КОЗЛОВСКАЯ Галина Вячеславовна

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВОПРОСЫ АБИЛИТАЦИИ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы

Актуальность проблемы охраны психического здоровья в современном обществе объясняется ростом числа психических заболеваний в населении самых разных регионов мира. Их распространенность к настоящему времени достигает по М. Kramer (1992) 12—15 % (только выраженных форм нарушений).

Клинический опыт показывает, что многие психические заболевания берут начало в первые годы жизни ребенка. В связи с этим большие надежды возлагаются на ранние превентивные вмешательства и специализированное лечение психических нарушений, начатое на первых этапах их появления — в раннем детстве. — Большее социальное значение приобретает и поиск новых видов психопрофилактической помощи с применением их на начальных этапах заболеваний. Этим же объясняется повышенное внимание к исследованиям раннего психогенеза ребенка. Активно ведется изучение факторов риска психических нарушений (в т. ч. предикторов эндогенных психозов) и психической симптоматологии в раннем возрасте.

Тенденции развития детской психиатрии в целом в последнее десятилетие отражают формирование ее нового раздела — микропсихиатрии, т. е. психиатрии младенчества и раннего (до 3 лет) возраста. (Е. Anthony 1975, 1982, S. Greenspan 1992, P. Chateau 1991, 1994, J. Katz 19T9, B. Fish 1987, 1989, K. Grossman 1994, 1996, S. Lebovic 1994, D. Stern 1994 и др.). Речь идет о клинике, диагностике, эпидемиологии психических расстройств в раннем детстве, их лечении и особенно психопрофилактике (в ряде случаев первичной в виде психогигиены). Все это вместе взятое составляет комплекс мероприятий, направленных на охрану психического здоровья детей первых лет жизни

В отечественной детской психиатрии ранней специализированной помощи детям в рамках микропсихиатрии уделяется недостаточное внимание, хотя именно в нашей стране, начиная с 20—30 годов, закладывались основы клиники психических заболеваний раннего возраста (Г. Е. Сухарева, 1925; Г. П. Симпсон, 1929, 1946, 1948; М. М. Модель, 1929; В. А. Гиляровский, 1932; Е. А. Блей, 1935, 1949; Л. С. Выготский, 1932). В настоящее время также существуют отдельные исследования в этой области. Они касаются шизофрении (В. М. Башина, 1968, 1971, 1989; О. П. Юрьева, 1971, 1971; И. А. Козлова, 1967; И. М. Иовчук, 1986; И. В. Буреломова, 1986) и пограничных психических нарушений в период раннего детства (В. Ц. Гарбузов, А. И. Захаров, Д. Н. Исаев, 1977; В. В. Ковалев, 1979; Г. К. Ушаков, О. П. Парте с соавт., 1980; Е. И. Кириченко, с соавт., 1976, 1982; Ю. С. Шевченко, 1994). В ряде работ было показано что, собственно психические расстройства, возникающие в раннем возрасте, сочетаются с неврологическими симптомами и с различными типами нарушенного психического развития (парциального и тотального) в форме акселерации, ретардации и смешанных состояний (А. В, Горюнова, 1985, 1987; Т. А. Журба, Е. М. Мастюкова с соавт., 1981, 1987). В целом клинический раздел психиатрии раннего возраста остается недостаточно разработанным. В исследовании нуждаются многие аспекты микропсихиатрии и, в первую очередь, уточнение дифференциально-диагностических критериев отдельных симптомов и синдромов психических нарушений, феноменология и квалификация психических расстройств в младенчестве и первые годы жизни ребенка, а также создание специальных методик для определения степени и качества психического развития младенца и малыша.

В тесной связи с недостаточностью знаний о феноменологии психических нарушений в раннем онтогенезе находится и ограниченность сведений о клинической эпидемиологии психических расстройств в детском населении раннего возраста. Необходимые для научно-обоснованных рекомендаций в организации новых форм специализированной помощи точные показатели психической болезненности данного возрастного контингента мало известны, хотя в отдельных работах на эту тему показана значительная распространенность некоторых психических нарушений в раннем и дошкольном возрастах (И. А. Шашкова, 1983; М. Kastrup et al., 1979; G. Goltnitz et al., 1986; N. Rishman et al., 1975; R. Minde et al., 1975; R. Kennedi, 1993). Большой разброс приводимых в работах показателей психической болезненности и ее структуры объясняется неразработанностью сопоставимых эпидемиологических методик психиатрического обследования детей раннего возраста.

В микропсихиатрии особенно актуальным является изучение риска возникновения психических нарушений и определения прогностической роли генетических, экзогенно-церебральных и психосоциальных факторов для вероятности развития психических отклонений. Этим вопросам посвящено большое

количество зарубежных работ, в которых представлены результаты поиска предикторов и маркеров психических нарушений у детей раннего и дошкольного возраста (В. Fish, 1959, 1984; J. Mazcus et al., 1974, 1981; S. Mednick, F. Schulzinger, 1968, 1987; R. Azarnow, 1978, 1983; L. Erlenmeyer-Kimling et al., 1978, 1987; N. Garmezy, 1974, 1984).

Соответствующие отечественные исследования представлены немногими работами, выполненными преимущественно ретроспективным методом (М. Ш. Вроно, 1979; О. П. Юрьева, 1971; Н. Д. Буторина, 1976).

Особенностью микропсихиатрии является семейная психотерапия. В последние годы она особенно интенсивно развивается в зарубежной детской психиатрии. В связи с этим микропсихиатрию, т. е. младенческую психиатрию, называют иногда психиатрией детско-родительских отношений, в практике которой используют так называемый «трансактный диагноз» ребенку и его семье. В соответствии с ним оказывается двойная психотерапевтическая помощь: детям, начиная с младенческого периода, и членам их семейного окружения по специально разработанным программам. В нашей стране такой формы психотерапевтической помощи, как и специализированной психиатрической службы для детей раннего возраста с психическими отклонениями в целом, еще не создано. В то же время развитие здравоохранения в области психиатрии нуждается в активной разработке ее научных основ.

1.2. Цель исследования

Выявить наиболее характерные психические нарушения у детей первых лет жизни (О—3 года); определить эпидемиологически психическую болезненность и заболеваемость в популяции раннего возраста; выявить прогностическую роль факторов риска в возникновении психических нарушений в младенчестве и раннем детстве; определить перспективные научные предпосылки для разработки новых форм лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста.

Основные задачи исследования:

1) разработать методики выявления и оценки психических расстройств у детей раннего возраста (схемы психопатологического обследования и психического статуса, стандартизованные оценки психического состояния и развития ребенка);

2) разработать методики эпидемиологического скрининга психических нарушений в детском населении раннего возраста (эпидемиологическую карту, глоссарий);

3) изучить с периода младенчества в возрастной динамике особенности психического развития и психических нарушений у детей раннего возраста в группе высокого риска (ГВР) по эндогенным психическим заболеваниям и выделить из них наиболее характерные (в т. ч. возможные предикторы психозов);

4) разработать клинические критерии дифференциальной диагности психических нарушений в раннем детском возрасте;

5) изучить распространенность и предпочтительную структуру психических нарушений и состояний риска среди населения раннего детского возраста в сравнительно-возрастном аспекте;

6) по материалам проспективного клинико-генеалогического исследования детей ГВР выделить разного уровня факторы наибольшего риска возникновения психопатологии в младенчестве и раннем возрасте — психопатологические, неврологические, патопсихологические и др.;

7) разработать научно-обоснованные принципы организации новой формы специализированной психиатрической, лечебной и психопрофилактической помощи детям первых лет жизни.

1.3. Новизна исследования

Впервые проведено исследование психического здоровья популяции детей раннего возраста в сравнительно-возрастном аспекте в различных направлениях (клиническом и эпидемиологическом) с определением прогностической значимости ряда факторов риска и поиском клинических предикторов эндогенных психических заболеваний. Получена новая информация о клинике психических заболеваний раннего возраста разной степени выраженности от пограничных до психотических форм. Изучена распространенность этих расстройств в населении.

Выявлены и описаны ряд новых симптомов и синдромов психических нарушений, характерных для раннего возраста: младенческая депрессия, характерные симптомы депривационных нарушений в младенчестве, шизотипический диатез, как проявление предиктора шизофрении в раннем детстве, в том числе в младенчестве и др. Прослежена их клиническая динамика в корреляции с возрастом ребенка. Представлены клинико-диагностические критерии отграничения манифестной шизофрении от ее предиктора — шизотипического диатеза — в раннем возрасте.

Получен ряд новых доказательств обоснованности теоретической гипотезы о генетическом единстве ряда наблюдаемых в детском возрасте эндогенных психических нарушений (шизофрении, раннего детского аутизма, аффективных и шизоаффективных нарушений, шизоидии).

Выявлены наиболее значимые факторы риска в психогенезе расстройств, осложняющие психическое развитие детей и, напротив, факторы антириска, стимуляция которых оптимизирует психическое развитие и здоровье в младенчестве.

На основании полученных клинических, клинико-психологических и абилитационных результатов сформулирована новая концепция психопрофилактики психических нарушений с первых лет жизни ребенка.

1.4. Практическая значимость работы

Разработана клинико-психологическая методика оценки психического здоровья детей первых лет жизни (график нервно-психического обследования младенца и малыша — методика «ГНОМ»), с определением коэффициента психического развития (КПР). Стандартизованный компьютерный вариант этой методики утвержден к серийному производству Министерством здравоохранения РФ. Методика ГНОМ апробирована в педиатрических поликлиниках г. Москвы: № 108, № 18, № 82; доме младенца № 17; в психиатрической детской больнице № в; НИИ педиатрии РАМН.

При содружестве двух ведомств — министерств здравоохранения и образования РФ, на базе существующей педиатрической помощи разработана схема организации новой специализированной амбулаторной помощи в виде службы «Мать и Дитя» для детей раннего возраста и их семьям, которая представляет собой новое решение практических задач психиатрии раннего возраста в нашей стране.

Использование разработанных методических подходов к выявлению и квалификации психических нарушений у детей раннего возраста (методика «ГНОМ») позволяет проводить раннюю диспансеризацию детского населения и индивидуальное обследование детей первых лет жизни с целью выявления групп риска и групп психической патологии для своевременной лечебной, психопрофилактической и психогигиенической работы. Полученные сравнительно-возрастные клинико-эпидемиологические данные дают возможность с новых позиций подойти к дальнейшим разработкам новых форм организации специализированной лечебной и психопрофилактической помощи в детской психиатрии и в новом ее разделе — микропсихиатрии.

1.5. Основные научные положения работы:

1) психические нарушения в раннем детском возрасте многообразны и, с учетом возрастных особенностей клинических проявлений, представлены в основных формах психопатологических расстройств, наблюдаемых в более старших возрастах у детей и взрослых. В соответствии с этим они могут быть квалифицированы по критериям международных классификаций — МКБ и др. Для раннего детского возраста характерны и специфические психические нарушения, проявляющиеся как на пограничном, так и психотическом уровнях: особые расстройства сомато-вегетативной сферы, младенческие крики, младенческая депрессия, нарушения пищевого поведения, просоночные стереотипии и панические реакции, нарушения системы «мать — дитя», расстройства унитарно-инстинктивного поведения, депривационные расстройства и др.

2) описан новый синдром — «шизотипический диатез» т. е. синдром «нейропсихической дезинтеграции», характерный для раннего детского возраста, который рассматривается как проявление специфического генотипа по расстройствам шизофренического спектра;

3) определены основные эпидемиологические показатели психического здоровья (распространенность и структура психической болезненности и заболеваемости) обследованной детской популяции раннего возраста в сравнительно-возрастном аспекте;

4) представлены результаты корреляционного анализа факторов среды и индивидуальной реактивности в развитии психопатологии раннего возраста;

5) охарактеризованы результаты изучения распространенности, структуры и возрастной динамики состояний риска (диатеза), предшествующих появлению психопатологии в раннем возрасте;

6) даны новые концептуальные подходы к проблеме психопрофилактики (в т. ч. первичной) в психиатрии раннего возраста;

7) сделана методическая разработка диагностики психического развития ребенка первых лет жизни, представленная в виде методики «ГНОМ»;

8) разработана схема организации специализированной формы помощи амбулаторного типа детям раннего возраста с психическими отклонениями — «Мать-Дитя».

1.6. Апробация, работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 22 отечественных и 12 международных съездах, конференциях и симпозиумах по общей и детской психиатрии и психиатрии раннего возраста:

конференция детских психиатров по профилактике психических расстройств (Москва, 1980); Всероссийские съезды невропатологов и психиатров (Уфа, 1980; Иркутск, 1984; Москва, 1995); Всесоюзные съезды невропатологов и психиатров… (Москва, 1981; Москва, 1988); Пленум правления Всероссийского общества невропатологов и психиатров (Кемерово, 1983); Всесоюзная школа по психиатрии (Суздаль, 1985); Всесоюзный 5-й симпозиум по вопросам клиники, диагностики и профилактики пограничных психических состояний (Томск, 1987); Региональные конференции и съезды детских невропатологов и психиатров (Рига, 1986; Ереван, 1987); Всероссийские конференции по детской неврологии и психиатрии (Калуга, 1988; Днепропетровск, 1991; Самара, 1993); Всероссийские научно-практические конференции по эпидемиологии в психиатрии (Челябинск, 1990; Воронеж, 1990); тематические конференции: «Неврозы у детей» (Москва, 1986); «Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья (Томск, 1981); «Эндогенные депрессии» (Иркутск, 1992); «Роль биологических и психосоциальных факторов в возникновении психических заболеваний» (Пермь, 1993); Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 1992).

VII международный съезд детских психиатров и невропатологов социалистических стран (Суздаль, 1986); рабочее совещание ВОЗ «Развивающийся мозг, окружающая среда и психическое здоровье» (Москва, 1986); 36-я конференция Американской академии детских и подростковых психиатров (Нью-Йорк, 1989); Вермонтская конференция по профилактике психической патологии (Вермонт, 1991); 5-й международный конгресс по младенческой психиатрии (Чикаго, 1992); Международный конгресс по психиатрии (Бразилия, 1992); симпозиум по детской шизофрении (Англия, 1992); Международная конференция «Особый ребенок и его окружение» (Москва, 1993); Международный конгресс психиатров (Будапешт, 1993); Международная конференция по психическому здоровью младенцев и родителей (Рига, 1994); российско-германский семинар «Социо-когнитивное развитие в раннем детстве» (Москва, 1996); Международная междисциплинарная конференция по службе психического здоровья в раннем развитии ребенка (Москва, 1995).

Ежегодно результаты научной работы по теме диссертации докладывались на ученых советах и конференциях НЦПЗ РАМН. С 1989 г,, ежегодно по результатам работы проводились циклы лекций на кафедре детской психиатрии ЦИУ МЗ РФ.

1.7. Публикации

По результатам диссертации опубликовано 65 работ, основными из которых являются 3 главы в монографиях, 8 методических пособий и обзоров, 14 обобщающих статей в ведущих отечественных журналах и 7 публикаций в зарубежной печати.

1.8. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования; 4 глав по результатам; заключения; выводов; списка литературы и приложения, включающего собственные методические разработки, использованные в исследовании и созданные на основании материалов работы; табличный материал. Объем диссертации — 249 страниц машинописного текста, к диссертации приложены 50 таблиц, рисунков и графиков. В работе цитируются 141 отечественный и 303 зарубежные источника литературы.

1.9. Благодарности

Автор выражает благодарность научным руководителям и консультантам работы — академикам А. В. Снежневскому, М. Е. Вартаняну; профессорам М. С. Вроно, А. К. Ануфриеву, В. В. Ковалеву за идею и концепции исследования; доктору мед. наук И. А. Козловой, проф. Д. Д. Орловской, доктору мед. наук С. Ю. Циркину за научную и организационную помощь в работе. Сотрудникам клинического отделения детского возраста НЦПЗ РАМН за научное сотрудничество — группе психологов (О. В. Баженовой, Ю. С. Шмурак, Л. Л. Баз, О. В. Азаровой, О. А. Копыл, В. И. Самохваловой, А. А. Романову) и группе клиницистов (А. В. Горюновой, Н. В, Римашевской, Л. Ф. Кремневой, М. Е. Проселковой, М. А. Калининой). Автор выражает также благодарность за активную техническую помощью в процессе выполнения данного исследования Н. В. Семеновой, Т. С. Московой, Л. В. Талиной.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика материала

Основным методом изучения был клинико-эпидемиологический. Основным объектом исследования были дети раннего возраста (от 0 до 3 лет) и их семьи (родители и родственники в первой степени родства). Всего было изучено 475 пробандов и их семей, в том числе:

эпидемиологическая группа — типовая популяция детей раннего возраста (сплошное, безвыборочное исследование) — 370 детей (200 мальчиков и 170 девочек); из них 270 детей в возрасте до года и 100 — в возрасте 1 и 2 лет; когорта детей группы высокого риска по шизофрении «ГВР» — потомство психически больных расстройствами шизофренического спектра (выборочное исследование) — 105 детей (73 мальчика и 32 девочки); из них 79 детей первого года жизни и 26 — в возрасте 1 и 2 лет. Особенностью проведенных клинико-эпидемиологических исследований была их проспективно-динамическая форма в виде повторных осмотров ранее обследованной детской популяции, ежегодно в течение 7 лет (в случае активной обращаемости чаще); когорта детей ГВР изучалась также проспективно в среднем на протяжении 7 лет с частотой осмотров не менее 4—5 раз в год (при необходимости еженедельно); оба потока детей обследовались в условиях поликлиники и на дому.

Эпидемиологическое исследование детской популяции проводилось с учетом требований репрезентативности (единый возрастной диапазон контингента, относительно равное соотношение групп внутри популяции по фактору пола, сопоставимая социальная принадлежность родителей и др.). Необходимая численность популяции для обеспечения достоверности результатов вычислена по специальной формуле. Обследование детей проводилось одномоментно, в сжатые сроки, в одно и то же время года. Все это позволило получить достаточно достоверные эпидемиологические результаты.

Дети обеих групп — эпидемиологической и ГВР — обследовались психиатром, невропатологом, психологом, а в ряде случаев — проводилась электроэнцефалография. Обследование родителей детей проводилось в рамках семейного генеалогического исследования.

Отсутствие у ребенка первых лет жизни развитого самосознания, собственного социального опыта, речевых навыков и представлений о самоощущениях не позволяли осуществить общепринятое психиатрическое обследование через больного. Однако оказалось возможным опосредованное обследование, через родителей и родственников ребенка, путем специального наблюдения за его поведением в исследовательском эксперименте, во время поликлинического приема и в домашних условиях, при взаимодействии ребенка с врачом и психологом в диаде и триаде «мать — ребенок», «мать — ребенок — отец» и др.

В процессе проведения исследования были созданы специальные методические средства для раннего детского возраста: схемы психопатологического обследования, эпидемиологические карты, стандартизованный тест «ГНОМ», адаптированные к раннему возрасту.

Психические нарушения раннего возраста квалифицировались не столько нозологически, сколько на уровне отдельных симптомов и в ряде случаев синдромов. Углубленный экскурс в период раннего возраста позволил дифференцированно оценить психическую патологию этого возраста, начиная с периода младенчества, и выделить в соответствии с МКБ-9 такие психические отклонения в этом возрасте как: депрессии, гипомании, страхи, тревогу, панические реакции, двигательные стереотипии, разнообразные нарушения поведения, психозы и др.

Для проведения эпидемиологического анализа клинического материала психические нарушения раннего возраста были объединены в условные 7 групп расстройств: психотические; пароксизмальные; невротические и аффективные; нарушения поведения; непсихотические резидуально-органические церебральные расстройства; сомато-вегетативные расстройства; нарушения развития. При статистической обработке эпидемиологического материала были использованы известные математические приемы. Вычислялись интенсивные (распространенность явления) и экстенсивные (структура явления) показатели болезненности и заболеваемости в популяции и др. Достоверность результатов эпидемиологического анализа определялась заранее заложенными при планировании работы критериями репрезентативности: прогностическая вероятность выявления случаев с точностью Р = 95,5 % и выше с критерием достоверности t < 2 и ошибке репрезентативности m < 2 при объеме исследования п > 100. Достоверность результатов анализа зависимостей психопатологии от ряда факторов среды и индивидуальной реактивности (преимущественно в когорте ГВР) определялась по критерию Стьюдента. Уровень вычисленного критерия по всем требующим сравнения и проверки достоверности рядам показателей колебался от t S 0,11 до t S 2,01 (в одном случае), в среднем t < 0,63, что соответствует достаточной степени достоверности корреляционной связи сравниваемых результатов [ttus = 2,145 (К = 14) и tt- = 2,447 (К = 6)] > tpac4 (х) = 0,63 при m вероятности = 0,05].

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Общая характеристика, психопатологии раннего возраста

Опыт клинической работы с младенцами и малышами показал, что на ранних этапах онтогенеза у детей выявляются аналоги клинических проявлений психических расстройств, характерных для других более старших возрастов и даже взрослых. Эти аналоги проявляются на уровне нарушений унитарных или первичных поведенческих актов младенческого периода в виде условно-безусловных реакций: оборонительных, коммуникативных, ориентировочных, эмоциональных и др., в психобиологических системах: «мать — дитя», «сон-бодроствование», в ритуалах пищевого поведения и др., составляющих основу неонатального, довербального поведения новорожденного и младенца. Унитарное поведение относится к сфере этологии. Но в отличии от животных у младенца и ребенка первых лет благодаря пластичности условнорефлекторного компонента унитарные реакции превращаются в высоко адаптивные поведенческие акты, в рамках которых и изучалась клиническая картина психических расстройств, их предикторов, нарушений развития и одновременного эволютивного созревания психики младенца.

В процессе исследования был выявлен ряд особенностей психопатологии раннего возраста. Это прежде всего мозаичность клинической картины, обусловленная сочетанием психопатологических симптомов с теми или иными формами нарушенного развития психических функций в форме акселерации, ретардации, диссоциации и смешанных состояний, а также тесной спаянностью психических расстройств с неврологическими нарушениями. Последние выступали как единый психоневрологический симптомокомплекс. В раннем онтогенезе в условиях патологии, как в естественном эксперименте, проявлялась сущность психического заболевания, сформулированная в концепции А. В. Снежневского (1983), как преобладание низшей протопатической нервной системы над новой — эпикритической, и диссолюция их взаимодействия. Поскольку у младенца и та и другая система мозга находятся одновременно в стадии активного формирования и функционирования, в клинической картине оказывались совмещенными и позитивные и негативные симптомы, вплоть до сосуществования начальных форпост-симптомов болезни и прообразов конечных состояний.

Другой характеристикой ранней психопатологии являлась ее рудиментарность. Разнообразная психоневрологическая клиническая симптоматика проявлялась в малодифференцированных формах вследствие незрелости психических функций и всех морфофункциональных систем головного мозга. Малая выраженность психических расстройств у детей раннего возраста, своего рода микросимптоматика, вполне соответствует обозначению нового раздела возрастной психиатрии — микропсихиатрия. Выше уже говорилось, что задачей этой отдельной психиатрической дисциплины, формирующейся на стыке общей, детской психиатрии и смежных дисциплин, является изучение психических заболеваний у детей раннего возраста, включающего неонатальный период (1 месяц жизни), младенческий (возраст до 1 года) и далее до 3 лет (включительно).

Психическим нарушениям раннего возраста была также свойственна кратковременность отдельных клинических проявлений — транзиторность, которые в то же время наблюдались в виде реакций, фаз и, наконец, в виде процессуальных расстройств. Отдельные, непродолжительные периоды психических нарушений у детей — реакции — могли ограничиться эпизодами отклонений с большими временными промежутками между ними. Такие нервно-психические дисфункции рассматривались нами как субклинические нарушения в рамках диатеза (предболезни) или повышенной готовности к возникновению психического заболевания. Критериями перехода с субклинического уровня реагирования на патологический были взяты следующие признаки: упорная повторяемость раз возникшего феномена, отсутствие отчетливого внешнего повода, внезапность возникновения реакции, выраженность реакции, формирование полиморфизма клинической картины. Динамика и качество клинического проявления нарушений психических функций, как правило, подчинялись известному положению «соответствия», т. е. времени поражения и степени функциональной зрелости структуры (Г. Бауэр 1985).

В раннем детском возрасте психические нарушения проявлялись в виде как пограничных так и в более выраженных психотических формах. На первых этапах развития психики переход состояний с уровня пограничных нарушений на уровень психотических происходил очень быстро, пароксизмально, после короткого периода относительно медленно развивающихся отклонений. Психотическим нарушениям в младенчестве и в первые годы жизни, как и другим формам расстройств, была присуща эпизодичность и транзиторность. Психотические эпизоды могли продолжаться в течение нескольких минут, часов, дней в виде отдельных реакций, в виде периода повторяющихся реакций — фаз, и процесса. Выявление единичных кратковременных психотических реакций было затруднено, поэтому для определения их клинической характеристики был выделен ряд признаков. Для психотического уровня расстройств были свойственны: амбивалентность и парадоксальность возникших реакций; негативизм к привычным формам взаимодействия; чрезмерность и гротескность нормальных форм поведения; полиморфизм проявлений; отрешенность, внутренняя сосредоточенность или (если так можно сказать) малая доступность в отношении своего неадекватного поведения; появление на фоне реакции или фазы бурного регресса психических функций или диссоциации их (в виде сосуществования примитивных форм и одновременной доступности сложных форм психического функционирования), а также их амбивалентность; четкий сомато-психический антагонизм (уменьшения выраженности психических нарушений при остром соматическом заболевании); присоединение к ранее возникшим пограничным расстройствам психотических нарушений. Например, это могли быть рудименты бреда, галлюцинацинаторно-иллюзорные нарушения восприятия, элементы онейрических расстройств, отдельные проявления деперсонализации, парциальные или выраженные кататонические расстройства. Они могли иметь начало с первых этапов раннего онтогенеза, представляя собой аналоги или прообразы больших психиатрических синдромов, с возрастом постепенно дифференцируясь, и уже к 2—3 годам преобразуясь в более клинически определенные проявления.

Выявляемые у детей раннего возраста более сложные психопатологические симптомокомплексы могли квалифицироваться на нозологическом уровне. К возрасту 2 лет можно было, в ряде случаев с уверенностью, диагностировать шизофрению, а к первому году жизни — РДА. Для диагноза шизофрении использовался ряд известных признаков. Это характер клиники и динамики психических расстройств; продолжительность патологических проявлений; их острота; тип течения нарушений. Особенно настораживал ундулирующий тип динамики с периодами послабления симптоматики. Основным доказательством при постановке диагноза шизофрении у детей раннего возраста были особенности выхода из состояния психоза в отношении наличия проявлений психического дефекта. Наличие специфического дефекта после окончания психотического периода было основополагающим в констатации перехода болезненного состояния в процессуальное заболевание. К наиболее характерными признакам такого специфического дефекта в раннем детском возрасте мы отнесли выраженную тотальную диссоциацию как отдельных психических функций, так и всей психической организации. На втором месте были проявления специфического слабоумия — псевдоолигофрении, в которой также прослеживалась диссоциация психических процессов.

3.2. Особенности раннего психофизического онтогенеза и психические нарушения у детей ГВР по шизофрении

Изучение роли генетического фактора в общем психогенезе и возникновении психопатологии в раннем детском возрасте было проведено в процессе обследования 105 детей, чьи родители наблюдались по поводу эндогенных психических заболеваний (когорты высокого риска или ГВР по шизофрении).

Ассортативность браков родителей в когорте составила 72,5 % в виде наиболее частого совмещения у родителей разных форм шизофрении, а также шизофрении с шизоидней. У 79 % детей когорты ГВР выявлена та или иная патология беременности у матерей: в 38, 1 % случаев имела место соматическая патология у матери (токсикозы 1-й и 2-й половины беременности, гипертония и гипотония, анемия, кровотечение, нефропатия, угроза выкидыша и др.); в 40,9 % выявлена психическая патология у матерей во время беременности и родов в виде обострения имеющихся психических нарушений (тревожно-депрессивные состояния, гипомании и другие психопатологические синдромы на субпсихотическом и психотическом уровне и др.). В целом патология беременности была в 2—3 раза чаще при рождении мальчиков. В нашем исследовании не нашел подтверждения факт о повышенной уязвимости беременных женщин, с отягощенной наследственностью по шизофреническим расстройствам, к инфекционным или простудным заболеваниям. По нашим данным, это были единичные случаи (4,7 %).

Перинатальный период пробандов был в 72,4 % случаев патологическим (для сравнения отметим, что в общей популяции этот показатель равен 30 %, в т. ч. 5—9 % составляет асфиксия в родах — Л. О. Бадалян, 1975, 1980).

По нашим данным, речь идет о такой патологии как: асфиксия плода, раннее излитие вод, длительный сухой период родов, затяжные или, напротив, стремительные роды, • слабость родовой деятельности, медикаментозная стимуляция родов, выдавливание, наложение щипцов и вакуум-экстрактора; в 9,5 % было произведено кесарево сечение и др. Патология родов (76 %) была обусловлена антенатальными отклонениями, начавшимися задолго до родов (слабое или, напротив, активное шевеление плода с признаками суточного колебания этой активности; преждевременные роды и недоношенность, хроническая гипоксия, как следствие внутриутробного обвития пуповиной, неправильного положения плода, предлежания плаценты и др.). Родовой дистресс на сомато-неврологическом уровне был представлен самыми различными аномалиями, проявляющимися комплексно. Особенно частыми были симптомы недоношенности или морфофункциональная незрелость с гипотрофией плода; симптомы отечного плода; гипертрофия плода; нарушения внутричерепного кровообращения. Перечисленные отклонения наблюдались у 72,4 % детей. Дети рождались в неудовлетворительном сомато-неврологическом состоянии с низкой оценкой по Ангару— в—7 баллов (в норме этот показатель равен 9—10). В 69,5 % выявлены колебания веса плода при рождении от нормы, в т. ч.: гипотрофия плода составила 45,6 %; гипертрофия — 23,9 %. Колебания веса плода в 2 раза чаще отмечались среди новорожденных мальчиков. Антенатальные и природовые повреждения плода определенным образом были связаны с наследственной отягощенностью детей. Гипотрофия плода была связана с полом младенца, в основном наблюдалась у мальчиков, и была чаще представлена при отцовском отягощении параноидной и вялотекущей шизофренией, а со стороны матери — при шизоидии и также вялотекущей и шизоаффективной шизофрении.

Психофизический онтогенез у детей из ГВР, начиная с неонатального периода, был отчетливо атипичным. С первого месяца жизни у младенцев выявлялись 4 характерных признака, из которых первые 3 касались неврологического статуса ребенка и 4-й — непосредственно относился к психическому дизонтогенезу.

Что касается неврологических признаков, то это, во-первых, изменение реакции на окружающее — чаще с гипоактивностью, гиподинамией и избирательной сверхчувствительностью (реже с гипердинамией и гиперактивностью); во-вторых, низкий мышечный тонус; в третьих, преходящие «нелокализованные» неврологические симптомы в виде дезорганизации постурального моторного развития, вегетативных дисфункций, нарушения созревания межанализаторных связей, и преобладания подкорковых регуляций. Последнее часто выступало в виде различных дискинезий и паракинезий, задержки редукции безусловных рефлексов.

Психический дизонтогенез, в свою очередь, проявлялся в 4 группах расстройств: 1) дисгармония психофизического развития; 2) дисрегулярность или неравномерность развития; 3) диссоциация развития; 4) дефицитарность психической организации в целом. Этот, ранее не описанный, симптомокомплекс системной дезорганизации нервно-психического созревания, был обозначен нами терминами как «шизотипический диатез» или «нейропсихическая дезинтеграция». Отмеченные в его структуре основные нервно-психические отклонения гипотетически отнесены к вероятностным предикторам шизофрении и связанных с нею расстройств шизофренического спектра. Выделенные особенности психического развития представлены на приведенной ниже схеме (рис. 1).

Феномен шизотипического диатеза (ШД) относится к ряду эндогенных психопатологических проявлений нарушения развития — психическому дизонтогенезу, отражающему нарушения пространственно-временных соотношений в темпе и качестве созревания мозговых функций и систем. Так, дисгармония психофизического развития проявлялась в форме парциальной задержки темпов созревания (24,7 %) и более редкой акселерации (8,5 %). Дисрегулярность развития характеризовалась отсутствием плавности и последовательности перехода от одной ступени развития к другой. Присущи были кратковременные остановки в развитии, скачки и т. н. «псевдозадержки». Диссоциация развития прослеживалась в виде трех феноменов: а) переслаивания (или сосуществования) в общем психофизическом состоянии ребенка разных по степени развития функций и систем; б) парадоксальности в виде одновременных сверхчувствительности (психической и вегетологической) и «бесчувственности» к внешним раздражителям, особенно заметной на уровне тактильной сенсорики; в) амбивалентности всех психических проявлений (в том числе и сомато-вегетативных). И, наконец, дефицитарность психической организации проявлялась общей нивелированностью, приглушенностью всех психических реакций: эмоционально-волевых, коммуникативных, игровых, познавательных и др., и психоневрологических проявлений (дефицитарность инстинктивно-вегетативных реакций).

Весь описываемый симптомокомплекс ШД является как бы уменьшенной фотокопией кардинального признака шизофрении — расщепления, т. е. схизиса

психических, неврологических, вегетологических функций и всего психофизического состояния. Вследствие этого в эволютивном переходе с одних этапов развития на новые не наблюдается свойственной норме блокировки прежних форм функционирования, которые сохраняются в психическом статусе ребенка. Возникающее в этих случаях оживление архаичных форм отдельных функций создает состояние «избыточности» или т. н. «информационной перегрузки» (L. Erlenmeyer-Kimling 1987). Многое из перечисленного становится понятным с позиций концепции, объясняющей феномены парадоксальности и чрезмерного консерватизма в психическом состоянии младенцев и детей из ГВР, нарушением иерархических взаимоотношений между новым и эволютивно древним в проявлениях человеческой психики в виде искажения или блокады «функций фильтра» сенсорной информации и диссоциации между функциями неокортекса, конструирующего высшие формы поведения человека, и адаптивными реакциями подкоркового генеза (L. Erlenmeyer-Kimling 1987).

Таким образом, обнаруженные отклонения нарушенного развития, именуемого ШД, свидетельствовали о выраженной дезорганизации нервной и психической систем. На фоне искаженного эволюционно-онтогенетического процесса в структуре ШД отмечен ряд феноменов, расценивающихся как специфические психопатологические симптомы. В инстинктивно-вегетативной сфере это прежде всего извращенные реакции на голод и микроклиматические раздражители, отсутствие или снижение «пищевой доминанты» в пищевом поведении, симптом пика, патологические проявления влечений, снижение и извращение инстинкта самосохранения (с одновременными протопатическими реакциями паники, консерватизмом и ригидностью защитных ритуалов), феномен тождества, различные сомато-вегетативные дисфункции. Эти нарушения начинались с 2-го месяца жизни и с возрастом уменьшались. Начиная с младенчества, отмечались двигательные нарушения в виде микрокататонических симптомов. В структуре речевых функций это были истинные и псевдозадержки речи, а также элективный мутизм, эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, «запинки» и «заикания» (возможно также как проявления микрокататонических симптомов). Истинного логоневроза не наблюдалось ни в одном случае. Нарушения функции общения проявлялись прежде всего в виде частого негативного отношения к матери, амбивалентной симбиотической связи в системе «мать — дитя», феномена протодиакризиса и антропофобии с одновременной индифферентностью к людям вообще. Аутистические установки поведения, прослеживались с первых месяцев жизни, а к возрасту 1 год и старше проявлялись в виде феноменов «псевдослепоты» и «псевдоглухоты», при которых ребенок как бы не видел и не слышал окружающего, вариантов симптома Павлова (парадоксальные, гиперергические реакции на слабые раздражители).

Эмоциональные нарушения прослеживались, начиная с периода первых двух месяцев жизни ребенка, в виде искажения созревания формулы комплекса оживления, эмоциональной ригидности и превалирования отрицательного полюса настроения, отсутствия или слабости эмоционального резонанса, общей истощаемости эмоциональных реакций, их неадекватности и парадоксальности. На фоне такой общей характеристики эмоционального реагирования у детей с младенческого возраста отмечались дистимии, дисфории, реже гипомании, протопатические страхи, реакции паники (преимущественно ночные). Особенно частыми были различные проявления депрессии, маскированные сомато-вегетативным компонентом со снижением веса и анорексией, эндогенным ритмом настроения и др. Среди большого разнообразия депрессивных реакций удалось выявить и проследить два ее относительно определенных варианта: «младенческая депрессия» (после родового дистресса) и «депривационная депрессия».

Среди расстройств познавательных функций наиболее типичным и частым были искажения игровой деятельности в виде стереотипных, ригидных игровых манипуляций с предметами неигрового назначения, приобретающих характер навязчивых действий или элементов одержимости уже в младенческом возрасте. К структуре нарушений познавательной сферы относились симптомы искажения самосознания и самоощущения ребенка. Это проявлялось в более старшем возрасте (3—4 года) в виде упорного патологического фантазирования с перевоплощением и утратой самосознания себя ребенком, а также нарушений идентификации пола. Характерны были и проявления нарушений функций внимания, наблюдавшиеся с первого месяца жизни ребенка в виде застывших «кукольных» глаз или взгляда «в никуда». В том же неонатальном возрасте начинали проявляться феномены, «уходов в себя» или «приступов Клооса в младенчестве» в форме непродолжительных «отключений» от окружающей среды в сочетании с феноменами псевдоглухоты и псевдослепоты, с двигательным замиранием или без него, но без нарушения сознания и изменений на ЭЭГ. Среди расстройств внимания наблюдался феномен т. н. «полевого поведения», или симптом «гиперметаморфоза» (сверхвнимания). Чаще всего нарушения этой функции характеризовалось выраженной селективностью, избирательностью внимания. При этом концентрация его была одновременно мимолетной и пресыщаемой в „одной (чаще принудительной) ситуации и ригидной в самопроизвольной деятельности. В рамках нарушений социального поведения проявлялись задержки и искажения навыков опрятности и самообслуживания, а также стереотипные штампы поведения в виде потерявших смысловое содержание ритуалов при засыпании, приеме пищи, одевании, в игре.

Последним компонентом психического состояния младенца и его нарушений был феномен активности (произвольной и пассивной) как наиболее важной характеристики психической деятельности маленького ребенка (волевой активности). Она определялась общей структурой психического дизонтогенеза, а, именно, дисрегулярностью, диссоциацией и парадоксальностью. С осторожностью можно было говорить о снижении психической активности у детей из ГВР. Скорее отмечалось ее избирательность и амбитендентность. В одних ситуаций дети были пассивны, безвольны и апатичны, в других, те же дети проявляли неутомимость, упорство, ригидность (особенно в ритуальном поведении).

Различные симптомы психических нарушений, возникающих на фоне специфического дизонтогенеза, относились к кругу эндогенных, как и сам шизотипический диатез, являясь прообразом больших эндогенных психозов. Амбивалентность и амбитендентность психопатологических феноменов доказывала принципиальную функциональность (обратимость) многих проявлений ШД. Описанная психопатологическая симптоматика наблюдалась в регистрах и пограничных и психотических. Последние не были новыми качественными образованиями, а представляли собой как бы количественное нарастание прежней рудиментарной клиники. Психические нарушения психотического уровня в рамках ШД определены нами как форпост-симптомы эндогенных психозов. И те и другие пограничные и психотические эндогенные нарушения протекали в виде отдельных непродолжительных реакций (иногда мимолетных) или более длительных состояний (фаз), в виде повторяющихся реакций иногда на протяжении месяцев и даже лет. Такие затяжные клинические образования, на уровне форпост-симптомов в рамках реакции или фаз, после длительного периода заканчивались без существенного изменения психического развития ребенка в целом. Развитие ребенка, вышедшего из субпсихотической реакции или фазы, быстро продвигалось вперед, однако сохраняя определенные специфические шизотипические черты. Постепенно, с возрастом, они сглаживались и определялись лишь как шизоидные акцентуации характера.

ШД имел различную степень выраженности, на основании чего были выделены 3 его варианта: 1) ШД в виде отдельных стигм или слабо выраженных всех четырех или отдельных признаков дизонтогенеза; он составил в когорте 56,2 %; 2) ШД выраженный, в котором, помимо специфического дизонтогенеза, имели место те или иные проявления психических нарушений пограничного уровня. Он отмечен в когорте в 25,7 % случаев; 3) ШД с форпост-симптомами эндогенных психозов. Этот тип ШД наблюдался в 57,1 % случаев. Наибольшую представленность ШД, особенно первые два его варианта, имел в младенчестве, начиная с первого месяца жизни. ШД с форпост-симптомами наблюдался в первый год жизни, но чаще на втором году. Пролонгированные фазы субпсихотических состояний, не развившиеся в шизофренический процесс, могли отмечаться в дошкольные годы и далее. Степень выраженности ШД менялась в течение эволютивной динамики. Начальные проявления его в первые месяцы жизни могли ограничиваться отдельными стигмами специфического дизонтогенеза, ко второму полугодию на этом фоне могли возникнуть симптомы пограничных нарушений и ШД приобретал симптоматику 2-го варианта; и, наконец, к году у того же ребенка могли появиться форпост-симптомы субпсихотического уровня и ШД переходил в 3-й вариант — ШД с форпост-симптомами, по окончании которых к 1,5—2 годам (или раньше) состояние возвращалось к прежнему в виде легких проявлений ШД-стигм. Однако следует подчеркнуть, что диагноз ШД ставился нами, преимущественно, в первые два года жизни. После 3 лет выделенные состояния трех вариантов ШД квалифицировались уже как формирование шизоидных черт личности различной степени выраженности: на уровне легких проявлений по типу акцентуаций характера; в виде выраженных психопатических проявлений шизоидии и, нередко с форпост-симптомами эндогенных психозов, но без признаков процессуальное™. Возрастная динамика психических нарушений у детей из ГВР на протяжении 7 лет наблюдения рассмотрена по ряду укрупненных подгрупп: ШД (стигматизированный и выраженный); ШД с форпост-симптомами; шизофрения; ранний детский аутизм. Все четыре подгруппы наблюдались в первые 3 года жизни детей. Позднее отмечены результаты перенесенных состояний в виде также 4 подгрупп: специфический постпроцессуальный дефект (в него отнесены только случаи РДА и псевдоолигофрении на фоне текущего шизофренического заболевания); формирующаяся шизоидия в степени психопатических нарушений и в ряде случаев с форпост-симптомами; подгруппа других расстройств, к которым отнесены случаи с легкой ШД стигматизацией и пограничными психическими реакциями; подгруппа нормы, т. н. «практическая норма» с легкой шизотипической акцентуацией и здоровые дети. Bee перечисленные подгруппы психического дизонтогенеза и его динамики представлены соответственно на ниже приводимом графике (рис. 2) в процентных показателях: 40,9; 57,2; 18,1; 8,5; 15,3; 33,3; 13,3 и 26,7 % детей ГВР из наблюдаемой когорты.

Степень ШД не, коррелировала с его прогнозом. Выделенные три варианта ШД трансформировались с разной частотой в тяжелые психические нарушения типа РДА, шизофрению, дефектные псевдоолигофренические состояния, но также и компенсировались до практического выздоровления. В этом смысле 1-й вариант ШД был более благоприятен по сравнению с выраженным, но мало отличался от ШД с форпост-симптомами, при котором исход в практическую норму наблюдался в 1,6 раза чаще, чем при ШД выраженном (2-й вариант). Следовательно, степень ШД влияла на возрастную динамику психических нарушений, но большая степень его выраженности не всегда означала неблагоприятный прогноз, и наоборот.

3.3. Эпидемиологические исследовали психических нарушений у детей раннего возраста

Проведенные клинико-эпидемиологические исследования контингента детей раннего возраста, изученного в динамике с 1985 по 1992 гг. безвыборочно, с углубленным перспективным анализом психического развития с первого года жизни детей, позволяли установить следующие данные:

психическая болезненность и заболеваемость детей раннего возраста, прослеженная в динамике, коррелировали с их возрастом. Уровень болезненности детей в возрасте старше трех лет оказался в 1,5 раза выше, чем среди детей более младшего возраста (9,6 % до 3 лет и 13,2 % старше. Рост этого показателя отмечался в период первого возрастного крива (в 3—4 года ОБ достигал 14 %). Сопоставление полученных результатов с имеющимися эпидемиологическими данными по другим странам (Дания, Англия, Швейцария) показало их сходство. М. Kastup et al., 1979; W. Bettehart et al., 1986; N. Richman 1982 дают величины психической патология детей раннего возраста 6—15 %. В этом факте возможно прослеживается определенная общая закономерность, характерная для психопатологических процессов в детских популяциях.

В популяции детей раннего возраста отмечена корреляция величины психической болезненности с фактором пола. Пораженность мальчиков в целом была в 1,6—2 раза выше, чем девочек. Исключение составляет группа детей в возрасте первых двух лет, где такой взаимосвязи не было. По данному факту ранний, особенно младенческий, период онтогенеза сближается с пубертатным кризом 13—14 годов, в котором эпидемиологическое научение обнаруживает сглаживание половых различий в распределении психической патологии (В. Yrving, 1976; А. Важанов, 1977; В. Г. Ротштейн, 1077). Это наблюдение подтверждает мысль о высоких темпах биологических перестроек, характерных дня обоих этих Периодов, которыми, возможно, к объясняется независимость интенсивности психических расстройств в рением возрасте от полового фактора.

Одним из результатов проспективного эпидемиологического наблюдения популяции было выделение группы детей с повышенным риском возникновения тех или иных психических расстройств (ПИ). В группу повышенного риска были отнесены «с или иные отклонения психического здоровья на субклиническом уровне, возникшие на фоне традиционных факторов риска: экзогенно-биологических, генетических к психосоциальных, осложняющих условия психического РАЗВИТИЯ ребенка, но не всегда приводящих к психическим отклонениям. В ГПР были включены различные преклинические отклонения при условии их проявление только на донозологическом уровне в виде начальных форм психопатологических реакций. Эти феномены рассматривались нами как состояния предболезни, или диатеза (предиспозиции) для развития психической патологии. Критериями выделения состояний риска в раннем детском возрасте были определены ряд признаков: эпизодичность, кратковременность, транзиторность, элективность и моносимптомность, при отсутствия влияния на поступательную эволютивную динамику психических функций ребенка в целом. Эти критерия, выделенные в процессе многолетник эпидемиологических Исследований, позволили дифференцировать выявляемые дисфункции, квалифицируя их либо как психопатологические, либо как предпосылку или состояния повышенной уязвимости к последующей патологии. Наличие же только одного биологического либо социального отягощения без преклинического сопровождения рассматривалось нами как состояние вероятностного риска (или нормы).

Изучая состояния повышенного риска в раннем детском возрасте, мы исходили из рабочей гипотезы, основанной на теоретических концепциях о том, что состояния предболезни (диатеза) в детской психиатрии (как и в психиатрии в целом) представляют собой некое самостоятельное явление, отличное и от болезни и от нормы (А. В. Снежневский, 1972; И. В. Давыдовский, 1992; С. Б. Семичов, 1983). Данное гипотетическое положение получило свое подтверждение в нашей работе. У значительной части обследованной популяции была обнаружена маловыраженная, но разнообразная симптоматика, не укладывающаяся в четкие границы синдромальных психопатологических расстройств. Она проявлялась на субклиническом уровне и отвечала тем критериям повышенного риска развития психиатрической патологии, которые были определены нами. Выделенная по этим критериям группа повышенного риска в популяции детей раннего возраста составила в среднем по годам наблюдения 32,1 % случаев от общего числа обследованных детей в популяции. Исследование показало, что состояния субклинического риска или предболезни, диатеза, занимали промежуточное положение между нормой и патологией и были отличны от того и от другого. Это особое состояние психического здоровья, имеющее свои механизмы возникновения и динамику. Так, например, распространенность субклинических состояний в раннем возрасте, прослеженная в динамике, была независимой от фактора пола и возраста детей. Это наглядно отличало состояния риска от патологии и сближало с нормой (где также отсутствовали существенные половозрастные отличия), но полностью не отождествляло с ней (рис. 3). Проспективное изучение выбранной популяции позволило не только определить уровень процесса заболеваемости, но и ввести новое понятие в психиатрическую эпидемиологию — выздоровление. Феномен выздоровления в нашем исследовании — это переход из состояния болезни в состояние риска или практического здоровья. Средние показатели психической заболеваемости (количество впервые заболевших за год) в популяции раннего возраста составили в год 2,1 % (по группе риска 4,7 %, по группе нормы 0,9 %), а выздоровление (количество выздоровлений за год) — 2,2 % по популяции (рис. 4). Наибольшая интенсивность заболеваемости (2,5 %) отмечена в возрастном диапазоне 3—4 лет (1987—1988 годы наблюдения) или в период первого возрастного криза. Спад ее (1,9 %) выявился после критического периода в диапазоне 4—6 лет (1989, 1990 и 1991 годы наблюдения). Характерно, что процесс выздоровления оказался в обратной зависимости от заболеваемости.

Показатели выздоровления были наименьшими в период возрастного кризиса (0,6 %) и резко повышались в последующий период (2,8 %). Как видно из приведенных выше данных, интенсивность заболеваемости в группе риска была в более чем 5 раз выше, чем в популяции и группе нормы. Это служит дополнительным подтверждением особого положения состояний риска в градации психического здоровья, отличающихся и от нормы и от патологии. Поэтому состояния повышенного риска были отнесены нами в группу так называемого практического здоровья, которые требует большего масштаба оздоровительных мероприятий по сравнению с нормой. Важно отметить и такой факт как относительная идентичность численности состояний риска, выявляемых в разные годы, на разных территориях (городских и сельских) в странах Европы, Азии и в нашей стране среди детей раннего возраста. Средняя ее величина была 33,5 % (И. Л. Шашкова, 1983; S. La, В. Sethi, 1977; М. Kastrup et al., 1979; W. Bettshart et al., 1986; В. В. Ковалев с соавт., 1983). Этот факт свидетельствует о том, что состояния риска (диатеза) представляют собой, по-видимому, общебиологическое явление, независимое от социокультуральных факторов. Эпидемиологический анализ структуры психических нарушений раннего возраста (по 7 группам расстройств — рис. 5) показал, что основную их часть составили пограничные психические расстройства. Причем, до 2 лет включительно, распространенность их в населении оказалось 6,9 %, а экстенсивность во всей патологии 71,9 %, в период первого возрастного кризиса эти показатели уже были 9,1 % и 65 % соответственно. В дошкольном возрасте пограничные психические нарушения сохраняли тенденцию к росту и составили — 9,3 %, а в экстенсивных показателях — 73,7 %. Среди них довольно значительное место занимали нарушения поведения, которые от раннего к дошкольному возрасту детей составили — 2,2; 3,7; 3,9 % болезненности (в возрасте до 3 лет, в 3-4 года и в дошкольном, соответственно).

Были выделены и специфические расстройства раннего детства, такие как шизотипический диатез, или диссоциация развития у детей с наследственной отягощенностью в первой степени родства по эндогенным психическим заболеваниям шизофренического спектра, который в популяции по годам в среднем составил 1,6 %. Депрессивные реакции в младенчестве до 2 лет были представлены с частотой 0,6 %; гораздо реже были обнаружены гипоманиакальные расстройства. Двигательные расстройства, тики, стереотипии и гиперкинетический синдром, выявляемые с периода младенчества, составили — 0,5 %. Кроме перечисленных расстройств у детей первых лет жизни были выявлены выраженные нарушения умственного развития, еще не дифференцированные по глубине дефекта, которые составили по возрастам от младенческого, первого критического и дошкольного 2,2; 3,7; 2,2 % соответственно; эписиндромы 0,3—0,6 %. Психотические нарушения до 3 лет по интенсивным показателям отмечены в 0,3 % случаев, но число их с возрастом детей увеличивалась и уже после 3 лет этот показатель был равен 0,6 %, что незначительно отличалось от распространенности манифестных психозов (шизофрении) у взрослых.

 

Интересные данные были получены по распространенности невропатии в структуре болезненности детского населения первых лет жизни. Последняя всегда расценивалась как основное расстройство, характерное для данного возраста. По результатам нашей работы показатель ее распространенности оказался равным 0,9 %, что не намного больше других психических расстройств, выявленных в обследованной популяции. В то же время общий объем сомато-вегетативных дисфункций в популяции детей раннего возраста был довольно высок — 3,4 % по интенсивным показателям. Кроме того сомато-вегетативные нарушения являлись составной частью других форм расстройств. Поэтому их распространенность в целом подтверждала положение о преимущественном соматовегетативном уровне реагирования нервной системы в раннем детском возрасте.

Психическая патология обследованной популяции выделялась не только по признакам наличия клинически определенного (с учетом возрастных особенностей) психопатологического синдрома, но и наличия неврологических расстройств. Последние были выявлены практически у всех детей: в группе психической патологии — 90 %, в группе риска — 79,5 %, в группе нормы — 26,8 %. Причем, по данным А. В. Горюновой, 1990, при наличии шизотипического диатеза они носили специфический характер, являясь выражением генетического риска шизофрении. В случаях пограничных психических расстройств неврологические нарушения определялись неспецифическими отклонениями, среди которых предпочтительными были нарушения вегетативной регуляции, гипертензионный синдром по типу ликворной дистензии (Б. В. Лебедев, 1988), двигательные расстройства в форме дистоний и др. Чаще всего это были резидуальные последствия анте- и пренатальных повреждений головного мозга, обычно умеренно выраженные. Характерно, что к 3-му году жизни такого рода неврологическая симптоматика значительно регрессировала и квалифицировалась уже на уровне синдрома минимальной мозговой дисфункции. В то же время психические нарушения к этому возрасту становились более очевидными. Таким образом, неврологическая картина представляла собой как бы фон для развертывания клиники психических расстройств.

3.4. Факторный анализ психической патологии (преимущественно пограничной, неэндогенной) у детей раннего возраста по эпидемиологическим данным

Прослеженная связь ряда факторов среды и индивидуальной реактивности (совокупности биологических воздействий) с психической заболеваемостью, особенно пограничными расстройствами детей раннего возраста, показала степень их значимости (по коэффициенту корреляции — г) в этом процессе. Были проанализированы корреляции некоторых биологических факторов (экзогенных и эндогенных) и психосоциальных: анте-, пре- и постнатальной патологии, наследственной отягощенности психическими заболеваниями, некоторых аномалий физического (дизэмбриогении) и психического развития (невропатия, психический инфантилизм), фактора эмоциональной депривации и др. Выявлено, что некоторые факторы биологического порядка с возрастом утрачивают свое значение, уступая место другим факторам. Например, последствия анте- и пренатальной церебральной патологии имели тенденцию к постепенному ослаблению степени корреляции с возникновением пограничных нарушений (г = 0,56 и 0,39 — ранний, дошкольный возраст). В то же время фактор эмоциональной депривации, как и фактор хронической психической травмы, обусловленной внутрисемейными конфликтами и нарушенным воспитанием, отличались наибольшей силой корреляционной связи с пограничными психическими нарушениями и в раннем и в дошкольном возрасте (г = 0,64 и 0,44; г = 0,51 и 0,78 соответственно). Возможно также, что и экзогенно и эндогенно биологические факторы оказывают взаимодополняющие влияние на искажение психического онтогенеза ребенка, начиная с раннего возраста. Эндогенно-биологические факторы (в частности наследственное отягощение психическими заболеваниями достоверно влияют на эмбриогенез плода, что определяется наличием разнообразных физических дисплазий у таких детей. Кроме того, эндогенно биологические факторы, оказываются в тесной взаимосвязи и с частотой анте-пре- и постнатальной патологии.

3.5. Факторный анализ зависимости эндогенных клинических проявлений у детей раннего возраста ГВР по шизофрении

Факторный анализ клинического материала ГВР был проведен в зависимости от традиционных факторов риска: возраст, пол ребенка, наличие церебрально-органических, психосоциальных и генетических факторов.

Роль генетического фактора удалось просмотреть по случаям одностороннего наследственного отягощения, которое во многом подтвердило выводы, сделанные в ассортативных родительских парах. Анализ генетических взаимосвязей показал, что наследственная отягощенность отцовской линии выступает как более патогенный, фактор, особенно по заболеваемости шизофрении и РДА. У потомства отмечаются более тяжелые формы процессуальных нарушений, приводящих к дефектному состоянию, мало случаев с выходом в шизоидию и норму. Определилась высокая степень патогенности прогредиентной шизофрении, воздействующей по обоим линиям отягощения. Показатели шизофрении, РДА и дефектных состояний у потомства были более высокими и при вялотекущей шизофрении у отца. При шизоидии получены обратные результаты, патогенность ее у матери для потомства выше, чем при шизоидии у отца. У детей при материнской шизоидии чаще (по сравнению с когортой) отмечен РДА и меньше случаев выздоровлений. Та же картина отмечается при аффективной патологии, (шизоаффективная шизофрения, циклотимия) — чаще отмечен РДА, мало случаев шизоидии и выхода в норму.

Таким образом, изучение психического здоровья у потомства раннего возраста из ГВР по шизофрении показал определенную общность природы расстройств шизофренического спектра, имеющих, по-видимому, генетическое единство, подтверждая гипотезу о реализации генетических предпосылок в зависимости от ряда условий в различные болезненные варианты — шизоидию, аффективную патологию, шизофрению, РДА и др. По-видимому, также, что РДА у потомства из ГВР тоже имеет общий этиопатогенез с другими эндогенными психическими расстройствами по всему их спектру, от предпосылок (диатеза) до степени выраженных психозов.

Выявилась зависимость распространения психических симптомов и синдромов у детей из ГВР от возрастного фактора. На первом месте количественно оказались психовегетативные дисфункции (невропатические симптомы), составившие 80 % в младенчестве и только 17 % в других возрастных группах.

Психовегетативные расстройства в виде моносимптомов самостоятельного значения отмечены значительно реже (25.7 %), и только начиная с 1 возрастного криза. Аффективные нарушения были констатированы у 43,2 % детей с младенчества в виде депрессий, дистимий, гипоманий и особенно часто фобий, (45,7 % этой группы). Двигательные расстройства отмечены в 29 % случаев и были представлены в виде различных стереотипии, навязчивых действий и кататонических микросимптомов и их более выраженных проявлений. Расстройства внимания составили 43,8 %, нарушения коммуникативных функций в системе «мать — дитя» (отвержение, искажение и усиление симбиотической связи, аутистические нарушения) отмечены в 68,5 %. Выявлены формы нарушения темпов развития (акселерации, ретардации, диссоциации) у 61,9 % детей; в 15,2 % случаев диагностирована умственная отсталость; в 16,2 % эпипароксизмы. Отмечено, что в 44,6 % все перечисленные нарушения впервые возникли в период младенчества, в определенной степени добавляясь в период 1,5 лет и в критический возраст 3 лет. Бредовые и бредоподобные нарушения, расстройства сенсорного восприятия, патологическое фантазирование и деперсонализация выявлялись преимущественно в возрасте 3—4 лет, но в единичных случаях их можно было заподозрить и раньше. В 72,3 % у детей первого года жизни была диагностирована неврологическая симптоматика перинатального генеза, в дальнейшем редуцирующаяся.

Анализ зависимости психической болезненности в когорте от фактора пола показал, что, несмотря на преобладания мальчиков в когорте (более чем в 2 раза), расчет показателей болезненности отдельно в группах мальчиков и девочек, выявил, что частота психопатологического поражения в обеих группах одинакова по одним расстройством и несколько выше у девочек по другим. Исключение составили только системные психовегетативные расстройства, умственная отсталость, пароксизмы эпилептического типа и нарушения внимания, где мальчики преобладали. Этот феномен сглаженности роли полового признака к возникновению психической патологии в целом объясняется ранним возрастом детей, что подтверждается и эпидемиологическими исследованиями. Возможно этот феномен особенно характерен для расстройств эндогенного спектра. Роль фактора пола и возраста были прослежены также в 18 парах сибсов (однополых и разнополых). Выяснилось, что в целом мальчики болеют более тяжелыми формами нарушений. Шизофрения, РДА и состояния дефекта отмечены чаще у старших братьев в семье по сравнению со старшими сестрами.

У младших братьев и сестер в сибсовых парах эти формы заболевания отсутствовали. Анализ подтвердил роль возраста в ситуации первенца в семье как фактора риска и фактора пола в отношении тяжести поражения. Мальчики и девочки в ГВР подвержены психическому дизонтогенезу с одинаковой частотой, но их психические нарушения относятся к различным уровням У девочек и младших по возрасту братьев и сестер психические расстройства сохраняются на уровне пограничных. У мальчиков же, особенно старших братьев (реже у старших сестер), в форме психотических нарушений, но у девочек более легких, без инвалидизирующего дефекта.

Далее была прослежена прогностическая роль трех групп признаков: экзогенно и эндогенно-биологических (первая и вторая группы) и психосоциальных (третья группа), наблюдавшихся в первый год жизни детей. Первую группу составили 4 признака: психические и соматические отклонения у матери во время беременности и младенчества ребенка; колебания веса плода при рождении; дизэмбриогенетические стигмы новорожденного; перинатальные церебральные повреждения. Вторую группу составили 5 признаков: преобладающий тип нарушения темпа развития (акселерация, ретардация, диссоциация), нарушения тактильной чувствительности — феномен Медника (S. Mednick et al., 1981); особенности нарушения внимания (селективное внимание и приступы Клооса); микрокататонические проявления и расстройства влечений. Третью группу составили 2 признака: нарушения системы «мать — дитя» (негативные, индифферентные и амбивалентные отношения в структуре «мать — дитя», повышенная симбиотическая связь в системе); нарушения функции общения (аутистические установки, извращения общения, феномен протодиактириза, антропофобии и др.).

Факторный анализ взаимосвязи первой группы признаков с психическим дизонтогенезом детей ГВР показал, что дети, рожденные от неповрежденной беременности имели более благоприятное развитие. У них не было случаев РДА и состояний инвалидизирующего дефекта. Из 22 таких детей только у одного выявилась шизофрения, протекавшая благоприятно. У 63,3 % этих детей в раннем возрасте были форпост-симптомы эндогенных расстройств, но они компенсировались до легких форм шизоидий и практической нормы. Обострение психических нарушений у матери во время беременности имели высокую степень неблагоприятного влияния на прогноз психического здоровья потомства. А среди таковых особо прогностически отрицательными были депрессивные состояния у матери в антенатальном и постнатальном периоде пробанда. Последние наблюдались у 26,6 % матерей и значимо увеличивали (в 2,5 раза) число РДА и дефектных состояний (в 1,6 раза), по сравнению со средними величинами по когорте. Маниакальные состояния и психозы у матерей во время беременности и младенчества ребенка имели место в 14,3 % случаев. Их наличие в 2,2 раза увеличивало число случаев шизофрении, в 1,7 раза дефектных состояний у потомства, чем в средней когорте. В то же время исход в выздоровлении в этих случаях был равен среднему по когорте, тогда как при антенатальных и постнатальных депрессиях у матери практическое выздоровление у детей было реже среднего по когорте.

Выявлена отрицательная прогностическая роль гипотрофии плода, особенно для мальчиков. У них в 1,5 раза чаще отмечена шизофрения и в 1,8 раза РДА и дефектные состояния. Интересно, что гипертрофия плода не имела такого значения. Развитие детей с большим весом при рождении было идентично развитию детей с нормальным весом.

Дизэмбриогенетические стигмы, касающиеся в основном черепно-лицевого скелета, выявленные в первый месяц жизни, обнаружили неблагоприятную прогностически корреляцию с психическими развитием ребенка. По всем видам расстройств дети с дисплазиями увеличивали средние показатели патологии в 1,5 раза; число случаев же практического здоровья, напротив, было в 1,5 раза меньше.

Получены результаты по взаимосвязи наличия экзогенно-церебральных дисфункций перинатального генеза с последующим дизонтогенезом детей. Проведенный анализ показал, что специфический дизонтогенез протекал как бы спонтанно, вне зависимости от экзогенно-церебральных вредностей. Интересно, что в группе детей без перинатальных повреждений психическая пораженность была даже несколько выше по ряду показателей по сравнению с случаями перинатальной патологии. Это явление подтверждает, по-видимому, генетическое происхождение психического дизонтогенеза у детей из ГВР, которое не является следствием экзогенно-церебральных повреждений. Вся нервно-психическая патология ШД, особенно в первый год жизни ребенка, предстает как единая этиопатогенетическая психоневрологическая структура, не связанная между собой причинно-следственными отношениями.

Из проанализированных эндогенно-биологических признаков, имеющих достоверное значение для утяжеления прогноза психического дизонтогенеза и развития тяжелых форм психических расстройств (шизофрении, РДА и специфических дефектных состояний) были диссоциированный тип развития, феномен Медника (тактильная гиперчувствительность); сниженная активность, рассмотренная в структуре негативного темперамента, (также как и повышенная активность в сочетании со «сверхвключаемостью» внимания, двигательной расторможенностью и психовегетативными дисфункциями); повышение влечений. Особо отрицательная прогностическая роль оказалась у расстройств внимания в младенчестве (селективного и приступов Клооса). В этих случаях заболеваемость шизофренией повышалась в 1,8 раза, РДА в 2 раза и дефектных состояний в 3,3 раза. В группе без расстройств внимания эти нарушения отсутствовали, а высокий уровень ШД всех видов, наблюдавшихся у них в младенчестве, с возрастом почти полностью компенсировался в практическое здоровье (рис. 6). Отрицательными прогностическими признаками являлись также микрокататонические расстройства в младенчестве и нарушения влечений в первый год жизни, при которых шизофрения, как и РДА и связанные с ними тяжелые дефекты, возникали в 2 раза чаще, чем в среднем по когорте.

В психосоциальных факторах прогностически неблагоприятным оказался признак утрированной симбиотической связи в системе «мать — дитя». При этом факторе заболеваемость шизофренией и РДА возрастала в 2—3 раза (рис. 7).

Таким образом, перечисленные выше 10 факторов достоверно повышают риск возникновения психозов в раннем детстве (шизофрении и РДА). Альтернатива этим факторам — факторы антириска, по которым определялись целенаправленность профилактической работы на конкретные факторы риска с целью ослабить их повреждающее воздействие. К профилактическим мероприятиям были отнесены: снятие обострения психозов и депрессивно-тревожных состояний у матери во время беременности и после родов; профилактика гипотрофии плода; щадящие манипуляции с младенцем, с учетом гиперергической тактильной реактивности; коррекционный тренинг по уменьшению селективного внимания, негативного темперамента и, особенно, снятие фактора чрезмерной симбиотической связи в диаде с помощью усиления сепарационной функции в раннем психогенезе и др.

4. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ОРГАНИЗАЦИЯ АБИЛИТАЦИИ В МИКРОПСИХИАТРИИ

Микропсихиатрия — это новый раздел возрастной психиатрии, в основе которого лежит психобиосоциальный подход к ребенку с внутриутробного периода его развития и новорожденности. В настоящее время в России микропсихиатрия, как система специализированной психиатрической помощи для детей первых лет жизни, еще не существует. Зарубежная педопсихиатрия находится в этом отношении на стадии активного процесса внедрения мероприятий первичной психопрофилактики на ранних этапах онтогенеза в случаях эндогенных психических заболеваний и умственной отсталости. Результаты этих работ и наших собственных исследований помогли подойти к новой концепции первичной психопрофилактики в микропсихиатрии.

 

Существующая в отечественной психиатрии традиционная двухфакторная модель происхождения психических нарушений, как результата взаимодействия биологических и социальных факторов, в приложении к младенческому периоду онтогенеза оказывается мало результативной. Сумма взаимовлияний двух факторов не позволяет предсказать исход психического развития. Важным дополнением к этой модели развития в период младенчества может быть идея о роли особого свойства психики младенца, а именно «активности» (Л. С. Выготский, 1932; A. Sameroff, 1975; А. Н. Леонтьев, 1956). Не являясь ни социальным, ни биологическим свойством, эта особенность психики реализуется с помощью интрапсихических структур и позволяет младенцу научиться контролировать внутреннюю и внешнюю среду, организуя собственное поведение, его мотивацию и отчасти саму среду. Психическая активность — это индивидуальная энергетическая предпосылка психической деятельности в целом, обусловленная как условно-безусловным уровнем психики, так и произвольным, волевым, собственно человеческим, уровнем.

На примере изученных нами детей раннего возраста из ГВР очевидно, что контакт с неблагоприятными особенностями семьи неизбежен, поэтому любая психопрофилактическая работа (в том числе первичная) должна быть направлена не столько на предвосхищающее устранение расстройств психики, сколько на укрепление и поддержание оптимального уровня психического здоровья, что возможно только при условии формирования у ребенка способности противостоять неблагоприятным воздействием среды. Это положение, обосновывается взглядом на психическое развитие ребенка раннего возраста и младенца, как на продукт его собственного активного взаимодействия с внешней средой. Сам же процесс развития представляет собой путь асинхронного прохождения через этапы «кризисов» (P. Baltes, H. Reese 1980), которые проявляются при взаимодействии ребенка с внешним миром. Они составляют неотъемлемую и необходимую составную часть процесса онтогенеза. Данная позиция позволяет взять в основу ранней психопрофилактики в младенчестве два таких понятия: «компетенция» (R. White 1959) младенца в овладении внешним миром и «мотивация эффектом действия», или «чувство результативности» (L. Bond 1982), которые помогают ребенку в освоении окружающей среды, делая ее понятной, предсказуемой, знакомой и управляемой через преодоление определенных трудностей, оказывающих позитивное развивающее влияние. Это возможно при условии, что объем и качество этих трудностей доступны ребенку. Компетенция младенца, как и его активность, представляют собой динамические системы, связанные с особенностями функционирования диады «мать — дитя», классической семейной триады, референтных групп и даже всего общества в целом. Поэтому цель психопрофилактических воздействий должна состоять не в поддержании организма и психики в состоянии до и предболезненном, а в активном тренинге психики ребенка и его среды для создания у него и вокруг него таких интрапсихических и экстрапсихических структур, которые бы позволяли ребенку противостоять неблагоприятным воздействиям.

Другой не менее важной интрапсихической структурой младенческой психики является система эмоциональных привязанностей, которая формируется на базе развития эмоциональных функций ребенка, особенно способности к эмоциональной эмпатии, «пониманию» состояния окружающих, или «эмоциональному резонансу» (J. Bowby, 1974; М. Klein, 1989; П. В. Симонов, 1981). Все три интрапсихические структуры младенчества (активность, компетентность, система эмоциональных привязанностей) представляют собой психобиологические образования, которые формируются в среде, насыщенной адекватной эмоциональностью и побудительной активностью со стороны взрослых к возникновению и развитию этих структур. Управление процессом формирования, стимуляция и коррекция названных интрапсихических структур младенчества и положены в основу первичной психопрофилактики в раннем возрасте.

Разработанная система психопрофилактической помощи детям раннего возраста была ориентирована на выполнение нескольких задач. Первая задача — клинико-психологическая диагностика развития с квалификацией нервно-психического статуса ребенка; вторая — диагностика социальной ситуации, в которой протекает развитие ребенка, с оценкой взаимодействия ребенка с близкими и другими взрослыми, сверстниками, и его переживаний (положительных или отрицательных) этих отношений; а также диагностика компетентности родителей или подготовленность их к выполнению родительской роли (на мотивационном, когнитивном, поведенческом уровне). Третья задача — диагностика развивающей функции среды младенца, в том числе: диагностика состояния системы «мать — дитя» в постнатальном периоде и диагностика состояния этой системы на стадии беременности (или диагностика «материнского чувства», как предпосылки будущего материнского отношения к ребенку), также на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровне (Ю. И. Шмурак, 1989). Материнское чувство формируется в психической структуре матери задолго до рождения младенца, определяясь особенностями личности матери и ее самосознанием. Оно состоит из физиологического и личностного уровня, причем физическое самоощущение в начале беременности проецируется на качество материнского чувства в будущем. И, наконец, последнее — это диагностика готовности и способности младенца и малыша к преодолению адекватных возрасту трудностей (на модели экспериментальной регулируемой разлуки с матерью).

Итогом такой работы являлась постановка так называемого трансактного диагноза одновременно ребенку и его семье с определением качества функциональности среды, после чего было возможно проведение разных типов психопрофилактических программ (в том числе и первичных), реализуемых на уровне ребенка и на уровне среды. В основе их лежала оптимизация микросоциальных условий развития ребенка с одновременной стимуляцией его естественных психологических свойств: любознательности, сенсорного и эмоционального голода, жажды свободы и любви окружающих и к окружающему для формирования трех выделенных интрапсихических структур — активности, компетентности и системы привязанностей, составляющих основу как психического здоровья, так и его нарушений в раннем онтогенезе.

При определении состояния системы «мать — дитя» особенного внимания требовала ситуация «шизофреногенной матери» (Е. Anthony et al 1974). По материалам нашего изучения (Л. Л. Баз 1994, Н. В. Римашевская с соавт., 1987), этих" матерей характеризовали: эмоциональная холодность, формальное отношение к ребенку, невозможность самостоятельно понять его состояние и потребности, амбивалентность поведения, отсутствие стимуляции его активности, коммуникативных и эмоциональных функций, склонность к «экстравагантным» (вместо естественных), вредным для ребенка формам воспитания.

С целью ослабить или предотвратить психологические и психопатологические проблемы, возникающие у детей в шизофреногенной ситуации, психокоррекционные и психопрофилактические программы в этих случаях строились на протекционных основах, используя уже известные и открываемые вновь протекторы (факторы антириска), внедряя их в базисные структуры диады «мать — дитя», при осуществлении витальных потребностей младенца (сон, еда и др.) и в поведенческие ритуалы вокруг этих потребностей, в виде адекватных форм взаимодействия матери с ребенком, вместо наследственных, «патологических» и «заражающих» младенца психозом (Б. Anthony 1982).

Основные протекторы в условиях шизофреногенной семьи, выделенные в мировой практике и в наших собственных исследованиях, были: профилактика психозов и психических нарушений (особенно депрессий) во время беременности и в постнатальном периоде; профилактика гипотрофии плода; подготовка ребенка ко вхождению его во внешний мир с этапа новорожденное™ с помощью феномена «олицетворения», проявляющегося в первые часы после рождения ребенка и требующего непосредственного контакта младенца с матерью. С ее стороны необходимо соблюдение обязательного условия — готовности к адекватной, доброжелательной и эмоционально положительной реакции на младенца: улыбающееся лицо, нежные мягкие прикосновения, тишина, интимность начала непосредственного функционирования диады. В дальнейшем психогенезе — это тренинг специфически искаженных функций активности, дефицитарных эмоций и коммуникаций; смягчение дисрегулярности развития; щадящий тактильный и другой сенсорный режим; снятие фактора симбиотической связи с матерью (особенно страдающей наследственно патологическими формами поведения, или находящейся в некритическом подчинении у психически больного отца ребенка) через стимуляцию функции сепарации. Опыт психо-коррекционной работы с такими матерями и таким контингентом детей показал наличие у них больших адаптационных возможностей при создании для детей адекватных для них микросоциальных условий в диаде «мать — дитя» в форме когнитивной и эмоциональной стимуляции, формирования у ребенка интрапсихических структур к преодолению возрастных стрессов. У «шизофреногенной» матери необходимо было формировать синтонное отношение к ребенку в ситуации активного, эмоционального, игрового и речевого с ним общения «глаза в глаза», с приоритетом естественных форм ухода за ребенком и его воспитания.

Особые формы психопрофилактического воздействия были направлены на семью ребенка при психопатизирующем неправильном поведении родителей, активно воздействуя на характерные факторы риска, начиная с антенатального периода. Среди таковых: отсутствие у матери готовности к материнству как в сфере сознания, так и самосознания в виде жесткого структурирования образа ребенка, негативного отношения к сохранению беременности и к себе, как матери и др. Эти факторы априорно искажали будущую диаду «мать — дитя» и создавали психотравмирующую ситуацию для ребенка с первого дня жизни. Активное сотрудничество с будущей матерью помогало видоизменить формирующееся искажение материнского чувства или коррегировать его позднее, уже в постнатальной системе «мать — дитя».

Такая профилактическая тактика, вооруженная новыми представлениями о факторах риска и протекторах, действующая на ранних этапах онтогенеза может быть отнесена к первичной психопрофилактике, получившей определение — протективной (N. Garmezy, 1984). В основе ее лежит активное противодействие реализации факторов риска и стимуляция факторов антириска.

Описываемая психопрофилактическая и психокоррекционная работа проводилась службой охраны психического здоровья детей раннего возраста «Мать и Дитя», организованной НЦПЗ РАМН на базе педиатрической поликлиники и женской консультации, в содружестве с Центром «Дошкольное детство» им. А. В. Запорожца (департамент образования).

Это первый опыт создания в нашей стране комплекса специализированной помощи в рамках микропсихиатрии. В ней наблюдаются дети раннего возраста района, их семьи, беременные женщины, проводится систематическая психопрофилактическая (первичная, вторичная и абилитационная) работа в виде модификаций семейной психотерапии. Созданная служба является началом в практическом становлении микропсихиатрии, как системы мер превентивной и медико-коррекционной помощи детям, начиная с младенчества, которая как новое направление нуждается в дальнейшем научном и практическом обосновании.

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, многолетнее клинико-эпидемиологическое изучение психического здоровья детей раннего возраста на моделях безвыборочного популяционного и выборочного изучения потомства больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра завершилось рядом результатов, которые могут рассматриваться как начальный базис дальнейшего развития нового раздела возрастной психиатрии — микропсихиатрии, особенно ее профилактического направления в виде первичной психопрофилактики (психогигиены и охраны психического здоровья) с периода первых лет жизни с опорой на протективную (антирисковую) психопрофилактику.

ВЫВОДЫ

1. V детей раннего возраста, начиная с младенческого, эпидемиологически выявляется широкий круг психических нарушений (эмоциональных, поведенческих, умственного развития, речевых, двигательных психовегетативных, па-роксизмальных и др.) на пограничном и психотическом уровне в виде реакций, фаз и процессуальных расстройств. Их частота незначительно отличается от распространенности их у взрослых. Распространенность психической патологии (болезненность) у детей до 3 лет составила — 9,6 %, психическая заболеваемость — 2,1 %.

2. Психопатология раннего детства имеет ряд характерных особенностей: полиморфизм и рудиментарность симптоматики; сочетание психопатологических симптомов с теми или иными формами нарушенного развития психических функций; тесная спаенность психических расстройств с неврологическими; сосуществование начальных и конечных проявлений болезни.

3. Факторы возраста и пола влияют на частоту и тяжесть психических нарушений у детей раннего возраста:

а) мужской по/1 детей является фактором риска возникновения психической патологии, повышающим частоту возникновения психических расстройств в населении раннего возраста;

б) кризис в возрасте 3 лет также является фактором, увеличивающим уровень болезненности и заболеваемости детей;

в) тяжесть проявления эндогенных психических нарушений связаны с полом и возрастом заболевших — у девочек и мальчиков, младших по возрасту, в сибсовых парах из группы высокого риска по шизофрении, психическая патология чаще ограничивается уровнем пограничных нарушений; у старших их братьев и сестер отмечается развитие шизофрении и раннего детского аутизма. В целом девочки в сибсовых парах болеют более легкими формами нарушений.

4. При эпидемиологическом обследовании типичной детской популяции раннего возраста, а также когорты детей с высоким риском шизофрении раннего возраста выявлены состояния риска (проявления психических дисфункций в рамках диатеза), которые представляют собой особые самостоятельнее явления, отличные и от нормы и от болезни. Состояния риска по частоте распространения в населении не зависят от факторов пола и возраста; в них отмечена более высокая по сравнению с нормой психическая заболеваемость.

5. В структуре отклонений психического развития специфичным для детей из группы высокого риска по шизофрении был симптомокомплекс шизотипического диатеза, который отнесен к вероятностным клиническим предикторам шизофрении. Шизотипический диатез наблюдался у потомства больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в первые годы жизни пробандов в виде системной дезорганизации нервно-психического созревания 4 типов: дисгармонии, дисрегулярности, диссоциации и дефицитарности психофизического развития и психического состояния в целом.

Выделены три степени выраженности проявлений шизотипического диатеза: стигматизированный (легкий); выраженный; и шизотипический диатез с форпост-симптомами эндогенных психозов.

Распространенность шизотипического диатеза в детской популяции раннего возраста составила — 1,6 %.

По данным 7-летнего катамнеза у детей с шизотипическим диатезом манифестировали следующие психические расстройства: шизофрения у 18,1 %, ранний детский аутизм у 8,5 % детей из группы высокого риска. Отмеченные нарушения привели в 15,3 % случаев к специфическому инвалидизирующему дефекту. У 33,3 % детей из группы высокого риска сформировалась шизоидия и у 26,7 % шизотипические акцентуации характера (практическая норма). Степень шизотипического диатеза не коррелировала с тяжестью последующих эндогенных и других психических расстройств. Психотические эпизоды в виде реакций и фаз в структуре шизотипического диатеза не всегда перерастали в шизофренический процесс.

6. У детей раннего возраста факторами особо высокого риска к развитию психозов являлись: обострение психической патологии во время беременности матери; депрессивно-тревожные состояния матери во время беременности и в период младенчества ребенка; гипотрофия плода; множественные дизэмбриогенетические стигмы у новорожденного; селективный тип внимания; расстройства влечений в младенчестве; тактильная гиперчувствительность; утрированно затяжная (после года) симбиотическая связь ребенка с матерью. Последний признак являлся фактором наиболее тяжелого прогноза. Прямой — корреляционной связи между перинатальными экзогенно-церебральными повреждениями мозга и развитием в дальнейшем эндогенных психических заболеваний у детей не установлено.

7. Получено новое подтверждение гипотезы генетической общности природы расстройств шизофренического спектра: в потомстве больных шизофренией родителей имеется весь спектр эндогенных расстройств при отсутствии связи с типом психопатологии у родителей. Ранний детский аутизм в этом отношении не отличается от детской шизофрении и других расстройств шизофренического спектра.

8. Основные принципы первичной психопрофилактики в раннем детском возрасте должны быть следующими:

а) целенаправленная стимуляция и коррекция процесса формирования интрапсихических структур (психической активности, системы эмоциональных привязанностей и компетентности в окружающей среде) ребенка, начатая с младенчества с помощью активного, адекватного, эмоционального взаимодействия ребенка со взрослым;

б) предупреждение или смягчение повреждающего действия выделенных факторов риска с помощью системы протективных мероприятий или стимуляции факторов антириска (протекторов), которые представляют собой феномен или действие противоположные по содержанию конкретному фактору риска.

в) психокоррекционная работа в «шизофреногенных» семьях с возможно полным использованием адаптационных возможностей родителей и их детей раннего возраста позволяет создать более адекватную и благоприятную психологическую среду для уязвимого потомства.

9. Микропсихиатрия должна рассматриваться как самостоятельная область детской психиатрии, занимающаяся проблемами психической патологии раннего детского возраста (от 0 до 3 лет), эпидемиологией психических расстройств, клиническим изучением всего диапазона состояний психического развития ребенка (нормы, состояний риска психических расстройств и патологии), реализацией соответственно ориентированных психопрофилактических, лечебных и абилитационных программ, а также разработкой принципов организации специализированной помощи данному возрастному контингенту в виде ее новых форм, стоящих на стыке педиатрического и психиатрического здравоохранения.

Список основных опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-психологические методы обследования нервно-психических состояний детей раннего возраста…//Методич. пособие, Москва, (изд. ЦОЛИУВ),

1984, 24 с., (в соавт. с Л. Ф, Кремневой, Л. А. Бударевой).

2. Роль факторов среды и индивидуальной реактивности в этиологии, клинике и динамике пограничных психических нарушений у детей//кн. Психогигиена детей и подростков, Москва, Медицина (совм. изд. СССР—ГДР), 1985, 66—92 (в соавт. с Л. Ф. Кремневой).

3. Нервно-психическая дезинтеграция в раннем онтогенезе детей из ГВР по эндогенным психическим заболевания//Журн. невропат, и психиатр., 1986, 10, 1534—1538, (с соавт. с А. В. Горюновой).

4. Особенности поведенческих реакций у детей раннего возраста из ГВР по эндогенным психическим заболеваниям//Мат. У11 междунар. съезда психиатров и невропатологов соц. стран, Суздаль, 1986, 42—43 (с соавт. с А. В. Горюновой).

5. Методические подходы к изучению психических предикторов шизофрении в раннем возрасте у детей ГВР//Мат. отчета международ, рабочего совещания ВОЗ — Развивающийся мозг… и психическое здоровье, Журн. невропат, и психиатр., 1987, 10, 1525—1588 (в соавт. с А. В. Горюновой).

6. Состояние психического здоровья детей раннего возраста (клинико-эпидемиологическое исследование)//Журн. невропат, и психиатр., 1989, 8, 58—64 (в соавт. с Г. В. Скобло).

7. Психиатрия раннего возраста//Журн. невропат, и психиатр., 1990, 8, 118—120.

8. Клинико-психопатологические аспекты пограничных психических расстройств в младенчестве//Журн. невропат, и психиатр., 1991, 8, 62—66, (в соавт. с А. В. Горюновой, Н. В. Римашевской).

9. Психическое развитие ребенка и его нарушения//кн. 365 дней и ночей из жизни ребенка, Москва, Педагогика-Пресс, 1995, том 2, 121—140, (в соавт. с Г. В. Скобло); том 3, 72—147.

10. Теоретические проблемы первичной профилактики психических расстройств в раннем возрасте//Журн. Социальная и клиническая психиатр., 1992, 2, 70—75 (в соавт. с О. В. Баженовой).

11. Диагностическое значение ЭЭГ — паттернов сна у детей с нервно-психическими расстройствами в раннем возрасте//Журн. Социальная и клиническая психиатр., 1992, 2, 101—106 (в соавт. с Н. С. Галкиной, А. И. Боровой и др.).

12. Влияние послеродовых материнских депрессий на психическое здоровье детей раннего возраста и методические подходы к исследованию//Мат. конф. — Роль биологического и психосоциального в возникновения психических заболеваний, Пермь, 1993, 40—43 (в соавт. с С. Ю. Циркиным, Г. В. Скобло и др.).

13. Психическое здоровье раннего возраста//Сб. Воспитание детей раннего возраста в условиях детских учреждений, Москва, Образование, 1995, 10—22.

14. Новые пути охраны психического здоровья в раннем детстве//Сб. Дошкольник и современность, Москва, Образование, 1995, 12—25, (в соавт. Л. Н. Павловой).

15. Фатальна ли шизофрения у потомства больных родителей?//Журн. Школа здоровья. 1995. 2. 32—41.

16. Микропсихиатрия и возможности коррекции психических расстройств в младенчестве//Журн. невропат, и психиатр, 1995, 5, 48—51, (в соавт. с О. В. Баженовой).

17. Micropsychiatry/ Way of Development //In Sclent. Proceed, of the

American Academ. of Child. Psychiatry, 1989, New-York, 43—44 (в соавт. с

А. В. Горюновой).

18. An Epidemiological Study of Mental Disorders During Early Childhood…//In Improving Children"s Lives. Global Perspectives on Prevention. New Delhi. 1992. 49—57. (в соавт. с А. В. Горюновой, О. В. Баженовой и др.).

19. Neuropsychical Predictors of Schizophrenia in Infant//In Sclent. Proceed, of IX World Congress of Psychiat Rio de Janeiro, 1993. (в соавт. с А. В. Горюновой)..

20. Endogenous Diatesis in Early Chilhood//In Ann WAIMH Conf on the Mental Health of Infants &. Parents, Riga, 1994. 7. (в соавт. А. В. Горюновой, Г. В. Скобло).

21. Child Mental Health Services in Russia//J. Revier & Newsletter, 1995, 17. 3.