Основными показаниями для смены проводимой антипсихотической терапии и перевода больных на рисполепт являются:

- недостаточная эффективность и резистентность к проводимой нейролептической терапии;

- высокий риск рецидивов,

- плохая переносимость классических нейролептиков,

- риск развития поздней дискинезии;

- отказ больного от приема других нейролептиков;

- несоблюдение больным режима приема антипсихотической терапии классическими нейролептиками (отсутствие комплаентности);

- подростковый и юношеский возраст пациентов, имеющих относительно благоприятный прогноз;

- патологические изменения в крови у пациентов, принимающих клозапин

Главной задачей, которую должен ставить перед собой врач при смене нейролептической терапии, - это не допустить ухудшения психического и соматического состояния больного. При принятии решения о смене терапии и переводе больного на терапию рисполептом необходимо предупредить больного и его родственников о возможности отсроченного наступления терапевтического эффекта нового препарата.

В литературе описаны многочисленные примеры возникновения нежелательных эффектов при относительно быстрой отмене или смене нейролептической терапии. Кроме обострения имеющейся у больного психотической симптоматики, описаны три группы рикошетных реакций - рикошетные психозы («психозы гиперчувствительности»), рикошетные дискинезии, холинергический рикошет-эффект.

Рикошетные психозы проявляются внезапным появлением психомоторного возбуждения, которое носит характер кататоно-гебефренного или маниакально-гебефренного психоза. В основе патогенеза данных состояний, как принято считать, лежит гиперчувствительность мезолимбических дофаминовых рецепторов. Эти психозы возникают через более короткий промежуток времени, чем при обострении психотической симптоматики вследствие недостаточности антипсихотической терапии. При купировании данных состояний рекомендуется увеличение дозы рисполепта, с возможным дополнительным назначением нейролептиков с выраженным седативным действием (аминазина).

Появление рикошет-дискинезий обусловлено изменением соотношения концентрации нейролептиков и их активных метаболитов в плазме крови на фоне уменьшения или отмены предшествующей антипсихотической терапии. Для профилактики данных явлений рекомендуется уменьшение дозы антипаркинсонических препаратов только спустя 2 недели после уменьшения нейролептической терапии. В отдельных случаях при уменьшении дозы нейролептика требуется временное увеличение дозы корректоров и дополнительное назначение бензодиазепинов.

Холинергический рикошет-эффект отмечается при относительно быстрой отмене нейролептиков с выраженным антихолинергическим действием (клозапин, оланзапин, хлорпромазин, сонапакс, хлорпротиксен, неулептил) и проявляется нарушением сна, ажитацией, гриппоподобными симптомами, повышенным потоотделением, ощущением подъема или понижения температуры тела, спутанностью сознания, головной болью, расстройствами желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, анорексия). Для предотвращения данного рикошет-эффекта рекомендуется постепенная отмена вышеуказанных нейролептиков с сохранением, а при необходимости дополнительном назначении холинолитических (антипаркинсонических) препаратов. При купировании подобных состояний акцент делается на холинолитических препаратах и дополнительном назначении бензодиазепинов.

Длительность периода перевода определяется индивидуально в зависимости как от психического и соматического статуса больного, так и от дозы и типа предшествующего антипсихотика, возможности регулярного наблюдения за больным. Возраст пациента также играет немаловажную роль, применяемые препараты нуждаются в медленной отмене у детей и пожилых пациентов. Период смены терапии может достигать 4-5 недель при переводе с классических нейролептиков, и 7-8 недель при переводе с клозапина и оланзапина.

Существует три основных способа перевода на терапию рисполептом.

1. «Наложение» - доза предшествующего нейролептика остается неизменной до достижения терапевтической дозы рисполепта, только после этого начинается постепенная отмена предшествующей нейролептической терапии. Данный метод перевода является наиболее безопасным в отношении риска ухудшения психического состояния больного. Этот метод предпочтителен при острых и подострых состояниях, при невозможности тщательного наблюдения за пациентом.

2. «Перекрест» - постепенное снижение дозы предшествующего нейролептика с одновременным титрованием дозы рисполепта до терапевтической. Целесообразен при переводе с высоких доз предшествующих антипсихотиков, с комбинированной терапии несколькими нейролептиками, с депонированных форм нейролептиков.

3. «Обрыв терапии» - резкое прекращение предшествующей терапии и одномоментный переход на рисполепт. Этот метод возможен при низком риске обострения психоза или ухудшения психического состояния; при выраженных побочных явлениях на фоне предшествующей нейролептической терапии; при низкой дозе предшествующего нейролептика; в стационарных условиях.

Перевод с монотерапии пероральных форм классических нейролептиков:

Скорость и способ перевода с монотерапии пероральных форм нейролептиков зависит как от дозы препарата, так и выраженности его холинергических эффектов. При аналогичных дозах наиболее быстро производится отмена нейролептиков с низкой антихолинергической активностью (галоперидол, триседил, тизерцин, трифтазин, этаперазин, мажептил, модитен). Нейролептики, обладающие высокой антихолинергической активностью (аминазин, клопиксол, флюанксол, пипортил, сонапакс, неулептил, хлорпротиксен), отменяются постепенно, так как здесь велик риск возникновения холинергических рикошет-эффектов.

Во всех случаях предпочтительной является смена терапии способом «наложения» или «перекреста». Конкретно способ перевода определяется дозой препарата и психическим состоянием больного. При длительном стабильном состоянии больного и небольших дозах нейролептика с низкой антихолинергической активностью возможна одномоментная смена терапии. Однако данный способ перевода должен являться скорее исключением, чем правилом. Перевод с небольших доз нейролептиков с невысокой антихолинергической активностью (например галоперидол в дозе до 10 мг, трифтазин в дозе до 20 мг) может быть осуществлен в течение 4-10 дней. Длительность перевода с высоких доз должна быть более продолжительной - до 2-3 недель.

Перевод с депонированных форм нейролептиков:

При переводе больных с депонированной формы нейролептиков, рисполепт назначается за неделю до даты следующей инъекции депо, так чтобы к моменту предполагаемой инъекции препарат достиг терапевтических доз. Снижение дозы сопутствующей холинолитической (антипаркинсонческой) терапии должно занять более длительный период (до 4 недель), при отсутствии экстрапирамидных побочных эффектов, непосредственно связанных с терапией рисполептом.

Перевод с комбинированной терапии несколькими нейролептиками:

Проведение антипсихотической терапии одновременно несколькими нейролептиками достаточно распространено в отечественной практике. Если в ряде случаев это является «терапией отчаяния», то в других случаях этот метод представляется недостаточно обоснованным. Перевод с комбинированной терапии должен производиться постепенно, опираясь на некоторые принципиальные положения. Оптимальным методом для перевода на терапию рисполептом представляется метод «перекреста», когда до назначения рисполепта производится частичная отмена одного из нейролептиков. В первую очередь необходимо производить постепенную отмену нейролептиков с низкой антихолинергической активностью (галоперидол, триседил, тизерцин, трифтазин, этаперазин, мажептил, модитен). Нейролептики, обладающие высокой антихолинергической активностью (аминазин, сонапакс, неулептил, пипортил, хлорпротиксен, клопиксол, флюанксол), рекомендуется отменять после подбора терапевтической дозы рисполепта при стабильном состоянии больного. Холинолитические препараты (циклодол, акинетон и др.) необходимо начинать отменять через 2 недели после полной отмены традиционных нейролептиков при отсутствии клинических проявлений нейролепсии.

При переводе на терапию рисполептом с комбинированной терапии депонированных и пероральных форм нейролептиков, в первую очередь рекомендуется производить отмену пероральных форм. Скорость отмены зависит от дозы препарата и выраженности его антихолинергических свойств. Оптимальным здесь также будет метод «перекреста», когда уменьшение дозы таблетированных нейролептиков производиться до назначения рисполепта. Отмена депонированного нейролептика производится после достижения терапевтической дозы рисполепта. При этом в отдельных случаях предпочтительным может быть первоначальное уменьшение дозы депонированного нейролептика и увеличение интервала между инъекциями.

Перевод с терапии клозапином (азалептином):

Перевод больных с терапии клозапином является наиболее сложной и ответственной задачей, так как клозапин является «большим» нейролептиком с выраженным антихолинергическим действием. Нередко он назначается при неэффективности традиционных нейролептиков. При его отмене наиболее высок риск развития как рикошетных психозов, так и выраженных рикошетных холинергических реакций. В связи с этим основным методом перевода с терапии клозапином является «наложение». Отмена клозапина должна производиться крайне постепенно. Длительность перевода определяется индивидуально и зависит как от психического статуса больного, так и от дозы клозапина. Ориентировочно отмена клозапина в дозе 75-150 мг/сут должна производиться в течение 3-5 недель, в дозе 150-300 мг/сут - 6-8 недель, в суточной дозе более 300 мг - период отмены может быть более длительным. Так, для отмены 500 мг клозапина может понадобиться до 20 недель. Для профилактики холинергических реакций на период отмены рекомендуется дополнительное назначение антипаркинсонических препаратов, обладающих выраженным холинолитическим действием. В случае длительного стабильного состояния больного на фоне терапии клозапином включение в схему рисперидона возможно только после постепенной отмены клозапина на 30-50%.

Резкая отмена терапии клозапином методом «обрыва» возможна при появлении выраженных патологических изменений в картине крови и осложнений соматического характера. В этом случае врач должен быть готов к купированию выраженного психотического обострения, которое должно трактоваться в рамках синдрома отмены клозапина. Для предупреждения развития данного состояния необходимо быстрое увеличение дозы рисполепта. Однако в связи с отсутствием у рисполепта холинолитического и выраженного седативного эффекта необходимо временное назначение как холинолитических препаратов (антипаркинсонических), так и бензодиазепинов или седативных антипсихотиков (аминазина, хлорпротиксена). Прекращение контроля крови у больных, получающих клозапин, рекомендуется не менее чем через 3 недели после полной его отмены. Необходимо помнить, что у ряда больных, получающих длительное время высокие дозы клозапина, не удается произвести его полную отмену из-за ухудшения психического состояния. В этих случаях нередко оптимальной становится комбинированная терапия рисполептом и клозапином, который будет назначаться уже в более низких дозах.

Перевод с терапии оланзапином (зипрексой)

Общие принципы смены терапии здесь аналогичны переводу с терапии клозапином. Оланзапин, также как и клозапин, обладает выраженным антихолинергическим и седативным действием. Отмена оланзапина должна производиться постепенно, в течение нескольких недель в зависимости от дозы и длительности приема оланзапина. При резкой отмене оланзапина нередко имеет место возникновение как рикошетных психозов, так и рикошетных холинергических эффектов. На период отмены рекомендуется назначение холинолитических препаратов и бензодиазепинов.

Перевод с терапии кветиапином (сероквелем):

Кветиапин, так же как и оланзапин. относится к атипичным нейролептикам клозапиновой группы. Препарат обладает антихолинергическим эффектом, однако этот эффект у него менее выражен, чем у других препаратов данной группы. Риск появления рикошет-реакций может рассматриваться при переводе с высоких доз кветиапина. Холинолитическая терапия добавляется только при отмене высоких доз кветиапина. Предпочтительными способами перевода с кветиапина являются «наложение» и «перекрест».

Во всех случаях смены нейролептической терапии и переводе больных на терапию рисполептом необходимо помнить, что способ перевода и доза рисполепта определяются индивидуально, зависят от психического и соматического состояния пациента, основываются на безопасности клинической дозы препарата. Применение бензодиазепинов может быть показано на начальных стадиях смены терапии, но оно не должны длиться дольше, чем 2-3 недели терапии рисполептом.