АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ   НАУЧНЫЙ  ЦЕНТР  ПСИХИЧЕСКОГО   ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Параноидные и паранойяльные реакции

в течении малопрогредиентной шизофрении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исследовать:                                                              Морковкина Ирина Валентиновна

 

Научный руководитель:                                               ДМН профессор А. Б. Смулевич

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УДК 616.895.8—039

 

14.00.18 – психиатрия

 

 

 

Москва, 1983 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

 

Актуальность работы

 

Участию различных предрас­полагающих факторов (интоксикационных, соматогенных, си­туационных), и, в частности, роли эндогенной почвы в форми­ровании психогенных расстройств у больных шизофренией в последние годы придается все большее значение, о чем свиде­тельствуют данные целого ряда отечественных и зарубежных авторов (Н. И. Фелинская, 1978, (1982, Г. В. Морозов, 1975, А. Б. Смулевич, 1978, В. В. Ковалев, 1982, Н. Huber, 1977, Ch. Scharfetter, 1970). Одним из наиболее актуальных аспек­тов этой проблемы является изучение реактивных бредовых психозов у больных шизофренией. Среди работ, посвященных этому вопросу, преобладают исследования бредовых реакций, формирующихся при прогредиентных формах эндогенного процесса (П. Ф. Малкин, 1957, С. В. Герасимов, 1969,, К. Л. Иммерман, 4969,11975, 1980, 1981, W. Ваеуег, 1966, 1972, М. Bleuler, 1972, H. Heiman, 1975). В большинстве — это пуб­ликации судебных психиатров, поскольку реактивные бредо­вые психозы преимущественно наблюдаются в судебно-психиатрической клинике. Описываются психогенные дебюты шизо­френии, а также протекающие с клинической картиной реак­тивных параноидов рецидивы и обострения основного заболе­вания. При этом, трансформация бредового синдрома, будучи обусловлена закономерностями течения основного заболева­ния, претерпевает ряд последовательных этапов, не соответ­ствующих динамике, присущей реактивным психозам (присо­единение к психогенно окрашенной бредовой симптоматике стойкого бреда отношения, преследования, величия при явле­ниях значительного углубления дефекта).

В меньшей степени освещен вопрос реактивного бредообразования при относительно благоприятных, медленнотекущих вариантах эндогенного процесса, не приводящих к грубым из­менениям личности. Благодаря  работам Е. Bleuler (1911, 1920), G. Aschaffenburg (1913), М. Reichardt (1923) ; J. Berze (1929); Д. Е. Мелехова    (1934);  И. Н. Введенского (1938); Н. И. Фелинской (1938); С. Г. Жислниа (1940); Л. В. Снеж­невского (1943) и других было установлено, что бредовые ре­акции, максимально приближающиеся по клинической карти­не к истинным психогениям, возникают преимущественно на инициальных этапах процесса, при латентной шизофрении, когда изменения личности наименее выражены.

Лишь в немногочисленных публикациях (Е. И. Каменева, 1957; Н. Ф. Дементьева, 1966; Л.Г.Амбрумоин, Л.Б. Ордын­ская, 1975) содержатся отдельные описания параноидных ре­акций при малопрогредиентной шизофрении. Однако, остаются неясными вопросы их типологии, закономерности динамики.

Мало исследованы особенности клинической картины и течения тех вариантов малопрогредиентного шизофреническо­го процесса, при которых наблюдается формирование реак­тивных параноидов. Недостаточно ясной представляется зави­симость клинической картины и развития бредовых  реакций от закономерностей динамики основного заболевания; вопро­сы дифференциальной диагностики, прогноза, терапии.

 

 

Задачи исследования

 

1. Изучение типологии реак­тивных бредовых психозов, формирующихся при малопрогре­диентной шизофрении.

2.  Исследование особенностей клинических проявлении ма­лопрогредиентной шизофрении, являющейся «почвой» для воз­никновения бредовых реакций.

3.  Выявление корреляций между клинической картиной и динамикой бредовых реакций, с одной стороны, и проявления­ми и закономерностями развития шизофрении — с другой.

 

 

Научная новизна исследования

 

Проведенное впервые всестороннее клиническое изучение группы больных малопрогредиентной шизофренией с реактивными бредовыми психоза­ми позволило получить ряд новых данных относительно зако­номерностей течения и клинических вариантов малопрогреди­ентной шизофрении (выделено 3 основных варианта). Кроме того, разработана типология реактивных бредовых психозов, формирующихся, на эндогенной «почве» (выделено 3 типа пси­хогений). Научная новизна работы состоит также в изучении механизмов возникновения и клинических особенностей кон­формного бреда. Показано, что клиническая дифференциация реактивных бредовых психозов у больных малопрогредиент­ной шизофренией определяется в основном закономерностями развития основного заболевания.

 

 

Практическая значимость работы

 

В исследо­вании разработана клиническая типология реактивных бредо­вых психозов у больных малопрогредиентной шизофренией, сформулированы критерии дифференциации бредовых реак­ций от сходных психогений, возникающих и рамках пограничных состояний. Разработаны рекомендации по проведению психофармакологической терапии реактивных бредовых пси­хозов на основе комплексного терапевтического подхода и дифференцированного подбора препаратов. Полученные в ис­следовании данные нашли применение в практической работе психиатрической клинической больницы № 1 (г. Москва), го­родской психиатрической больницы № 13 (г. Москва).

 

 

Публикация результатов исследования

 

По материалам работы опубликованы 5 статей, список которых приводится в конце автореферата. Результаты исследования доложены на совместной конференции Института клинической психиатрии ВНЦ ПЗ АМН СССР и больницы им. П. П. Ка­щенко (1981), на заседании Московского общества невропа­тологов и психиатров (1982), а также на научно-практической конференции в г. Воронеже (1982).

 

 

Объем и структура работы

 

Основное содержание исследования изложено на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристи­ка собственных наблюдений, реактивные бредовые психозы у больных малопрогредиентной шизофренией, конформный бред), заключения и выводов. Работа дополнена приложе­нием.

Список использованной литературы содержит 326 библио­графических   указаний  (209  работ   отечественных, 117 работ зарубежных авторов). В приложении приводятся клини­ческие истории болезни пациентов с конформным бредом.

 

 

Характеристика материала, объем и методика работы

 

Материалом исследования послужили 48 больных (15 жен­щин, 33 мужчины), обследованных клинико-катамнестическим методом в амбулаторно-консультативном отделе и клиниче­ских отделениях Института клинической психиатрии ВНЦ ПЗ АМН СССР (клиническая база — городская клиническая пси­хиатрическая больница № 1 им. П.П.Кащенко). Длитель­ность катамнеза у 22 больных — от 3 до 10 лет, в остальных 26 случаях — от 1 года до 3 лет. Возраст больных на момент обследования варьировал от 19 до 68 лет. Преобладали (27 че­ловек) лица среднего возраста — от 25 до 45 лет.

Критерии отбора: материал исследования ограничен кру­гом больных, у которых на фоне малопрогредиентного шизо­френического процесса, не приводящего к грубым изменени­ям личностного склада пациентов, развивались реактивные бредовые психозы. Изучались также случаи конформного бре­дообразования (возникновение   однородных   бредовых   расстройств у больных шизофренией), относящиеся к особой груп­пе психогений, формирующихся на почве эндогенного процес­са. В работу не включались больные, у которых обнаружи­вались выраженные соматические заболевания, органическое поражение центральной нервной системы, а также пациенты, страдающие алкоголизмом. Все полученные сведения подвер­гались всестороннему клиническому анализу, использовались методы функциональной диагностики.

Признаки эндогенного заболевания появлялись до возник­новения реактивных бредовых психозов. Диагностика шизо­френии проводилась исходя из принятых в Институте клини­ческой психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР критериев. Изуча­лись бредовые реакции, возникающие на почве латентной (10 человек), вялотекущей шизофрении (31 человек), а так­же малопрогредиентной шизофрении, протекающей стертыми приступами (7 человек).

Первые признаки эндогенного заболевания появлялись у больных в различные возрастные периоды от 12 до 40 лет. Давность заболевания к моменту обследования колебалась от 3 до 47 лет. Средняя продолжительность болезни — 18 лет. Параноидные реакции возникали как па ранних (3 - 4 год), так и на более отдаленных (20 - 25 годы) этапах развития патологического процесса.

 

 

Результаты исследования

 

Как показало настоящее исследование, малопрогредиент­ная шизофрения, при которой формировались бредовые реак­ции, неоднородна как по закономерностям течения, так и по клиническим проявлениям. В соответствии с обнаруженными различиями выделено 3 варианта заболевания. Шизофрения, протекающая по типу «мягкой паранойи» (М. Friedmann); шизофрения, протекающая с преобладанием признаков нажи­той реактивной лабильности («реактивная шизофрения» J. Berze); психопатоподобная шизофрения с психогенно и аутохтонно возникающими транзиторными бредовыми вспыш­ками, протекающая по типу психозов дегенерантов (К. Birnbaum).

 

Первый вариант – малопрогредиентная шизофрения, протекающая по типу мягкой паранойи (19 наблюдений).

Преморбидно больные этой группы были неоднородны: одни - веселые, предприимчивые; другие   -    сензитивные; третьи - скрытные и недоверчивые. Однако, к 16-20 годам у большинства пациентов, как и в случаях мягком паранойи, определяющими в личностном складе становились    гипопараноические черты (замкнутость, недоверчивость, прямолиней­ность, рационализм), сочетавшиеся с повышенной чувстви­тельностью и мечтательностью. Больные требовали к себе повышенного внимания, обнаруживая эмоциональную холод­ность по отношению к близким. Описанные изменения, слу­жившие отражением клинически малозаметных эндогенных сдвигов, рассматривались в рамках латентного этапа малопроградиентной шизофрении (А. Б. Смулевич,1980). К 20 – 25 годам у пациентов появлялись стертые аффективные фазы, сопровождавшиеся чаще всего усилением психопатоподобных нарушений, реже – возникновением ипохондрических опасе­ний, нестойких идей отношения. С этого же времени обнару­живалась склонность к формированию сверхценных образова­ний; пациенты становились людьми «сверхценных идей» со стойкими, не менявшимися в течение всей последующей жиз­ни, установками.

Одни больные, в юности обнаружившие, не свойственное им ранее рвение к учебе, в зрелые годы становились «фанатика­ми труда», посвящали всю свою жизнь служению какой-либо узкой области науки или техники. Другие – после вступления в брак сосредотачивали все свое внимание на заботе об из­браннике, именно в этом видя свое главное предназначение.

Собственно бредовые расстройства впервые возникали в рамках психогений и обнаруживали тенденцию к обострениям и затуханиям в зависимости от внешних причин. При этом содержание бредовых реакций коррелировало с существовав­шими v больных сверхценными комплексами.

 

Второй вариант – малопрогредиентная шизофрения, протекающая по типу «реактивной шизофрении» (11 наблюдений).

Преморбидно больные этой группы относились к шизоид­ным истерикам. Пациенты стремились привлечь к себе внима­ние, отличались повышенной впечатлительностью, неустойчи­востью настроения. В пубертатном возрасте становились более выраженными шизоидные особенности. К этому же периоду относится появление у части больных отдельных рудиментар­ных психопатологических расстройств -  форпост-симптомов (G."Gross, 1969, Н. А. Мазаева, 1981). Последние были пред­ставлены либо эпизодическими навязчивыми страхами, либо явлениями дисморфофобии с нестойкими идеями отношения. В других наблюдениях психопатологические нарушения, но­сившие более стойкий характер, свидетельствовали об очевид­ном начале шизофренического процесса. Возникали немоти­вированные фобии (страх темноты, острых предметов, страх сойти с ума), навязчивости (навязчивые движения, образные представления), расстройства    мышления, сочетавшиеся с психопатоподобными проявлениями, неадекватностью поведения.

Изменения личности, обнаруживавшиеся в последующие годы, отражали подспудное развитие шизофренического про­цесса. К ним относилось появление элементов мнительности, тревожности. Под маской внешней общительности, веселости все более отчетливо обнаруживалось недоверие, постоянная боязнь подвоха, оговорок. Так, больные проявляли повышен­ную бдительность, осторожность, чтобы в случае неприятно­стей предотвратить обвинения в свой адрес. В некоторых на­блюдениях усиление мнительности сопровождалось формиро­ванием нестойких идей отношения, преходящих ипохондриче­ских опасений. Кроме того, отчетливо выступали аффектив­ные расстройства, представленные гипоманиакальными состо­яниями и различными по глубине депрессивными фазами.

Основной отличительной особенностью эндогенного заболе­вания у больных этой группы являлось наличие признаков ре­активной лабильности, формировавшейся еще на начальных этапах заболевания, задолго до манифестации бредовых рас­стройств. Психогении возникали по различным поводам и бы­ли клинически неоднородны. Наряду с бредовыми, наблюда­лись истерические и депрессивные реакции, которые были непродолжительны и обходились без лечения. В отличие от на­блюдений, относящихся к первому варианту, в рассматрива­емой группе случаев для возникновения психогений отнюдь не являлось обязательным наличие сверхценных комплексов. По­водом к формированию реактивных состояний у большинства больных служили ситуации, не являвшиеся психогенными в общепринятом представлении. К моменту обследования у пациентов наблюдалось уже по 4-5 реактивных состояний.

Третий вариант – психопатоподобная шизофрения, протекающая с бредовыми вспышками по типу психозов дегенерантов (8 наблюде­ний) .

В отличие от наблюдений, отнесенных к первому и второму вариантам, картина заболевания в этой группе случаев обна­руживала сходство с гебоидофренией (М.Я.Цуцульковская, 1967, Г.П.Пантелеева, 1973). Начало заболевания относилось к пубертатному возрасту и характеризовалось грубыми психо­патоподобными нарушениями — пьянство, пиромания, асоци­альное поведение. Доминирующими являлись признаки повышенной возбудимости, склонность к неожиданным аффектив­ным реакциям и импульсивным поступкам. В последующие годы, по мере развития заболевания, наряду с психопатопо­добными проявлениями возникали кратковременные расстройства настроения с преобладанием угрюмо-злобного аффекта и повышенной раздражительности.

Однако, в рассматриваемых наблюдениях, в отличие от гебоидов, отчетливо выступали черты гипопараноического кру­га: повышенная уязвимость, чувство, что окружающие стара­ются их «поддеть», ущемить их интересы. Наряду с этим отме­чалась склонность к формированию сензитивных идей отноше­ния, главным образом, касавшихся недостатков внешности па­циентов.

Тенденция к возникновению бредовых вспышек обнаружи­валась еще на этапе, предшествующем формированию реак­тивных параноидов, приводящих больных в стационар, и ре­ализовалась в форме аутохтонных  транзиторных бредовых эпизодов. По клинической картине это были острые бредовые вспышки, протекавшие с бредом преследования, отношения, тревожным аффектом, обходившиеся без специального  лече­ния. Длительность их составляла от нескольких часов до 3-4 дней.

Как показало проведенное исследование, у больных малопрогредиентной шизофренией наблюдаются все разновидности бредовых реакций, которые описываются в рамках погранич­ных состояний (С.Т.Жислин, 1940, К.Л.Иммерман, 1961, 1969, N.Retterstol, 1966, P.Berner, 1973). Однако, в наблю­давшихся случаях, при учете механизма возникновения, кли­нической картины и динамики бредовых реакций, представля­лось целесообразным объединить последние в рамках 3 типов психогений – затяжные паранойяльные реакции, подострые параноиды, острые реактивные параноиды.

Затяжные паранойяльные реакции (19 наблю­дений) протекали по типу паранойяльного развития. Психотравмирующие ситуации (чаще всего неверность супруга, слу­жебные конфликты, реже — внезапная смерть близкого род­ственника) носили характер «ключевого переживания» (Е. Kretchmer). Бредообразование шло по кататимным меха­низмам (Н. Maier, 1912). Паранойяльные бредовые идеи раз­вивались в тех случаях, когда психогенная травма «адресова­лась» именно к аффективно заряженному комплексу, сущест­вовавшему у больных в течение многих лет.

Формировавшиеся в процессе психогении систематизиро­ванные идеи отношения, преследования на всем протяжении были связаны с психотравмирующей ситуацией. Даже в слу­чаях генерализации бредовых идей они расширялись лишь в пределах психогенного комплекса. Дальнейшей трансформа­ции, видоизменения структуры бреда, которые свидетельство­вали бы об утяжелении бредовых расстройств, не происходи­ло.

При дифференциации психогений у больных малопрогре­диентной шизофренией и паранойяльных реакций у психопа­тических личностей могут использоваться следующие крите­рии:

В наших случаях в клинической картине затяжных пара­нойяльных реакций преобладали не аффективные, а идеаторные расстройства. Наряду с реактивным по содержанию бре­дом появлялись психопатологические нарушения эндогенного круга, которые были представлены преимущественно рас­стройствами мышления. Длительность затяжных паранойяль­ных реакций в среднем составляла 2,7 года и, в отличие от ис­тинных психогений, не зависела от разрешения психотравми­рующих обстоятельств. Критика к перенесенным  расстройст­вам не восстанавливалась. По окончании бредовой реакции у больных выявлялась склонность к фиксации реактивных бре­довых комплексов. Происходило постепенное,  по типу амаль­гамирования (Н. Weitbrecht), «слияние» бредовых рас­стройств со структурой личности больных.  Исходя из преж­них бредовых построений, пациенты вырабатывали новый мо­дус поведения, пересматривали прежние взгляды, жизненные установки, что приводило к формированию своеобразного, не­свойственного ранее, мировоззрения.

Такой исход затяжных паранойяльных реакций хотя и на­поминал постреактивное паранойяльное развитие, однако, в обследованных случаях отчетливо выступала процессуально обусловленная динамика. У больных по прошествии бредовых реакций выявлялись изменения личности (нарастание аутиз­ма, однообразие, монотонность, чудаковатость, склонность к сомнениям, доходящая до амбивалентности) и становились более выраженными другие психопатологические расстройст­ва, в частности аффективные фазы.

Подострые бредовые реакции (15 наблюдений) чаще всего протекали с клинической картиной истеропараноидов. Психогении возникали по механизмам нажитой реактив­ной лабильности. Психотравмирующими факторами служили как более тяжелые (смерть близкого человека), так и незна­чительные по патогенной силе ситуации (свидетельство в су­дебном деле, незначительные оплошности в работе).

Начало психозов характеризовалось возникновением идей отношения, которые развивались на фоне несколько понижен­ного настроения. Наряду с интерпретативными, наблюдались рудиментарные идеи особого значения с элементами истериче­ского фантазирования. Патологические идеи касались лишь психотравмирующей ситуации. В отличие от затяжных пара­нойяльных реакций, бредовые расстройства не обнаруживали тенденции к систематизации, а в случаях утяжеления состояния оно происходило за счет присоединения элементов остро­го чувственного бреда. Истеропараноиды были менее продол­жительны (от 3 месяцев до 1 года) и завершались по мере раз­решения психотравмирующей ситуации.

Клиническая картина реактивных параноидов этого типа, в сопоставлении со сходными психогениями при пограничных состояниях, характеризовалась полиморфизмом  симптомати­ки. По мере развития параноида наблюдалось присоединение других психогенно окрашенных расстройств (истерических и аффективных). Также появлялась процессуальная симптома­тика небредового регистра (расстройства мышления, неврозоподобные проявления). По завершении психогений критика к перенесенному бреду не восстанавливалась.

Острые реактивные параноиды (15 наблюде­ний) формировались в основном по типу параноидов внешней обстановки (С. Г. Жислин), бредовых реакций в иноязычном окружении (К. Allers). Поводом к возникновению острых параноидов являлось неожиданное изменение факторов внешней среды (командировка, поездка за рубеж, ситуация судебного разбирательства).

Реактивные параноиды характеризовались внезапностью возникновения, по типу короткого замыкания. Бредовые идеи сразу же или в кратчайшие сроки достигали своего пика, со­провождались выраженным аффектом страха, двигательным возбуждением и в то же время отличались фрагментарностью. Тенденция к систематизации и расширению бреда отсутство­вала. Среди параноидных образований преобладал бред осо­бого значения, в то время как идеи отношения и преследова­ния были выражены в меньшей степени.

Клиническая картина острых реактивных параноидов была сходна с аутохтонными бредовыми вспышками при третьем варианте малопрогредиентной шизофрении. Кроме бредовых расстройств, содержание которых в какой-то мере отражало спровоцировавшую их ситуацию («наблюдение», «враждеб­ные» взгляды, намеки, угрозы со стороны окружающих, не­естественная напряженность обстановки), появлялась симпто­матика, не свойственная истинным реактивным параноидам, свидетельствовавшая об обострении эндогенного процесса (ус­ложнение бредовых расстройств за счет идей, выходящих за рамки психогенного комплекса, элементы антагонистического бреда, синдрома Кандинского-Клерамбо, аффективные прояв­ления, неадекватные фабулы бреда).

Длительность острых параноидов не превышала 2—3 не­дель. Выход из психоза был ближе к критическому. По миновании признаков психоза, как и в предыдущих типах бредовых реакций, критического отношения к перенесенным бре­довым расстройствам не наступало.

Как показало исследование, в части случаев в последу­ющем отмечались аналогичные острые транзиторные нераз­вернутые бредовые вспышки, которые либо провоцировались психогенно, либо возникали аутохтонно.

Клинический анализ приведенных данных показал нали­чие определенной корреляции между характером психогенной реакции и особенностями течения эндогенного заболевания. Большинство авторов, изучавших манифестные формы шизо­френии, склоняется к мнению, что параноидные реакции воз­никают преимущественно при шизофрении, протекающей с преобладанием бредовых расстройств. При малопрогредиент­ной форме течения процесса соотношения между клинически­ми особенностями основного заболевания и формой психоген­ной реакции более сложны. Как показали полученные данные, наличие параноидной симптоматики в качестве ведущего про­цессуального расстройства далеко не всегда является обяза­тельным для возникновения бредовой реакции.

Проведенное клиническое исследование свидетельствует о том, что бредовые реакции формируются лишь при тех вари­антах малопрогредиентной шизофрении, где эндогенный про­цесс (будь то латентная, ; вялотекущая или протекающая вспышками шизофрения) создает для этого благоприятную почву в виде своеобразной готовности к бредообразованию, реализующейся однако только при наличии дополнительных психогенных вредностей. Такой почвой при I и II вариантах малопрогредиентной шизофрении являются в основном нажи­тые (в связи с эндогенным процессом) особенности личностного склада (психопатические проявления с гипопараноическими чертами, признаками нажитой реактивной лабильно­сти), при III варианте – обусловленная закономерностями динамики самого эндогенного процесса готовность к острым бредовым вспышкам.

Однако, эндогенное заболевание не только создает предпо­сылки для формирования бредовых реакций, но и предопреде­ляет типологию, динамику и исход психогений. Так, бредовые реакции, обнаруживающие тенденцию к затяжному течению и протекающие по типу паранойяльных развитий, наблюдаются лишь в тех случаях шизофрении, где еще до возникновения психогении обнаруживается тенденция к образованию сверх­ценных идей, а также к медленному вялому развитию процес­са. (I вариант). Истеропараноиды с подострым течением, за­вершающиеся обратным развитием симптоматики, наблюда­ются, главным образом, при II варианте малопрогредиентной шизофрении, особенностью которой является преобладание в

клинической картине психопатоподобной – истерической – симптоматики, затяжных аутохтонных и психогенно спровоцированных аффективных фаз. Острые параноиды, характери­зующиеся внезапностью возникновения и критическим выхо­дом, наблюдаются как при III варианте шизофрении, обнару­живающем тенденцию к острым аутохтонным бредовым вспышкам, так и при I варианте, т. е. при медленнотекущей шизофрении, но лишь на определенных этапах развития бо­лезни. В последнем случае острые ситуационные параноиды развиваются на фоне обострения основного заболевания, про­являющегося состоянием бредовой готовности.

Проведенное исследование показало также, что роль внеш­них вредностей в механизмах формирования психогений у больных малопрогредиентной шизофренией различна и во многом определяется степенью активности эндогенного про­цесса. Так, в относительно стабильном периоде (латентная шизофрения) содержание психогенной травмы имеет наиболь­шее значение – оно строго индивидуально, соответствует личностным особенностям больных. Мало того, в ряде случаев психотравмирующая ситуация ведет к активизации (психо­генному обострению) до того латентного шизофренического процесса, приобретающего в связи с психогенией черты прогредиентного развития. При явлениях активизации, проявля­ющихся в вялом течении, значение характера психогенной травмы не так существенно. Бредовые реакции по существу могут быть вызваны любой психогенной вредностью. Ситу­ация, при которой происходит формирование острых реактив­ных параноидов, лишь условно может быть отнесена к психо­травмирующей. При наличии готовности к острой вспышке эндогенного заболевания, ведущей к наибольшей активности процесса, роль психической травмы в возникновении реактив­ного психоза минимальна. В этих случаях изменяется и сама природа внешних влияний, ранее индифферентных, но приоб­ретающих по мере возрастания активности эндогенного про­цесса свойства патогенности.

К особой группе психогений, формирующихся на почве шизофренического процесса, относится конформное бредообразование (возникновение однородных бредовых расстройств у больных шизофренией). Среди обследованных 48 пациентов 14 – составляли группу конформного бреда. Все больные сос­тояли в кровном родстве (7 семей).

Понятие «конформный бред», введенное впервые немец­ким психиатром W. Ваеуег (1932), первоначально включало лишь одну из подгрупп психоза вдвоем – одновременное по­мешательство. При этом подчеркивалось доминирующее зна­чение механизма взаимоиндукции  при совместном   психозе.

Анализ нашего материала показал, что механизмы конформ­ного бредообразования более разнообразны. Бред в приведен­ных в работе наблюдениях возникал у партнеров как по типу одновременных психозов (с началом психогенным и аутохтон­ным), так и по типу индуцированного помешательства.

В случаях конформного бреда с психогенно провоцирован­ным и аутохтонным началом (2 семьи) психоз возникал по типу реактивных параноидов. В обоих наблюдениях у матерей на этапе, предшествующем конформному бреду, была диагнос­тирована вялотекущая шизофрения. У дочери в первом наблю­дении — шубообразная шизофрения; у сына, во втором на­блюдении — вялотекущая шизофрения.

При конформном бреде с одновременным аутохтонным на­чалом (1 наблюдение) коделирантами были отец, страдающий вялотекущей шизофренией, и дочь, находившаяся в состоянии ремиссии после приступа шизофрении.

В первых 3 семьях не представлялось возможным четко вы­делить индуктора и индуцируемого. Когда один из партнеров добавлял новые факты, подтверждающие его бредовую кон­цепцию, второй тут же соглашался, аналогичным образом истолковывал факты окружающей действительности и, в свою очередь, делился собственными подозрениями, которые сразу подхватывал первый.

Конформный бред, возникающий по типу сообщенного пси­хоза, наблюдался в 4 случаях. Основное значение в механизме бредообразования принадлежало психогенному фактору ин­дукции. В роли активного партнера — индуктора выступали пациенты, страдающие паранойяльной шизофренией (3 роди­телей), шубообразной шизофренией (1 больная). Среди индуцированных партнеров у 3 была вялотекущая шизофрения, у одной — шубообразная.

При рассмотрении вопросов генеза конформного бреда, прежде всего, необходимо отметить, что единой точки зрения на причины его возникновения в настоящее время нет. Одни исследователи, отдавая приоритет эндогенному фактору, от­рицают возможность индукции при шизофрении. Другие – придерживаются противоположного мнения и отмечают, что индукция играет определенную патогенетическую роль. Ана­лиз наших наблюдений позволяет присоединиться к последней точке зрения, но отметить, что в формировании конформного бреда участвуют как психогенный, так и эндогенный механиз­мы. Доводом в пользу определенного значения психогении — индукции является наличие фактора непосредственного вну­шения, сопровождающегося моральным давлением активного партнера на более слабого. Это положение наиболее ярко иллюстрируется 3 случаями сообщенного психоза, где механизм переноса играл значительную роль в формировании бредовых расстройств у второго партнера.

Другим психогенным моментом, способствовавшим форми­рованию конформного бреда, являются ситуационные факто­ры, в частности, длительное совместное проживание кодели­рантов, обусловливающее ежедневный тесный контакт и глу­бокую связь между партнерами (условия, имевшие место во всех представленных наблюдениях) На значение «тесной жиз­ненной общности» партнеров, в сочетании с их социальной изоляцией и отгороженностью от окружающего мира, в лите­ратуре имеются многочисленные указания. Как особо важное обстоятельство подчеркиваются личностные особенности участников совместного психоза – преобладание среди ин­дукторов стеничных экспансивных шизоидов, а среди индуци­рованных — личностей астенического полюса. В нашем мате­риале, который касается больных шизофренией, наблюдаются те же соотношения. Индукторы в 3 случаях сообщенного пси­хоза – стеничные, паранойяльные. Индуцированные партне­ры – легко подчиняемые, склонные к внушению и подража­нию, безоговорочно воспринимавшие бредовые идеи родите­лей и неукоснительно следовавшие им, - по своим личност­ным особенностям близки к группе так называемых «мягких», «вялых» фанатиков (П. Б. Ганнушкин).

В пользу участия механизма внушения в формировании конформного бреда косвенно свидетельствует и сама структу­ра параноида. Правдоподобие, обыденность содержания, ло­гическая переработанность и упорядоченность бредовых идей соответствуют интерпретативной структуре бреда. На преоб­ладание при совместных психозах интерпретативного бреда преследования, ущерба, отношения, способного объединить партнеров, уже указывали в своих работах многочисленные исследователи (G. Mechler, Ch. Scharfetter, H. К. Светлано­ва). В наших наблюдениях у всех больных доминировал интерпретативный паранойяльный бред, лишь в отдельных слу­чаях наблюдались кратковременные, мимолетные, соответ­ствующие бредовому настроению галлюцинации (звонки, сту­ки, элементарные слуховые обманы). Ни в одном из  представленных наблюдений не было вспышек острого немотиви­рованного бреда, который исключал бы возможность индук­ции.

Однако, определяющими в закономерностях динамики и исхода конформного бреда, судя по имеющимся в нашем рас­поряжении данным, являются не психогенные факторы индук­ции, а эндогенные механизмы. Вопрос о зависимости динами­ки конформного бреда от закономерностей течения шизофре­нии в литературе специально   не   рассматривался.   Имеются лишь отдельные указания на медленное течение шизофрени­ческого процесса у партнеров. В наших наблюдениях обнару­живались тесные корреляции между динамикой и исходом конформного бреда и закономерностями  течения основного заболевания. В случаях вялотекущей шизофрении конформ­ный бред приобретал затяжной характер. При шубообразной шизофрении судьба конформного бреда была иной. Возника­ющий в межприступный период, при появлении признаков шуба и утяжелении состояния конформный, бред замещался психопатологическими расстройствами, не имеющими связи с бредовой продукцией партнера (отмечались явления острого чувственного бреда, синдром; Кандинского-Клерамбо). По окончании приступа дальнейшей актуализации конформного бреда не Происходило, однако, критика не восстанавливалась, оставались резидуальные бредовые идеи.

Анализ механизмов формирования конформного бреда сви­детельствует о том, что наличия, с одной стороны, факторов индукции и ситуационных моментов, а с другой – относитель­но медленного, не приводящего к грубым изменениям лично­сти, развития шизофренического процесса, недостаточно. На это указывает, в первую очередь тот факт, что не у всех, стра­дающих малопрогредиентной шизофренией больных, прожива­ющих совместно, возникает конформный бред. В этом плане обращают на себя внимание клинические особенности разви­тия шизофренического процесса. У половины коделирантов на предшествующем формированию конформного бреда этапе, как и в случаях реактивных бредовых психозов, болезнь про­текала с явлениями нажитой реактивной лабильности, отме­чалась тенденция к образованию сверхценных и бредовых, идей.

 

 

ТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

 

Методика терапевтических мероприятий (выбор препара­тов, их дозы, длительность курсов) во многом определялась структурой реактивного бредового психоза, а также законо­мерностями течения малопрогредиентной шизофрении.

При лечении острых реактивных параноидов, с преоблада­нием в клинической картине образного бреда, психомоторного возбуждения, применялась методика интенсивной психофар­макотерапии. Предпочтительным оказалось парентеральное (внутримышечное) введение препаратов группы алифатиче­ских производных фенотиазина – аминазин, тизерцин – обла­дающих выраженным общим антипсихотическим действием. После купирования возбуждения проводилось лечение стелазином или галоперидолом в сочетании с лепонексом. Длитель­ность курсового лечения 2-3 недели.

При истеропараноидах, в отличие от острых бредовых ре­акций, оптимальным оказалось комбинированное лечение ней­ролептиками (этаперазин, меллерил, галоперидол) и транк­вилизаторами (седуксен, элениум). Транквилизаторы вводи­лись преимущественно парентерально (внутривенно струйно, внутривенно капельно). При обратном развитии бредовых рас­стройств, когда длительное время в клинической картине еще оставались психопатоподобные – истерические – проявле­ния, существенную роль играла рациональная психотерапия. Длительность курсового лечения в среднем составляла 2-3 месяца.

В случаях стойкого систематизированного паранойяльного бреда высокой избирательной активностью, как свидетельст­вуют данные А. Б. Смулевича, М. Г. Шириной (1972), облада­ют, в первую очередь, галоперидол и стелазин. При этом, сред­несуточные дозы нейролептиков, использовавшихся в наших случаях, были значительно ниже применяемых для лечения систематизированного бреда при паранойяльной шизофрении. Длительность лечения в среднем составляла 2-3 года. Ввиду того, что обратное развитие бреда в случаях затяжных пара­нойяльных реакций происходило по типу амальгамирования, что приводило к «слиянию» бредовых расстройств со структу­рой личности больных, именно в этой группе наиболее важны­ми становились вопросы реабилитации и реадаптации. Во многих наблюдениях показана была семейная психотерапия; в случаях, когда (бредовые расстройства были связаны с ра­ботой – рациональное трудоустройство пациентов (смена места работы, разъяснительные беседы с сослуживцами), что нередко оказывалось целесообразным и обеспечивало поддер­жание спокойной обстановки в семье, продуктивную трудовую деятельность больных.

Также как и в случаях затяжных паранойяльных реакций, при конформном бреде большую роль играли реадаптацион­ные мероприятия, которые были направлены на «разрыхление патологического симбиоза в семье» (В. М. Воловик, 1980), и включали как индивидуальную психотерапию, так и попытки к разъединению коделирантов (раздельное проживание, при­влечение к расширению общения с окружающим миром).

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

I. Малопрогредиентная шизофрения, на протяжении раз­вития которой формируются бредовые реакции, по закономер­ностям течения   и   клиническим   проявлениям   неоднородна.

С учетом обнаруженных различий выделено 3 варианта забо­левания:

1 вариант - «мягкая паранойя» - с постепенным нараста­нием гипопараноических черт и формированием сверхценных идей.

2 вариант - «реактивная шизофрения» - с преобладани­ем истероформной симптоматики и явлениями нажитой реак­тивной лабильности.

3 вариант - «психозы дегенерантов» - с психогенными и аутохтонными острыми бредовыми вспышками, грубыми пси-хопатоподобными (гебоидными) проявлениями.

 

II.  Клиническая дифференциация бредовых реакций, фор­мирующихся у больных малопрогредиентной шизофренией, определяется, главным образом, закономерностями развития основного заболевания. Соответственно выделено 3 типа реак­тивных бредовых психозов:

1 тип - затяжные паранойяльные реакции, наблюдающие­ся при малопрогредиентной шизофрении с. тенденцией к обра­зованию сверхценных идей (1 вариант). Психогении развива­ются по кататимным механизмам с формированием стойкой бредовой системы, не подвергающейся обратному развитию, несмотря на разрешение психотравмирующей ситуации.

2  тип - подострые бредовые реакции (истеропараноиды) наблюдаются при истерошизофрении (2 вариант). Психогении развиваются по механизмам нажитой реактивной лабильно­сти; характеризуются: полиморфизмом симптоматики, вклю­чающей наряду с малосистематизированными бредовыми иде­ями психопатоподобные и аффективные расстройства; обрат­ным развитием, совпадающим с разрешением психотравмиру­ющей ситуации.

3  тип - острые реактивные параноиды, возникающие в рамках транзиторных бредовых вспышек при психопатоподоб-ной шизофрении (3 вариант), формируются по механизму па-раноидов внешней обстановки. Клиническая картина опреде­ляется внезапно возникающим несистематизированным бре­дом с преобладанием идей особого значения. Выход из психо­за связан со сменой ситуации, критический.

 

III.  Роль психотравмирующих факторов в возникновении бредовых реакций определяется степенью прогредиентности шизофрении. Наибольшее значение психогенная травма имеет в латентном периоде эндогенного процесса (латентная шизо­френия); наименьшее — в период активизации (вялое, шубо­образное течение шизофрении), когда роль психогенных фак­торов приобретают условно-патогенные ситуации.

 

IV.  Конформный бред формируется в период стабилизации шизофренического процесса и возникает не только   по механизмам индуцированного помешательства, но и одновременно­го (психогенного и аутохтонного) психоза.

 

V. Терапия реактивных бредовых психозов, формирующих­ся при малопрогредиентной шизофрении, дифференцируется в зависимости от типа психогений и особенностей течения ос­новного заболевания.

При лечении острых реактивных параноидов и истеропараноидов наиболее эффективно применение нейролептиков широкого спектра действия. При затяжных паранойяльных реакциях – использование нейролептиков с избирательной активностью.

 

VI.  Реадаптационные и реабилитационные мероприятия, имеющие наибольшее значение при истеропараноидах и за­тяжных паранойяльных реакциях, включают рациональную и семейную психотерапию, а в случаях конформного бреда – индивидуальную психотерапию и мероприятия по разъедине­нию коделирантов.

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.  Затяжные психогенные реакции у больных малопрогре­диентной шизофренией (в соавт. с Н. Ю. Колесиной). В кн.: «Адаптация человека к экстремальным условиям окружа­ющей среды». Тезисы докладов второй республиканской кон­ференции. Одесса. 1980, с. 90.

2.   К вопросу о дифференциально-диагностических крите­риях психогенно обусловленной динамики психопатий и реак­тивных состояний у больных малопрогредиентной шизофре­нией (в соавт. с Н. Ю. Колесиной). В кн.: Седьмой всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. М., 1982, т. III, с. 466— 468.

3.  К вопросу о конформном бреде. — Ж. невропатол. и пси­хиатр., 1982,82,4, с. 71—77.

4.  К типологии психогений у больных малопрогредиентной шизофренией (в соавт. с А. Б. Смулевичем, Н. Ю. Колесиной). В кн.: Психогенные (реактивные) заболевания на измененной почве. Воронеж, 1982, вып. 2, с. 60—64.

5.  К проблеме реактивного бредообразования при мало­прогредиентной шизофрении. — Ж. невропатол. и психиатр., 1983,83, 1, с. 86-93.