АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ   НАУЧНЫЙ  ЦЕНТР  ПСИХИЧЕСКОГО  ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Психопатология и клиника бредовых ипохондрических расстройств в течении шизофрении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                          Рыбальский Александр Маркович

 

 

 

Научный  руководитель:                                                              дмн, профессор Тиганов А. С.

 

 

 

 

 

 

УДК 616.895.8—071—02:616.895.4—008.444—06.

14.00.18—ПСИХИАТРИЯ

 

 

Москва, 1983г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы.

 

Бредовые ипохондрические расстрой­ства занимают особое положение среди прочих психотических проявлений, т. к. пациенты с ипохондрическим бредом, как правило, длительное время наблюдаются врачами-интерни­стами, могут дольше других больных шизофренией находиться вне поля зрения психиатра, не получая адекватного лечения (Г. А. Ротштейн, 1961; О. Ф. Бледнова, 1968; М. В. Струковская, 1970 и др.). Несвоевременное выявление таких больных и поздняя диагностика шизофрении отрицательно сказывает­ся на прогнозе и создает условия для совершения обществен­ноопасных действий (А. К. Ануфриев, 1964; М. Ш. Джамантаева, 1978).

Частота бредовых ипохондрических нарушений достаточ­но велика. Так, A.Stenback, R.Rimon (1964) обнаружили их у 21,7% обследованных; Б. А. Насонов с соавт. (1964) выяви­ли такие нарушения в 14% случаев, среди поступивших в пси­хиатрическую больницу в психотических состояниях. G.Gross et al. (1977) отметили ипохондрический бред у 32,3% из 400 больных с бредом, причем названные расстройства, по дан­ным авторов, занимают 3-е по частоте встречаемости место после бреда преследования (воздействия) и отравления. По наблюдениям A.Orelly (1954), в депрессиях все чаще встре­чаются бредовые ипохондрические идеи и одновременно уменьшается частота бреда самообвинения. По нашим под­счетам, у 14,1% из 1700 больных шизофренией, состоящих на учете в одном из районов г. Москвы, когда-либо на протяжении болезни отмечались ипохондрические расстройства, в том числе у 4,5% — ипохондрический бред.

Несмотря на огромное число публикаций остается много спорных и не получивших однозначного разрешения вопросов, касающихся психопатологии и клиники бредовых ипохондри­ческих расстройств при шизофрении.

До настоящего времени по разному определяются рамки ипохондрического бреда. Бред одержимости, дерматозойный и нигилистический бред, бред метаморфозы и «сделанной» бо­лезни ряд авторов рассматривают, как варианты ипохондриче­ского бреда (Е.Н. Каменева, 1957; Г.А. Ротштейн, 1961; И.Б. Та­лант, 1965; Н.Д. Кибрик, 1974; G. Ladee, 1966; О. Hallen, 1970 и др.). Другие исследователи подходят к отграничению ипохондрического бреда более дифференцированно, понимая под ним главным образом бред болезни, и относя перечислен­ные феномены, как к ипохондрическим, так и к состояниям иного порядка (Л. Л. Рохлин, 1956; А. К. Ануфриев, 1963; Г. Г. Шенгелая, 1973).

Существующие классификации бредовых ипохондрических состояний построены на традиционном принципе разделения бредовых синдромов паранойяльный, параноидный, пара­френный (I".Л. Ротштейн, 1961; А.К.Ануфриев, 1963; Н.Д. Киб­рик, 1971 и др.). Иногда в них находил отражение формально-феноменологический подход — сенестопатически-ипохондрический, деперсонализационно-ипохондрический синдромы и т. п. (А. Г. Гирляндина, 1946; Л. П. Лобова: 1960; W. Jahr­reiss, 1930; К. Leonhard, 1961; G. Ladee, 1966 и др.). Указан­ные классификации недостаточно отражают содержание и специфику, входящих в тот или иной симптомокомплекс рас­стройств, и, главное, особенности самого ипохондрического бреда. Нередко разные авторы, одним и тем же термином именуют совершенно различные по содержанию симптомокомплексы (например, сенестопатически-ипохондрический синдром описан с бредом болезни и без него).

По-разному определяется нозологическая принадлеж­ность состояний, включающих бред болезни — идентичные случаи нередко расцениваются, как ипохондрическое разви­тие личности, МДП или шизофрения (С. 3. Пащенков, 1974; Л. И. Дементьева, 1975; М. В. Струковская, 1970). Нерешен­ными остаются проблемы самостоятельности ипохондриче­ской формы шизофрении, взаимозависимости различных симп­томов в структуре ипохондрических состояний. По-разному оценивается роль соматической патологии и интеллектуаль­ного уровня больных в генезе изучаемых состояний. Большин­ство авторов сходится во мнении, что ипохондрическая симп­томатика является уделом дебюта шизофрении, но ее прогно­стическое значение оценивается неоднозначно. Нет единства взглядов в вопросе о преимущественной принадлежности бре­довых ипохондрических состояний к той или иной форме те­чения шизофрении.

Таким образом, многие аспекты проблемы бредовых ипо­хондрических расстройств при шизофрении остаются недо­статочно исследованными или получили противоречивое ос­вещение и нуждаются в дальнейшем изучении.

 

 

Цель и задачи исследования.

 

Целью работы является изу­чение психопатологии и клинических особенностей главным образом начальных этапов шизофрении, протекающей с фор­мированием ипохондрического бреда. В задачи работы вхо­дит: обоснование отграничения и установление критериев дифференциации ипохондрического бреда от сходных фено­менов; разработка типологии бредовых ипохондрических состояний при шизофрении, с учетом статики и динамики син­дромов; выявление ранних (инициальных,   доманифестных) симптомов шизофрении, предшествующих формированию ипо­хондрического бреда; определение соотношений между струк­турой преморбида, характером доманифестного периода и манифестным этапом течения; установление возможных кор­реляций между структурой выделенных синдромов и формой течения заболевания; рассмотрение вопросов о принадлеж­ности бредовых ипохондрических состояний к той или иной форме течения шизофрении и о самостоятельности ипохондри­ческой формы шизофрении; уточнение особенностей ремиссий; проведение анализа взаимосвязи равных компонентов изуча­емых состояний; установление роли соматической патологии в ипохондрическом бредообразовании; разработка терапев­тических и социально-общемедицинских мероприятий по отно­шению к данному контингенту больных.

 

 

Научная новизна.

 

Разработана оригинальная типология бредовых ипохондрических состояний при шизофрении, отра­жающая механизм бредообразования и динамику развития синдрома. Впервые проведена попытка установления связи доманифестных проявлений заболевания с последующими бредовыми ипохондрическими психозами, а также между структурой синдромов и прогнозам. Показаны некоторые от­личия картины бредовых ипохондрических расстройств на современном этапе психофармакологической эры от анало­гичных состояний, описанных в литературе. Выявлены вариан­ты становления ремиссий, предложены оптимальные схемы лечения изучаемых состояний, в зависимости от структуры синдромов.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику. Четкое отграничение ипохондрического бреда, его систематика, определение некоторых закономерностей раз­вития заболевания в начальных стадиях и разработка дифференцированной терапии, дают возможность практическим врачам-психиатрам обеспечить своевременную, правильную диагностику и обоснованный выбор терапевтических меро­приятий. Полученные результаты внедрены в практику рабо­ты Московских городских клинических психиатрических больниц № 1 им. П. П. Кащенко и № 12. Опубликованы предназначенные для врачей-интернистов методические рекомендации, посвященные вопросам раннего выявления, диф­ференциации, квалификации ипохондрического бреда и выбо­ра правильной врачебной тактики. Рекомендации внедрены в практику работы ряда диспансерных и больничных сомати­ческих учреждений, что обеспечивает своевременное направ­ление к психиатру и ведет к предупреждению общественно-опасных действий психически больных.

 

 

Объем и структура работы.

 

Диссертация изложена на 173 страницах    машинописи, из них    текста — 144, и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список литературы содержит 180 наименований отечественных и 134 — зарубеж­ных публикаций.

Объект и методы исследования. Исследованы 70 больных шизофренией с бредовыми ипохондрическими расстройствами (основная группа) и клинико-эпидемиологические данные о 77 больных с ипохондрическим бредом, карты которых отобра­ны из числа 1700 карт обследования больных шизофренией, состоявших на учете в ПНД одного из районов г. Москвы* (контрольная группа). Мужчин в основной группе оказалась 49, женщин — 21; в контрольной, соответственно — 29 и 48. Начало заболевания наиболее часто падало на второе деся­тилетие жизни. Возраст обследованных варьировал от 18 до 60 лет. Длительность заболевания в основной группе превы­шала 15 лет у 39,9% обследованных, в контрольной — у 64,3%. Исследование осуществлялось в основном клинико-психопатологическим методом. Использовались материалы специальных консультативных обследований, проводившихся при не­обходимости терапевтом, невропатологом, дерматовенероло­гом, а также данные патопсихологических и электроэнцефа­лографических исследований, клинических, биохимических, серологических   анализов.

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

Изучение психопатологии бредовых ипохондрических со­стояний при шизофрении показало, что в их структуре наблю­даются практически все сенсорные и идеаторные феномены, относимые разными авторами к ипохондрическим — сенестопатии, галлюцинации общего чувства, деперсонализационные нарушения, дисморфофобии, нигилистический бред и пр. Указанные расстройства при этом объединяются одним общим свойством, определяющим их качественное своеобразие — все они оцениваются больными, как проявления тяжелого заболевания. Без такой  субъективной    оценки ни один феномен нельзя, на наш взгляд, считать ипохондрическим.

Проведенный анализ позволил разделить обследованных больных на три группы, и зависимости от механизма форми­рования бреда преимущественно интерпретативного, чув­ственного или смешанного, В первую группу вошло 36 боль­ных, во вторую и третью, соответственно — 14 и 20.

 

1. Бредовые ипохондрические синдромы с преимущественно интерпретатииным механизмом бредообразования.

 

Неоднородные по своей психопатологической структуре состояния, вошедшие в рассматриваемую группу, объединя­ются единым характером формирования бреда — интерпрета­тивным (бред толкования). Анализ сенсорного и аф­фективного компонентов этих состояний привел к выделению 4-х вариантов синдрома. Общим для них явля­ется достаточная стойкость бреда, при небольшом объеме психопатологической   продукции.

Паранойяльный ипохондрический синдром ха­рактеризуется интерпретативным систематизированным бре­дом болезни, не сопровождающимся выраженными аффективными нарушениями и элементами острого психотического со­стояния. Ипохондрический бред сочетается с монотонностью аффекта, стойкими идеями отношения и расстройствами мыш­ления, в виде обстоятельности, склонности к резонерству. Бредообразованию обычно предшествует лабильность аф­фекта, тревожность, на фоне которых появляются разрознен­ные предположительные представления о соматическом не­благополучии, угрозе здоровью. В дальнейшем происходит кристаллизация бреда болезни, единым образом осмысляются все предшествующие предположения. Возникает выражен­ная бредовая активность, бред систематизируется. Позднее присоединяется бредовая ретроспекция, с переоценкой все более отдаленного прошлого в плане ипохондрического бре­да. Сенестопатии не занимают видного места в статусе, имеют малоинтенсивный  алгический характер, узкую локализацию.

Депрессивно-паранойяльный бредовый ипохонд­рический синдром в отличие от предыдущего варианта фор­мируется быстрее, причем бредообразование и уровень бредовой активности находятся в прямой зависимости от депрес­сии. Различные ощущения и явления, вызывавшие задолго до манифестного психоза ипохондрические опасения, на фоне депрессивной симптоматики становятся для больного несом­ненными «доказательствами» тяжелого недуга. В бредообразовании нередко существенную роль играют дисморфофобии. Бред болезни, как правило, монотематический, не всегда носит систематизированный характер. При затяжном течении психозов у части больных появляются идеи заражения окру­жающих, изредка — кверулятивные тенденции. Сенестопатии немногочислены, однообразны, слабоинтенсивны. Депрессии (матовые, астенические, с тревожным компонентом) углуб­ляются после кристаллизации бреда, когда преобладающей становится не астеническая, а тревожная симптоматика.

Главной отличительной чертой депрессивно-сене­стопатического бредового ипохондрического синдрома является непосредственное участие сенестопатии в интерпретативном бредообразовании. Сенестопатии, при этом, обычно имеют тенденцию к генерализации с одновременным услож­нением, носят постоянный или волнообразный характер, реже появляются в рамках «сенестопатических кризов». Кристал­лизации бреда обычно предшествует усложнение или измене­ние локализации сенестопатии. Бред болезни всегда моноте­матический и в половине случаев — систематизированный. В процессе усложнения бреда у 1/3 больных довольно быстро появляются идеи заражения окружающих, а при затяжном характере психозов — бредовые ретроспекции.  В бредовом поведении превалируют стремление к лечению и самолечение, в то время как кверулятивные тенденции почти не отмечаются. Депрессии отличаются значительной выраженностью трево­ги, на фоне вегетативных и астенических расстройств. Неред­ко выявляются отдельные идеи самообвинения и малоцен­ности.

Депрессивно-деперсонализационный бредовой ипохондрический синдром отличается значительной выражен­ностью деперсонализационных нарушений, которые в сочета­нии с сенестопатиями занимают центральное место в интер­претациях. Психоз обычно начинается с развития депрессив­ных, деперсонализационных и сенестопатических расстройств. Депрессии неглубокие, с преобладанием анестетических, тре­вожных, вегетативных, реже апатических компонентов. Раз­нообразные деперсонализационные проявления характеризу­ются значительной стойкостью, тесно переплетаются с сенестопатиями, как и они субъективно тягостны. Сенестопатии, почти с самого начала манифестного психоза, отличаются сложностью, подвижностью, тенденцией к генерализации. От полного развития деперсонализационно-сенестопатической симптоматики значительно отстоит по времени формирование бреда толкования, для фабулы которого характерна слож­ность, необычность концепций. Систематизация бреда отме­чена в половине случаев.

 

 

Описанные синдромы имеют следующие черты сходства и различия:

 

а)  бред толкования, общий для них, в первых двух строит­ся, в основном на интерпретации явлений, действительно про­исходящих в окружающем мире и в собственном организме, тогда как в 3-м и 4-м — главным образом на толковании психопатологических нарушений;

б)  при продолжительном существовании бреда болезни обычно имеется тенденция к его усложнению по линии бре­довой ретроспекции и развитию бреда заражения окружаю­щих (членов семьи, детей), причем последнее не характерно для депрессивно-деперсонализационного синдрома;

в)   все описанные синдромы в своей структуре имеют не­большой объем психопатологических феноменов, диапазон которых растет от паранойяльного к депрессивно-деперсонализационному синдрому;

г) депрессии в рамках последних трех синдромов отлича­ются небольшой глубиной, незначительной выраженностью витальных компонентов, преобладанием астенических, веге­тативных, тревожных расстройств;

д) сенестопатии не являются обязательной составной частью первых двух синдромов. От первого симптомокомплекса к четвертому растет их удельный вес, разнообразие, ин­тенсивность, сложность, широта локализации;

е) только в рамках паранойяльного ипохондрического синдрома систематизация бреда является облигатным при­знакам. В остальных — даже при затяжных психозах, она не обязательна.

 

2. Депрессивно-ипохондрический бредовой синдром с пре­имущественно чувственным механизмом бредообразования

 

Депрессивно-ипохондрический бредовой синдром с пре­имущественно чувственным механизмом бредообразования отличается большим полиморфизмом продуктивных рас­стройств, с обязательным наличием элементов острого чув­ственного бреда (образный бред). Острые психотические явления возникают на фоне тревожной депрессии, с быстрым нарастанием напряженности бредового настроения и кристал­лизацией бреда болезни в результате «непосредственных бре­довых восприятий» (по G. Huber, G. Gross, 1977). Появление острого чувственного бреда возможно в дебюте или разгаре приступа. В том и другом случаях, если состояние быстро не стабилизируется, то в дальнейшем могут возникать новые по фабуле ипохондрические идеи, порой >с трансформацией бре­да в нигилистический ипохондрический. Нередко формируется бред осуждения, связанный с широко распространенными идеями заражения окружающих или персекуторный бред (отравления, преследования). Таким образом, для этих состоя­ний характерен не только полиморфизм симптоматики, но и политематичность бреда. Депрессии (тревожные, тоскливые, реже заторможенные), с выраженными витальными    компонентами, сопровождаются развернутыми идеями самообви­нения. Сенестопатии, обычно алгические, узко локализован­ные, обнаружены менее, чем в половине случаев, причем их роль в бредообразовании невелика. Дисморфофобии, способ­ствующие усложнению и упрочнению бреда, встречаются бо­лее, чем у половины больных. Обонятельные и вербальные гал­люцинации наблюдаются часто, имеют значительный удель­ный вес в статусе больных, сюжетно связаны с бредом болезни. Изредка выявляются кратковременные онейроидные эпизо­ды и субкататонические включения, не встречающиеся в рам­ках других ипохондрических синдромов.

 

 

 

 

3. Депрессивно-ипохондрический бредовой синдром со сме­шанным механизмом бредообразования

 

Депрессивно-ипохондрический бредовой синдром со сме­шанным механизмом бредообразования занимает переходное, промежуточное положение между двумя описанными груп­пами. Чувственный механизм, всегда превалирующий в де­бюте психозов, в трети случаев сохраняет доминирующую роль до конца, а в остальных — постепенно вытесняется интерпретативным. При длительном преобладании чувственно­го компонента бред болезни порой принимает нигилистиче­скую окраску или возникают идеи заражения окружающих. По мере нарастания удельного веса интерпретативного механизма появляются бредовые ретроспекции, кверулятивные тенденции. Монотематичность бреда сохраняется в 4/5случа­ев. Депрессии (тоскливые, тревожные, заторможенные) с ви­тальными проявлениями, выраженными идеями самообви­нения, малоценности. Сенестопатии, постоянные или в виде кризов, отличаются предельным разнообразием, интенсив­ностью, широтой локализации. В рамках синдрома встреча­ются обонятельные, реже рудиментарные вербальные, висце­ральные и тактильные галлюцинации, сюжетно связанные с бредом болезни. В половине случаев наблюдаются дисморфофобии.

Выделенные нами синдромы можно представить в виде отрезков сплошной шкалы (континуума) бредовых ипохонд­рических состояний, на одном полюсе которой находится паранойяльный ипохондрический синдром, а на другом — депрессивно-ипохондрический синдром с чувственным меха­низмом бредообразования. Характеристики самого ипохондрического бреда и структурно связанных с ним расстройств в рамках названных синдромов подчиняются следующим за­кономерностям:

а)  уровень и частота систематизации бреда последова­тельно снижаются от синдрома к синдрому;

б)   интерпретативный механизм бредообразования, судя по имеющимся данным, является наиболее общим, т. к. даже

в структуре синдрома с преимущественно чувственным бредообразованием, при затяжном характере психозов, этот меха­низм со временем начинает играть все большую роль;

в)   при длительном существовании бреда болезни он не всегда приобретает черты нелепости, вычурности, фантастич­ности, что не соответствует распространенному мнению об обязательном наличии этих черт (Ю. А. Антропов, 1964; А. А. Вайнерович с соавт., 1964; Л. И. Дементьева, 1975; G. Ladee, 1966; G. Paal, 1968 и др.);

г)   «парафренизация» ипохондрического бреда, иногда на­блюдающаяся в рамках синдромов с чувственным, реже — смешанным механизмами бредообразования, оказывается преходящим явлением, что позволяет нам не выделять парафренный ипохондрический (Г. А. Ротштейн, 1961) или ниги­листический ипохондрический (А. К. Ануфриев, 1963) синд­ром, в качестве самостоятельного;

д)   диапазон и выраженность наблюдаемых сенсорных рас­стройств увеличивается от паранойяльного ипохондрического, к синдрому с чувственным механизмом бредообразования. Сенестопатии, при этом, в рамках синдромов с интерпрета­тивным и смешанным бредообразованием усложняются от гомономных к гетерономным (по К. Leonhard, 1957), а в рам­ках синдрома с чувственным бредообразованием их, удельный вес и сложность уменьшается, с одновременным нарастанием объема галлюцинаций общего чувства, вербальных и обоня­тельных обманов;

е)   нарастающие от синдрома к синдрому глубина и ви­тализация депрессии определяют формирование развернуто­го бреда самообвинения и осуждения, сюжетно связанных с ипохондрическим, все более широкий размах бреда зараже­ния окружающих, а также увеличение частоты и степени реа­лизации суицидальных тенденций.

Анализ распределения больных по формам течения заболе­вания показал, что в подавляющем большинстве наблюдений встречается приступообразно-прогредиентная форма течения шизофрении (67 больных в основной и 65 — в контрольной группе). При этом в основной группе доминировал типичный вариант указанной формы — 42 из 67 больных (63%), тогда как в контрольной чаще наблюдались атипичные варианты, типичные же составляли 25 из 65 случаев (38%). Под ати­пичным, подразумевается течение приступообразно-прогредиентной шизофрении близкое к непрерывному (с переходом в непрерывное после нескольких очерченных приступов) или рекуррентному. Непрерывная параноидная форма в основной группе не выявлена вообще, а в  контрольной   составляла   6 случаев, вялотекущая параноидная (паранойяльная) шизо­френия наблюдалась, соответственно, в 3 и 6 случаях.

Развитие и течение заболевания у изучаемой категории больных имеет ряд особенностей. У больных основной группы в преморбиде психопатические черты характера отсутст­вовали в 23 и обнаружены в 47 случаях, в том числе у 20 — шизоидные (из них 15 со значительным радикалом сензитивности), у 15 — психастенические и у 12 — прочие. Следова­тельно, психастенические черты, оказываются наиболее харак­терными для изучаемой категории больных, тогда как собст­венно тревожная мнительность с ипохондрическими опасе­ниями отмечены крайне редко.

Доманифестный по отношению к психозам с ипохон­дрическим бредом период заболевания проявлялся сочетанием различной непсихотической продуктивной симптоматики с неглубокими изменениями личности. Наиболее часто наблю­дались аффективные нарушения, преимущественно в виде суб­депрессивных эпизодов, с ведущей астенической симптома­тикой, реже — очерченные выраженные депрессии. Остальные продуктивные расстройства доманифестного периода, как пра­вило, оказывались в той или иной степени связанными с аф­фективной патологией. Идеаторные ипохондрические прояв­ления отмечены более чем в половине наблюдений, чаще в форме ипохондрической фиксации («настроенности» по А. К. Ануфриеву, 1963) или сверхценных образований, реже — ипохондрических фобий. Идеоипохондрические нарушения обычно встречаются в рамках аффективных эпизодов, в тесной связи с сенестопатиями. Сенестопатии, в структуре депрес­сивных состояний или сенестолатических кризов, отмечены в 1/3 случаев. Обсессивно-фобические и дисморфофобические расстройства в рамках доманифестного периода имеют мень­ший удельный вес, чем вышеперечисленная симптоматика. Таким образам в доманифестном периоде в рудиментарной форме проявляются психопатологические расстройства, кото­рые в манифестных психозах определяют клиническую кар­тину заболевания. При этом, в 36% случаев к началу мани­фестного психоза различные идеоипохондрические расстрой­ства оказываются одними из постоянных составляющих изме­нения личности, т. е. у этой части больных формирование именно ипохондрического бреда является в известной степени «подготовленным»  предшествующим  течением  заболевания.

Начало манифестного периода у подавляющего большинства больных обеих групп определялось бредовой ипохондрической симптоматикой, и лишь в 7 % случаев со­стояниям с бредом болезни предшествовали   иные   психотические проявления — бред преследования, реформаторства, ревности. У больных только контрольной группы, с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении и длитель­ностью заболевания более 10 лет, в 55% случаев психотичес­кая симптоматика на всем протяжении болезни ограничи­валась бредовой ипохондрической. В подобных случаях не­которые авторы (М. Bornsztain, 1928; В.А. Гиляровский, 1954: Л.Л. Рохлин, 1957 и др.) выделяют самостоятельную ипохон­дрическую форму шизофрении. Однако, даже при неопреде­ленно долгом сохранении изолированного ипохондрического бреда из приступа в приступ, термин «ипохондрическая форма шизофрении» характеризует лишь форму проявления заболе­вания и не отражает содержания понятия «форма течения за­болевания» в современной трактовке (А.В. Снежневский, 1969; Р.А. Наджаров, 1972). По-видимому, в данном случае правильнее говорить об ипохондрическом бредовом варианте приступообразно-прогредиентной формы течения шизофрении. Для этого варианта, даже при длительности заболевания свыше 20 лет, по нашим наблюдениям, характерно отсутствие грубой дефицитарной симптоматики. Слабая выраженность клинического дефекта диссоциирует с частой (до 65%) тру­довой дезадаптацией на уровне II и III групп инвалидности. Указанный факт, по-видимому, объясняется спецификой ипо­хондрических нарушений, мешающих относительно сохранным больным заниматься полноценной трудовой деятельностью.

Анализ материалов основной группы позволил установить определенные соотношения между формой течения заболева­ния и принадлежностью больных к одному из выделенных нами бредовых ипохондрических синдромов. Так, если из 36 больных с интерпретативным механизмом бредообразования непрерывное и приближающееся к нему течение было выяв­лено у 17 (половина), то из 20 со смешанным — у 5 (четверть), а среди 14 больных с чувственным механизмом бредообразо­вания эти формы течения не встречались вообще. Типичное приступообразно-прогредиентное течение было обнаружено у половины больных с интерпретативным и у трех четвертей — со смешанным механизмом бредообразования, тогда как у 5 больных с чувственным механизмом бредообразования наблюдалось течение близкое к рекурентному, а у остальных — типичное шубообразное. Учитывая сказанное и приведенную ранее характеристику бредовых ипохондрических синдромов, можно отметить зависимость, согласно которой, чем выраженнее интерпретативный механизм бредообразова­ния, чем более систематизирован бред и чем меньше  объём психопатологической симптоматики и глубина депрессии, тем игрищ нее переход к непрерывному течению заболевания, что важно учитывать при определении прогноза.

Обращает на себя внимание то, что лишь у 9 из 147 обсле­дованных больных обеих групп (6%), причем только при не­прерывном и близком к нему течении шизофрении, на отда­ленных этапах заболевания наблюдались проявления син­дрома Кандинского-Клерамбо. Указанный факт не вполне согласуется с мнением ряда авторов (Г. А. Ротштейн, 1961; О. Ф. Бледнова, 1968; М. В. Струковская, 1970; Н. Д. Кибрик, 1974 и др.) о частом переходе ипохондрического бреда в бред сделанной» болезни с развитием  психических автоматизмов.

Характер ремиссий, проанализированных у больных обеих групп (116 наблюдений), почти в 3/4 случаев оказался близким к тому, что принято обозначать ипохондрическим типом ремиссий (по В. М. Морозову, Ю. К. Тарасову, 1951).

Исследование взаимной зависимости различных компонентов изучаемых состояний показало отсутствие обя­зательной прямой причинно-следственной связи между ипо­хондрическим бредом и сенестопатической, аффективной или иной психопатологической симптоматикой. В частности, бред болезни может формироваться в рамках состояний, не вклю­чающих сенестопатии и другие телесные ощущения, а сенестопатии в свою очередь, не всегда подвергаются ипохондри­ческой трактовке. В тоже время, в ряде случаев удается уста­новить известную зависимость формирования ипохондричес­кого бреда от ипохондрического «сдвига» в структуре лич­ности («ипохондрического мышления» по W. Jahrreiss, 1930), являющегося обычно не врожденным, а приобретенным в те­чение шизофренического процесса, качеством.

Многие особенности бредовых ипохондрических состояний зависят не только от формы течения заболевания и механизма бредообразования, но также от интеллектуального уровня больных; глубины и характера шизофренических изменений личности, имеющихся к моменту начала формирования бреда и возраста в это время. Например, при легкой степени дебильности или олигофреноподобном дефекте, рано начавшейся шизофрении бред характеризуется слабой систематизацией, статичностью, примитивностью построений, доходящей до нелепости. При формировании бреда в пубертатном возрасте ипохондрические идеи отличаются отсутствием систематиза­ции, нестойкостью, изменчивостью фабулы, вычурностью со значительным полиморфизмом и динамичностью сопутст­вующей симптоматики. В том и другом случаях, после одного -двух очерченных приступов, как правило, наблюдается переход к непрерывному течению заболевания.

Конкретное содержание (фабула, сюжет) бреда болезни обусловливается сочетанием уровня интеллектуаль­ного развития больного и объема популярной медицинской ин> формации, полученной на протяжении жизни со случайным стечением обстоятельств и ощущений внешнего и внутреннего мира, имеющихся перед началом формирования бреда. По нашим наблюдениям наиболее часто возникает брад зараже­ния венерическими болезнями (сифилис, гонорея) или заболе­вания раком. Прочие фабулы встречаются значительно реже. Соответственно дермато-венерологи и онкологи сталкива­ются с изучаемым контингентом больных шизофренией чаще, чем интернисты других специальностей и поэтому они в пер­вую очередь могут способствовать своевременному выявлению больных.

Роль соматических заболеваний в становлении бредовых ипохондрических симптомокомплексов оказалась весьма незначительной, даже в случаях достаточно тяжелых внутренних болезней, которые вносят не большие патопластические изменения в статус больных, чем заболевания легкие и неопасные.

Лечение проводилось нами в 102 психозах с бредом болезни у 70 больных. Оно основывалось на общих принципах комп­лексной, преимущественно психофармакологической, терапии шизофрении (Г. Я. Авруцкий с соавт., 1974, 1975, 1981; И. Темков, К. Киров, 1971 и др.). Наибольший терапевтический эффект был достигнут при проведении лечебного процесса в несколько этапов, в зависимости от структуры синдромов. На первом этапе обычно применялись нейролептические средства с ведущим анксиолитическим и седативным действием, в ком­бинации со значительными дозировками транквилизаторов бенздиазепинового ряда; на втором — нейролептики с выра­женным общим и элективным антипсихотическим действием (главным образом стелазин, галоперидол, триседил); на третьем — с момента отчетливой дезактуализации бреда или уменьшения интенсивности других нарушений использовалось сочетание нейролептиков преимущественно элективного дей­ствия (стелазин, этаперазин, терален) с антидепрессантами-седатиками. Третий этап медикаментозного лечения сочетался с рациональной психотерапией, проводимой в порядке подго­товки к социореабилитационным мероприятиям. Как правило, такое трехэтапное лечение проводилось больным с чувствен­ным и смешанным механизмами формирования ипохондри­ческого бреда, тогда как в случаях с интерпретативным ме­ханизмом бредообразования терапию оказалось целесооб­разно начинать сразу со второго из названных    этапов.    При высокой резистентности к психофармакотерапии использовалась инсулинокоматозная и электросудорожная терапия, а также все современные биологические методики преодоления резистентности — от применения пирогенных препаратов до одномоментной отмены нейролептиков с форсированным ди­урезом, внутривенного капельного введения нейролептиков и антидепрессантов.

Полная и значительная редукция бреда и других продук­тивных расстройств была достигнута в 57 психозах приступообразно-прогредиентной шизофрении (преимущественно ти­пичный вариант с синдромами чувственного и смешанного ме­ханизмов ипохондрического бредообразования). Умеренный эффект — дезактуализация бреда, уменьшение объема и ин­тенсивности аффективных и сенсорных расстройств, отмечен в 19 психозах (в основном с интерпретативным, реже — со смешанным механизмом бредообразования). В остальных случаях, относящихся к ипохондрическим бредовым син­дромам с интерпретативным механизмом бредообразования, эффект достигнут не был или был минимальным.

Для больных с чувственным механизмом бредообразова­ния наиболее характерным оказался гармонический тип ста­новления ремиссии, для больных с интерпретативным — дисгармонический,   с   «расслоением»  синдрома.

Следует подчеркнуть, что у большинства обследованных больных, стационирование значительно отставало по времени от завершения формирования бреда болезни. На протяжении этого периода больные обращались в различные медицинские учреждения (главным образом районные поликлиники, дермато-венерологические и онкологические диспансеры), добиваясь диагностики и лечения мнимых заболеваний. Вместе с тем, проведение адекватной терапии, естественно, дает наилучшие результаты при своевременной госпитализа­ции больных. Поэтому значительному улучшению терапевти­ческого прогноза может способствовать повышение психиат­рической осведомленности врачей-интернистов и проведе­ние организационных мероприятий по обеспечению быстрой консультативной помощи психиатров соответствующим дис­пансерным учреждениям или даже введение ставки врача-психиатра в штатное расписание вышеуказанных учреждений.

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

 

1. Бредовые ипохондрические состояния при шизофрении психопатологически неоднородны. В основу построения кли­нической типологии этих состояний положены различия в ме­ханизме формирования бреда. Выделены    бредовые   ипохондрические синдромы с интерпретативным, смешанным и чув­ственным механизмами бредообразования, причем первый из них, в соответствии с феноменологическими особенностями (главным образом в аффективной и сенсорной сферах) под­разделен на 4 варианта – паранойяльный, депрессивно-паранойяльный, депрессивно-сенестопатический и депрессивно-деперсонализационный.

2.   Бредовые ипохондрические синдромы представляют собой континуум, на одном полюсе которого находится пара­нойяльный вариант бредового ипохондрического синдрома с интерпретативным механизмом бредообразования, а на другом — депрессивно-ипохондрический бредовой синдром с чувственным механизмом бредообразования. От одного по­люса к другому происходит уменьшение удельного веса интерпретативного и увеличение чувственного компонента бредо­образования; снижение уровня систематизации бреда болезни; нарастание диапазона и выраженности аффективных, сенсор­ных и других, структурно связанных с бредом психопатологи­ческих расстройств.

3.  Формированию ипохондрического бреда, как правило, предшествует доманифестный этап заболевания, в рамках ко­торого в рудиментарном виде проявляется аффективная, идеаторная ипохондрическая и сенестопатическая симптома­тика, характерная для будущих психозов. Непсихотические идеоипохондрические нарушения (ипохондрическая фиксация, сверхценные образования и фобии), крайне редко выявляющиеся в преморбиде, в трети случаев к концу доманифестного этапа становятся постоянными компонентами статуса.

4.  Бредовые ипохондрические расстройства наблюдаются главным образом в рамках манифестных психозов приступообразно-прогредиентной формы течения шизофрении. Форми­рование бреда болезни по интерпретативному механизму сви­детельствует о возможности перехода к непрерывному тече­нию процесса, в то время как развитие депрессивно-ипохон­дрического бредового синдрома с чувственным механизмом бредообразования указывает на благоприятность прогноза.

5.  В тех случаях, где бредовые ипохондрические расстрой­ства определяют картину психозов на протяжении длитель­ного времени, заболевание протекает относительно благо­приятно, без грубых дефицитарных нарушений, что позволяет говорить о существовании бредового ипохондрического ва­рианта приступообразно-прогредиентной формы течения шизофрении.

6.  Исследование показало, что наиболее адекватной для больных со смешанным и чувственным механизмами  бредообразования, является комплексная терапия, проводимая в три этапа. На первом — применяются нейтролептики с ве­дущим анксиолитическим и седативным действием, на вто­ром — нейролептики с выраженным общим и элективным ан­типсихотическим эффектом, на третьем — сочетание нейро­лептиков с антидепрессантами, в комбинации с рациональной психотерапией и мерами трудовой реадаптации. У больных с интерпретативным механизмом бредообразования лечение целесообразно начинать сразу со второго из указанных этапов.

7. Раннему выявлению больных шизофренией с бредовыми ипохондрическими расстройствами способствует проведение организационных мероприятий по улучшению консультатив­ной психиатрической помощи соматическим учреждениям и повышение психиатрической осведомленности врачей-ин­тернистов (с целью облегчения последней задачи, Министер­ством Здравоохранения СССР изданы, разработанные нами методические рекомендации).

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.   Психопатологические особенности ипохондрического бреда различ­ного генеза на ранних этапах его формирования и некоторые вопросы диф­ференциальной диагностики. — В кн.: Вопросы ранней диагностики психи­ческих заболеваний, М., 1979, вып. 4, с. 106—110.

2.  Ипохондрический бред (клиника, дифференциальная диагностика) — Методические, рекомендации (утверждены МЗ СССР 18 мая 1981 г., № 21/ПС— 81—6/ОП), М., 1981, 20 с.

3.  Некоторые особенности доманифестного периода шизофрении, про­текающей с ипохондрическим бредом. — В кн.: Вопросы ранней диагностики психических заболеваний., М,, 1982, с. 88—90.

4.   Особенности лечения и терапевтической динамики бредовых ипо­хондрических состояний при шизофрении. — В кн.: Актуальные проблемы клиники, лечения и социальной реабилитации психических больных. М., 1982, с. 209—211.

5.  Типология бредовых ипохондрических состояний при шизофрении. — Журн. невропатологии и психиатрии им.| С. С. Корсакова, 1983, т. 83, в. 1, с. 93—98.

6.   Клинико-психопатологаческие особенности шизофрении, протекаю­щей с бредовыми ипохондрическими расстройствами. — Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1983, т. 83, в. 2, |с. 1262—266. Л-10,2417                                                      Под.  филиал  ПО  «Периодика»,  з.   141, тир.   180