Работа выполнена во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР.
Официальные оппоненты                                                                   Доктор медицинских наук, профессор Г.П.Пантелеева
Доктор медицинских наук, профессор Л.К.Хохлов
Доктор медицинских наук В.Н.Краснов
Ведущая организация:
Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени
НИИ общей и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.
Защита состоится 23 декабря 1991 в 13 часов
на заседании Специализированного совета Д 001.30.01
во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР
по адресу: П5522, Москва, Каширское шоссе, д.34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР
Автореферат разослан    1991 г.
Ученый секретарь
специализированного совета    Лосева Т.М.
 
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Изучение возрастного аспекта аффективной патологии представляет одно из ведущих направлений исследований в современной психиатрии. Острота проблемы аффективных расстройств значительно возросла в результате происшедших в обществе структурно-демографических изменений в сторону постарения населении и увеличения частоты выявляемых среди пожилых лиц аф-фективных (депрессивных) нарушений (Ширина М.Г. 1975; Хохлов Л.К. 1983; Гаврилова СИ. 1985; Gurland B.J. 1976; Blazer D., Williams CD. 1980; Cooper В., Sosna U. 1983; Copeland et al. 1987; и др.).
Изучение клинических свойств аффективных заболеваний в старости убедительно показало их клинический полиморфизм и атипичность проявлений. Накопленные денные о психопатологических и структурно-синдромальных особенностях аффективных психозов старческого возраста (Жислин СГ.1965; Рохлина М.Л.1965; Шумский Н.Г. 1968; Штернберг Э.Я. с соавт. 1970; Вертоградова СП. 1978, 1981, 1987; Краснов В.Н. 1987; Шахматов Н.Ф. 1987; K.Schneider 1967; Angst К. 1966; Zen 1957; Weltbrecht H.J. 1968; Clompl L. 1972; Klelholz 1973), характере течения заболевания в этом возрастном периоде (Рохлина М.Л.1965; Шумский Н.Г. 1968; Сударева Л.О. 1981; Бутырина Э.В. 1976; Kinkelln 1954 и др) позволили уточнить многие вопросы их дифференциальной диагностики и клинической систематики. Данные других многочисленных клинических исследований наряду с патопластическим влиянием возраста показали сложный характер патогенетических зависимостей, определяющих развитие и особенности течения в старости аффективного заболевания, в том числе особое значение внешних (психогенных, ситуационных, соматических) факторов. Эти представления о роли провоцирующих факторов в поздней манифестации заболевания отражаются также в интерпретации высокой
распространенности аффективных расстройств в старости.
 
В отношении участия в патогенезе и формировании клинических проявлений процессов биологического старения сохраняется противоречивая оценка (Sunderland et al. 1983, Cohen et al. 1988). Интерес к этой проблеме возрос особенно в последние годы в связи с развитием методов прижизненного изучения структурно-функциональных свойств мозга больных (ЭЭГ, КТ, ЯМР и др.) и неоднозначными результатами этих исследований при депрессиях старческого возраста. Развитие аффективных расстройств в старости ряд авторов связывает непосредственно с нарастанием органической деменции и рассматривает депрессии старости как "финальный исход дизрегуляции ЦНС". (Alexpoulos G. et al. 1988; Beats B.C. 1991, Mc Alister 1983; Shulman K. 1988)
Противоречивость существующих взглядов на связь аффективной патологии и старения проявляется на различных уровнях ее изучения: популяционном, клиническом, клинико-психопатологическом.
Различие взглядов на роль процессов старения при аффективных психозах старческого возраста свидетельствует о том, что разработка клинических аспектов этой проблемы остается явно недостаточной. Отчетливо проявляется диссоциация между результатами клинико-биологических исследований и существующими клиническими представлениями о возрастных зависимостях аффективной патологии. Малоизученными являются вопросы соотношения эндогенных и внешних факторов развития заболевания в старости, характера возрастных изменений синдромальных свойств психоза, а также соотношения отдельных его форм и вариантов в разные периоды старческого возраста. Среди причин сложившегося положения отмечается, в частности, ограниченность методических подходов, используемых при изучении клинических свойств аффективных эндогенных психозов и их популяционных закономерностей. Следует отметить также существующие противоречия в отношении нозологической оценки аффективных психозов старческого возраста (признание рядом авторов существования самостоятельных возрастных заболеваний - С.Г.Жислин 1965, Н.Ф.Шахматов 1977, H.J.Weltbrecht 1986. K.Schneider 1967 и др.), что также препятствовало получению сопоставимых данных о клинических зако-номерностях этих форм. При изучении возрастных зависимостей заболевания слабо учитывается и тот факт, что старость является динамичным возрастным периодом, охватывающим ряд временных этапов, характеризующихся своими специфическими социальными, психологи-ческими и другими особенностями. В связи с этим, дифференцированное изучение возникающих в разные периоды старческого возраста аффективных психозов становится необходимым не только для теоретического осмышления роли процессов старения в развитии патологического процесса, но и для разработки соответствующей модели заболевания и организации адекватной помощи и лечения больных старческого возраста.
Таким образом, проблема изучения эндогенных аффективных психозов остается одной из актуальных и малоразработанных областей геронтологической психиатрии. Ее целенаправленная разработка является необходимой для решения ряда общетеоретических вопросов современной клинической психиатрии, а также широкого круга практических вопросов, в том числе возрастного подхода к диагностике аффективных заболеваний и выбора оптимальных методов терапии в разных возрастных группах.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось изучение наиболее важных популяционных и клинических аспектов этих заболеваний в старческом возрасте, а также исследование роли старения в определении клинико-патогенетических закономерностей аффективных психозов . В рамках этой цели были сформулированы следующие задачи исследования:
I) провести клинико-эпидемиологическое обследование невыборочной группы больных аффективными эндогенными психозами старческого возраста;
2)    рассмотреть основные клинические свойства манифестирующих впервые в старости аффективных психозов; провести сравнительный анализ манифестных синдромальных проявлений заболеваний с началом в разные периоды старческого возраста;
3)    определить роль возраста в формировании основных тенденций течения аффективных психозов старости на разных этапах заболевания;
4)    разработать принципы оказания психиатрической помощи больным аффективными психозами в старческом возрасте, определить характер медицинских мер в отношении данного контингента больных, а также подходы к лечению аффективных расстройств с учетом возраста.
Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена в клинике эндогенных психозов позднего возраста (руководитель - профессор В.А.Концевой) НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.
Сложный характер поставленных исследовательских задач потребовал соблюдения комплексного подхода к изучению проблемы аффективных психозов старческого возраста и ряда методических требований: а) использование в работе сочетания нескольких исследовательских методов для рассмотрения различных аспектов аффективной патологии старческого возраста (клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, клинико-катамнестического); б Сравнительно-возрастной подход к анализу обследованных наблюдений, предполагающий изучение клинических свойств аффективных психозов дифференцировано для каждого возрастного периода, т.е. проводилось изучение случаев заболевания с манифестацией в 60-69 лет, 70 лет и старше; в) синдромальный подход к отбору наблюдений и включение в исследование всех случаев заболевания, проявлявшегося на всем своем протяжении аффективными (простыми и сложными) синдромами без предварительного нозологического их разграничения. В работе рассматривался, таким образом, широкий круг аффективных заболеваний, которые, согласно МКБ-9, могли быть отнесены к диагностическим рубрикам 296. (поздние формы маниакально- депрессивного пси-хоза, инволюционная меланхолия и другие аффективные психозы), а также 295,7 (шизоаффективные психозы).

Исследование проводилось на трех группах больных.
Клинико-эпидемиологическое обследование охватывало 423 (346 женщин и 77 мужчин) наблюдений, представляющих контингент наблюдаемых геронтопсихиатрическим кабинетом ПНД Пролетарского района г. Москвы больных аффективными психозами старше 60 лет. Изучение этой невыборочной группы наблюдений выполнялось по стандартизованной методике с применением унифицированной карты регистрации больных, включающих общие сведения о больном, клинические данные о психическом заболевании и соматических расстройствах, данные о социальных условиях больных, а также глоссария психопатологических синдромов при психических заболеваниях позднего возраста (Э.Я.Штернберг с соавт., 1971). Полученные сведения о больных, соотнесенные при последующем анализе на единый учетный день, прошли статистическую обработку на ЭВМ ЕС I0II с помощью программы автоматизированной обработки эпидемиологических данных (лаборатория математического анализа ВНЦПЗ АМН СССР, разработчик Т.В. Хохлова).
Изучение психопатологических особенностей манифестирующих в старости эндогенных аффективных психозов и их ближайшего катамне-за выполнялось на группе больных из числа впервые поступивших в психиатрическую больницу лиц старше 60 лет (115 наблюдений). В исследование не включались больные с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации и отчетливыми признаками органической патологии головного мозга, предполагавших вторичный характер аффективных нарушений. Для установления закономерностей течения аффективных психозов в старости и уточнения клинической диагностики данная группа больных была обследована повторно спустя трехлетний срок. Катамнестические сведения были получены в отношении 81 больного (70,4%), прошедших первичное обследование, в том числе 75 больных (59 женщин и 16 мужчин) с диагнозом эндогенного аффективного психоза. Основными причинами исключения из исследования являлось наступление смерти (17,4%), а также миграция больных (12,2%), встречавшиеся особенно часто среди больных старшей возрастной группы (44,7% наблюдений в группе лиц старше 70 лет).
Третью группу наблюдений составили 85 (59 женщин и 26 мужчин) больных старческого возраста, прошедших клиническое обследование и лечение в клинике НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. В эту группу были включены случаи длительно протекающего (не менее трех лет) аффективного заболевания с началом в возрасте старше 60 лет и представленного тремя и более аффективными приступами (фазами). При изучении отдаленных этапов заболевания ретроспективно восстанавливался весь предшествующий период его течения, а также анализировались такие характеристики как особенности доманифестного этапа, синдромальные свойства манифестного психоза, форма полярного течения заболевания и его клинические варианты. Большинство из осмотренных больных этой группы ко времени об-следования достигали возраста 70 лет (69,3%) и имели продолжительность заболевания до 10 лет (76,4%). Для подробного воссоздания этапов заболевания к анализу привлекались объективные сведения, полученные в отношении больных из имевшейся медицинской документации, а также от лиц из ближайшего окружения больных.
Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к изучению вопросов участия процессов старения в патогенезе, формировании клинических проявлений аффективных психозов старческого возраста и их течения. Впервые в сравнительно-возрастном аспекте рассматриваются результаты всестороннего клинического и клинико-эпидемиологического изучения манифестирующих в старости аффективных психозов. Показана возрастная зависимость возникновения аффективных эндогенных психозов, их отдельных форм и вариантов течения, а также разный уровень их распространенности в популяции лиц пожилого возраста. Определена клинико-эпидемиологическая характеристика поздних форм аффективных заболеваний и выделены особенности, определяющие их особое место в общей популяции больных старческого возраста.
Сопоставление аффективных психозов, возникающих на разных этапах старческого возраста (60-69 лет и после 70 лет), выявило их существенные различия по условиям развития, синдромальной картине манифестных проявлений, доминирующим при этих формах тенденциям последующего течения заболевания. Таким образом, были впервые вскрыты различные клинико-патогенетические закономерности, определяющие эти формы.
Было установлено, что влияние процессов старения не ограничивается патопластическим действием на симптоматологические особенности, а проявляется на большинстве клинических параметров заболевания. Показано изменение ряда основных свойств фазно- аффективного заболевания, в том числе механизмов фазообразования, временных и частотных характеристик аффективных приступов, периодичности их возникновения, стабильности их синдромальной картины в последую-щих психозах. Показано, что с увеличением возраста начала заболевания выступает тенденция к сохранению числа рецидивов аффективного психоза и их продолжительности, обеднение диапазона психопатологических проявлений, сопровождаемое увеличением выраженности психоорганических нарушений. Приводятся доказательства, что процессы старения ограничивают возможности более полного выражения всех клинических свойств эндогенного аффективного психоза, характерных для заболеваний молодого и среднего возраста.
Практическая значимость работы. Проведенным исследованием обоснована необходимость возрастного подхода к диагностике и прогнозу дальнейшего течения поздних аффективных психозов. Показана информативность такого клинического параметра как возраст начала заболевания для обоснования ближайшего и отдаленного прогноза заболевания.
Практическим итогом является также разработка терапевтической тактики в отношении больных старческого возраста. Впервые обоснованы рекомендации для проведения комплексной терапии антидепрессантами и препаратами из группы антиоксидантов (витамина Е) с целью преодоления лекарственной резистентности. Сформулированы показания применения антиоксидантов для борьбы с осложнениями психотропной терапии.
Определены требования к амбулаторному лечению аффективных расстройств у больных старческого возраста в условиях геронтопсихиатрического кабинета.
Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, Московской городской клинической больницы №1 им.П.П.Кащенко, психоневрологических диспансеров №. 10 к № 21 г.Москвы, городского геронтопсихиатрического кабинета г.Твери.
Апробация и публикация результатов исследования. Результаты работы докладывались на Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы геронтопсихиатрии" (Москва, 1985), VIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988), V Кубино-советской ме-дицинской конференции (1989), на межклинических научных конференциях НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (1990, 1991). По материалам исследования выполнено и опубликовано 15 работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста (основной текст на 245 страницах) и состоит из введения и пяти глав (I - обзор литературы, II - материал и методы исследования, III - клинико-эпидемиологическая характеристика манифестирующих в старости эндогенных аффективных психозов, IV - клинико- синдромальная характеристика начальных этапов течения аффективных психозов, манифестирующих в старости (клинико- проспективное изучение "когорты" аффективных больных), V - клиническая характеристика отдаленных этапов течения аффективных психозов, манифестирующих в старости (клинико-катамнестическое обследование)), заключения и выводов. Библиографический указатель включает 378 научных работ, из них 135 работ отечественных и 24З, зарубежных авторов, диссертация содержит 86 таблиц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-эпидемиологическая характеристика популяции больных, страдающих аффективными психозами, получена при обследовании лиц старше 60 лет, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере. При формировании этого контингента были выделены все случаи функциональных психозов, проявления которых исчерпывались чисто аффективными или более сложными аффективными синдромами. Эта группа, сформированная по синдромальному принципу, составила общую популяцию аффективных психозов в старческом возрасте, охватывающую 423 наблюдения. Основную долю обследованной популяции составили больные в возрасте 60-69 лет (54,8%), больные в 70 лет и старше представляли 40,0% наблюдений, а старше 80 лет - 5,2%.
Изучение данной популяции больных старческого возраста показало, что в структуре учтенных психических расстройств аффективные психозы занимают одно из ведущих мест и представляют 34,8% от  общей численности больных, наблюдаемых диспансером. Показатель учтенной болезненности аффективными психозами в старости составил 9.75 на 1.000 населения и многократно превышал соответствующие показатели для молодого возраста.
Анализ этого показателя в разных по полу и возрасту группах больных показал достоверную его зависимость от, этих демографических характеристик. Значение показателя учтенной болезненности для больных женского пола (11,82 на 1.000 человек) значительно превы-шало аналогичный показатель для мужчин (5,66 на 1.000 человек). Такое различие этих показателей находило отражение и в соотношении учтенных больных по полу, при котором отмечалось существенное преобладание женщин во всех выделенных возрастных группах. С увеличением возраста больных показатель учтенной болезненности аффективными психозами возрастал с 9,08 (для лиц в возрасте 60-69 лет) до 10,72 на 1.000 человек (для людей старше 70 лет). В целом по-добная возрастная динамика распространенности аффективных заболеваний могла говорить о накоплении в диспансерной популяции больных преимущественно старшей возрастной группы.
Динамика показателей учтенной болезненности по мере увеличения возраста была отмечена как для больных мужского, так и женского пола. Однако, тенденции ее изменения были противоположными. В населении женского пола распространенность аффективных психозов возрастала с 10,62 в 60-69 лет до 13,46 на 1.000 человек после 70 лет. Среди мужчин значение этого показателя снижалось с 5,94 до 5,21 на 1000 в соответствующих возрастных группах.
Учтенная заболеваемость аффективными психозами в старости равнялась 41,49 на 100.000 населения. Рассмотрение этой эпидемиологической характеристики показало, что с возрастом число новых случаев заболевания сокращалось. Показатель заболеваемости аффективными психозами с увеличением возраста начала аффективного психоза снижался с 46,95 для лиц в возрасте 60-69 лет до 33,68 на 100.000 человек для лиц более старшего возраста. Аналогичная возрастная динамика показателя заболеваемости была характерна для лиц обоего пола. Группа впервые зарегистрированных аффективных психозов в своем большинстве (72,2%) представляла случаи истинно позднего начала заболевания, т.е. после 60 лет.
Популяция больных аффективными психозами старческого возраста представляла группу клинически неоднородных случаев заболевания, различающихся по ряду параметров: диагностической оценке, полярному знаку аффективных приступов, возрасту начала заболевания и его продолжительности, а также разной степени активности течения болезни.
Клинико-нозологическая оценка наблюдении, составляющих популяцию аффективных заболеваний старческого возраста показала, что она охватывает различные в диагностическом отношении случаи. Нозологическая структура сформированной по синдромальному признаку популяции характеризовалось преобладанием наиболее типичных по своим клиническим проявлениям случаев эндогенных аффективных психозов. Наблюдения приступообразной шизофрении, протекающей аффективными приступами и заболеваний из круга МДП составляли, соответственно, 63,1% и 24,1% обследованных наблюдений. Аффективные психозы, занимающие промежуточное положение между шизофренией и МДП или т. назыв. промежуточные психозы были представлены 9,7% наблюдений, а аффективные психозы, являющиеся пограничными случаями между фазами эндогенных психозов и ситуационно или органически обусловленными депрессивными состояниями, т.е.поздние депрессии -3,07%. Рассчитанные для каждой из названых групп показатели учтенной болезненности составили 6,16; 2,35; 0.95 и 0.30 на 1.000 человек и превышали аналогичные показатели при заболеваниях молодого возраста. Соотношение, сложившиеся между основными клиническими формами не зависело от возраста больных и в разные возрастные периоды старости было сходным.
Иное соотношение между нозологическими формами выявлялось в группе впервые выявленных психозов, в которой с увеличением возраста пациентов возрастала доля атипичных форм аффективных заболеваний. Значительная часть этих наблюдений была отнесена к эндо-генным промежуточным психозам (44,4%). Случаи аффективных психозов из круга МДП составляли 27,8%, а приступообразная шизофрения была представлена лишь 16,7%. Остальные наблюдения были расценены как поздние депрессии (11,1%).
В клиническом отношении заболевания, представляющие обследованную популяцию различались по форме полярного течения аффективного психоза, а также степени сложности синдромальной структуры. Преобладающим типом течения аффективного психоза в старости является монополярный депрессивный тип, отмеченный в 90,8% случаев. Биполярное течение заболевания отмечалось у 9,0% больных, монополярное маниакальное - в 0,2%. Последние два типа течения встречались преимущественно у ранозаболевших больных МДП и протекавшей аффективными приступами шизофрении.
Основная часть наблюдений аффективных психозов, учтенных ге-ронтопсихиатрическим кабинетом диспансера, представляли больные, заболевшие в более молодом возрасте и дожившие до старости. В общей популяции больных старческого возраста доля случаев с началом аффективного психоза в старости составляла 16,5%. Соотношение удельного веса каждой из выделенных клинико-диагностических форы в группе поздноманифестировавших аффективных психозов было иным, чем в популяции больных в целом. В ней доминировали клинические разновидности эндогенных психозов, в большей мере тяготевших к полюсу маниакально-депрессивного психоза.
Обследованная популяция аффективных психозов была неоднородной и в том отношении, что была представлена наблюдениями, различающимися по степени активности своего течения. В общей группе встречались как случаи заболевания, определявшиеся амбулаторным уровнем расстройств на всем протяжении болезни (15,1%), а также варианты течения в виде чередования субклинических и психотических аффективных приступов или периодически рецидивирующих психозов (45,8%). Наряду с этим обследованные наблюдения различались в зависимости от этапа развития болезни. В 49,1% наблюдений на момент обследования отмечались ремиссии длительностью свыше 10 лет, по своему клиническому качеству приближающиеся к интермиссиям, что ПОЗВОЛЯЛО говорить о тенденции заболевания к "затуханию" болезненного процесса в старости.
Анализ манифестировавших в разные возрастные периоды аффективных психозов показал, что возраст начала заболевания является одним из факторов, определяющих закономерности распределения основных нозологических форм, что проявляется в формировании предпочтительных для каждого возрастного этапа вариантов течения.
Выделенные на основании клинико-нозологических критериев группы наблюдений существенно различались по возрасту предпочтительной манифестации заболевания. С увеличением возраста заболевших менялась частота, с которой в обследованной популяции отмечалось возникновение отдельных форм аффективных психозов. Наблюдалось последовательное сокращение с возрастом количества новых случаев психозов шизофренической природы и возрастание удельного веса психозов из круга МДП и атипичных форм аффективных психозов. В трети всех случаев маниакально-депрессивного психоза (31,4%) возраст манифестации относился к периоду старости. В группе промежуточных эндогенных аффективных психозов случаи манифестации заболевания в старости встречались в 41,5%. Развитие аффективных
психозов шизофренической природы в этом возрастном периоде наблюдалось лишь в 6,4% случаев, в то время как у основной части больных начало заболевания относилось к молодому возрасту (50,2%) и инволюционному периоду (43,4%). В клинической группе, объединявшей наиболее сложные в диагностическом отношении депрессии, развитие заболевания в старости встречалось в 30,8% наблюдений, а основная часть этих форм имела свое начало в инволюционном возрасте. Эта тенденция в распределении наблюдений по возрасту, своего начала свидетельствовала о характере соотношения частоты шизофренических и аффективных психозов в разные периоды жизни. Наряду с этим такие закономерности возрастного распределения объясняли различия в нозологической структуре аффективных заболеваний в разные возрастные периоды.
Изучение начального этапа развития аффективного заболевания показало возрастную зависимость частотного распределения различных типов манифестного состояния. В позднем возрасте вариант начала заболевания относительно простыми по своей структуре депрессивными (тоскливо-заторможенными, тревожными, адинамическими или тревожно-ажитированными) состояниями встречался в 1,5 раза чаще, чем в более молодом возрасте. Удельный вес "больших" депрессивных синдромов среди других типов манифестации аффективного заболевания по мере увеличения возраста сокращался с 46,1% для заболевших до 40 лет до 15,4% у больных старше 70 лет. Для возникающих в старости аффективных синдромов в меньшей степени был свойствененн острый характер проявлений, часто наблюдаемый при заболеваниях молодого возраста.
При начале заболевания во второй половине жизни наблюдалось увеличение частоты ипохондрических и сенесто-ипохондрических депрессий. Однако при манифестации заболевания в старости такой тип расстройств встречался не чаще, чем в инволюционном возрасте. Удельный вес депрессивных состояний с доминирующей ипохондрической симптематикой в группе впервые заболевших в старости составил 16,0%,в то время как при начале заболевания в 40-49 лет- 18,6% наблюдений.
Сопоставление различных в диагностическом отношении аффективных психозов не выявило для каждого из них специфичных типов манифестных депрессий, и можно было говорить лишь о предпочтительной частоте, с которой отдельные синдромы встречались при манифестации разных форм. При приступообразной шизофрении картина начального психоза наиболее часто определялась сложными депрессивными синдромами (80,2%). При заболеваниях из круга МДП доля этих синдромов составила 56,4%.Частота отдельных типов сложных депрессивных синдромов также различалась в зависимости от нозологической формы заболевания. В случаях промежуточных эндогенных психозов и при поздних депрессиях первые депрессивные состояния чаще сопровождались ипохондрической и сенесто-ипохондрической симптоматикой. При приступообразной шизофрении в группе манифестных синдромов, характеризующихся сложной картиной, преобладали депрессивно-бредовые синдромы (64,0%).
Становление форм по полярности течения аффективного психоза определялось в значительной мере возрастным периодом, в котором манифестировало заболевание. Формирование биполярного течения, как правило, наблюдалось в повторных приступах заболевания. Манифестация заболевания маниакальным синдромом наблюдалось в 17,9% всех случаев биполярного течения, выявленного при обследовании. С наибольшей частотой развитие заболевания, принявшего в последующем биполярное течение относилось к молодому возрасту, или в 12,7% от общего числа заболевших в этом возрастном периоде. При начале заболевания в инволюционном (40-59 лет) и старческом (после 60 лет) возрасте доля биполярных аффективных психозов была сходной и не превышала 7,0%. Частота возникновения аффективных психозов, характеризующихся течением в виде периодических депрессий, начиная с инволюционного периода возрастала и достигала в старости 92,9% наблюдений.
Возрастные тенденции распределения различных по полярности вариантов заболевания проявлялись различно при разных клинико-нозологических формах. Манифестация биполярно протекающих приступообразной шизофрении наблюдалась в среднем и инволюционном возрасте. При аффективных психозах в рамках МДП биполярное течение заболевания с наибольшей частотой отмечалась при его начале в среднем и старческом возрасте, соответственно, в 29,6% и 15,6% наблюдений с этим возрастом манифестации психоза. Для аффективных психозов с началом в инволюционном возрасте депрессивный тип течения заболевания являлся доминирующим на всем протяжении заболевания. Увеличение частоты биполярных психозов наблюдалось с увеличением возраста начала болезни, т.е. с наступлением старости. Монополярный депрессивный тип течения при манифестации МДП в этот возрастной период встречался в 84,4% наблюдений.
Сравнительный анализ показал также, что распределение частоты отдельных вариантов течения заболевания (в виде однократных приступов, рецидивирующего течения и вариантов безремиссионного течения) находится в зависимости от возраста его начала. Среди больных заболевших рано и доживших до старости, доминирующим являлось течение в виде повторяющихся аффективных фаз (94,1%). В группе больных, заболевших впервые в старости, значительную долю составляли случаи, где заболевание на всём своем протяжении харак-теризовалось однократной фазой с последующей продолжительной ремиссией (21,9%).Хроническое течение аффективного психоза, манифестировавшего в этом возрасте встречалось в 3,1%. Соотношение частоты отдельных вариантов течения у больных в старости находилось в зависимости от длительности предшествующего старческому возрасту этапа заболевания, а также возраста его манифестации.
Анализ закономерностей течения аффективных психозов показал, что Й популяции больных старческого возраста представлены как наблюдения с амбулаторным уровнем аффективных расстройств (15,1%), так и случаи заболевания, протекавшего развернутыми психотическими приступами (84,9%). С наибольшей частотой в популяции встречались больные, имевшие на момент осмотра от 2 до 4-х приступов за весь период болезни. Распределение больных с разной частотой перенесенных психозов находилось в прямой зависимости от общей продолжительности у них заболевания.
Вместе с тем, распределение в популяции различных по интенсивности расстройств вариантов аффективных психозов имело достоверную зависимость от возраста начала болезни. По мере увеличения возраста манифестации увеличивался удельный вес случаев непсихо-тического течения аффективного заболевания. Среди поздних форм эти наблюдения доминировали, и их доля составляла 50,0%. Значительная часть больных с началом заболевания после 60 лет имела за период болезни лишь однократные (20,0%) или 2-4 - кратные психотические состояния (22,9%). Случаи с большей числом перенесенных аффективных приступов составила лишь 7,1% наблюдений. Иное соотношение аффективных психозов с различной интенсивностью течения встречалось в группе наблюдений с более ранним началом заболевания. Среди рано заболевших и доживших до старости больных чаще встречались наблюдения с большим числом приступов (не менее 5 приступов) и сокращалась доля наблюдений, у которых амбулаторный уровень расстройств определял заболевание на всем его протяжении.
Влияние возраста проявлялось, таким образом, в изменении соотношения частоты различных по характеру течения аффективных психозов, что было подтверждено также анализом одинаковых по длительности отрезков течения заболевания.
В популяции больных старческого возраста соотношение психотических и непсихотических вариантов течения аффективных психозов определялось также межнозологическими и синдромальными различиями. Случаи амбулаторного течения заболевания отмечались при тех формах аффективных психозов, которые, как правило, характеризовались более простыми синдромальными проявлениями. Соответствующие различия между нозологическими группами выступали в распределении наблюдений по количеству перенесенных психотических аффективных приступов. В группе приступообразных шизофренических психозов наибольший удельный вес составляли больные с многократными повторными приступами. Напротив, в других диагностических группах преобладали случаи с ограниченным числом психотических приступов.
При изучении закономерностей течения было выявлено, что у определенной части больных старческого возраста возникающие обострения заболевания не достигали значительной интенсивности и ограничивались амбулаторным уровнем расстройств. На момент обследования состояние обострения заболевания было отмечено у 44,9% больных и основную часть из них составляли больные в возрасте 60-69 лет (58,3%).Возможность возникновения повторных рецидивов аффективных расстройств снижалась с увеличением возраста больных. Противопо-ложная зависимость выступала при сопоставлении таких наблюдений с учетом возраста развития заболевания. С увеличением возраста начала заболевания последовательно увеличивалась также доля наблюдений, при которых течение заболевания характеризовалось непсихотическим уровнем расстройств. Больные с амбулаторными рецидивами составляли 37,3%, 41,5%, 67,1% наблюдений с началом заболевания, соответственно, в молодости, инволюционном и старческом периодах.
Одним из специально рассмотренных в ходе эпидемиологического исследования вопросов являлась распространенность в старческом возрасте факторов дополнительного влияния на закономерности аффективной патологии. Анализ частоты и степени выраженности у больных проявлений соматической патологии показал, что среди заболевших впервые в старости аффективным психозом не обнаружено практически здоровых лиц. Наличие одновременно двух и более соматических заболеваний отмечено у 85,7% больных. Для больных поздними формами аф-фективных заболеваний показатель отягощенности соматической патологией составлял 2,4 и превышал аналогичный показатель для общей популяции психически больных старческого возраста. В отличие от остальных больных этого возраста в данной группе чаще обнаруживались болезни сердечно-сосудистой системы (40,0%), нарушения зрения и слуха (13,0%), заболевания пищеварительной (21,2%) и эндокринной (9,4%) систем. Значительное накопление у этих больных соматической патологии следует рассматривать как указание на специфическую роль соматического фактора в развитии аффективного психоза в старости.
В качестве показателя, отражающего участие дополнительного ситуационно-психологического фактора в патогенезе поздних форм аффективных психозов, анализировался уровень социальной адаптации больных в старости, наличие семьи и распространенность среди них одиноких лиц. Для больных эндогенными аффективными психозами в целом был характерен высокий уровень адаптации как на всем протяжении жизни, так и его сохранение в период заболевания. Одинокие больные в целом встречались в 33,6% наблюдений. Наиболее часто одинокие лица встречались среди заболевших впервые после 60 лет (41,4%). У одиноких больных с поздними формами аффективного психоза достоверно чаще отмечались также рецидивы аффективных расстройств, протекавшие преимущественно на амбулаторном уровне. Эти данные отчетливо указывали на участие ситуационного влияния на развитие аффективного психоза в позднем возрасте. Аналогично соматической отягощенности ситуационно-психологический фактор сохранял свое значение и на последующих этапах течения поздномани
фестирующих форм, участвуя в механизмах возникновения повторных приступов.

Для рассмотрения синдромальных особенностей аффективных психозов старости и начальных этапов их течения был использован метод проспективного наблюдения 115 больных впервые заболевших в возрасте старше 60 лет.
Группа когортных наблюдений, сформированная на единых для всего исследования принципах, была представлена разнообразными по своим клиническим проявлениям аффективными заболеваниями с выраженными возрастными атипиями, которые в 20,0% наблюдений не позволили однозначную нозологическию квалификацию психоза. Такие атипичные формы аффективных заболеваний, обозначенные как поздние депрессии с одинаковой частотой встречались у больных в разные периоды старческого возраста и предполагали дифференциальную диагностику с широким кругом заболеваний позднего возраста, проявляющихся аффективными расстройствами.
Повторное обследование случаев поздних депрессий спустя трехлетний период показало сборный характер этой группы, которая наряду с эндогенными аффективными психозами (34,8%) реактивные депрессии в позднем возрасте (34,8%), депрессивные состояния на фоне опухолевых и системных соматических заболеваний (13,0%), депрессивные заболевания при церебрально-органических заболеваниях (17,5%). Наибольшие диагностические трудности отмечались в отношении аффективных психозов, возникающих в начальный период старческого возраста (60-69 лет), когда диапазон диагностических предположений был наиболее широким.
Рассмотрение клинического материала, охватывающего 100 наблюдений аффективных эндогенных психозов старческого возраста показало, что возраст манифестации заболевания является фактором, в целом определяющим клинические особенности заболевания на разных этапах его развития.
Анализ доманифестного этапа заболевания показал, что у 25,0% больных с манифестацией психоза в старости появление первых болезненных расстройств относится к более раннему возрастному периоду. С большей частотой (32,5%) болезненные симптомы на протяжении жизни встречались у_ заболевших в возрасте 70 лет и старше. Доманифестные психические нарушения были ограничены кругом невротической и стертой по своим проявлениям аффективной симптоматики и имели свою возрастную динамику в виде появления периодичности аффективных нарушений, усиления признаков реактивной лабильности. Наряду с этим данный этап характеризовался также проявлениями усиленного психического старения, заострения личностных черт.
Патохарактерологические особенности больных не достигали уровня очерченной психопатии и соответствовали следующим типам: а) личностные черты циклоидного круга (признаки гипертимии, тревожной мнительности) (31,0%); б) шизотимические особенности лич-ности (35,0%); в) статотимические черты (27,0%) и г) истерический склад личности (7,0%).
Различия в распределении отдельных патохарактерологических типов у больных разного возраста проявлялись в тенденции к увеличению доли шизотимических особенностей (37,5%) в старшей возрастной группе, встречавшихся вдвое чаще, чем среди больных в возрасте 60-69 лет. Также возрастала доля больных с истерическими чертами (15,0%). В I возрастной группе основную часть всех наблюдений составляли больные со статотимическим складом личности (33,3%) и циклоидными чертами (31,7%).
При анализе закономерностей инициального этапа аффективных психозов в старости выявились связанные с возрастом тенденции в распределении отдельных клинических вариантов начала заболевания, а также различная степень участия дополнительных в их патогенезе (психогенных, соматогенных) факторов. У больных с началом аффективного заболевания в 70 лет и старше чаще выявлялись в этот период разнообразные аффективные нарушения, в том числе и циркулярные (55,0%). В то же время в этой группе реже встречались неврозоподобные нарушения. Ипохондрические и сенестоипохондрические расстройства, « том числе также разнообразные по своим проявлениям соматопсихические симптомы у больных в возрасте старше 70 лет встречались с меньшей частотой (27,5%), чем у больных в возрасте 60-69 лет (38,3%). Для больных в возрасте 60-69 лет было характерно преобладание более коротких (до 6 месяцев) инициальных этапов заболевания (73,3%). В старшей возрастной группе проявлялась тенденция к более длительному периоду инициальных нарушений.
Рассмотрение условий возникновения манифестных приступов показало, что в значительной части наблюдений в развитии аффективного психоза в старости принимали участие внешние дополнительные факторы (36,0%). С наибольшей частотой отмечалось пред-шествующее психозу воздействие психогенных моментов (26,0%). Характер психотравмирующих причин приобретали не только уже свершившиеся утраты (смерть близких, материальный и моральный ущерб) и изменения жизненного стереотипа (переезд но новую квартиру) но и также сама возможность свершения подобных событий начинала играть роль психогении. В 10,0% наблюдений развитию манифестного психоза предшествовали соматические заболевания; в ряде случаев речь шла о сочетанном характере воздействующего экзогенного мо-мента, как, например, опасения по поводу предстоящей сложной one рации и осложнения, связанные с ее проведением, опасения за исход реального ухудшения соматического состояния и т.д. Сопоставление условий развития заболевания у больных разного возраста показало, аффективные психозы, возникающие на начальном этапе старческого возраста (60-69 лет), чаще провоцировались дополнительными факторами (как психогенными, так и соматическими), чем при начале в более старшем возрастном периоде, или в 40,0% и в 30,0%, соответственно. У заболевших в возрасте старше 70 лет отмечалось более часто спонтанное начало аффективного психоза.
Синдромальная оценка манифестного приступа, проведенная в момент наибольшей интенсивности психотических расстройств, показала, что его картина характеризовалась неравномерностью выраженности и частоты отдельных симптомов. Ряд признаков, являющихся критериями диагностики депрессий в современных классификационных схемах (ICD-X, DSM-III) был представлен с достаточной частотой. К ним относились расстройства сна, встречавшиеся в 86,7% наблюдений, депрессивный характер настроения (79,6%), снижение общей активности (79,6%), а также депрессивные расстройства мышления (61,2%). Другие унифицированные диагностические признаки обнаруживались в половине или меньшем числе наблюдений. Эти ди-агностические критерии депрессивных состояний имели неодинаковую выраженность и с разной частотой были представлены в картине заболевания у больных разного возраста. У больных с началом заболевания в 60-69 лет определенно чаще встречались признаки, указывающие на депрессивный фон настроения (81,4%) и психомоторные расстройства (66,1%). Больные более старшего возраста с большей частотой в картине манифестного психоза выявляли расстройства сна (89,7%), снижение общей активности (84,6%), идеаторные депрессивные расстройства (79,5%). Таким образом, проведенный анализ показал, что использованные диагностические системы в отношении депрессий позднего возраста имеют ограниченное применение.
Изучение психопатологической картины выявило ряд особенноетей депрессивного приступа в старческом возрасте. Наряду с типичными характеристиками депрессивного аффекта часто отмечались случаи их сочетания, как, например, тревожно-тоскливая окраска аффекта (22,4%), комбинация настроения с оттенком безразличия и ощущения внутреннего беспокойства (16,4%). Преобладающим у больных старческого возраста являлось депрессивное настроение, включающее разные оттенки тревоги (78,5%). Особенностью измененного аффективного фона являлось также колебание его выраженности в зависимости от внешних обстоятельств. Такое непостоянство выраженности аффекта на протяжении приступа отмечалось преимущественно у больных в возрасте 60-69 лет; у лиц старше 70 лет преобладала тенденция к однообразно сниженному настроению. Содержание депрессивного аффекта, определяющего клинический тип синдрома, находилось в зависимости от возраста манифестации психоза. У больных старше 70 лет чаще, чем у заболевших в 60-69 лет отмечались депрессии с переживанием тоски (23,1%), сочетанием тревоги и безразличия, (20,5%). В группе больных в возрасте 60-69 доминирующим депрессивным настроением являлось чувство тревоги (45,8%) и тоскливо-тревожный эффект (23,7%). Иными словами, по мере увеличения возраста выступала тенденция к сокращению частоты тревожных депрессий и, соответственно, к увеличению депрессий с чувством тоски и апатии.
У значительной части депрессивных больных наблюдалось снижение уровня двигательной активности. Симптомы тревожного беспокойства обнаруживались лишь в 25,0% наблюдений. Сопоставление картины психомоторных нарушений у больных разного возраста показало, что развернутые психозы с явлениями ажитации наиболее часто встречались у заболевших в 60-69 лет. У больных старше 70 лет депрессивное настроение сопровождалось признаками двигательной заторможенности. В этом возрасте отмечалась и диссоциация определяющего аффекта и характера психомоторного компонента депрессии, встречавшаяся вдвое чаще, чем у больных в 60-69 лет.
Симптомы депрессивных расстройств мышления в период манифестного психоза носили как характер объективно проявляющихся признаков (снижение темпа мышления, бедность ассоциаций, замедление речи и т.д.), так и жалоб больных на трудность концентрации внимания, снижения памяти. Они были представлены неравномерно и у больных разного возраста встречались с неодинаковой частотой. С увеличением возраста возникновения депрессивного психоза в его картине чаще доминирующее положение занимал субъективный компонент депрессивных расстройств мышления.
Психоорганические симптомы, в значительной мере определявшие атипичные свойства манифестных депрессивных психозов, характеризовались признаками снижения памяти (19,4%), лабильностью фона настроения и слабодушными реакциями больных (11,2%), астеническими нарушениями (14,3%). Признаки ослабления функций памяти больные разных возрастных групп обнаруживали с одинаковой частотой. В клинической картине манифестного психоза и увеличением возраста больных чащи выступали проявления астении (23,1%), признаки эмоциональной лабильности (20,5%). Поведение депрессивных больных старше 70 лет с большей частотой определялось психопатическими чертами с проявлениями демонстративного эгоцентризма, капризной требовательности.
Синдромальная оценка манифестных психозов показала, что в большинстве наблюдений они были представлены депрессивными синдромами (98,0%), среди которых преобладали состояния с выраженными возрастными особенностями. С наибольшей частотой встречались депрессивные синдромы с доминирующим аффектом тревоги, а также синдромы, включающие в свою структуру ипохондрические и сенесто-ипохондрические нарушения. В то время такой вариант как тоскливо-заторможенная депрессия в рамках манифестного приступа был представлен в 16,0%. Сравнение психотических состояний у больных разного возраста обнаружило, что отдельные типы депрессивного синдрома встречались с различной частотой, но для большинства из них был характерен аффект тревоги. Возникшие впервые в 60-69 лет депрессивные психозы в значительной мере были сходны с депрессиями инволюционного периода и особенно часто имели тревожную окраску измененного аффекта (65,0%), которая у больных в возрасте старше 70 лет была отмечена в 57,5%. С увеличением возраста развития манифестного психоза выступала тенденция к нарастанию доли меланхолических состояний (22,5%), а также депрессивных психозов, видоизмененных психоорганической симптоматикой (12,5%). Следует отметить, что по мере увеличения возраста чаще встречались относительно простые депрессивные состояния, наблюдавшиеся у больных в 60-69 лет в 40,0%, а в 70 лет и старше - в 55,0%.
Сходные тенденции выступали и в распределении психозов по продолжительности. Короткие приступы (до 3-х месяцев) имело большее число больных среди впервые заболевших в возрасте 70 лет и старше (20,0%), чем среди больных в возрасте 60-69 лет. В этом возрасте появлялась тенденция к увеличению доли больных, у которых первый психотический приступ принял затяжной характер. Продолжительность первого манифестного приступа, как правило, не зависела от внешних факторов развития психоза (их наличия или отсутствия), но в значительной мере коррелировала с характером его синдромальной картины. При манифестации заболевания наиболее затяжными оказались те приступы, в клинической структуре которых были наиболее выражены возрастные симптомы.
У половины больных, заболевших впервые в старости (46,6%), заболевание на протяжении трехлетнего периода наблюдения определялось лишь одним манифестным психозом. В остальных случаях последующее течение заболевания характеризовалось рецидивированием психозов с различной частотой. Наибольший удельный вес имели наблюдения с двумя (28,0%) и тремя (13,3%) приступами. Сравнение двух возрастных групп показало, что при возникновении заболевания после 70 лет оно в большей степени выявляло тенденции к ремитирующему течению. Среди больных в возрасте 60-69 лет наблюдались преимущественно однократные аффективные приступы с последующей длительной ремиссией.
Анализ наблюдений выявил также определенную связь между особенностями манифестного психоза и характером последующего течения. Вероятность периодического" течения с частыми рецидивами была выше в тех наблюдениях, в которых картина манифестного психоза определялась большим депрессивным синдромом. При одноприс-тупном варианте течения доля таких синдромов была наименьшей, и в большинстве этих случаев клиническая картина характеризовалась относительно простой структурой депрессивного синдрома. Наличие в картине приступа психоорганической симптоматики не являлось признаком, коррелирующим с рецидивирующим течением аффективного заболевания.
В зависимости от возраста манифестации аффективного психоза выявлялись различия в соотношении основных вариантов по полярности течения заболевания. Монополярный депрессивный тип течения заболевания встречался с наибольшей частотой (95,6%) у больных старше 70 лет, циркулярное течение у них было отмечено лишь в 4,4%. Среди впервые заболевших в 60-69 лет биполярное течение аффективного психоза встречалось вдвое чаще (9,6%). Следует отметить, что в этом возрасте наблюдались и единичные случаи монополярного маниакального типа течения (1,9%). Формирование биполярного течения при манифестации аффективного психоза в старости происходило уже на начальном этапе заболевания. Доля маниакальных психозов последовательно возрастала с каждым последующим рецидивом, и выявление биполярного течения аффективного заболевания происходило преимущественно после второго (75,0%) и третьего 83%») приступа.
Возникающие в старости аффективные психозы на начальном этапе течения характеризовались стабильностью синдромальной картины, и в 57,5% наблюдений заболевание на протяжении трехлетнего периода определялось повторяющимися приступами сходной структуры. Наиболее часто вариант течения аффективными приступами по типу "клише" встречался у больных более старшей возрастной группы (71,4%); аналогичные случаи заболевания при его начале в 60-69 лет составляли только половину наблюдений (50,0%). Вероятность изменения синдромальной картины заболевания у больных двух возрастных групп была различной. При манифестации заболевания в 60-69 лет она сохранялась и даже возрастала с каждым новым рецидивом. В период четвертого приступа смена синдрома отмечалась в 1,5 раза чаще, чем во втором. В старшей возрастной группе изменение клинической картины заболевания наблюдалось преимущественно в первых приступах, и при последующих рецидивах частота смены синдрома сокращалась.
Изменение синдромальной картины приступа сопровождалось уменьшением тяжести психотических расстройств (70,6%), присоединение дополнительной симптоматики (бредовых, галлюцинаторных расстройств) наблюдалось в 29,4% случаев. Таким образом, на начальных этапах заболевания наиболее часто можно было наблюдать две тенденции его течения: течение в виде приступов сходной структуры, а также упрощение синдромальных проявлений психоза.
Что касается продолжительности рецидивов, было отмечено, повторно возникающие аффективные приступы характеризовались сокращением своей продолжительности (52,5%), в 27,5% наблюдений длительность повторных эпизодов соответствовала продолжительности первого приступа. Таким образом, с увеличением возраста начала заболевания на начальных его этапах более отчетливо выступала тенденция к течению в виде повторяющихся приступов, сходных как по своим клиническим проявлениям, так и продолжительности.
Изменение продолжительности повторных психозов коррелировало с изменением их клинической картины. Смена синдрома в возникающем приступе, как правило, сопровождалась изменением его длительности (94,1%), чаще они сокращались (70,6%). В наблюдениях, в которых течение заболевание рецидивировало со сходными синдромами, значительно чаще отмечалось сохранение продолжительности предшествующего приступа  (43,5%) или ее сокращение
(39,1%).
Ретроспективный анализ условий развития рецидивирующих психозов показал, что с каждым очередным приступом снижалась доля психотических состояний, которые для своего возникновения требовали дополнительного действия внешних факторов. По мере возникновения новых приступов аффективные психозы приобретали все более аутохтонный характер, а роль провоцирующих факторов, особо, значимая на этапе манифестации заболевания, снижалась.
Закономерности отдаленных этапов течения манифестирующих в старости аффективных психозов были изучены на материале 85 наблюдений. У большинства обследованных больных длительность заболевания составляла не менее 5 лет (62,4%). Всего больные из этой группы перенесли 422 приступа, большинство из которых носило характер развернутых психотических состояний (71,8%). В остальных случаях речь шла об аффективных приступах амбулаторного уровня (28,2%). Наряду с этим, в более, чем половине наблюдений (51,8%) течение болезни определялось чередованием психотических состояний и аффективных приступов и амбулаторно протекавших приступов. Этот вариант течения с одинаковой частотой встречался у больных разных возрастных групп.
Среди обследованных психозов преобладали наблюдения с периодическим депрессивным типом течения (77,7%), биполярные формы заболевания составляли 21,IX. Маниакальный периодический тип течения аффективного психоза был отмечен в I случае (1,2*). Соотношение депрессивных и биполярных форм заболевания не зависело от возраста его начала. Анализ, однако показал, что среди больных с манифестацией психоза в 60-69 лет варианты полярности представлены в более широком диапазоне. Они включали монополярные мании и депрессии, биполярную форму течения и разновидности этого варианта. У больных, заболевших после 70 лет, течение психоза характеризовалось монополярным депрессивным и биполярным типами. Формирование биполярного типа течения, как правило, наблюдалось на протяжении первых трех приступов.
Анализ катамнестически прослеженных случаев манифестирующих в старости аффективных психозов выявил различия основных тенденций течения заболевания, обусловленные возрастом его начала.
Аффективные психозы с началом в 60-69 лет чаще, чем при более поздно манифестирующих формах заболевания, характеризовались учащением повторных приступов (34,3%). Возникающие впервые после 70 лет аффективные психозы протекали с более редкими рецидивами (38,9%). Психозы с началом в 60-69 лет характеризовались более выраженной ритмичностью, в то время как после 70 лет ритм возникновения повторных приступов отмечался реже. Изменение частоты приступов на отдельных этапах течения заболевания встречалось, соответственно, в 14,9% и 22,2% наблюдений.
Анализ продолжительности рецидивирующих в старости аффективных психозов отметил более затяжное течение повторных приступов (44,7%). Сохранение повторно возникающим приступом длительности предшествующего психотического эпизода наблюдалось у 31,8% больных. При начале заболевания в 60-69 лет длительность повторных приступов чаще увеличивалась (52,2%). У трети больных этого возраста (31,3%) заболевание развивалось в виде приступов сходной продолжительности. При развитии заболевания в возрасте 70 лет и старше чаще наблюдалось либо сокращение последующих приступов (50,0%), либо течение приступами с равной продолжительностью (33,3%).
Как показал анализ, случаи аффективного заболевания, протекающего на отдаленных этапах безремиссионно, с одинаковой частотой встречались среди больных, заболевших в разные периоды старческого возраста. Соотношение этих вариантов зависило от формы полярного течения заболевания. С наибольшей частотой встречались в хроническое течение переходили депрессивные психозы (23,9%). Формирование континуального течения заболевания было отмечено у 42,9% больных с биполярными формами аффективного психоза. Данный вариант вдвое чаще встречался у больных, заболевших в 60-69 лет (10,4%), чем при начале заболевания после 70 лет (5,5%), т.е. с увеличением возраста начала аффективного психоза в большом числе наблюдений сохранялся его фазный характер. Ретроспективный анализ наблюдений выявил, что переходу к континуальному течению предшествовало появление сдвоенных (биполярных) аффективных приступов, а также наличие стертых биполярных расстройств настроения в промежутке между фазноочерченными  психотическими состояниями.
Сопоставление факторов, определяющих характер течения аффективного психоза на отдаленных этапах их развития, также показало его зависимость от формы полярного течения заболевания. Для манифестирующих в старости периодических депрессий с большей отчетливостью выступала тенденция к течению в виде сходных по синдромальной картине приступов (11,2%) и к более регулярному рецидивированию (34,8%), большей частоте развития малоочерченных депрессивных психозов и перехода течения заболевания к хроническому (23,9%).
Аффективные психозы, характеризующиеся биполярным течением, в большей степени определялись тенденциями к увеличению частоты рецидивирования (31,5%), нерегулярному возникновению приступов (81,5%), формированию безремиссионного (континуального) течения, а также более частому возникновению так называемых серийных приступов (15,8%) и случаев так называемого отставленного этапа периодического течения (26,3%).

Особое внимание в проведенном исследовании было уделено подходу к вопросам диагностики аффективных нарушений в старости и принципам оказания лечебно-профилактической помощи.
Имеющийся опыт проведения лечения аффективных психозов старческого возраста свидетельствует, что терапевтические возможности зависят от возрастного периода, в котором больные находятся, а также от особенностей их сомато-неврологического состояния. Клинические свойства аффективных приступов с началом в 60-69 лет (условия возникновения, феноменологическая картина близкая к заболеваниям инволюционного возраста, меньшая степень соматической отягощенности) допускает проведение лечения аффективных расстройств на основе принципов и терапевтических схем, принятых для пациентов более молодого возраста. В этом возрасте оправдано проведение активной тераптт антидепрессантами седативного действия в комби-нации с мягкими нейролептиками. При тенденции к затяжному течению терапевтический эффект может быть достигнут путем присоединения к антидепрессантам препаратов из группы антиоксидактов, в частности токоферола. Этот препарат используется также для лечения и профилактики осложнений психотропной терапии, особо часто возникающих у больных старческого возраста. При отсутствии сомато- неврологических противопоказаний эффективным является использование электросудорожной терапии, особенно в случаях плохой переносимости больными психотропных препаратов и появлении признаков хронификации психотических расстройств. Купирование маниакальных состояний обычно достигается назначением комбинации нейролептиков с препаратами солей лития или карбамазепином.
У больных более старшего возраста, у которых развитие аффективного психоза происходило на фоне выраженных соматической и психоорганической симптоматики, терапевтические схемы обязаны включать соответствующие соматотропные препараты. В этих случаях, проявления соматического и психического старения требуют проведения целенаправленного назначения препаратов, коррегирующих возрастные изменения. К числу наиболее эффективных для этих целей средств являются препараты метаболической терапии. Назначение ноотропов и препаратов из группы антиоксидантов (токоферола) в комбинации с антидепрессантами оказывает отчетливый терапевтический эффект при лечении депрессивных приступов, имеющих тенденцию к затяжному течению.
Исследованием показано, что возраст начала заболевания является фактором, определяющим не только ряд клинических особенностей аффективных психозов, но и основные тенденции их последующего течения. Этому параметру, таким образом, следует уделять внимание как важному информативному признаку при определении общего прогноза заболевания, а также направленности профилактических мероприятий.
Было установлено, что даже при наступлении ремиссии достаточно высокого качества больные нуждались в проведении поддерживающей терапии. Амбулаторное лечение больных в этот период предполагало назначение антидепрессантов, сомато-неврологических препаратов, проведение психотерапевтических мероприятий, роль которых менялась в зависимости от психического и общего состояния больных. Опыт использования солей лития при поздних аффек-тивных психозах показал, что этот вид превентивной терапии является эффективным для больных разного возраста. Результаты литиевой терапии проявлялись преимущественно в уменьшении интенсивности и продолжительности повторных аффективных приступов и в переводе течения заболевания на амбулаторный уровень. Назначение препаратов лития требовало осторожности и постоянного контроля его уровня в крови, особенно в период установления его терапевтической дозировки и при обострениях соматических заболеваний. С увеличением возраста больных требовались существенно более низкие дозировки, достаточные однако для достижения терапевтического эффекта и в то же время исключающие возникновение осложнений.
Особенности психической патологии больных старческого возраста, а также наличие у них выраженной соматической отягощенности, указывает на то, что наиболее эффективная помощь им может быть оказана в рамках специализированной геронтопсихиатрической службы, включающей как стационарное звено, так и внебольничные структуры. Своеобразие популяции больных аффективными психозами делает особо необходимым развитие подразделений внебольничной геронтопсихиатрической помощи в рамках ПНД. Лежащие в основе этого звена геронтопсихиатрической службы принципы (преемственность врачебного наблюдения, комплексность оказываемой медицинской помощи, ее приближенность к населению) обеспечивают наиболее эффективное проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в отношении такого контингента больных.
 

ВЫВОДЫ
I. Аффективные эндогенные психозы старческого возраста представляют неоднородную в клиническом отношении группу заболеваний и включают шизофренические приступообразные психозы, заболевания из круга маниакально-депрессивного психоза, а также атипичные формы аффективных психозов. К их числу относятся так называемые промежуточные эндогенные психозы, занимающие место в диапазоне между поздними фазами ВДП и поздними аффективными шизофреническими приступами, а также поздние депрессивные состояния, представляющие пограничные случаи между фазами эндогенных психозов и ситуационно или органически обусловленными депрессивными нарушениями. Сложность проблемы аффективных психозов, связанная с их нозологической гетерогенностью и влиянием процессов старения на их патогенез, диктует необходимость выбора специальных методических подходов по изучению проблемы.
1.1.    Наиболее адекватным подходом к изучению проблемы аффективных заболеваний старческого возраста является проведение комплексного клинического исследования. Сочетание эпидемиологического, клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследований обеспечивает наиболее полное и достоверное выявление клинических закономерностей, присущих этим формам.
1.2.    Использование сравнительно-возрастного анализа наблюдений позволяет объективно оценить последовательность изменений клинических проявлений аффективных психозов на разных этапах старения и закономерности модифицирующего влияния старческого воз-раста в целом.
2. Диспансерный контингент больных аффективными психозами, включая как лиц рано заболевших и доживших до старости, так и заболевших впервые в старческом возрасте, представляет 34,8% от общего числа учтенных ПНД случаев психических расстройств у лиц старческого возраста. Случаи заболеваний, манифестировавших впервые в старости составляют 16,5% от общего числа аффективных больных. По своим клинико-эпидемиологическим характеристикам (частота возникновения, нозологическая структура, поло-возрастная структура) такие психозы отличаются от аффективных психозов, манифестирующих  в более ранние возрастные периоды.
2.1. В старческом периоде по мере увеличения возраста частота первичного возникновения аффективных психозов снижается с 46,95 для лиц в возрасте 60-69 лет до 33,68 на 100.000 населения для лиц старше 70 лет. Манифестация заболевания после 80 лет встречается в единичных случаях, что указывает на возрастные ограничения для развития эндогенного аффективного психоза в старости.
2.2.    Вся группа поздно манифестирующих аффективных психозов характеризуется значительным преобладанием больных женщин; соотношение в ней больных по полу составляет 1:7, превышая соответствующий показатель для общей популяции больных аффективными психозами (1:5). С увеличением возраста начала заболевания такое различие в соотношении больных мужчин и женщин сглаживается.
2.3.    Манифестирующие впервые в старости аффективные психозы по своей нозологической структуре отличаются от нозологической структуры этих психозов в общей популяции. В группе поздних психозов преобладают аффективные заболевания из круга МДП (45,7%) и атипичных форм аффективных психозов (30,0%). Поздние эффективные психозы в рамках приступообразной шизофрении встречаются в 24,3% наблюдений, уступая тем самым по частоте соответствующим психозам в общей популяции.
2.4. В группе аффективных психозов, возникающих впервые в старости, удельный вес биполярных форм течения заболевания составляет 15,6% наблюдений, т.е. частота этого варианта течения вдвое превышает аналогичный показатель для всей популяции больных аффективными психозами.
2.5.    Возникающие в старости аффективные психозы отличаются по интенсивности проявлений заболевания от общей популяции. В этой группе соотношение случаев заболевания, протекающих в виде развернутых психозов и случаев, протекающих амбулаторно составляет 1:1, что, соответственно, ниже аналогичного показателя для всей популяции больных аффективными психозами (6:1). Одноприступные формы среди поздно манифестирующих аффективных заболеваний встречаются в 20,0% наблюдений.
2.6.    Больные поздноманифестирующим аффективным психозом характеризуются более высокой степенью соматической отягощенности по сравнению с аффективными больными старческого возраста. Соматические заболевания отмечаются у всех больных этой группы, индекс соматической болезненности составляет 2,4 заболевания на одного больного.
3. Манифестирующие в разные периоды старческого возраста аффективные психозы различаются особенностями доманифестного этапа заболевания.
3.1. Конституционально-личностные особенности больных, заболевших аффективным психозом впервые в старческом возрасте, типологически определяются спектром циклотимических, шизотимических и статотимических черт; наблюдавшиеся личностные аномалии в преобладающем большинстве не достигают уровня психопатий. У больных, заболевших аффективными психозами в разные периоды старческого возраста, выявляются различия в патохарактерологического склада. Среди лиц, заболевших на начальных этапах старческого возраста (60-69 лет) преобладают циклотимические и статотимические личностные типы; у больных с началом заболевания в более старшем возрасте (70 лет и старше) возрастала доля лиц шизотимического скланых состояний - комбинация нейролептиков с солями лития или карбамазепином. При тенденции к затяжному течению депрессивного приступа терапевтический эффект может быть достигнут дополнительным назначением к антидепрессантам препаратов из группы антиоксидантов (токоферола), используемых также для лечения и профилактики побочных эффектов психотропной терапии. В ряде случаев (при отсутствии соматоневрологических противопоказаний) эффективным является использование ЭСТ.
6.2.При организации лечения больных более старшего возраста (старше 70 лет) особо важным является тщательный контроль за их соматическим состоянием. Лечение аффективных приступов в этом возрасте в большинстве случаев сопровождается дополнительной соматотропной терапией, соответствующей состоянию больных, а также назначением антиоксидантных препаратов (токоферола, мексидола). Учитывая особенности развития фаз в этом возрасте (торпидный ха-рактер течения, выраженность соматовегетативных нарушений, снижение переносимости психотропных препаратов) предпочтительными для лечения больных являются длительные курсы антидепрессантов с нерезко выраженным антихолинергическим эффектом в невысоких (со-ответственно возрасту) дозировках.
6.3.Оказание специализированной внебольничной психиатрической помощи в рамках геронтопсихиатрического кабинета при районном ПНД является одной из наиболее адекватных организационных форм проведения лечебно-восстановительных мероприятий в отношении больных аффективными психозами. Проведение активного лечения аффективных расстройств в амбулаторных условиях служит также в целях профилактики дезадаптации больных старческого возраста, связанной с помещением их в психиатрический стационар.
 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.    К вопросу о возрастных закономерностях депрессий позднего возраста // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.--1986.-Т.86.-Вып.4.-С.537-541.
2.    Клинико-эпидемиологическое исследование аффективных психозов позднего возраста // Проблемы невропатологии, психиатрии и наркологии (клиника, диагностика и лечение основных нервных и психических заболеваний). Материалы III Республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии.-Тбилиси.-1987.-С.514-516 (в соавт.с Телешовой Е.С., Трифоновым Е.Г., Яковлевой О.Б.).
3.    Катамнестическое изучение депрессий старческого возраста //Возрастные аспекты депрессий (Клиника, диагностика, терапия ). Сборник научных трудов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР.-М.-1987.-С.97-103.
4.    Активизация перекисного окисления липидов при шизофрении и депрессивных состояниях // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1987.-Т.87.-Вып.I.- С.100-103 (в соавт. с Прилипко Л.Я., Ериным А.Н. Беляевым Б.С.).
5.    Повышение эффективности фармакотерапии депрессий старческого возраста с помощью витамина Е // 5 Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров.-Тбилиси, 22-25 ноября 1988.- Тезисы докладов.-4.1.-Киев,1988.-С.225 (в соавт. с Ериным А.Н.).
6.    Основные клинические вопросы использования психотропных средств в позднем возрасте //5 Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров.-Тбилиси, 22-25 ноября 1988,- Тезисы докладов.4.1.-Киев, 1988.-С.214 (в соавт. с Андрусенко М.П., Кострикиной И.Е.).
7.    Организация геронтопсихиатрической помощи в структуре психоневрологического диспансера // Материалы VIII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров.-М.,1988.-Т.I.-С.239-240 (в соавт. с Концевым В.А., Медведевым А.В.Огневым А.Е.,Шириной М.Г-.Ястребовым
8.    Опыт применения пикамилона в геронтопсихиатрической практике // Пикамилон-новый цереброваскулярный и ноотропный препарат. -Тезисы Всесоюзной конференции.-Уфа.-19-21 апреля 1989.-Ч.1.-С.214-217.
9.    Comparison of the side effects of tricyclic and tetracyclic antidepressants In old age depression // Actlv.nerv.Super.
-    1989.- v.31 - 4. - p.288-289 (ass.Koncevoj V.A., Kolibas E.,
Korincova V., Andrusenko M.P., Jarovaja A.B.).
10.    Comparison of amitryptiline and maprotililine In old age depressed patients // Actlv.nerv.Super.-1989.- у.31.-2.-p.117 (ass. KoncevoJ V.A., Andrusenko M.P., Kollbas E., Korinkova v., Mayer A.).
11.    Сравнительно-возрастное исследование моно- и биполярных форм течения поздних аффективных психозов // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -1990.- т.90.-Вып.9.-С.57-61(в соавт. с Андрусенко М.П., Яковлевой О.Б.).
12.    Сравнительное изучение эффектов трех- и четырехциклических антидепрессантов при лечении поздних депрессий // Лечение и реабилитация психически больных позднего возраста. - Сб. трудов Ленинградского НИИ психоневрологии им.В.М.Бехтерева. - Л. - 1990.
-    С.40-46 (в соавт. с Концевым В.А., Колибаш Э., Андрусенко М.П., Коржинковой В., Кострикиной И.Е.).
13.    Сравнительно-возрастной анализ начального этапа течения
аффективного психоза (клинико-эпидемиологическое исследование)
// Вопросы геронтопсихиатрии.- Сборник работ ВНЦПЗ АМН СССР.- М., 1991.- С. 24-31 (в соавт. с Телешовой Е.С.).
14.    Клинико-томографические соотношения при аффективных психозах позднего возраста // Вопросы геронтопсихиатрии.- Сборник работ ВНЦПЗ АМН СССР.- М.,1991.- С. 4-14 (в соавт. с Концевым В.А., Вавиловым СБ., Медведевым А.В., Яковлевой О.Б., Валовой О.А.).
15.    Клинико-энцефалографическое исследование больных пожилого возраста при развитии и купировании депрессивных состояний //
Вопросы геронтопсихиатрии. - Сборник работ ВНЦПЗ АМН СССР. - М.,
1991.- С. 31-37 (соавт. с Яковлевой О.Б.. Никифоровым А.И., Мельниковой Т.С.).
СДАНЫ И ПРИНЯТЫ К ПЕЧАТИ
16.    Клинико-эпидемиологическая характеристика "диспансерного" контингента больных аффективными психозами позднего возраста // Журнал невропатологии и психиатрии им.С»С.Корсакова. - 1992. -Т. 92. - Вып. I (в соавт. с Телешовой Е.С.).
17.    Использование мексидола в лечении осложнений психофармакотерапии у больных позднего возраста // Тезисы докладов Конференции "Медико-биологические аспекты применения антиоксидантов эмоксипина и мексидола". - М.. 25-27 июня 1991 (в соавт. с Телешовой Е.С., Яковлевой О.Б.).