(G. Specht, G. Ewald)

После обзора работ, в которых хроническое систематизированное бредообразование рассматривается как проявление атипично протекающей шизофрении, необходимо кратко остановиться и на исследованиях, рассматривающих паранойю как атипичный циркулярный психоз. Речь идет об оживленной, хотя и относительно непродолжительной, дискуссии, развернувшейся в 10—20-х годах XX столетия вокруг концепции G. Specht, квалифицировавшего паранойю как разновидность хронической мании. Суть построений G. Specht (1905, 1908) сводилась к утверждению, что патологический аффект — необходимый компонент хронического паранойяльного бреда. Об этом свидетельствовал, по мнению автора, ряд признаков паранойи, которые могли бы рассматриваться в то же время как характерные симптомы хронической мании: речевой напор, графомания, общее беспокойство, повышенная деятельность, облегченное течение мыслей. Однако G. Specht не останавливается на этих, нашедших подтверждение и в дальнейших наблюдениях, выводах, а пытается доказать, что и сам бред при паранойе — явление вторичное, возникающее вследствие хронического маниакального состояния. Экзальтированные параноики («реформаторы», «политики», «философы»), по G. Specht, лишь вторично, вследствие разочарований, сопровождающих их всю жизнь, приходят к идеям преследования. Взгляды G. Specht не нашли широкого признания и были поддержаны лишь небольшой группой авторов, среди которых были P. Peters (1907), М. Lowy С1910), Ennen (1911).

Наибольшую поддержку взгляды G. Specht получили в исследованиях G. Ewald (1925), одного из сотрудников клиники К- Kleist. Последний указывает, что в наследственности у параноиков почти всегда удается выявить гипоманиакальный темперамент, по крайней мере По одной линии. Маниакальные черты могут быть установлены и у самих больных, хотя это и не всегда легко сделать, так как нередко такие нарушения рассматриваются как следствие бредовой переоценки. Маниакальный компонент является, по мнению G. Ewald, не конституциональной особенностью, а эндогенным симптомом самой паранойи. Признаки гипомании видны в живости интрапсихической переработки, в «бегстве идей». Гипо-маниакальный темперамент и параноидный характер могут взаимодействовать различно, в связи с чем и определяются различные группы параноиков (например, при более выраженном маниакальном компоненте — бред величия, при преобладании параноидности — бред преследования).

Следует подчеркнуть, что попытки представить паранойю как заболевание циркулярного круга встретили ряд возражений и были- полностью отвергнуты в работах таких психиатров, как Е. Kraepelin, J. Lange, E. Bleuler, Н. Maier (1912), S. Thalbitzer (1910), Forster (|1908), E. Rittershaus (1923).

He отрицая наличия аффективных нарушений, в клинической картине многих случаев паранойи, E. Bleuler и Н. Maier показали (это и явилось одним из основных аргументов, выдвигавшихся против концепции G. Specht), что, с точки зрения психопатологии, связь аффекта с бредообразованием, да и сам аффект у этих больных носят принципиально иной характер. Клиническая дифференциация паранойи от случаев атипично протекающего циркулярного психоза была проведена в работах E. Kraepelin и J. Lange. Параноики представлялись E. Kraepelin эмоционально более «свободными»: в отличие от боязливого и тревожного настроения депрессивных больных у них отмечается только раздражительность и озлобление. Стойкое однообразие стремлений к одной цели у параноика противостоит беспокойству, отвлекаемости и все новым планам, наблюдающимся при хронической мании. Полная достоинства и убежденности сдержанность параноика существенно отличается от гипомании со вспышками гнева. J. Lange подчеркивал, что у многих параноиков не отмечается ни депрессивных, ни маниакальных черт. Исследования наследственности, указывает далее J. Lange, не свидетельствуют в пользу циркулярной природы паранойи, так как в семьях параноиков отчетливые аффективные приступы составляют редкость.

Н. Krueger (1917), выступая против концепции G. Specht, указывает, что при паранойе вообще нет первичного нарушения аффекта. Основную почву для возникновения бредовых идей создают расстройства интеллектуальной деятельности и «смещение сознания личности», причем эти нарушения остаются и в то время, когда аффект уже давно отзвучал. Дифференциация возможна даже в наиболее трудных в этом отношении случаях кверулянтства. Маниакальный больной кверулирует «из принципа», при любой возможности, в то время как параноик — в основном лишь в определенном кругу мнимого правового ущерба.

Следует подчеркнуть, что и в публикациях, появившихся в последующие годы, не удается найти убедительных данных, которые подтверждали бы концепции G. Specht и G. Ewald. Таким образом, с точки зрения нозологической квалификации паранойи приведенная выше дискуссия представляет в настоящее время лишь исторический интерес.

Паранойя — заболевание из группы эндогенных психозов вне рамок шизофрении и циркулярного психоза (французские авторы, Н. Krueger, а также К. Kleist и его школа).

Среди исследователей, рассматривающих паранойю вне рамок шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, но в группе эндогенных заболеваний, следует прежде всего упомянуть французских психиатров и психиатров школы К- Kleist, а также некоторых других авторов, придерживающихся в вопросах классификации бредовых психозов близкой к ним клинической ориентации.

При общности взглядов на принадлежность паранойяльных состояний к группе хронических бредовых психозов во французской литературе существуют две различные тенденции в оценке положения интерпретативного бреда среди других бредовых психозов. Если одни авторы, как на это указывал В. Frey (1923), при систематике параноидных состояний объединяют паранойяльные с иными бредовыми (и не только бредовыми) синдромами, то другие авторы рассматривают резонирующее помешательство в качестве самостоятельного вида хронического бредового психоза. Работы последней группы авторов немногочисленны и выполнены под несомненным влиянием исследований P. Serieux и I. Capgras (1909).

Так, J. Levy-Valensi (1926) выделяет в составе систематизированного хронического бреда негаллюцинаторный параноический бред и систематизированный галлюцинаторный бред (хронический галлюцинаторный психоз). В качестве общих признаков, характерных для случаев хронического параноического бреда, автор отмечает ясность ума, отсутствие деменции на всем протяжении заболевания, неизлечимость, отсутствие или эпизодичность галлюцинаций.

Эволюция клинической картины подразделяется в соответствии с наблюдениями P. Serieux и I. Capgras на три фазы: переработки, систематизации и стереотипии. G. Genil-Perrin (1926) отделяет паранойю как особую форму психического расстройства, с одной стороны, от хронического, галлюцинаторного бреда, с другой — от бреда преследования в рамках раннего слабоумия. Паранойя в описании G. Genil-Perrin (по сравнению с резонирующим помешательством Серье и Капгра) охватывает более широкий круг психических нарушений. Наряду с паранойяльными больными, психоз которых протекает в рамках бреда интерпретации («большие параноики»), к группе параноиков G. Genil-Perrin относит также «малых конституциональных параноиков» (имея в виду параноическую психопатию), а также атипичных параноиков.

Н. Claude (1925, 1926) также выступает за выделение резонирующего помешательства, включающего и бред притязания (бред интерпретации Серье и Капгра), в качестве самостоятельного заболевания. Последнее автор относит к группе конституциональных психозов. Болезнь развивается у преморбидно психопатических личностей с чертами высокомерия и предвзятости. Н. Claude подчеркивает, что рассматриваемая им клиническая картина по существу идентична крепелиновской паранойе, с той лишь разницей, что к паранойе присоединяется еще и бред кверулянтов (идентичный бреду притязания французских авторов).

М. Dide и P. Cuiraud (1956) относят к группе прогрессирующих форм бреда ряд психопатологических синдромов, в их числе хронический бред, парафрению и паранойю. Вся эта группа бредовых психозов объединяется общими признаками: перманентный характер бреда, преобладающего в клинической картине с момента заболевания и до смерти; тенденция к прогредиентности, проявляющаяся в нарастающей систематизации и генерализации; отсутствие видимых причин для формирования бреда. Сходную систематику приводит и Н. Baruk. Однако, как уже говорилось, большинством французских авторов, особенно в последние годы, паранойяльные состояния рассматриваются не изолированно, а в совокупности с другими бредовыми проявлениями. Так, С. Nodet (1938) объединяет в составе паранойяльных психозов следующие разнородные группы. 1. Бред воображения Дюпре (Е. Dupre, 1925) с преобладанием конфабуляторных структур. 2. Любовный бред, включающий эротоманический бред, бред ревности и притязания; сюда относится как интерпретативный, так и галлюцинаторный вариант эротомании. 3. Интерпретативный бред Серье и Капгра. 4. Галлюцинаторный бред в двух его видах: бред преследования с акустико-вербальной галлюцинаторной активностью и бред влияния со всеми видами психического автоматизма. 5. Гипостенический бред, к которому, в частности, относится и сензитивный бред отношения Кречмера.

А. Barbe (1950) включает в рамки систематизированного бреда не только состояния, близкие к паранойе, но и галлюцинаторно-бредовые психозы как с непрерывным, так и с ремиттирующим течением. Показательным в этом отношении является многообразие состояний, включаемых наряду с паранойяльными в рамки психозов страсти (R. Priori, 1956; I. F. Buisson, 1959).

Другие авторы (I. Alliez и A. Savy, 1956; J. Bastie и др., 1961) состояния, которые могли бы быть расценены в качестве одного из вариантов и этапов развития паранойи, рассматривают как отдельные заболевания (интерпретативный психоз, болезнь преследования и Др.). Обращает на себя внимание попытка I. Lemaire (1958) объединить в одну группу различные паранойяльные состояния (конституционально и реактивно обусловленные,. процессуальные и др.), связав их, но не идентифицируя с понятием «параноическая личность». Такое объединение диктуется, по мнению автора, отсутствием четких границ между конституциональными формами, не представляющими больших отклонений от нормы, «стертыми» и латентными состояниями и психозами с паранойяльной картиной.

Таким образом, паранойя в работах большинства французских авторов оказывается «растворенной» в группе, бредовых психозов (синдромов), границы которых более всего соответствуют рамкам первичного помешательства, выделявшегося в докрепелиновский период, чем паранойе Крепелина. В связи с таким положением, естественно, возникает ряд затруднений в соотнесении этой группы исследований с большим клиническим материалом, накопленным при изучении паранойи как относительно редко встречающегося бредового психоза с изолированным бредом и хроническим течением.

Обратимся к другому аспекту исследований этой группы авторов. Как уже говорилось, состояния, близкие к паранойе, описываемые в пределах бредовых синдромов, рассматриваются ими вне рамок шизофрении. Каковы же критерии, используемые для дифференциации ряда хронических бредовых психозов (а в их числе и хронического бреда интерпретации Серье и Капгра, ближе всего стоящего к крепелиновской паранойе) от шизофрении? Для ответа на этот вопрос перейдем к исследованиям, в которых рассматриваются проблемы дифференциации бреда при шизофрении и при других, более благоприятно протекающих психозах.

С. Pascal (1911) различает в рамках раннего слабоумия лишь две категории бреда: инкогерентную и стереотипную. Инкогерентный бред характеризуется полиморфизмом, разнообразными абсурдными и нестойкими патологическими идеями. Галлюцинации и иллюзии выступают в клинической картине почти с самого начала заболевания. Стереотипный бред имеет лишь видимое сходство со стойкими систематизированными бредовыми состояниями. Стереотипность принципиально отличается от систематизации. Для стереотипного бреда характерны возникновение его на «базе» галлюцинаций, бедность эмоционального фона, слабость суждений и доказательств. Позже, когда деменция становится более грубой, бредовые идеи распадаются и исчезают, остаются лишь фрагменты, обломки старого.

Таким образом, в рамках раннего слабоумия С. Pascal рассматривает галлюцинаторно-параноидные состояния, наблюдающиеся лишь при быстро нарастающих и выраженных проявлениях деменции. Более благоприятно протекающие бредовые психозы, в том числе и паранойяльные, автор относит к систематизированным формам бреда, рассматриваемым вне рамок шизофрении. В связи с отсутствием, особенно на начальных этапах болезни, отчетливых негативных изменений возникновение бреда связывается не с прогрессирующим распадом психической деятельности, а лишь с ее бредовой перестройкой. По мнению автора, бред в этих случаях подобен злокачественной опухоли, которая располагается в органах, однако не нарушает их функций. Психическая жизнь не нарушается, а лишь видоизменяется, определяясь конструкцией и кристаллизацией бредовых идей. Бред продолжает развиваться вследствие сохраняющейся психической активности и способности к синтезу. Так, С. Pascal пытается объяснить механизм стойкого, сохраняющегося в течение десятилетий бреда у параноиков, у которых не удается, несмотря на большую давность болезни, выявить заметных изменений личности.

На таких же позициях стоит и большинство других авторов (Е. Marandon de Montyel, 1905; J. Vie, 1939; E. Regis, 1923; Th. Kemmerer, 1968).

E. Regis также относит к шизофрении лишь те параноидные психозы, которые характеризуются ранним интеллектуальным снижением, быстрым присоединением обманов чувств и малосистематизированным бредом. Бред в этих случаях быстро стереотипизируется, но не прогрессирует.

В работах Н. Claude (1925, 1926) и его последователей наметился некоторый отход от такого резкого разграничения бредовых состояний, различающихся между собой в основном лишь по степени прогредиентности. Не признавая границ шизофрении в рамках, очерченных E. Bleuler, H. Claude допускал в то же время возможность ряда постепенных переходов от шизоидии к шизомании и шизофрении. Однако и в исследованиях Н. Claude, несмотря на, казалось бы, более «расширительную» трактовку шизофрении, психозы с интерпретативным бредом оказываются все же вне рамок этого заболевания. Среди заболеваний с хроническим бредообразованием Н. Claude различает две большие группы: 1) паранойяльные психозы и 2) параноидные психозы.

В рамках шизофрении рассматривается лишь вторая группа, к которой относятся: а) параноидная гебефреническая деменция с исходом в гебефреническое слабоумие, б) параноидный шизофренический психоз с преобладанием в клинической картине несистематизированного бессвязного бреда, а на более поздних этапах — глубоких изменений личности по шизофреническому типу. В связи с быстрым развитием процесса у — больных этой группы очень рано обнаруживается невозможность приспособления к окружающей среде. Варианты психозов, относимые Н. Claude к первой группе (хронический бред Маньяна, хронические галлюцинаторные и интерпретативные психозы, а в их числе и паранойя, бред влияния, а также некоторые другие формы, протекающие с преобладанием явлений психического автоматизма), рассматриваются в качестве нозологически самостоятельных заболеваний, главным образом на основании более доброкачественного течения.

Особенности приведенной выше классификации бредовых психозов подчеркивались еще А. Кронфельдом (1936), который отмечал, что под шизофренией в узком смысле Н. Claude и его сотрудники понимают группу прогредиентных психозов Крепелина — Мореля, но за вычетом хронических бредовых форм.

В этом отношении характерны последние исследования Н. Еу (1959, 1967), соответствующие точке зрения той части французских авторов, которые в отличие от Н. Baruk (1959) не стоят на крайних синдромологических позициях. Вне рамок шизофрении Н. Еу выделяет две формы хронического бреда: систематизированный и фантастический. К первой группе, которая и представляет для нас интерес, относятся бред интерпретации, хронический галлюцинаторный психоз с систематическим развитием и др. Что же с точки зрения Н. Еу позволяет дифференцировать указанную группу бредовых психозов от шизофрении? При истинной шизофрении, по Н. Еу, имеет «место процесс бредового превращения и прогрессирующего разрушения личности, доходящий до такой степени, что возникает разрыв с реальностью. Шизофрения— это такой прогрессирующий психоз, который, даже не доходя до деменции, постепенно приводит ко все большей замкнутости. При психозах же с систематизированным бредом психические нарушения не приводят больного целиком в противоречие с реальностью, оставляя нетронутыми его взаимоотношения с окружающими на уровне повседневных «будничных» связей. У таких больных отсутствует аутизм. С другой стороны, у них не обнаруживается, по мнению автора, и интеллектуальный дефект. Прогноз при этих психозах также иной, отличный от «прогрессирующей регрессии» при шизофрении. Таким образом, одним из ведущих критериев, служащих основанием для выделения хронических бредовых психозов из группы шизофрении, является отсутствие выраженных негативных изменений.

В работах немецких авторов в ряде публикаций паранойя также рассматривается в группе эндогенных психозов, но вне рамок шизофрении. При этом здесь, как и у французских авторов, отмечается тенденция к расширению границ паранойи за счет присоединения к ней бредообразующих заболеваний, сопровождающихся многочисленными галлюцинациями и аффективными нарушениями. Показательными в этом отношении являются исследования Е. Stransky (I1913), Е. Moravcsik (1916), Н. Krueger (1917).

Е. Stransky подчеркивает внутреннее родство выделявшихся Е. Kraepelin вне рамок шизофрении бредовых психозов — паранойи и парафрении. Различия между ними сводятся, по мнению автора, к дифференциации между более легкими и более тяжелыми вариантами одного и того же заболевания. Е. Stransky подчеркивает единую для всех случаев паранойи и парафрении дегенеративную почву. Характерная особенность этого предрасположения в отличие от предрасположения при маниакально-депрессивном психозе состоит в склонности не к аффективной лабильности, а, наоборот, к стабильности аффекта, что и обусловливает превалирование в клинической картине стойких экспансивных бредовых идей.

Н. Krueger относит паранойю к эндогенным процессам. Он подчеркивает, что определение этого заболевания как психического уродства, предлагавшееся Е- Kraepelin, подходит лишь для параноической конституциональной основы, на которой развивается паранойя. Границы паранойи, по Н. Krueger, также существенно отличаются от описаний Е. Kraepelin. H. Krueger выделяет в составе паранойи три подгруппы: комбинаторную, галлюцинаторную и кверуляторную. Следовательно, автор также Расширяет рамки паранойи за счет случаев систематизированной и экспансивной парафрении Крепелина. Несмотря на некоторые различия в клинической характеристике дебюта и ранних этапов течения, исход заболевания во всех трех подгруппах паранойи почти одинаков.

Автор подчеркивает, что с годами параноики становятся все более похожими друг на друга. Хотя бредовая система сохраняется, развитие ее происходит все медленнее, а в параноидной симптоматике обнаруживается все большая однотонность. Представления, мышление, суждения, чувства, поведение — словом, вся психическая жизнь приобретает в этот период оттенок крайней ограниченности и однообразия. Как видно из описаний Н. Krueger, в этих относимых к паранойе случаях налицо медленно нарастающие изменения личности. Однако с точки зрения самого автора признаки слабоумия при паранойе полностью отсутствуют. Дело в том, что о слабоумии, по мнению Н. Krueger, можно говорить лишь тогда, когда явны грубые выпадения психических функций. Наблюдающиеся же в случаях паранойи негативные изменения он не склонен в связи с этим рассматривать как проявления деменции — это «лишь видоизменение, сужение психических функций». Естественно, что такая позиция в значительной степени «облегчает» Н. Krueger дифференциальную диагностику между паранойей и параноидной шизофренией.

В исследованиях К- Kleist (1913, 1947) и представите- лей его школы (Н. Schwab, 1941; Е. Neele, 1942; К- Leon-hard, 1960) паранойя, как и у Н. Krueger, а также у Н. Еу и других французских авторов, рассматривается вне рамок шизофрении и в то же время лишена самостоятельности, будучи объединенной с другими благоприятно протекающими психозами (атипичные эндогенные психозы Клейста). В группу параноидных психозов, часть из которых рассматривается в качестве «краевых» по отношению к паранойе, К- Kleist наряду со случаями хронического систематизированного бредообразования включает и острые бредовые и аффективно-бредовые психозы, также возникающие, по его мнению, на почве гипопараноической конституции (экспансивная и персекуторная паранойя). Характерно, что и к инволюционной паранойе, описанной К- Kleist в 1913 г., были отнесены не только поздние параноидные психозы с систематизированным бредом, но также галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные синдромы. В отличие от французских психиатров К. Kleist, как в последующем и его ученик К. Leonhard, отмечает при психозах с систематизированным бредообразованием наличие нерезко выраженных изменений личности. Однако с его точки зрения возникшие нарушения не являются достаточным основанием для диагностики шизофрении.

В соответствии с классификацией К. Leonhard (1960) паранойя относится к аффективной парафрении. В таких случаях, в отличие от параноидных состояний при шизофрении, бред, по К- Leonhard, сопровождается патологическим аффектом. Более легкие случаи аффективной парафрении, где аффект не выступает так остро, описывались ранее под названием «паранойи Крепелина». Следует подчеркнуть некоторые отличия в позициях К- Leonhard и французских авторов.

К. Leonhard относит аффективную парафрению (а вместе с ней и паранойю) к несистемной шизофрении, для которой автор допускает возможность возникновения известных негативных изменений. Однако в то же время он подчеркивает, что связь между несистемной и системной (т. е. истинной) шизофренией практически ограничивается лишь традиционной терминологией и не имеет генетических обоснований.

Сходную с принятой во французской психиатрии, а также в школе Кляйста позицию в отношении классификации бредовых психозов занимает, как уже отмечалось, и ряд других авторов. Следует подчеркнуть, что в отечественной литературе публикации, в которых высказываются подобные взгляды, немногочисленны. Речь идет о работе Ю. С. Николаева «О сензитивном бреде физического недостатка и его нозологической принадлежности» (1945), а также об исследованиях И. Ф. Случевского (1957)-и некоторых других авторов (Б. Я. Первомайский, 1964; Ю. А. Антропов, 1964; Л. А. Алексеева, 1964). Критерий негативных изменений, понимаемый в свете концепций французской психиатрии и школы Кляйста, используется и в исследованиях польских психиатров P. Bilikiewicz, W. Sulestrowski и L. Wdowiak (1957, 1959). Авторы различают в группе эндогенных психозов шизофрению, паранойю и парафрению. Каждому из этих психозов соответствует свой эндогенный процесс, который и определяет сущность специфики и вида заболевания. При различных неблагоприятных влияниях параноик наиболее часто реагирует рецидивом одного из паранойяльных синдромов: больной парафренией — парафренных, больной шизофренией — рецидивом кататонических, гебефренических или параноидных состояний. Исходя из этого, к истинной паранойе могут быть отнесены только тс паранойяльные психозы, которые возникают на основе специфического эндогенного процесса; остальные же паранойяльные состояния (в том числе и психогенно обусловленные) относятся к симптоматическим картинам. Для подтверждения своих предположений о существовании трех отдельных эндогенных процессов (паранойя, парафрения и шизофрения) авторы пытаются привлечь данные терапии психотропными средствами. При этом выдвигаются следующие соображения. При паранойе и парафрении после исчезновения в процессе терапии позитивных психопатологических проявлений не остается негативных симптомов; в то же время у больных шизофренией после лечения, напротив, еще более отчетливо выступают такие проявления дефекта, как аутизм, расщепление личности, ригидность, амбивалентность, потеря активности и жизненной энергии. Результаты нейролептической терапии выступают здесь, казалось бы, в качестве дифференциально-диагностического признака, свидетельствующего о психопатологических различиях между шизофренией, с одной стороны, и паранойей — с другой.

Суть дела, однако, в том, что именно подразумевается под негативными изменениями. В работах P. Bilikiewicz, W. Sulestrowski и L. Wdowiak речь идет лишь о глубоких психических нарушениях. Другие же, нерезко выраженные, негативные изменения, более адекватные медленно развивающемуся заболеванию, не расцениваются как следствие процесса. Нетрудно заметить, что такая позиция основывается на представлении о почти полном отсутствии — корреляций между негативными и позитивными проявлениями болезни, с чем едва ли можно согласиться. Следует подчеркнуть, что такие взгляды на соотношение негативной и позитивной симптоматики свойственны в той или иной степени большинству исследователей рассматриваемого направления, а в работах P. Bilikiewicz и сотрудников они выступают лишь более отчетливо.

Позитивные проявления трактуются этими авторами в качестве функциональных, «привитых», излечимых (под воздействием нейролептических средств) синдромов, которые лишь осложняют или наслаиваются на основной специфический эндогенный процесс, не поддающийся. никаким терапевтическим влияниям и при лечении шизофрении проявляющийся грубыми изменениями личности. Однако такое воззрение не находит подтверждения в клинической практике, в данных общей психопатологии. Как указывает А. В. Снежневский (1960), «… позитивные и негативные симптомы при так называемых прогредиентных психозах представляют собой единство». Степень выраженности как тех, так и других определяется одним и тем же фактором — глубиной и распространенностью поражения деятельности мозга. В связи с этим удается установить тесную взаимосвязь между формой позитивных психопатологических нарушений и характером изменений личности. Так, позитивным проявлениям более глубокого уровня поражения (кататония, гебефрения) соответствуют и более грубые изменения личности в виде аутизма, «эмоционального оскудения», «падения энергетического потенциала». Но если поражение психической деятельности не столь «глубоко» (что психопатологически наряду с навязчивостью и аффективными расстройствами может проявиться, в частности, и паранойяльным бредом), то негативные изменения в рамках того же эндогенного процесса будут значительно менее выражены и нередко определяются лишь нарастанием психопатоподобных расстройств.

Итак, представление о единстве позитивных и негативных проявлений противоречит точке зрения авторов (преимущественно французской школы) о грубых изменениях личности как неотъемлемом признаке шизофрении. Такое расхождение во взглядах подчеркивается нами не с целью анализа принципиальных разногласий различных школ в психиатрии. Задача наша значительно скромнее: показать, что указанные противоречия существенным образом отражаются на подходах к решению вопроса о нозологической самостоятельности паранойи. Между тем предположение, что шизофреническому процессу независимо от стадии его развития обязательно присущи выраженные изменения личности (отражающие глубокий уровень поражения центральной нервной системы), естественно, должно было повлечь за собой и ограничение круга позитивных проявлений, включаемых в рамки этого заболевания. И действительно, авторы рассматриваемых исследований, ориентируясь на грубые изменения личности, вынуждены признать наиболее свойственными (гомогенными) шизофрении лишь те психопатологические нарушения, которые также наблюдаются при глубоких поражениях деятельности мозга, т. е. симптоматику, свойственную ядерной группе заболевания. В связи с этим значительная часть бредовых состояний (также и паранойяльные), являющихся признаком более легкого нарушения психической деятельности и не сопровождающихся в соответствии с этим глубокими изменениями личности, не относится этой группой авторов к шизофрении. В этом состоит важная причина того, что паранойя, также включаемая в круг хронических бредовых психозов, рассматривается в качестве самостоятельного эндогенного заболевания.

Если попытаться сопоставить позиции по проблеме паранойи представителей школы Кляйста, французской школы с примыкающими к ним исследователями, с одной стороны, и психиатров, придерживающихся в нозологии крепелиновского направления, — с другой, то можно сделать следующий вывод. Выделение паранойи вне рамок шизофрении, осуществляемое школой Кляйста и французскими авторами, является прежде всего результатом принципиально иных взглядов на систематику эндогенных психозов, а не следствием иной психопатологической оценки клинической казуистики. Поэтому указанная точка зрения не может служить аргументом в пользу нозологической самостоятельности паранойи, если понимать нозологическую систематику в традиционных рамках Е. Kraepelin и Е. Bleuler.

Однако было бы упрощением утверждать, что все разногласия в отношении нозологической принадлежности паранойи сводятся в настоящее время лишь к противоречиям во взглядах различных школ. Дело в том, что вне рамок шизофрении, но в пределах эндогенных психозов, а не психопатии (в ее динамическом аспекте), паранойя рассматривается не только представителями французской синдромологической психиатрии и последователями школы Кляйста, но, как показывают публикации последних лет, и рядом других авторов, в числе которых есть и сторонники крепелиновского направления в нозологии. Ниже мы остановимся на некоторых из этих исследований.