Чиковани Георгий Отарович

 

Пароксизмальноподобные расстройства при эндогенных психических заболеваниях (психопатология, клиника, прогноз)

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

Актуальность проблемы.

 

До настоящего времени проблема пароксизмальных (пароксизмальноподобных) расстройств в течение эндогенных психических заболеваний продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в психиатрии. В литературе данный вопрос рассматривается в основном в рамках шизофрении; причем, точки зрения на возможность возникновения и частоту пароксизмальных состояний при данной нозологии достаточно противоречивы: одни исследователи подчеркивают их крайнюю редкость и не ставят в патогенетическую зависимость от шизофренического процесса, другие, напротив, считают возникновение пароксизмов в структуре шизофрении явлением достаточно частым, закономерным и биологически объяснимым. Поэтому вопрос о пароксизмальных расстройствах при эндогенной патологии в целом можно признать не вполне ясным и дискутабельным. В последние годы наиболее подробно он изучался на кафедре психиатрии Российской медицинской Академии последипломного образования (зав. - профессор А.С. Тиганов, 1992); в результате проведенных исследований были выявлены существенные особенности психопатологии и клиники шизофрении, протекающей с пароксизмальными нарушениями, пароксизмальноподобными состояниями либо с их сочетанием, а также психопатологические особенности данных расстройств; вместе с тем, указанные исследования выявили ряд проблем, нуждающихся в дальнейшем, более доскональном и углубленном изучении. Решению именно этих задач была посвящена настоящая работа.

 

Цель и задачи исследования.

 

Основной целью работы являлось изучение психопатологической структуры пароксизмальноподобных расстройств и клиники эндогенных психических заболеваний, протекающих с пароксизмальноподобными проявлениями.

В диссертации были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать психопатологические особенности пароксизмально-подобных состояний и разработать психопатологическую типологию этих расстройств.

2. Изучить динамику пароксизмальноподобных расстройств по мере течения эндогенных заболеваний.

3. Исследовать связь психопатологических особенностей пароксиз-мальноподобных состоянии с аффективными расстройствами и другими психопатологическими феноменами (в том числе - с психическими нарушениями).

4. Изучить вопрос нозологической специфичности пароксизмальноподобных расстройств и зависимости их характера от особенностей эндогенного заболевания.

5. Изучить прогностическую значимость развития пароксизмально-подобных расстройств как в структуре аффективных фаз (приступов), так и в течение эндогенных психических заболевании в целом.

6. Разработать наиболее адекватные методы терапии пароксизмальноподобных состояний.

 

Научная новизна работы

 

Научная новизна работы состоит в том, что в ней дана новая типология пароксизмальноподобных состояний с подробным анализом каждого из вариантов, впервые в отечественной литературе описан ряд закономерностей и феноменов, связанных с развитием этих расстройств; дана детальная характеристика клиники эндогенных психических заболеваний, протекающих с пароксизмальноподобными состояниями.

 

Практическая значимость работы.

 

Результаты исследования можно рассматривать, как определенный вклад в практическое здравоохранение, т.к. они:

1. дают возможность правильной квалификации пароксизмальноподобных состояний;

2. показывают прогностическое значение этих расстройств в течение эндогенных заболеваний;

3. предоставляют возможность выбора наиболее адекватной терапии.

 

 

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии РМА, а также в практику курса психиатрии (при кафедре неврологии) Грузинской медицинской Академии последипломного образования врачей.

 

Публикация и апробация результатов исследования.

 

По результатам исследования опубликованы 4 научные работы, список которых приводится в конце автореферата. Сделано 2 устных сообщения, в том числе - на юбилейной конференций молодых ученых, посвященной памяти А. В. Снежневского (Москва, 1996г.).

Апробация диссертации состоялась 11 июня 1997 г. на диссертационном совете НЦПЗ РАМН.

 

Объем и структура работы.

 

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста (основной текст - 206 страниц) и состоит из введения, общей характеристики материала и методов исследования, 3 глав (I-обзор литературы; П-психопатология пароксизмальноподобых расстройств, возникающих в структуре эндогенных психический заболеваний; III-психопатология и клиника эндогенных психических заболеваний, протекающих с пароксизмальноподобными расстройствами), заключения, выводов, указателя литературы (включающего 148 цитируемых в работе источников, в том числе 92 отечественных и 56 зарубежных) и приложения (в виде 2 клинических историй болезни). Работа проиллюстрирована 10 таблицами (все они приведены в основном тексте).

 

Характеристика материала и методы исследования.

 

В соответствии с целями и задачами диссертационной работы изучено 60 больных, в том числе 29 женщин и 31 мужчина.

Критерием отбора больных служило наличие пароксизмальноподобных расстройств в клинической картине эндогенных психических заболеваний. Случаи с сочетанием пароксизмальноподобных расстройств с пароксизмальными, а также наблюдения, где на основе клинических или параклинических данных можно было предположить комбинацию эндогенных психических заболеваний с различными органическими заболеваниями головного мозга, нами не изучались

При последующем анализе оказалось, что все случаи возникновения пароксизмальноподобных состояний были представлены в рамках либо маниакально-депрессивного психоза (14 больных), либо приступообразно-прогредиентной шизофрении (46 больных).

Возраст пациентов к моменту обследования варьировал в пределах 19-64 лет. Преобладающее большинство наблюдений относилось к молодому и среднему возрасту. Манифестация психического заболевания отмечалась в возрасте 12-28 лет.

Непосредственно нами было обследовано 23 больных, в остальных 37 случаях проводилось катамнестическое изучение пациентов, наблюдавшихся ранее. Материал набирался в основном (58 наблюдений) на базе ПБ №1 им Н.А. Алексеева.

Всего было выделено 10 вариантов пароксизмальноподобных состояний, я число разновидностей данных состояний составило 129 (29 при маниакально-депрессивном психозе и 100 - при приступообразно-прогредиентной шизофрении). Несовпадение этого числа с количеством обследованных больных объясняется фактом наличия у большинства из них двух или нескольких разновидностей этих расстройств.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический. У всех больных изучалось также соматическое и неврологическое состояние, в обязательном порядке проводились консультации специалистов (невропатолога, окулиста, а во многих случаях - и психолога) и ЭЭГ исследования, изучались гематологические и основные биохимические показатели. При необходимости использовались также эхоэнцефалографические и компьютерно-томографические исследования.

 

Результаты исследования

 

Изучение психопатологической структуры пароксизмальноподобных состояний выявило их крайний клинический полиморфизм и частоту сочетаний относящихся к различным регистрам расстройств. В исследованных случаях наблюдались следующие 10 вариантов пароксизмальноподобных состояний:

 

1. по типу вегетативных нарушений,

2. по типу аффективных расстройств,

3. по типу навязчивостей,

4. по типу сенсопатии и деперсонализационных расстройств,

5. по типу импульсивных влечений,

6. по типу изменения сознания в виде истерического сумеречного,

7. по типу идеаторных нарушений,

8. по типу истинных галлюцинаций,

9. по типу проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо,

10. по типу сочетанных расстройств.

 

Пароксизмальноподобные состояния по типу вегетативных нарушений характеризовались жалобами на нехватку воздуха, слабость, тошноту, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение, пульсацию в висках, головные боли различного характера (острые, тупые); нередко отмечалась бледность лица, посинение губ и пальцев рук, сухость во рту, потливость. Чувство нехватки воздуха могло сочетаться с различными неприятными ощущениями в области туловища, а сердцебиение - с неприятными ощущениями в области сердца в виде сжатия, давления. Почти все пароксизмальноподобные расстройства данного варианта сопровождались выраженной тревогой либо страхом смерти (от нехватки воздуха, остановки сердца и т.п.) или страхом потери сознания. Вслед за завершением пароксизмальноподобных состояний наблюдались астенические проявления в виде слабости, вялости, нередко сочетающиеся с цефалиями различной тяжести.

Пароксизмальноподобные состояния с картиной аффективных расстройств чаще всего были представлены внезапно возникающими и внезапно проходящими состояниями дисфории; иногда дисфорический аффект достигал крайней глубины и сочетался с иными психопатологическими феноменами (тремором, цефалиями, ассоциациями депрессивного характера). В значительной части случаев пароксизмальноподобные состояния имели характер расстройств, близких к гипоманиакальным, когда пациенты ощущали внезапный, кратковременный подъем настроения, хотелось петь, плясать, на душе было приятно, весело, радостно. Аффективные "приступы" могли также быть представлены спонтанно возникающими эпизодами немотивированной тревоги, сопровождающейся вегетативной симптоматикой; характерным для проксизмальноподобных состояний данного варианта было практическое отсутствие каких-либо расстройств вслед за завершением "приступов".

Пароксизмальноподобные состояния с развитием навязчивостей были представлены либо остро возникающими навязчивыми страхами (фобиями), либо идеаторными навязчивостями различных видов (навязчивым фантазированием, навязчивыми контрастными представлениями, навязчивым чувством антипатии к близким, навязчивостями по типу "умственной жвачки"), В целом, обращала внимание определенная атипичность отдельных навязчивостей, а также отсутствие ритуалов.

Ведущее место среди пароксизмальноподобных состояний по типу сенсопатии и деперсонализационных расстройств занимали эпизоды остро возникающей деперсонализационной, дереализационной и персонализационно - дереализационной симптоматики. Деперсонализация в одних

них случаях была представлена различными соматопсихическими нарушениями, которые иногда носили более элементарный характер, ограничиваясь переживанием исчезновения чувства собственного тела или отдельных его частей, чуждости своего физического "я", а порой были значительно сложнее, с возникновением чувства потери телесной жизнедеятельности, тонуса телесного существования; в других случаях деперсонализация охватывала преимущественно идеаторную сферу, когда пропадало ощущение своего психического "я", появлялось переживание, будто душа медленно выходит из тела и растворяется, исчезала способность спонтанного выражения своих внутренних побуждений; деперсонализация идеаторной сферы могла проявиться также отчуждением воспоминаний. В случае "приступов" остро возникающей дереализационной симптоматики фигурировали жалобы на необычность, призрачность, отдаленность, бледность, расплывчатость окружающего; мир в это время воспринимался пациентами словно через пелену, звуки становились как будто глухими. Порой же, наоборот, восприятие окружающего словно усиливалось, мир казался необычайно ярким, звуки становились оглушающе громкими. Расстройства, наблюдавшиеся в структуре пароксизмальноподобных состояний по типу одновременно развивающейся деперсонализационной и дереализационной симптоматики, мало отличались от тех, которые были описаны выше; причем, деперсонализация, как правило, затрагивала идеаторную сферу. Значительное место среди пароксизмальноподобных расстройств данного варианта занимали эпизоды с картиной феноменов "ранее виденного" (deja-vu) и " никогда не виденного" (jamais-vu); причем, переживание "ранее виденного" порой касалось не только окружающей обстановки в целом, но и, конкретно, лиц людей и даже содержания сновидений; отмечалось также сочетание феномена "ранее виденного" с феноменами «ранее слышанного» и «ранее испытанного». Для пароксизмальноподобных расстройств в виде сенестопатии была характерна преимущественная локализация этих ощущений в области головы, с жалобами на чувство сжатия внутри головы, передвижения колик, похолодания черепа, приливы жара и пр., с нередко возникающим при этом страхом потерять сознание, сойти с ума, перенести инсульт (с последующей парализацией). Пароксизмальноподобные состояния по типу остро возникающих гиперестезии, метаморфопсии и аутометаморфопсических расстройств наблюдались в единичных случаях.

Выделить какие-либо общие свойства данного варианта было сложно ввиду его крайней разнородности, хотя, следует отметить частоту появления тревоги либо страхов различного содержания непосредственно во время развития "приступов".

Пароксизмальноподобные состояния с картиной импульсивных влечений наиболее часто были представлены "приступами" дромомании, в ходе которых пациенты в одних случаях отправлялись в путь без всяких раздумий, в других до реализации влечения колебались, откладывая на некоторое время отъезд или уход; после реализации влечения больные успокаивались. Достаточно часто встречались пароксизмальноподобные расстройства по типу остро возникающей булимической симптоматики; причем, иногда такие состояния развивались в рамках сомнамбулизма и впоследствии амнезировались. Кроме вышеперечисленных, были также описаны пароксизмальноподобные состояния в виде кратковременных эпизодов клептомании. Общей особенностью пароксизмальноподобных расстройств данного варианта следует признать появление тревоги, ажитации, внутреннего беспокойства при развитии большей части "приступов", а также их выход в астению или в симптоматику, близкую к депрессивной.

Следует оговориться, что эпизоды с развитием импульсивных влечений пароксизмальноподобными расстройствами можно назвать только с определенными оговорками, ибо завершались они не спонтанно, а в результате удовлетворения больными предмета своего влечения.

Пароксизмальноподобные состояния по типу изменения сознания, напо-минающего истерическое сумеречное, отличались крайним разнообразием, яркостью, мозаичностью, образностью. Наиболее часто такие эпизоды начи-нались с появления расстройств, напоминающих деперсонализационно-дереализационные (или близкие к ним) проявления: окружающая реальность становилась расплывчатой, возникали отдельные метаморфопсии, звуки казались приглушенными, голова - какой-то каменной, мысли начинали путаться. Затем окружающая реальность могла полностью исчезнуть, уступив место обильным, ярким обманам восприятия, содержание которых бывало как кошмарным, пугающим, так и идиллическим, сказочно прекрасным. В некоторых случаях признаки, характерные для истерического сумеречного помрачения сознания - яркость, образность обманов восприятия, их психологическая понятность (на уровне желаний или с точки зрения личности больных), сходство с содержанием произвольных фантазий - были особенно выражены. Ориентация в собственной личности не нарушалась, нередко сохранялось и критическое отношение к возникающим образцам, но нарушалась ориентация в окружающем. На обращения во время подобных состояний больные в одних случаях совершенно не реагировали, а в других обращением можно было оборвать "приступ". По завершении пароксизмальноподобного расстройства пациенты хорошо помнили свои болезненные переживания, но амнезировали события, произошедшие вокруг; в это же время нередко наблюдалась астеническая симптоматика, нарушения, близкие к депрессивным, или же эпизоды с переживанием радости и комфорта.

Пароксизмальноподобные состояния с развитием идеаторных нарушений были преимущественно представлены остро возникающими проявлениями ментизма; причем, во многих случаях ментизм протекал в довольно атипичной форме, а иногда сочетался с расстройствами других регистров. Нередко "приступы" ментизма сопровождались чувством беспокойства, возбуждением, неусидчивостью, страхом сойти с ума, а по их завершении наблюдались различные психопатологические феномены - начиная с проявлений астении и заканчивая состояниями с чувством облегчения и отдыха. Значительно резке картина пароксизмальноподобных состояний данного варианта была представлена кратковременными эпизодами исчезновения мыслей, переживания пустоты в голове, протекающими на фоне выраженной тревоги, или же напоминала одну из разновидностей мнестических пароксизмов - т.н. "провалы памяти".

Основное место среди пароксизмальноподобных расстройств с картиной истинных галлюцинаций занимали состояния со зрительными галлюцинациями, представленные преимущественно "иллюзиями Мюллер -Лиера", возникающими чаще у детей или подростков и всегда сопровождающимися в таких случаях выраженным страхом. В единичных случаях зрительные галлюцинации, возникающие в структуре

проксизмальноподобных состояний, носили гипнопомпический характер или стояли ближе к галлюцинациям воображения. В ряде наблюдений проксизмальноподобные расстройства данного варианта были представлены

вербальными галлюцинациями: иногда это были императивные и сомментирующие галлюцинации функционального характера, а порой вербальные галлюцинации носили псевдогаллюцинаторный оттенок локализовавшись внутри головы); в таких случаях больные мало что могли сообщить о содержании голосов, объясняя это либо быстрым темпом разговора и краткостью самих "приступов", либо тем, что разные звуки как будто накладывались друг на друга. Пароксизмальноподобные состояния по типу гипнагогических тактильных галлюцинаций, а также с сочетанием этих последних с гипнагогическими зрительными галлюцинациями, встречались в единичных случаях. Говоря о данном варианте в целом, необходимо отметить факт появления пароксизмальноподобных расстройств преимущественно по вечерам или по ночам, а также их гипнагогический характер в отдельных случаях; признаком, общим для большинства пароксизмальноподобных состояний, следует также признать возникновение выраженного страха во время их развития отсутствие каких-либо расстройств вслед за их завершением.

В структуре пароксизмальноподобных состояний в виде остро возникающих проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо был представлен фактически весь спектр компонентов синдрома психического автоматизма, начиная с бредовых идей преследования, воздействия, вербальных галлюцинаций императивного характера, тактильных псевдогаллюцинаций и кончая однообразными ассоциативными (вкл. "подстроенные" представления, "сделанные" эмоции), кинестетическими, речедвигательными и сенестопатическими автоматизмами, феноменом психической открытости. В ряде случаев такие "приступы" протекали особенно бурно, с сочетанием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и расстройств других регистров (вегетативных нарушений, сенестопатии, кататонических включений и т.д.). Следует отметить, что нередко пароксизмальноподобные расстройства данного варианта отличались яркой образностью, значительным удельным весом в их формировании элемента воображения; по существу, наблюдалось оформление проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо в различные образные представления. Обращала также внимание контрастность аффективной окраски пароксизмальноподобных расстройств: наблюдались "приступы" с переживанием удовольствия или даже наслаждения, и "мучительные" состояния, эпизоды с развитием выраженной тревоги или страха; по завершении пароксизмальноподобных состояний могла отмечаться астения или страх сойти с ума, но чаще всего никаких расстройств не наблюдалось.

И, наконец, последний из выделенных вариантов пароксизмальноподобных состояний - по типу сочетанных расстройств - составили наблюдения, где в структуре "приступов" отмечалось сочетание достаточно отчетливо выраженных расстройств различных регистров, выявить среди которых преобладающую синдромальную единицу было чрезвычайно сложно. Причем, различные синдромы, возникающие в структуре подобных эпизодов, создавали самые разнообразные и, нередко, довольно причудливые комбинации. Так, рецепторные расстройства (в виде гиперестезии или деперсонализационно - дереализационных проявлений) могли развиваться наряду с навязчивостями, вербальными либо зрительными галлюцинациями, сенестопатии - наряду с меньероподобными и вегетативными нарушениями, а гипнагогические зрительные галлюцинации - вместе с галлюцинациями общего чувства, отдельными проявлениями кинестетического автоматизма или кататоноподобными расстройствами. Говорить же о каких-либо общих закономерностях в отношении данного варианта вряд ли целесообразно, учитывая определенную условность его выделения.

В целом, можно констатировать, что проведенный анализ психопатоло-гической структуры пароксизмальноподобных состояний выявил их большое разнообразие как с точки зрения наличия множества разных вариантов, так и в пределах одного и того же варианта.

Подобное качество, в свою очередь, создавало значительные трудности в выделении клинических особенностей, общих для различных вариантов пароксизмальноподобных состояний. Но все же две такие особенности представляются достаточно очевидными. Первая - это явное превалирование пароксизмальноподобных расстройств, сопровождающихся нарушениями зрительной функции, придающими, безусловно, своего рода экзогенную окраску указанным "приступам"; причем, наиболее ярко такая окраска была представлена в случае пароксизмальноподобных расстройств по типу истинных галлюцинаций, проявляясь не только в явном преобладании эпизодов со зрительными галлюцинациями, но и в преимущественном возникновении "приступов" в вечернее и ночное время, а также в функциональном характере вербальных галлюцинаций. Второй особенностью, общей для значительной части изученных пароксизмальноподобных состояний, следует признать очевидную образность переживаний, их наглядность, яркость и выразительность, значительное участие в их оформлении элемента воображения.

Что касается вопроса систематизации выделенных вариантов пароксизмальноподобных состояний, то наиболее приемлемой представляется классификация, основанная на особенностях характера нозологической окраски этих вариантов. В рамках подобной классификации можно выделить 3 подгруппы:

1. пароксизмальноподобные состояния по типу расстройств, свойственных больше для пограничных психических заболеваний,

2. пароксизмальноподобные состояния с развитием нарушений, характерных преимущественно для эпилепсии.

3. пароксизмальноподобные состояния в виде расстройств, свойственных в первую очередь для психозов шизофренического круга.

 

Первая из выделенных подгрупп объединяет пароксизмальноподобные состояния с картиной вегетативных нарушений, навязчивостей и изменения сознания в виде истерического сумеречного, вторая - "приступы" по типу аффективных нарушений и по типу сенсопатии и деперсонализационных расстройств (за исключением сенестопатических "приступов"), а третья - 13 пароксизмальноподобные состояния с развитием идеаторных нарушений, истинных галлюцинаций и проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, а также сенестопатические "приступы"; что касается пароксизмальноподобных расстройств по типу импульсивных влечений, то их примерно с одинаковым основанием (но в любом случае - с определенными оговорками) можно отнести как к первой, так и ко второй подгруппе.

Особое внимание в процессе работы уделялось изучению отдельных показателей, а также ряда общих закономерностей и феноменов, связанных с развитием пароксизмальноподобных расстройств самым непосредственным образом.

Продолжительность пароксизмальноподобных проявлений широко варьировала - от состояний, длившихся мгновения, до расстройств длительностью в несколько часов. Вместе с тем, длительность той или иной разновидности "приступов" у каждого отдельного больного отличалась достаточно стабильными показателями. В некоторых случаях продолжительность пароксизмальноподобных расстройств не могла быть установлена точно, так как больные, почти сразу после их возникновения, старались купировать состояние тем или иным медикаментом (как правило, психотропным средством), что снижало тяжесть и интенсивность расстройств и уменьшало их длительность. В значительной части случаев больные успевали принять соответствующий препарат перед развертыванием пароксизмальноподобного состояния, поскольку оно имело определенные предвестники (в виде головокружения, чувства дискомфорта, трудно описуемой внутренней тревоги, неясного предчувствия того, что сейчас начнется приступ т.д.).

Для изучавшихся пароксизмальноподобных состояний была характерна определенная аффективная окраска. Наиболее часто она была представлена тревогой, сопровождающейся вегетативными проявлениями. На пике тревожного аффекта возникало чувство "я умираю", больные пребывали в постоянном движении, не находили себе места, кричали, плакали, звали на помощь. Примерно в половине случаев наиболее выраженной тревогой сопровождалось впервые возникшее пароксизмальноподобное состояние, при повторении же таких состояний тревожная окраска постепенно ослабевала и больные переносили "приступ" значительно легче. Во многих случаях развитие проксизмальноподобных состояний сопровождалось аффектом страха; причем, преобладали страхи по типу фобии: страх сойти с ума, страх смерти (либо их сочетание), страх потери сознания, а также страх возможного инсульта и последующей парализации. Достаточно часто больные определяли пароксизмальноподобные состояния, как неприятные, мучительные, угнетающие, жалуясь на дискомфорт и чувство утомления. В некоторых наблюдениях пароксизмальноподобные расстройства были субъективно в той или иной степени приятными, сопровождаясь ощущением удовольствия, релаксации, удовлетворения. Другие варианты аффективной окраски пароксизмаль-ноподобных состояний встречались относительно редко. Речь идет о случаях, когда "приступы" сопровождались раздражением, злостью, удивлением и напряжением, а также одновременно и беспокойством, и чувством удовольствия. В части наблюдений пароксизмальноподобные состояния были аффективно нейтральными. В целом, обращала внимание высокая частота возникновения тревоги или страха при пароксизмальноподобных состояниях по типу вегетативных нарушений и истинных галлюцинаций, как и (в меньшей степени) по типу импульсивных влечений и сенсопатии и дереализационных расстройств, а также контрастность аффективной окраски при пароксизмальноподобных состояниях в виде проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо.

Среди расстройств, наблюдавшихся после выхода из паронсизмальноподобных состояний («постпароксизмальные» расстройства), преобладали астенические проявления в виде слабости, вялости, усталости, разбитости, сонливости, "желания полежать"; в некоторых из этих случаев слабость сочеталась с раздражительностью. Данные нарушения держались обычно от 30 минут до нескольких часов, а иногда сохранялись на протяжении всего дня. Сонливость могла переходить в сон, и больные спали от получаса до нескольких часов. Иногда указанные выше расстройства были более выражены или сочетались с психопатологическими проявлениями других регистров, в основном - вегетативного круга. Нередко после пароксизмальноподобного состояния, наряду с проявлениями астении, отмечались расстройства, напоминавшие депрессивную симптоматику. В части случаев больные после "приступов" были крайне испуганы, растеряны, испытывали выращенную тревогу или страх сойти с ума. Относительно редко вслед за пароксизмальноподобными состояниями наблюдались расстройства, напоминающие омнибуляцию, с элементами дереализации. В ряде случаев пациенты после пароксизмальноподобных расстройств испытывали своеобразное чувство благополучия, отдыха, бодрости и комфорта. Достаточно обширную группу составили наблюдения, когда больные утверждали, что после "приступов" чувствуют себя "нормально", "как обычно", "будто ничего и не случилось". В целом, обращало внимание полное отсутствие "постпароксизмальных" расстройств при эпизодах по типу аффективных нарушений, а также их значительное разнообразие в случае "приступов" в виде импульсивных влечений. С другой стороны, прослеживалась определенная зависимость особенностей "постпароксизмальных" расстройств и от аффективной окраски пароксизмальноподобных состояний; в частности, астенические проявления почти каждый раз наблюдались после "приступов", протекающих с тревожным аффектом или с фобическими нарушениями, и наоборот - "приступы" с подобной аффективной окраской чаще всего характеризовались выходом в астению.

Более чем у половины больных (как в рамках приступов /фаз/, так и во время ремиссии /интермиссии/), было отмечено явление (во многом напоминающее нарушения фобического круга), которое можно назвать феноменом тревожного ожидания развития очередного пароксиз-мальноподобного расстройства (которое, что немаловажно, не всегда заканчивалось его развитием). Тревога обычно усиливалась в то время суток или в той обстановке, когда вероятность развития пароксизмальноподобного расстройства была наиболее высокой. Тревожное ожидание нередко бывало обусловлено не только характером пароксизмальноподобных расстройств, но и тем, что многие пациенты считали эти расстройства основным проявлением болезни, а в их возобновлении или усилении видели угрозу для своего социального статуса, особенно в тех случаях, когда "приступы" становились заметными для окружающих; иногда в таких случаях, после развития очередного пароксизмальноподобного состояния, у пациентов заметно ухудшалось настроение, снижалась самооценка. В ряде наблюдений происходило присоединение к феномену тревожного ожидания типичных фобий. В таких случаях больные, опасаясь развития "приступов", боялись оставаться дома одни, переходить улицу без сопровождения близких, ездить в общественном транспорте. В целом, во всех этих случаях, страхи, так или иначе, относились к той обстановке, в которой развитие пароксизмальноподобных расстройств было наименее желательным.

Парокслзмальноподобные состояния встречались у больных с различной частотой - от 1-2 за год до нескольких - в сутки.

Выше уже говорилось о том, что у большинства пациентов отмечалось более одной разновидности пароксизмальноподобных состояний. Выявить какие-либo предпочтительные, наиболее часто встречающиеся комбинации тех или иных вариантов пароксизмальноподобных расстройств на основе данного материала не удалось. Вместе с тем, представляет интерес характер взаимосвязи разных типов пароксизмальноподобных расстройств. Так, у некоторых больных при наличии одной разновидности пароксизмальноподобных расстройств появлялась другая, причем в структуре последней возникали (полностью или в виде отдельных фрагментов) нарушения, характерные для первой; эти две разновидности пароксизмальноподобных состояний могли сосуществовать и в дльнейшем. Близко к указанным случаям стоят наблюдения, где у пациентов с "приступами" какого-то одного типа появлялись другие, которые то развивались в виде самостоятельных единиц, то фигурировали в структуре пароксизмальноподобных состояний первого типа. А в части случаев две разновидности пароксизмальноподобных расстройств, "сосуществуя" в течение определенного времени (с собственным закономерностями развития, без какого-либо заметного взаимного влияния), в дальнейшем начинали развиваться и в виде своеобразных сдвоенных "приступов", когда конец первого пароксизмальноподобного расстройства как бы плавно переходил в начало другого. Сказанное позволяет предположить наличие у обследованных нами больных единой патобиологической основы развития пароксизмальноподобных расстройств, приводящей к появлению у одного и того же пациента нескольких разновидностей, чаще всего имеющих психопатологически мало общего между собой.

Что касается вопроса соотношения пароксизмальноподобных состояний с другими психопатологическими феноменами, возникающими в структуре эндогенных психических заболеваний, то в этом плане наиболее существенным общим признаком для обследованных больных (как маниакально-депрессивным психозом, так и шизофренией) следует, безусловно, признать развитие пароксизмальноподобных расстройств в структуре депрессии, отмеченное ранее А.С.Тигановым и соавт. (1992). Причем, выделить тип депрессии, в рамках которой пароксизмальноподобные состояния возникали наиболее часто, на основе изученного материала не представлялось возможным. По мере углубления депрессии эти состояния обычно утяжелялись, увеличивалась их длительность и частота; а в ряде наблюдений "приступы" возникали исключительно в периодах наибольшей подавленности. В некоторых случаях развитию пароксизмальноподобных расстройств способствовали также тревожный аффект, волнение, возбуждение; иногда именно на подобном фоне возникал и манифестный "приступ". Наблюдения, где пароксизмальноподобные расстройства развивались на фоне нормотимии или при гипоманиях, были достаточно редкими; к тому же, в большинстве таких случаев пароксизмальноподобные состояния сначала возникали в структуре депрессии, а с ее переходом в нормотимию или в гипоманию хотя и продолжали появляться, но их частота и длительность уменьшались, одновременно упрощалась их клиническая картина, а через некоторое время, если депрессия не возобновлялась, эти состояния полностью исчезали. Подобная трансформация могла происходить на протяжении нескольких месяцев. В связи с очевидной редкостью особого внимания заслуживают наблюдения, когда пароксизмальноподобные расстройства дебютировали на фоне гипомании. В этих случаях, с появлением пароксизмальноподобных состояний, гипомании становились менее выраженными, приобретали психопатоподобные черты и затем, в структуре двоенной фазы, постепенно переходили в депрессию. Переходу в депрессию соответствовало учащение и утяжеление пароксизмальноподобных состояний. Эти данные могут свидетельствовать о своего рода антагонизме между пароксизмальноподобными расстройствами и маниакальным аффектом.

В связи с затронутым вопросом необходимо также отметить, что попытка становления взаимосвязи между особенностями аффективной окраски пароксизмальноподобных состояний и структурой аффективных расстройств, в картине которых они наблюдались, не увенчалась успехом.

Примечательно, что вероятность развития пароксизмальноподобных остояний часто зависела не только от особенностей аффективных нарушений, но и от ряда других - субъективных или объективных - факторов: от особенностей введения пациентов (характера либо интенсивности деятельности больных или, наоборот, степени их пассивности, релаксированности), от времени суток (с преобладанием "приступов", возникающими преимущественно в вечерние часы), от окружающей обстановки (количества окружающих людей, особенностей окрестности или помещения). Правда, во многих случаях с течением времени такая зависимость постепенно утрачивалась, иными словами, происходило как бы расширение ареала (как в прямом, так и в переносном смысле) возможного развития пароксизмальноподобных расстройств.

 

Проведенные исследования позволили также выявить ряд существенных особенностей клиники эндогенных психических заболеваний, протекающих с проксизмальноподобными расстройствами.

Течение маниакально-депрессивного психоза характеризовалось манифес-тацией болезни с продуктивной гипомании (в 14-28 лет) и дальнейшим чередованием гипоманиакальных и депрессивных фаз, которое у одних больных (или на отдельных этапах болезни) носило правильный характер, а у других фазы наступали как бы беспорядочно; причем, в одних случаях они были разделены очерченными интермиссиями, в других течение болезни отличалось континуальностью, а в третьих указанные два типа течения как бы перемешивались друг с другом. Внутренняя структура депрессии (как во время манифестной фазы, так и в дальнейшем) была самой различной. Психотические расстройства, возникающие в структуре депрессивных фаз (обычно - повторных) у отдельных пациентов, носили кататимный характер и ограничивались бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения, а также ипохондрическим бредом. По мере дальнейшего течения болезни удельный вес гипоманиакальных фаз уменьшался, и в клинической картине все более и более начинали доминировать депрессивные, расстройства. Манифестация пароксизмальноподобных состояний происходила в рамках депрессии (как правило - в структуре повторных фаз), в среднем через 8-10 лет после манифестации болезни, а по мере дальнейшего течения эндогенного психоза их частота, а также длительность и тяжесть в целом либо не менялась, либо нарастала.

Каких-либо изменений личности у больных данной группы выявлено не было; обращала внимание их достаточно высокая трудоспособность и неплохая социальная адаптированность.

В доманифестном периоде болезни следует отметить появление еще в детском возрасте отдельных фобических и аффективных нарушений; в этот же период (или чуть позже - во время препубертата) возникали и кратковременные пароксизмальноподобные проявления - своеобразные зарницы, т.е. предвестники будущих пароксизмальноподобных расстройств; чаще картина зарниц представляла собой как бы рудиментарную форму этих последних или, по крайней мере, напоминала данные расстройства тем или иным образом. В дальнейшем (в пубертатном и постпубертатном периодах) возникали более отчетливые по выраженности и продолжительности аффективные нарушения преимущественно биполярного характера, протекающие на амбулаторном уровне), а вышеупомянутые зарницы в это время уже не наблюдались.

В случае приступообразно - прогридиентной шизофрении эндогенный процесс (манифестировавший в 12-28 лет) протекал в виде достаточно очерченных приступов (или фаз), в структуре которых, наряду с аффективными расстройствами различной глубины, наблюдались разнообразные нарушения стационарного характера) психотического или неврозоподобного круга бредовая и галлюцинаторная симптоматика, проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, онейроидно-кататонический симптомокомплекс, разнообразные вегетативные и астенические нарушения), с формированием характерных для шизофрении изменений личности. Наблюдался преимущественно биполярный тип течения (приобретающий на отдельных этапах континуальный характер), с постепенным превалированием депрессии. Пароксизмальноподобные расстройства могли дебютировать как в структуре приступов (или фаз) (чаще - в структуре повторных депрессивных состояний), так и до манифестного приступа; причем, в одних случаях они впервые появлялись после возникновения психотической симптоматики (в структуре аффективных расстройств), а в других предшествовали развитию психотических проявлений; в последних случаях после возникновения психотической симптоматики (если рассматривать ее вне связи с сопутствующим аффектом) частота и особенности развития пароксизмальноподобных состояний практически не менялись. В ряде наблюдений фабула бредовых идей была непосредственно связана с психопатологическим содержанием пароксизмальноподобных расстройств (представляя собой /чаще всего/ трактовку этого факта каким-либо посторонним воздействием). Следует подчеркнуть, что проведенные исследования не позволили выявить психотические синдромы или их отдельные разновидности, наряду с которыми Пароксизмальноподобные состояния (как в целом, так и те или иные варианты) возникали наиболее часто или, наоборот, относительно редко; вместе с тем, существенной общей особенностью следует признать практическое

отсутствие пароксазмальноподобных расстройств в рамках острых психотических состояний. Что касается динамики пароксизмальноподобных расстройств по мере течения эндогенного процесса, то со временем их частота, длительность и тяжесть, как правило (за исключением отдельных случаев), не менялась или нарастала; вместе с тем, прогредиентное течение эндогенного процесса порой сопровождалось появлением в структуре пароксизмальноподобных состояний расстройств более тяжелого регистра. Необходимо отметить, что подобную динамику пароксизмальноподобных расстройств при шизофрении (как, впрочем, и при маниакально-депрессивном психозе), т.е. преобладание случаев с постепенным нарастанием их частоты, длительности и тяжести, можно рассматривать и в свете отмеченной выше динамики аффективных фаз в сторону нарастания в клинической картине депрессивной симптоматики, если вспомнить при этом факт тропизма пароксизмальноподобных состояний к депрессивному аффекту.

В доманифестном периоде болезни обращало внимание появление пато-логического фантазирования, аутистических игр-фантазий, отдельных неврозоподобных проявлений, а также предвестников будущих пароксизмальноподобных состояний в детском возрасте и метафизической интоксикации - в пубертатном. Этот же период (в частности, детский и препубертатный возраст) в ряде наблюдений знаменовался появлением и классических пароксизмальноподобных нарушений.

Наиболее же существенной особенностью изученных наблюдений (с нозологической точки зрения), их главным отличительным признаком от типичных случаев приступообразно-прогредиентной шизофрении, следует, безусловно, признать относительно мягкое, благоприятное течение процесса, о чем свидетельствуют сравнительная стертость формирующихся личностных изменений и негативной симптоматики в целом, достаточно хорошая (учитывая диагноз) социальная адаптация пациентов, а во многих случаях - и вполне удовлетворительная трудоспособность.

С точки зрения выявления нозологической специфичности пароксизмальноподобных состояний, частоты возникновения тех или иных вариантов при различных эндогенных заболеваниях, зависимости характера пароксизмальноподобных расстройств от особенностей эндогенного психоза, проведенные исследования не дали каких-либо конкретных, существенных результатов. Удалось лишь выявить, что пароксизмальноподобные расстройства по типу проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо наблюдались только в рамках щизофрении.

Касаясь проблемы дифференциальной диагностики, можно констатировать, что вероятность наличия в обследованных случаях органического заболевания головного мозга либо эпилепсии, для которых наиболее характерно возникновение пароксизмов различного типа, убедительно опровергается отсутствием соответствующих клинических или параклинических данных (при эпилепсии - это типичные для нее пароксизмальные расстройства, характерные личностные изменения, признаки эпилептической активности на ЭЭГ, а также свойственная эпилепсии динамика пароксизмов и психических изменений /постепенное урежение припадков с одновременным возникновением острых психотических состояний и дальнейшим развитием затяжных психозов - с одной стороны, и формированием эпилептического слабоумия - с другой, а в случае органического заболевания головного мозга - это проявления какого-либо варианта психоорганического синдрома, "мерцание" психопатологической симптоматики с ее утяжелением во второй половине суток, плохая переносимость психотропных препаратов, четкая однотипность припадков с их стационарным или прогредиентным течением, а также характер ЭЭГ картины /признаки межполушарной ассиметрии, очаговой патологии, наличие патологических волновых форм/ наряду с соответствующими данными неврологического и ряда других обследований). Против указанных заболеваний говорят и особенности структуры и закономерности развития пароксизмальноподобных расстройств.

При выборе тактики лечения пароксизмальноподобных состояний учитывался их совершенно особый феноменологический характер, их известная "двойственность" в том смысле, что с точки зрения психопатологического содержания, закономерностей развития и патогенетической сути в целом, они представляли собой проявление эндогенного психического заболевания (маниакально-депрессивного психоза иди приступообразно-прогредиентной шизофрении), тогда как по форме возникновения больше напоминали эпилептические пароксизмы. В соответствии со сказанным, терапия этих расстройств проводилась одновременно как бы в двух плоскостях и заключалась в сочетании финлепсина (как наиболее эффективного средства против т.н. височных /в том числе психомоторных, сенсорных, психических/ припадков при эпилепсии), суточная доза которого могла достигать 1000- 1200 мг, с препаратами нейролептического ряда, транквилизаторами и антидепрессантами, выбор которых зависел от психопатологической структуры пароксизмальноподобных состояний, их принадлежности к тому или иному варианту (с учетом их особенностей в рамках данного варианта). Для превентивной терапии пароксизмальноподобных состояний достаточно успешно использовался тот же финлепсин в относительно низкой суточной дозе.

 

Таким образом, особенности психопатологической структуры и закономерности развития пароксизмальноподобных состояний при эндогенных психических заболеваниях свидетельствуют, что данные расстройства, сохраняя внешне как бы автономность своего существования, связаны с патогенетической сутью этих заболеваний самым непосредственным образом, являются неотъемлемой составной частью их клинической картины. Сказанное, наряду с особенностями течения эндогенных психозов, позволяет говорить об особых вариантах маниакально-депрессивного психоза и приступообразно-прогредиентной шизофрении в рассматриваемых случаях.

 

ВЫВОДЫ

 

1. Изучение имеющегося материала позволило выявить 10 вариантов пароксизмальноподобных состояний, возникающих в структуре эндогенных психических заболеваний: по типу вегетативных нарушений, по типу аффективных расстройств, по типу навязчивостей, по типу сенсопатии и деперсонализационных расстройств, по типу импульсивных влечений, по типу изменения сознания в виде истерического сумеречного, по типу идеатонных нарушений, по типу истинных галлюцинации, по типу проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и по типу сочетанных расстройств. Пароксизмальноподобные состояния, возникающие в структуре эндогенных психических заболеваний, отличались, в целом, крайним клиническим полиморфизмом и частотой сочетаний относящихся к различным регистрам расстройств, что нередко создавало существенные сложности в их синдромальной оценке.

2. Наиболее существенной общей особенностью пароксизмальноподобных расстройств, как при маниакально-депрессивном психозе, так и при шизофрении, был их очевидный тропизм к депрессивному аффекту, проявляющийся не только в преимущественном возникновении этих состояний в структуре депрессии, но и в нарастании их тяжести, длительности и частоты по мере углубления выраженности депрессии.

3. Развитие пароксизмальноподобных состояний нередко сопровождалось появлением ряда нарушений, которые могут быть отнесены к аффективным; чаще всего это были тревога либо фобии различного характера, или малодифференцированное чувство утомления и дискомфорта; в некоторых случаях Пароксизмальноподобные расстройства сопровождались чувством удовольствия и релаксации. Непосредственно вслед за завершением пароксизмальноподобных состояний наблюдалась преимущественно астения; значительно реже отмечались расстройства, напоминающие депрессивную или субдепрессивную симптоматику, а также проявления тревоги; в ряде случаев после пароксизмальноподобных состояний возникало своеобразное чувство бодрости и комфорта.

4. Более чем у половины больных (как в рамках приступов/фаз/,так и во время ремиссии/интермиссии/) было отмечено явление, во многом напоминающее нарушения фобического круга, которые можно назвать феноменом тревожного ожидания очередного пароксизмальноподобного состояния; в ряде наблюдений отмечалось присоединение к данному феномену типичных фобий.

5. В течении заболевании у большинства пациентов наблюдалось более одной разновидности пароксизмальноподобных состоянии; данное обстоятельство, наряду со случаями, когда «приступы» одного вида появлялись (целиком или в форме отдельных фрагментов) в структуре пароксизмальноподобных расстройств другой разновидности, а также наблюдения с возникновением своеобразных сдвоенных "приступов", позволяют предположить наличие у обследованных нами пациентов единой патобиологической основы развития пароксизмальноподобных расстройств.

6. Выявить четкую нозологическую специфичность пароксизмально-подобных состояний, зависимость частоты возникновения и характера тех или иных вариантов от нозологической принадлежности и особенностей эндогенных психозов, на основе имеющегося материала не представлялось возможным.

7. Характерной особенностью маниакально-депрессивного психоза, протекающего с пароксизмальноподобными состояниями, была манифестация болезни с продуктивной гипомании, и дальнейшее чередование гипоманиакальных и депрессивных фаз, с постепенным нарастанием удельного веса последних; Пароксизмальноподобные расстройства впервые появлялись, как правило, в структуре депрессии, а по мере дальнейшего течения заболевания их частота, длительность и тяжесть в целом либо не менялась, либо нарастала.

8. Картина приступообразно -прогредиентной шизофрении, протекающей с пароксизмальноподобными состояниями, характеризовалась чередованием маниакальных (гипоманиакальных) и депрессивных приступов (фаз), с постепенным превалированием депрессии, нередко с психотическими или неврозоподобными расстройствами различной тяжести, и с формированием характерных для шизофрении изменений личности; пароксизмальноподобные состояния могли дебютировать как в структуре депрессивных приступов (фаз), так и предшествовать развитию манифестного приступа, а в дальнейшем, как и при маниакально-депрессивном психозе, наблюдалась тенденция к постепенному нарастанию частоты, длительности и тяжести этих расстройств; вместе с этим, прогредиентное течение эндогенного процесса порой сопровождалось появлением в структуре пароксизмальноподобных состояний нарушений более тяжелого регистра.

9. Против диагнозов органического заболевания головного мозга либо эпилепсии, для которых наиболее характерно возникновение пароксизмов различного типа, указывают соответствующие клинические и параклинические данные, и в том числе - особенности пароксизмальноподобных расстройств, их структуры и развития.

10. Особенности психопатологического содержания и характер возникновения пароксизмальнопадобных состояний при эндогенных психических заболеваниях свидетельствуют, что данные состояния, будучи автономными, связаны самым непосредственным образом с патогенетической сутью этих заболевании и являются неотъемлемой составной частью их клинической картины. Сказанное позволяет говорить об особых вариантах маниакально-депрессивного психоза и приступообразно-прогредиентной шизофрении в изученных случаях.

11. Наиболее эффективным методом лечения (купирующего - в широком смысле слова) пароксизмальноподобных расстройств является сочетание финлепсина с препаратами нейролептического ряда, транквилизаторами и антидепрессантами, выбор которых определяется психопатологической структурой этих расстройств, их принадлежностью к тому или иному из выделенных вариантов (с учетом их особенностей в рамках данного варианта), для превентивной терапии пароксизмальноподобных состояний достаточно эффективен тот же финлепсин в относительно низкой суточной дозе.

 

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

 

1. Психопатологические и клинические особенности пароксизмально-подобных состояний в рамках эндогенных аффективных психозов// Сборник трудов Тбилисской государственной медицинской академии. - Тбилиси, 1995 - С 165-166.

2. К вопросу о психопатологии и клинике эндогенных аффективных психозов, протекающих с пароксизмальноподобными расстройствами //Актуальные вопросы психиатрии (Юбилейный сборник трудов, посвященный 70-летию со дня основания НИИ психиатрии им. М.М. Асатиани). - Тбилиси, 1995,-С.116-117.

3. Психопатология пароксизмальноподобных расстройств при эндогенных психических заболеваниях // Журнал невропатологии и психиатрии им. С С Корсакова. - 1997, - Т. 97, -№ 4,- С. 30-34.

4. Особенности эндогенных психических заболевании с пароксизмальноподобными расстройствами //Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова, - 1997,- Т. 97, - №5, - С.18 - 21.