Академия медицинских наук СССР

Всесоюзный научный центр психического здоровья

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,

СКРЫТЫЕ ПОД МАСКОЙ ВЕГЕТОСОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ

(в первичном звене здравоохранения у пациентов юношеского возраста)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                             Киреева Ирина Петровна

 

 

Научный     руководитель:                                               дмн профессор А.К.Ануфриев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва - 1989 год

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы исследования.

 

Вегетососудистая дистония (ВСД) широко распространена в общей клинической практике. По мнению терапевтов и невропатологов, ВСД часто или чаще всего наблюдается при неврозах (Т.А.Сорокина, 1979; Б.С.Ви­ленский, 1978; А.М.Вейн, А.Д.Соловьёва, О.А.Колосова, 1981), то есть функциональных психических расстройствах, а не при органических заболеваниях.  Brautigam. (1973) симптомокомп­лекс с "многообразными психическими и телесными жалобами без органических нарушений" относит к вегетативной дистонии в "узком смысле слова".

В психиатрической литературе вегетососудистые расстройс­тва описываются как наиболее частая "маска" психической пато­логии самого широкого нозологического спектра, в том числе психических заболеваний эндогенной природы. Круг психопатологических состояний, сопровождающихся вегетодисфункцией, преимущественно представлен стёртыми аффективными нарушениями, главным образом депрессиями (А.К.Ануфриев, 1978; Hempel, 1938; Lemke, 1949; Hatrel, 1967), реже - маниями (А.А.Се­верный, Н.М.Иовчук, 1984; Т.Т.Сорокина, Р.А.Евсегнеев, 1986), а также синдромами невротического типа и личностных наруше­ний (Б.Д.Карвасарский, 1980; А.Б.Смулевич, В.Я.Гиндикин, А.С.Аведисова, 1983). С распространением понятий нейроциркуляторной астении, тревожных и соматизированных расстройств, психовегетативных синдромов в англо-американской и немецкой литературе, стала общепризнанной тесная связь психических и вегетативных нарушений. Однако исследования, касающиеся синдромально-типологической и нозологической квалификации психопатологических расстройств, выявляемых у больных ВСД, представлены небольшим числом работ (Т. Симеон, 1946; В.Г.Остроглазов, Д.Ф.Лавров, 1979; Л.Г.Герцик с соавт., 1988; W.Aifa.,  I972). Выполненные с психиатрических позиций исследования ВСД чаще всего остаются неизвестными для интер­нистов. Тем не менее, соматологи начинают всё шире применять психотропную терапию при лечении больных с ВСД, но проводят её по формальным схемам, без учёта структуры и динамики психопатологических расстройств и нередко без участия психиатров. Психические расстройства, сопровождающиеся вегетодисфункцией, представляют собой проблему, не решённую по ряду аспектов. Во-первых, практически не разработаны вопросы типологии и но­зологической принадлежности психопатологических состояний, сопровождающихся ВСД; во-вторых, не изучены взаимоотношения собственно психопатологии и функциональных вегетосоматических расстройств в динамике психовегетативного синдрома и в течении заболевания в целом. Наконец, предприняты лишь первые шаги в разработке лечебно-реабилитационной тактики. Всё это опреде­ляет актуальность исследования, которое особенно важно для юношеского возраста, так как последний относится к наиболее рисковым в отношении начала или отчётливой экзацербации и психической патологии (М.Я.Цуцульковская с соавт., 1985), и ВСД (Т.А.Сорокина, 1979; М.Ф. Исмагилов, 1965).

 

 

Цель и задачи исследования.

 

Целью работы явилось изучение у пациентов юношеского возраста в общемедицинской сети пси­хических расстройств, скрытых под маской вегетативных дис­функций.

 

 

 

В задачи исследования входило:

1. Выявление и психопатологический анализ психических нарушений при болезненных состояниях, диагностируемых интер­нистами как ВСД.

2. Исследование психических расстройств во взаимосвязи с вегетативными нарушениями в динамике психовегетативного синдрома и в течении болезни в целом.

3. Выделение, в первую очередь для врачей-интернистов, диагностических признаков, позволяющих предположить наличие психической патологии по особенностям проявления вегетодис­функции.

4. Разработка принципов лечебно-реабилитационной помощи.

 

 

Методы исследования и общая характеристика материала.

 

Ра­бота проводилась в отделении внебольничной психиатрической по­мощи НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Материа­лом исследования послужили данные обследования 91 пациента (79 мужчин, 12 женщин) студенческой поликлиники № 160 г. Моск­вы (гл. врач - А.А.Румянцева), у которых интернистами диагнос­тировалась ВСД. Студенты направлялись к психиатру с профилак­тических осмотров и амбулаторных приёмов (59 человек) согласно разработанному нами инструктивному положению о невыборочном психиатрическом обследовании всех больных ВСД, а также отби­рались из числа пациентов психиатрического кабинета, органи­зованного на базе поликлиники № 160 (32 человека).

Значительное преобладание мужчин, очевидно, связано со спецификой контингента технического вуза.

По типу ВСД больные распределялись следующим образом: ВСД с артериальной гипертензией - 66 человек; с гипотензией - 9 человек, ВСД нормотензивного типа (с желудочно-кишечной дис­функцией, гипертермией, сердечными аритмиями) - 16 человек.

 

Критерии включения пациентов в исследование были следующими

 

1) диагноз ВСД, выставленный соматологами до момента данного исследования;

2) наличие в момент исследования негета­тивной дисфункции, подтверждённое дополнительным соматоневрологическим обследованием;

3) юношеский возраст (17 - 26 лет).

 

В исследование не включались:

 

1) больные с острыми и хро­ническими соматическими заболеваниями;

2) больные с текущими органическими заболеваниями центральной нервной системы и с резидуальным поражением головного мозга при наличии очаговой неврологической симптоматики или эпилептической активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ);

3) больные, у которых выстав­ленный интернистами диагноз ВСД являлся лишь намеренным "при­крытием" явного психического расстройства.

 

Программа исследования включала психиатрическое обследо­вание с целью выявления и синдромально-нозологической квалифи­кации психопатологических расстройств, соматовегетологическое и электрофизиологическое исследования, направленные на установ­ление объективных характеристик вегетативной дисфункции.

Основными методами психиатрического обследования являлись клинико-психопатологический и клинико-динамический:  70 пациен­тов наблюдались от 1 до 4 лет. Нозологическая оценка основы­валась на диагностических критериях, принятых в ВНЦПЗ АМН СССР.

Соматовегетологическое и электрофизиологическое исследова­ния проводились на базе Отдела наследственных заболеваний сер­дечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (зав. - проф. Н.А.Белоконь) при первичном обследовании па­циента и включали определение вегетативного тонуса по клиничес­ким и электрокардиографическим данным, реактивности по результа­там кардиоинтервалографии с клинортостатической пробой и обеспе­чения деятельности по результатам полиграфии с синхронной за­писью ЭЭГ, ЭКГ и кожно-гальванического рефлекса. Оценка тонуса проводилась вслепую, то есть без предоставления эксперту­кардиологу (канд. мед. наук Г.Г.Осокиной) психиатрических данных, и основывалась на общепринятом подходе к его харак­теристике (А.М.Вейн, А.Д.Соловьёва, О.А.Колосова, 1981; Г.Г. Осокина, 1986; Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987; А.М.Вейн, 1988). У всех пациентов были выявлены признаки вегетодисфунк­ции: наиболее часто - синдром вегетативной дистонии по сме­шанному типу (45,1%), реже - по ваготоническому (29,7%) и симпатикотоническому (4,4%) типам; в 20,9% вегетодисфункция была на уровне вегетативной лабильности. У 58,2% выявлялись вегетативные пароксизмы: в 12,1% генерализованные и в 46,2% - парциальные. Вегетативная реактивность в клинортопробе была нормотонической менее чем в трети случаев, а в остальных – гипер- или асимпатикотонической. На ЭЭГ у всех обследованных выявлялись признаки дисфункции лимбико-ретикулярных структур.

Исключение соматогенной и неврологической природы веге­тативных нарушений осуществлялось интернистами поликлиники и, при необходимости, Отдела наследственных заболеваний сердеч­но-сосудистой системы.

Обработка данных проводилась в лаборатории математичес­кого анализа ВНЦ психического здоровья АМН СССР (рук. лабо­ратории - канд. биол. наук А.И.Никифоров) с использованием ЭВМ и включала анализ таблиц сопряжённости с применением критериев "Хи-квадрат", Стьюдента и "Фи-критерия", а также сравнение разности средних с вычислением критерия Стьюдента.

 

 

Научная новизна исследования.

 

Благодаря проведённому не­выборочному исследованию было показано, что функциональные вегетативные расстройства у юношей в большинстве случаев яв­ляются маской психических нарушений широкого нозологического спектра, в первую очередь, - эндогенных. Выделены основные ти­пы психопатологических синдромов, маскируемых вегетодисфунк­цией. Путём ретроспективного анализа анамнеза и проспективного наблюдения впервые охарактеризована взаимосвязь вегетодисфунк­ции и психических расстройств в структуре психовегетативного синдрома как в статике, так и в течении болезни в целом. Выя­влены соматовогетативные признаки, позволяющие предположить психическую патологию при некоторых вариантах ВСД. Обоснована необходимость комплексного лечения данных больных, включаю­щего психофармакотерапию, психотерапию и социореабилитационные мероприятия.

Практическая значимость исследования и внедрение в прак­тику. Разработаны основные принципы лечебно-реабилитационной тактики в условиях первичного звена здравоохранения (в студен­ческой поликлинике) при психопатологических состояниях, маски­руемых ВСД. Выделены диагностические признаки, позволяющие врачу-интернисту заподозрить психическую патологию при некото­рых вариантах вегетодисфункции и своевременно направить боль­ного к поликлиническому психиатру. Показана необходимость ор­ганизации специализированного психиатрического кабинета на базе общесоматической поликлиники для оказания оптимальной лечебно-реабилитационной помощи.

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-про­филактических учреждений г. Москвы: студенческой поликлиники №  160, поликлиники №  133, психоневрологического диспансера № 15.

 

Апробация и публикация результатов исследования, ре­зультаты работы доложены и обсуждены на Всесоюзной школе по психиатрии в г. Суздаль и (1986) на Московской городской науч­но-практической конференции молодых учёных (1986), на научно-клинических конференциях НИИ профилактической психиатрии (1987, 1988) и НИИ клинической психиатрии (1987) ВНЦ психи­ческого здоровья АМН СССР, на заседании Секции детских пси­хиатров Московского общества психиатров (1969). Основные ре­зультаты исследования отражены в 4-х публикациях, список ко­торых приводится в конце автореферата.

 

 

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

При первичном клинико-психопатологическом исследовании 91 пациента с ВСД психические расстройства были выявлены у 81 (89,0%), а у 10 (11,0%) их не было обнаружено. В психопатоло­гическом плане наиболее распространёнными оказались расстройс­тва депрессивного спектра (49 человек - 53,8%).

Анализ психопатологических расстройств, возникших во время проспективного наблюдения, показал, что в тех случаях, когда они по-прежнему сопровождались вегетодисфункцией, они оставались в рамках синдромов, выделенных при первичном обследовании.

При первичном обследовании и в процессе проспективного наблюдения выделено шесть вариантов аффективных, невротические и неврозоподобные, психопатические и психопатоподобные синдромы, каждому из которых был предпочтителен определённый тип проявления вегетодисфункции.

Аффективные синдромы, психопатологическая картина которых соответствовала картине стёртых, "маскированных" депрессий или маний, представляли собой континуум постепенно усложняющихся психопатологических расстройств. Вегетососудистые и собствен­но психические нарушения выступали в едином комплексе, при­чём если первые сразу привлекали внимание врача и больного, то вторые просматривались интернистом и ближайшим окружением больного и чаще всего не осознавались самими пациентами. Утрату жизнерадостности или повышение настроения больные отме­чали, как правило, только при сопоставлении своего настоящего и прошлого состояний.

"Вегетативные" субдепрессии (8  наблюдений) были наиболее мономорфными и неглубокими из расстройств депрессивного круга. Они проявлялись астено-адинамическими нарушениями с чувством вялости, трудностью включения в работу и непроизвольной от­влекаемостью, а также гиперсомнией. Собственно аффективный компонент выражался в непродолжительных эпизодах грусти или угрюмости в первую половину дня или беспокойства с раздражи­тельностью во вторую. Вегетодисфункция в большинстве наблю­дений была представлена перманентным (бескризовыми) наруше­ниями. Проявление вегетативных расстройств или же неожиданное для больного обнаружение их па профилактическом осмотре (нап­ример, диагностика артериальной гипертензии) служили почвой для возникновения ипохондрической настроенности.

Сенестопатические субдепрессии (36 наблюдений) имели сходство с "вегетативными" и отличались от них наличием се­нестопатий и большей интенсивностью и постоянством астено-адинамических расстройств. Сенестопатии имели преимущественно церебральную и кардиальную локализацию, были относительно мономорфными и по мере нарастания интенсивности ощущений нередко оценивались больными как собственно боль. Внутренняя картина болезни была сходна с таковой при "вегетативных" суб­депрессиях, но с некоторой разницей в том, что ипохондричес­кие опасения возникали сразу же при появлении сенестопатий. Вегетодисфункция в большинстве случаев проявлялась только перманентными нарушениями.

Сенестоипохондрические субдепрессии (26 наблюдений) ха­рактеризовались доминированием тревоги, которая особенно проя­влялась в вечернее время, приводя к нарушению засыпания с по­током неприятных мыслей по типу ментизма. Сенестопатии в данном варианте были более тягостными и сложными, имели тен­денцию к миграции, сохраняя, однако, предпочтительно цереб­ральную и кардиальную локализации. У всех больных этой группы отмечены разнообразные астеноподобные расстройства мышления, а у половины - и явления малого идеаторного автоматизма. Ха­рактерным было возникновение рудиментарных галлюцинаций, психосенсорных расстройств, припадков Клооса. Ипохондрия бы­ла представлена сверхценными идеями соматического заболевания, сосуществующими с опасениями или идеями психической бо­лезни. Сенестоипохондрические субдепрессии отличались наи­большей выраженностью вегетативных расстройств, представлен­ных как перманентными, так и пароксизмальными нарушениями. Вегетативные пароксизмы в развёрнутом виде представляли собой острые танатофобические картины, ранее обозначенные как цереб­рофобические раптусы (А.К.Ануфриев, 1965), как острые сомати­зированные фобии (Н.Д.Лакосина. O.Ф.Патова, Е.Б.Беззубова, 1966), как кардиофобия (Kulenkampf  , Bauer 1960) и панические атаки (Maier et al,  I985)

Стёртые депрессивно-бредовые состояния (12 наблюдений) имели двоякую структуру: либо в виде рудиментарного бреда (сензитивного, отношения, персекуторного), возникающего в рамках приступа сенестоипохондрической субдепрессии, либо в виде сочетания стёртых "сквозных" бредовых расстройств с периодами обострений - депрессивными явлениям типа сенестопатических и сенестоипохондрических картин. Сквозные бредовые нарушения были представлены затяжным "сверхценным" бредом мировоззренческого или дисморфофобического содержания, резидуальными персекуторными бредовыми идеями. Во всех случаях не отмечалось грубых нарушений поведения, ибо больные не были глубоко охвачены бредовыми переживаниями и нередко скрывали их от окружающих.

В тех случаях, когда бред развивался в рамках сенесто­ипохондрических субдепрессий, вегетативные расстройства приоб­ретали ярко выраженный кризовый характер, в основе чего ле­жали выраженный тревожный аффект, многократные на протяжении дня смены гипотимии и тревоги.

В тех случаях, когда субдепрессии возникали на фоне сквозных бредовых расстройств, характер вегетативных нарушений в основном соответствовал типу аффективных проявлений (перма­нентный при сенестопатических, перманентно-пароксизмальный при сенестоипохондрических).

"Вегетативные" гипомании (II наблюдений) отличались слабой выраженностью собственно тимического компонента и ха­рактеризовались преимущественно повышением витально-энергети­ческого тонуса. Повышенная работоспособность, физическая бод­рость с уменьшенной потребностью во сне, повышение аппетита, жажда сочетались с локальными или общими телесными ощущениями приятного чувственного оттенка - тепла, жара, необычной лёгкости. На фоне повышенного самочувствия в большинстве случаев возникало сверхценное отношение к спорту и самоусовершенствованию, направленном на достижение ещё большего соматопсихи­ческого благополучия и первенства среди сверстников.

При возникновении бредовых представлений в рамках "вегета­тивной" гипомании или при сочетании сквозных бредовых расст­ройств с возникающими на их фоне гипоманиакальными обострения­ми можно было квалифицировать состояния как стёртые маниакаль­но-бредовые (3 наблюдения).

При состояниях маниакального круга вегетодисфункция имела перманентный характер.

Для синдромов невротического типа (7 наблюдений) был ха­рактерен астенический симптомокомпплекс эмоциональной лабильнос­ти, раздражительной слабости со слезливостью и гиперестезией, внешней отвлекаемостью, со сосредоточенностью на собственных психогенных переживаниях. Астенические расстройства никогда не носили такого диффузного и спонтанного характера как астеноподобные нарушения при аффективных состояниях, а были отчётливо связаны с интеллектуальной и физической нагрузками и, особенно, с обострением психотравмирующей ситуации. В части наблюдений астеническая симптоматика возникала на фоне иных расстройств невротического регистра (навязчивых страхов), в затяжных реактивных состояниях по типу "депрессивного невроза" (В.А. Вишневский, 1988; Н.Д.Лакосина, 1988). Вегетодисфункция проя­влялась парциальными вегетативными пароксизмами в ситуациях, актуально значимых для больного, и перманентными нарушениями в структуре развёрнутого астенического симптомокомплекса.

Патохарактерологические состояния (29 наблюдений) отно­сились к шизоидному кругу. Пациентам были присущи психические и физические проявления инфантилизма, аутизм с повышенной сензитивностью. Интересы больных были заострены на собственном здоровье и сохранении профессионального уровня, им были свойственны ипохондрические переживания различной выраженности (от непостоянных опасений до сверхценной убеждённости в необ­ходимости укреплять здоровье).

Вегетодисфункция при этом проявлялась двояким образом. В одном случае речь шла о реактивной соматовегетативной лабиль­ности в структуре коротких, по нескольку дней, экзогенно обус­ловленных астенических эпизодов, возникающих в ответ па объективно значимые, но не тяжёлые психотравмы или в периоды, свя­занные с напряжённой деятельностью, недосыпанием. В другом – проявления вегетодисфункции были представлены тревожно-веге­тативными пароксизмами, обозначенными нами как "ситуационные", так как они возникали в ситуациях, особо значимых для боль­ных (на медосмотрах, экзаменах), и в их основе лежал подс­пудный страх, связанный со сверхценным отношением к здоровью или к профессиональному будущему. "Ситуационные" пароксизмы представляли собой парциальные вегетативные кризы симпатоад­реналового или смешанного характера (подъём артериального давления, сопровождающийся профузным потоотделением, ознобо-подобным гиперкинезом, учащением пульса и т. д.) с целым ря­дом психопатологических симптомов: тревожными опасениями, ментизмом, телесными сенсациями, например, ощущением пульса­ции в плече, возникающем ещё до наложения манжеты аппарата для измерения артериального давления.

В динамике психовегетативных синдромов наглядно выступа­ло единство собственно психопатологических и вегетативных симтомокомплексов. Развитие субдепрессий в большинстве слу­чаев было постепенным и начиналось с появления астстено-адинами­ческих расстройств с гипотимией. Перманентные вегетативные нарушения выявлялись на фоне уже измененной эффективности, их дальнейшее развитие сочеталось с нарастанием гиперсомнии, усилением астено-адинамических нарушений, возникновением ипохондрических опасений - формированием "вегетативных" субдепрессий. Основу субдепрессий, таким образом, составляло снижение витально-энергетического тонуса. Присоединение пато­логических сенсаций сопровождалось дальнейшим усилением асте­но-адинамических расстройств и свидетельствовало о формирова­нии сенестопатических субдепрессий. Появление и нарастание в структуре сенестопатических субдепрессий тревоги, пик кото­рой приходился на вечерние часы, расширение и видоизменение сенестопатий, формирование развёрнутых симптомокомплексов "астенической несостоятельности" (Hatzel, Huber, 1968) и сверхценной ипохондрии сопровождалось появлением вегетативных пароксизмов и свидетельствовало о формировании сенестоипохон­дрических субдепрессий. Появление в рамках последних фрагмен­тарных бредовых идей сочеталось с возникновением наклонности к "пароксизмальности": учащались вегетативные пароксизмы, до нескольких раз в сутки возникали эпизоды тревоги и идеаторных автоматизмов.

Разрешение субдепрессий в процессе фармакотерапии было постепенным: нормализовался сон, ослабевали патологические сенсации, позже улучшались настроение и работоспособность. Дальнейший регресс симптоматики шёл не путём постепенного и равномерного послабления расстройств с поочерёдным исчезнове­нием симптомов, а путём появления свободных от сенестопатий, эмоциональных и вегетативных расстройств "светлых" промежут­ков, которые, постепенно удлиняясь, сливались друг с другом. Сохранение вегетативной лабильности в лекарственной ремиссии означало либо формирование резидуального состояния, определяющегося психопатоподобными нарушениями, либо являлось предвестником активизации психического заболевания - инверсии аффекта в сторону маниакальных расстройств или углубления де­прессивной симптоматики, когда к проявлениям вегетативной ла­бильности вновь присоединялись органные дисфункции и сенесто­патии.

Выявление вегетодисфункции в структуре гипомании также происходило на фоне уже существующих изменений эффективности и витально-энергетического тонуса - "витальной жизнерадостно­сти" (А.К.Ануфриев, 1977). В процессе психофармакотерапии вслед за выравниванием настроения происходила норкализация артериального давления и других вегетосоматических расстройств

При прочих синдромах (невротического уровня и личност­ных нарушении) ещё более наглядно выступало соматопсихическое единство. Можно было отметить практически одновременное воз­никновение психопатологических нарушений и вегетативных рас­стройств. Последние имели преимущественно реактивно-ситуацион­ные проявления и возникали в структуре экзогенно обусловлен­ных астенических эпизодов или являлись вегетативным отраже­нием сверхценных симптомокомплексов ("ситуационные" пароксизмы.

Анализируя психовегетативные соотношения, отметим, что в большей части наблюдений (7 из 9) с артериальной гипотен­зией, которые все вошли в группы субдепрессий, особенностью аффекта был его дистимический оттенок: раздражительность, ворчливость, недовольство окружающим.

Зависимость самочувствия и функциональных соматовегетативных нарушений от внешних воздействий (метеоусловий, стрес­совых ситуаций) была наиболее характерна для патохарактероло­гических состояний, "вегетативных" и сенестопатических суб­депрессий и менее заметной, как при спонтанной или лекарственной ремиссий, так и, наоборот, при углублении собственно пси­хопатологических расстройств.

Круг психопатологических синдромов, сопровождающихся ве­гетодисфункцией, достигал по глубине лишь стёртых депрессивно­бредовых синдромов: при углублении аффективных расстройств с нарастанием тревоги или тоски с появлением суицидальных наме­рений, ВСД-симптоматика практически исчезала, появляясь вновь при послаблении депрессии. Следует отметить особо бурную мани­фестацию вегетативных расстройств (внезапные подъёмы АД, миг­ренозные пароксизмы) при переходе гипоманиакального состояния в субдепрессивное, а также то, что вегетативные пароксизмы при сенестоипохондрических субдепрессиях и стёртых депрессив­но-бредовых состояниях были только симпатоадреналовыми или смешанными, вагоинсулярных же не наблюдалось.

При сопоставлении типов вегетодисфункции и психопатоло­гических нарушений бесспорными оказались высокая степень ве­роятности обнаружения при артериальной гипотензии - сенестопатических субдепрессий (р < 0,01), при генерализованных вегетативных пароксизмах - сенестоипохондрических субдепрессий (р < 0,05), а при парциальных - синдромов невротического типа (р < 0,05) и личностных нарушений (р < 0,001). Ситуационно обусловленные парциальные вегетативные пароксизмы выявлялись и у лиц без психических расстройств.

Среди многих классификаций ВСД (по уровню АД, по преоб­ладанию сосудистых или органных расстройств) подразделение вегетодисфункции на синдром вегетативной дистонии и вегета­тивную лабильность оказалось наиболее плодотворным: клинико-статистический анализ показал высокую степень связи (р < 0,01) синдромов вегетативной дистонии и вегетативной лабильности с разновидностями выделенных нами психопатологических синдромов.

Синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу был характерен для "вегетативных" и сенестопатических субдеп­рессий (р < 0,001), синдромы вегетативной дистонии по симпатикотоническому и смешанному типам - для сенестоипохондрических субдепрессий и аффективно-бредовых состояний (р<0,001), вегетативная лабильность - для "вегетативных" гипоманий и психически здоровых (р < 0,001).

Следует добавить, что при гиперсимпатикотонии по данным кардиоинтервалографии (индекс напряжения в покое больше 200 условных единиц) достоверно чаще (р < 0,01) обнаруживались аффективно-бредовые состояния.

Нозологическая оценка состояний показала, что в большин­стве наблюдений (68 человек - 74,7%) можно было говорить об эндогенном психическом заболевании. Однако, юношеский воз­раст с его психобиологическики особенностями завершения фазы созревания и наступления периода зрелости, небольшая продол­жительность заболевания, несформированность отчётливого тече­ния, короткий период наблюдения больных в значительной части случаев сделали невозможной точную нозологическую дифференцировку между малопрогредиентной шизофренией и атипичной цик­лотимией на гетерономной почве, между эндогенными психическими заболеваниями и непроцессуальными расстройствами психо­патического круга.

Среди 59 человек, поступивших с профилактических осмотров и амбулаторных приёмов интернистов согласно инструктивному положению о невыборочном обследовании всех больных ВСД, а не отобранных из числа пациентов психиатрического кабинета, до­ля больных с эндогенными заболеваниями была ниже: с шизофре­нией 27 человек (45,8%), с циклотимией 8 человек (13,5%), с дифференциальным диагнозом между ними 3 человека (5,1%), все­го с эндогенными заболеваниями 38 человек (64,4%). Причём только в этой группе оказались пациенты без психопатологичес­ких нарушений (10 человек - 16,9%).

Анализ распределения психопатологических синдромов в момент обращения по нозологии показал, что при шизофрении наиболее часто встречались сенестоипохондрические субдепрес­сии, аффективно-бредовые и психопатоподобные состояния; при циклотимии - "вегетативные" и сенестопатические субдепрессии; в дифференциально-диагностических группах - сенестопатические субдепрессии; при психогенных заболеваниях - синдромы нев­ротического уровня.

В целом у исследованных пациентов отмечена высокая сте­пень наследственного отягощения психической (80,2%)  и сердеч­но-сосудистой (особенно ВСД) патологией и (или) психосомати­ческими болезнями (81,3%), преобладание в преморбиде шизотимных и сензитивно-шизоидных личностей (36,3%), широкая распро­странённость в детском и подростковом возрасте нозологически неспецифичных транзиторных психопатологических расстройств. Важно подчеркнуть, что ни у кого из пациентов не отмечалось невропатической конституции, и в детские годы не диагностиро­валась ВСД. Последняя выявлялась лишь в периоде отчётливого течения заболевания или же в процессе возникновения вегета­тивных реакций на фоне формирования личности в пубертате. От­метим синтропию вегетативных расстройств и явлений типа dejur. Последние выявлялись у половины обследованных и в большинстве случаев возникали незадолго или одновременно с клинической манифестацией ВСД.

В группе больных циклотимией (II человек - 12,1%) забо­левание начиналось в пубертатном или юношеском возрасте и в большинстве случаев поначалу проявлялось стёртыми затяжными витальными гипотимическими субдепрессиями, гипоманиями с весёлостъю, которые только по мере развития болезни приобрета­ли атипичный характер за счёт появления в фазах сенестопатий и ВСД-симптоматики. Длительность от начала заболевания до выявления ВСД составила в среднем 2,8 +- 0,8 лет.

В группе больных шизофренией (51 человек - 56,0%) нача­ло заболевания приходилось на детский или подростковый, реже - юношеский возраст и проявлялось аффективным приступами (субдепрессиями с адинамией, дисфорией, тревогой, идеями от­ношения, рудиментарными обманами восприятия и гипоманиями с преобладанием повышенной активности), реже отмечались невро­зоподобные эпизоды. Неглубокий уровень поражения и большие возможности социальной адаптации больных позволили диагности­ровать малопрогредиентную шизофрению. Сквозные психопатологи­ческие расстройства (сверхценно-паранояльные симптомокомплек­сы, навязчивости, резидуальный персекуторный бред), являющие­ся признаками волнообразно-непрерывного течения процесса, впервые выявлялись в ремиссиях, как правило, только после се­рии приступов, что затрудняло типологическое разделение мало­прогредиентной шизофрении по признаку течения. Дефицитарные изменения личности, формирующиеся в процессе болезни касались её эмоциональной структуры (эмоциональная нивелировка с одновременным углублением сензитивности, психестетической про­порции, аутизация, сужение круга интересов, появление черт психического инфантилизма) при относительной сохранности энер­гетического радикала. ВСД диагностировалась через 6,2 +- 0,6 лет от начала болезни - достоверно позже (р < 0,01), чем при циклотимии и возникала как во время аффективных приступов, фаз, так и в психопатоподобных (резидуальных) состояниях, схо­дных с выделенными нами при первичном обследовании больных.

В 6 (6,6%) наблюдениях не удалось окончательно провести дифференциальный диагноз между малопрогредиентной шизофренией и циклотимией. Эти случаи характеризовались выраженной ати­пией аффективных расстройств и появлением шизоформной симпто­матики уже в первых приступах болезни, заострением шизоидных особенностей в пубертатном периоде при отсутствии отчётливых черт шизофренического дефекта, что позволяло предположитель­но оценить эту группу как атипичную, циклотимию или мягкое шизоаффективное заболевание. ВСД диагностировалась через 3,7 - 2,7 лет от начала болезни - достоверно раньше чем при шизо­френии (р< 0,05), с циклотимией различие не достоверно.

В 10 (11,0%) наблюдениях в пубертатном и юношеском воз­расте возникали очень стёртые многолетние колебания аффектив­ного фона, характеризующиеся простотой клинической картины и возникающие как психогенно, так и аутохтонно. Появление психопатологической симптоматики во время пубертатного криза и её последующая редукция с возрастом, сохранность преморбид­ной личностной структуры свидетельствовали в пользу диагнос­тики динамики конституциональных психопатий, однако то, что колебания аффективного фона носили, хотя и черезвычайно стёр­тый и мономорфный, но витальный и аутохтонный характер, не позволяло окончательно отвергнуть диагностику циклотимии или латентной шизофрении. Вследствие сложности нозологической дифференцировки, короткого периода наблюдения нозологическая оценка данной группы остаётся открытой.

Обобщая течение эндогенных заболеваний, следует отметить, что возникновение ВСД свидетельствовало об утяжелении течения, так как одновременно происходило расширение и углубление пси­хопатологических расстройств, что по существу означало мани­фестацию заболевания, то есть переход к его клинически выражен­ному этапу. При этом только у части больных (14,3%) расстройства депрессивного круга с ВСД-симитоматикой имели психогенную провокацию. Такие психогенно провоцированные субдепрессии повторялись не более 1-2 раз в течение болезни. Среди соп­ровождающихся ВСД фаз (приступов) преобладали аутохтонные с приуроченным к осеннему или весеннему сезонам началом.

При всех перечисленных выше нозологических формах отме­чалось преобладание биполярного течения (57,1%)  над монопо­лярным (28,6%), и в первом случае ВСД чаще всего манифестиро­вала вслед или вместе с появлением биполярности. Что касается ведущего вегетативного симптомокомплекса, то мы не наблюдали, чтобы у одного больного в одной фазе (приступе) выявлялась стойкая артериальная гипотензия, а в другой - гипертензия, хо­тя выраженность колебаний АД в разных обострениях болезни могла быть различной, к примеру, ВСД нормотензивного типа в одной фазе (приступе) - ВСД с артериальной гипертензией или гипотензией в другой. В разных аффективных фазах (приступах) у одного и того же больного на первый план могли выходить дисфункции разных вегетовисцеральных систем.

При психогенных заболеваниях (6 человек - 6,6%) ВСД диагностировалась в структуре синдромов личностных и невроти­ческих расстройств. Последние были представлены астенически­ми состояниями, возникающими в период повышенной нагрузки (например, во время экзаменационных сессий) у пациентов с психопатическим личностным складом или невротическим разви­тием личности, а также в структуре реактивных субдепрессий. Средняя длительность от начала заболевания (появления первых очерченных психореактивных эпизодов) до выявления объектив­ной ВСД-симптоматики составила 1,5 +- 1,9 лет.

Только у 10 человек (11,0%) не удалось обнаружить психопатологической симптоматики на момент обращения. Это оказа­лись личности с шизотимными акцентуациями, в структуре кото­рых преобладал экспансивный полюс психестетической пропорции со сверхценным отношением к учёбе или профессиональной деятель­ности. Скрытый сензитивный радикал проявлялся не столько в поведении пациентов, сколько в соматовегетативном реагирова­нии в особо значимых для них ситуациях контроля ("ситуацион­ными пароксизмами), когда на фоне тревожного ожидания у пациентов возникали кратковременные подъёмы АД,  ощущения серд­цебиения или "замирания" сердца. Были возможны тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, но не возникало патологических телес­ных сенсации. Указанное реагирование формировалось в данной группе в конце подросткового - начале юношеского возраста. За период наблюдения у трёх человек впервые в жизни развились очерченные аффективные расстройства (эндореактивное и психо­генные), сопровождающиеся синдромом вегетативной дистонии, что заставило рассматривать эти случаи в рамках разных нозо­логических групп. У оставшихся 7 (1,1%)  человек, составивших группу психически здоровых, в дальнейшем, напротив, наблюда­лось смягчение психестетической пропорции с повышением социаль­ной адаптации. В группе психически здоровых ВСД всегда оста­валась на уровне вегетативной лабильности.

Клинико-статистический анализ показал высокую степень связи (р < 0,01) синдромов вегетативной дистонии, особенно по смешанному типу, отличающемуся наибольшим полиморфизмом симп­томатики, с группой эндогенных психических заболеваний (шизо­френия, циклотимия, дифференциальный диагноз между ними), а вегетативной лабильности – остальными случаями (психоген­ными заболеваниями, группами дифференциального диагноза между эндогенными психическими заболеваниями и динамикой пси­хопатии, психически здоровых). Нозологические различия веге­тативных характеристик обусловлены, по-видимому, предпочтитель­ным возникновением более выраженных аффективных расстройств при эндогенных психических заболеваниях.

При сравнении группы личностных акцентуаций и психопа­тических синдромов вне декомпенсации с остальным массивом обследованных по показателям полиграфии, основные отличия ка­сались характера вегетативного ответа на предъявляемую отри­цательную эмоциональную нагрузку: у психически здоровых лиц наблюдался значительный прирост частоты сердечных сокращений (44,2% - 104,8 > 2,95 ± 2,9; р < 0,05). На ЭЭГ  у  этой кате­гории лиц отмечалась выраженная синхронизация по левому полу­шарию при предъявлении повторных звуковых стимулов, в отли­чие от случаев с психопатологическими расстройствами, харак­теризующихся отчётливой десинхронизацией (сдвиг альфа-индекса от фона на пятый звуковой раздражитель: 65,7% +- 117,2 > -5,4% - 7,7 ср < 0,01; на десятый звуковой раздражитель: 55,7% +-110,9>-2,6% +- 11,1 с р < 0,05). В целом данные полиграфии помимо их возможного диагностического значения позволяют су­дить об эмоциональном фоне пациентов: более адекватное реагирование на эмоционально значимые нагрузки у пациентов без психопатологических нарушений и неадекватно обострённое реа­гирование на индифферентные раздражители у психически боль­ных.

При лечебно-реабилитационных мероприятиях залогом успеха является их своевременное осуществление до появления у студен­тов учебной дезадаптации. Это требует настойчивой работы с ин­тернистами: клинических разборов, лекций и семинаров с целью преодоления у врачей оппозиционного отношения к психиатрической помощи и выработки у целостного психосоматического подхода к больным, что позволяет добиться максимально ран­него направления к психиатру всех пациентов с ВСД, включая и тех, кто не высказывает жалобы активно.

С первым контактом больного с психиатром совпадает нача­ло лечебных  и собственно реабилитационных мероприятий. Разъя­снительная и рациональная психотерапия направлена на выработ­ку адекватного отношения к болезненному состоянию и лечению, психологической установки на продолжение обучения.

Психофармакотерапия начинается с минимальных доз, посте­пенно наращиваемых до эффективных, что позволяет снизить риск побочных действий и оппозиции к лечению. При субдепрессиях применяется комбинация антидепрессантов и нейролептиков с активирующим действием (пиразидол, мелипрамин, трифтазин, этапе­разин) в первую половину дня и седативных антидепрессантов с транквилизаторами (амитриптилин, элениум, феназепам) с макси­мумом на приём перед сном; при гипоманиях - сонапакс. При про­чих синдромах, а также сензитивным личностям с реактивно-си­туационными проявлениями ВСД накануне ситуации испытания наз­начаются транквилизаторы. Редукция вегетативных расстройств происходит вслед за нормализацией психического состояния.

Лечение в большинстве случаев удаётся проводить не осво­бождая больного от занятий, а прибегая лишь к временному облег­чению условий учёбы (перекос экзаменов, свободное посещение за­нятий, направление в студенческий профилакторий), так как про­должение учёбы, пусть даже на сниженном уровне, является реа­билитирующим фактором. Академические отпуска предоставляются лишь при запоздалом обращении больного, когда имеются акаде­мические задолжности, и после лечения в психиатрическом стацио­наре, необходимость в котором возникает в случаях стёртых депрессивно-бредовых состояний или при видоизменении депрес­сивных синдромов с появлением суицидальных намерений.

Заключительным этапом реабилитации является частичная или полная отмена ограничений, наложенных интернистами (огра­ничение в занятиях физкультурой, работе в стройотрядах), что улучшает адаптацию больных. В группе психически здоровых сам факт постановки интернистами диагноза ВСД приводит к "ятро­генной дезадаптации", не только включающей в себя социальную дезадаптацию, связанную с наложенными врачами ограничениями, но и способствует формированию сверхценного негативного отно­шения к диагнозу со стремлением избавиться от диагностичес­кого ярлыка. Частичная или полная отмена ограничений этим пациентам особенно значима для последующей социально-трудо­вой адаптации.

В заключение следует подчеркнуть, что за симптоматичес­кой диагностикой ВСД скрываются как вегетативная лабильность, присущая преимущественно здоровым и практически здоровым ли­цам, так и собственно синдром вегетативной дистонии, являю­щийся соматовегетативным компонентом психовегетативного син­дрома и выступающий по отношению к психической патологии, прежде всего эндогенного круга, в качестве маскирующего и манифестного расстройства, тем самым подолгу дезориентируя врачей-соматологов в лечебно-диагностической работе, которая может быть эффективной лишь при условии организации в обще­соматических поликлиниках специализированных психиатрических кабинетов с повседневной работой врача-психиатра, хорошо ос­ведомлённого в вопросах малой психиатрии и психиатрической психосоматики.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

1.Вегетососудистая дистония (ВСД), не обсуловленная соматоневрологической органической патологией, в юношеском возрасте в большинстве случаев является "маской" разнообраз­ных психопатологических состояний, выступающих в рамках различных психических заболеваний. В целом речь идёт о психовегетативных расстройствах, психопатологический компонент кото­рых представлен аффективными, невротическими и неврозоподоб­ным, психопатическими и психопатоподобными синдромами, каж­дому из которых предпочтителен определённый характер прояв­ления вегетодисфункции.

2. Аффективные синдромы, соответствуя картине «маскиро­ванных» депрессии или маний, представляют собой континуум постепенно усложняющихся психопатологических состояний. При этом состояниям маниакального крута, «вегетативным» и сенесто­патическим субдепрессиям был предпочтителен перманентный тип вегетодисфункции; сенестоипохондрическим субдепрессиям - пер­манентно-пароксизмальный, а стёртым депрессивно-бредовым состояниям - пароксизмальный типы вегетодисфункции.

3. При синдромах невротического типа и патохарактероло­гических состояниях вегетодисфункция возникает в структуре экзогенно обусловленных астенических состояний и (или) являет­ся вегетативным проявлением сверхценных симптомокомплексов в виде ситуационно обусловленных пароксизмов. Последние об­наруживаются также и в реакциях психически здоровых акцен­туированных личностей.

4. При психических заболеваниях эндогенного круга, соп­ровождающихся ВСД, преобладает биполярное аффективное тече­ние, при котором ВСД в большинство случаев манифестирует вслед или вместе с появлением биполярности. При циклотимии ВСД в основном проявляется в аффективных фазах, при шизофре­нии - как в приступах, главным образом атипичной аффективной структуры, так и в ремиссиях, определяющихся психопатоподоб­ными состояниями.

5. В то время как психически здоровым и больным с отно­сительно неглубокими психопатологическими реакциями и состоя­ниями присуща преимущественно вегетативная лабильность, син­дром вегетативной дистонии сопровождает более выраженные пси­хопатологические состояния, требующие специализированной психиатрической помощи.

6. При клиническом обследовании пациентов с функциональ­ными вегетативными нарушениями любой из следующих признаков позволяет врачу-интернисту предположить наличие психической патологии: генерализованные или аутохтонные парциальные вегетативные пароксизмы, периодически возникающая артериальная гипотензия, оценка вегетативного статуса как синдрома веге­тативной дистонии (наличие активных жалоб, органных дисфунк­ций, полисистемность вегетативных нарушений). Дополнительные признаки риска психических расстройств у пациентов с ВСД, выявляемые при инструментальном исследовании: гиперсимпатико­тония по результатам кардиоинтервалографии, неадекватное реа­гирование на функциональные нагрузки при исследовании динами­ки ЧСС и биопотенциалов головного мозга.

7. Адекватная лечебно-восстановительная тактика в отно­шении пациентов с психическими расстройствами, скрытыми под «маской» ВСД, возможна лишь при сотрудничестве психиатров и соматологов в рамках психиатрической службы, организованной в общесоматической поликлинике, и требует комплексного подхо­да в виде сочетания психофармакотерапии с разъяснительной и рациональной психотерапией. При оказании помощи студентам особенно важно максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, направленных на предотвращение углубления учебной и ятрогенной дезадаптации.

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1. Проблемы организации психиатрической помощи студен­там // Материалы III Съезда невропатологов и психиатров Бе­лоруссии.- Минск, 1986. - С.36-37. (В соавт. с А.А.Северным, Е.А.Воронцовой).

2. Что скрывается за вегето-сосудистой дистонией в юношеском возрасте? // Актуальные вопросы клинической диаг­ностики, терапии и профилактики пограничных состояний: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума.- Томск, 1967. - С.92-93. (В соавт. с А.А.Северным).

3. Лечение и реабилитация студентов с пограничными психическими расстройствами, сопровождающимися вегетососудис-той дистонией // Психогенные и психосоматические расстройства: Тез. науч. конференции,- Тарту, 1988. - Часть 2. - С.399-402,

4. Вегето-сосудистая дистония как компонент психовеге­тативного синдрома при малопрогредиентной шизофрении и цикло­тимии у больных юношеокого возраста // 1урн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова.- 1989. - Т.89, Вып.8.- С.75-80.