Шнайдер, Курт ‹‹Клиническая психопатология››

Классификация психопатических личностей.

Под гипертимным001 (иначе — деятельным) психопатом мы понимаем экстремальное выражение личности с веселым основным настроением, живым (сангвиническим) темпераментом и известной активностью. Они нередко добры, услужливы, часто умелы, работоспособны, но без глубины и основательности, малонадежны, некритичны, невнимательны, легко поддаются чужому влиянию. Они обнаруживают наивное самолюбие и абсолютный оптимизм, направленный на ближайшее и реальное. Поведение часто без формы, дистанции, непринужденное. Помимо этих, в большинстве своем уравновешенных, гипертимиков бывают еще возбужденные, суетливые гипертимики без собственно веселого определяющего настроения. В круг психопатов гипертимиков приводит, в частности, их задиристость и неустойчивость. Понятно, что из-за своего живого темперамента и повышенного самолюбия они легко доходят до ссоры. Они не дают себя в обиду, а также охотно вмешиваются в дела, которые их не касаются. Однако они миролюбивы и быстро возвращаются к прежним добрым отношениям. В равной степени понятно, что гипертимики, в особенности молодые, вследствие своей активности и живости охотно меняют окружение и положение и таким образом в социальном плане предстают иногда неустойчивыми. Среди безнадзорных, неустойчивых подростков нередко встречаются гипертимные психопаты. Благие намерения ими быстро забываются, а горький опыт переживается неглубоко. Самонадеянность и уверенность в победе захватывают, не давая задуматься.

Определяющее настроение депрессивных психопатов002 не имеет такой тесной связи с конкретным типом темперамента, как у уравновешенных гипертимиков. Те по большей части сангвиники, тогда как депрессивные хотя и бывают часто спокойными людьми, но редко — флегматичными. Они страдают от более или менее длительно подавленного настроения, от пессимистического или, по крайней мере, скептического взгляда на жизнь. Их тяготит постоянный страх перед жизнью и миром, им недостает уверенности и доверия, способности простодушно радоваться. Во всем они видят оборотную сторону, ничто не бывает для них безоблачным, все чем-то омрачено. В своих раздумьях они отвлекаются от повседневных забот, но не находят покоя: всевозможные тревоги, самокопание, сомнения в ценности и смысле бытия. Печальный опыт переживается глубоко и продолжительно, приводя к кризисам. С другой стороны, часто из этих мучений их может вырвать только реальная беда — радостные события делают это редко, во всяком случае, лишь ненадолго. Такие люди живут в постоянном ожидании чего-то тяжелого, но это идет не извне, а изнутри, из глубины подсознания. Если отступает какое-то внешнее горе, его место тут же заполняется надуманными тревогами или чисто внутренними проблемами, которые снова исчезают при появлении чего-то реального, несущего с собой беспокойство или угрозу. У этих людей печаль обычно прогоняется не радостью, а другой печалью. Эти вещи не всегда лежат на поверхности, у депрессивной личности бывает много масок и одежд. Иногда человек предстает веселым и деятельным, не чувствуя себя при этом здоровым, по типу «мании страха» или «мании бегства». Многие представляют собой людей неутомимо работающих, но успех их не радует, а всякий перерыв в работе несет опасность вторжения сдерживаемых призраков. Некоторые депрессивные личности высокомерны, они посмеиваются над людьми внутренне легкими и простыми, считая это признаком ординарности и даже пошлости. Они ощущают себя, страдальцев, аристократами. Другие видят в страдании заслугу, что приводит их, так же как и склонность к раздумьям, отравленная радость земной жизни и внутренняя беспомощность, к твердому, спасительному мировоззрению или борьбе за него, часто тщетной. Их внешний образ жизни отличается порой изысканностью, эстетством, призванным приукрасить внутреннюю безотрадность: забота о малом. когда все большое кажется сомнительным. В равной степени понятна и противоположность: пренебрежение к внешней стороне жизни и поведению. Бывают меланхоличные варианты — мягкие, добрые, но робкие и легко впадающие в уныние личности, а также угрюмые варианты — холодные, неприветливые, озлобленные, подозрительные, обидчивые, всем недовольные и даже злорадные и язвительные депрессивные психопаты. Здесь пессимизм по отношению к судьбе может даже приобретать фанатические черты: человек торжествует, потерпев в чем-то неудачу, и не желает ничего хорошего другим.

Не очень далеко от депрессивных психопатов стоят психопаты, не уверенные в себе003 . Они, правда, всегда легко депрессивны, однако неуверенность депрессивных психопатов в жизни не обязательно является неуверенностью в себе. Но и эти черты совсем не всегда очевидны. Внутреннюю несвободу и нерешительность не уверенные в себе психопаты иногда судорожно пытаются компенсировать наружными проявлениями: чересчур уверенным, а то и дерзким поведением или же вызывающей внешностью — чтобы не остаться незамеченными. Это относится прежде всего к людям, чья неуверенность в себе связана с физической или социальной сферой (Соответствует “социальной фобии” DSM I11/IV, однако и в другом месте не выделяется Шнайдером как имеющая особое значение). Угрызения совести и чувство неполноценности не уверенных в себе психопатов часто, хотя отнюдь не всегда, отражаются на этическом образе действий. Такие люди постоянно носятся со своей нечистой совестью и во всех неудачах усматривают прежде всего свою вину. КРЕЧМЕР описал этих этических педантов с непревзойденной наглядностью как сенситивных004 , а также изобразил их параноидные проявления, встречающиеся в отдельных случаях, которые, однако, не следует так прямолинейно, как он, связывать с психозами. Сенситивными являются люди, чья жизнь протекает в условиях величайшей, даже преувеличенной добросовестности и порядочности, но которые тем не менее в своих размышлениях постоянно крутятся вокруг себя. На почве таких и подобных им характеров произрастает, как давно известно, большая часть навязчивых процессов. Вместо навязчивых невротиков мы предпочитаем говорить об ананкастических или навязчивых психопатах. Навязчивые идеи возникают часто с быстротой молнии, вызванные по большей части одним ключевым словом, и вместе с обрушивающимся страхом им сопутствуют нередко физические ощущения (головокружение, сердцебиение). Навязчивые мысли часто подчиняют себе и обесценивают также то, что по содержанию совершенно чуждо им, никак с ними не связано, совершенно к ним не относится, — как все покрывающая и все портящая краска. Если начинает господствовать какая-то новая навязчивая идея, то прежняя чаще всего исчезает, и ее мотив теперь рассматривается критически и даже высмеивается. Но старая навязчивая идея может скоро вернуться, а новая — исчезнуть. Часто имеет место продолжительная смена различных, снова и снова возвращающихся мотивов, но одна навязчивая идея присутствует всегда. Навязчивым является уже сам страх перед тем, что может возникнуть и надолго остаться какая-то навязчивая идея. Это становится иногда причиной принятия всяких мер предосторожности и защиты, часто имеющих странный и непонятный для непосвященных характер. Нередко первичной является немотивированная, тревожная неуверенность, и это первичное навязчивое настроение только потом уже находит свой вторичный мотив или же меняющиеся мотивы. Однако они всегда глубоко связаны с устремлениями и оценками, присущими конкретному человеку и его жизненному пути. Такие навязчивые идеи происходят из длительного чувства вины и неполноценности, переживаемого не уверенной в себе личностью. Есть люди, которые на протяжении всей жизни пользуются всеми представляющимися удовольствиями с чистой совестью. Человек же, крайне не уверенный в себе, может не иметь никаких радостей в жизни и тем не менее всегда мучаться угрызениями совести. Такие люди живут в постоянном страхе в чем-то ошибиться или натворить бед или же что просто вообще что-то случится. И этот страх находит свое оправдание, пользуясь, кажется, любым случаем, как мелодия находит свои слова. Одну такую больную, страдающую ананкастией, нашли однажды в состоянии величайшего страха, связанного с раздумьями о самой себе, и на вопрос, в чем же она снова себя упрекает, она ответила: «Еще не знаю». Сюда относится страх перед несчастьем, страх перед ответственностью и обвинением, который может доходить даже до ложных воспоминаний. Сюда же относится и навязчивое желание исповедоваться в грехах. Это люди, являющие собой противоположность людям с «крепкой совестью». До некоторой степени это объясняет то, что не уверенные в себе имеют навязчивые мысли, но не объясняет, какие именно. Это можно было бы показать лишь казуистически, и непосредственного понимания здесь чаще всего бывает недостаточно. Еще труднее обстоит дело с навязчивыми побуждениями. Пока они служат лишь средством предупреждения навязчивых идей, как например, навязчивое стремление мыться, или являются всего лишь опасениями, что кто-то может сделать то-то и то-то — скажем, убить своего ребенка, — то есть не представляют собой реальных побуждений, понять их еще можно. Но первичные навязчивые побуждения — например, броситься под поезд — по большей части совершенно непонятны. При этих переживаниях, которые порой трудно постичь как навязчивое состояние, теряется чаще всего и основа не уверенной в себе личности, а потому с этой стороны невозможно также понимание того, что здесь присутствуют такие побуждения. С психопатологической, понятийной точки зрения мы рассмотрим навязчивые состояния ниже.

Фанатичные психопаты005 бывают захвачены сверхценными комплексами мыслей личного или идейного характера, притом настоящий фанатик — личность выражено активная, экспансивная. Фанатик личного плана, например, сутяга, борется за свои действительные или мнимые права, идейный фанатик — за свою программу. Бывают и тихие, чудаковатые, оторванные от жизни фанатики чисто фантазийного плана, с характером менее или совсем не борцовским, как, например, многие сектанты. Мы называем их вялыми фанатиками. Экспансивные фанатики интересны для психиатрии особенно в качестве сутяг, прежде всего пенсионных. Иногда у них встречаются параноидные проявления, выходящие за рамки обычной подозрительности, например, с мотивом ревности, но это не просто экспансивные, а более сложно устроенные личности, как показал КРЕЧМЕР.

Тщеславными психопатами мы называем личностей006 , которые хотят казаться значительнее, чем они есть на самом деле. Ясперс характеризует этим сущность истерического — обозначение, которое мы никогда не употребляем. То есть бывают фальшивые, много мнящие о себе личности. Их честолюбие может проявляться, с одной стороны, в эксцентричном поведении: чтобы привлечь к себе внимание, высказываются самые необычные мнения и совершаются самые необычные поступки, а внешним манерам придается часто вызывающая форма. Другая возможность — самодовольное бахвальство. И наконец, чтобы возвеличить собственную персону. рассказываются или разыгрываются сказки, для чего требуется значительно больше фантазии. В этом случае говорят о pseudologia fantastica — обозначение несколько устаревшее. Одержимый страстью сыграть роль, в которой ему отказано реальной жизнью, такой псевдолог разыгрывает перед другими и самим собой целый спектакль. При этом настоящему псевдологу — классическому авантюристу — важна не материальная выгода, а сама роль. Впрочем. часто то и другое совпадает. Не следует думать, что псевдолог не сознает того, что теряет реальную почву под ногами. В ярко выраженных, отнюдь не частых случаях его игру нужно рассматривать как игру детей, когда они играют в учителя или солдата. Конечно, эти дети тоже не «думают», что они учителя и солдаты, и тем не менее они полностью входят в свою роль. При этом важны самонадеянная уверенность поведения, обходительные манеры, любезность. Например, обманщики, играющие на сочувствии, выглядят тихими страдальцами. Фальшивость этих тщеславных характеров осложняет отношения с другими людьми. Обожание, поклонение быстро сменяются у них равнодушием и даже злословием. Тот, кто, по мнению этих людей, больше не восхищается ими, быстро наскучивает им.

Психопаты с неустойчивым настроением007 — это люди с внезапно возникающим раздражительно-депрессивным расположением духа. Часто бывает трудно сказать, являются ли эти настроения реактивными, то есть психически мотивированными. Во всяком случае, у таких людей бывают дни, когда их депрессивная реакция возникает легче и держится дольше, чем в другие дни. Речь идет о повышенной способности к депрессивной реакции на основе подпочвы, которая сама по себе не является реактивной. Эти настроения нередко порождают такие действия, как бегство или алкогольные эксцессы. Так называемые «люди влечений» в большинстве своем относятся к психопатам с неустойчивым настроением: настроение является у них первичным. Но бывают также подобные инстинктивные поступки, при которых это по меньшей мере неощутимо. Одна проститутка рассказывала о том, как она в очередной раз отказалась от солидного места работы: «Тогда на меня снова нашло, что вроде так нужно; какой-то случайный порыв, как будто что-то в кровь ударило». Иногда психопатов с неустойчивым настроением характеризуют как «эпилептоидных». Мы предостерегаем от употребления этого термина. Безусловно, есть эпилептики, у которых тоже бывают кризисы, связанные с неустойчивостью настроения, но нет ни малейших оснований причислять к эпилептикам психопатов с неустойчивым настроением.

Эксплозивные психопаты008 легче поддаются описанию. Это те люди, которые по самому незначительному поводу вскипают, то есть люди, производящие впечатление раздражительных, возбудимых, вспыльчивых. Их реакции — это примитивные реакции009 в понимании КРЕЧМЕРА. Их задевает любое слово, и прежде чем смысл и значение этого слова будут правильно поняты и осмыслены личностью, следует реакция в стремительно-бурной форме оскорбительного возражения или насилия.

Бесчувственными психопатами010 мы называем людей, совсем или почти не испытывающих сострадания, стыда, чувства собственного достоинства, угрызений совести. Их характер часто бывает мрачным, холодным, угрюмым, поступки — инстинктивными и грубыми. Речь идет ни в коем случае не о моральном «слабоумии»011 , поскольку слабоумие означает дефект интеллекта, который не обязательно имеет здесь место, хотя во многих случаях это так. Бесчувственные в принципе неисправимы и невоспитуемы, так как в резко выраженных случаях отсутствует всякая почва, на которой можно было бы построить влияние. Не будем забывать и о бесчувственных психопатах-преступниках, о том, что существуют также бесчувственные чисто социального плана, жесткие натуры, «идущие по трупам». Нередко они обладают выдающимся интеллектом.

Безвольные психопаты012 не оказывают сопротивления никакому влиянию. Этих людей легко совратить, но в большинстве своем они легко поддаются я хорошему влиянию, почему, например, несовершеннолетних безвольных психопатов можно в основном содержать в попечительских заведениях. Но то, что они получают благодаря хорошему влиянию, у них надолго не задерживается. Отпущенные на свободу, они становятся добычей первого встречного, который сумеет их в чем-то убедить. Социальная картина — неустойчивость.

Говоря об астенических013 психопатах, мы имеем в виду не людей с астеническим, лептосомным телосложением, а применяем это выражение в характерологическом значении, причем различаем здесь две подформы, которые, впрочем, очень часто встречаются вместе. К первой относятся люди, ощущающие определенную психическую недостаточность. Их жалобы поначалу носят самый общий характер: на пониженную работоспособность, неспособность к концентрации внимания, ухудшение памяти. В дальнейшем они иногда жалуются на чувство отчужденности: весь воспринимаемый мир, собственные поступки, все ощущения кажутся далекими, нереальными, ненастоящими. Все эти состояния не всегда, но часто бывают вызваны самоанализом или, по крайней мере, он способствует им. Часто незначительная осечка делает человека боязливым, а тревожный самоконтроль приводит затем к фиксации или повторению отрицательного момента. Для естественного же, ощущаемого как настоящее выполнения психической работы и психических актов требуется известная наивность. Вторую форму образуют люди, по характерным причинам несколько несостоятельные физически. Мелкие, ежечасно возникающие недомогания и нарушения функций обычно нами не замечаются и быстро проходят. Астеник же привычно обращает внимание на свое тело, и от этого страдают функционирование и согласованность системы органов. Ведь их беспрепятственное осуществление тоже возможно лишь вне контроля со стороны сознания. Действительно существующие функциональные расстройства с помощью психогенных факторов закрепляются и усиливаются. Эти самоаналитики живут не во внешних обстоятельствах, а постоянно заглядывают внутрь себя и утрачивают ту простоту в отношении к своему организму, которая необходима для его нормального функционирования. Возникают жалобы на быструю утомляемость, бессонницу, головные боли. нарушения сердечно-сосудистой деятельности, работы мочевого пузыря, менструального цикла и т. д. Нет сомнений, что астенические психопаты часто имеют одновременно соматические расстройства не психогенного происхождения, и тем самым значение самоанализа для их возникновения снижается. Но хотя часто бывает очевидно, что причиной этих расстройств послужил не самоанализ, однако отвлечение каким-то событием или занятием помогает человеку от них избавиться. С нашей стороны было бы необоснованно и преждевременно предполагать здесь расстройства нервной системы, вегетативную лабильность, «неврастению», поэтому, проявляя осторожность, мы предпочитаем совершенно неопределенно говорить о соматически лабильных людях, соматопатах. Здесь мы не принимаем во внимание настоящих болезней, которые, однако, частично могут играть в этом случае аналогичную роль. Между соматопатическим и психопатическим полюсами можно представить себе самые разные возможности: 1) существует соматическая лабильность, соматопатия без психических аномалий, в которой переживания совершенно не играют причинной роли. Это подтверждается и тем фактом, что даже новорожденные дети могут быть «невропатами»; 2) на расстройства соматопатической конституции личность, которая сама по себе не может быть охарактеризована как психопатическая, реагирует ипохондрией, неуверенностью, робостью, депрессивными настроениями; 3) если реагирующая личность является психопатической, то и эти реакции будут по своим масштабам и характеру аномальными; 4) первичным является психическое, причем в форме реакций на события, которые сами по себе нормальны, но имеют следствием функциональные соматические расстройства. Чем лабильнее физическая регуляция, тем легче это произойдет; 5) первичным является психопатическая личность. Она приводит, если можно так выразиться, путем своего ипохондрического контроля и самоанализа совсем не лабильный по своей сути организм в беспорядок, и таким образом появляются всевозможные соматические расстройства. Именно этот тип мы подразумеваем, когда говорим о чистом астеническом психопате данной группы, однако астеник тем легче дойдет до самоанализа и утвердится в нем, чем больше в нем действительной соматопатической лабильности. Не только страх, но часто и желание является движущей силой, так же как очень часто невозможно выявить вообще никакого мотива. Соматопатия и психопатия нередко бывают выражением одной и той же аномальной общей конституции, и ответственность за соматические расстройства не обязательно лежит при этом на психопатии. Такие функциональные расстройства ни в коем случае не должны всегда рассматриваться как результат переживаний, напряжения, конфликтов. В психологизировании здесь должна соблюдаться большая мера, чем это ныне принято. Таким расстройствам может без всяких психических причин подвергнуться и человек, обычно не страдающий соматопатией. (Конструктивные толкования, правда, неопровержимы014 ). Хотя иногда эти соматические расстройства возникают на психической почве, однако затем они становятся автоматическими, и отмершее в каком-то смысле переживание не играет уже какой-либо роли015 .

 



001 Под гипертимией подразумевается, как правило, избыток темперамента (собственное значение слова), избыточная активность, психомоторная активность, степень которой превышает средний уровень, далеки не достигая сверхактивности маньяков и находясь еще ниже гипоманиакальной активности. В зависимости от обстоятельств гипертимия и гипомания употребляются также как синонимы. Среди расстройств личности DSM III/IV этому типу нет соответствия.
002 Этот тип не имеет соответствия среди расстройств личности в классификации DSM III/IV.
003 Этот тип по сути идентичен 8-му "типу" расстройств личности в классификации DSM 1II/IV и восходит к шнайдеровскому типу. В американском переводе "Клинической психопатологии" (1959) он назван "insecure, self-distrusting psychopath", однако поначалу это определение не пользовалось признанием в США. Затем DSM III впервые было введено понятие "avoidant personality disorder", которое было признано, а его критерии постоянно расширялись. Американские оригиналы DSM III-R и IV не изменили ни предмета, ни обозначения, но были по-разному переведены на немецкий: "гиперсенситивное расстройство личности" в DSM III; "расстройство неуверенной личности" в DSM III-R; "расстройство уклончиво-неуверенной личности" в DSM IV. Однако в этих критериях отсутствуют указания на навязчивые расстройства, а также на социальную фобию.
004 "Сенситивный" - как личность или в "с сенситивном бреде отношения" - играет центральную роль в психологии и психопатологии личности Э. Кречмера.
005 В отношении этого типа Шнайдер почти полностью следует характеристикам Кречмера. В DSM III/IV этому нет соответствия.
006 Этот тип почти идентичен "гистрионическому расстройству личности" DSM III/IV. Термин "гистрионический" был создан лишь в 1967 г. в США Brody и Sata, a в 1980 г. позаимствован DSM III. Он происходит от латинского "histrio" (актер) и "histrionalis" (актерский), тем самым в точности соответствуя тому, что здесь говорится в качестве характеристики тщеславного типа. Оба описания - DSM III и Шнайдера - восходят, как признает здесь и сам Шнайдер, к характеристике истерического характера К. Ясперса, которая сохраняется в более или менее неизменном виде.
007 Этот тип описывается также как "циклотимическая конституция" и встречается в DSM III/IV как "циклотимическое расстройство личности" или "циклотимическое расстройство" в разделе "Другие специфические аффективные расстройства".
008 Этому типу соответствуют "интермиттирующее взрывное расстройство" в DSM III-R и "интермиттирующее взрывчатое расстройство" в DSM IV, но там он причисляется не к расстройствам личности, а просто к расстройствам (болезням).
009 Под этим Кречмер подразумевает реакции на события, при которых раздражение от события не подвергается контролю со стороны кортикальной личности (в отличие от "личностной реакции), а обращается непосредственно к более глубоким, более "примитивным" пластам личности и выражается в непосредственных, мгновенных действиях, например в крике.
010 Этот тип обозначался у K..Kleistа как "характеропатия". Данный очень важный для образа мышления Шнайдера тип психопата не встречается в других системах психопатии, во всяком случае как самостоятельный тип.
011 Здесь Шнайдер правильно ссылается на "moral insanity" (лишь частично переведенное на немецкий как "моральное слабоумие"), поскольку оно объединило в себе то, что здесь отнесено к двум типам: бесчувственному и безвольному психопатам. J.C. Prichard(1835) подразумевал под этим болезненное состояние с отсутствием чувства собственного достоинства, раскаяния и совести. Он называл его комбинированным расстройством чувств ("disorders of affection or feeling") и желаний ("those of the active powers or propensities"), то есть "заболеванием, которое состоит в болезненном извращении естественных чувств, аффективных действий, склонностей, настроений, привычек и естественных стремлений, однако протекает без заметного расстройства интеллекта, памяти и способности к суждению".
012 Здесь Шнайдер следует принадлежащему Heinroth (1818) классическому разделению души на три части: мысли, чувства и желания. Желания вообще играют в психопатологии Шнайдера важную роль, например при симптомах 1-го ранга, однако в современной литературе по психопатологии это понятие почти не встречается.
013 Данное понятие и представление восходят к браунианству - созданному в Шотландии Джоном Брауном (1735-1788) учению, которое благодаря немецкому переводу Решлауба (1806/1807) приобрело в Германии (и Италии) большее влияние, чем в Англии. Согласно ему, причиной всего живого является способность организмов через "раздражители" получать "импульс" к деятельности. Жизнь формируется благодаря присущей каждому органическому телу "раздражительности" и меняющимся "раздражителям". Здоровье состоит в равновесии между раздражителями и раздражительностью. Для представления о болезни "астения" в классической психиатрии больше не играла роли, однако продолжала использоваться (как здесь) для обозначения свойств личности. В DSM IV она отсутствует.
014 Это атака на психоанализ в качестве постоянного репертуара классической и постклассической психопатологии.
015 На этом заканчивается описание типов психопатов. На их соответствие или несоответствие "расстройствам личности" в DSM III/IV уже указывалось. Здесь следует лишь добавить, что там в качестве диагностических единиц можно найти другие, не встречающиеся у Шнайдера типы: 1) параноидный; 2) шизоидный; 3) шизотипический; 4) нарциссический; 5) антисоциальный; 6) пограничный; 7) "пассивно-агрессивный" (только в DSM III и III-R, в DSM IV его уже нет); 8) атипичный, смешанный и другие виды расстройств личности.