Лечение острых шизоаффективных психозов в амбулаторных условиях

О.А.Бухановская

г.Ростов-на-Дону, Россия

Одной из тенденций последнего десятилетия является относительное и абсолютное увеличение числа случаев рекуррентной шизофрении (шизоаффективных психозов, согласно диагностическим критериям МКБ-10). В связи с психотическим характером состояния данные пациенты чаще всего проходят лечение в стационарах. Однако материально-техническая оснащенность большинства психиатрических стационаров, уровень снабжения, питания, терапии, исходящей не из должного, а, скорее, из наличного набора медикаментов, требуют основательного пересмотра концепции оказания психиатрической помощи, в первую очередь, резкого расширения амбулаторного звена.

Задачей настоящего исследования был поиск новых форм и методов лечения шизоаффективных психозов в амбулаторных условиях. Нами амбулаторно пролечено 7 больных, в возрасте от 18 до 36 лет (в том числе 1 мужчина) с острыми шизоаффективными психозами. У пяти из них психоз был манифестным. Синдромальная оценка состояния больных осуществлялась в соответствии с концепцией школы А.В.Снежневского (Т.Ф.Пападопулос,1975). Среди леченных больных у четырех диагностирован аффективно-онейроидный, у двух - онейроидно-бредовой и у одного - кататоно-онейроидный синдромы. В своем развитии в 2-х случаях психозы достигли этапов иллюзорно-фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Лечение проводилось под лабораторным контролем (литий крови, ЦИК, нейроцитотоксическая активность сыворотки крови, состояние кининкаллекреиновой системы), осуществлявшимся по ходу и после лечения. Терапия отличалась экстренностью, комплексностью, динамичностью, интенсивностью и включала максимально возможную детоксикацию, церебропротекторы, антиоксиданты, гепатопротекторы, ноотропы, комплексную патогенетическую терапию (Г.Н.Крыжановский,1994), воздействовавшую на гиперактивный дофаминовый синапс, а также индивидуально подбиравшееся психофармакологическое лечение, как правило, невысокими дозами психотропных препаратов. "Обрыв" психоза был достигнут во всех наблюдениях с формированием качественной ремиссии. Последнее подтверждено как лабораторными исследованиями, так и клинически (катамнез от 0,5 года до 2,5 лет). При амбулаторном лечении шизоаффективных психозов внедрен организационный принцип "персональный врач", обеспечивающий круглосуточный контакт с больным и его семьей и контроль психического состояния пациента.

Применение плазмофереза при шизоаффективных психозах

А.О.Бухановский, Г.А.Вилков, И.В.Дубатова, А.Я.Перехов, С.А.Черенков

г.Ростов-на-Дону, Россия

Учитывая, что в патогенезе шизоаффективных психозов важную роль играют нейроиммунные механизмы, плазмоферез в качестве базовой терапии применялся в сочетании с малыми дозами психотропных препаратов у 42 больных шизоаффективным психозом. Курс лечения составил 4 сеанса с кратностью в 5 дней. В сыворотке крови проводился контроль уровня циркулирующих иммунных комплексом (ЦИК), играющих важную роль в развитии иммунопатологичеких нейротропных эффектов и являющихся информативным показателем активности психопатологического процесса (Г.А.Вилков и соавт.,1976).

До проведения сеансов плазмофереза уровень ЦИК составил в среднем 220+/-10,8 усл.ед. (контроль 60+/-3,8 усл.ед.). После проведения первого сеанса плазмофереза уровень ЦИК резко снижался в 2,0-2,5 раза, что коррелировало с положительной динамикой в психическом состоянии больных - наблюдалась редукция продуктивных психопатологических расстройств в сочетании с легким стимулирующим и эйфоризирующим эффектом. Описанное состояние улучшения сохранялось в течение 3-5 дней. За этот период показатель ЦИК вновь повышался, хотя и не достигал исходного уровня, что, возможно, связано с продолжающимся нейроиммунным процессом. Поэтому повторные сеансы плазмофереза проводились на 5 день. Лишь после третьего сеанса плазмофереза (в 15% случаев) и четвертого сеанса (в 53% случаев) отмечалось стабильное снижение показателя ЦИК к уровню, близкому к контрольному. В клинической картине после проведения полного курса плазмофереза у 26% больных (11 чел.) наблюдался практически полный выход из приступа, в 66,7% (28 б-х) - отмечалась дальнейшая постепенная редукция психопатологических расстройств на фоне малых доз психотропных препаратов, лишь в 3 случаях (7,3%) данная комплексная терапия оказалась неэффективной.

Таким образом, представляется целесообразным при проведении лечения больных шизоаффективным психозом в качестве обязательного компонента использовать повторные сеансы плазмофереза с периодичностью не более пяти дней.

Система оценки результатов лечения эндогенных депрессий серотонинергическими или трициклическими антидепрессантами

Р.Я.Вовин, Г.Э.Мазо, М.В.Иванов, Т.С.Разоренова, Г.И.Разоренов

 г.Санкт-Петербург, Россия

Задача выявления клинических особенностей депрессивных состояний, чувствительных к действию антидепрессантов из разных групп, вытекала из следующих предпосылок:

- серотонинергические (СА) и трициклические антидепрессанты (ТЦА) обладают сравнимой эффективностью, что следует из большинства исследований;

- данные о различных биохимических эффектах, вызываемых антидепрессантами из различных групп, определяют не только переносимость препарата, но и спектр его фармакологической активности;

- в литературе отмечается положительный эффект СА в случаях, резистентных к антидепрессантам других групп;

- наряду с больными, избирательно реагирующими на СА, встречаются пациенты резистентные как к трацидионным, так и к антидепрессантам нового поколения.

Перечисленное предполагает детальное изучение особенностей клинической картины психоза с целью прогнозирования возможного ответа на проводимую антидепрессивную терапию.

В исследование были включены 104 пациента, соответствующие диагностическим критериям МКБ-10 для "депрессивного эпизода" и "рекуррентного депрессивного расстройства". Продолжительность исследования - 5-6 недель. Больные были разделены на 2 группы. Первая группа включала 70 пациентов, получаемых терапию СА - флюоксетин (фирма Lilly), флювоксамин (фирма Duphar), сертралин (фирма Pfizer). Вторая группа состояла из 34 пациентов, которые лечились ТЦА - амитриптилином. Условия рандомизации были выполнены на стадии планирования исследования. Все препараты применялись в средних терапевтических дозах. Для объективизации клинических данных использовалась оценка по шкале Гамильтона (НАМ-D17).

Для выявления факторов, влияющих на результат терапии СА и ТЦА, была разработана карта, включающая 42 параметра оценки формализованных анамнестических данных, актуального состояния больных и показателей экспертной оценки ответа на терапию, основанных на редукции баллов НАМ-D. На основании показателей карты была создана компьютерная база данных. С помощью метода медицинской статусметрии были отобраны 9 наиболее информативных признаков (длительность заболевания; ранние постнатальные вредности; доманифестные аффективные колебания невротического уровня; возраст манифестации болезни; количество фаз; провоцирующие факторы; тревожно-депрессивная структура состояния; наличие коморбидной симптоматики; продолжительность актуальной депрессии) и построена статусметрическая экспертная система, позволяющая с погрешностью 12,5% определять вероятностную чувствительность к СА или к ТЦА.

Использование в повседневной врачебной практике компьютерных экспертных систем позволяет прогнозировать предполагаемый ответ на терапию. Это дает возможность дифференцированного назначения антидепрессантов из разных групп при терапии эндогенных депрессий.

Сравнение терапевтического эффекта яркого света итриптофана у больных с сезонными аффективными расстройствами

А.М. Гадирян, В.П. Мерфи, М-Д Грендон.

Монреаль, Квебек, Канада.

The objective of this study was to compare the effect of light therapy and tryptophan therapy in SAD. 9 SAD patients were treated during 2 periods with light therapy for two weeks and with tryptophan for four weeks, separated by a one week washout period. All of them were assesed with the Modified Hamilton Depression Rating Scale (SIGH-SAD) at the beginning and end of each treatment period. Laboratory tests (thyroid function tests, vitamin B12, serum and RBC folic acid, cholesterol and prolactin) were done at the beginning, during the washout period, and at the end of the second treatment period. No statistically significant differences were found beetwen the effects of bright light and tryptofan in SAD.

Хотя светотерапия стала приемлемым лечением пациентов с сезонными аффективными расстройствами (САР), почти 40% этих пациентов не отвечали на это лечение и нуждались в альтернативной терапии. McGrath et al.(1990) сообщили, что триптофан обнаружил предпочтительность перед плацебо и был также эффективен, как и светотерапия у этих пациентов. Целью данного исследования была сравнительная характеристика светотерапии и триптофана.

Метод: 9 пациентов с САР (7 женщин и 2 мужчин, среднего возраста 43 8 лет), диагноз которых основывался на критериях DSM-3-R и субъективном опроснике SPAQ, последовательно получали лечение светотерапией в течение 2-х недель и триптофаном в течение 4-х недель. Указанные курсы терапии были разделены 1-недельным периодом "вымывания". 6 пациентов предпочли начать лечение со светотерапии, тогда как 3- с триптофана. Все пациенты оценивались с использованием Модифицированной Оценочной Шкалы Депрессии Гамильтона (SIGH-SAD) в начале и конце каждого курса лечения. Лабораторные тесты(тиреоидные тесты, на витамин B12, сывороточные, с RBC фолиевой кислотой, холестеролом, пролактином) проводились в начале лечения, в течение периода "вымывания" и к концу второго периода лечения.

Результаты. Согласно суммарному баллу SIGH-SAD, отмечался выраженный эффект как светотерапии (t =2.6, p=0.031), так и триптофана(t =3.2, p=0.013) в лечении САР. Обратный захват Т3 показал незначительное линейное возрастание (F 9.2 = 12.9: p=0,007), тогда как общий уровень тироксина показал уменьшение в течение периода "вымывания" по сравнению с оценкой в начале лечения и в конце второго периода терапии.(F 9.2 = 7.4, p=0.0026), RBC фолиевой кислоты обнаружила тенденцию к росту в течение обоих периодов лечения (F 6.2 = 4.9, p=0.077).

Заключение. Не было обнаружено статистически достоверной разницы в терапевтическом действии между эффектами яркого света и триптофана у пациентов, страдающих САР. Поскольку обследуемая группа больных была небольшой, рекомендуются последующие научные исследования в этом направлении.

Литература.

1.McGrath R.Е. Вuckwald B, Resnick E.V: The effects of L-triptofan on seasonal affective disorder& J Clin Psychiat 51: 162-163,1990.

2.Levitt A.J, Brown G.U, Kennedy S.H, Stern K: Tryptophan treatment and melatonin.

Сравнительная клиническая и нейрофизиологическая оценка действия прозака и амитриптилина

Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов

 г.Ярославль, Россия

Целью исследования явилось сравнительное клиническое и нейрофизиологическое изучение действия прозака и амитриптилина.

Обследовано 43 больных депрессией в возрасте от 20 до 42 лет. В основном это были биполярные или рекуррентные аффективные расстройства с текущим эпизодом умеренной депрессии с соматическими симптомами или текущим эпизодом тяжелой депрессии без психотических симптомов, а также аналогичные умеренные и тяжелые первичные депрессивные эпизоды. Прозак получали 18 больных (40-60 мг/сут), амитриптилин - 25 (до 250 мг/сут). Клинический контроль осуществлялся до лечения и на 10, 20, 40 день лечения.

Картирование биоэлектрической активности мозга проводилось до лечения и на 20 день лечения. Контрольную группу составили 25 здоровых лиц. Карты биопотенциалов мозга больных до лечения сравнивались с картами здоровых, карты пациентов, леченных прозаков, - с картами леченных амитриптилином.

Клиническая диагностика глубины депрессии дополнялась оценкой по шкале НАМ-Д. До начала лечения прозаков она в среднем составляла 25,9 балла, амитриптилином - 26,4 балла. Изучение показало, что прозак в средних и высоких дозах можно использовать при лечении средних и тяжелых депрессий. В ряде случаев он оказывался эффективным у больных, ранее безуспешно принимавших амитриптилин. К концу 40 дня лечения средне групповые показатели по шкале НАМ-Д у больных, леченных амитриптилином и прозаков, оказались примерно одинаковыми (7,3 балла - прозак; ,,2 - амитриптилин). Использование больших доз прозака при тяжелых депрессиях оправдано, но требует более тщательного клинического контроля.

Топографическое картирование биоэлектрической активности мозга позволило установить у депрессивных больных наличие межполушарной асимметрии в височных зонах (слева, изменений достоверно больше, чем справа). На фоне лечения прозаком произошла значительная перестройка биоэлектрической активности, а межполушарная асимметрия приняла противоположный характер, распространяясь на соседние области (кроме затылочных). При терапии амитриптилином межполушарная асимметрия в височных зонах сгладилась.

Инсулинокоматозная терапия как метод лечения шизоаффективных психозов

И.В.Дубатова, А.Я.Перехов

г.Ростов-на-Дону, Россия

Считается, что инсулинокоматозная терапия (ИКТ) является наиболее показанной при приступообразной параноидной шизофрении (А.Е.Личко,1970, Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува,1988). На наш взгляд, ИКТ, как интенсивный метод лечения, была и остается эффективной терапией выбора при рекуррентной шизофрении и шизоаффективных психозов (F25 МКБ-10).

Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности ИКТ в ее современной модификации - форсированном варианте в сочетании с психофармакотерапией (ПФТ) у 67 больных шизоаффективными психозами.

В I группе больных (32 чел.), где основным методом лечения была ИКТ, а ПФТ являлась дополнительным (малые дозы нейролептиков, антидепрессантов, нормотимиков) в 73% случаях наблюдался критический выход из психоза, качество ремиссии приближалось к интермиссии, не было необходимости в поддерживающей психотропной терапии, за исключением нормотимиков. У остальных больных выход из психоза был постепенным и только у 2-х больных терапия ИКТ не была эффективной, что потребовало применения других методов лечения.

Во II группе больных (35 чел.), получавших лечения только психотропными препаратами (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики в адексатных терапевтических дозах), только в 15% случаев отмечался критический выход из психотического приступа, в 65% случаев - постепенный литический выход из психоза, относительно часто (около 20% случаев) возникали затяжные состояния с неполным выходом из психоза, в течение нескольких месяцев сохранялась остаточная аффективная, чаще всего субдепрессивная симптоматика, требовавшей длительной поддерживающей терапии, что нарушало социальную реабилитацию и реадаптацию.

Таким образом, ИКТ имеет ряд преимуществ перед ПФТ при лечении шизоаффективных психозов - ее применение позволяет добиться качественных ремиссий в более короткие сроки, отсутствует необходимость в длительной поддерживающей терапии психотропными средствами, что улучшает качество жизни больных в ремиссии.

Динамика аффективных расстройств в рамках приступообразной шизофрении при лечении лепонексом

Ю.Е.Рыбак, Г.Иоффе, М.М.Буркин, Д.М.Буркин, Р.Гедике, Р.Римон

г.Петрозаводск, Россия. г.Хельсинки, Финляндия

По данным литературы, наиболее распространенными показаниями к применению препарата лепонекс (клозепин) у больных шизофренией являются недостаточная эффективность 2-3 последовательно использованных традиционных нейролептиков и острые состояния с интенсивным аффективным напряжением, острым чувственным бредом, возбуждением, тревогой. По нашему мнению, разнообразие клинических ситуаций не может быть исчерпано названными подходами и требует их расширения. Так, скажем, существует много градаций между терапевтической резистентностью и полным ответом на терапию. В показаниях не нашли определенного места феномены круга так называемой негативной аффективности, составляющие как серьезную диагностическую, так и терапевтическую проблему.

Нами была изучена динамика психического состояния 10 больных шизофренией на терапии лепонексом в ходе 6-месячного проспективного исследования. Основным критерием отбора было сохранение психопатологической симптоматики на уровне не менее 18 баллов по Краткой психиатрической оценочной шкале (BPRS) после лечения одним из традиционных нейролептиков в течение 2-12 месяцев. Оценка результатов лечения лепонексом производилась с помощью следующих шкал: позитивных и негативных синдромов (PANSS), общего клинического впечатления (GGI), общего впечатления пациента (PGI). Оценка выполнялась еженедельно, в течение первых 8 недель, а затем 1 раз в 2 месяца. Экстрапирамидные побочные эффекты исследовались с помощью шкалы Simpson-Angus. Кроме того, в начале и в конце исследования посредством специального опросника изучались показатели качества жизни.

После проведения лечения лепонексом у 6 больных снижение общего уровня симптоматики достигало 30-50%, у оставшихся 4 - симптоматика уменьшилась на 211-26%. В ряду аффективных и коморбидных им проявлений, подвергшихся выраженной редукции, оказались не только такие известные своей чувствительностью к терапии лепонексом феномены как тревога, напряженность, охваченность, возбуждение, но и пониженное внимание, эмоциональное снижение, психомоторная заторможенность, нарушение ориентировки. Менее чувствительными к терапии были волевые нарушения и активное социальное избегание. Ни в одном из случаев не потребовалось применения ни антидепрессантов, ни нормотимиков.

Таким образом, предварительные результаты, полученные при исследовании группы больных, представляющей популяцию больных шизофренией с ранними признаками терапевтической резистентности и отчетливыми, но не острыми аффективными проявлениями, позволяют заключить, что ранняя смена недостаточно эффективного традиционного нейролептика на лепонекс приводит к успеху в лечении и требует меньших доз препарата по сравнению с более поздней сменой нейролептика. Наличие разнообразной аффективной симптоматики может быть дополнительным показанием для перевода больных на терапию лепонексом.

Варианты терапии "мягкими" антидепрессантами юношеских депрессий с аддиктивным поведением

Т.П.Царук

г.Москва, Россия

Актуальность поиска терапевтического подхода к аддиктивному поведению у молодых людей, часто являющемуся составной частью депрессивного синдрома, очевидна в связи с ростом юношеских наркоманий. Исследовались 32 пациента 16-25 лет (24 юноши, 8 девушек) с депрессивными состояниями различной нозологии, употреблявшие психоактивные вещества (ПАВ). По нозологической принадлежности депрессивные состояния, сочетавшиеся с употреблением ПАВ, у исследованных больных распределились следующим образом:

Депрессивные расстройства на органическом фоне - 34%

Психогенные депрессивные состояния - 28%

Циклотимические депрессии - 19%

Депрессивные состояния у психопатических личностей - 13%

Депрессивные состояния при малопрогредиентной шизофрении- 6% Терапия заключалась в использовании "мягких" антидепрессантов (леривона, петилила, герфонала), рациональной и суггестивной психотерапии. Депрессивные состояния были легкими и умеренно выраженными, по клиническим проявлениям их можно было разделить на три следующие группы. Тревожные депрессии с социофобическими расстройствами наблюдались у 11 пациентов, употреблявших алкоголь, гашиш. Этим пациентам назначался леривон. Астенические депресии зарегистрированы у 9 больных, принимавших стимулирующие ПАВ (первитин, циклодол). Этим пациентам назначался петилил. Дисфорические депрессии были отмечены у 12 больных, употреблявших различные виды ПАВ (алкоголь, опиаты, ЛСД, циклодол и пр.). Таким больным назначался герфонал. Всем этим пациентам проводились сеансы психотерапии. Другие 11 пациентов юношеского возраста с депрессиями, осложненными ПАВ, отказавшиеся от фармакотерапии, составили в исследовании контрольную группу.

Анализ результатов терапии показал, что лечение всеми тремя антидепрессантами хорошо переносится больными и не нарушает их повседневного социального функционирования. Длительность депрессивных состояний у больных, отказавшихся от фармакотерапии, была значительно большей (3-6 месяцев), в отличие от получавших антидепрессанты (1-3 месяца). Как видно из таблицы, социальная адаптация в группе пациентов, получавших фармакотерапию, оказалась более высокой.

Полученные данные свидетельствуют о том, что дифференцированная психофармакотерапия в сочетании с психотерапией депрессивных состояний, осложненных злоупотреблением ПАВ, у молодых людей, является существенным методом улучшения их социальной адаптации и профилактики наркоманий.

Сравнительная эффективность феварина и амитриптилина при терапии депрессивных состояний

В.А.Яковлев

г.Москва, Россия

Проведено изучение сравнительной эффективности феварина и амитриптилина у 45 стационарных больных (мужчины в возрасте от 34 до 63 лет). Исследование проводилось в двух группах больных, равномерно распределенных по возрастному составу. Депрессивные расстройства в изученной выборке оценивались как депрессивные эпизоды умеренной и выраженной степени (в соответствии с критериями DSM-IV). Пациенты первой группы (22 больных) получали лечение феварином в дозе 150-200 мг в сутки, и пациенты 2-й группы (23 наблюдения) - лечение амитриптилином в дозах 150-250 мг/сут. Эффективность терапии оценивали с использованием оценочных шкал (шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала общего клинического впечатления). Оценка состояния больных проводилась на момент включения в исследование, на 10-й, 21-й и 31-й день терапии. В эти же сроки по шкале оценивались побочные явления легкие, умеренные и тяжелые), У пациентов 1-й группы стартовые показатели по шкале Гамильтона составили в среднем 27 баллов, показатели шкалы общего клинического впечатления - 3 у 20 больных и 2 у 2 больных. У больных второй группы стартовые показатели по шкале Гамильтона составили в среднем 25 баллов, показатели шкалы общего клинического впечатления составили 3 (у 20 больных) и 2 балла (у 3 больных).

Оценка эффективности терапии проводилась с использованием шкалы депрессии Гамильтона (HRS). Критерием хорошего эффекта считалось уменьшение количества баллов по шкале Гамильтона более чем на 50%.

Эффективность лечения в первой группе составила 82%, во второй группе - 68%.

Наряду с проявлениями депрессии у 12 больных обеих групп отмечались сенесто-ипохондрические проявления и у 11 - имели место обсессивно-фобические синдромы. При наличии в структуре депрессивного синдрома обсессивно-фобической симптоматики на терапии феварином поожительно отреагировали 8 больных, на терапию амитриптилином - 4 больных. При наличии в клинической картине сенесто-ипохондрического синдрома положительный эффект в обеих группах был приблизительно одинаковым - улучшение наступало у 6 больных первой группы и у 5 больных второй группы.

При оценке динамики исследованных показателей установлено, что у больных, принимавших феварин, эффективность терапии достоверно выше. Общая клиническая оценка переносимости препаратов также показала преимущества феварина - в 86% наблюдений переносимость оценена как хорошая. Эффективность терапии при использовании амитриптилина составила 68%, а выраженност побочных явлений потребовала прекращения терапии в 4 наблюдениях и значительного снижения дозы - в 3 наблюдениях. При лечении феварином побочные аффекты не зарегистрированы.

Результаты исследования показали, что феварин является эффективным препаратом с антидепрессивным действием. Он превосходит амитриптилин по безопасности использования и его можно рекомендовать при лечении депрессивных состояний, особенно у лиц пожилого возраста. Установлено, что феварин наиболее эффективен при лечении эндогенной депрессии с коморбидной обсессивно-фобической симптоматикой. Наличие в структуре депрессивного синдрома сенесто-ипохондрического синдрома может рассматриваться как показатель низкой эффективности феварина.