Н.К.Харитонова, Е.В.Королева, Д.Н.Корзун
г. Москва, Россия
Изменившееся в последние годы законодательство определяет значительное расширение прав лиц с психическими расстройствами, что во многом позволяет оптимизировать процессы реабилитации. В частности, изменился медицинский критерий недееспособности, формулировка его стала менее конкретной и определяется как психическое расстройство. В соответствии с новым Гражданским кодексом (ГК) РФ правовое положение лиц определяется категориями правоспособности и дееспособности. В понимании статьи 17 ГК РФ правоспособность гражданина определяется как способность иметь гражданские права и нести обязанности и признается в равной мере за всеми гражданами. Правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью. Статья 18 ГК РФ, раскрывающая содержание правоспособности, указывает, что граждане могут иметь имущество на праве собственности; наследовать и завещать имущество; заниматься предпринимательской и любой иной не запрещенной законом деятельностью, совершать любые не противоречащие закону сделки и участвовать в обязательствах. Согласно статье 21 ГК РФ, дееспособность гражданина расценивается как способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их, при этом отмечается, что дееспособность возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т.е. по достижении восемнадцатилетнего возраста. Лицо может быть ограничено в дееспособности только в случаях и в порядке установенных законом (статья 22 ГК РФ). Вопросы, связанные с признанием лица недееспособным в связи с тем или иным психическим расстройством, сформулированы в статье 29 ГК РФ. Согласно данной статье, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть прзнан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает опекун. В статье 32 ГК РФ сформулированы основные принципы опеки, при этом отмечено, что опека устанавливается над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие психического расстройства. Опекуны являются представителями подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах все необходимые сделки.
Таким образом, признание лица недееспособным связано со значительным изменением его правового положения, утрачивается возможность самостоятельного распоряжения имуществом, совершения различных юридически-правовых актов. Признание лица недееспособным является необходимым при оформлении его в психоневрологический дом инвалидов. В соответствии с "Законом" о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" вопросы применения недобровольной госпитализации в отношении лица, признанного недееспособным, также решаются его опекуном. Таким образом, необосновано широкое применение опеки в отношении лиц с психическими расстройствами, приводит к нарушению социальных связей, возможностей трудоустройства и создания семьи, может являться фактором, нарушающим адаптационные способности, и привести к утяжелению течения заболевания в создавшейся психотравмирующей ситуации. Для того, чтобы защитить права душевнобольных при совершении ими имущественных сделок совсем необязательно лишать их дееспособности. Необходимо подчеркнуть, что в понимании ст.177 ГК РФ лицо, находившееся в определенный период времени, при совершении имущественной сделки в "таком состоянии", которое лишало его возможности понимать значение своих действий и руководить ими, не может быть признано судом недееспособным с наложением опеки, указанное заключение распространяется лишь на исследуемый период. Подобные лица могут принимать участие в судебных заседаниях, самостоятельно защищать свои интересы, т.е. в законодательстве предусматривается полное сохранение гражданских прав подобных лиц.
Статья 29 ГК РФ содержит медицинский критерий, сформулированный как "психическое расстройство", и юридический - возможности понимать значение своих действий и руководить ими. Таким образом, содержание медицинского критерия не определено нозологически и может подразумевать наличие любого психического состояния, которое в сочетании с совокупностью психогенных и социально-психологических факторов будет соответствовать юридическому критерию. Из этого вытекает, что при решении вопросов о возможности лица понимать значение своих действий и руководить ими и необходимости наложения опеки необходимо учитывать совокупность клинических, психогенных и социальных факторов, в том числе, и характера гражданского дела, что приобретает большое значение у лиц с шизоаффективными психозами. Необходим дифференцированный подход при экспертной оценке лиц с шизоаффективными психозами и страдающих шизофренией с учетом критериев прогноза. В соответствии с научными данными в динамике шизоаффективных психозов выделяются различные по степени прогредиентности варианты течени. Большое прогностическое значение имеет картина фаз: чем больше сходства с маниакально-депрессивным психозом, тем лучше прогноз. Чем более выражены такие явления как бред воздействия, явления психического автоматизма, вербальные, обонятельные галлюцинации, тем в целом прогноз хуже (3). В качестве критериев неблагоприятного течения также выделяются наличие личностных и аффективных расстройств в преморбиде, постепенное начало заболевани, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания, преобладание психотической симптоматики, наличие негативных симптомов, раннее начало заболевания (2).
Результаты исследования показали, что гражданские дела по определению дее-недееспособности у лиц, страдающих шизоаффективными психозами, в зависимости от сути данных дел могли быть подразделены на две группы. В 1-ой группе гражданские дела возбуждались по заявлению родственников больного в свзи с имущественными конфликтами, невозможностью совместного проживания и осуществления разъезда. В семьях была затяжная конфликтная ситуация, во многом обусловленная неправильным поведением подэкспертного, бредовым отношением к родственникам, а иногда их непониманием его болезненного состояния. Необходимость признания лица недееспособным и учреждения опеки было связано с стремлением родственников разрешить те или иные имущественные споры, часто без учета интересов больного, отказом родственников принять больного после выписки из психиатрической больницы, иногда в связи с вопросами перевода в психоневрологический дом инвалидов. Во 2-ой группе гражданские дела возбуждались по иску прокурора или административных органов, чаще РОНО, в связи с неправильным поведением больных, невозможностью обслуживать себя, отсутствием должной заботы и участия в воспитании детей.
У лиц, относящихся в 1-й группе, признание их недееспособными является дополнительным психотравмирующим фактором, который может спровоцировать обострение заболевани. Поэтому решение экспертных вопросов проводилось дифференцированно с учетом совокупности клинических, социальных и психогенных факторов. Большое значение приобретала оценка прогноза заболевания. Из клинических критериев неблагоприятного течения можно отметить высокую частоту приступов, их склонность к затяжному течению с преобладанием галлюцинаторных и бредовых расстройств, аффективные и остаточные бредовые симптомы в структуре ремиссий. Важнейшей являлась оценка, в первую очередь, выраженности влияния бредовых переживаний на поведение подэкспертного. Даже при наличии бредовых идей отношения и преследования со стороны родственников, с которыми возникали конфликты и которые были инициаторами признания больного недееспособным, необходимо учитывать выраженность влияния этих расстройств на поведение больного, их актуальность, аффективную насыщенность и соотношение патологической и реально-бытовой мотивации в его поведении. Тесная связь патологических переживаний с психогенией может обуславливать их дезактуализацию при перемене места жительства, прекращении контактов с родственниками или ином разрешении психотравмирующей ситуации. Выраженность влияния бредовых расстройств на поведение больного, в сочетании со степенью сохранности у него критических и прогностических функций является одним из важнейших критериев оценки его возможности понимать значение своих действий и руководить ими, поскольку непосредственно влияет на рисунок поведения больного и, соответственно, на уровень его социальной адаптации. Из социальных факторов учитывалась трудовая и семейная адаптация, способность к разрешению бытовых проблем.
Вместе с тем, необходимо учитывать прогредиентность заболевания и факторы, свидетельствующие о его неблагоприятном течении. Клинические критерии способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с шизоаффективными психозами находятся в соответствии с прогнозом заболевания. Подробный анализ стереотипа развития болезни, количества, продолжительности и структуры приступов, качества ремиссий позволяет дифференцировать формы течения шизоаффективных психозов и выделить среди них неблагоприятные варианты. Сама по себе структура приступа, наряду с другими клиническими данными, такими, как шизоидные личностные черты в преморбиде, раннее начало заболевания (до 18 лет), возникновение негативных симптомов до появления аффективных колебаний, в ряде случаев позволяет прогнозировать течение заболевания и возможность последующей судебно-психиатрической оценки. Прогностически более благоприятны приступы, характеризующиеся быстрым развитием до своего кульминационного периода, а также приступы, протекающие по типу клише. При этом, массивность приступа, завершенность стереотипа его развития не являются признаками неблагоприятного течения. Именно в этих случаях отмечается критический тип обратного развития приступа, возврат почти к исходному уровню в ремиссиях. Неблагоприятным является преобладание галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств, большой удельный вес в структуре приступа бредовых нарушений, тяжелые, несвойственные шизоаффективных психозам, кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. Худшее прогностическое значение имеет большая частота приступов, склонность к непрерывному течению, сдвоенные, строенные приступы.
Таким образом, оценка дееспособности, т.е. способности понимать значение своих действий и руководить ими, больных шизоаффективными психозами, должна осуществляться в состоянии ремиссии с учетом ее качества и продолжительности, уровня социальной адаптации. Имеют значение преморбидные личностные особенности, возраст, в котором возник первый приступ, их частота, структура и длительность. Сохранение социального статуса данных лиц является одним из факторов, способствующих их реабилитации. Признание лица дееспособным, сохраняющее за ним возможность адекватного трудоустройства, возможности семейной адаптации и самостоятельного разрешения сложных ситуаций, отстаивание своих интересов в правовом порядке, способствует разрешению психотравмирующей ситуации, улучшению адаптационных возможностей данных больных.
Для обследованных 2-ой группы в большей мере характерным было неблагоприятное течение заболевания с затяжными сдвоенными приступами и ремиссиями с остаточными бредовыми расстройствами, критика к которым не восстанавливалась. Их поведение носило нелепый характер, зачастую было опасным для себя и окружающих, в том числе и для их детей. Признание лица недееспособным с наложением опеки в подобных случаях было обоснованным. Опекун являлся лицом, способствующим обеспечению лечебных и реабилитационных мероприятий у данного больного, а также решению социальных вопросов.
Дифференцированный подход к оценке вопросов дее-недееспособности у лиц с шизоафективными психозами способствует оптимизации реабилитационных мероприятий у данных больных. Важнейшим фактором реабилитации является систематическое наблюдение у врача-психиатра и, при необходимости, стационарное лечение, трудоустройство в соответствии с трудовыми рекомендациями, в том числе и в условиях ЛТМ, по возможности восстановление контактов с родственниками. В соответствии с опытом зарубежных стран во многих случаях, в особенности при наличии конфликтной обстановки в семье и имущественных споров, целесообразно назначение опекуна из числа социальных работников.
Таким образом, изменившееся законодательство предоставляет дополнительные возможности для реабилитации больных шизоаффективными психозами, позволяет дифференцированно подходить к определению дее-недееспособности и наложению опеки. Рациональное решение вопроса о дее-недееспособности с учетом совокупности клинических, психогенных и социальных факторов позволяет в полной мере в интересах больного использовать лечебно-реабилитационные мероприятия, оказывает значительное положительное влияние на течение заболевания и способствует максимальному раскрытию компенсаторных возможностей больного для его адаптации в обществе.
Список использованной литературы:
1. Гражданский кодекс РФ. Санкт-Петербург, 1996, стр.9-10,11, 15,17,96.
2. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Шизоаффективные расстройства. В кн.: Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. Т.1. Перевод с английского докт.мед.наук В.Б.Стрелец. Москва "Медицина", 1994, стр.290-296.
3. Личко А.Е. Шизоаффективный психоз. В кн.: Подростковая психиатрия, издание 2-ое Ленинград "Медицина", 1985, стр.324-334.
4. МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Всемирная Организация Здравоохранения. Шифр F25, стр.91-94.