Серпуховитина Татьяна Владимировна

ВЯЛОТЕКУЩАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (клинико-генеалогическое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Значимость проблемы ипохондрии не только для психиатрии, но и для общей медицины подтверждается данными о том, что контингент больных с ипохондрическими расстройствами составляет высокую долю от числа всех лиц, обращающихся за медицинской помощью (Горбацевич Л. А.,1987; Плешаков, В. И.,1988; Blumer D. et Heibronn M.,1981; Katon W. et al.,1984, Goldberg D. et Bridges K., I988; Kellner R.,1989).

Возрастная частота ипохондрических расстройств, представляющих диагностические, экспертные, терапевтические сложности, отражает далеко не весь объем теоретических и практических аспектов проблемы, в рамках которой вопрос о роли наследственных факторов при небредовых ипохондрических состояниях (и в том числе — эндогенно-процессуальных) занимает особое место.

Специальное исследование семейного отягощения при вялотекущей ипохондрической шизофрении способствует разрешению одной из дискуссионных теоретических проблем, связанных с систематикой небредовых ипохондрических расстройств.

В клинико-генеалогическом аспекте вялотекущая ипохондрическая шизофрения до настоящего времена изучена недостаточно, что объясняется рядом причин: отсутствием единых диагностических критериев изучаемых, расстройств, несоответствием проводимых исследований современным методическим требованиям, объективными сложностями обследованиями, репрезентативных выборок семей.

Источником разногласий, связанных с клинической симптоматикой ипохондрических состояний, являются принципиально противоположные подходы к оценке изучаемых расстройств. При этом традиционному подходу, постулирующему нозологическое разграничение психопатологические образований круга небредовой ипохондрии противопоставляется их объединение на симптоматологической основе (концепция соматоформных расстройств).

Приводимые в отдельных клинических исследованиях (Ротштейн Г. А.,1961; Эглитис Р. И.,1976; Huber G., 1957) сведения о семейном отягощении шизофренией пробандов с ипохондрической формой эндогенного процесса позволяют предполагать, что эта форма обнаруживает генетическую общность с наследственным кругом шизофрении. В то же время авторы, разделяющие концепцию соматоформных расстройств (Katon et al., I985; Violon A. K., I984; Chaturvedi S.,1985,1988,1989) выдвигают гипотезу о том, что патология круга небредовой ипохондрии детерминирована самостоятельным генотипом.

Ограниченность и противоречивость данных о семейном отягощении при вялотекущей ипохондрической шизофрении диктует необходимость изучения згой формы с использованием современных генетически информативных подходов.

Настоящая работа представляет собой попытку дифференциации небредовых ипохондрических состояний при вялотекущей ипохондрической шизофрении на патогенетической основе путем анализа генеалогических данных, полученных в результате исследования полярных по тяжести болезни подтипов вялотекущей ипохондрической шизофрении: сенестоипохондрии и невротической ипохондрии. Изучение репрезентативных выборок семей пробандов с указанными подтипами вялотекущей ипохондрической шизофрении при условии соблюдения методических требований, предъявляемых к исследованиям такого рода, создает возможности для анализа полученных результатов с помощью используемых в современной клинической генетике статистических подходов.

Интерпретация клинико-генетических соотношений, характеризующих систему подверженности к вялотекущей ипохондрической шизофрении способствует уточнению клинической систематики этой формы, а следовательно, решению ряда практических задач (дифференциально-диагностических, прогностических, лечебных).

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы является клинико-генеалогическое изучение вялотекущей ипохондрической шизофрении.

Для достижения поставленной цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Представить генеалогическую характеристику вялотекущей ипохондрической шизофрении, дифференцированной в зависимости от тяжести болезни у пробанда;

2. Провести анализ возможных генетических корреляций между изученными подтипами вялотекущей ипохондрической шизофрении и манифестными формами, с одной стороны, и вариантами вялотекущей шизофрении, протекающей без ипохондрических расстройств — с другой.

3. Определить вклад конституциональных генетических факторов в развитие изученных подтипов вялотекущей ипохондрической шизофрении .

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической Психиатрии MR СССР.

Основной из использованных в исследовании методов — клинико-генеалогический, обеспечивающий решение поставленных задач. Исследование проведено с учетом принципов генетической информативности (личное обследование всех родственников I степени родства пробандов, независимый тип регистрации семей, использование необходимых эпидемиологических характеристик). При статистических расчетах использован метод генетико-корреляционного анализа, проведенный в лаборатории генетики НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ ЖН СССР при непосредственном участии кандидата биологических наук В. И. Трубникова.

При проведении расчетов семейного отягощения учитывались только данные о родственниках I степени родства — родителях и сибсах (потомство пробандов исключалось в связи с несоответствием этой категории родственников 15-летнему возрасту). Диагностика психической патологии, выявленной в семьях пробандов, проводилась в соответствии с МКБ-9 с учетом критериев квалификации психозов и пограничных состояний, принятых в отечественной психиатрии (Снежневский А. В., 1983; Наджаров Р. А.,1987; Тиганов А. С.,1981; Смулевич А. Б., 1987; Шостакович Б. Д.,1988; Лакосина Н. Д.,1988).

Материал исследования составили две равные выборки семей, в которых пробанд страдает вялотекущей ипохондрической шизофренией: основная — семьи 25 пробандов с сенестоипохондрическим подтипом (65 родственников 1 степени родства пробандов) и архивная — семьи 25 пробандов с невротически-ипохондрическим подтипом (61 родственник I степени родства пробандов).

Все пробанды, включенные в основную выборку (сенестоипохондрический подтип вялотекущей ипохондрической шизофрении) обследованы лично. Архивная выборка (невротический подтип вялотекущей ипохондрической шизофрении) сформирована частично путем анализа генеалогического архива клиники (материал Э.Б. Дубницкой), частично — путем личного обследования.

Диагноз вялотекущей ипохондрической шизофрении устанавливался в соответствии со следующими критериями, разработанными на основе исследований, проведенных в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (Смулевич А. Б.,1987; 1988; Дубницкая Э. Б. 1977; Аведисова А. С., 1983):

I. Преобладание на всем протяжении болезни ипохондрических расстройств: а) эссенциальных сенестопатий, предпочтительно локализовавшися в голове или в области костно-мышечного аппарата, становящихся в результате стойкой ипохондрической фиксации основным содержанием психической жизни; б) патологических телесных сенсаций, утрачивающих признаки сходства с соматической с динамикой от органоневротических проявлений к расстройствам общего чувства тела, редукцией и стереотипизацией истерической и/или обсессивно-фобической симптоматики, тенденцией к самощажению с поисками помощи, повторными обследованиями.

2. характерный для вялотекущих форм шизофрении стереотип развития болезни: а) длительный латентный период; б) активный период с манифестацией патологически продуктивной симптоматики ипохондрического круга, интегрированной с дефектом; в) период стабилизации с частичной редукцией психопатологических проявлений.

3. Наличие признаков дефекта по шизофреническому типу: а) с признаками редукции энергетического потенциала, явлениями аутохтонной астении с пассивной констатацией факта жизненного краха вследствие тяжелого психического заболевания; б) с относительно незначительными негативными расстройствами — снижением психической продуктивности, высших критических функций, заострением конституциональных патохарактерологических свойств, нарастающей чудаковатостью.

Картина болезни у пробандов с сенестоипохондрическим подтипом вялотекущей шизофрении соответствует описаниям сенестоипохондрии, относимой к наиболее тяжелому полюсу ипохондрических состояний при вялотекущей шизофрении (Эглитис И. Р.,1976; Басов А. М.,1981; Тутенева Т. Г, 1981; Смулевич А. Б.,1987).

Признаки утраты психической активности, спонтанности, инициативы, аффективной связи с окружающими, приобретающие по мере нарастания негативных изменений стойкий, необратимый характер обнаруживаются уже на ранних этапах течения и нередко предшествуют формированию позитивных расстройств. Последние выступают в виде элементарных сенестопатий, характеризующих дебют заболевания, приходящийся, как правило, на пубертатный возраст. Сенестопатические расстройства возникают внезапно, сопровождаются аффектом тревоги, явлениями соматопсихической деперсонализации и протекают по типу раптусов с предчувствием надвигающейся катастрофы.

У большинства больных сенестопатии локализуются в голове и приобретают характер чужеродности, необычности, причудливости («перекрывание», «шевеление», «зажим», «пробой», «спрессованность», «растекание», давящая перегородка между полушариями»). Характерна также локализация сенестопатии в области костно-мышечного аппарата («зажатость», «панцирность», «размягчение», «иссушенность»).

Фиксация на болезненных проявлениях исчерпывает побуждения и деятельность. Разуверившись в лечении, больные пассивно констатируют факт жизненного краха, который приписывают тяжелому заболеванию, примиряются с собственной ущербностью,. ведут затворнический образ жизни. Нарастают явления астенического дефекта с полной утратой трудоспособности.

В отдельных случаях охваченность болезненными ощущениями и убежденность в наличии патологического процесса в организме сопровождаются настойчивыми требованиями дополнительных обследований новейшими методами, порой появлением склонности к нетрадиционным методом лечения (закаливание, голодание, гипноз, парапсихология, знахарство и т. п.). Наряду с астеническими изменениями и выраженным падением трудоспособности нарастает дискордантность психических процессов и выступают признаки дефекта типа фершробен (Смулевич А. Б.,1989; Лукьянова Л. Л.,1989) с полиморфными психопатоподобными расстройствами. Эмоциональное огрубение проявляется установлением «домашней тирании» с постоянными упреками в адрес близких, подчинением распорядка жизни всей семьи собственному, как правило, нелепому режиму.

Картина вялотекущей шизофрении у пробандов с невротически-ипохондрическим подтипом вялотекущей шизофрении (архивная выборка) соответствует описаниям невротической ипохондрии (навязчивой, истерической) — более благоприятному в прогностическом отношении варианту небредовой ипохондрии (Смулевич А. Б.. Наджаров Р. А.,1983; Дубницкая Э. Б.,1977; Аведисова А. С.; 1983; Смулевич А. Б.,1987).

В отличие от пробандов основной выборки, у которых заболевание преимущественно начинается аутохтонно, дебюту болезни при данном подтипе вялотекущей ипохондрической шизофрении, как правило, предшествует внешняя провокация (соматическое заболевание, психическая травма).

В картине болезни преобладают многообразные висцеро-вегетативные расстройства (конверсионная симптоматика, вегетативные пароксизмы типа симпатоадреналовых кризов, дисфункция внутренних органов, имитирующие соматическую патологию) и телесные сенсации алгического характера, сопровождающиеся тревожными спасениями тяжелого недуга. Динамика патологических телесных сенсаций от алгий к расстройствам общего чувства тела с последующим формированием сенестопатий отражает процессуальную трансформацию синдрома, сопровождающуюся редукцией и стереотипизацией входящих в его структуру истерических и/или обсессивно-фобических проявлений, объединяемых ипохондрическим содержанием.

Негативные изменения в этих случаях нарастают исподволь. В их структуре на первый план выступает карикатурное заострение конституциональных патохарактерологических свойств с присоединением шизоидных черт. Психопатоподобные изменения сочетаются с относительно менее выраженными, чем при сенестоипохондрии, проявлениями астенического типа (снижение творческих способностей, тенденция к самощажению, ограничение работоспособности).

В обеих выборках по полу пробанды распределялись равномерно, в то время как повозрастное распределение отражает различную тяжесть вялотекущей ипохондрической шизофрении в изученных выборка.

В основной выборке возраст пробандов не достигает 30 лет, в то время как распределение по этому признаку в архивной выборке характеризуется обратным соотношением с отчетливым преобладанием лиц в возрасте 30—40 лет. Приведенные различия соответствуют большей тяжести болезни у пробандов основной выборки: ранняя манифестация сенестоипохондрии может (как и при других вариантах шизофрении — 10иин Т. Н., 1941; Наджаров Р. А., 1983; Лукьянова Л. Л.,1989) рассматриваться как один из неблагоприятных прогностических факторов.

Уровень социальной адаптации пробандов такие наглядно свидетельствует в пользу менее благоприятного течения болезни при сенестоипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении (основная выборке) сравнительно с невротически-ипохондрическим подтипом. Значительна доля пробандов сановной выборки (72 %) профессионально нетрудоспособна и почти столько же (76%) не имеет устойчивого семейного статуса, что контрастирует с более высокими показателями в архивной выборке (12 и 40% соответственно).

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования.

Новизна исследования заключается в том, что большинство результатов получено впервые.

На репрезентативном материале впервые установлены особенности семейного отягощения больных вялотекущей ипохондрической шизофрении. Показано, что структура семейного отягощения дифференцируется в соответствии с подтипом болезни у пробанда. Выявлены различия в распределении манифестных и вялотекущих форм шизофрении, а также личностной патологии среди родственников I степени родства по выбор: Впервые разработана типология личностных девиаций в семьях пробандов, основанная на характеристиках соматопсихической организации личности. Проведение исследования с учетом современных требований клинической генетики позволило на основе корреляционного анализа оценить вклад эндогенно-процессуальных и конституциональных факторов в систему подверженности при изученной форме шизофрении, доказана правомерность выделения ипохондрического варианта вялотекущей шизофрении, и тем самым уточнена клиническая систематика этой формы.

Научно-практическое значение результатов исследования состоит в уточнении генеалогических соотношений, характеризующих на клиническом уровне подверженность к вялотекущей ипохондрической шизофрении. Анализ с учетом установленных генеалогических зависимостей повышает надежность клинической систематики этой формы, что способствует решению дифференциально-диагностических и экспертных задач, а также выбору оптимальной лечебной и реабилитационной тактики. Полученные результаты могут применяться для оценки риска развития шизофрении с преобладанием ипохондрических расстройств. Данные о пато-характерологических особенностях родственников пробандов могут быть использованы как для психотерапевтической работы в семьях, так и для коррекции психопатологических расстройств у лиц с готовностью к ипохондрии.

Публикация результатов исследования.

По теме исследования опубликовано и сдано в печать 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования, доложены и обсуждены на заседании молдавского республиканского общества психиатров и невропатологов /г. Кишинев, 1990/. Результаты исследования внедрены в практику работы ПНД №18 Красногвардейского района г.Москвы.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ AМH СССР 6 января 1991г.

Объем и. структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста /136 - основной текст,20 — указатель литературы/ и состоит из введения, четырех глав /обзор литературы, общая характеристика материалов и методов исследования, две клинические главы/, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 215 источников /работ отечественных 100 и 115 — зарубежных авторов/. Приведено таблиц 12.

Результаты исследования.

3 итоге проведенного клинико-генеалогического исследования установлено, что частота основных форм психотических расстройств и атрофических процессов позднего возраста у родственников пробандов соответствует популяционным показателям /табл.1/.

Психические заболевания в семьях пробандов с вялотекущей ипохондрической шизофренией и в популяции

Нозологические формы	Распространенность в популяции (%)	Родственники пробандов
		I степень родства (-126)		П степень родства, (-338
		абс.	%	абс.	%
Шизофрения:
манифестные формы	I	3	2,4	7	2,1
вялотекущая форма	0,5	14	11,1	5	А, •. J
Маниакально-депрессивный психоз	0,4-0,8	_	-	2	.0,6
Эпилепсия	0,3-0,8	-	-	4	Т • )
Атрофические процессы позднего возраста	1,6-2,5	2	1.6	9	2, С

Примечание: все популяционные показатели, за исключением вялотекущей шизофрении, приводимого по Э. Б. Дубницкой /1988/, представлены в соответствии с «Руководством по психиатрии» /1983/

Единственным психическим заболеванием, накапливающимся в семьях пробандов, является шизофрения.

Отягощение шизофренией аналогично таковому при других вариантах вялотекущей шизофрении: доминируют вялотекущие формы /11,1 %/, тогда как манифестные составляют лишь 2,4%. Причем между изученными подтипами болезни /сенестоипохондрия — невротическая ипохондрия/ обнаруживается высокая степень генетической общности, о чем свидетельствует значение коэффициента генетической корреляции. Подверженность к этим подтипам включает 78 % общих генетических факторов. Этот результат может быть интерпретирован в пользу генетического, а, следовательно — нозологического единства клинических проявлений, определяемых понятием «вялотекущая ипохондрическая шизофрения». Однако это не значит, что следует полностью отвергнуть возможность известной генетической гетерогенности рассматриваемых состояний, лежащей в основе клинических различий между ними.

Соотношение манифестных форм и вялотекущей шизофрении обнаруживает различия по выборкам.

В основной выборке /сенестоипохондрический подтип вялотекущей ипохондрической шизофрении/ манифестная шизофрения встречается в два раза реже, чек в архивной /невротически-ипохондрический подтип вялотекущей шизофрении/. Можно думать, что выявленные различия отражают особенности генетических механизмов, ответственных за тяжесть болезни при сенестоипохондрии и невротической ипохондрии у пробандов.

Хотя существенных различий в распределении секундарных случаев вялотекущей шизофрении между основной и архивной выборками; не обнаруживается, но если дифференцировать пораженных вялотекущей шизофренией родственников по степени тяжести болезни /выраженность негативных изменений/, что коррелирует с соответствующей характеристике:; течения болезни у пробандов /сенестоипохондрия — выраженный дефект, невротическая ипохондрия — без выраженного дефекта/, то окажется, что по этому признаку изученные выборки также различаются между собой /табл.2/.

Суть этих различии сводится к тому, что в семьях при сенестоипохондрии у пробанда /основная выборка/ частота родственников I степени родства, пораженных вялотекущей шизофренией с выраженным дефектом, отчетливо преобладает над соответствующим показателем для семей архивной выборки/9,2 % против 1,4* соответственно/ При невротической ипохондрии у пробандов /архивная выборка/ наблюдается обратное соотношение. Пораженные вялотекущей шизофренией без выраженного дефекта встречаются в два раза чаще, чем секундарные случаи вялотекущей шизофрении с неблагоприятным течением /6,5 против 3,3/.

Следует подчеркнуть, что накопления ипохондрической шизофрении в семьях при сенестоипохондрии не отмечается, тогда как при невротической ипохондрия у пробанда нередки секундарные случаи «семейной» шизофрении у пораженных вялотекущей шизофренией родственников I степени родства (4 семьи из 6).

Можно предположить, что эмпирически установленная особенность семейного отягощения — распределение пораженных вялотекущей шизофренией родственников по степени выраженности дефекта в соответствии с аналогичной характеристикой течения болезни у пробандов отражает генетически детерминированный аффинитет к негативным расстройствам при сенестоипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении и отсутствие этой тенденции при невротическо-ипохондрическом подтипе.

Это предположение подтверждено результатами генетико-математического анализа полученных данных.

Для формального решения поставленной задачи использованы результаты исследования Л. Л. Лукьяновой /1989/, посвященного клинико-генеалогическому изучению вялотекущей простой шизофрении. Наряду с собственными данными необходимые для соответствующих расчетов материалы этой работы являлись входными переменными при генетико-корреляционном анализе.

Значимость коэффициента генетической корреляции /близкого к единице/ между сенестоипохондрическим подтипом вялотекущей шизофрении и вялотекущей простой шизофренией указывает на высокую общность систем генетической детерминации тех вариантов болезни, которые протекают с выраженными негативными расстройствами. В то же время подверженность к вялотекущей шизофрении с картиной невротической ипохондрии, при которой выраженных негативных расстройств не наблюдается, отличается известной генотипической независимостью поскольку для общих с вялотекущей простой шизофренией генов менее значима и составляет примерно 60%.

Этот результат подтверждает предположение о том, что- наряду с генетическими факторами подверженность к ипохондрическим состояниям может включать иные факторы, и в том числе — не связанные непосредственно с генотипом шизофрении.

Роль конституциональных факторов при вялотекущей ипохондрической шизофрении демонстрируют данные об отягощении психопатиями в изученных семьях /табл.3/.

Различия относятся к двум параметрам: к распределению конституциональных аномалий в семьях по выборкам и к удельному весу среди них шизоидии.

В наиболее общем виде эти различия состоят в следующем. При сенестоипохондрическом. подтипе вялотекущей шизофрении у пробандов «набор» конституциональных аномалий нешизоидного круга в семьях представлен предпочтительно психопатиями гипертимического и эпилептоидного типов /7,7 % и 4,6% соответственно против 2.3 и 2,2% в популяции/, тогда как при невротически-ипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении у пробандов — истерического и психастенического типов /14,8 и 16,4% соответственно против 4,2 и 1,9% в популяции/.

В основной выборке доминирует шизоидная конституция, тогда как в архивной выборке психопатии этого типа встречаются с той же частотой, что и личностные девиации нешизоидного круга. Факт абсолютного преобладания шизоидии среди пораненных психопатиями родственников I степени родства в семьях пробандов основной выборки может быть использован в качестве» дополнительного аргумента к доказательствам принадлежности сенестоипохондрии к вариантам вялотекущей шизофрении, характеризующимся преобладанием негативных расстройств. Эта часть полученных данных согласуется с результатами исследований других авторов /Шендерова 3. Л.,1974; Лукьянова. Л. JI.,1989/, указывающих на преобладание шизоидного склада в семьях при шизофрении, протекающей с выраженным дефектом.

Однако для ответа на вопрос о том какие конституциональные особенности в семьях соотносятся с ипохондрическими проявлениями вялотекущей шизофрении у пробанда приведенные данные мо гут быть использованы лишь отчасти, поскольку ограничиваются исключительно количественными зависимостями.

Результаты настоящего исследования позволяют прийти к выводу о том, что конституциональная готовность к формированию невротической ипохондрии либо сенестоипохондрии связана со спектром психопатий в каждой группе семей в целом и выступает вне типологических различий между образующими этот спектр личностными девиациями. Возможность выделить общие особенности, отличающие пораненных психопатиями родственников I степени родства в соответствии с подтипом вялотекущей ипохондрической шизофрении у пробанда предоставляется при использовании широких концепций личностных расстройств /психобиологических — теорий Н. Sjobring, 1973, и C. Cloninger, 1987/, трактующих дезадаптивный ответ на угрозу «телесному Я». Разнообразные патохарактерологические девиации кокет при этом объединять общность соматопсихической организации-личности.

С этих позиций отличительной характеристикой всего спектра психопатий в семьях при невротически-ипохондрическом подтипе вялотекущей шизофрении оказывается низкий порог возникновения реакции тревоги, проявляющийся снижением толерантности к воздействию неблагоприятных факторов /соматогенных, психогенных, в том числе — ятрогенных/. Готовность к ипохондрии реализуется формированием соматоформных расстройств, выступающих в качестве «сквозной» семейной симптоматики. Явления вегетативной стигматизации, а также другие признаки невропатической стигматизации проявляются фебрильными реакциями, быстрой утомляемостью, конверсионной симптоматикой, изменчивыми вегетативными нарушениями. Капризность, — обидчивость, плаксивость, возникающие при незначительных изменениях самочувствия определяются A. Barsky, G. Klerman, N. Wyshak /1986,1990/ термином «преувеличивающий соматический стиль».

Рассмотренному типу соматопсихической организации личности, в основе которого лежит «гиперестезия телесного Я» с клинической точки зрения соответствует понятие «соматопатия» /Schneider К.,1950/.

В противоположность повышенной тревожности — «области наименьшего сопротивления» при психопатиях в семьях пробандов архивной выборки, все личностные девиации в семьях при сенестоипохондрии характеризуются ригидностью,» косностью, тугоподвижностью в обстоятельствах, побуждающих к изменению деятельности. Свойственная этим лицам ареактивность в конечном счете также как и при соматопатическом складе имеет дезадаптивную направленность. В частности, в условиях объективной опасности для здоровья, у этих лиц нередко развивается неадекватное поведение, определяемое A. Barsky, G. Klerman /1983/ как «игнорирующий соматический стиль». Под предлогом быстрого восстановления прежней физической «формы» не соблюдается предписанный режим; из соображений, что фармацевтические агенты не безвредны для здоровья, медикаментозные назначения отвергаются; вопреки рекомендациям специалистов развивается прежний, раз и навсегда установленный модус деятельности не только без признаков разумного самоограничения, но, даже, с усиленными тренировками, повышением физических нагрузок. Такие реакции определяются как «анозогнозия болезни» /von H. Ruffin, I955/ и даже как «эйфорическая псевдодеменция /Фильц А. О., I991/.

Вне патологических реакций у пораженных различными типами психопатий родственников в рассматриваемой группе семей также выявляются полярные по отношению к соматическим конституциональные свойства, свидетельствующие об акцентуации на «сфере телесного Я» — выносливость, неутомимость, склонность к спортивным упражнениям, обостренное чувство физического довольства.

Эти свойства соответствуют определению «соматотонии», предложенному W.S. Scheldon /1942/ и используемому в современной клинической психиатрии /Смулевич А. Б.,1987/

Таким образом, как об этом свидетельствуют результаты проведенного исследования типологическая неоднородность ипохондрических состояний при вялотекущей шизофрении монет быть связана с общепатологическими закономерноcтями, имеющими в своей основе механизмы генетической гетерогенности.

ВЫВОДЫ:

I. — Проведенное на репрезентативном материале генеалогическое исследование- вялотекущей ипохондрической шизофрении /50 семей пробандов, 126 родственников I степени родства/ подтверждает эндогенно-процессуальную природу этой формы, о чем свидетельствует достоверное накопление секундарных случаев шизофрении в семьях. Частота манифестных форм среди родственников I степени родства пробандов составляет 2,4%, вялотекущих — 11,1%, что существенно презирает соответствующие популяционные показатели.

1.1. Между выделяемыми в клинике изученной формы шизофрении подтипами — сенестоипохондрическим и невротически-ипохондрическим — обнаруживается высокая общность систем генетической детерминации, что позволяет рассматривать их в пределах единой подверженности.

2.1 В семьях при сенестоипохондрии секундарные случаи вялотекущей шизофрении, за счет которых осуществляется основной эффект отягощения шизофренией, характеризуются выраженным дефектом с редукцией энергетического потенциала и по своей частоте отчетливо преобладают над вариантами вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением /9,1% против 1,4% соответственно/.

2.2. Выраженность и однотипность негативных расстройств по типу редукции энергетического потенциала в парах «пробанд — пораженный вялотекущий шизофренией родственник I степени родства» могут рассматриваться в этих семьях в качестве признаков семейного сходства. Подверженность к сенестоипохондрическим состояниям при вялотекущей шизофрении связана с тем же генотипом, который участвует в детерминации других вариантов болезни, характеризующихся преобладанием дефекта /вялотекущая простая шизофрения/. Доля общих генов, вовлеченных в детерминацию сенестоипохондрии, и вялотекущей простой шизофрении приближается к единице.

2.3. 3 семьях при невротической ипохондрии у пробанда частота вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением в два раза выше соответствующего показателя для вариантов, протекающих с выраженным дефектом.

2.4. Патологические признаки, характеризующие семейное сходство /гомотипия/, проявляются однотипностью психопатологических расстройств и течения болезни в парах «пробанд — пораженный вялотекущей шизофренией родственник I степени родства».

3. Семейное психопатическое предрасположение, отражающее ВКЛЕ. Ц непроцессуальных генетических факторов, участвующих в системе подверженности к вялотекущей ипохондрической шизофрении дифференцируется в соответствии с подтипом болезни у пробанда.

3.1. При сенестоипохондрии у пробанда в спектре личностных девиаций в семьях доминирует шизоидия, в то время как генетическая значимость психопатий нешизоидного типа — гипертимии и эпилептоидии снижается.

Высокий удельный вес психопатии этого типа среди пораженных психопатиями родственников I степени родства пробандов по аналогии с соответствующим параметром семейного отягощения при вялотекущей простой шизофрении может рассматриваться как фактор, связанный с деструктивными тенденциями течения болезни у пробанда.

3.2 Спектр психопатий в семьях при невротической ипохондрии у пробанда характеризуется примерно равной долей шизоидии и девиации нешизоидного типа — истерических и психастенических/22,27,38 соответственно/.

3.3. Типологическое многообразие психопатий в семьях при вялотекущей ипохондрической шизофрении с учетом соматопсихической организации личности может быть сведено к двум полярным группам: соматотония — соматопатия, обнаруживающим аффинитет к подтипам болезни у пробанда /сенестоипохондрия — невротическая ипохондрия соответственно/.

4. Научно-практическое значение результатов исследования состоит в том, что интерпретация клинико-генеалогических соотношений, характеризующих систему подверженности к вялотекущей ипохондрической шизофрении повышает надежность клинической систематики этой формы, способствует решению дифференциально-диагностических и экспертных задач, а также выбору оптимальной лечебной и реабилитационной тактики при наиболее сложных для распознавания и лечения ипохондрических состояниях.

Табл. 2. Распределение пораженных вялотекущей шизофренией родственников по степени выраженности дефекта

%

вялотекущая шизофрения у родственников	родственники 1 степени. родства (126)
			основная выборка -65		архивная выборка — 61
		абс.	%	абс.
без выраженного дефекта	1	1,4	4	6,5
с выраженным дефектом	6	9,2	2	3,3
итого:	7	10,7	6	9,8

Табл. 3. Частота и распределение психопатий в семьях пробандов

Архивная выборка (61) %

тип психопатии у пораженных родственников	Qp(%)	родственники 1 степени родства (126)
				основная выборка (65)
			абс.	%	абс.
шизоидный	4,2	15	23,1	8	13,1
истерический	4,2	0	0	10	16.4
психастенический	1,8.	2	3,1	9	14,8
гипертимный	2;3	5	7,7	1	1,6
эпилептоидный	2,9	3	4,6	2	3,3
итого:	15,5	25	38,5	30	48,2

СПИСОК РАБОТ. опубликованных по теме диссертации

1. Отягощение соматизированными расстройствами в семьях больных вялотекущей ипохондрической шизофренией /небредовая ипохондрия/ — В сб. «Психосоматические расстройства». — 1988, — г. Пярну, — том II. — стр. II6-119;

2. Клинико-генеалогические аспекты вялотекущей ипохондрической шизофрении — журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова-1990. — вып.90. — и I — стр. 61-69.

3. К проблеме дифференциальной диагностики ипохондрических состояний разного генеза / — В сб. трудов Кишиневского медицинского института — г. Кишинев. — 1990. — стр.76-84.

4. Ипохондрические расстройства в семьях больных с хроническим алкоголизмом- В сб. трудов молодых ученых Кишиневского медицинского института — г. Кишинев — 1990. — стр.86-88.

5. Соматоформные расстройства и навязчивости — г. Москва /сдано в печать совместно с И. В. Морковкиной/.