У всех описанных больных шизофрения протекала периодически, при отсутствии регулярности приступов как их возникновения, так и продолжительности. Приступы наступали сравнительно остро и, как правило, заканчивались глубокой ремиссией, а в первое время нередко интермиссиями. Те и другие продолжались 3—6 месяцев, в отдельных случаях 15 лет. Заболевание начиналось преимущественно в молодом возрасте, в отдельных случаях — в более позднем.

У трех больных среди родственников имелись душевнобольные (наблюдения No No 2, 29, 34)

У ряда больных (наблюдения No No 7, 20, 21, 22, 24, 26, 30) в анамнезе задолго до начала психического заболевания отмечались тяжелые инфекционные заболевания, соматические заболевания, травмы головы. У отдельных больных обнаруживались хронические соматические заболевания (наблюдения No No 8, 9, 23, 16). Это указывало на значительную частоту при этой форме шизофрении так называемой соматогенно измененной почвы (С. Г. Жислин).

У некоторых больных (наблюдения No No 28, 33, 34) до начала заболевания обнаруживались близкие к патологическим особенности характера.

У ряда больных (наблюдения No No 6, 27, 29, 33) отмечался психический и физический инфантилизм.

У некоторых больных (наблюдения No No 12, 20, 21, 33) непосредственно перед началом заболевания и каждым последующим приступом имели место психогенные и соматогенные вредные влияния. О подобных случаях периодической шизофрении А. В. Снежневский пишет: «Отмечалась выраженная аллергичность, большая готовность (по сравнению с другими формами) к реализации стресса и выраженная его интенсивность».

Нередко на высоте приступа при явлениях онейроида с кататоническим возбуждением у, больных (наблюдения No No 28, 29, 31, 32, 34) обнаруживались признаки, внешне напоминающие явления инфекционного заболевания (гиперемированное или бледное лицо, запекшиеся, с геморрагическими корочками губы, обложенный язык, лихорадочный блеск глаз, блуждающий взгляд, на теле кровоподтеки). Температура нередко достигала 37,5—38°. В крови — умеренный лейкоцитоз, повышенная РОЭ. В моче — следы белка, иногда эритроциты. (Однако какого-либо соматического заболевания установить в этих случаях не удалось; в связи с чем предположение о наличии симптоматического психоза было полностью отвергнуто. Подтверждением тому служило и дальнейшее ремиттирующее течение заболевания.

Наблюдавшиеся нами случаи заболевания относились к циркулярной, депрессивно-параноидной и онейроидно-кататонной формам периодической шизофрении (рекуррентной по Рихтеру). Они объединялись наличием общих клинических ингредиентов: кататонического, аффективного и фантастически-грезоподобного. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных ингредиентов и складывался тот или оной вариант периодической шизофрении.

Стойкие изменения личности у больных в большинстве случаев не наступали сразу, а, обычно, после повторных приступов заболевания. При этом преобладало снижение общей психической активности, инициативы, энергии; развивалась так называемая психическая слабость, сужение круга интересов («снижение энергетического потенциала» — по Конраду). Эмоциональное обеднение, аутизм, странности в поведении обычно были выражены нерезко. Почти все больные долго сохраняли трудоспособность.

Обнаруженные нами этапы развития психоза, бред интерметаморфозы и значения — острый фантастический бред — ориентированный и истинный онейроид выражали, по нашему мнению, нарастание интенсивности и генерализации патологического процесса.

Онейроидное состояние (онейроидный кульминационный этап развития периодической шизофрении) психопатологически можно было характеризовать следующим образом; постоянным и обязательным его компонентом являлось расстройство аффекта маниакального или депрессивного характера. Причем аффективные нарушения задолго предшествовали развитию онейроида, они возникали еще в инициальном периоде психоза, достигая своего максимума ко времени кульминации психоза. У ряда больных один тип настроения постоянно сменялся другим, но все же с преобладанием какого-либо одного аффекта— депрессивного или маниакального. Аффективные расстройства постоянно отличались сложностью своего выражения, лабильностью напряженности, неадекватностью реальным отношениям.

Наблюдавшиеся нами особенности аффективных расстройств при онейроиде совпадают с данными прежних и современных авторов (Эскироль, Клоустон, Шуле, Виль. В., Корсаков, Крепелин, БиллиджО. и У. Фрееман, Блейлер, Гурвич, Молохов, Фаворина и др.).

Другим основным ингредиентом онейроида является помрачение сознания, напоминающее состояние сна с яркими сновидениями. Нарушается отражение реального мира, как в его внутренних связях (рациональное познание), так и во внешних связях (чувственное познание), что ведет к расстройству непосредственного отражения предметов и явлений реального мира.

Признаками расстройства чувственного познания является отрешенность от реального мира, полная невозможность его восприятия или же восприятие только отдельных бессвязных фрагментов окружающего. Восприятие носит иллюзорный, иллюзорно-галлюцинаторный характер, как правило, имеют место ложные узнавания, бред интерметаморфозы, бред значения. При онейроиде расстраивается, тормозится воспринимающая, усваивающая сторона гностической функции, что приводит к нарушению отражения действительности и расстройству ориентировки.

Вместо отражения во внешних и внутренних связях окружающего возникает автоматическое сочетание образов предшествующего опыта, пережитого, виденного, прочитанного, услышанного. Наступает полное нарушение связей и отношений личности с внешним миром. Отражательная деятельность сводится к отношениям чисто субъективным.

В «Философских тетрадах» В. И. Ленин отметил следующее высказывание Рея»… эта полная зависимость образа и эта частичная зависимость ощущения от органических условий позволяет также понять иллюзии, обманы чувств, сновидение и галлюцинацию, когда отношения с внешней средой бывают до некоторой степени ненормально прерваны, и для индивида опыт оказывается сведенным к тому, что происходит в его организме, т. е. к отношениям, зависящим от последнего, следовательно, к чисто психологическому, к чисто субъективному…»

При онейроиде, как и сновидении нарушается исторически выработанная родовая способность к мышлению, к правильному сочетанию актуальной ситуации с прошлым опытом.

Онейроидное состояние имеет произвольное, чисто субъективное ассоциирование фрагментов из прочитанного, виденного, услышанного в разное время прошлой жизни больного, с элементом личного опыта, с элементом настоящей ситуации в самой причудливой комбинации. Непроизвольный поток ассоциаций перестает быть переработкой восприятий реального мира, возникает грезоподобная спутанность. Но вместе с тем сохраняется тенденция к синтезу образов, чем это состояние отличается от аменции. На это указывают и Майер-Гросс, Кронфельд, Снежневский.

Кронфельд, подчеркивая тенденцию к синтезу, видит в ней проявление сохранности «активного движения мыслей», считая это основанием для определения в подобных случаях благоприятного прогноза.

В связи с возможностью синтеза, по мнению Майер-Гросса, из сенсорных материалов образуются сценоподобные обрывки, иллюзорные или бредово-галлюцинаторные фантазии.

По нашим данным обнаруживается дезориентировка в месте и окружающем, резко нарушается чувство времени, в отдельных случаях до смешения больными дня и ночи. В последующем (по выздоровлении) устанавливается возможность локализации больными онейроидных переживаний во времени, установлении связи между переживаниями и собственными действиями, определение продолжительности времени.

Грубо расстраивается самосознание, что проявляется в нарушении противопоставления собственной личности окружающей действительности, переживаемой ситуации. Последнее выражается в одновременном ощущении себя больными как действующими лицами, так и посторонними наблюдателями по отношению к собственным переживаниям.

По выздоровлении амнезия преимущественно выражена в отношении окружающей реальной действительности и собственного поведения. Содержание грез-фантазий сохраняется в памяти больных в значительно большей степени.

Внешний вид больных часто напоминает сомнамбул, грезящих с открытыми глазами. Самими больными по выздоровлении состояние в онейроиде определяется как «сон».

О «сноподобности» при дизное писал С. С. Корсаков. Указание на отмеченное сходство имеется также у Оршанского, на этом основании именующего подобное состояние как «сноподобное помешательство». Сноподобное расстройство сознания при онейроиде считают основным его симптомом Майер-Гросс, Розенштейн, современные авторы — Снежневский, Морозов, Фаворина, Дружинина.

Сохранность к синтезу образов обусловливает фантастические грезоподобные вне времени и пространства образования, представляющие сплав из обрывков отражения реальной окружающей обстановки и многообразных, всплывающих в памяти воспоминаний пережитого, прочитанного, виденного, слышанного. Указанное образование по своей психопатологической характеристике является бредовым — сноподобным бредом. Другим свойством фантастических образований является их развитие в «сфере представлений», а не во вне, как при делирии. Образность, чувственная конкретность являются третьим свойством онейроидных переживаний.

Именно на основании чувственно-образного характера онейроидных расстройств прежние авторы именовали их «чувственным бредом», «галлюцинаторным бредом» (Шуле, Кандинский, Суханов, Чиж и др.). Авторы последнего времени также подчеркивают образность, яркую чувственность, грезоподобность бреда при онейроиде (Снежневский, Фаворина, Дружинина и др.).

Учитывая все вышеуказанное, становится возможным характеризовать онейроидные переживания как образно-чувственный, фантастический, грезоподобный бред. Последний является чрезвычайно богатым по содержанию, часто космического характера, многотемным, однако объединенным единым аффективным фоном, последовательным развитием содержания (одно событие вытекает из другого).

В переживаемых события больные являются их непосредственными участниками, ощущают себя чаще в центральной роли.

В онейроиде больные почти полностью недоступны, отрешены, загружены болезненными грезоподобными переживаниями.

При этом переживаемое объективизируется в бессвязную речь с включающимися в нее время от времени короткими правильными предложениями.

Описания последнего встречаются у Клоустона, Корсакова, Менделя, Розенштейна, Морозова, Гурэвича, Полещука, Фавориной, Дружининой.

Четвертым основным ингредиентом онейроидного состояния являются кататонические расстройства, проявляющиеся в субступоре, ступоре, кататоническом возбуждении, с частым их чередованием. Указанные проявления отличаются большим разнообразием, изменчивостью.

Кататоническое возбуждение характеризуется импульсивностью, беспорядочностью, хаотичностью и пестротой двигательных проявлений. Отмечаются негативизм, стереотипные движения, вербигерация, мутизм, гримасничанье, вычурность.

Подобные данные о характере кататонического возбуждения при онейроидном состоянии можно найти у Корсакова, Майер-Гросса, Розенштейна, Молохова, Морозова, Фавориной, Дружининой, Соколовой, Ильон.

В клинических описаниях ряд авторов отмечает характерное для клиники кататонических онейроидных расстройств чередование возбуждения и ступора (Клоустон, Крепелин, Эрлицкий, Виль В., Оршанский, Сербский, Осипов, Суханов, Чиж, Рыбаков, Майер-Гросс, Абашев-Константиновский, Фаворина, Дружинина).

По нашим наблюдениям, ступорозные состояния чаще не достигают степени полной обездвиженности, т. е. наблюдается главным образом субступорозное состояние, с неполным мутизмом, с разнообразием кататонических симптомов, изменчивых по внешним проявлениям. Двигательная заторможенность то усиливается, то ослабевает. Как и при возбуждении, на лице преобладает выражение экстаза, недоумения, временами ужаса. Иногда субступор приближается по своей выраженности к картине ступора. Такие состояния протекают с большим однообразием и монотонностью всех проявлений, с мало выраженной растерянностью. В отдельных случаях, наоборот, двигательная заторможенность проявляется чуть заметно, сказываясь лишь в замедленности движений, преобладании мутизма.

Наличие ступорозных явлений при состояниях, подобных онейроидным, подчеркивали многие авторы (Баярже, Гризингер, Ковалевский, Мендель. Попов, Крафт — Эбинг, Крепелин, Корсаков, Майер-Гросс, Розенштейн, Барюк, Морозов, Татаренко, Фаворина, Дружинина, Ильон). Ряд из указанных авторов отмечал, при наличии глубоко ступорозного состояния, быструю смену выражения лица больных (Мендель, Попов М. Н., Розенштейн, Фаворина).

В отдельных случаях, наряду с вышеописанными кататоническими явлениями, нами отмечались особая выразительная пластичность и разнообразие движений и поз. В подобных случаях Крепелин говорил о «театральности», Попов М. Н. называл такое возбуждение «менее кататоническим».

У одной больной (наблюдение No 17) нами отмечались на всем протяжении онейроидного состояния (при повышенном тонусе мышц шеи) крайне необычные кругообразные движения туловища, хореоподобные движения рук, ритмичное, беспрерывное зажмуривание век. В аналогичных состояниях Сербский подчеркивал наличие «странных, особых движений».

В структуру онейроидного состояния входят также явления синдрома Кандинского-Клерамбо (ментизм, псевдогаллюцинации, симптом открытости, сенестопатический автоматизм, кинестетический автоматизм и др.). Причем следует отметить, что явления психического автоматизма так же, как и аффективные, задолго предшествуют развитию онейроида. В ряде случаев они проявляются уже в инициальном периоде психоза. При онейроидном состоянии часто отмечаются вербальные галлюцинации. Подобные явления в своей работе Майер-Гросс определял как «шизофренный реквизит».

Как уже указывалось, тип аффективных расстройств, как правило, соответствует содержанию фантастического бреда. При этом наиболее ярким интенсивным, чувственно-образным бредовым переживаниям соответствуют наиболее сильные, яркие эмоциональные реакции. Последние наиболее отчетливо проявляются при интенсивном аффекте страха, экспансивно-экстатических реакциях.

В отношении кататонических проявлений и последующей амнезии онейроидного периода также намечается зависимость: чем монотоннее, глубже ступорозные явления, тем значительнее амнезия к онейроидному периоду.

Как это видно из вышесказанного, между отдельными ингредиентами онейроидного состояния существует корреляция отношений. Ингредиенту острого грезоподобного бреда соответствует отвечающий характеру переживаний аффект; собственная личность, оценивается больными соответственно месту, занимаемому ими в фантастических событиях. Сознание больных полностью загружено болезненными переживаниями. Проявляются отрешенность, отгороженность от окружающего. В этом состоянии самосознание больного подавлено всем комплексом болезненных переживаний.

По нашему мнению, выше отмеченное состояние личности больного в онейроиде (личность подавлена, угнетена, но относительно монолитна) имеет отношение к благоприятному прогнозу.

В зависимости от характера взаимоотношений и взаимосвязи указанных ингредиентов онейроида, можно считать целесообразным выделить следующие основные виды онейроидных состояний: экспансивный, депрессивный и смешанный.

Экспансивный вид онейроида характеризуется повышенным аффектом, доходящим до экстаза, иногда сменяющимся тревогой и страхом; содержание образно-чувственных фантастических, грезоподобных переживаний в большинстве своем — космического порядка. Собственная личность оценивается больными в плане фантастического, всемирного величия, как наделенная необыкновенными силами. Нарушение чувства времени, как правило, выражается в ощущении больными ускорения его течения. При экспансивном онейроиде в состоянии преобладает кататоническое возбуждение, чаще с неустойчивым патетическим, экстатическим аффектом. Указанный вид онейроида встречается при онейроидной кататонии и циркулярной форме шизофрении.

Депрессивный вид онейроида отличается наличием тоскливо-тревожного аффекта с депрессивным мрачным содержанием фантастических онейроидных переживаний, нередко имеющих мистический, религиозный смысл. Как правило, наличествуют идеи самообвинения, осуждения, гибели, ипохондрические и нигилистические идеи. Имеются многообразные сенестопатии, ложные узнавания, бред интерметаморфозы, бред особого значения. Переживания в большинстве случаев имеют ярко-чувственный характер, чаще с ощущением мучительности, непереносимости, при этом больные являются страдающей терпящей стороной. В сравнении с экспансивным онейроидом, при депрессивном намного большее значение приобретают иллюзорные восприятия, являющиеся одним из основных элементов построения онейроидных переживаний. Нарушение чувства времени также имеет депрессивную окраску: больными отмечается крайняя длительность переживаний («годы, много лет»). Преобладает двигательная заторможенность, субступор, иногда чередующиеся с возбуждением. У всех больных в той или иной степени на коротком или более длительном отрезке времени отмечается резко пониженный фон настроения. Депрессивный вид онейроида проявляется при депрессивно-параноидной и циркулярной формах шизофрении, реже при онейроидно-кататонической.

В ряде случаев возникает онейроидное состояние с перемежающимися элементами того или другого вида, которое характеризуется сложным противоречивым аффектом и является смешанным. Однако в основном общую картину состояния и при смешанном онейроиде определяет какой-либо один аффективный фон. Указанные состояния отмечаются при онейроидной кататонии и при циркулярной форме шизофрении, редко при депрессивно-параноидной форме. Подобная клиническая характеристика вида состояний, аналогичных онейроиду, имеется у Шуле, Майнерта, Корсакова, Суханова, Майер-Гросса, Фавориной. Экспансивный вид онейроида при циркулярной шизофрении описывает Ильон, депрессивный вид при депрессивно-параноидной форме шизофрении — Соколова.

Вышеописанное онейроидное состояние в целом соответствует онейроиду, определяемому Барюком, как истинный (onirisme vrai). Близким к истинному онейроиду является состояние ориентированного онейроида, заключающее в себе те же ингредиенты. Однако между состояниями истинного и ориентированного онейроида есть различие. В последнем кататонические явления выражены значительно меньше, внешне поведение больных в пределах отделения больницы правильное. Отсутствует полная отрешенность, больными смутно, иногда более ясно воспринимается окружающая действительность. Фабула переживаний обычно является по тенденции продолжением таковой истинного онейроида. Однако значительное место в содержании переживаний занимают явления и факты окружающей реальной действительности. В сравнении с истинным онейроидным состоянием, при ориентированном онейроиде отмечается большая доступность больных, однако, последняя проявляется, в основном, в плане содержания их болезненных переживаний. По существу больные полностью загружены болезненными переживаниями. Растерянность в анализируемом состоянии выражена меньше. Аффективные проявления аналогичны таковым в истинном онейроиде. Высказывания больных в этом состоянии крайне непостоянны, изменчивы и нередко производят впечатление фантазирования. При выходе из состояния больные сообщают, что все происходившее вокруг казалось им неясным, они как будто видели разнообразные «сны наяву», а временами совсем не замечали окружающего, полностью погружаясь в свой фантастический мир. У отдельных больных ориентированный онейроид наблюдается почти на всем протяжении приступа.

«Ориентированный» онейроид описан Барюком, называющим подобное состояние, в отличие от истинного (с полным нарушением сознания) «диссоциированным ониризмом». Автор указывает на возможность в таких состояниях проявления фантастических сновидных переживаний без нарушения ориентировки. По мнению автора, в этом отражается «диссоциация личности: одна часть личности остается почти сознательной, а другая охвачена онирическими переживаниями».

Описания «ориентированного», «диссоциированного» (по Барюку) онейроида имеются у Кербикова, Гиарфаса, Фавориной, Дружининой и др.

Как было указано ранее, онейроидное состояние является кульминационным этапом развития приступа периодической шизофрении. При рассмотрении отмеченных нами ранее периодов развития приступа в их последовательности (хроногенно-динамическом аспекте) выявляются следующие этапы, типичные для течения всех указанных форм периодической шизофрении.

У преобладающего числа изученных нами больных перед началом приступа отмечается период предвестников, выражающийся в недомогании, утомляемости, раздражительности, нарушениях сна (вплоть до полной бессонницы), с наличием кошмарных сновидений, в той или иной степени выраженных эмоциональных расстройствах, головных болях.

Подобные проявления в периоде предвестников описывали: Ковалевский, Клоустон, Виль, Попов М. Н., Крепелин, Сербский, Мендель, а также современные авторы — Серейский и Фельдман, Гурвич; Гиарфас, Билидж и Фрееман, Фаворина, Дружинина. Авторы подчеркивали нарушение сна, яркие живые сновидения.

По нашим наблюдениям в последующем проявляются выраженные аффективные расстройства. Появляется образный ментизм в виде непроизвольного наплыва ярких воспоминаний виденного, прочитанного, пережитого больным в течение жизни. Возникают насильственные представления, иллюзорные восприятия, бред отношения, бред значения и интерметаморфозы (больные замечают вокруг происходящие непонятные события, разыгрывающиеся специально в поставленной инсценировке, киносъемке, постоянно меняются люди, происходит непрерывное превращение обстановки), ложные узнавания (симптом «положительного и отрицательного двойника» Капгра), явления психического автоматизма. Одновременно развивается периодически нарастающая растерянность, недоумение, неуверенность в ориентировке, временами бредовое поведение.

Указанное состояние в целом отличается образно-чувственным, конкретным характером переживаний (в отношение чувственного, образного характера бреда значения, бреда интерметаморфозы встречаются указания у Снежневского А. В., Курашова С. В.).

На основании наших наблюдений, становится возможно говорить об относительной клинической очерченности анализируемого состояния. Учитывая его проявление в течение приступа до наступления онейроида, имеется основание считать данное состояние отдельным этапом предонейроидного периода. По одному из наиболее характеризующих его элементов — бреду значения, интерметаморфозы, можно именовать его этапом бреда интерметаморфозы и значения.

В дальнейшем развивается острый фантастический бред экспансивного и депрессивного вида. В указанном состоянии отмечается доступность больных, изредка возникающее неправильное поведение (соответствующее бредовым переживаниям). Характерным для состояния фантастического бреда является наличие двойной трактовки больными собственной личности, а также и окружающей обстановки в фантастически бредовом и реальных планах. Фантастический бред преимущественно наглядный, образно-чувственный, конкретный, непосредственно воспринимаемый, с преобладанием ярких представлений, фантазий. Содержание бреда отличается большим многообразием, полиморфностью, фрагментарностью, оно то фантастическое, то близкое к реальному.

В зависимости от господствующего аффекта и соответствующего ему характера переживаний, различаются экспансивный и депрессивный образно-чувственный фантастический бред.

При экспансивном наличествуют идеи могущества, исключительных способностей, сил и возможностей и т. п.

Депрессивный фантастический бред выражается бредом самообвинения, греховности, гибели, ущерба, нигилистическим бредом, бредом самообвинения и виновности, доходящими по своим масштабам и громадности до степени бреда Котара.

В рассматриваемом состоянии наблюдается в различной степени выраженная и колеблющаяся по интенсивности растерянность.

Ориентировка, как правило, не нарушена, однако, в отдельных случаях наличествует дезориентировка во времени и потеря чувства времени.

Во всех случаях имеющаяся ориентировка, полнота доступности, критика — непостоянны, динамичны, изменчивы.

В структуру фантастического бреда входит также и симптоматика, имеющаяся на этапе бреда интерметаморфозы. По сравнению с последним, при фантастическом бреде значительно более выражены явления синдрома Кандинского-Клерамбо.

При характеристике острого фантастического бреда А. В. Снежневский подчеркивал его чувственно-образный наглядный характер.

У старых авторов встречаются описания острого бреда в начале заболевания, соответствующего кататонии (Ковалевский, Воробьева, Эрлицкий, Оршанский, Суханов и др.). Авторы подчеркивают разнообразие, изменчивость переживаний, их яркий чувственный характер, наличие растерянности, аффектов тревоги и страха. П. Б. Ганнушкин, в своей докторской диссертации, относил эти состояния к острой параное.

В современной литературе, в работе Пономарева А. Н. имеется описание возникновения параноидной вспышки при ремитирующей шизофрении, в дальнейшем сменявшейся кататоническим состоянием.

Отдельные наблюдения, когда кататония начиналась с острого бреда, имеются в работах Розенблюма и Генделевича, Морозова, Вольфсона, Биллиджа и Фреемана.

В большом числе случаев наличие образно-фантастического бреда до развития онейроида отмечают Фаворина и Дружинина.

По нашим наблюдениям в процессе дальнейшего развития приступа вышеуказанное состояние переходит в онейроидное. Переход к онейроидному состоянию выражается нарастающей растерянностью, кататоническими явлениями, дезориентировкой, потерей чувства времени, бурными, сложными аффективными проявлениями, а также приближающимися к максимальной степени интенсивности, развернутости, бреда интерметаморфозы, ложными узнаваниями, бредом особого значения, явлениями психического автоматизма, острым фантастическим бредом. При наступлении острого фантастического бреда почти полностью нарушаются связь больного с реальной действительностью, адаптация к окружающим условиям; сознание больного загружается болезненными переживаниями. Нарастающая интенсивность последних приводит к еще большему нарушению связи с окружающей реальной действительностью, а с наступлением грезоподобного состояния развивается онейроидное состояние, охарактеризованное нами выше.

Для обратного развития приступа является закономерным последовательный переход этапов — от онейроидного к этапу фантастического бреда, затем — этап бреда интерметаморфозы.

В этих случаях на этапе фантастического бреда больные рассказывают о переживаниях в онейроидном состоянии и отражают текущие фантастические переживания. В состоянии острого бреда характер аффективных реакций, оценка роли собственной личности больными соответствует содержанию переживаний; отсутствует критика как к онейроидным, так и к переживаниям в указанном состоянии.

На этапе бреда интерметаморфозы, наряду с отмеченным при рассмотрении такового в доонейроидном периоде, наблюдается упорядоченность больных, имеются правильная ориентировка, критика к перенесенным фантастическим переживаниям. В отдельных случаях проявляется образный ментизм, частые ночные сновидения. Временами определяется незначительная растерянность, нестойкое ухудшение ориентировки. Состояние бреда интерметаморфозы в дальнейшем иногда сравнивается больными с состоянием легкой дремоты.

В последующем (по выздоровлении) обнаруживается невозможность точной и последовательной локализации больными во времени переживаний на всех этапах течения.

Указанный путь развития приступов конкретизируется в клинике в зависимости от того или иного варианта периодической шизофрении (что подробно нами анализируется в соответствующих главах данной работы). Так, у больной онейроидной кататонией в предонейроидном периоде непосредственно до онейроида очерчивается острый фантастический бред, у больных с депрессивно-параноидной формой шизофрении отмечается депрессивно-параноидный синдром с масштабами громадности (синдром Котара). У больных циркулярной формой шизофрении в указанном периоде происходит максимальное нарастание интенсивности и усложнения аффективных проявлений.

Определенные выраженные различия наблюдаются также и в проявлениях аффективных расстройств. При онейроидной кататонии у большинства больных отмечается сложность, противоречивость, большая лабильность аффективных проявлений. У больных с депрессивно-параноидной и циркулярной формой шизофрении аффект более яркий, насыщенный, эмоциональные проявления имеют относительно монолитный характер, депрессивный или маниакальный. Когда отмечается смешанная аффективная симптоматика, господствующим является какой-либо один аффективный фон.

Онейроидные состояния также имеют определенные различия как по своей структуре, некоторым сторонам внешнего выражения, так и по месту, занимаемому во всей психопатологической картине периода полного развития болезни.

В течение периодической кататонии онейроидные расстройства возникают рано, проявляются на протяжении продолжительного периода. В течение всего приступа онейроидная симптоматика является основной, определяющей всю психологическую картину.

Онейроид является продолжением фантастического бреда, чаще бывает экспансивного или смешанного вида.

При депрессивно-параноидной и циркулярной формах онейроид имеет более эпизодический характер. Большое место в картине приступа занимают депрессивно-параноидная или циркулярная симптоматика, проявляясь в течение длительных предонейроидного и послеонейроидного периодов.

При депрессивно-параноидной форме, как правило, онейроид является продолжением бреда Котара и имеет депрессивный характер.

Онейроид при циркулярной шизофрении служит продолжением маниакальной или депрессивной фаз, проявляется экспансивным, депрессивным или смешанным видом.

При депрессивно-параноидной и циркулярной формах шизофрении аффективная окраска переживаний в онейроидном состоянии соответствует таковой в предонейроидном периоде.

Как нами уже отмечалось выше, А. В. Снежневский определяет онейроидное состояние как грезоподобное.

Наши наблюдения также дают основание рассматривать онейроидное состояние как сноподобное помрачение сознания с образно-чувственным фантастическим грезоподобным бредом, кататоническими и аффективными расстройствами.

В конкретном выражении в клинике существует разнообразие в динамике всех этапов течения. Как это видно из представленных наблюдений, имеется различная продолжительность этапов. Так, онейроидные расстройства в отдельных случаях проявляются на очень коротком отрезке времени в виде так называемого мерцающего онейроида.

Как нами указывалось ранее, отмечается как последовательный переход этапов течения приступа, так и постепенное развитие каждого последующего периода с эпизодами возврата к проявлениям предыдущего этапа. В ряде наблюдений не определяется постоянного и обязательного наличия всех вышеуказанных этапов в полном их развитии. В отдельных случаях одно состояние переходит в следующее, минуя полное развитие промежуточного между ними. При этом лишь в переходном пограничном периоде содержатся отдельные элементы неразвившегося состояния.

По нашим наблюдениям, онейроидные расстройства имеют свою динамику, они не являются непрерывным болезненным состоянием, отмечается их прерывистость, проявляющаяся в наступлении кратковременных периодов, когда больные обнаруживают ориентировку в месте, окружающем, становятся доступными, частично сообщают о своих переживаниях. Сами больные об этих периодах по выздоровлении говорят «на время очнулась», «проснулась» и т. п.

На непродолжительность и нестойкость онейроидных расстройств обращает внимание Кербиков. Дружинина, наоборот, отмечает стойкость и непрерывность онейроида, что противоречит полученным нами Данным.

При рассмотрении в общепатологическом аспекте, указанные нами этапы являются психопатологическим выражением патогенетических законсмерностей развития болезни.

Как показывают клинические наблюдения (по литературным и нами полученным данным), помрачение сознания онейроидного типа не являются отдельной самостоятельной, случайно и изолированно возникающей реакцией человеческого мозга, но является звеном в сложной цепной реакции, углубление и генерализация которой приводит к этсму онейроидному состоянию.

Идея о развитии психопатологических синдромов, переходе одного в другой высказывалась французскими психиатрами («саморазвитие» синдрома). Т. И. Юдин писал о переходе неврастенического состояния в аментивное. Эвальд — об астеническом в делириозное.

По мере развития приступа бред интерметаморфозы и значения (вид образно-чувственного бреда) переходит в состояние образночувственного острого фантастического бреда, а в дальнейшем — в состояние ориентированного и затем истинного онейроида. «Этот автоматизм, пишет И. В. Давыдовский, с физиологической стороны представляет собой сложную цепную реакцию, развивающуюся как некий стереотип в определенном ритме, с определенными биохимическими, морфологическими, электрофизиологическими, иммунологическими и др. показателями. Теоретический анализ патологических процессов на современном уровне позволяет со значительной степенью точности определить отдельные звенья цепных автоматически развивающихся реакций, принимающих обычно вид симптомокомплексов или синдромов. К числу таких стереотипных реакций может быть отнесена лихорадка, адаптационный синдром Селье, реакция антиген — антитело, гепаторенальный шок и многое другое».

На пути к выздоровлению наблюдается закономерное течение процесса, обратное своему развитию. При наступлении ремиссии в первую очередь исчезают онейроидные расстройства, возникшие позже всех других; последними исчезают бред интерметаморфозы и инициальные симптомы. Следовательно, приступ кончается расстройствами, являющимися начальными.

При рассмотрении указанных этапов с точки зрения динамики их клинической структуры, отмечается по мере развития болезни, движение к сложному (бред интерметаморфозы является значительно менее сложным синдромом в сравнении с истинным онейроидом).

В своих исследованиях по вопросу о течении психических заболеваний А. В. Снежневский определяет, опираясь на данные В. X. Василенко, общий принцип течения — от менее сложного (простого) к более сложному синдрому, или по В. X. Василенко — от «малого» к «большому» синдрому. Наши наблюдения служат подтверждением принципиальных положений, выдвигаемых вышеназванными авторами.

При наступлении ремиссии сложные синдромы переходят в менее сложные, а затем в простые.

Доказательствами наличия в основе онейроидных расстройств именно шизофренного процесса являются следующие особенности их семиологической структуры:

— диссоциация между внешним поведением и содержанием внутренних переживаний;

— символический грандиозный характер переживаний;

— наличие многообразных проявлений психического автоматизма (синдром Кандинского—Клерамбо);

— большая сложность течения как самого онейроидного состояния, так и предонейроидного и послеонейроидного периодов (наличествует многообразие этапов, сложное постепенное их становление, колебание состояния на каждом этапе, прерывистость, ундуляция при онейроиде);

— сложность и специфические особенности структуры онейроидного состояния и каждого его ингредиента, многообразие и выраженность кататонических явлений;

— наличие в предонейроидном и постонейроидном периодах специфических шизофренных проявлений;

— изменения личности шизофренического типа, наступающие в процессе течения заболевания.

Мы не ставили своей задачей сравнительное изучение эффективности терапии периодической шизофрении разными средствами (инсулин, электрошок, психотропные средства). Тем не менее, на основании сопоставления клинической картины и продолжительности течения приступов периодической шизофрении у исследованных нами больных, последовательно лечившихся перечисленными средствами, можно было заключить, что наиболее эффективным методом лечения этих больных в наше время является терапия психотропными веществами. Они, несомненно, резко укорачивают продолжительность приступов периодической шизофрении. В соответствии с этим развитие приступов не доходит до этапа возникновения онейроидного помрачения сознания. В тех же случаях, когда оно все же наступает, оно протекает абортивно и рудиментарно.

Своевременно начатое лечение современными психотропными средствами больных периодической шизофренией, а также проведение поддерживающей терапии интенсивно видоизменяет клиническую картину приступов этой болезни. Проявления ее начинают ограничиваться преимущественно аффективными расстройствами. Но об этом уже опубликованы достаточные данные.