Основной описанный нами синдром и различные формы, в которых он проявляется, довольно редко формируются внезапно — как правило, для этого требуется несколько месяцев или даже лет. Так что проблемой начальных форм или того, что называется также «путями входа» в шизофрении, и есть проблема диагностики шизофрении. Диагностика в начальных фазах формирования психоза столь неоднозначна и сложна, что, как мы убедимся далее, незаметная шизофрения является не чем иным, как одной из клинических картин, почти лишенной особенностей, присущих эволюции всех психических заболеваний. И только организация основного синдрома и проявления этой эволюционной работы в совокупности нарушений составляют характеристики заболевания, того, чтобы их предвидеть, требуется скорее клинический опыт, нежели знания. Мы не станем отделять от изучения этих начальных форм более или менее «этиологические» социо-психо-физиологические условия, которые вызывают, предшествуют или сопровождают рождение нарушений.

I. Условия появления и начальные экзогенные и эндогенные факторы

Мы последовательно рассмотрим: а) биотипологию шизофрении; б) ее характер и тип личности, предрасположенной к психическому заболеванию, а также условия среды и окружения, в которых она существует; в) взаимосвязь шизофренических проявлений с возрастом, полом, расой и социальной структурой; г) социо-психологические и частотные физиологические факторы.

I. Биотипология шизофрении

Мы довольствуемся здесь рассмотрением взаимосвязи шизофренической предрасположенности с биотипом в кречмеровской системе. Уже с первых работ Кречмер (1921) на основании исследований 175 больных отметил, что преобладающими типами были смешанные астеники (81), тогда как чистые пикники были совершенным исключением (2). В 1925 году von Rhoden подтвердил эти факты, уточнив их; он насчитал на 3662 случаев 66 % больных лептосомного и атлетического сложения, 11 %— диспластического и только 13 % пикнического (тогда как среди всего обследованного населения насчитывалось 20 % людей пикнического телосложения). Шмидт (1929) и Платтнер (1932) подтвердили эти факты, а Люксенбургер (1940) допускал, что в целом процент людей лептосомного телосложения достигает примерно 50 %. Отныне Кречмер (1951) мог утверждать, что эти факты были проверены на 60 000 случаях в различных странах. Таким образом, для шизофрении двумя важнейшими корреляциями, кажется, являются сродство астено-длиннолинейной группы и достаточно значительная часть диспластических и атлетических форм. Естественно, другие биотипологические школы получили примерно такие же факты, интегрированные в их собственную классификацию морфологических моделей. Corman в особенности настаивал на структуре лица «ретракционного типа», скорее длинного, чем широкого, с преобладанием мозговой зоны и аффективной дыхательной зоны. С помощью методов Sheldona, Klinea и Tenney (1951), затем Klinea и Oppenheima (1952) была выявлена определенная корреляция между мезоморфными и параноидными больными, страдающими шизофренией. Недавно Ferrier, Rondepierre, Charroing и Hivert (1954) отметили морфограммы недоразвитости, а Бержерон и Бенуа (1954) наблюдали высокую частоту дисморфических стигматов, в частности в случаях старой эволюции. Эти констатации были также приближены к типам нервной деятельности, выделенным Павловым (Timmer, 1931).

Но главный интерес, связанный с кречмеровской системой, состоял в том, чтобы слить биотип с психотипом. Например, было выведено понятие «шизотимия». В характерологии Кречмера шизотимия характеризуется психоэстезической пропорцией настроения, которое колеблется между гиперестетическим полюсом и полюсом анестезирующим из-за психического «tempo», колеблющегося между изменяющимися модальностями чувства и мысли, а с точки зрения психомоторики — из-за преобладания элементов внезапного прекращения волевого действия и ригидности. Под этим следует понимать, что в шизотимическом характере все эти аспекты сходятся в единую совокупность черт характера, главным образом, странных, искаженных и систематических, в которой интроверсия шизотимических больных— как бы результирующая. Уже К. Г. Юнг (1907) отмечал тенденцию к интроверсии, а чуть позже A. Roch (1910) говорил о «shunt in». В то же время Блейлер не замедлил ассимилировать то, что он сначала назвал «латентной шизофренией» с этой «шизотимической склонностью». С тех пор работы на эту тему невозможно сосчитать. Мы должны отметить, в частности, те, в которых была сделана попытка выявить некое сходство характера в семьях больных, страдающих шизофренией (Hoffmann, 1922-1923; А. Шнайдер, 1923 и др.). Из всех этих генеалогических изысканий следует, что можно составить как бы характерологическое семейное созвездие; черты ригидности или странности, которые характеризуют свойства (абстрактный ум с систематическими, идеалистскими тенденциями) и дефекты (неадаптация, холодность, импульсивность) членов типичной шизофренической семьи.

Под названием «шизоидия» следует понимать структуру характера, гораздо более организованную в смысле аутизма. Клиническая картина шизоидного состояния действительно шире черт шизотимического характера (холодность, противоречивость ума, отсутствие социального контакта и симпатии, упрямство, чувство одиночества и абстракции и т. д.) и осложняется серьезными нарушениями поведения, в частности поведения в обществе. Доказательство тому: по этому поводу перестали задавать вопрос «является ли шизоидность предрасположенностью к шизофрении или это уже первая стадия шизофрении?» Отдельные психиатры (Кречмер, Блейлер— с некоторой осторожностью, Hoffmann, Mauz и др.) воспринимают термины «шизотимия», «шизоидность» и «шизофрения» как стадии одной и той же склонности, присущей характеру. Другие исследователи (Бумке, Шнайдер, Люксенбургер), напротив, считают: для того, чтобы перейти от шизоидности к шизофрении, необходимо вмешательство иного фактора. В плане генетических исследований как таковых пришли к разделению рецессивного шизофренического гена от преобладающего шизоидного (Kahn, 1923). По этому поводу напомним, что Skalweit (1934), изучая взаимосвязи шизотимической конституции с шизофреническим процессом, полагал, что гораздо менее речь идет об одной и той же предрасположенности, но о шизофреническом процессе, который, в его представлении, мог расчленять шизотимический характер как таковой. Недавно R. Bessiere и J. Fusswerk (1954) вновь обратились к этим темам исследования и показали, что между первичным и повторным тестами « происходит структурное потрясение, не сравнимое просто со склонностью характера. Но сколь интересными ни были бы эти противоречия, не остается ничего другого, как то, что кандидат на шизофрению извлекает из своей семьи, из своего тела и из своего характера своеобразную «предрасположенность», которая не имеет неоспоримой клинической ценности, если недостаточно постоянна. Далее мы убедимся, что она имеет значение и при прогнозе.

Эти исследования проводились с использованием теста Роршаха. (Прим, автора предисловия д-ра Гаррабэ)

П. Характер и тип личности, предрасположенной к психическому заболеванию, условия среды и окружения, в которых она существует

Утверждения по поводу личности, склонной к заболеванию, чаще всего соответствуют тому, что мы только что сказали о шизофреническом или шизоидном характере. Так, например, многие авторы настаивают на отдельных сторонах поведения (тенденция к изоляции, мечтательности, странность, манерность), на некоторых аффективных тенденциях (неуверенность, ревность, чувство преследования и особенно ипохондрические мысли) или же еще на некоторых нарушениях при обучении или первых социальных отношениях (недисциплинированность, лень, отсутствие симпатии). Большинство авторов, изучавших личность предрасположенного к заболеванию в такой перспективе (Cameron, 1939; J. M. Caldwell, 1941; M. P. Wittman и D. L. Steinberg, 1944), представляют эти черты характера как уже свидетельствующие о вторжении болезни. Проблема интеллектуального уровня кандидатов в больные, страдающие шизофренией, еще не получила окончательного разрешения. Многим клиницистам и психологам (Kendig и Richmond, 1940; Wittman и Steinberg, 1944; Клейст, Леонгард и Faust, 1951) кажется очевидным, что в период предрасположенности к психическому заболеванию такие субъекты обычно занимали достаточно низкое или среднее положение либо во время обучения, либо на профессиональном уровне. При этом, однако, не следует забыть упомянуть о поразительном факте: о блестящем молодом человеке, ставшем во время учебы больным, страдающим шизофренией (тип больного ранней деменцией студента-политехника, наблюдение No 16 с характеристикой по его поводу найдем в статье Heuyera и Badonnel (1929) о возможных началах ранней деменции). Но исключительный характер такой возможности, как правило, делает авторов более чувствительными по отношению к посредственности интеллектуальной отдачи предшизофренических больных. То есть такая «посредственность» может быть результатом многих других условий, а не интеллектуальных способностей как таковых. Как правило, исследователи не желают считать, что она гораздо более зависит от аномалий аффективной жизни и характера, чем от разума. Одна из наиболее значительных работ на эту тему — труд M. P. Wittmana и D. L. Steinberga (1944).

Но, наверное, из всех черт предрасположенного к психическим заболеваниям наиболее важная — аномалии сексуальной жизни. Момент, который особенно отмечает Caldwell в 1940 году и который можно легко контролировать повседневной клиникой. Эти аномалии чаще всего (58 %) наблюдаются у кандидатов с параноидной формой. Как правило, речь идет о проявлениях самовлюбленности, гомосексуальных тенденциях, импотенции или фригидности, составляющих основу симптома «сексуальный апрагматизм», который отмечается чаще всего.

Это естественным образом привело психиатров и особенно психоаналитиков к изучению инфантильных аффективных ситуаций и первых взаимоотношений с семейной группой больных, страдающих шизофренией (Ю. Казанин, 1934; К. М. Bowman, 1934; C. Bradley, 1941; Louise Despert, 194; G. Bychowski, 1947;

Tietze, 1949; G. W. Wahl, 1954; A. Herlingshead и F. Redlich, 1954; Stein, 1954). Один из самых изученных факторов — разлука родителей после развода, смерть и т. д. (43 % по данным Wahl). Количество членов семьи, место субъекта во фратрии («ordinal position», которая, согласно Pattersony и Zeiglery, не имеет сколько-нибудь существенного значения) — наиболее изученные морфологические аспекты семьи.

По мнению C. Nielsena (1954), никакого достаточно четкого анамнеза на этот счет при сравнении группы больных, страдающих шизофренией, и больных контрольной группы не наблюдалось.

Что касается экологии культурных и экономических аспектов профессиональной или социальной жизни, то Malzberg (1940) отмечал, что большинство больных, страдающих шизофренией, — из городской, а не сельской среды (1,8 на 1), и чаще всего речь идет о холостяках и разведенных. Мы можем также добавить, что в анамнезе болезней, вероятно, значительную роль играют эмиграция, депортация, перемена обстановки («анатопизм» Курбона). Приведем только два примера подобных демографических условий: напомним о работе Поллока (цитируемой Майер-Гроссом) о китайцах, проживающих в Америке, и о работе Malzberga о черных американцах, соответственно в 3 и в 2 раза чаще страдавших шизофрениями в Соединенных Штатах, чем белые.

Все эти факты, даже в некоторых отношениях разнородные и предположительные, ведут к выявлению того, что аффективные взаимоотношения предшизофренической личности с ее семейной группой и особенно с семейным созвездием заранее и глубоко нарушены. Исследования психоаналитиков по этому поводу были попыткой установления зависимости аффективной пустоты от некоторых «сбоев» в первичных объектных ¹⁰¹ отношениях. Например, попытались показать, что слишком большая зависимость или слишком большая фрустрация по отношению к матери — либо неумеренно нежной, либо слишком суровой (Tietze, 1949; G. Schwing), или по отношению к отцу (Wahl, 1954) является неблагоприятной формой первых аффективных отношений. Но обычно авторы единогласно подчеркивают недостаток родительской нежности в виде отстранения со стороны отца либо со стороны матери. Если в таком анализе этих первых отношений углубимся достаточно далеко, то сможем обнаружить либо чувство фрустрации и механизмы защиты, неотделимые от него, либо глубинную непрочность современных отношений догенитальных фаз, которые составляют — все сразу — мир предметов и мир любимых объектов. Таким образом, уже в самой конституции предшизофренического существа на глубинном уровне выявляется глубокая трещина, с чем согласны все наблюдатели.

III. Взаимосвязь шизофренических проявлений с возрастом, полом, расой и социальной структурой

Прежде напомним показатели заболеваемости среди населения в среднем. По Sjogreny они составляют от 0,6 %, по von Verschuery — от 0,85 %, по мнению мюнхенской школы — от 0,6 до 0,85 %. Долгое время считали, как и Блейлер, что женщины более подвержены заболеваниям, чем мужчины (в соотношении 1 к 1,13 по Блейлеру, 1 к 1,33 по Brauny, 1921; для Вирша, 1936, в соотношении 1 к 2). Однако Крепелин выявил гораздо большую частоту среди мужчин (57,4 % по сравнению с 42,6 % у женщин), и англо-саксонские авторы дают, как правило, показатели мужского преобладания аффекции. Так, Pollock (цитируемый в «Руководстве» Бумке) обнаружил, что среди больных, поступивших в гражданскую клинику Нью-Йорка с 1915 по 1925 год, преобладали мужчины: 113 мужчин на 100 женщин, тогда как в среднем среди населения количество мужчин и женщин было примерно равным. Malzberg снова-таки в Нью-Йорке насчитал с 1930 по 1932 год 55,2 % мужчин и 44,8 % женщин. Немецкая школа генетики тоже, кажется, выявила подобное преобладание мужчин (Rudin); во всяком случае она сочла корреляцию между двумя полами малозначительной, поскольку в целом в психиатрические отделения Рейха в 1935 году поступило примерно 6 000 мужчин и 7 300 женщин, при любом раскладе это вовсе не позволяло утверждать, что существует больший риск для одного или другого пола (Люксенбургер). Женские показатели в некоторых статистических данных преобладают, возможно, потому что женщины чаще проявляют «острые шизофренические психозы» (Вирш, 1936), то есть, может быть, в конечном итоге, ложные шизофрении…

Что касается возраста, то Крепелин наблюдал начальный возраст заболевания после 15 лет — в 6 % случаев, от 20 лет — в 32,5 %, от 25 лет — в 24,5 %, от 30 лет — в 19 % и старше 35 лет — в 24 % случаев. Блейлер, в свою очередь, дал следующие цифры: младше 15 лет — 4 %; от 15 до 20 лет — 18 %; от 20 до 25 лет — 22 %; от 25 до 30 лет — 20 %; от 30 до 50 лет — 32 % и старше 50 лет — 4 %. Ch. Rupp и E. K. Fletcher (1940) представили такие данные: от 15 до 20 лет — 190 случаев; от 25 до 35 лет — 226 случаев; от 35 до 45 лет — 146 случаев; старше 45 лет — 46 случаев (см. то, что мы сказали выше об инфантильных и поздних формах).

Что касается влияния расы, то мы уже отмечали, что были изучены некоторые культурные условия в их связи с появлением шизофрении. Очень сложно выделить то, что касается расы и социальной среды. Kihny (Traite de Genetique de Giitt, 1940) казалось очевидным, что шизофренические психозы выявляются среди всех рас, в частности, в обществах архаического типа.

Экология шизофрении в трактовке американской школы (R. E. I. Paris, 1934; B. J. F. Lunbscher, 1937; S. A. Queen, 1940; G. Devereux, 1939; N. J. Demerath, 1942 и др.) не формулируется еще достаточно ясно, обсуждается вопрос о том, больше ли больных, страдающих шизофренией, среди «примитивных» народов, как полагает Devereux. Другой эмпирический аспект состоит в том, чтобы знать, исчезла ли или исчезнет ли шизофрения в «прогрессистских» обществах с разрешением социальных конфликтов и полнотой общественной жизни, организованной согласно марксистским принципам (СССР, Китай и др.). Как бы там ни было, воздействие социальной среды явно играет определенную роль, и даже такую же, как этнический фактор. После такой оговорки следует отметить несколько работ о социальных свойствах шизофрении. Уже M. Sichel в 1909 году обнаруживал 28 % шизофрении среди евреев против 16,6 % среди не евреев. Согласно Schottky, (1937) в 1930 году в 7 психиатрических клиниках страдающих шизофренией больных евреев было 57,4 % относительно страдающих шизофренией больных не евреев. В то же время Becker выявил, что из польских граждан шизофреников больше среди евреев, чем среди остального населения. Malzberg отметил 51,1 % больных, страдающих шизофренией, на 100 000 черных и 27,7 % на 100 000 белых. Но, как отмечает автор (как и Pollock), факторы окружающего, повторим, явно играют существенную роль в детерминизме таких неравенств. Такое же замечание относится, вероятно, и к работе Schaltenbrandta о китайцах (1931): преобладание гебефренических форм, редкость кататонических и параноидальных форм.

IV. Социо-психологические и частотные физиологические факторы

Патогенные события, психосоматические факторы или органические причины возникновения психоза по-прежнему находятся под вопросом (These M. Destinoy, 1948). Гораздо чаще они являются побочными причинами, чем причинами определяющими. И, согласно этиологическим доктринам, одних или других, в основном говорят о гормональных изменениях в период половой зрелости, послеродового состояния или кормления либо о семейных конфликтах, душевных разочарованиях, трауре и скорби, о других эмоциональных условиях или условиях в коллективе.

Чаще всего, и об этом нужно обязательно упомянуть, более или менее сложные и травмирующие обстоятельства проявляются скорее как результат, а не как настоящая причина. После такого отступления действительно не перечесть шизофренических эволюции, которые, по рассказам самих больных или семьи, «раздувают» (как и падение на голову, прекращение менструаций после ванны) развод родителей, разрыв любовной связи, провал на экзамене, аборт, насилие и т. д. (A. Hoch, 1914). Публикациям на эту тему нет числа, как, действительно, нет числа и сложным современным, недавним или прежним плохо перенесенным ситуациям, которые обусловливают симптоматическое зарождение психоза. Привлечем, к примеру, ваше внимание к давним наблюдениям эмоционального шока (C. Pascal, 1935, Leroy и Migaut, 1929, Milici, 1939 и т. д.) или к нескольким таким наблюдениям, как наблюдения Татаренко (1940), О. Rant (1942), W. Malamud и L. Malamud (1943), Sivadon, Follin и др. (1949) о роли пережитых событий или условий существования в формировании «шизофренической реакции». Но реакционный характер нарушений в ответ на эти различные социологические или психологические условия далеко не очевиден. Именно это особенно подчеркивали Майер-Гросс, Slater и Ruth (1954), когда писали, что «психологические факторы, вопреки широко распространенному убеждению в их влиянии, зачастую не ускоряют приступа или шизофренической болезни, и что термин «шизофреническая реакция», введенный для обозначения переходного шизофренического синдрома психогенной природы, на самом деле почти безоснователен, и его должно избегать». Кстати, это не освобождает от тщательного изучения биологических и психологических условий, при которых проявляется шизофренический процесс, поскольку очевидно, что если анекдотическая сторона всего лишь вторична, то не менее очевидно, что обстоятельства играют роль случайного пускового механизма. Естественно, внешние обстоятельства составляют лишь аспект «обусловленности» психоза. И, как мы уже отмечали в связи с личностью, предрасположенной к психическому заболеванию, внутренние психологические условия, более или менее бессознательные конфликты, глубокие фрустрации, психические травмы или непреодоленные аффективные ситуации и т. д. составляют те патогенные факторы, которые отражаются на биографии больного (Клод и его школа 1924-26, R. Mayer 1938, Beck 1938, C. Brenner 1939, Milici 1943, Sechehaye 1954 и др.).

II. Начальные формы

Эти «пути входа», как мы уже говорили, многочисленны и не имеют абсолютного специфического характера. Без сомнения, шизофреническая организация психической жизни, которую мы исследовали под названием «основного синдрома», иногда быстро дает о себе знать по предвестникам болезни или первым проявлениям, но довольно редко разоблачает себя сразу. Отсюда крайняя сложность диагноза, который является также и прогнозом, если, как мы думаем, шизофрения — это главным образом эволюционный тип, структурная и динамическая организация личности. Из-за того, что диагноз «шизофрении incipiens» столь основателен, срочен и сложен, большинство клинических исследований шизофрении уделяют столько внимания его инвазии, предвестникам и первым проявлениям. Heuyer, M. Badonnel и Bouyssou (1929) распределили эти «пути входа» на пять категорий: 1) случаи, когда нарушения развиваются у людей с физическими или умственными дефектами (тип конституциональной или приобретенной умственной дегенерации); 2) случаи, проявляющиеся после эпизода умственного помешательства токсического инфекционного вида; 3) случаи, эволюционирующие после симптомов нравственного извращения и неспособности подчиниться семейной или общественной жизни; 4) случаи, когда началом психоза становится обнаружение синдрома психического автоматизма с галлюцинациями и галлюцинаторным эхом мысли и т. д.; 5) случаи, когда нарушения возникают у блестящих субъектов. Но более широко утвердилось более простое и менее произвольное деление, и почти все авторы подразделяют начальные формы шизофрении на две категории: 1) скрытые и прогрессирующие формы; 2) острые формы.

I. Скрытые и прогрессирующие формы

В таких случаях большой проблемой диагностики является опознавание в «шизофрении incipiens» патологического характера утомления, рассеянности, потери интереса, странностей вкуса, причудливых мыслей, нелепых поступков, насилия, парадоксальных чувств и т. д., которые демонстрируют «несколько замкнутый» молодой человек и «странная» девушка; Барюк и Lauran (1933) прекрасно представили физическую симптоматологию (головные боли, головокружения, учащенное сердцебиение, одышка, потеря веса), которая иногда сопровождает инвазию заболевания и становится частью тех предвестников, которыми не следует пренебрегать. Мы можем классифицировать случаи согласно наиболее важному симптоматическому аспекту, который возникает или выходит на первый план «шизофренического предисловия», чтобы определить в нем «пороговые признаки» (X. Abely, 1926). Например, мы различаем в качестве первичных нарушений этой категории: а) снижение активности; б) нарушения аффективности и характера; в) бредовые идеи, галлюцинации и экстравагантная идеология; г) странное и импульсивное поведение; д) шизоневротические проявления. Достаточно перечислить все эти нарушения, чтобы сформулировать общий закон шизофренической эволюции, которому они соответствуют: начальные формы путаются с описанными нами стертыми формами. Иначе говоря, описанные нами стертые формы являются абортивными формами шизофренического процесса.

а) Снижение активности. Наиболее четко она проявляется почти всегда в процессе обучения. Усталость, сложности при обучении, неудачи на сочинениях, провал на экзаменах — вот наиболее распространенные ее проявления. Но она проявляется в первичном синдроме апатии с сопровождающими ее расхлябанностью, невнимательностью (небрежностью в одежде, в нормах общения, поведения, в длительных прогулках, нечистоплотности и т. д.). Когда речь идет о ком-то работающем, то отмечают постоянную смену мест, капризы, прекращение работы вплоть до полного отказа заниматься чем-нибудь. Все эти симптомы, как правило, переживаются больным с чувством усталости или необычности, иногда даже с некоторым смущением. Но довольно часто субъекты не осознают собственной деградации. Это снижение режима активности, эта «потеря темпа» происходят более или менее быстро, но, как правило, постепенно, накапливая за несколько месяцев инерцию, которая заканчивается своеобразной полной атараксией. Когда эволюция этой форма инвазии прекращается, она точно соответствует тем неясно выраженным, легким, простым или ослабленным формам, о которых мы уже говорили (Крепелин, Masselon, Блейлер, Кронфельд, Rosenstein и др.).

б) Нарушения аффективности и характера. Разумеется, умственный тор-пор, который мы только что описали, при бездеятельности, безвольности, амбивалентности объекта не может быть радикально отделен от этой другой начальной формы, характеризуемой отсутствием интереса, аффективным безучастием, атимией (Дид и Гиро). В этих случаях действительно преобладает постепенное отделение значений интереса и стимуляции. Аффективность притупляется, эмоциональные реакции становятся беднее, и окружающие с удивлением отмечают, что больной больше не смеется, что он теряет вкус к чтению или играм, что он не замечает сложностей или радостей совместной жизни, что он вял и уже не проявляет желания прогуляться с товарищами или отправиться на каникулы и т. д.

Но, помимо этого глобального отсутствия аффективности, начальные симптомы в аффективной сфере гораздо чаще проявляются в парадоксальных выражениях инстинктивных пульсий или чувствах, вызывающих недоумение как количественно, так и «качественно». Прежде всего чувства могут быть серьезно расстроены, иметь вид фиксаций или отталкиваний, в которых есть нечто систематическое, фанатическое и неадаптированное. Своеобразные «мимолетные порывы», «удары грома», «капризы» или резко кристаллизирующиеся либо постоянно угнетенные страсти — эти чувства выплескиваются с такой силой, что пугают тех, кто является их объектом или свидетелем. Чаще всего это ненависть в семье, дикая ненависть к отцу или матери (иногда к обоим), братьям. Речь идет о чувстве, как правило, двойственном, которое в выражениях развивает то отрицательные аспекты отвращения, то положительный субстрат чувственной фиксации. Так видим, например, как мальчик, который хочет убить своего отца и отказывается сидеть рядом с ним, заливается горючими слезами оттого, что тот ушел, не поздоровавшись с ним; или как другой, настолько привязанный к матери, что перенимает даже ее жесты, требует лечь спать с больным отцом и т. д. Это действительно «эдипов» комплекс, который здесь проявляется во всей своей жестокости, противоречиях и неизбежных следствиях (фаллическая идентификация с матерью, боязнь отца, страх перед кастрацией, сексуальная инверсия в выборе объекта и т. д.). Этими фигурами фантазматической мифологии генитальных фаз чувственного развития являются те, что обычно встречаются на данной стадии. Иногда происходит наоборот: более глубокие проекции (нарциссические) приковывают субъект к изображению в зеркале и побуждают к самовлюбленному поведению, к анальному или оральному удовлетворению, поглощающему всю аффективную способность или более-менее систематически удовлетворяют потребности (булимия, любовь к огню, токсикоманическое влечение и т. д.). Наконец, иногда аномалии сексуального поведения проявляют глубокое разрушение аффективно-инстинктивной динамики. Девушки начинают заниматься проституцией, вступают в связь с более взрослой любовницей, безудержно мастурбируют, выискивая и провоцируя сексуальную практику для удовлетворения частичных архаических пульсий вне полного любовного акта. Юноши склонны к половым связям — либо случайным, либо с проститутками, и чаще всего проявляют онанистские, гомосексуальные или кровосмесительные наклонности. Но, как мы отмечали, сексуальный апрагматизм большинства из них составляет правило, поскольку чаще всего импотенция или фригидность, ингибиции делают их неспособными на любовное приключение, а тайные перипетии их «извращенной» сексуальности, то есть отсталой, фиксированной на детских чувственных играх, протекают только в мечтаниях: при мастурбации, во время долгих сидений в туалете, в своей комнате или перед зеркалом.

Вот такие нарушения чувств и инстинктов происходят в том, что называется «нарушения характера». Действительно склонности их характера, постоянные черты их психического габитуса либо усилены в направлении оригинальничанья, раздражительности, недовольства, либо в направлении мечтательности и эксцентричности. Часто недоверчивые, любящие одиночество, порой экзальтированные и жестокие, те, которые до сих пор были «только своим характером», начинают вести себя карикатурно, что пугает окружающих. Тогда случается, что характер меняется почти что на противоположный: кто был мрачным — становится необычно предприимчивым и возбужденным, кто был застенчивым — становится циничным и бесстыдным, тот, кто был домоседом, — посещает «передовые» общества политиков или богемы и т. д.

в) Бредовые идеи. Галлюцинации и экстравагантная идеология. Очень часто бредовые темы проявляются как ранние признаки психоза (Pauleinkhoff, 1954). Наиболее привычные и частые бредовые идеи, согласно частоте, таковы: ипохондрические идеи, мысли о воздействии, мистические идеи, мысли об отравлении, мысли о преследовании, идеи о самообвинении и мысли о величии (мегаломания — ред.).

Ипохондрические темы и темы воздействия, глубоко пережитые как опыт деперсонализации, составляют наиболее частый первичный бредовый опыт на начальных этапах шизофрении. Субъекты жалуются на кинестезические нарушения, на изменения их тела, фундаментальные искажения их психосоматической сущности («я чувствую себя измененным, другим»; «мое тело и дух теперь порознь»; «я чувствую себя чужим, раздвоенным, измененным» и т. д.). Такой бред ссылок и интерпретации на основе чувственного опыта физической и моральной личности достаточно часто возникает постепенно, но иногда случается, что вдруг, неожиданно «все изменилось в мышлении и в теле», чувства воздействия, отчужденности, иллюзий зоопатического или демонического обладания, бредовые идеи о беременности, о любовном сожительстве становятся самыми важными тематическими вариациями.

Идеи самообвинения наблюдаются иногда в атмосфере панического страха и преследования, но чаще всего они проявляются, бесстрастно и постепенно, в форме первичного бреда (Michaux, Gallot и Courchet, 1947). Наконец, мысли о величии, почти всегда мистические (и тоже довольно часто эротоманического мегаломанического типа) на этой стадии, как правило, скрыты и проявляются только в ходе нелепых и иногда необоснованно возвышенных поступков, о чем мы станем говорить далее.

Галлюцинаторный синдром психического автоматизма также зачастую очень ранний или даже первичен в развитии психоза. Больные слышат голоса, ощущают передачу мыслей; их мысли повторяют, их обирают (грабят и похищают мысль, что, как мы видели и по мнению школы Хайдельберга, является патогномическим признаком шизофрении). Эти галлюцинации и этот взлом единства сознания и личности— как бы увертюра к фантастическому миру. Больные, страдающие шизофренией, ведут себя относительно этого галлюцинаторного опыта, раздвоения так, как если бы то, чем они живут, о чем думают, что чувствуют, соответствовало либо возникновению в них самих посторонней силы, либо действию внеличностной реальности, либо, наконец, некоей паралогической концепции физических законов материи. Эти степени объективации были досконально изучены в работе Вирша (1936) об острых шизофренических состояниях. В наиболее типичных случаях тревога быстро проходит, иногда же и вовсе отсутствует, и больной, страдающий шизофренией, «бесстрастно» свыкается с тем образом общения с «другим миром», который он как раз и создает. Вместе с тем в этот период больные жалуются на то, что слышат голоса, которые делают их безумными, что в их теле и мозгу происходит какая-то ужасная работа. Обратим внимание: эти галлюцинации и бредовые идеи почти полностью включены в сексуальный ипохондрический комплекс, который уже объявляет об аутистическом мире и экстраверсии фантазий бессознательного. Откуда, в частности, нечто странное, раздающееся в ушах (сенсорные галлюцинации), в голове («психические» или «психомоторные» галлюцинации старых авторов) больных, как в глазах окружения. Отношение секретности, презрения, гнева, иногда мечтательности этих больных уже характеристично; взгляд блуждающий, а горькая и враждебная ирония защищает галлюцинаторный мир от любопытства других и, в частности, от бестактности врача. Наконец, в дополнение к этому

краткому описанию наиболее типичных аспектов шизофренических предвестников отметим, что уже словесные формулировки, объясняющие эту галлюцинаторную активность или с которой они непосредственно и безысходно связаны, иногда являются фантастическими идеовербальными отпечатками (загадочные формулировки, неологизмы и т. д.).

С этой бредовой и галлюцинаторной начальной формой мы должны сопоставить другую модальность, столь же важную для начала психоза, — идеологическую форму. На самом деле она более или менее непосредственно связана с бредовыми концепциями и распространяющимся опытом. Она характеризуется зарождением экстравагантных идей «научно-метафизического» типа. Это как поток абстракционизма, который — мы это видели — часто встречается в данный период состояния. Действительно, тогда в жизнь, профессиональную ориентацию, выбор литературы или общественные отношения вторгаются немыслимые идеи, которые формируются (всем это известно) в теософских кружках, институтах спиритизма и более или менее оккультных сектах, а именно в некоторых «университетских» секторах философских, математических наук и, чаще других, в эстетствующих литературных средах. Влечение, испытываемое больным, страдающим шизофренией в начальной стадии, к высоким абстракциям, метафизическим умозрительным заключениям, науке о мифах и религиях, теологии, метафизике и др. почти патогномическое. И часто по поводу этих экстравагантных изобретений (Tramer, 1945), этого бурления идей, нагромождения проектов социального обновления, кинематографических постановок, псевдонаучных теорий, сенсационных открытий в области толкования, механики флюидов или геральдики обращаются за консультацией к клиницисту.

г) Странное и импульсивное поведение. Приступы неудержимого смеха где-то в уголке, добровольное заточение, жестокие сцены во время еды, эксцентричность в одежде, приступы хождения или экзальтированных молитв, коллекционирование странных разнородных предметов, отказ пользоваться стаканом для питья, периоды безостановочного чтения в течение нескольких дней, покупка тысячи карандашей, долгое стояние перед зеркалом, хранение черновиков «личного дневника» и т. д. Все эти эксцентричности и странности прекрасно описаны в диссертации R. DuchKtie (1930). Despinoy (1948) в качестве наиболее частых признаков-предвестников особенно выделял слезы и смех, симптом «зеркала», лень, самоубийство, дикие выходки и бегство. Очень часто по поводу всех этих отдельных случаев, смешных или нелепых, консультируются у врача. Он, как правило, сталкивается при этом с упорствующим, недоверчивым, враждебным больным, который довольствуется тем, что пожимает плечами, обвиняет семью в непонимании и желании представить его сумасшедшим… Здесь следует упомянуть о трех чрезвычайно важных модальностях поведения: бегстве, самоубийстве и убийстве.

Бегство всегда привлекало внимание, поскольку действительно представляло собой совершенно типичное и первичное проявление разлада поведения (Ducoste, 1906; Joffroy и Dupouy, 1909; доклад Рагапа, 1909; Вепоп и Froissart, 1909; диссертация Yasmadjana, Париж, 1927; Thibault, 1930; Bergeron и Bensoussan, 1950; Бинсвангер, 1950 и т. д.). Но, учитывая, что среди детей и под-ростков бегство является одной из самых обычных черт поведения в детской и юношеской реакции, диагностика шизофренического бегства — дело необычайно тонкое. Речь идет о бегстве неожиданном, достаточно длительном, часто повторяемом, проходящем без нарушения сознания, без последующей амнезии. Оно «немотивировано», то есть ни для окружающих, ни для беглеца причина бегства неясна. Бегство зачастую сопровождается странными пояснениями («Я хотел пойти посмотреть, подросла ли моя двоюродная сестра…» «Мне захотелось посмотреть на птиц…» «Я думала, что встречу жениха…» «Мне захотелось проверить тапочки…» «Я хотел увидеть море» и т. д.), а чаще всего они вообще не становятся предметом каких-либо объяснений или комментариев («Я не знаю…» «Пришла такая мысль…» «Мне хотелось выйти прогуляться»). Наконец, шизофреническое бегство, как правило, раскрывается в атмосфере более или менее бредовых мечтаний, которые вызывают к жизни серию экстравагантных или нелепых поступков (во время бегства этот провел все время в метро; тот ходил в магазин хозяйственных товаров, чтобы пересчитывать там швейные машинки и т. д.). Реже бегство — как бы осуществление более усложненного или бредового замысла, и видно, что у больных, страдающих шизофренией, болезнь начинается с бегства из дому, когда они сбегают, чтобы свыкнуться с проституцией, самоубийством, в поисках каких-то мистических тайн или загадочных приключений.

Чаще всего именно в начале аффекции проявляется тенденция к самоубийству, поскольку она связана с типичным для болезни беспокойным сознанием. Далее мы убедимся, что на этой начальной стадии тревога находится, так сказать, в центре предшизофренической атмосферы. Так, во многих клинических историях больных, страдающих шизофренией, отмечается импульсивная и немотивированная тенденция к самоубийству или попытки, совершенные в разгар состояния бредовой и галлюцинаторной тревоги. H. Jantz (1951) подчеркивал «хладнокровие», с которым больной, страдающий шизофренией, впоследствии говорит о своих попытках. Возможно, следует добавить, что это действительно для случая, когда само самоубийство совершается не «сгоряча». Но поскольку это происходит в бредовой тревожности распространяющейся шизофренической катастрофы, то больной ожесточенно и упорно сопротивляется раскрытию его тайны.

Из всех типов импульсивного поведения больного, страдающего шизофренией в начальной стадии, «немотивированные преступления», естественно, представляют некий одновременно исключительный и прототипный симптом. На самом деле ничто не действует так сильно, как эти неожиданные преступные импульсы, которые приводят автора в замешательство, впрочем, как правило, не нарушая его спокойствия. Немотивированное убийство, если оно не абсолютно патогномично обусловлено шизофренией, составляет один из самых удивительных семиологических аспектов. Уже очень давно заметили, что в «судебно-медицинский период» (Antheaume и Mignot, 1907) начальной фазы больной ранней деменцией мог проявлять себя преступными поступками, в частности убийствами. Без сомнения, начиная с Блейлера и в соответствии с его мнением, нет оснований преувеличивать частоту этого криминального аспекта шизофрении. Но время от времени наблюдают ситуации, о которых мы должны здесь напомнить. Pichini (Туринский конгресс, 1905 год) был одним из первых, кто исследовал семиологический аспект больных ранней деменцией «на начальных стадиях аффекции». В начале века немецких авторов впечатлил (нам об этом поведал Wilmann: Zschr. Gest. Neur. Psych., 1942) случай студента Rocke— и есть чем: с помощью алебарды он убил отца, сестру и застрелил из револьвера еще двух сестер. В то время этой проблеме было посвящено достаточное количество работ (Kolpin, 1908; Sartorius, 1908; L. Libert, 1913 и др.). Начиная с того времени, во Франции следует назвать работы G. Halberstadta (Encephale, 1924 и Ann. med. — psychol., 1927), P. Abely (Ann. med. — psychol., 1929), A. Suzaret и Bastie (Bull. Soc. Med. mentale, 1929), П. Гиро и Cailleux (Ann. med. — psychol., 1928), П. Гиро (Evol. psychiat., 1931) и диссертацию Gisele Klein (Париж, 1935); в Италии— работы S. Ottolenghi (Arch. Antropol., 1916), Dr Tullio (Zacchia, 1925); в Южной Америке — A. Whitaker (1938), A. Loudet и R. Ciafardi (1938) и Darcy de Mendonca-Uchoa и L. Pinto (1944); в Канаде— работы A. Barbeau и P. Lecavalier (1939); в Финляндии — труд M. Kaila (1940); в Германии — исследования Krekeler (Allg. Zschr. Psych., 1936) и особенно K. Wilmanns (Zschr. f. ges. Neur. Psychiat., 1940 и 1942). В своем фундаментальном труде, описывающем 25 случаев, Wilmanns настаивает на театральном характере этих убийств. На самом деле известно, что часто они ставят довольно трудный диагноз с симуляцией (G. Klein). По этому поводу мы должны уточнить два момента. Прежде всего то, что огромный клинический интерес представляют «немотивированные убийства», превосходно исследованные Гиро и Кай¨ (1928), затем Гиро (1931). Речь идет, главным образом, о «вспышке», которая вдруг поражает либо неизвестного, либо любимое существо. Убийство, как правило, происходит при драматических условиях, порой вызывает ужасное удивление; оно остается «немотивированным» в том смысле, что преступник неспособен дать объяснение, либо он уже пребывает в мире аутистских ценностей, который перепутывает все следы психологической мотивации. Второй момент, который следует подчеркнуть (и который не так давно стал предметом разногласия между K. Wilmanns и Бюргер-Принцем, 1941-1942): многие из этих преступлений являются фактом не начальных форм шизофрении, но тех стертых форм, которые мы уже рассматривали выше под названием «гебоидофрения», что оставляет нерешенным вопрос о том, идет ли речь об «истинных шизофрениях»; «Нет», — говорит нам Бюргер-Принц; «Да», — отвечает Wilmanns…

д) Шизоневротические проявления. У нас уже была возможность сделать некоторые замечания по поводу стертых шизоневротических форм: эта форма дезорганизации личности иногда может представлять такую стадию, за пределы которой процесс не выходит, а зачастую, напротив, является «путем входа» к постепенному и более типичному распаду (Harrowes, 1931). Так, все авторы рассматривали как возможность, заслуживающую особого внимания, начало болезни при симптомах, сходных с истерией. Психопластические иллюзии, эксцентричность, явления превращения в связи с бессознательными механизмами защиты, приступы конвульсий, симулирующие истерию, наблюдаются особенно среди молодых (Halberstadt, 1910); их психомоторные проявления напоминают каталептические состояния с театральной гиперэкспрессивностью, элементами внушения и т. д. Они были прекрасно изучены Барюком («Psychiatric medicale», с. 288-404); аналогии истерических и кататонических приступов состоят, по мнению этого автора, «в «добровольной» видимости комедии, «псевдосимуляции»; различия проявляются в интенсивности соматических признаков (висцеральные, вестибулярные и органо-вегетативные нарушения при кататонии), а также в том факте, что при «истинной» кататонии личность буквально переполнена настоящей силой, которая безудержно, неукротимо и в чем-то автоматически приводит в действие механизмы свободного движения, тогда как при истерии психический синтез сохраняется в целостности… Отсюда эта столь странная видимость… согласно которой больной кажется как бы равнодушным к нарушениям, при этом совершенно осознавая их» (Барюк, с. 401). Чаще всего проявления, напоминающие истерию (бегства, амнезии типа постоянного отбрасывания воспоминаний, игровое поведение, мифоманические выдумки, видимость неискренности и пр.), приобретают бредовую и часто галлюцинаторную форму нарушений, а признаки кататонической серии (манерность, стереотипия и т. д.) являются для диагностики ценной находкой. Но диагноз должен быть направлен на выявление глубинного ядра нарушений: аутистического распада при шизофрении.

Что касается «навязчивых мыслей», которыми иногда отмечено начало шизофренических эволюции, то чаще всего речь идет о преобладающих бредовых идеях, которые навязываются в виде странных убеждений одновременно величественно-надменного и приказного характера («Я должен поехать в Америку…» «Моими действиями руководят цвета…» «Я чувствую, что должен идти по правому берегу Сены…»). Кстати сказать, чаще всего эти вынужденные мысли и поступки связаны с синдромом воздействия с психическими галлюцинациями, что составляет «шизофренический аромат» (Ch. Blondel по поводу случая, представленного Courbon и г-жой Buvat-Pochon, 1939) клинической картины. В других случаях доминируют психастенические элементы (чувство необычности, сомнение, безволие и т. д.). Описаны также мании совершенства (Heuyer и сотр., 1946), бесконечные интроспективные анализы (Клод и Мику, 1939-1940), навязчивых чувств деперсонализации (Дельмас-Марсале и сотр., 1942). Особо следует отметить, в связи с этими «одержимостями», навязчивыми идеями, более или менее «непреодолимыми» феноменами, о сексуальной озабоченности, которая при этом гораздо более непосредственна и «сознательна», чем при неврозах навязчивых состояний. Наконец, напомним, что некоторые авторы недавно попытались основать элементы диагностики неврозов навязчивых состояний и предшизофренического синдрома навязчивого состояния с применением методов тестирования. Например, G. Gastaldi (1954) предпринял попытку психодиагностики с помощью серии тестов, включая тесты Роршаха, Векслера, Т. А. Т., Rosenweig и «наркотест» и т. д., но пока что нельзя сделать никакого окончательного вывода. Со своей стороны G. Padovani (1954), пытаясь использовать биологические тесты диагностики (наследственно-биологический фактор, церебральная гистохимия, электроэнцефалография и т. д.), сделал вывод о предположительном наличии в них общего гуморального биологического корня, характеризуемого пороком эволюции и определенным уровнем астении «диэнцефалического происхождения».

Острые формы

Даже если, как утверждает Вирш (1937) в своей монографии и A. Achaintre (1947) в своей диссертации о «шизофренической кристаллизации», возникновению «кризисов» подострых и острых приступов всегда предшествует некая мечтательность, некое потрясение психической жизни (первое действие настоящей драмы разыгрывается за закрытым занавесом, говорит Вирш), то первоначальные «острые» проявления психоза очень часты. По мнению М. Блейлера (1946), они представляют 75 % начальных форм в 439 исследованных им случаев. По нашей статистике ^1Ш (Н. Еу и H. Bonnafous, 1938) на 128 эволюции (наблюдаемых в течение 5-30 лет) мы отметили 50 % острых форм в группе гебефрений и простой деменции, 30 % среди параноидных быстродефицитных форм и только 20 % среди параноидных форм медленной и неполностью дефицитной эволюции. Далее мы рассмотрим, какой интерес представляет эта начальная фаза для прогнозирования.

Естественно, это целая гамма «острых психозов», которые здесь разворачиваются в виде приступов мании или «атипичной» депрессии, галлюцинаторного помешательства или «острого бреда» и т. д.

а) Маниакальные «атипичные» состояния. Речь идет чаще всего о состояниях, характеризуемых психомоторными нарушениями, особенно напоминающими кататоническое возбуждение. Клиническая картина менее ясна, менее понятна, чем при типичной мании, а вместо серии «бессвязность мыслей — игра — экзальтация — экспансивность» имеем серию «непоследовательность идей — негативизм — агрессивность». Очень сложно не назвать «маниакальной» эту клиническую картину, которая отсылает нас именно к описанию маниакального возбуждения, но нарушения речи и мышления, ответы невпопад, интроверсия, стереотипы, странность пережитого, бредовая и галлюцинаторная активность придают этой «мании» шизофреническую окраску (см. M. Bornstein, 1911: диссертацию Rouart, 1935; Майер-Гросс, «Руководство» Бумке, IX с.334-357: и J. M. Levy, 1950).

б) «Атипичные депрессивные состояния». Классические авторы всегда указывали, что одни из возможных путей входа в раннюю деменцию — это депрессивное или тревожное меланхолическое состояние, которое способствует возникновению сложной проблемы диагностики при периодическом психозе. Всю совокупность этой клинической проблемы представили Urstein, 1909; A. Fassou, 1910; Осипов, 1924; Клод и Levy-Valensi, 1931; Ach. Delmas, 1934;. Т. Rouart, 1935, а позже С. Соеп Giordana (1951) и C. Modonesi (1952). По мнению последнего, есть основания выделять первую группу депрессивных состояний (от 17 до 25 лет), характеризующуюся мыслями о преследовании, попыткой самоубийства и самокалечением, а также галлюцинациями; вторая группа — это настоящая депрессивная форма вхождения в шизофрению, при которой на ярко выраженном шизоидном фоне прослеживаются лишь ипохондрические тенденции с кинестезическими нарушениями.

Внимание большинства клиницистов сосредоточивается на беспокойстве (anxiete). Дюпуи и Пишар (1931) детально проанализировали эти симптомы, в частности симптом тревоги (angoisse) (гнев, импульсивность, стереотипии, пуэрилизм), который сопровождается ощущением катастрофического изменения мышления. H. A. Paskind и Н. Brown (1940) тоже ассимилируют эти депрессивные и тревожные реакции с паникой, сравнимой разве что с паникой при катастрофических ситуациях. В качестве фактора прогноза при подлинной меланхолии P. Dinham Seitz (1951) особенно выделял мысли о преследовании. Иногда такой диагноз мог быть твердо поставлен (уверяет L. Halpern, 1941) под воздействием электрошока… Наиболее же типичными симптомами для диагноза служат инертность, рассеянность, обезнадеживающая монотонность и стереотипия тоски и проявления «tasdium vitas», чувство опустошенности и обезличивания, негативистский мутизм и т. д. Иногда диагностирование чрезвычайно тонко, особенно когда в элементы спутанности сознания проникает атипичная меланхолия, как при спутанной меланхолии («verwirrte Melancholic»), описанной P. Schroder (A. Glaus, 1945).

в) Спутанно-ступорозные состояния. То, что мы только что сказали о маниакальных и депрессивных приступах, можно повторить для спутанных состояний (кстати, их очень непросто полностью отделить от состояний маниакального возбуждения и депрессии). Самые удобными, но далеко не всегда (это следует твердо знать) достоверными для диагностики являются кататонические симптомы, негативизм, стереотипии и т. д. Помимо этого, наибольшую помощь оказывает, возможно, анализ вербальной бессвязности. Шизофреническая спутанность гораздо ближе к идеовербальной инкогеренции и к разладу поведения, чем к спутанно-онирическому состоянию. В этом утверждении, несомненно, много истинного, но все же. при условии, что его не следует воспринимать слишком буквально, потому что неоспоримо существуют спутанно-онирические состояния так называемого «экзогенного», типа, которые и являются путем входа в шизофрению (J. Hamel). Формулировку «спутанность речи» («Verworrenen Schizophrenen»), которую с особым вниманием изучали К. Клейст и Н. Schwab (1950), не следует напрямую ассимилировать с тем, что мы называем здесь острыми формами спутанного сознания, поскольку к ним могла быть приближена лишь третья категория случаев, изученных этими авторами (атипичные формы интермиттирующей эволюции). К тому же мы должны напомнить, что у нас Regis и его ученики выполнили много исследований переходных форм: от острого спутанного состояния к хроническому, которое эта школа считает эквивалентным «ранней деменции» (Laures, These Bordeaux, 1907). Кстати, иногда речь идет о спутанно-онирическом состоянии известной этиологии, как в случае с эпидемическим энцефалитом (Клод и А. Эй, 193; Rancoule, 1937), с малярией (Делэй, Gendrot и Digo, 1946) и др.

в) Приступы бреда и острые галлюцинаторные психозы. Для завершения этого изложения мы припасли такую начальную форму шизофрении, которая вызывает самые сложные практические и теоретические проблемы диагноза и прогноза шизофренических психозов. Факт, преобладающий (и очень давно) во всей клинике «острых начальных шизофренических форм», — крайняя частота острых и подострых бредовых и галлюцинаторных состояний, которые в разные времена и в разных доктринах назывались «приступами бреда», «острой паранойей», «острыми галлюцинаторными состояниями», «острыми синдромами психического автоматизма», «онейроидными состояниями», «первичным бредовым опытом» и т. д. За таким разнообразием вокабул скрываются реальность и частота этих галлюцинаторных и бредовых синдромов (см.: Майер-Гросс, «Руководство» Бумке, IX, с. 356-368). Во французской школе понятие «приступ бреда» (см. там же: «Острые бредовые психозы»; а также наши «Etudes psychiatriques», 1954, исследование No 23) весьма прижилось по той простой причине, что оно отвечает категории неоспоримых фактов. Кроме того, именно относительно этого понятия авторы — правда, очень редко — рассматривали перспективу галлюцинаторных и острых бредовых состояний при шизофрении incipiens. Если наблюдений, которые поднимают эту проблему в клинике, легион (поскольку именно от частоты зависит крайняя сложность диагноза и прогноза), то в таком значении, однако, они публиковались редко (R. Leroy, Ann. med. — psychol., 1912; Heuyer и Dublineau, Progres medical, 1935 и т. д.). Немецкая школа попыталась и в работах Майер-Гросса (1923), и в исследованиях Клейста (1941 и 1942) поднять эту проблему диагностики, задаваясь вопросом, следует ли рассматривать все онироидные состояния или атипичные делирантные и галлюцинаторные формы просто-напросто как «острые шизофрении» (Beringer и Майер-Гросс, 1925).

Проблема острых шизофрений

Понятно, что ни классическая французская школа, не считавшая возможным переход от приступа бреда к шизофрении, ни зарубежные школы, не считавшие возможным «приступу бреда» не быть шизофреническим, никогда не интересовались этим фундаментальным аспектом психиатрической клиники. В этом вопросе в психиатрических изысканиях зияет пробел. Нам тоже не известно ни одно клиническое методическое и статистическое исследование на сей счет: являются или нет, в какой пропорции и при каких условиях острые бредовые и галлюцинаторные психозы шизофренической эволюцией? Если это исследование было предпринято не для того, чтобы ответить на данный вопрос, то только потому, что на него априори претендовали ответить — «по определению» — логические нозографические точки зрения.

Возможно, на эту тему нет ничего лучше исследования Ж. Вирша, посвященного преимущественно этой проблеме, в его монографии об «острых шизофренических состояниях» (Базель и Лейпциг, 1937). Он взял 200 случаев «острой шизофрении», то есть (уточняет он) случаев, при которых больные, насколько можно утверждать, выздоровели либо окончательно, либо временно (в таких случаях, отметим, имеется много «периодических» рецидивов). В начале Вирш допускает, что все кризисы и приступы, не входящие в маниакально-депрессивную группу, являются «острыми шизофрениями» в той степени, в какой некоторые кататонические бредовые и галлюцинаторные симптомы входят в нее как общая основа всех шизофренических состояний любой формы и эволюции. Он подразделяет эти 200 случаев на четыре группы. В 1-й группе (34, или 17 %) речь идет об апатичных субъектах, с которыми случаются часто повторяющиеся приступы, характеризуемые бредовыми и галлюцинаторными идеями, возбуждением, всеми нарушениями, пережитыми как физическая болезнь, которая поражает их, а затем проходит. Во 2-й группе (76, или 38 %) речь идет о внезапном и кратковременном начальном приступе, пережитом субъектом так, как будто он стал жертвой внешнего и внутреннего воздействия. В 3-й группе (53, или 26,5 %) кризис кратковременен, и больной переживает его как внутреннюю психическую катастрофу при весьма смутном осознании заболевания. В 4-й группе (29, или 14,5 %) речь идет главным образом о субъектах старше 30 лет, которые переживают нарушения без какого-либо осознания своей болезни, все эти нарушения «объективированы» во внешнем мире. Но достаточно обратиться к категориям случаев, которые приводит Вирш, чтобы понять, что его 2-я и 3-я группы соответствуют, как правило, тому, что мы называем «вспышками бреда или острыми галлюцинаторными психозами» без подтвержденной шизофренической эволюции, тогда как 1-я и 4-я группы представляют начальные формы (о которых мы здесь и говорим) или эволюционные вспышки (о которых речь пойдет в следующей главе) шизофрении на стадии становления или уже подтвержденной. Иначе говоря, работа Ж. Вирша доказывает нам, что острые галлюцинаторные и бредовые психозы не являются просто острыми шизофрениями, потому что лишь некоторым из них присуща шизофреническая эволюция. Говоря еще иначе, шизофрения определяется не только критерием, называемым «структуральным» (признаки, считающиеся патогномическими), но динамико-эволюционным критерием, которые Вирш сам исследовал позже, анализируя организацию шизофренической личности (1949).

Таким образом, для возможно более ясного объяснения нашей позиции скажем, что если, как мы считаем, существуют острые бредовые и галлюцинаторные психозы, которыми часто и даже очень часто отмечена шизофреническая организация личности, то все острые бредовые и галлюцинаторные психозы могут быть названы «острыми шизофрениями» только из-за злоупотребления языком, которое мешает ясности диагностики и затрудняет прогноз.

Мы не колеблясь скажем, что формы бредового и галлюцинаторного опыта, через которые проходит в начале шизофреническая организация, по сути, примерно того же типа, что и те, которые не приводят к шизофрении. Признаки, которые передают оттенки диагностики и прогноза, в данном отношении почти непригодны. Пока острый бредовый психоз таков, каким мы его описали, ничто или почти ничто не позволяет предвидеть, что под видом шизофрении обосновывается острый психоз. Без сомнения, мы можем настаивать на бредовой фантастике, на темах воздействия и раздвоения, синдроме психического автоматизма с эхом мыслей, на ипохондрическом соматическом бреде, странных вербальных формулировках, непоколебимом догматизме, ясности сознания, присоединении к клинической картине других признаков расстройства. Все это верно, но может быть обманчивым. И только после того как буря прошла, можно освободиться от этой неуверенности, тщательным образом изучая трансформацию личности и работу создания аутистического мира. До тех пор нужно отказаться от высшей степени случайного диагноза и произвольного прогноза, даже если, как увидим позже, из этого сомнения и вытекает попытка лечения.

Если бы то, что мы только что сказали о сложностях, почти что невозможности точного диагностирования шизофренического процесса в начальных формах инвазии, могло в практическом плане предписать клиницисту осмотрительность, то, возможно, это уберегло бы его от одной из ошибок, которую с трудом удается избежать: нужно уметь ждать. В теоретическом плане такая предусмотрительность должна отвечать как раз той точной мысли, которой и должен определяться шизофренический психоз. Последний, повторим, не есть процесс, данный уже в начале эволюции, своеобразная целостность, находящаяся или входящая в личность, это форма организации психической жизни, которая может описать, признать и трактовать себя только как динамический и эволюционный процесс. Кстати, теперь мы убедимся, что он способен идти по различным направлениям, что, прежде чем найти окончательную форму, он может останавливаться, возобновлять движение и что эта форма отнюдь не является ни необратимой, ни фатальной.