. Главной из этих интернозологических особенностей было доминирование в структуре состояния когнитивных нарушений, своеобразных расстройств мышления, приводящих к затруднениям в восприятии и осмыслении учебного материала и, в связи с этим, к несостоятельности в учебе. На передний план в клинической картине изучавшихся состояний выступали выраженные затруднения при умственной деятельности, резкое снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы, объективно и субъективно определяемое снижение уровня активности, чувство ослабления интересов, побуждений, при незначительной выраженности других позитивных проявлений болезни (обсессивных, сенесто-ипохондрических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей пубертатного содержания и сензитивных идей отношения).

При первичном психиатрическом обследовании этих больных нередко возникало мнение о дефицитарном происхождении данных расстройств, о дебюте неблагоприятно текущей юношеской шизофрении по типу "симплекс-синдрома". Однако при детальном клиническо-психопатологическом изучении были выявлены определенные общие отличительные особенности этих состояний, не свойственные т.н. "симплекс-синдрому" и свидетельствующие об их депрессивном генезе. К ним относились: наличие в клинической картине депрессивной триады с выраженной гипертрофией идеаторного компонента (когнитивные расстройства в виде трудностей осмысления, сосредоточения, концентрации внимания); присутствие, хотя и стертого, тимического компонента депрессии (пессимистическое содержание господствующих представлений при внешней безучастности больных, отдельные идеи самообвинения, реже - суицидальные мысли, признаки рефлексии); рудиментарные проявления моторного компонента (замедленность, неловкость, неточность тонких движений); нечеткие суточные колебания состояния с улучшением умственной работоспособности к вечеру; наличие соматовегетативных депрессивных симптомов (снижение аппетита, расстройства сна, колебания веса тела, нестабильность артериального давления); положительная динамика состояния под влиянием антидепрессантов.

Таким образом, как показало детальное клинико-психопатологическое изучение, ядром синдрома юношеской астенической несостоятельности во всех наших наблюдениях является затяжная атипичная эндогенная депрессия. При изучении данных состояний был также отмечен ряд особенностей, отличающих их не только от классических депрессий среднего возраста, но и от описанных рядом авторов "юношеских" депрессий, что и позволяет называть их атипичными. Так, в отличие от мнения ряда исследователей, считающих главной особенностью подростковых и юношеских депрессий доминирование в клинической картине психосоматических и поведенческих нарушений, здесь на первый план выступают вялость, апатия, жалобы на "скуку", безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы. Следующей отличительной чертой этих депрессий является практически полное отсутствие как выраженной ажитации, так и двигательной заторможенности, доминирование в структуре депрессивного синдрома отчетливых идеаторных расстройств. Важно отметить особо затяжной и ундулирующий характер течения данных депрессий, с размытостью границ и волнообразностью выраженности клинических проявлений, колебанием интенсивности когнитивных расстройств, вплоть до полного их исчезновения в ситуациях, не требующих усиленной интеллектуальной деятельности. Так, у большинства больных катамнестической группы (75,3%) длительность депрессии была свыше двух лет. В части наблюдений отмечались непродолжительные гипоманиакальные состояния, в одних случаях характеризовавшиеся гармоничностью и простотой их структуры, полным исчезновением когнитивных нарушений, послаблением коморбидной симптоматики, а в других - появлением в структуре состояния признаков смешанного и дисфорического аффектов, взбудораженности, элементов психопатоподобного поведения, при сохранении когнитивных расстройств и еще большем снижении продуктивности деятельности.

Проведенное изучение психопатологической структуры этих состояний выявило их определенную клиническую неоднородность, которая касалась как структуры когнитивных нарушений, так и характера аффекта, наличия ряда коморбидных психопатологических проявлений. Определяющими и наиболее значимыми признаками изученных состояний оказались различия в структуре когнитивных расстройств. Было установлено наличие трех основных типологических разновидностей эндогенных депрессий с картиной ЮАН, встречающихся у больных с разной частотой.

Юношеские эндогенные депрессии с доминированием когнитивных расстройств по типу "торможения" (31,6%). Здесь когнитивные расстройства ограничивались замедлением темпа мыслительных процессов, уменьшением количества представлений и идей. Больные жаловались на рассеянность, трудности концентрации внимания, сосредоточения, невозможность осмыслить и запомнить прочитанный текст, затруднялись при подборе слов в разговоре. Анализируя наступившие перемены в мышлении, пациенты указывали на его тугоподвижность, "инертность", говорили о "медленных", "уставших" мыслях, часто подчеркивая появление ощущения пустоты в голове, отмечали сложность в подборе слов и определений, затруднения при формулировании мыслей, хотя выраженной психической заторможенности у них не было. Идеаторное торможение обуславливало здесь расстройство концентрации внимания, занимающее ведущее место в клинической картине.

При втором типе юношеских эндогенных депрессий с ЮАН отмечалось доминирование когнитивных расстройств по типу "дезавтоматизации" интеллектуальной деятельности (44,5%). Здесь когнитивные нарушения были более сложны и массивны, кроме идеаторного торможения отмечались такие явления, как ощущение измененно-сти своей интеллектуальной деятельности, недоуправление собственными мыслями, отчуждение своей мыслительной активности. Больные жаловались на затруднение, а порой на невозможность восприятия и переработки информации, прежде всего вербальной. Так, например, слушая или читая, они понимали отдельные слова, фразы, но не улавливали их логической взаимосвязи, "не схватывали" общий смысл текста, не были способны выделить главное из второстепенного, додумать мысль до конца, построить элементарную логическую цепочку.

При юношеских эндогенных депрессиях с доминированием когнитивных расстройств по типу "искажения" (23,9%) - наряду с вышеописанными признаками торможения и дезавтоматизации, у больных наблюдались особые нарушения мышления в виде "обрывов", "отключений", "параллельности" мыслей, хаотического их движения вплоть до полного сумбура и даже неспособности к речевому контакту, что некоторые авторы относят к т. н. малым идеаторным автоматизмам. Именно интенциональными расстройствами мышления определялось столь тягостное для больных переживание интеллектуальной несостоятельности. Расстройства мышления имели своеобразное сенестопатическое обрамление с причудливостью патологических телесных ощущений (шевеления, "закупорки", присутствия чего-либо постороннего в голове, "напряжения" внутри головы).

Таковы наиболее информативные параметры трех типологических разновидностей эндогенных депрессий с картиной ЮАН, в основу разделения которых легли особенности характера когнитивных расстройств. Сопоставление этих картин позволяет также констатировать, что по мере усложнения когнитивных нарушений от первого типа ко второму, и от второго к третьему можно проследить и некоторое видоизменение симптомокомплекса ЮАН в целом, за счет постепенного редуцирования таких витальных компонентов депрессии, как суточные колебания, соматические признаки, все большей стертости и невыраженности тимического компонента депрессии, снижения критичности больных с уменьшением рефлексии и возможности анализа наступивших с ними перемен, появления более сложных, массивных, вычурных сенестопатий и нарастания удельного веса коморбидных расстройств (навязчивых, соматоформных, сверхценных).

На основании проведенного изучения в 40,0% случаев (62 больных) данные состояния были оценены в рамках эндогенного аффективного заболевания (циклотимии), в 27,7% (43 больных) был диагностирован затяжной атипичный пубертатный шизофренический приступ и в 32,3% (50 больных) - юношеская вялотекущая шизофрения.

При сопоставлении описанных типов депрессий с явлениями ЮАН с приведенной нозологической оценкой изученных больных оказалось, что при аффективном заболевании (циклотимии) статистически достоверно преобладали больные с нарушениями когнитивных процессов по типу "торможения" (70,9%); при атипичном пубертатном шизофреническом приступе доминировал 2-й тип - с когнитивными расстройствами по типу "дезавтоматизации" (87,7%), в группе вялотекущей шизофрении чаще всего (в 64,0%) наблюдались когнитивные расстройства по типу "искажения" и в 30,0% по типу "дезавтоматизации".

В ходе анализа был выявлен также ряд других особенностей клиники, феноменологии и исходов юношеских депрессий с ЮАН, различных для каждой из нозологических групп. Так, при аффективном заболевании депрессии с явлениями ЮАН, наряду с особой картиной когнитивных расстройств, отличали: простота аффекта, относительная гармоничность депрессивной триады, мономорфность синдромальной картины. Здесь чаще удавалось выявить суточные колебания состояния, характерные для эндогенных депрессий нарушения сна и аппетита. Как показало катамнестическое обследование, по миновании депрессивного состояния здесь полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков изменения структуры личности, практически восстанавливалась трудоспособность. В 35% здесь обнаружена тенденция к одноприступному течению в виде описанной, единственной в юношеском возрасте, затяжной депрессивной фазы, в остальных 65% случаев имели место повторные аффективные фазы, из них: в 44% - течение по монополярно-депрессивному типу и в 21% случаев - с биполярным течением. При анализе психопатологической структуры повторных депрессивных фаз установлено, что астено-адинамические депрессии отмечались в 58,6% случаев, тревожные - в 21,4%, деперсонализационные - в 13,3%, и тоскливые - в 6,7% случаев. Наблюдалась специфическая для данных случаев динамика проявлений аффективных расстройств с уменьшением их атипичности и исчезновением пубертатной окраски (сверхценных расстройств метафизического и дисморфофобического характера, а также самого феномена юношеской астенической несостоятельности - доминирования в клинической картине когнитивных расстройств).

В случаях атипичных пубертатных шизофренических приступов депрессии с картиной ЮАН, помимо особой картины когнитивных расстройств, характеризовались и рядом других существенных особенностей. К ним относился: доминирующий в картине депрессии дисфорический оттенок настроения по типу "Unlust" с недовольством собой и окружающими, угрюмостью, раздражительностью. Обращали на себя внимание многообразие и сложность тимического компонента депрессии, сочетавшего в себе, наряду с подавленностью, взбудораженность, скуку, апатию. Дисгармоничность и атипия депрессивного синдрома проявлялись у этих больных также в своеобразии депрессивных идей самоуничижения и малоценности, которые, как правило, сосуществовали с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности. В значительном числе наблюдений имели место сверхценные образования типа "юношеской метафизической интоксикации", дисморфофобии, а также деперсонализационные и психастеноподобные расстройства. На высоте депрессивного состояния здесь отмечался значительный полиморфизм клинической картины, который был обусловлен появлением кратковременных эпизодов острой деперсонализации и дереализации, гипногагических и рефлекторных галлюцинаций, рудиментарных идей отношения, эпизодов тревоги, с возникновением на высоте ее ощущения надвигающейся катастрофы, сопровождающегося порой растерянностью. Как показало катамнестическое обследование, в группе больных с атипичным пубертатным приступом описанное депрессивное состояние в юности было единственным. Здесь наблюдались затяжные депрессии, охватывающие практически весь юношеский период, в течение которого отмечались лишь эпизоды послабления депрессивной симптоматики и периоды аутохтонных, сезонных или экзогенно спровоцированных утяжелений болезненных расстройств. На момент катамнеза у всех больных имела место социально-трудовая реадаптация, а дефицитарные изменения личности ограничивались явлениями астенической аутизации, признаками легкого эмоционально-волевого обеднения, нажитой шизотимии, парциального ювенилизма.

При юношеской вялотекущей шизофрении, помимо особенностей когнитивных расстройств, обращало на себя внимание преобладание в структуре депрессивного аффекта чувства безразличия, сочетавшегося с раздражительностью и злобностью, явлений адинамии. Полиморфизм картины депрессии в данной группе (у 66%) был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (эпизодов острой деперсонализации, вычурных сенестопатий, никогда, впрочем, не сопровождавшихся переживанием сделанности, стойких ипохондрических идей, не достигавших, однако, степени бреда). По данным катамнеза, при юношеской вялотекущей шизофрении в дальнейшем наблюдалось сохранение течения заболевания, с нарастанием изменений личности и социально-трудовой дезадаптации. При этом, у 61% больных оставались доминирующими циклотимоподобные расстройства, приближавшиеся по своим проявлениям к анергическим депрессиям, характерным для отдаленных этапов шизофрении. У других 39% больных имело место усложнение продуктивных расстройств, без их выхода, однако, за рамки неврозоподобных, сверхценных и психопатоподобных регистров.

Применение, наряду с клинико-психопатологическим анализом, методов нейропсихологического, нейрофизиологического и патопсихологического обследования больных выявило определенные особенности патогенеза наблюдающихся у больных когнитивных расстройств, а также внутритипологические и нозологические различия данных депрессий.

Так, с помощью нейропсихологических методик (Лурия А.Р., 1969) нашел подтверждение установленный клинически принцип типологического разделения больных на три группы по критерию нарастания глубины когнитивных расстройств. Установлено, что более, чем в половине показателей нейропсихологической шкалы четко прослеживается тенденция к нарастанию количества ошибок в зависимости от типа когнитивных нарушений, особенно в слухо-речевой памяти, оптико-пространственном гнозисе, в тактильном, неречевом гнозисе. Выявлена диффузная нейропсихологическая симптоматика с преобладанием нарушений, указывающих на снижение уровня функционирования глубинных структур мозга в сочетании с дисфункцией лобных и теменно-затылочных отделов. При этом обследованные группы больных различались по "акценту" латеральных проявлений нарушений высших психических функций: при I типе с торможением преобладали левополушарные нарушения, для II группы с дезавтоматизацией были характерны билатеральные симптомы, а для III с искажением - правополушарные расстройства.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о сходстве общей картины нарушений высших психических функций во всех трех типологических группах больных, с наиболее высокой степенью выраженности расстройств высших психических функций и частотой их встречаемости в группе больных с когнитивными нарушениями по типу дезавтоматизации. После курса психофармакотерапии у больных в целом имела место редукция практически всех симптомов, связанных с глубинными структурами мозга и лобными отделами левого полушария. В то же время, большинство правополушарных расстройств высших психических функций осталось без изменений, а некоторые из них приобрели несколько большую степень выраженности, что может быть связано с побочным действием трициклических антидепрессантов.

Экспериментально-психофизиологическое исследование возможных церебральных механизмов нарушения когнитивной сферы у больных с депрессиями по типу ЮАН на модели опознания сложных зрительных образов (эмоциональная мимика) методом регистрации вызванных потенциалов показало, что параметры вызванных потенциалов у больных с депрессиями по типу ЮАН статистически достоверно отличаются как от вызванных потенциалов здоровых испытуемых, так и от вызванных потенциалов больных с юношескими депрессиями другой типологической структуры. Установлено, что при всех типологических вариантах ЮАН у больных в эксперименте достоверно меняются характеристики поздней негативной волны вызванных потенциалов в передних отделах коры, которая, согласно современным литературным данным, связана с категоризацией зрительных образов. Динамика среднелатентных волн вызванных потенциалов зависела от нозологической принадлежности депрессий с ЮАН. Отмечено, что максимально измененными оказались вызванные потенциалы у больных с депрессиями в рамках циклотимии. На основе этих данных предполагается, что одним из возможных механизмов формирования картины ЮАН является функциональная недостаточность лобных отделов коры левого полушария. При этом особенности организации процессов на уровне лобных отделов коры при заболеваниях шизофренического спектра и при аффективном заболевании вносят свой вклад, определяя нозологические и типологические характеристики симптомокомплекса ЮАН. С возрастом при окончательном морфо-функциональном созревании передних отделов коры и формировании дефинитивного типа организации корковых процессов резко снижается частота возникновения депрессий по типу ЮАН, что подтверждает, тем самым, возрастную специфику их картины и ее обратимый характер.

При экспериментальном патопсихологическом исследовании установлено, что для больных с депрессиями по типу ЮАН, возникшими в рамках циклотимии, характерен более низкий уровень ряда параметров психической деятельности (формально-логического мышления, психической активности, эмоционального реагирования, самооценки) по сравнению с показателями соответствующей контрольной группы. Обнаруженные особенности параметров психической деятельности можно трактовать как один из факторов патогенеза, лежащий в основе возникновения данной атипичной картины юношеской депрессии (проявляющейся, в первую очередь, доминированием когнитивных нарушений). Более трудной представляется трактовка обнаруженных при патопсихологическом исследовании особенностей психической деятельности у изученных нами больных шизофренией. Как было установлено, здесь, напротив, большинство характеристик, отражающих показатели психической деятельности (формально-логическое мышление, совместная деятельность, мотивация) оказались более высокого уровня по сравнению с общей когортой больных шизофренией с депрессиями иной типологической структуры. Остается лишь предполагать, что данные особенности психической деятельности больных шизофренией, манифестирующей депрессиями с ЮАН согласуются с установленным нами, в целом, более благоприятным характером течения заболевания по сравнению с общей когортой больных шизофренией, дебютирующих депрессиями.

Т.о., ряд установленных отличий в протекании психических процессов при эндогенных депрессиях с картиной ЮАН (нейропсихологические, нейрофизиологические и патопсихологические данные), свидетельствует об особенностях их патогенеза и об участии в их формировании, наряду с эндогенным, и возрастного фактора - недостаточной сформированности, незрелости и отсюда особой уязвимости высших мозговых структур, в частности тех, которые отвечают за протекание когнитивных процессов.

Для решения задачи выделения критериев нозологической диагностики и прогноза атипичных эндогенных депрессий с картиной ЮАН было проведено сопоставление выделенных групп больных по ряду клинических, наследственно-конституциональных и хроногенных характеристик. По ряду этих показателей были выявлены статистически достоверные различия между нозологическими группами.

Так, предпринятый анализ показал, что наиболее существенное значение для определения диагноза и прогноза течения эндогенных заболеваний, дебютирующих депрессией с картиной ЮАН имеет определение типа когнитивного нарушения. К прогностически благоприятным признакам, свидетельствующим о течении в форме аффективного заболевания, относятся: наличие в структуре депрессии когнитивных нарушений по типу торможения, сравнительно меньшая длительность манифестного депрессивного состояния с ЮАН, более низкая частота встречаемости коморбидных расстройств, относительно более поздний возраст начала заболевания в пределах юношеского периода, аффективный тип инициального этапа и меньшая его длительность, отсутствие негативных изменений личности на инициальном этапе, относительно больший удельный вес нормальных, гипертимных или психастенических личностных складов в преморбиде, наследственная отягощенность случаями с аффективными расстройствами и алкоголизмом.

Напротив, к прогностически неблагоприятным показателям, свидетельствующим о шизофренической природе заболевания, можно отнести: преобладание в структуре депрессий когнитивных нарушений по типу дезавтоматизации и искажения, значительно больший удельный вес коморбидных расстройств; более затяжной характер депрессий; наличие на инициальном этапе заболевания негативных изменений личности, значительную его длительность с доминированием в его картине неврозоподобных или сверхценных расстройств; преморбидный склад личности типа диссоциированных шизоидов, качественную оценку преморбидного состояния как постпроцессуальный или психопатический склад, частоту искаженного типа дизонтогенеза; большую наследственную отягощенность случаями шизофрении.

Кроме того, были выявлены статистически достоверные критерии, позволяющие прогнозировать степень прогредиентности процесса в случаях шизофрении, дебютирующей депрессиями с ЮАН, т.е. течение по типу атипичного пубертатного приступа или вялотекущей шизофрении. Так, сравниваемые группы статистически достоверно отличались по типу когнитивных нарушений: при течении в виде атипичного пубертатного приступа преобладали случаи депрессий с доминированием когнитивных расстройств по типу дезавтоматизации (87,7% больных); в противоположность этому, в группе больных с вялотекущей шизофренией данные нарушения встречались лишь в 30,0% случаев, а в 64,0% имели место когнитивные расстройства по типу искажения. Сравниваемые группы также статистически значимо различались по уровню негативных изменений личности на инициальном этапе: при атипичном пубертатном приступе чаще, чем в группе больных с вялотекущей шизофренией, наблюдались легкие уровни негативных изменений (углубление преморбидного склада, нажитая шизотимия, астеническая аутизация). При сопоставлении по типу преморбида выявилось накопление сензитивных шизоидов в группе больных с атипичным пубертатным приступом, пассивных шизоидов - в группе больных с вялотекущей шизофренией. Сравнительный анализ групп выявил несколько меньшую отягощенность шизофренией в группе больных с атипичным пубертатным приступом по сравнению с группой больных вялотекущей шизофренией. По формам шизофрении у родственников I и II степени родства установлено достоверное преобладание приступообразной шизофрении и аффективных психозов в группе больных с атипичным пубертатным приступом и случаев непрерывной шизофрении - в группе больных вялотекущей шизофренией.

Было проведено также сопоставление групп больных шизофренией с депрессией по типу ЮАН по общей оценке клинического и социального уровня отдаленного исхода заболевания. С этой целью использовалась 4-ступенчатая градация исходов шизофрении по G. Huber et al. (1979), в соответствии с которой все многообразие отдаленных исходов условно разбивалось на благоприятный, относительно благоприятный, относительно неблагоприятный и неблагоприятный уровни. Были установлены статистически значимые различия групп по уровню отдаленных исходов. Так, оказалось, что у больных с депрессиями по типу ЮАН в рамках атипичного пубертатного приступа благоприятный и относительно благоприятный исходы составили соответственно 46,4% и 35,7%, тогда как аналогичные исходы у больных вялотекущей шизофренией наблюдались относительно реже, соответственно 19,3% и 41,9%. В случаях атипичного пубертатного приступа неблагоприятных исходов не отмечалось совсем, а относительно неблагоприятные составили лишь 17,8%, в противоположность случаям вялотекущей шизофрении, где аналогичные исходы составили соответственно 25,8% и 12,9%.

Следует указать, что сопоставление данных отдаленного исхода юношеской шизофрении, дебютирующей депрессией с ЮАН, с аналогичными данными других исследований как шизофренических когорт в целом (G.Huber et al., 1979), так и общей клинико-катамнестической когорты юношеской шизофрении, в том числе дебютирующей депрессивными состояниями различной типологической структуры (М.Я. Цуцульковская, 1978; Т.В. Владимирова, 1987) продемонстрировало существенно меньшую частоту неблагоприятных исходов у изученных больных при относительно большей частоте благоприятных вариантов исхода заболевания, что свидетельствует о довольно благоприятном прогнозе дебютов юношеской шизофрении в виде депрессии с картиной ЮАН.

Особые трудности представила проблема лечения юношеских эндогенных депрессий с ЮАН, учитывая их затяжной, резистентный к терапии характер и выраженное дезадаптирующее влияние на состояние больных. Следует отметить, что здесь, как представляется, необходимы еще дальнейшие разработки и дополнительные катамнестические данные с учетом появления в недавнее время нового поколения антидепрессантов (серотонинергических и дофаминергических), обнаруживших особую тропность к когнитивным расстройствам. Однако, исходя из полученных при проведении настоящего исследования данных, можно констатировать, что лечение депрессивных состояний с картиной ЮАН эффективно лишь в комплексном виде, включающем как современную психофармакологическую терапию, так и специально разработанные психокоррекционные мероприятия. В каждом конкретном случае возникала необходимость учитывать как особенности клинической картины, определяемые ее нозологической принадлежностью и типом когнитивных расстройств, так и индивидуальные особенности реакции больного на препараты. В целом, выявилась значительная большая, чем при депрессиях зрелого возраста резистентность эндогенных юношеских депрессий этого типа к влиянию рутинных антидепрессивных средств и большая эффективность здесь сочетанной фармакотерапии с применением, наряду с антидепрессантами нового поколения (флюоксетин, паксил, бупропион), нейролептиков пиперазинового ряда (стелазин, этаперазин).

Особое место и значимость в лечебно-реабилитационной тактике ведения этих больных заняла психокоррекционная методика, направленная на формирование социальных навыков и решающая различные задачи на каждом из этапов течения юношеских депрессий с картиной ЮАН. Практически всегда выбор психокоррекционных мероприятий строится здесь с учетом возрастных особенностей больных, уровня их психосоциальной зрелости, особенностей и значимости для них тех или иных вредных факторов внешней среды. Оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным как в период активных проявлений депрессии, так и по его завершению на этапе становления ремиссии, оказалось сотрудничество психиатра с психологом-психотерапевтом, участвующим как в ведении больного в стационаре, так и в его динамическом наблюдении после выписки, а главное - на этапе его социально-трудовой реабилитации. Отличительные особенности данных юношеских депрессий, для которых, несмотря на их затяжной, многолетний характер течения, в большинстве случаев (около 70%) характерна полная обратимость когнитивных расстройств с восстановлением работоспособности определили круг социально-реабилитационных задач, возникающих в этих случаях. В них входили - помощь в оформлении академических отпусков в учебных заведениях, предоставление возможности повторных курсов обучения в ВУЗах, поддержка в выборе направления социально-трудовой деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Возникающие в период юности эндогенные протрагированные депрессивные состояния с преобладанием симптомокомплекса ювенильной астенической несостоятельности следует рассматривать как специфичные для юношеского возраста и обладающие рядом интернозологических признаков.

2. К наиболее значимым клиническим особенностям данных эндогенных юношеских депрессий относятся: гипертрофия идеаторного компонента депрессивной триады (когнитивные расстройства в виде трудностей осмысления, сосредоточения, концентрации внимания) при стертости ее тимического компонента и рудиментарности проявлений моторного компонента.

3. В основе типологических различий психопатологической структуры юношеских депрессий с картиной астенической несостоятельности лежит разделение их по характеру ведущих идеаторных нарушений (когнитивных расстройств): при депрессиях с когнитивными расстройствами по типу торможения доминирует замедление темпа мыслительных процессов, уменьшение количества представлений и идей; при депрессиях с дезавтоматизацией когнитивных процессов превалирует ощущение измененности своей интеллектуальной деятельности, "недоуправления" собственными мыслями, отчуждения своей мыслительной активности; при депрессиях с искажением когнитивных процессов, наряду с вышеописанными признаками идеаторного торможения и дезавтоматизации, доминируют нарушения мышления в виде "обрывов", "наплывов", "блокировки", "параллельности" мыслей, хаотического их движения.

4. Эндогенные депрессии с картиной астенической несостоятельности, разви-вающиеся в юношеском возрасте, нозологически неоднородны и наблюдаются в рамках аффективного заболевания (циклотимии) - 40% больных; атипичного пубертатного шизофренического приступа - 28%; вялотекущей шизофрении - 32%. Описанные типологические разновидности юношеских эндогенных депрессий с астенической несостоятельностью статистически достоверно коррелируют с клинико-нозологическими формами эндогенного заболевания. При аффективном заболевании (циклотимии) обнаружилась предпочтительность депрессий с когнитивными нарушениями по типу торможения (71%). В случаях атипичного пубертатного шизофренического приступа доминируют когнитивные расстройства по типу дезавтоматизации (88%). В группе больных юношеской вялотекущей шизофренией чаще всего наблюдались когнитивные расстройства по типу искажения (64%) и несколько реже - по типу дезавтоматизации (30%). Указанные взаимоотношения позволяют использовать построенную типологию эндогенных депрессий с астенической несостоятельностью, наряду с другими клинико-патогенетическими параметрами (конституционально-генетическими, нейробиологическими, патопсихологическими), при решение вопросов дифференциальной диагностики и прогноза.

5. Прогноз юношеских эндогенных депрессий с картиной юношеской астенической несостоятельности в целом сравнительно благоприятный, несмотря на то, что большинство изученных состояний (59 из 93 - 63,4%) имело шизофреническую природу. В этих случаях не встречалось переходов к манифестным психотическим формам заболевания, а исходы заболевания были более легкими, чем при других синдромальных вариантах соответствующих форм юношеской шизофрении (в виде атипичного пубертатного приступа, вялотекущей формы). При аффективном заболевании (циклотимии), манифестирующем депрессиями с астенической несостоятельностью в юношеском возрасте, течение его чаще было одноприступным или монополярно-депрессивным.

6. Патопсихологические, нейропсихологические и нейрофизиологические показатели патогенеза при юношеских эндогенных депрессиях с картиной астенической несостоятельности свидетельствуют о наличии, наряду с общими их особенностями, и различий, связанных с их нозологической и типологической принадлежностью. Подтверждено участие в формировании данного типа депрессий, наряду с эндогенным, и возрастного фактора, определяющего незаконченную сформированность, незрелость и, отсюда, особую уязвимость высших мозговых структур, в том числе отвечающих за протекание когнитивных процессов.

7. Лечение юношеских эндогенных депрессий с картиной астенической несостоятельности требует дифференциированного подхода, с учетом клинических особенностей, определяющихся как их нозологической принадлежностью, так и типологической разновидностью. Наиболее результативно здесь комплексное применение средних и высоких суточных доз антидепрессантов преимущественно стимулирующего и сбалансированного действия, небольших доз нейролептиков пиперазинового ряда, в сочетании с высокими дозами ноотропов. Обнаружена предпочтительность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флювоксамин, пароксетин), положительный эффект которых связан с их избирательным воздействием на когнитивные расстройства, а также с отсутствием побочных холинолитических и центральных эффектов, свойственных трициклическим антидепрессантам и усугубляющим когнитивную дисфункцию. Применение, наряду с психотропной терапией, специально разработанных методов психокоррекционного воздействия, построенного с учетом психосоциальной зрелости больных, а также специфического характера и значимости для них факторов внешней среды, значительно повышает эффективность лечения, что обосновывает необходимость, в связи с затяжным характером данных состояний, продолжения сочетанной поддерживающей психофармако- и психотерапии в виде длительного амбулаторного курса после выписки больных из стационара. При наличии несомненных прогностических признаков, свидетельствующих о дальнейшем благоприятном течении заболевания, следует рекомендовать больным оформление академических отпусков в учебных заведениях с возможностью последующего восстановления в ВУЗе, а также проводить другие социально-реабилитационные мероприя-тия в целях полной социально-трудовой адаптации пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нозологическая дифференциация эндогенных депрессий юношеского возрас-та // Российский съезд невропатологов и психиатров. Москва, 1995.- С. 413. (в соавт. с Е.С. Михайловой, М.Я. Цуцульковской, Т.В. Владимировой).

2. Recognition of emotional facial expression in depressed patients: topography of event-related potentials // Abstracts of European Conference on Visual Perception. Tubingen, Germany, 1995.- P. 121. (with E.S.Mikhailova, G.V.Savenko).

3. Эндогенные психические расстройства пограничного уровня, протекающие с учебной дезадаптацией (диагностика, терапия, профилактика рецидивов) // Материалы Российской Научно-практической конференции. Хабаровск, 1995.- С. 66-67. (в соавт. с М.Я.Цуцульковской, Г.И.Копейко, Т.К.Мелешко, В.П.Критской).

4. Подростково-юношеские атипичные депрессивные состояния с доминированием учебной дезадаптации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков".- М., 1995.- С.77-78. (в соавт. с В.Г. Каледой, Г.В. Савенко).

5. Новые подходы в терапии подростковых депрессий // Материалы Научно-практической Конференции. Украина. Львов, 1995.- С. 23 (в соавт. с Г.И.Копейко, Е.Б. Чемековой, Г.В. Савенко ).

6. Atypical Depression in Youths: Clinical States and Treatment. // Abstract of Tenth World Congress of Psychiatry, Spain, Madrid, 1996.- Vol.2.- Р. 32.

7. Возрастные аспекты психофармакотерапии депрессий юношеского возраста // Материалы III Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". Моск-ва,1996.- С. 232 (в соавт. с М.Я.Цуцульковской, Г.И.Копейко, В.Г. Каледой).

8. Нейропсихологический метод в исследовании когнитивных процессов при атипичных юношеских депрессиях с картиной "астенической несостоятельности" // Материалы 1-й Всероссийской научной конференции Российского психологического общества "Психология сегодня". Москва, 1996.- т. 2, вып. № 4.- С. 95-96. (в соавт. с Т.В. Филатовой).

9. Юношеские депрессии с преобладанием когнитивных расстройств // Материалы 1-го Конгресса Психиатров Украины.- Украина, Харьков, 1996.- С. 43 (в соавт. с Т.В. Филатовой).

10. Hemispheric assimetry of VEPs in recognition of facial emotions in depressed patients // Psychiatry Research. Neuroimaging, 1997, 68 (2, 3).- Р.172. (With E.Mikhailova, M.Tsutsulkovskaja).

11. Клинико - нейрофизиологическое иccледование юношеских депрессий с картиной астенической несостоятельности // В кн.: Депрессия и коморбидные расстройства: (под ред. А.Б.Смулевича - М.:, 1997.- С. 290-291. (в соавт. с Е.С.Михайловой).

12. К вопросу о применении нейропсихологического подхода в изучении эндогенной психической патологии юношеского возраста // Материалы I Международной Конференции посв. памяти А.Р. Лурии, Москва.- 1997. - С. 98-99. (в соавт. с Т.В. Фи-латовой, Н.К. Корсаковой).

13. Neurophysiological mechanisms of impaired facial emotion recognition in endogenous depression // Abstract of 6-th World Congress of Biological Psychiatry. France, Nice, 1997.- p.164 (With E.Mikhailova).

14. Синдром "астенической несостоятельности" при эндогенных заболеваниях юношеского возраста (клинико-катамнестическое исследование) // Журн. невропатол. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1998.- № 2 (в печати).

15. Новые подходы к лечению юношеских депрессий с преобладанием когнитивных расстройств // Материалы Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы пограничной психиатрии". Санкт-Петербург, 1998.- С. (в печати).

16. Нейрофизиологические корреляты когнитивной дисфункции у больных юношеской депрессией с картиной астенической несостоятельности // Журн. Невропатол. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1998.- № 2 (в печати). (в соавт. с Е.С.Михайловой, М.Я.Цуцульковской).