(Замечания о современном состоянии психопатологии шизофрении)

После исследований Блейлера и немецкой школы (в частности, Хайдельберга), «окончательная» форма которых определилась в «Руководстве» Бумке, автор считает своим долгом извиниться за возвращение к этой фундаментальной проблеме. Вопрос о том, чтобы узнать, как формируются шизофренические симптомы, остается, как он говорит, проблемой вечной. Если бы речь шла о прогнозе, то это вполне досягаемо для среднего практика, но речь идет о том, чтобы понять, «как больной, страдающий шизофренией, соотносится с миром», что требует, разумеется, длительного наблюдения этих больных. Итак, в качестве примера возьмем наблюдаемый продолжительное время случай, на котором мы остановились именно из-за его неисключительности: речь идет о больной Иде, 49-ти лет, клиническая картина которой довольно точно соответствует «несколько устаревшей» крепелиновской концепции «парафрении». Она проявляет типичные первичные нарушения шизофренической серии, нарушения «ассоциаций», форму аутистического мышления, амбивалентности и «Personli-chkeispaltung» в значении Э. Блейлера. Кроме этого — галлюцинации, внезапные приступы бреда (Wahneneinfalle) и инкогерентность (Verschrobenheit — термин, который определяет «путаную», растекающуюся и мудреную мысль). Это как раз тот тип умственных больных, который всем нам известен. Она долгое время работала у врача в заведении. Она совершенно способна сослужить нам большую службу, но в ее поведении и речах проявляется фантастический галлюцинаторный бред.

В стабильном состоянии она находится 7 лет. Психоз, проявившийся вскоре после смерти ее отца, когда ей было 32 года, начался с бурной галлюцинаторной и бредовой активности сексуального характера, но узнать точное время начала этого психоза, который кажется прогрессирующим и который теперь выявлен— по совокупности анамнеза, достаточно сложно. Она говорит о 1928 годе как о священной дате. Совокупность аномалий, представляющих только полюс ее существования, может быть разделена на три группы: психосенсорные нарушения, фантастический бред калейдоскопического характера, непроницаемая и «путаная» (Verschrobene Ausdruckweise) модальность ее бредовых выражений. Она слышит голоса, ее посещают видения, в которых всегда есть что-то от игры. Примеры ее монологов и поведения показывают, что речь идет о странных рассказах на космические темы, похожие на творчество Хиеронимуса Босха. Совокупность этого бреда так сказать закапсулирована в своей галлюцинаторной форме, то есть речь идет скорее о неологических рассказах перцептивного опыта, чем об игре воображения (так, она много жонглирует, наряду с другими, словом «давать», которому сообщает волшебное значение). Ида отличается от какого-нибудь нормального только вербальным поведением.

Для того чтобы действительно разобраться в способе существования этой больной, было бы лучше отказаться от классической и атомистической семиологии и — рискуя показаться сторонником «архаического» отношения — возвратиться к интуитивному методу болезненного пережитого, то есть оказаться в перспективе Deseinanalyse или феноменологических анализов Е. Штраус, Gebsattel или Бинсвангер. Между тем ни одна из черт, которые подчеркивают эти авторы, у нашей больной не формулируется удовлетворительным образом. Экзистенциальным же, напротив, является своеобразная необходимость переживать «субъективное» как мировое событие, речь идет о низкой «объективации» (Vergegenstadlinchung) психотического пережитого. То, что обычно является субъективным и перемещающимся, пережито в регистре объективности. Это нарушение не следует путать с ошибкой, которую мы все допускаем по отношению к объективной и научной истине: с грубым пренебрежением к ценностям реальности, типичным для параноидного бреда [2]. Болезненное качество отношения объективации субъективного имеет здесь собственный и особый оттенок, субъективное здесь не полностью объективировано, но представляет своеобразную полуобъективность, чисто галлюцинаторную. Именно исходя из этой структурной модификации существования галлюцинации, нарушения мышления и речи полностью приобретают свое реальное значение. Итак, личность шизофреника характеризуется этими фундаментальными чертами, но чем она отличается, например, от психического существа в случаях алкогольного галлюциноза или постэнцефалического бреда? Что касается алкогольного галлюциноза, то несомненно, что в этом случае, как и в случае нашей больной, сознание ясное, ориентация и критика верные, но есть несколько отличающихся черт, которые хорошо изучил Е. Штраус: у алкоголика наличествуют нарушения настроения (тревожность, склонность к мрачному), его галлюцинации пережиты как разговоры с другими людьми, способ развлечения или влияния (говорим о нем в третьем лице) как раз и представляют нарушения восприятия (Trugwahrnemungen). Тогда как у шизофреников голоса имеют смысл зова и внедряются в совокупность значений, находящихся во взаимоотношениях с теми, кто бредит. Что касается энцефалитных галлюцинаторных синдромов, то если одни авторы (Stertz, Бюргер, Майер-Гросс, Гутман, Trunk и др.) ассимилировали их к шизофрении, то Вирш и Стек выделили их из нее. Автор ссылается здесь на уже опубликованный [3] анализ больного Вилли X.

Различия между этими двумя типами больных можно постичь, уточняя, что можно назвать личностью этих типов. Ясперс определил личность (Personilichkeit) как совокупность процессов психических выражений, поскольку они представляют рефлективную и когнитивную активность, которая и обеспечивает индивидуальность сознанием (Bewustsein) самого себя. W. Stern по этому поводу писал, что смысл человеческой жизни заключается в том, чтобы человек в своих поступках и своем бытии утверждал одновременно свое собственное значение и значение объективного мира таким образом, чтобы развиваться как личность путем интеграции (Einschmelzung) объективных ценностей в свою собственную систему ценностей; эта интеграция или эта инкорпорация определяет персоналистскую теорию интроспекции настолько, что последняя является функцией, которая сообщает человеческой жизни истинный смысл и направление. Макс Шелер же отказывается употреблять слово «личность» во всех случаях, когда мы говорим об анимации (Beseelung), об индивидуальности (Ichheit) или о значении, свойственном Я (Сознании себя), поскольку все эти свойства психической жизни, весьма вероятно, характеризуют и жизнь животного. Человеческий же мир личности складывается как раз из того, благодаря чему этот мир и является совокупностью стремлений, понятных при передаче от человека к человеку. Этот мир человека не есть ни внешний мир, как для животного, ни объективный мир, как для науки, но мир как система ценностей, проектов (Weltenwurf). С этой точки зрения больной, страдающий шизофренией, и больной энцефалитом разные, и сейчас мы приближаемся к решающим страницам книги. В случае Вилли X. наблюдается согласие между его существованием и личностью (как взятой ролью). Все в его поведении проявляет неразделимое единство личности и побуждений, освобожденных при энцефалитном поражении мозгового ствола. Речь идет о поражении личности (Schadigung), а не о нарушении, распаде (Spaltung) внутри личности. У Иды же, наоборот, разрушилась сама личность. Отмеченного наблюдателем разделения между хорошей адаптацией к повседневной жизни и болезнью для нее не существует. Для нее галлюцинации и бред составляют собственный мир (Eigenwelt), совершенно типичный для шизофрении: это сама форма существования, существующей личности.

Эта форма личностного существования присуща многим больным, которых мы как раз и называем больными шизофренией. В следующей главе своего труда Вирш предпринимает попытку составить таблицу 118 случаев шизофреников (57 женщин и 61 мужчина), аффекция которых эволюционировала, начиная с 25 до 30 лет (40 случаев), с 31 года до 35 лет (29 случаев), с 36 до 40 лет (29 случаев), после 40 лет (20 случаев). Такой панорамный обзор столь важного клинического материала напоминает обзор Леонгарда (1936) или тот, который я опубликовал примерно в то же время (1938) совместно с г-жой Боннафу. Автор разделяет больных, наблюдавшихся в Waldau, на параноидные формы (23 случая), формы галлюцинозного типа (23 случая), гебефренические формы (14 случаев), кататонические формы (54 случая). Затем автор приводит несколько наблюдений больных, которые могли жить в семьях. Разумеется, бурная эволюция всех этих случаев, возможно, скажет скорее о заблуждении медиков, чем о болезни, если мы согласимся с Блейлером, что многие являются «продуктом психиатрической клиники», но будущее покажет, все ли при таких нарушениях нужно вменять в вину активным терапевтическим методам.

Вторая часть книги посвящена чрезвычайно углубленному исследованию взаимосвязей острых процессов и хронических шизофренических состояний. Редко ко всем этим проблемам, лежащим в основе любого углубленного психиатрического размышления на тему, необходимо возникающую для клинициста в силу практических требований, подходили столь лаконично и с таким мастерством.

Нам давно известно, говорит Вирш, что шизофрения может возникать либо в виде бури изначальных нарушений, либо неявно (не всегда верно, во всяком случае то, что это происходит на шизоидной почве). Проанализируем эти «острые состояния».

В первой группе острых состояний речь идет о совокупности хорошо знакомых признаков: странностей, импульсивности и бреда, которыми обозначено начало болезни. Другая категория состоит из острых приступов (akuten Schuben) в более или менее кататонической, а иногда смертельной форме. К этой категории относится значительное количество больных, которым ранее ставили диагноз «аменция» (спутанность сознания) [4]. Третью категорию образуют состояния еще более явно спутанного сознания и ступорные. Наконец, четвертая категория включает бредовые формы.

Все это достаточно известно, но сейчас мы заглянем в самую суть проблемы. А суть прежде всего в том, чтобы задаться вопросом, идет ли речь о случае, когда шизофреническая форма, которую принимает психоз в остром аспекте, составляет только шизофреническую реакцию (Поппер) или «шизоформное состояние» (Kahn), либо же организуется в хроническую шизофрению. Действительно, в клинической картине шизофренических симптомов он существует для всех случаев. Но каковы связи, которые поддерживают между ними шизофреническую организацию личности и начало: в виде острых приступов или скрытого развития типичного «Spaltung»?

Прежде всего, начало и эволюция в виде острых приступов гораздо более часты, чем может себе представить врач психиатрической клиники, поскольку к нему больного привозят часто в период хронической стабилизации. Если мы обратимся к статистике М. Блейлера, то сможем сказать, что у 1 из 3 из больных, страдающих шизофренией, начало эволюции отмечено острыми приступами, треть этих случаев эволюционирует к выздоровлению. (Здесь уместно отметить, что если бы мы приняли в качестве критерия шизофрении прогноз неизлечимости, то в спонтанных эволюциях один случай острого «шизофренического» психоза из трех не был бы шизофренией; вскоре мы вернемся к этому пункту).

Казалось бы также, по М. Блейлеру, что прогноз случаев, когда болезнь развивается неявно, без острых приступов, будет почти с полной уверенностью фатальным. Это не мнение автора, который говорит, например, о 20-летнем студенте Ж. Бр., со скрыто развивавшимися нарушениями, тем не менее, через много лет выздоровевшем. Исследуя далее взаимосвязи формы шизофренического психоза с его началом, Вирш выявляет, что из 23 случаев галлюцинозного типа отмечали 3 случая острого приступа на 16 неявных; в 16 случаях гебефренического типа отмечают 4 случая острого начала, тогда как из 53 больных кататонией острые приступы в начале были у 27 человек.

Теперь же речь идет о том, как проявляет себя шизофренический процесс, каковы симптомы (первичные), фиксирующие болезнь, каковы симптомы (вторичные), фиксирующие больного, и как в «шизофренической личности» развивается острый психоз с преобладанием первичных симптомов.

Прежде всего напомним об известных, начавшихся в 1911 году, дискуссиях о выявлении и соответствующем значении первичных и вторичных признаков. Согласно концепции Блейлера, шизофрения— это не просто собрание первичных симптомов, непосредственно вызванных процессом, она являет собой психическую реакцию на этот процесс. Таков смысл разграничения на первичные и вторичные симптомы. С тех пор постоянно возникал вопрос, что в шизофрении первично и что вторично. Впрочем, в этих дискуссиях всегда витала некая неясность, происходящая из того, что первичный симптом (патогенический концепт) зачастую путали с фундаментальным нарушением, Grundstorung (клинический концепт). Чтобы встать на патогеническую точку зрения такого разграничения, следует принять, что существует физический процесс, соматоз на основе шизофренической эволюции. Именно это восприняли после Э. Блейлера Greving, К. F. Scheldt, G. Jessing, Ederle, Georgi, Люксембургер и др. Это принято: каковы первичные симптомы или процессы и каковы вторичные нарушения психической обработки? Всем известна теория Блейлера по этому вопросу. Вирш напоминает ее в нескольких строчках. Что касается школы Хайдельберга, то она различает две категории первичных симптомов: с одной стороны, изменение «Я», нарушение активности и психомоторные нарушения, с другой, — аффективные нарушения. Майер-Гросс и Карл Шнайдер дополнили эти первичные симптомы модификациями собственно галлюцинаторной перцептивной структуры. Gruhle также расширил шизофреническую симптоматологию до первичных симптомов; вместо того, чтобы считать фундаментальные нарушения (Urs-симптомы) конструкциями, вторичными психическими обработками в понимании Блейлера, он считает их первоначальными (Urs-prunglich): фундаментальные нарушения характера (Grundstimung), галлюцинаторные нарушения, ослабление импульсной активности (Impulse), нарушения мышления, бред; Берце, который недвусмысленно определил первичные нарушения как выражение шизофренического процесса, считает «первичным» то, что Gruhle рассматривал как «первоначальные». Он настаивал на нарушениях интенциональной активности и недостаточности современной личности. (Однако галлюцинации для него являются первичными явлениями только в острых фазах болезни)

Но если мы рассмотрим первичную или вторичную структуру как эволюцию психоза, то перед нами откроется новая перспектива. Психоз на самом деле действует на основании последовательности фаз процессуальной активности и остаточных состояний во времени. Это основное, и я с особым удовольствием констатирую, какое значение придает Вирш различию, которым мы обязаны Берце. Он совершенно справедливо высказывается против мысли о том, что подобное остаточное состояние утратило всякую активность; о том, что соматический процесс либо затухнет, либо снизит активность до минимума, мы ничего не знаем, поскольку он нам неизвестен как таковой, но вполне вероятно, что в последовательности этих двух фаз во второй остается нечто от первой. И таков, по крайней мере в наших глазах, смысл перехода от острого состояния шизофрении — вероятной или потенциальной — к хроническому и очевидному состоянию подтвержденной. При этих острых состояниях, когда наблюдают шизофренический «Grundstimung», то есть тот особый оттенок аутизма в ходе организации, спутанность, манию, ониризм, тревожность и т. д. (и тогда мы говорим, что они «чувствуют шизофрению»), в клинической картине отмечается зарождение, при котором «Eigenwelt» — собственно аутистский мир — стремится «поднять» первоначальный бредовый опыт. Именно этот мир или, как говорит Вирш, эта личность определяет истинную шизофрению. Такая форма существования устанавливается при преобладании вторичных нарушений (своей организацией формирующих настоящий «психический процесс» в ясперсовском смысле) над определяющими, но менее специфическими первичными нарушениями острых фаз. Таким образом, мы можем понять, что диагностирование шизофренической природы острых нарушений неочевидно, потому что эти нарушения, в частности шизофрения, содержат лишь возможность эволюции, а вовсе не внедрение шизофренической личности в шизофренический мир.

Как долог пройденный после Крепелина путь! В немецкоязычных странах проделана монументальная работа по углублению структуры мышления шизофренической личности (после Э. Блейлера, затем Gruhle и Берце и до Карла Шнайдера, Бинсвангера и Вирша). Можно сказать, что нозографическая шизофреническая общность (как определил ее Блейлер уже в названии своего труда) распылена. То, что так называется, — не отдельная болезнь, но некая типичная форма эволюции болезненной психической жизни.

Предусмотренная своеобразная «шизофреническая структура», если она не определена точнейшим образом, рискует затеряться среди неясных понятий. Нечто подобное произошло во многих странах, в частности в англо-саксонских, где диагноз «шизофреническая реакция» по частоте выигрывает то, что проигрывает по значению. Цюрихская же школа, как и школа Хайдельберга, напротив, привязана к определению, описанию и пониманию тех отношений, которые соединяют наблюдателя с пережитым больными опытом, то, чем шизофреническая психическая жизнь отличается от других состояний или психопатологического процесса. Шизофрения перестала быть болезнью, но не перестала быть типичной структурной модификацией сознания и личности, которая сохраняет свою собственную оригинальность.

Вот проблему этой «оригинальности» как раз и не переставали обсуждать после Блейлера (и даже после Крепелина). Все творчество Вирша построено на том, чтобы показать, что шизофрения характеризуется глобальным и фундаментальным изменением личности, что она, как говаривали лет 50 тому назад, болезнь личности. С тех пор, как мы только что видели на примере творчества Вирша, неизбежно возникает другая проблема: в чем острые или подострые «кризисы», возникающие в ходе эволюции болезни и естественно воспринимаемые клиницистом как нарушения, более непосредственно связанные с соматическим «процессом», в чем эти кризисы шизофреничны? Это не только теоретическая сложность, но и практический повседневный интерес. Очевидно, что, с одной стороны, клиницист улавливает типичные черты шизофренического состояния, организованного более уверенно, чем острые «процессуальные приступы», относительно которых он зачастую ошибается. Прежде всего, он ошибается в одном из трех случаев (согласно статистике М. Блейлера, который установил, что 30 % больных с острыми шизофреническими приступами излечиваются), если допустить, что 30 % острых шизофренических состояний не переходят в хронические. Довольно часто он ошибается относительно «острого бреда», «сумеречного» состояния сознания, «спутанности», «атипичных маний или меланхолий» и т. д., диагностика которых при ступорозных проявлениях, кататонической гиперкинезии или онейроидных состояниях, относящихся к шизофреническому кругу, достаточно плохо обеспечена. Возможно и даже вероятно, что сама форма организации сознания, в том случае, когда острый приступ характеризуется тенденцией к шизофренической организации, будет «характеристической» (всем нам известны эти признаки: не очевидные, но дающие интуитивное клиническое впечатление, на котором базируется наша диагностика шизофрении в ходе острого приступа). Но опасность или, по крайней мере, неуверенность исходит из того, что понятие «острая шизофрения», идентифицирующаяся с кризисами нарушения сознания, настроения, отнимает у понятия «шизофрения» значительную часть ее значения — а, возможно, и все. Кажется, более верным в этом смысле будет говорить только о бредовом приступе спутанности мысли и т. п., об обострениях, в ходе которых наблюдается или не наблюдается шизофреническое изменение личности, при этом типичным для хронической эволюции является только оно.

Это совершенно непосредственно связывается с различием двух перспектив жизни духовной, которые всегда представляются мне еще и двумя основными координатами, в которые вписывается линия нашего существования: поле сознания и система личности. Кризисы выявляют уровни разрушения поля сознания. Хроническая бредовая организация — захват всей системы личности целиком. А ведь даже в этой перспективе шизофрения является такой формой организации личности, которая возникает из пережитого и все еще актуального нарушения психической диссоциации.

Таким образом, мы пришли к следующему: считать шизофрению тем, чем она есть, и, как Вирш, рассматривать ее как некую форму болезненной организации личности. Но в одном пункте я с ним не согласен: в том, что ставит под вопрос и меняет угол зрения на концепт шизофрении. Шизофреническая структура характеризуется не только организацией аутистского мира (Eigenwelt), но и чередованием (первичное негативное дефицитное нарушение психической жизни, которому соответствуют концепты диссоциации, регрессии и т. д.). Если эта отправная точка всех исследований по шизофрении, начиная с Блейлера, четко осознана, то — что касается самой организации личности — считают: есть основания различать случаи, в которых именно первичный синдром или синдром диссоциации обусловливает основной характер психоза и, так сказать, сам закон его эволюции к фиксации формального характера шизофренического мышления, и случаи, когда именно вторичная симптоматология со своей собственной активностью — активностью по организации фантастического мира — составляет основную эволюционную характеристику. Первый из этих двух типов эволюции — собственно шизофренический, второй — парафренический. Из-за того, что Ида больна парафренией, мне кажется, что все исследование Вирша скорее относится к этому второму роду больных, нежели к больным, страдающим шизофренией. Довольно странно, что, вопреки столь многочисленным и глубоким исследованиям, посвященным параноидному мышлению, шизофрении, бреду и т. д., подобное клиническое разделение, со всей очевидностью предлагаемое наблюдателю, не было воспринято ни Сторчем в его исследованиях, ни Карлом Шнайдером, ни автором того исследования, которое мы анализируем. Крепелин же такое различие не только предвидел, но четко обозначил. Однако не развил настолько, чтобы оно утвердилось.

Шизофренический мир не следует путать ни с собственно онейроидным миром острых делирантных психозов, ни с волшебным миром парафрении.

Как бы там ни было, книга Вирша — одна из тех, которые вызывают интерес «настоящего психиатра», побуждая его проникать в самую суть проблем теоретической психиатрии и психиатрии клинической. Слишком часто нам предоставляется случай для поверхностного чтения, которое лишь затрагивает суть проблем или же отбрасывает их вовсе, чтобы мы не выразили сейчас нашего восхищения работой, в которой одновременно показывается и анализируется, что такое настоящее психиатрическое исследование и настоящий психиатр. Очень досадно, что книга, написанная на немецком языке, не доступна всем тем, кто, относясь к «нейропсихиатрическому» миру, с утра до ночи произносит слово «больной шизофренией» или «шизофрения», не понимая, что играть с этими словами означает рисковать осуществлением планов клинической действительности, прогнозов и способов ведения больного, которые она предполагает.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Die Person der Schizophrenen, Studien zur Klinik, Psychologie, Daseinsweise, 1 vol., 183 pages, Ed. Paul Haupt, Berne 1949.

2. Можно было бы отметить, насколько сильный смысл придан здесь термину «паранойя», употребленному не в расплывчатом значении «мысли о преследовании», как мы видели во многих докладах на Всемирном психиатрическом конгрессе^5?.

3. Zeitschrift, f. d. g. Neuro. u Psych.1929.

4. Это случаи, которые относятся к тому, что мы называем «формами со спутанным сознанием» начальной стадии шизофрении.