Понятие «аутизм» в психиатрию было введено Е. Bleuler (1911). Под аутизмом он подразумевал своеобразную личностную установку, с которой связаны перестройка всей психической деятельности, глубокие изменения мышления и аффективно-волевой сферы. Мир больного, обнаруживающего явления аутизма, построен вопреки законам логики, он, по мнению Е. Bleuler, управляется аффективными потребностями. Аутистическое мышление автор противопоставлял реальному. Оно питается не реальными основаниями объективной действительности, а устремлениями и пожеланиями, нередко идущими вразрез с ней. Больной испытывает чувство отстраненности от внешнего мира, который он перестает понимать, в мышлении игнорирует закономерности реального мира. Этим объясняются термины, которыми Е. Bleuler также пользовался для обозначения аутистического мышления: «недисциплинированное», «дереистическое».
Уже Е. Bleuler видел неоднородность феномена аутистического мышления. В дальнейшем Е. Minkowski (1927) различал аутизм «богатый», при котором сохраняется известное богатство психических процессов, и «бедный», характеризующийся аффективной опустошенностью. Применительно к шизофрении именно «бедный» аутизм рассматривается как истинный. Аутистическое мышление, в котором, по Е. Minkowski, реализуются разнообразные установки (общее для них — изменение позиции больного к окружающему миру и своему «я»), может характеризоваться разными проявлениями. Тут и тенденция к пассивной изоляции, но возможны и безусловно активные тенденции, правда, своеобразно застывшие и однообразные. Отношение больного к внешнему миру определяется такими аутистическими установками, как мечтательность, схематичность восприятия внешнего мира, рационализирование и т. д.
Анализируя взгляды на аутизм Е. Minkowski, А. С. Кронфельд (1936) подчеркнул, что разнообразие аутистических проявлений свидетельствует о том, что психологическое единство понятия «аутизм» мнимое и в связи с этим нет оснований рассматривать его как основное расстройство при шизофрении, о чем писал Е. Bleuler.
Аутизм не является специфически шизофреническим симптомом. Так, Е. Bleuler описывал аутизм и при грезах у истерических психопатов. Он находил проявления аутизма и в поэзии, мифологии, вообще в искусстве. У здоровых людей аутистическое мышление бывает возможно в известные периоды жизни, когда логическое отступает ча задний план, ослабевает. Такое наблюдается у фантазирующих детей в силу отсутствия у них жизненного опыта, необходимого для овладения логическими формами мышления. Это бывает и под влиянием аффекта, когда чувства получают перевес над рассудком, при попытках решения вопросов, недоступных нашему познанию, и, наконец, там, где ассоциации ослаблены, например в сновидениях здоровых людей. Е. Bleuler (1920) указывал, что «в состоянии сна с его полным отделением от внешнего мира аутизм вовсе не знает пределов, а при шизофрении он нескладно перемешан с верными реальными представлениями».
А. С. Кронфельд писал о том, что аутизм у человека не бывает в чистом виде. Речь идет обычно о своеобразной пропорции, в которой одновременно присутствуют аутизм (шизотимия) и синтония. Под синтонией понимают контактность, гармоничность в отношении к окружающему и в самооценке, реализм. Сплав аутизма и синтонии, по представлениям А. С. Кронфельда, не является чем-то застывшим, преобладание той или другой тенденции определяется состоянием человека, зависит от его жизненных переживаний. Это положение разрабатывает М. Jarosz (1978), выдвинувший положение о синтонически-аутистической пропорции. Именно наличием такой пропорции автор объясняет наблюдающиеся у больных шизофренией синтонические реакции, которые подчас кажутся еле заметными.
Различают эндогенный, процессуальный и реактивный аутизм. Последний наблюдается не только в клинике психогенных заболеваний. Он может наблюдаться и при шизофрении, способствуя углублению процессуального аутизма (А. Н. Залманзон, 1964).
О. В. Кербиков (1955), говоря о присущих больным шизофренией отрыве от окружающей среды, прогрессирующей потере заинтересованности в событиях окружающей жизни, нарастании безынициативности, необщительности, недоступности, различает два варианта аутизма. Это либо отсутствие всякого контакта и интереса к окружающему, отсутствие стимулов к деятельности, либо крайняя неадекватность поведения больного окружающей обстановке.
В качестве примера первого варианта аутизма приведем самоописание больного (Е. Minkowski, 1927).
«Все неподвижно вокруг меня, вещи возникают изолированно, каждая сама по себе, не вызывая при этом никаких чувств. Вещи известные, которые должны были вызвать воспоминания, будить какую-то неизмеримость мыслей, создавать образы и картины, остаются одинокими. Они скорее понимаются, чем ощущаются. Это напоминает пантомиму, пантомиму, которая разыгрывается передо мной, но я не вхожу в нее, я стою вне ее. При мне остались мои суждения, но инстинкт жизни покинул меня. Я потерял контакт со всеми видами вещей. Познание ценности, трудности вещей исчезло. Между мной и ими нет никакого движения, я не могу им больше отдаваться. Какая-то абсолютная постоянность вокруг меня».
Пример второго варианта шизофренического аутизма — наблюдаемая нами больная, которая, совершенно игнорируя реальную обстановку, утверждает, что один из врачей собирается на ней жениться, или, когда ей говорят, что он женат, она заявляет, что он обещал ее «взять в любовницы». Каждый раз она называет точный срок, который ей назначил этот врач с тем, чтобы она подготовилась к выписке, просит лечащего врача записать эту дату на календаре, чтобы не забыть получить на складе ее личные вещи. Приходит назначенный ею день, и она намечает новый срок выписки. В этом примере речь идет об аутизме бредовом, однако наличие бреда не противоречит квалификации противоречащего действительности поведения больного как аутистического.
С. М. Корсунский (1934) отмечает, что аутистическое мышление характеризуется аффективным сопротивлением, резистентностью по отношению к чужому вторжению. Таким образом, малая доступность больных шизофренией может в ряде случаев рассматриваться как проявление аутизма. Е. Н. Каменева (1970) связывает с аутизмом такие шизофренические симптомы расстройств мышления и речи, как мутизм и в известной мере бредообразование.
А. А. Перельман (1944) сближает аутистическое мышление при шизофрении с нарушением образования понятий, в первую очередь с характерным для шизофрении нарушением их конкретизации. В этом отношении типичен для речи и мышления больных шизофренией симптом патологического полисемантизма, характеризующийся сменой значения слова, множественным значением для больного слов (М. С. Лебединский, 1938). При этом происходит не соскальзывание от одного значения слова к другому при потере первого, а сосуществование разных значений слова. Патологический полисемантизм следует отличать от полисемантизма, наблюдающегося у здоровых людей. Последний также характеризуется многозначностью слова, наличием у одного слова нескольких лексических значений, из которых одно играет роль основного, а другие — вторичного. Такой полисемантизм, или, как еще говорят, полисемия, является выражением яркости и выразительности, богатства и гибкости языка.
Употребление слова в определенном значении при полисемантизме у здоровых соответствует общему контексту речи. Патологический полисемантизм приводит к нарушениям коммуникативной функции речи, употребление слова не соответствует речевой задаче, и для понимания его механизма приходится обращаться к обнаружению чаще всего формальных и неадекватных ассоциаций. Например, больной шизофренией в ассоциативном эксперименте реагирует на слово-раздражитель «мужество» речевой реакцией «холостяк», мотивируя это следующим образом: «Я имею в виду не мужество как свойство характера, а как состояние мужчины, противоположное холостому». В некоторых случаях в основе полисемантического, искаженного употребления слова лежит вычленение отдельных его частей. Например, больной шизофренией, находящийся на лечении в соматическом отделении больницы, говорит о других больных этого отделения: «Все они соматические больные — со-мати-ческие — дети одной матери». Он же обращается во время обеда к соседям по палате: «Собаки». В ответ на замечание больной возражает: «Я имею в виду сейчас не собак как животных, а людей, питающихся из одного бака — собаки».
Как писал М. С. Лебединский (1938), формальная сторона слова, фонетическая его структура, корень его в речи больного шизофренией приобретают большое значение. В патологическом полисемантизме подлинное или суженное значение слова сосуществует с другим значением, основанным на формальной структуре слова или его формально-речевых связях. Речь и речевое мышление при шизофрении страдают от утраты словами присущего им смысла, и эта десемантизация поражает всю личность человека. По нашему мнению, такая десемантизация может рассматриваться как одно из проявлений аутизма — формальная сторона слова преобладает над его сущностью, значение речевого общения отходит на второй план и уступает место своеобразной словесной игре, нивелирующей коммуникативную функцию речи.
В известной мере снижением уровня смысловой определенности слова можно объяснить нередко наблюдающиеся у больных шизофренией случаи неадекватного и «странного» употребления слова (J. В. Wiener, 1966).
В рамках аутистического мышления могут рассматриваться и характерные для шизофрении случаи выраженной патологии речи, проявляющиеся в образовании новых слов. Условно можно говорить о неологическом мышлении как варианте аутистического мышления. Словообразование при шизофрении представляет собой шкалу различной степени речевых расстройств — от отдельных неологизмов до создания нового языка,— находящихся в тесной связи с шизофреническими расстройствами мышления.
Неологизмы не являются однозначным психопатологическим симптомом. Описывая разорванность мышления и речи, мы уже отмечали наличие так называемых пассивных неологизмов, носящих характер бессмысленных звукосочетаний и конгломератов обломков слов. К таким же неологизмам близки и искажения слов при речевой стереотипии — вербигерации, когда в слове заменяется один или несколько звуков. Эти виды неологизмов — проявления автоматизмов в речемыслительной деятельности отличаются тем, что не несут никакой смысловой нагрузки, употребляются в речи без аффективной окраски.
J. Seglas (1892) от пассивных, несистематизированных отличал активные неологизмы, являющиеся результатом мыслительной переработки и всегда что-то обозначающие. К таким активным неологизмам применимо определение, данное Th. Spoerri (1973), согласно которому неологизмы— это конгломераты звуков, которые не происходят из общей обиходной речи, а являются индивидуально созданными образованиями, выполняющими лично-семантическую, смысловую или звуковую функцию.
Такого рода активные неологизмы проходят в процессе течения болезни известное развитие. Начальным их проявлением можно считать неологизмы, возникающие по механизму сгущения (агглютинации). При этом наблюдается обычно слияние 2 или более совершенно не имеющих между собой ничего общего слов в одно целое. Это не бессмысленное объединение слов или их частей, так как в основе агглютинации почти всегда лежит сочетание этих понятий в единой смысловой ситуации, хотя в дальнейшем новообразованное слово может использоваться больным по совершенно субъективным признакам в других ситуациях. Пример словесной агглютинации — больной, увидев на рисунке человека, которому корова лижет пятки, говорит: «Ему челокотно» (от слов «человек» и «щекотно»). Е. А. Попов (1959) это явление так же, как и замену слов в рамках символического мышления, рассматривал как результат нарушения дифференцировки комплексных раздражителей. Сгущение понятий при шизофрении по своим клиническим проявлениям, результатам сходно с наблюдающимся при органической патологии мозга симптомом контаминации, при котором также происходит сплав 2 слов в одно. Например, больной с синдромом амнестической афазии выражение «золотая голова» читает как «золовая». Такая органическая контаминация чаще всего — проявление персеверации, которая обнаруживается во всех видах речевой деятельности. Шизофренические сгущения понятий отличаются своей лабильностью, легко возникают новые проявления их, прежние не повторяются.
Сгущение понятий — лишь один из видов образования неологизмов при шизофрении. К их возникновению приводит и подмена понятий в плане символического мышления. W. Jahrreiss (1928) писал о необычных и причудливых словах, избираемых больным для обозначения своих болезненных переживаний.
Увеличение удельного веса неологизмов в произвольной речи больного ведет к образованию нового языка. В соответствии с современной литературой М. С. Роговин (1975) пишет о двух этапах образования нового языка. Первый — неология, когда неологизмы умножаются в числе и систематизируются. Второй—неоглоссия, которая характеризуется созданием совершенно нового «приватного» языка. В случае, описанном J. Stuchlik (1959), имело место образование одним больным нескольких языков. Описывая свое наблюдение, автор подчеркивает присущие больному аутистически-параноидные тенденции и шизофреническую инадекватность.
Мы наблюдали больного параноидной относительно доброкачественно протекающей шизофренией, создавшего язык, который он обозначал как «алай». Новый язык состоял из слов, не включающих в себя элементов родного для больного русского языка, в какой-то мере удавалось найти внешнее сходство со словами татарского языка (некоторое время в детстве больной жил в Татарии), отдельные элементы его напоминали немецкий язык. Так, в частности, больной пользовался немецкими артиклями, но не обязательно приурочивал их к каким-либо словам, играющим роль существительных.
Другой больной оперировал языком, которому он не дал названия, состоявшим из совершенно необычных, причудливых слов («тены», «сен», «нейра»). Наблюдение за этим больным в динамике показало смысловую изменчивость новообразованных слов.
Представляют интерес особенности сосуществования речи на неоглоссическом («приватном») и родном языке. Так, в нашем первом наблюдении неоглоссическая речь периодически полностью на несколько часов или на весь день исключала употребление русского языка. Судя по психическому состоянию больного в эти периоды и анализируя результаты последующих с ним бесед (насколько это позволяла аутистически-негативистическая позиция больного), можно было предположить, что неоглоссические эпизоды в какой-то мере были связаны с его параноидными переживаниями. Во втором нашем наблюдении неоглоссическая речь носила характер вкраплений в обычную, однако их продолжительность (до получаса) и известная «чистота» (во время этих эпизодов из речи больного совершенно исчезали слова родного языка) не позволяют рассматривать его как проявление лишь отдельных неологизмов. Очевидно, в этом случае можно было говорить о стадии неологии (увеличение числа неологизмов и их систематизация).
Неоглоссию как симптом шизофренической патологии мышления и речи надо отличать от глоссолалии, наблюдающейся при истерической экзальтации, экстазе, в картине функциональных сумеречных расстройств сознания по типу его сужения. Глоссолалия всегда возникает остро у преморбидно расположенных личностей с истерическими чертами характера или при. наличии психогенной индукции в предрасполагающей обстановке, например, при радениях у представителей некоторых сектантских вероучений. При глоссолалии отсутствует какая-либо тенденция к систематизации новой речи. Глоссолалическая речь всегда ярко эмоционально окрашена и сопровождается общим психомоторным возбуждением.
Своеобразным проявлением аутизма является выделенный Л. Б. Дубницким (1977) один из вариантов синдрома метафизической интоксикации. Явление метафизической интоксикации, описанное Th. Zihen (1924), характеризуется чрезмерной, оторванной от реальной действительности абстрактной интеллектуальной деятельностью, преобладающей в психической жизни больного, и наличием гипертрофированного, одностороннего интереса к проблемам познавательного характера. Синдром метафизической интоксикации наблюдается чаще всего при шизофрении юношеского возраста и реже — при шизоидной психопатии. Л. Б. Дубницкий выделяет аутистический вариант синдрома метафизической интоксикации — преобладание сверхценных идей аутистического характера. Доминируют собственно идеаторные разработки чрезмерно абстрактного содержания, совершенно не учитывающие реальные требования обстановки. Так, студент-филолог начинает запоем читать литературу по астрономии, ядерной физике, стремясь постичь судьбы человечества, Земли, космоса. При этом отсутствует стремление к какой-либо направленной вовне деятельности, все эти глобальные проблемы больной изучает лишь в плане собственных интересов. Л. Б. Дубницкий определяет патологию мышления при этом варианте синдрома метафизической интоксикации как пассивные сверхценные идеи. Больной стремится получить удовлетворение от самого процесса занятий. Как правило, при этом отмечаются выраженные резонерские тенденции. Интеллектуальная деятельность носит монотематический характер. Постепенно нарастают обеднение интеллектуальных интересов, потускнение эмоциональности, социальная дезадаптация. Аутистический вариант является одним из наиболее неблагоприятных проявлений синдрома метафизической интоксикации и чаще всего наблюдается при вялотекущей шизофрении.
В рамках аутистического (речь идет о «бедном» аутизме) может рассматриваться и тип мышления, носящий название то банального (Э. А. Евлахова, 1936; А. А. Перельман, 1957), то формального (И. С. Сумбаев, 1948; Я. П. Фрумкин, Г. Л. Воронков, И. Д. Шевчук, 1977). Это мышление, бедное по содержанию. Рассуждения больных построены формально правильно, с сохранением грамматической структуры речи и оторваны от реальной действительности, высказывания больного шаблонны, банальны. Такого рода мышление наблюдается обычно при выраженном психическом дефекте и отражает снижение возможности абстрагирования, затруднение понимания переносного смысла слов и выражений. Формальное мышление соответствует выраженному снижению мотивационного. уровня психической деятельности больных шизофренией.
Примеры формального мышления.
В ответ на предложение врача лечь на кушетку для осмотра больной говорит: «А почему бы вам, доктор, не прилечь?»
Беседуя с другим больным шизофренией, врач узнает у него о имевших место в 1978 г. слуховых галлюцинациях и спрашивает: «А сейчас?» В ответ больной говорит: «А сейчас 1980 год».