Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ) АМН   СССР.
Научный руководитель                 доктор медицинских наук, профессор
А. Б. СМУЛЕВИЧ
Официальные   оппоненты   —
доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РСФСР
М. В. КОРКИНА
доктор медицинских наук,
профессор
А. К. АНУФРИЕВ
Ведущая  организация
Московский НИИ психиатрии Минздрава РСФСР
Защита  состоится     « 4 »  декабря 1989 г.
в  13 часов   на    заседании    специализированного совета
Д.001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
С    диссертацией    можно     ознакомиться     в     библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.
Автореферат  разослан
 « 4 »  ноября      1989 г.
Ученый секретарь
специализированного совета кандидат  медицинских  наук
Т.  М.  ЛОСЕВА
 
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования. Изучение шизофрении с обсессивно-фобической симптоматикой является одной из сложных проблем психиатрии. Это связано как с теоретическими разногласиями в выделении неврозоподобных вариантов процесса, так и с целым рядом клинических вопросов, диктуемых насущными потребностями науки и практики.
Основное внимание исследователей длительное время было
привлечено к относительно тяжелым формам неврозоподобной шизофрении. При этом наблюдалось формирование психопатологических симптомов, свидетельствовавших о более глубоком уровне поражения
психической деятельности - психических автоматизмов, идей гипнотического воздействия (Halberstadt G. 1926,   Jahreiss .
1926), описывались случаи непрерывной шизофрении с навязчивостями, завершающейся конечными состояниями       (Schnaider K. 1925). Выделен также один из неблагоприятных вариантов - злокачественная болезнь навязчивостей ( Runke             1967).При всех  указанных вариантах заболеваний наблюдается выраженная редукция энергетического потенциала, приводящая к инвалидизации.
Наряду с этим появились работы, посвященные описанию психо-патологической симптоматики шизофрении с навязчивостями, отличающейся меньшей прогредиентностью, не приводящей к формированию деменции и эмоционального опустошения (Озерецковский Д.С, 1925; Консторум С.И., 1936; Гарцберг М.О., 1935). Выявлен ряд проявлений клинического видоизменения болезни (Наджаров Р.А., 1955).
Вместе с тем некоторые авторы, занимавшиеся изучением навязчивых состояний в рамках шизофрении, выделяют группу особых случаев с благоприятным развитием заболевания (Завидовская Г.И., I97I; Цивилько М.А., 1967; Шмаонова JI.М., 1968; Морозов П.В., 1979; Наджаров Р.А., Смулевич А.В., 1983, 1988). Клинические проявления и закономерности развития заболевания в этой группе исследованы недостаточно и требуют детального изучения.
Речь идет о варианте шизофрении, позитивная симптоматика которой представлена, главным образом, неврозоподобными (навязчивыми) расстройствами, длительное время определяющими клиническую картину заболевания, темп прогредиентности которого настолько незначителен, что постепенно нарастающие шизофренические изменения личности начинают преобладать лишь на отдаленных этапах развития патологического процесса. Отдельные случал, относящиеся к вышеназванной группе, описывались в рамках форм заболевания, получивших различные обозначения: "латентная шизофрения" С   Bleuler Е. , I9II), "мягкая шизофрения" (А.Кронфельд, 1928, Розенштейн Л.М., 1933), "вялопротекающая" (Мелехов Д.Е., 1963; Шмаонова Л.М., 1968; Надажаров Р.А., 1955. 1972), "псевдо-невротическая" ( Hoсh F, & Polatin Ph.. 1949), "стертая форма" (Шахматова И.В., 1970; Mitauda H.   ,1967; Wisel A.,1926), "нерегрессивная шизофрения" ( Nyman K. , 1978) и др. При изучении этих случаев исследователи обращали внимание на различные аспекты проявления заболевания. Так, ряд авторов указывает на некоторые особенности формирования навязчивых расстройств, имеющих определенное сходство с психогенно обусловленными невротическими проявлениями и тем самым маскирующих типичные шизофренические симптомы ( Kiesler F.      ,  1952;  Kutash S.  » 1957; Blau A. , 1957). Другие отмечают сходные с конституциональными аномалиями изменения личности (Wise! A. , 1926,-Belciuqa-teanu J.,Starsa S.A.", Moise Ch,I964). И наконец, третьи подчеркивают сохраняющуюся, хотя и своеобразную, социально-трудовую адаптацию, достигающуюся за счет особых форм приспособления к навязчивым расстройствам (Tanggaard T.    1978:    Garcia а. 1959,   Simko A. 1968 и др.).
В последние годы, благодаря публикациям советских исследователей определены критерии, обосновывающие необходимость дифференцированного рассмотрения этой группы наблюдений, относя-щихся к особому варианту шизофрении, протекающей по типу псев-доневроза (Смулевич А.Б., 1988).
Однако до настоящего времени остаются недостаточно освещены такие аспекты изучения псевдоневроза, как общие закономерности его течения, различные тенденции в развитии заболевания, а также вопросы терапии и реабилитации.
Целью настоящего исследования является клиническое изучение шизофрении, развивающейся по типу псевдоневроза. В соответствии с этим основными задачами исследования являются:

• изучение общих закономерностей течения псевдоневроза;
• выявление различных вариантов псевдоневроза на основании преобладания определенных видов навязчивостей и формирования по мере стабилизации эндогенного процесса разных типов патохарактерологических изменений, коррелирующих с особенностями модуса социально-трудовой адаптации;
• разработка принципов дифференцированной диагностики псев-доневроза с невротическими состояниями непроцессуальной природы;
• определение методов терапии и социальной реабилитации.

Научная новизна исследования. Изучены общие закономерности течения шизофрении, развивающейся по типу псевдоневроза. Определены этапы формирования болезни и присущие ей особенности структуры и видоизменения психопатологических расстройств. На основе определенной гетерогенности последних впервые выявлено три клинических варианта псевдоневроза: с преобладанием простых фобий и изменениями личности шизоананхастной структуры; с преобладанием истерофобий и изменениями личности шизоистерической структуры; с преобладанием абстрактных фобий и изменениями личности типа "фершробан". Прослежена корреляция между особенностями психопа-топодобных изменений и модусом социально-трудовой адаптации. Описаны критерии дифференциальной диагностики псевдоневроза.
Практическая значимость исследования. Выявленные особенности клинических проявлений, а также закономерности развития данной патологии позволяют: прогнозировать направление развития и исход заболевания и решать вопросы трудоспособности больных в зависимости от этапа болезни; объективизировать экспертные решения о снятии пациентов с психиатрического учета; улучшить качество дифференциальной диагностики. В работе разработаны методы психофармакотерапии, а также мероприятия и рекомендации по улуч- шению социально-трудовой адаптации и реабилитации больных.
Апробация полученных результатов исследования. По материалам работы опубликовано четыре статьи. Результаты проведенного исследования доложены на научных конференциях НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (декабрь 1986, сентябрь 1989), а также международном симпозиуме "Бензодиазепины во внепсихиатрической медицинской практике" с участием специалистов фармацевтического объединения Ф.Хсффман-Ля Рош (Швейцария) и советских ученых из ВНЦПЗ АМН СССР, ВНИИ общей и судебной психиатрии МЗ СССР, МНИИП МЗ РСФСР и Института фармакологии АМН СССР (май, 1986).
Объем и структура исследования. Основное содержанке работы изложено на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы; характеристика клинического материала и методы исследования; общие закономерности шизофрении, развивающейся по типу псевдоневроза; варианты псевдоневроза; дифференциальная диагностика псевдоневроза; терапия и реабилитация), заключения и выводов.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулирована его цель и основные задачи, представлены научная новизна работы и ее практическая значимость. В I главе представлен анализ источников литературы, в которых содержится описание навязчивых состояний при шизофрении. Глава П содержит общую характеристику материала, критерии его отбора, а также методики исследования. В главе Ш приводится определение понятия "псевдоневроз", описаны общие закономерности и этапы течения псевдоневроза как заболевания, обладающего клиническими признаками свойственных, неврозу навязчивых состояний и одновременно - шизофреническому процессу. В 1V главе описаны 3 варианта псевдоневроза, выделенные с учетом особенностей обсессивно-фобической симптоматики и типа психопатоподобных изменений. Показана тесная связь между особенностями дефекта и своеобразным модусом приспособи-тельного поведения больных. В главе V приведены критерии отграничения псевдоневроза от невроза навязчивых состояний. В VI главе содержатся данные о методах и результаты биологического лечения больных как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Рассмотрены также дифференцированные с учетом варианта псевдоневроза реадаптационные мероприятия.
Список литературы содержит 190 библиографических указаний, из них 110 отечественных и 80 - зарубежных авторов.
Текст диссертации дополнен приложением, в котором приводятся краткие данные по обследованным больным.
Материалы и методики исследования. Материал исследования составили 66 больных псевдоневрозом (37 мужчин и 29 женщин), которые с 1982 по 1987 год госпитализировались в клинику малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. К указанному контингенту отнесены также пациенты, получавшие ам-булаторную помощь в районных психоневрологических диспансерах г.Москвы Об» 2, 6, 10, II, 18, 21).
Критериями отбора являлись наличие стойких навязчивых расст-ройств, обнаруживающихся в клинической картине на протяжении не менее 10 лет; наличие признаков шизофренического дефекта, ограничивающихся пеихопатоподобными изменениями и нерезко выраженной редукцией энергетического потенциала; сохранение, хотя и на сниженном уровне, профессиональной активности при отсутствии признаков социально-трудовой дезадаптации и инвалидизации.
Возраст больных к моменту обследования варьировал от 30 до 75 лет (в среднем 51,6±4,6 года), а давность заболевания - от 10 до 45 лет (в среднем 23,3±1,7 года).
В ряду психопатологических расстройств основное место занимают нозофобии (58 человек), в 8 наблюдениях превалировал страх потери контроля над собой.
Начало болезни у 42 человек приходилось на возраст 18-26 лет, у 14 человек - признаки заболевания обнаруживались уже в детском возрасте и подростковом периоде, у 10 - заболевание начиналось в широком возрастном диапазоне - 27-40 лет.
Среди обследованных 59 человек занимались квалифицированным трудом в соответствии с полученным образованием, 7 - находились на пенсии по возрасту.
Исследование проводилось клинико-катамнестическим методом. Наряду с этим обследовались 46 пациентов патопсихологически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование позволило выявить общие закономерности течения шизофрении, развивающейся по типу псевдоневроза. Во всех наблюдениях развитие эндогенного процесса характеризуется очень медленным темпом прогредиентности с постепенным формированием изменений личности, которые наиболее отчетливо проявляются лишь на отдаленных этапах течения заболевания.
Анализ течения с учетом темпа прогредиентности и особенностей клинических проявлений позволяет условно обозначить несколько периодов развития болезни - дебют с преимущественно острой манифестацией заболевания, период активного течения со структурированием осевой симптоматики и период стабилизации болезненного процесса с формированием стойких псевдоневротических состояний.
Период манифестации у большей части больных (42 чел.) приходится на возраст 18-26 лет. Клиническая картина этого периода обычно представлена обсессивно-фобической симптоматикой, тревожно-депрессивными расстройствами и сенесто-ипохондрическими нарушениями.
В других 13 наблюдениях навязчивости дебютируют кратковре-менными эпизодами детских страхов, возникающими за 10-12 лет до формирования стойкого обсессивно-фобического синдрома.
В остальных 5 наблюдениях обсессивно-фобические расстройства формируются в раннем детском возраста и становятся доминирующим психопатологическим образованием. У этих пациентов отчетливая позитивная симптоматика отмечается ужа в периоды детских кризов и проявляется в различных страхах - темноты, высоты, животных, сочетаясь с :сататоноподобныш расстройствами (нарушения моторики, черты негативизма, неудержимый плач с гримасами),  которые в последующем редуцировались.
В период активного течения со структурированием симптоматики, продолжительность которого составляла 5-8 лет, течение заболевания было непрерывным с экзацербациями (35 чел.), или приступообразным (17 чел.), с одним-двумя затяжными (длительность их достигала 8-9 месяцев) приступами и последующим непрерывным течением. 3 клинической картине активного периода заболевания наряду с обсессивно-фобической симптоматикой обнаруживались проявления, свидетельствующие о более глубоком поражении психической деятельности, свойственном шизофреническому процессу - расстройства восприятия в виде рудиментарных галлюцинаторных проявлений; острые нарушения мышления в виде шперрунгов, а также аутохтонно возникающая аффективная, преимущественно депрессивная, симптоматика. Обострялись сенестопатические расстройства: проявляющиеся в виде сенестоалгий различной локализации или интрацеребральных сенсаций со страхом сойти с ума (Ануфриев А.К., 1978;  Hаug к. , 1949). Наблюдались также деперсонализационные пароксизмы, когда больные испытывали мучительное чувство собственной измененности, невозможности адекватно как прежде") оценивать происходящие события, ощущали себя людьми, "отрешенными" от окружающего мира, погруженными в изматывающий процесс само-копания. При этом нередко затруднялись четко сформулировать свои жалобы, говорили, что их беспокоит неопределенное чувство тревоги, внутреннего напряжения. На работе им труднее справляться со своими обязанностями, они становятся раздражительными, конфликтными. Именно в этот период больные, как правило, впервые вынуждены обращаться за медицинской помощью.
У остальных больных (8 чел.) динамика заболевания напоминала невротическое развитие, когда навязчивости формировались в пубертатном возрасте и срезу становились стойким психопатологическим образованием, сохраняющимся на всем протяжении заболевания практически в неизменном виде.
Структурирование обсессивно-фобического синдрома происходит по мере разрешения остроты состояния, и в частности, - угасания аффективных нарушений, редуцирования деперсонализационных, сенестопатических и других расстройств, определявших полиморфизм клинической картины.
В период стабилизации процесса формируются стойкие псевдо-невротические состояния, о чем свидетельствуют особенности обсессивно-фобической симптоматики и негативных проявлений, начинающих преобладать в клинической картине заболевания. Социально-трудовая адаптация становится устойчивой, что достигается за счет различных форм приспособительного поведения, тесно связанного со структурой психопатоподобных изменений.
В течение псевдоневроза выявляются признаки, свойственные в той или иной степени как невротическим проявлениям, так и шизофрении.
В преморбиде, так же, как и при неврозе навязчивых состояний, обнаруживаются патохарактерологические аномалии. Однако, если при неврозе они обычно относятся к психастеническим, сенситивным , астено-невротическим акцентуациям (Личко А.Е., 1979; 1989), то в наблюдаемых случаях типология преморбидных аномалий иная, и в частности, включает отчетливые шизоидные проявления.
В дебюте и в периоде активного течения болезни, как и при неврозе навязчивых состояний, отмечается расширение обсессивно-фобической симптоматики с формированием вторичных навязчивостей вокруг первичных обсессий. Однако, наряду с этим присоединяются предпочтительные для эндогенного заболевания расстройства (острые нарушения мышления, обманы восприятия, деперсонализационная симптоматика), а также аутохтонно возникающие аффективные, пре-имущественно депрессивные проявления. Клиническая картина, таким образом, становится довольно полиморфной и состояние в ряде случаев может квалифицироваться как атипичный затянувшийся шуб (Завидовская Г.И., 1968).
В периоде стабилизации обнаруживавшаяся обсессивно-фобическая симптоматика также обладает рядом свойств, характерных, с одной стороны, для невроза навязчивых состояний, с другой - для шизофрении.
Как и при неврозах, навязчивости (на фоне затухающих аффективных расстройств и обратного развития других позитивных проявлений), становятся осевой симптоматикой, приобретая изолированный характер ("изолированный навязчивый процесс" -1914), без признаков дальнейшего видоизменения и усложнения (генерализации, присоединения ритуалов, появления идео-обсессивных расстройств и т.п.). Их содержание сохраняет "психологическую выводимость и понятность" (Ушаков Г.К., 1978; Agras S.,  I984). Кроме того, и механизм образования навязчивостей (по типу фиксированных идей, - Жане П., 1903), включающий связь с психогенным воздействием, сохраняется на протяжении всего заболевания (навязчивости не только возникают в связи с психотравмирующей ситуацией, но и обостряются в условиях, в которых впервые появились)
Предпочтительными для неврозоподобной шизофрении являются, с одной стороны, такие проявления, как недостаточная критичность и особое отношение к навязчивостям (отсутствие стремления к преодолению страхов, примиренность с болезнью, нежелание обращаться к медицинской помощи), а с другой - все больше выдвигающиеся на первый план психопатоподобные изменения.
 
Клинические проявления псевдоневротических состояний неод-нородны и обнаруживают различия как по особенностям обсессивно-фобической симптоматики, так и по структуре изменений личности и модусу социально-трудовой адаптации. На этом основании выделено три варианта псевдоневроза:
1.    С преобладанием простых фобий и изменениями личности шизоананкастной структуры (24 наблюдения).
2.    O преобладанием истерофобий и изменениями личности шизо-истерической структуры (20 наблюдений).
3.    С преобладанием абстрактных фобий и изменениями личности типа фершробен (16 наблюдений).

Следует отметить и различия, обнаруженные в преморбидном патохарактерологическом складе пациентов, представляющих каждый из выделенных вариантов псевдоневроза.
В преморбиде больных, отнесенных к I варианту (псевдоневроз с преобладанием простых фобий и изменениями личности шизоананкастной структуры) преобладали черты, свойственные ананкастам. К ним относятся педантизм и склонность к аккуратности, преобретающие характер "сверхпунктуальности" и "сверхдобросовестности". Наряду с этим обнаруживалась повышенная впечатлительность с ретенцией отрицательных эмоций, а также ригидность, сочетающаяся с бескомпромиссностью, категоричностью суждений.
Начало патологического процесса у пациентов этой группы приходилось на возраст 24-28 лет.
Однако, если до манифестации заболевания патохарактерологические особенности ограничиваются пределами конституциональной психопатии, то в последующем они претерпевают значительную транс формацию, приобретая ко времени стабилизации черты патологического рационализма (Аккерман В.И., 1962), выступающего в рамках шизофренического дефекта и определяющего модус приспособительного поведения.
Признаки патологического рационализма у больных этой группы представляют собой форму проявления гротескно-утрированных ананкастических свойств. Повседневная деятельность исключает какие-либо незапланированные поступки, импровизацию и как бы полностью запрограммирована. Больные живут по жесткому расписанию, от которого не отступают ни при каких условиях. Они сравнивают собственную активность с работой ЭВМ, снабженной набором конкретных форм реагирования с стандартных ситуациях; хотят иметь как можно больше "схем", что позволило бы избегать столкновения с непредвиденными обстоятельствами. Неукоснительно соблюдают раз и навсегда заведенный режим питания, отдыха, совершают определенные физические упражнения. На службе, как правило, выполняют однообразную работу, слывут всего лишь хорошими исполнителями, не способными к творческой инициативе, людьми излишне прямолинейными, отвергающими любые компромиссы, во всем следующими "букве закона".
Наряду с утрированными ананкастическими - отчетливо проявляются и шизоидные изменения с ограничением круга общения, контактов с людьми, эмоциональных привязанностей, установлением формальных отношений даже с близкими.
Навязчивости у больных этой группы могут быть отнесены к простым фобиям (  Marks I.  . I968), которые характеризуются наличием точного объекта или конкретной ситуации, вызывающих страх; последний закрепляется вследствие негативного опыта, сопровождается вегетативными проявлениями и так называемой"реакцией избегания" ( linden M. et. all..1984;  Marks I.  1969). Согласно диагностическим критериям, представленным в DSM-III-R, простые фобии характеризуются обыденность») причины, вызывающей страх (повседневная деятельность), элементарностью структуры фобии (страх и вегетативные проявления), простотой разрешения ситуации (реакция избегания).
Приспособление к навязчивостям у пациентов данной группы находится в тесной связи с наиболее характерной чертой дефекта -патологическим рационализмом. Такая форма патологического прис-пособительного поведения описана как "дефензивная" (Кельмишкейт Э.Г., 1974) или "защитно-ограждающая" (Воловик В.М.,1980) и является, по мнению авторов, характерной для медленно развивающихся форм шизофрении.
Сущность "рационализации" как меры защиты от навязчивостей, заключается в сохранении трафаретности жизненного уклада, любое нарушение которого приводит к обострению обсессивно-фобических расстройств, и поэтому воспринимается пациентами как угрожающая ситуация. К последней относятся любые изменения как в служебном регламенте, так и в личной жизни (внедрение незнакомых методов работы, перемена интерьера, расширение круга знакомств). Так, на производстве больным трудно осваивать новые формы организации труда, в особенности если отсутствуют соответствующие инструкции; они отказываются от продвижения по службе, так как это сопряжено с изменением круга привычных обязанностей.
В преморбиде больных, отнесенный ко 2-му варианту (псевдоневроз с преобладанием истерофобий и изменениями личности шизо-истерической структуры) доминировали патохарактерологические проявления истерического круга (14 чел.). У 3-х пациентов патохарактерологические аномалии можно было отнести к истерогипертимному, а еще у 3-х - к истеро-паранойяльному типам.
Истерические расстройства в большинстве случаев были отчетливо выражены уже с детского возраста или формировались в кризовые периоды, проявляясь в истерических реакциях, связанных с внешней ситуацией; нередко у пациентов отчетливо выявлялась демонстративность, театральность поведения, нестойкость интересов и увлечений. При этом они могли проявить лживость, авантюризм, с упоением фантазируя, повествовали о "невероятных событиях", которые якобы с шве происходили. В ряде случаев истерические расстройства сочетались с правдоискательством. Иногда на первый план выступали хвастовство и проявления экстравагантности, склонность к драматизации тривиальных ситуации, а также конверсионная симптоматика - сомато-вегетативные и сенсо-моторные нарушения.
Начало заболевания приходилось па возраст 18-25 лет.
Истерические проявления, выступающие в структуре дефекта, з значительной степени утрачивают выразительность. Их отличают недостаточная аффективная окрашенность, однообразие, стереотипность, примитивизм и легкая прогнозируемость. Обнаруживается грубость истерических реакций, возникающих вне связи с ситуацией, черты манерности и выраженные явления эгоцентризма.
Обсессивно-фобическая симптоматика у больных этой группы представлена истеро-фобиями (Дубницкая Э.Б., 1979;  Marks I. 1969), к особенностям которых относится образность с преобладанием ярких навязчивых представлений, содержание которых тесно связано с конверсионными расстройствами. Пациенты со страхом высоты "чувствуют", как в момент обострения фобии почва уходит из-под ног, которые как бы немеют. У больных с мизофобией, связанной с приемом пищи, любое употребление "запыленных, загрязненных" продуктов сопровождается тяжестью в эпигастрии, спазмами в горле, обильным слюнотечением, диареей.
В основе приспособления к навязчивостям лежит стремление к подчинению окружающих собственным интересам - "эксплуативное" (   Campbel Н.  • 1981) или "манипулятивное" ( Pospiszyl K.1985) поведение. Пациенты используют проявления болезни (навязчивости) в своих эгоистических интересах. Они крайне капризны, деспотичны, требуют к себе повышенного внимания и заботы со стороны близких, заставляя их играть роль "опекунов", охранителей душевного равновесия. Настаивая на выполнении своих требований, пользуются различными приемам! (например, угрожают суицидальными попытками), шантажируя близких. Всячески демонстрируя свои страдания, добиваются положения "тяжело больных", а затем, ссылаясь на плохое самочувствие, отказываются от выполнения ряда обязанностей, которые считают для себя обременительными. Вместе с тем они никогда не жертвуют своими личными интересами и при необходимости могут "преодолеть"ситуацию, в которой обычно обостряются навязчивости.
На службе больным удается добиться для себя специальных условий работы, они сами очерчивают круг обязанностей, которые могут выполнять. Нередко "по-приятельски" просят сослуживцев оказать помощь, возлагая на тех часть своих функций.
В преморбиде больных, отнесенных к 3-му варианту (псевдоневроз с преобладанием абстрактных фобий и изменениями личности типа "фершробен"), наряду с чертами ригидности у II человек (из 16) отмечались отчетливые, выраженные с детского возраста, проявления шизоидной психопатии: склонность к аутистическим занятиям, играм, отгороженность от сверстников, общению с которыми предпочиталось одиночество, созерцание природы. У одних указанные проявления сочетались со строгой принципиальностью, жесткой линией поведения, у других - с легкой уязвимостью, неуверенностью в себе.
Начало заболевания варьировало в широком возрастном диапазоне - от 16 до 40 лет, а в 5 случаях отчетливая позитивная симптоматика отмечалась уже в детских кризовых периодах, проявляясь в различных страхах (темноты, высоты, животных и пр.). У 2-х пациентов детские страхи сочетались с кататоноподобными расстройствами.
В структуре дефекта, наряд/ с неадекватность» доведения, странностью, парадоксальностью взглядов обнаруживается выраженный аутизм. 3 суждениях больных, отчетливо выступает склонность к резонерству, соскальзывания, отвлекаемость. На службе пациенты вырабатывают почас свою, в корне отличающуюся от общепризнанной, методику, и несмотря на то, что при этом приходится затрачивать значительно большие усилия, чем другим сослуживцам, жестко ее придерживаются.
В рассматриваемой группе больных наименее выражены особенности обсессий, свойственные неврозу навязчивых состояний, а психогенная ситуация, провоцирующая возникновение психопатологических расстройств, нередко носит условный характер.
Навязчивости, наблюдаемые при этом варианте псевдоневроза, относятся к отвлеченным (Снежневский А.В., 1964), с "абстрактным" часто "нелепым" содержанием (Кронфельд А.С., 1940; Шнайдер К., 1957; Сухарева Г.Е., 1955). Основным свойством обсессивно-фобических расстройств является их связь с парадоксальностью умозаключений, взглядов и реакций пациентов. Так, чувство брезгливости с последующим обострением фобии (у больных с мизофобией) может вызвать любая замеченная неопрятность (неаккуратная упаковка, сальное пятно на одежде прохожих и т.п.), в то время как сами пациенты упускают из вида правила личной гигиены, недостаточно следят за своей внешностью. Пациентов подчас не столько пугает контакт с чем-то "грязным", сколько столкновение с факторами, не соответствующими индивидуальному эстетическому восприятию.
Парадоксальный характер носит и приспособление к навязчивостям. Согласно суждениям пациентов, руководствующихся особой логикой, причины, вызывающие страхи, вытекают из малозначащих, случайных обстоятельств. Соответственно больные избегают не только реальных событий, связанных со столкновениями с ситуацией, в которой обычно возникают страхи, но и гипотетических, прогнозируемых нередко на основе вычурных умозаключений, происшествий. К событиям, вызывающим эмоциональное напряжение, причисляются известия об убийстве, воровстве, болезни и т.п. Поэтому больные, чтобы "не нервничать", не читают книг, газет, не смотрят кинофильмов, где тлеются "сцены насилия", избегают знакомых, от которых могут получить нежелательную информацию.
Шизофрения, протекающая по типу псевдоневроза, в целом ряде случаев в дифференциально-диагностическом отношении представляет трудности, последние чаще всего возникают при отграничении от невроза навязчивых состояний.
Вместе с тем, обнаружение хотя и рудиментарных психотических проявлений (галлюцинаторных, бредовых), наличие выраженных расстройств мышления, а также появление приступов витальной тревоги ("свободно плавающая тревога") в значительной мере облегчают диагностику шизофренического процесса, однако отсутствие этих нарушений еще не является достаточным основанием для исключения эндогенного процесса, диагностика в этих случаях в значительной мере основывается на следующих дополнительных критериях: преобладание идеаторного компонента навязчивостей при невыраженности их аффективной окраски; несоответствие между массивностью обсессивных проявлений и относительной легкостью психотравмирующего воздействия; атипичная для невроза динамика навязчивостей- без смены регистров (вегетативных, аффективных, идеаторных); неполная критика к навязчивостям с чувством примиренности с болезнью и невыраженностью компонента "борьбы"; усиление дисгармонии патохарактерологяческого склада со сменой личностных доминант И преобладанием шизоидных расстройств; снижение психической активности с формированием па-тологической социально-трудовой адаптации, реализующейся лишь в узких рамках привычных стереотипов.
В единичных, составивших казуистику, наблюдениях (6 чел.) нозологическая квалификация не выходит за рамки дифференциального диагноза (невроз навязчивых состояний - псевдоневроз). Наряду с клиническими особенностями, свойственными динамике невроза навязчивых состояний, в этих наблюдениях обнаруживается ряд проявлений, в определенной мере сопоставимых с расстройствами при эндогенном заболевании. В этом плане обращает на себя внимание возникновение аутохтонных аффективных фаз, а также развитие болезни, реализующееся, в основном, за счет усиления патохарактерологических расстройств - как ананкастических, так и шизоидных. Последние, хотя и не сопровождаются обеднением внутреннего мира, ограничением интересов, резким сдвигом психоэстетической пропорции, но вместе с тем обнаруживают эмоциональную нивелировку и курьезный педантизм, граничащий со странностью, парадоксальностью.
Основным методом лечения стойких псевдоневротических состояний является амбулаторная стабилизирующая терапия (Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; Смулевич А.Б., 1987, 1988), направленная на снижение аффективной насыщенности и дезактуализацию психопатологических расстройств. Применяются небольшие суточные дозы транквилизаторов (седуксен, элениум 10-20 мг, феназепам 1-1,5 мг) и нейролептиков узкого спектра действия (френолон 5-10 мг, этаперазин 4-10 мг, неулептил 5-15 мг, сонапакс 10-30 мг).
В периоды экзацербации заболевания проводится курс психофар-макотерапии в условиях стационара, включающая ряд этапов. Наибольшая терапевтическая эффективность наблюдалась при использовании парэнтеральных способов введения лекарственных средств, а также проведении лечения по специальной методике, направленной на преодоление явлений терапевтической резистентности.
На первом этапе (1-2 недели) проводится курсовое лечение средними дозами нейролептиков узкого спектра действия (терален 10-25 мг, френолон 5-15 мг, эглонил 100-300 мг) в комбинации с трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин 25-75 мг) и транквилизаторами бензодиазепинового ряда (седуксен 20-30 мг, феназепам 1,5-3 мг).
При необходимости оптимизации терапии проводится второй этап лечения (3-4 недели), используются внутривенные капельные инфузии антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин 100-200 мг) и транкви-лизаторов (седуксен 40-60 мг), в сочетании с внутримышечными инъекциями средних доз нейролептиков широкого спектра действия (галоперидол 5-10 мг, триседил 2,5-5 мг, стелазин 10-15 мг). При появлении признаков терапевтической резистентности проводится курс интенсивного лечения (третий этап - 4-6 недель) с использованием внутривенных капельных инфузий мегадоз транквилизаторов по дискретной методике (седуксен 120-180 мг с интервалом введения 48 час.) или ЭСТ - 6-8 сеансов.
Показанием для проведения реабилитационных мероприятий служит социально-трудовая дезадаптация, связанная с обострением обсессивно-фобической симптоматики и патохарактерологическими изменениями.
При проведении комплекса психосоциальных воздействий, включа-ющих индивидуальную психокоррекцию, профессиональную реадаптацию а семейную психотерапию, учитываются особенности клинических проявлений различных вариантов псевдоневроза, что и определяет пути реабилитации.
У больных с преобладанием простых фобий и шизоананкастными изменениями личности (I вариант псевдоневроза) реабилитация проводится с учетом склонности пациентов к стереотипизации всего образа жизни. Индивидуальная психокоррекция заключается в ориентации пациентов нз постепенное расширение рамок привычных стереотипов. В плане трудовой реадаптации учитывается потребность больных в условиях, исключающих ситуации, требующие экстренного принятия ответственных и нестандартных решений. При этом рекомендуется поддержание неизменного ритма трудового процесса, исключающего сверх- и внеурочные работы, ночные смены. Большое значение для этой группы больных имеет семейная психотерапия, направленная на создание щадящего микроклимата. Родственникам разъясняется необходимость терпеливого отношения к скурпулезной пунктуальности пациентов и целесообразность согласования с ними всех изменений в обычном распорядке жизни.
У больных с преобладанием истерофобий и шизоистерическими из-менениями личности (П вариант псевдоневроза) реабилитация опирается на активную помощь окружающих. В связи с повышенной внушаемостью, отвлекаемостью пациентов при проведении индивидуальной психокоррекции, используется метод переключения внимания больных с ситуации, обостряющей болезненные расстройства. В процессе трудовой реадаптации целесообразно поручать пациентам работу, не требующую значительного напряжения и повышенного внимания; поощрение и публичное одобрение при достижении положительных результатов труда, формирование среди сослуживцев терпимого отношения к больным, с укреплением их личного престижа. При проведении семейной психотерапии родственникам разъясняется необходимость терпимого отношения к импульсивности и капризности пациентов.
У больных с преобладанием абстрактных фобий и изменениями ли-чности типа "фершробен" (3 вариант псевдоневроза) реабилитация проводится с учетом аутистической активности пациентов в домашних и производственных условиях. Индивидуальная психокоррекция направлена на выработку установок к общественно-полезной деятельности и ориентацию больных на производственный труд. В области профессиональной реадаптации целесообразно создание индивидуальных условий работы с ограничением интерперсональных контактов, изолированным рабочим местом и относительно свободным режимом. Семейная пси-хотерапия имеет целью создание особой структуры интерперсональных отношений, обеспечивающих больным возможность самим выбирать наи-более удобные формы контактов с родственниками. Следует избегать лишних расспросов и советов, нежелательно грубое вмешательство в дела пациентов.

ВЫВОДЫ
Клиническим исследованием репрезентативной группы больных шизофренией с навязчивостями со стабилизацией уже на ранних этапах развития процесса и дальнейшим течением по типу псевдоневроза установлено следующее:
1.    Картина псевдоневроза, с одной стороны, сохраняет признаки, свойственные психогении (реактивный механизм формирования обсессий, их "психологическая выводимость" и "понятность"), а с другой - включает нарушения, предпочтительные для эндогенного заболевания (некритичность к навязчивым образованиям при отсутствии стремления к их преодолению, примиренность с болезнью, негативные изменения с преобладанием психопатоподобных расстройств).
2.    Псевдоневротические состояния неоднородны, различаются как по особенностям обсессивно-фобической симптоматики, так и по структуре психопатоподобных изменений и подразделяются на три варианта.
2.1.    Вариант с преобладанием простых фобий и изменениями личности шизоананкастной структуры. Психопатологические расстройства элементарны по своим проявлениям (фобии в сочетании с вегетативными нарушениями) и модусу обратного развития (реакции избегания). Среди психопатоподобных изменений превалируют эмоциональное обеднение с ограничением контактов, а также гротескно-утрированная ригидность с жесткой регламентацией всего распорядка жизни и явлениями патологического рационализма.
2.2.    Вариант с преобладанием истерофобий и шизоистерическими изменениями личности. Обсессивно-фобические нарушения усложняются за счет образных навязчивых представлений и конверсионных расстройств. В ряду психопатоподобных изменений выступают манерность, выраженный эгоцентризм, нарушения эмоциональных контактов с близкими родственниками, а также грубость, стереотипность и шаблонность истерических реакций.
2.3.    Вариант с преобладанием абстрактных фобий и изменениями личности типа "фершробен". Обсессии исчерпываются навязчивостями отвлеченного содержания (по типу навязчивого мудрствования), пси-хопатоподобные нарушения - выраженный аутизм, странности поведения, парадоксальность взглядов - сочетаются с нерезко выраженными нару-шениями мышления (аморфность, непоследовательность, соскальзывания)
3.    Патологическое адаптивное поведение - облигатный элемент клинической картины псевдоневроза на отдаленных этапах его динамики - по особенностям проявлений тесно связано со структурой негативных нарушений.
3.1.    При изменениях шизоананкастной структуры на первом плане резкое сужение активности в рекреативной и социально-трудовой сферах, однообразие и трафаретность всего уклада жизни.
3.2.    При изменениях шизоистерической структуры превалирует "эксплуативное поведение" с демонстрацией своих страданий и попытками "манипуляции" окружающими, имеющими целью подчинение собственным интересам.
3.3.    При изменениях личности типа "фершробен" доминирует ау-тистическая активность, предполагающая устранение гипотетически опасных для возникновения фобий ситуаций, моделируемых на основе маловероятных событий.
4.    диагностика псевдоневроза основывается не только на сим--птоматологических признаках (преобладание идеаторных обсессий, их аффективная нейтральность, наличие признаков витальной тревоги по типу "свободно плавающей"), но требует многоосевого интегрального подхода, учитывающего как позитивные проявления, так и негативные изменения, а также закономерности трансформации психопатологических расстройств (нарастающая шизоидизация с формированием эмоциональных изменений, проявлением эгоцентричности, расстройств мышления, других психопатоподобных проявлений, образование патологических форм адаптивного поведения).
5.    Биологическая терапия псевдоневроза эффективна на всех этапах его развития и подразделяется на стабилизирующую и купирующую.
5.1.    Стабилизирующая терапия, имеющая целью снижение аффек-тивной окраски и дезактуализацию стойких обсессивно-фобических расстройств, проводится амбулаторно с использованием транквилизаторов и нейролептиков узкого спектра действия, вводимых перорально в малых дозах и средних дозах.
5.2.    Купирующая терапия, назначаемая при экзацербациях болезни, протекающих с обострением обсессивно-фобической симптоматики и присоединением аффективных, преимущественно депрессивных расстройств, проводится транквилизаторами, нейролептиками и антидепрессантами широкого спектра действия, вводимыми внутримышечно и внутривенно в больших дозах; при явлениях терапевтической резистентности используются внутривенно-капельные инфузии мегадоз транквилизаторов, ЭСT.
6.    Комплекс психосоциальных воздействий включает в случаях псевдоневроза, наряду с индивидуальной и семейной психотерапией, профессиональную реадаптацию, дифференцированное проведение которой определяется клиническими проявлениями псевдоневроза.
6.1.    При I варианте псевдоневроза необходимо поддержание не-изменного ритма трудового процесса с исключением сверх- и внеурочной работы, а также ситуаций, требующих принятия экстренных нестандартных решений.
6.2.    При 2 варианте псевдоневроза, наряду с ограничением трудовой деятельности операциями, не требующими значительного напряжения и повышенного внимания, показаны психокоррекционные мероприятия, направленные на укрепление личного престижа, а также публичное одобрение достигнутых результатов.
6.3.    При 3 варианте псевдоневроза целесообразна выработка установок к общественно-полезной деятельности при создании инди-видуальных условий работы, предусматривающих ограничение интерпе-рсональных отношений и свободный режим производственной деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.    Неотложная психиатрическая помощь при малопрогредиентной шизо-френии. - В кн.: Проблемы неотложной психиатрии (в соавт.с Сму-левичем А.Б., Воробьевым В.Ю., Мунчаевой Э.Р., Крайневой Л.В.). - М., 1985. - С.143-146
2.    Об одном из вариантов неврозоподобной шизофрении с особым типом социально-трудовой адаптации. - В кн: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом (Тез.докл.).-Л., 1986. - С.334-335
3.    Об одном из вариантов шизофрении, протекающей по типу псевдо-невроза. - В кн.: Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний (Тез.докл.). . Томск, 1987. - С.154-155
4.    Один из вариантов шизофрении с навязчивостями. - Журн. невропатол. и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1988, вып.5. - С.87-92
       
       
        Подписано к печати, в свет 02.11.85 I4I900. Заказ 4034. Тираж 100
                                  Типография ХОЗУ Минсевзапстроя РСФСР