Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››

Злоупотребление холинолитиками

К числу холинолитических средств, используемых для наркотизации, относятся атропинсодержащие препараты (белена, дурман, астматол и др.), антигистаминные (димедрол, пипольфен и др.) и лекарственные средства, применяющиеся для лечения паркинсонизма и коррекции экстрапирамидных расстройств, возникающих при лечении нейролептиками (циклодол).

Действие холинолитиков обусловлено их высоким сродством к холинергическим рецепторам, которые они занимают по конкурентному типу, не позволяя рецептору реагировать с естественным медиатором, т.е. ацетилхолином. Это приводит к накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Блокируется значительная часть парасимпатических эффектов, а деятельность ЦНС определяется преобладанием функции адренергической системы. При этом атропиновые препараты действуют преимущественно на периферические холинергические рецепторы, антигистаминные средства оказывают центральное действие, а антипаркинсонические препараты дают и центральный, и периферический холинергический эффект. В итоге развиваются многообразные эффекты, среди которых — психотомиметический и галлюциногенный.

Злоупотребление холинолитиками встречается главным образом среди подростков.

Злоупотребление атропинсодержащими препаратами сейчас встречается относительно редко. Тем не менее следует упомянуть злоупотребление так называемым дурманом.

Дурман — это дикорастущее ядовитое растение, содержащее в листьях и семенах ряд алкалоидов (атропин, скополамин и др.). Он произрастает в Средней Азии, где известен под названием "банги-дивана". Наиболее сильным из его алкалоидов является атропин. Употребляют семена дурмана внутрь.

Психотропные свойства дурмана были известны давно. Препараты, приготовленные из дурмана, применялись в народной медицине как успокаивающие средства.

По описаниям больных действие дурмана (до 10—15 семян) проявляется различно: от легкого головокружения, мышечной расслабленности с чувством тепла в теле до состояния, характеризующегося гипоманиакально-эйфорическим аффектом. Иногда опьянение напоминает гашишное. В ряде случаев эйфория сопровождается тошнотой, рвотой, болезненностью в брюшной полости, сдавливанием или распиранием в области головы, чувством жара, шумом в голове, тахикардией. Для получения эйфории очень важна установка больных на соответствующий эффект. Длительность действия дурмана — от одного до нескольких часов. По выходе из состояния интоксикации отмечаются оощая слаоость, разбитость, головные боли, неуверенная походка, дисфункция желудочно-кишечного тракта.

При употреблении высоких доз (15—25 семян) возникают психозы, характеризующиеся делириозным синдромом. Могут наблюдаться метамор-фопсии, расстройства схемы тела, двигательное возбуждение с дурашливостью, оголением. Психозы сопровождаются повышением температуры тела, гиперемией лица, цианозом губ; в отдельных случаях наблюдаются точечные кровоизлияния в области лба, грудной клетки. Язык обложен беловатым налетом. Пульс учащен до 110—120 в минуту. АД может быть как пониженным, так и повышенным. Выражен мидриаз. Длительность острого периода психоза — не более 1 сут. В дальнейшем в течение нескольких суток, особенно по вечерам, могут наблюдаться субпсихотические явления в виде немотивированных страхов, тревоги, суетливости, поверхностного сна, после чего состояние нормализуется.

Антигистаминные препараты, как и атропиноподобные средства, в настоящее время в качестве самостоятельной формы злоупотребления используются сравнительно редко. Обычно их употребляют подростки вместе с алкоголем для достижения состояния "оглушения" — одной из форм эйфории. Димедрол используют также больные опийной наркоманией, употребляющие химически обработанные препараты опия. Димедрол они добавляют к основному наркотику для пролонгирования эйфории.

При передозировке димедрола и других антигистаминных препаратов наблюдаются психозы, характеризующиеся помрачением сознания, психомоторным возбуждением, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Среди антипаркинсонических препаратов наиболее часто предметом злоупотребления служит циклодол (син.: артан, ромпаркин, паркопан, паркан), который может в ряде случаев вызывать развитие циклодоловой токсикомании. Принимают циклодол внутрь в таблетках по 2 мг. При приеме 2—3 таблеток возникает эйфория. В отдельных случаях эйфория может наступить и при приеме терапевтической дозы.

Чаще всего злоупотребление циклодолом носит эпизодический характер. Его употребляют в числе других препаратов подростки, у которых наблюдаются аддиктивное поведение и хаотический прием различных одурманивающих средств. Циклодол используют больные политоксикоманиями или вместе с другими одурманивающими средствами, или в отсутствие привычного препарата. Реже злоупотребление циклодолом носит изолированный систематический характер, когда можно наблюдать формирование токсикомании с выраженной психической зависимостью, физической зависимостью и толерантностью.

Циклодоловая токсикомания наблюдается преимущественно у подростков и лиц молодого возраста. Большинство из них до начала приема уже бывают знакомы с другими психоактивными средствами, и прием циклодола у них носит целенаправленный характер: больные стремятся получить специфический, а именно галлюциногенный эффект, который для больных токсикоманией наиболее притягателен: с целью опьянения циклодол принимается при отсутствии других препаратов.

В клинической картине острой интоксикации циклодолом выделяют 4 фазы: эйфорическую, суженного сознания, галлюцинаторную и фазу выхода [Иванов В.И., 1978; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987]. В зависимости от дозы принятого препарата фазы наступают в перечисленной последовательности или опьянение останавливается на какой-либо из фаз, например на эйфорической.

Эйфория наступает спустя 20—30 мин после приема препарата. Наркотизирующийся ощущает тяжесть в теле, особенно в дистальных отделах конечностей, у него появляются приятные покалывания в различных частях тела. Настроение повышено. Неприятные переживания утрачивают свою значимость. Все происходящее воспринимается в розовом свете. Звуки становятся очень четкими, краски — яркими. Отмечаются несобранность, рассеянность, непоследовательность в поступках. Суждения поверхностны. Наркотизировавшиеся подвижны, стремятся к общению. Обычно прием циклодола носит групповой характер, и в этот период наркотизировавшиеся смеются, поют, танцуют, делятся друг с другом впечатлениями о действии препарата. Некоторые лица, особенно знакомые с действием наркотиков или с жаргоном наркоманов, выделяют "приход", проявляющийся в виде теплой волны, ощущения приятной тяжести в конечностях. Большинство "приход" не выделяют.

В.С.Битенский и соавт. (1989) отмечают, что характер эйфории при циклодоловой токсикомании во многом зависит от установок пациента и преморбидных особенностей его личности. Гипертимные личности испытывают отчетливое повышение настроения и активности. У лиц астенической конституции вместе с чувством расслабленности появляются страх и параноидность. Иногда этап эйфории совсем не выражен.

Через 30—40 мин, если принято соответствующее количество препарата, эйфория переходит в фазу суженного сознания. Появляется сонливость, однако наркотизировавшиеся не спят, хотя и предпочитают пассивное положение. Они как бы уходят в мир своих переживаний, ярких и чувственных представлений, испытывают всевозможные приятные телесные ощущения, чувство легкости в теле, конечностях, ощущение невесомости, парения. Очень часто наблюдаются деперсонализация и дереализация, расстройства схемы тела: свое собственное тело, конечности они воспринимают как не свои, наблюдают за собой, оценивают себя как бы со стороны. Окружающие предметы меняют свою форму, изменяются пространственные соотношения. Реальное окружение утрачивает значимость. Пропадает желание двигаться, что-то делать, говорить, темп мышления замедлен. Затрудняется осмысление окружающей обстановки, задаваемых вопросов. Наркотизировавшиеся с трудом подыскивают нужные слова, обрывают начатую фразу на полуслове, теряют нить в разговоре, говорят невпопад, внезапно умолкают. При расспросах они отмечают, что "пропали мысли в голове". Иногда в этот период они могут кратковременно корригировать свое поведение, например при появлении родителей, милиции. Состояние суженного сознания может продолжаться 2—3 ч и в дальнейшем перейти в галлюцинаторную фазу или пойти на убыль.

Галлюцинаторная фаза развивается после предыдущих двух, но иногда и минуя их. Это происходит при употреблении больших или дополнительных доз на высоте опьянения (на жаргоне наркоманов — "вдогонку"). Постепенно теряется ориентировка во времени и в месте, искажаются лица людей, поведение их воспринимается как необычное. Через 15—20 мин возникают галлюцинаторные расстройства, которые вначале элементарны: щелчки, звонки, оклики, яркие точки, круги перед глазами. Затем появляются истинные зрительные галлюцинации. При закрытых глазах возникают очень яркие и красочные картины, обычно сценоподобные и фантастические. Галлюцинаторные образы могут быть приятного содержания или, наоборот, устрашающего, кошмарного. При этом страха у лиц, принимающих циклодол не в первый раз, не возникает. Они "с интересом" рассматривают свои "видения", в том числе и такие, как сцены убийства, отрубленные головы, "море крови" и т.д. В зависимости от содержания галлюцинаций может меняться аффект от веселья к страху и ярости. Больные нередко по выходе из интоксикации сравнивают галлюцинаторные расстройства с мультфильмами. Очень характерны для циклодоловой интоксикации так называемые отрицательные галлюцинации. Классическим симптомом циклодоловой токсикомании является симптом "пропавшей сигареты": у больных в руках как бы появляется сигарета, но только они ее подносят ко рту, сигарета исчезает, затем снова появляется в руках. Так же могут исчезать и другие предметы. Следует отметить, что лица, злоупотребляющие циклодо-лом, всегда четко отграничивают галлюцинаторные образы от реальной действительности.

Внешний вид больных в состоянии интоксикации напоминает алкогольное опьянение при отсутствии запаха алкоголя. Наблюдаются бледность и сухость кожных покровов, слизистых оболочек, характерная "мутность" глаз, резкое расширение зрачков, ослабление их реакции на конвергенцию и аккомодацию, нистагм в крайних отведениях взора, нарушение координации движений, учащение пульса, умеренное повышение АД. Характерны застывание в мечтательной позе, вздрагивание при оклике.

По выходе из интоксикации галлюцинаторные переживания не амне-зируются и пациент может о них подробно рассказать. Наблюдаются выраженные астенические расстройства.

В случаях передозировки циклодола как у интолерантных к препарату лиц, так и у циклодоловых токсикоманов развивается психоз, чаще всего — делирий. Вначале наблюдаются зрительные галлюцинации, которые носят изолированный и фрагментарный характер: больные видят насекомых, мелких животных. При нарастании интоксикации и усложнении психопатологической картины формируется клиническая картина типичного делирия с панорамическими галлюцинациями и бредовыми идеями. Основными симптомами являются помрачение сознания, наличие ярких устрашающих зрительных и слуховых галлюцинаций с остро возникающим бредом отношения, преследования, психомоторным возбуждением.

Наркотизация начинается обычно с приема 4—6 таблеток по 2 мг циклодола (0,008—0,012 г), иногда 8—10 таблеток (0,016—0,02 г). В последнем случае больные стремятся сразу же получить галлюцинаторный эффект. При первых приемах препарата могут быть неприятные ощущения в виде тошноты, тревоги, страха, при повторных приемах эти ощущения проходят. В случаях регулярного приема препарата формируется патологическое влечение к нему.

В поле зрения нарколога больные попадают чаще всего при передозировках, в состоянии психоза или выраженного опьянения, поэтому формирование первых этапов циклодоловой токсикомании проследить трудно.

После 10—15-кратного приема циклодола в дозе 5—8 таблеток по 2 мг в течение 1,5—2 мес наблюдаются характерные для наркомании и токсикомании полярные колебания аффекта от эйфории и экзальтации при интоксикации до подавленности, чувства неудовлетворенности и напряженности при воздержании. Это уже свидетельствует о сформировавшемся влечении к препарату. Затем начинает расти толерантность. В опьянении при приеме прежней дозы не возникает галлюцинаций, эффект циклодола не приносит удовлетворения, и больной начинает увеличивать дозу. Уже на этой, начальной, стадии можно выявить признаки поражения ЦНС. У больных, регулярно принимающих циклодол более длительное время и в больших дозах (25—30 таблеток в течение 6—7 мес), выявляются расстройства памяти, внимания, снижение сообразительности, замедление мышления, а также характерные вегетоневрологические нарушения — порозовение щек, чаще в форме бабочки, на фоне бледности лица, алые губы, тремор пальцев, непроизвольное подергивание отдельных мышечных групп, повышение мышечного тонуса, придающее походке характерные черты — выпрямленная спина, отставленные руки и ноги, ходьба на выпрямленных ногах.

Абстинентный синдром при циклодоловой токсикомании развивается через 1—1,5 года злоупотребления циклодолом в очень высоких дозах [Иванов В. И., 1978; Бабаян Э.А. и Гонопольский М.Х., 1987]. Он развивается через сутки после прекращения приема препарата и проявляется вначале психическими нарушениями, к которым в дальнейшем присоединяются соматовегетативные. Психопатологические расстройства характеризуются ощущением внутреннего душевного неблагополучия, беспокойства, напряженности. В дальнейшем снижается настроение, отмечаются общая слабость, разбитость, падает работоспособность, соматовегетативные расстройства: тремор всего тела, резко повышенный тонус скелетной мускулатуры, нарастающая скованность движений. Характерны болезненные ощущения в мышцах спины, судорожные подергивания отдельных мышечных групп, непроизвольные движения конечностей, маскообразное лицо. Всегда выражены дисфория, раздражительность, злобность. Абстинентные явления продолжаются 1—2 нед, сменяются астеническим симптомокомплексом. Тремор, мышечная гипертензия, повышенные сухожильные рефлексы могут наблюдаться в течение 1,5—2 мес.

Для диагноза циклодоловой токсикомании необходимы указания на систематический прием циклодола в дозах, превышающих в 3 раза и более терапевтические.