Обсуждение докладов I Всемирного психиатрического конгресса

Внося в повестку дня Международного психиатрического конгресса вопрос о психопатологии делириев, организационный комитет хотел, чтобы обсуждению подвергся один из самых фундаментальных аспектов патологической мысли — делирантная проекция. Это вовсе не означает, что речь должна идти о рассмотрении этой проблемы с «чисто психологической» точки зрения. Не следует путать психопатологию и психогенез.

Я сделал подробное сообщение о докладах П. Гиро (из Парижа), В. Майер-Гросса (из Дюнфриса), G. E. Morselli (из Новары), Н. С. Rumke (из Утрехта). Слушая представленные ими блестящие доклады, поражаешься, как они далеки, что в общем-то естественно, от той атомистической психопатологии, которой отдавали предпочтение 50 лет тому назад. Такие особые явления, как иллюзии, галлюцинации, интерпретации и проч., уже не считаются основными явлениями бредов.

Сожалею о том, что докладчики не представили нам в более систематизированном виде психоаналитическую концепцию о проекциях бессознательного в бредовых фантазиях.

Но особенно я сожалею о том, что после кропотливых исторических исследований, в результате которых появились разнообразные классификации и доктрины, определенное число фактов, по-прежнему являющихся основой клиники бреда (связь с процессом шизофренического расстройства, систематизованная структура некоторых видов бреда без ослабления, вопрос о парафрениях или еще, и в особенности, связи, объединяющие острые делирантные психозы с хроническими делирантными психозами и т. д.), так и не было нам продемонстрировано. Устранение из поля сознания этих проблем — то ли замалчивание их, то ли сведение всех видов бреда к туманности «шизофрения» подобно тому, как в начале века их сводили к туманности «меланхолия», — ни к чему не приведет.

Вероятные обсуждения, которые они вызовут, показывают, что 1) проблема остается весьма неясной; 2) различные лингвистические школы и группы не пришли к единому мнению относительно основных определений. Например, понятие параноидного бреда чрезвычайно запутано и неоднозначно. При окончании «оид», означающем связь аналогии с основной субстанцией (здесь: паранойя), можно употреблять «параноиды» в этом значении и думать о бреде паранойяльного типа, схожем с паранойей. Но, с другой стороны, при употреблении этих терминов Крепелином для обозначения делирантных форм ранней деменции (параноидной деменции) параноидный больной проявляет тенденцию к тому, чтобы противостоять термину «паранойя»… Поскольку сложно регламентировать такой неоднозначный термин, я считаю, что лучше было бы никогда его не употреблять. Тогда станет понятнее, что в природе вещей существует группа систематизированного бреда, которая не входит в группу «параноидных деменции» или «шизофрении».

Это означает, на мой взгляд, что всю естественную историю предстоит «сделать» или переиначить.

Хотел бы указать, в каком направлении мне кажется наиболее полезным развивать это исследование.

Эта общая проблема включает три фундаментальных аспекта: природа бреда, классификация бреда, патогенез.

На сей счет я всегда поражаюсь, что никто, насколько я знаю, не замечает того «шассе-круазе», который происходит во французском языке и вот уже 150 лет в самом понятии «делирии». То, что прежде называлось «делирием» (делириум тременс — острый делирии — лихорадочный бред), — состояние глубинного нарушения сознания, нынче как раз то, что требуется, чтобы «делирием не быть» (пучок идей и убеждений без глубинного изменения сознания). Из этой путаницы мы должны извлечь урок: то, что первичный факт бреда — любого бреда, будь он ясен или нет, хроничен или нет, — это явление проекции, образец которого — сновидение. Далее мы увидим, каким в такой перспективе представляется разрешение наибольшей трудности: как применить теорию мечты к совершенно ясным и светлым хроническим бредам.

Могу сказать, что доклад проф. Румке удовлетворяет меня больше других, и мне кажется, что, когда он пишет «особенность бреда не есть бред как таковой», он предполагает оппозицию мысли о «первоначальном бреде» и приближается к моей собственной перспективе, допускающей, что бред, как показывает психиатрия и подтверждает клиника, всегда вторичен по отношению к обусловливающему или обусловившему его нарушению.

I. Природа бреда

Любой бред — это экзистенциальное изменение отношений «Я» и «Мира». А ведь такое изменение встречается в различных формах, степенях и на разных уровнях во всех психозах и даже неврозах. Бред распространяется по всему полю психиатрии. Вот почему столь многочисленные дискуссии XIX столетия о связях между воображением, навязчивыми состояниями, галлюцинациями, образами и идеями кажутся нам устаревшими. Тем не менее что-то от этой устарелой концепции уцелело. Бред все чаще определяют бредовой идеей, и когда говорят о делирии («delusion» — англ., или wahn — нем. (Прим, ред.), то думают о теме, противоположной видимой ментальной целостности и развивающейся с неуправляемой силой. В таком плане «мономания» — это «чистый бред», который вбирает в себя само понятие бреда. Откуда это иное понятие, которое связывают с ним, — понятие хроничности. Как правило, когда говорят о бреде, ссылаются на «психоз без деменции». И все же клиника постоянно отсылает нас к более или менее острым или подострым «бредовым состояниям», кризисам, эволюциям диссоциации или деменции, всем состояниям, которые обязательно предполагают проекцию бредовой фантазии (систематизированной, аутистической, галлюцинаторной и т. д.).

Это означает, что психопатология бреда не может быть отделена от бессознательной проекции в целом и особенно от той, которую наблюдают с такой постоянной частотой при всех бредовых состояниях… Как нам кажется, существует естественная необходимость связать проблему идеи или пучка бредовых идей с проблемой бредовых состояний, будь они острыми или подострыми.

II. Классификация бреда

Вовсе не стоит улыбаться по поводу изнурительных усилий всех наших предшественников «классифицировать» бред. Несомненно, нозография общностей совершенно мертва, но работа по классификации бреда остается моделью клинической проницательности великих психиатров, которые, начиная с Эскироля, а затем Гризингер, Ж. — П. Фальре, Lasegue, Крепелин, Seglas и др. не переставали «препарировать» эволюции бреда. Ни к чему считать эту работу ни лавкой старьевщика, ни отжившей формой психиатрической «византологии»; для всех клиницистов и (психо) терапевтов она по-прежнему представляет основной интерес. Это проблема одновременно теоретическая и, преимущественно, практическая. Если мы не хотим возврата достигнутой согласованности или, точнее, слова «шизофрения» к изначальной туманности (меланхолии) XVIII века, то нужно пересмотреть проблему в свете прогресса общей психопатологии, феноменологии и, более общо, — во всем движении, которое заменило краткий анализ структурным.

В этом отношении совокупность бредовой активности представляет, на мой взгляд, два основных аспекта: пережитый опыт бреда острых состояний и хронические бредовые организации личности.

Опыт острых бредовых состояний с более или менее глубоким изменением поля сознания распределяется, начиная с состояний тревожной растерянности до спутано-ступорных состояний, проходя через всю гамму уровней расстройств (дистимические состояния — состояния деперсонализации — онейроидные состояния— онирические состояния).

Хронические бредовые организации личности. Глубоко укорененные в системе личности, они свидетельствуют о конструктивной работе бреда (положительный аспект), реакционной относительно способа регрессивного существования (отрицательный аспект) человека и психической активности. Эту организацию клиники мы представляем согласно трем типам.

Иногда их наблюдают в ходе прогрессивной эволюции шизофренического разлада. Тогда шизофрения накапливает длительный подсознательный опыт (аутизм), который проявляется в процессе диссоциации. Эти больные становятся все более и более замкнутыми и непоследовательными и живут в более или менее глубокой деменции либо, по крайней мере, псевдодеменции (schizophrenische Verblodung — нем.).

Иногда речь идет о процессе, аналогичном шизофреническому, но мало эволюционизирующему или даже приостановленному в эволюции, который организуется в биполярную структуру личности (полюс фантазии и полюс реальности). Тогда первоначальный бредовый опыт является отправной точкой фантастической идеологии: это парафрении. Такие больные активны, а все их способности, поставленные на службу огромному и непроницаемому бредовому производству, остаются невредимыми.

Наконец, речь может идти о псевдологическом развитии связной и прочно построенной фантазии, которая включает фундаментальный бредовый опыт в неуязвимую аффективную доказательную и понятийную систему: это паранойяльные или систематизированные бреды. Эти больные полностью поглощены демонстрацией, протестом и агрессивностью. Они бывают с ясным сознанием, экзальтированные, а также мрачные, замкнутые в круге событий, связность и правдоподобность которых не исключают отрыва от действительности.

Естественно, эти три типа эволюции не составляют три независимые общности, а «шизофрения», «парафрения» или «паранойя» не являются отдельными заболеваниями. Они всего лишь миры организации различных уровней и структур работы бреда.

III. Патогенез

Эта проблема полностью вращается вокруг вопроса первичной или вторичной природы бреда. Ее с большим шумом поднимали все великие психиатры XIX столетия, и если некоторые, разочаровавшись, отказались заниматься ею, то от этого она не стала менее насущной. Когда говорят о первичном бредовом опыте по Ясперсу, то нужно договориться о трактовке. Поскольку под этим подразумевают либо «фундаментальный бредовой опыт», и тогда ясно, что бред проявляется как вторичный относительно потрясения психической жизни, которое составляет бредовой опыт такого рода; либо то, что бред появляется «изначально», как Минерва из головы Юпитера, и без нарушений, которые обусловливают его, что приводит к чистой «тавтологии»…

Идея же «бреда без нарушений», «делирия без безумия» удовлетворяется двумя патогенетическими интерпретациями, в моих глазах ложными – как одна, так и вторая: теория, которая ассимилирует бред к аффективным механизмам заблуждения (простая аффективная проекция), и теория, которая допускает механическое формирование автохтонных идей (Вернике) явлений психического автоматизма (Клерамбо) или анормальных порывов (Гиро).

Мысль же о том, что бред – только положительный аспект регрессии, разложения, позволяет понять процесс, составляющий бред, в органодинамической перспективе. Этот процесс аналогичен процессу, связанному с засыпанием. Но ему не присущи не глубина, ни эволюция последнего. А если действительно хотят понять этот процесс по существу как динамическое явление, развивающееся во времени и с определенной историей, то можно избежать критики, которая вот уже сто лет находится в оппозиции к такому способу видения. Ведь вторичный характер бреда, зависящий от процесса разложения, не должен рассматриваться непременно в момент наблюдения, потому что может быть результатом первоначального или периодического процесса, пережитого больным в прошлом.

С этой точки зрения клиническую историю бреда нужно полностью пересмотреть, и именно такой работе я посвятил долгие годы, но она потребует от меня и многих других еще долгих лет исследований.

Наконец, скажу в связи с отзывом проф. Морселли относительно моих концепций, что мне кажется столь же неоспоримо неверным, приписывать нарушение восприятия первичному бредовому опыту, сколь и приписывать первичный бредовой опыт нарушению восприятия…