Бредовые идеи

Название бред не только в общежитии, но во врачебном и даже психиатрическом мире применяется для обозначения не всегда одних и тех же явлений. С одной стороны, с добавлением того или другого определения слово бред является названием болезни, например затяжной алкогольный бред, инфекционный бред, с другой,—это обозначение определенного психопатологического феномена, характерного явления, хотя и имеющего очень большое значение в патологии, но все же только отдельного признака, встречаемого при самых различных заболеваниях. Эта некоторая путаница понятий объясняется главным образом тем, что в известные периоды развития психиатрии, как мы уже отмечали в главе о сущности психоза, болезный считались явления, которые с современной точки зрения—только отдельные признаки, а так как бредовые идеи являются чрезвычайно частым и наиболее существенным признаком душевного заболевания, то естественно, что отдельные бредовые идеи могли квалифицироваться как самостоятельная болезнь. Имеет значение и то, что самое слово бред (Delir, Delirium, Wahn—немцев, delire—французов) на различных языках имеет не вполне одинаковое значение. Во избежание недоразумений вместо широкого и недостаточно определенного термина—бред следовало бы говорить в соответствующих случаях о бреде и о бредовых идеях как отдельных признаках психоза или о делириях, делириозных состояниях алкогольного, инфекционного или другого какого-нибудь происхождения.

Бредовые идеи в кратком определении—это возникшие на болезненной основе заблуждения, недоступные коррекции ни путем убеждения ни другим каким бы то ни было образом. В своем существе это неверные, ложные мысли, ошибки суждения, но они выделяются из ряда других заблуждений, например предрассудков, суеверий, ходячих, но неверных мнений, тем именно, что развиваются на болезненной почве; они ин-дивидуадльны, составляют нечто, присущее именно данной психической личности. Такие заблуждения, как вера в чертей и ведьм, вера в порчу, в домового, который путает по ногам хвост лошади, или что мир стоит на трех китах, в отличие от бредовых идей представляют массовое явление, свойственное малокультурным слоям; эти заблуждения питаются невежеством благодаря тому, что недостаточность верных сведений мешает с должной критикой отнестись к тому, что передается от поколения к поколению. Но нужно иметь в виду, что отличие бредовых явлений от заблуждений вообще не в их содержании, а в механизме развития, именно в их индивидуальности и болезненной основе. Те же идеи одержимости нечистой силой могут развиться и в качестве бредовых, но это будет что-то не просто воспринятое от других, а развившееся вследствие болезненного изменения психики у человека, получившего известное образование и никогда не верившего в нечистую силу. Для полной оценки явления, в особенности в сомнительных случаях, необходимо войти в рассмотрение всех особенностей, какими человек обладал всегда, до болезни, и учесть возможную роль среды. Другое отличие бредовых идей от заблуждений—это то, что последние доступны исправлению, устранению путем убеждения, поднятия культурного уровня, вообще мерами просветительного характера. Естественно поэтому, что заблуждения разного рода были широко распространены в средние века, а теперь остались главным образом в глухих углах и вообще у лиц, которых не коснулось даже самое начальное образование. Что касается бредовых идей, то во вполне развитой форме они характеризуются своей неустранимостью, недоступностью для каких бы то ни было убеждений. Бредовые идеи в зависимости от характера болезни и ее течения в связи с общим улучшением и исчезновением других болезненных расстройств могут утратить свою яркость, подвергнуться частичной коррекции или даже совершенно исчезнуть, но этим только подчеркивается развитие их на болезненной основе, по отношению же к критизирующим влияниям и убеждениям со стороны они непоколебимы. Попытки разубедить больного с бредовыми идеями, доказать ему, что высказываемые им мысли неверны, не приводят ни к чему несмотря на самую, казалось бы, неотразимую аргументацию; скорее они еще больше укрепляют больного в его бредовых позициях и дают толчок для дальнейшего развития бреда. В этом отношении нужно помнить об известном афоризме, что сто мудрецов не в состоянии убедить одного безумного, скорее наоборот.

Для большей отчетливости представления о бредовых идеях необходимо указать на отличия от других аналогичных феноменов. Нередко применяется термин—доминирующие представления или идеи. Это понятие нормальной психологии и относится к господствующим в сознании представлениям, имеющим особое значение для данной индивидуальности; по своему содержанию это— идеи честолюбия, ревности; такой же характер могут принять художественные и ипохондрические представления. Навязчивые мысли, о которых речь будет ниже, в отличие от бреда доступны критике как со стороны, так и для сознания самого больного и переживаются им субъективно как что-то болезненное. Близки к ним сверхценные, переоцениваемые идеи (Ьberwertige Jdeen), понятие о которых дал Вернике. Это мысли или комплексы их, доминирующие над другими длительное время благодаря тому, что особенно сильно затрагивают эмоциональную сферу.

По своему содержанию это—представления, которые особенно затрагивают личность и обнаруживают тенденцию застревать в сознании. Они оказывают большое влияние на оценку и на все течение мыслей. По своему существу они не представляют ничего стойкого, нелепого и психологически понятны. По определению Бумке это—мысли или целые комплексы их, приобретающие на долгое время благодаря своему чувственному тону преобладание над всеми другими. Штранский в зависимости от того, больше или меньше затрагивается «я» больного, различает объективные и субъективные сверхценные идеи. К первым относятся религиозные, политические взгляды, ко вторым—мысли о собственной выгоде, идеи чести. Из сказанного ясно, что сверхценные идеи могут оказать глубокое влияние на все поведение, могут иногда натолкнуть на совершение каких-нибудь необычных поступков и даже актов насилия, например убийство под влиянием идей мести, всецело овладевших сознанием. По содержанию и в особенности по своему значению для личности они могут быть чрезвычайно различны. С одной стороны, к сверхценным идеям можно отнести мысли, которые овладевают научным исследователем: иногда это переживания, близкие к бредовым. Однако сверхценные идеи надо строго отличать от бреда, так как только большая напряженность и эмоциональная окрашенность являются причиной того, что отдельные звенья нормального хода мыслей выдвигаются на первый план с такой силой, что заслоняют собой все остальное; между тем бредовые идеи представляют результат патологического сдвига во всем мышлении. С другой стороны, в отличие от навязчивых мыслей сверхценные идеи отличаются тем, что содержание их далеко не случайно, как бывает там, а наоборот, характеризуется своей значительностью; в связи с этим для самого больного сверхценные мысли представляются не навязчивыми, насильственными, от которых желательно освободиться, а чем-то естественным, побуждающим к тому, чтобы отдаться им.

Бредовые идеи представляют наиболее характерный и важный признак душевного расстройства. В то же время они наблюдаются очень часто, почти в каждом случае душевного заболевания, хотя бы только в течение определенного периода.

Бредовые идеи представляют большое разнообразие по своему содержанию, по своей структуре и по роли, которую они играют в общей картине психоза. В смысле общего содержания наиболее часты идеи преследования. Больному кажется, что окружающие относятся к нему дурно, насмехаются над ним, как-то особенно смотрят, перешептываются относительно него, делают друг другу какие-то знаки; про него распускают дурные слухи, хотят очернить его самого и его семью. В более тяжелых случаях больной высказывает убеждение, что его хотят убить, какие-то люди неотступно следят за ним, ходят по пятам всюду, куда бы он ни пошел. В трамвае также попадаются подозрительные лица, которые многозначительно перемигиваются при его входе; иногда больному кажется, что кто-либо из прохожих, опуская руку в карман, хочет достать оружие, чтобы тут же на месте его застрелить. Бред иногда не связывается с какими-нибудь лицами, и больному кажется, что он находится под какими-то неизвестно откуда идущими воздействиями, иногда при этом думает о каких-нибудь организациях. Гораздо чаще, в особенности когда бред принимает вполне развитую форму, в нем фигурируют известные больному люди, его близкие родные, знакомые и различные лица, с которыми ему приходилось сталкиваться в силу каких-либо обстоятельств; сравнительно нередко бред связывается с лечащими врачами, которые будто бы неправильно лечат, умышленно стараются вместо пользы принести вред, прививают сифилис или какую-нибудь другую болезнь, хотят окончательно погубить больного.

Как об особых формах, можно говорить о бреде особого значения и о бреде отношения. В первом случае самые невинные обстоятельства начинают казаться имеющими какое-то особое значение; например неизвестный, прошедший мимо, имел какой-то странный вид и несомненно был сыщиком; прохожий, закрывая зонтик, так хлопнул им, что там наверное спрятан какой-то аппарат, все как-то переменилось, даже животные кажутся неестественными. Бред отношения является как- бы дальнейшим развитием идей значения. Констатируемые кругом перемены больной принимает на свой счет. Слова и фразы, произносимые другими, например замечания о погоде или покрое платья, кажутся больному имеющими к нему определенное отношение; в газетных статьях больные постоянно видят намеки на те или другие события в их жизни; неизвестная женщина, сидевшая против больного в трамвае, так пристально на него смотрела, точно хотела что-то сказать. Такой бред распространяется иногда на животных и даже на неодушевленные предметы; например в расположении письменных принадлежностей на столе больной видит ясное осуждение своему поведению. Бред значения и отношения, представляя иногда нечто самостоятельное, очень часто переплетается с бредовыми идеями другого характера, образуя как бы аморфный бредовой фон, на котором развиваются более конкретные, отчетливо выраженные бредовые идеи.

Довольно частые формы представляют собой бред отравления и бред физического воздействия. В первом случае больные замечают какой-то странный привкус в пище и приходят к мысли, что их хотят отравить. Отраву они часто видят и в лекарствах. Для той же цели в комнату напускают ядовитые, удушающие газы. В случае бреда физического воздействия в собственном смысле больным кажется, что на них действуют электричеством с помощью каких-то особенных аппаратов, причиняют им этим ужасные мучения, насильственно изменяют направление их мыслей; иногда больные думают о каких-то особенных вновь изобретенных машинах. Эти машины, как кажется больным, поставлены где-то здесь, так что слышен их шум, или они действуют с очень большого расстояния. Различные новые изобретения и в особенности чудеса радио доставляют очень много пластического материала для конструирования бредовых идей этого рода. В психиатрической клинике II ММИ, недалеко от которой находится наиболее мощная в Москве радиостанция, причем ее антенны стоят почти над окнами клиники, бред воздействия нередко связывался с действием именно этой станции. Одна больная, страдавшая бредом такого рода, была убеждена, что врачи клиники используют радиостанцию для своих опытов над больными, в частности для прививки сифилиса. Будучи переведена в другую больницу и даже после, когда больная уехала с родственниками за несколько сот километров от Москвы, она чувствовала те же ощущения, продолжала считать себя жертвой радиоопытов и подавала жалобы местным властям на действия врачей.

Во многих случаях приходится иметь дело с бредом гипнотического влияния. Чувствуя в себе какие-то перемены и по свойствам самой болезни не имея возможности дать им правильную оценку как явлениям болезненного порядка, больные начинают думать, что причина перемен заключается в каких-то влияниях со стороны. В особенности к этому ведет развивающееся на болезненной почве чувство внутренней несвободы, связанности. Изменение течения мыслей часто в необычном для больного направлении, появление в сознании мыслей странного, необычного содержания и навязчивое возвращение их против воли очень часто расцениваются как результат гипнотического влияния. Развитию бреда именно такого содержания способствует недостаточность сведений о сущности гипноза и преувеличенные представления о возможности внушений на расстоянии. Естественно, что бредовые идеи этого содержания нередко связываются с лечащими врачами. Бред порчи свойствен главным образом мало развитым людям и встречается теперь не так часто, как в прежние времена. О нем можно говорить там, где появление его свидетельствует об известном болезненном сдвиге в миросозерцании, а не тогда, когда он представляет заблуждение, механически воспринятое от других и свойственное больному как человеку своей среды. В этом случае на болезненной почве развивается самая наклонность к развитию бредовых явлений; бред порчи для них берется как готовая форма. Он встречается или в самой общей форме, когда под влиянием злых людей, «от дурного глаза», предполагается появление расстройства здоровья в форме например «злой немощи», «килы» (грыжи), или когда бредовые интерпретации связаны с представлением о проникновении в тело больного нечистой силы,— бред одержимости в собственном смысле. Бред этого рода комбинируется с иллюзиями и галлюцинациями общего чувства, псевдогаллюцинациями и в особенности внутренними голосами. Тот же в сущности бред одержимости может принять несколько иную форму. Именно больному начинает казаться, что в тело его проникли различные животные, насекомые, змеи и т. п. Так одному нашему пациенту казалось, что он как-то вместе с воздухом проглотил двух ангелов, которые поместились у него где-то в грудной клетке и разговаривают с ним человеческими голосами; другая больная была убеждена, что в живот к ней забралась кошка и мяукает; при этом больная сама подражала кошачьему мяуканью, уверяя в то же время, что это мяукает не она, а вселившаяся в нее кошка.

Бред превращения в животных, зоонтропия, например бред превращения в волка (ликантропус), собаку (кинатропус) и т. д, представлял в прежнее время очень частую форму бреда. Его нужно отличать собственно от бреда одержимости.

Бред ограбления и воровства связан с представлением, что больному наносится имущественный ущерб неизвестными злоумышленниками или известными больному лицами. Больные, возвращаясь к себе в квартиры, находят ясные, как им думается, следы того, что кто-то без них хозяйничал, так как вещи расставлены иначе, хранилища несомненно открывались, причем недостает многих вещей. Развитию этой формы бреда способствуют ослабление памяти и общая недоверчивость и подозрительность; сочетание этих признаков свойственно больным со старческим слабоумием; поэтому именно у них бред воровства встречается особенно часто и на отдельные бредовые утверждения, например, что у них что-то пропало, что-то взято, можно смотреть как на расстройство, в основе которого лежат ошибки памяти.

Очень характерную и довольно частую форму представляет бред ревности. Больному кажется, что жена его стала как-то без причин холодна к нему, что она получает какие-то подозрительные письма, заводит тайно от него новые знакомства; в его отсутствие жену посещают какие-то мужчины, на постели он видит подозрительные пятна. Женщине, страдающей таким бредом, кажется, что муж изменяет ей с прислугой, назначает какие-то свидания в театре; ему постоянно звонят по телефону, куда-то приглашают. Бред ревности у мужчин очень часто развивается на алкогольной почве и имеет в основе половую слабость. У женщин он возникает большей частью в связи с истерическими и вообще невротическими расстройствами, нередко при психозах в климактерическом периоде.

В некоторых случаях бред преследования в той или другой форме комбинируется с бредом самообвинения, самоуничижения. Большей частью речь идет о больных с преобладающим тоскливым настроением. Им кажется, что они очень дурные, ничтожные люди, вся жизнь их наполнена ошибками; они привели на край гибели себя и своих близких, заслужили всеобщее презрение и достойны смерти. У некоторых больных бред выражается главным образом в идеях греховности.

Иногда идеи уничижения, обнищания распространяются и на все окружающее: все погибло, разрушено, ничего нет (нигилистические идеи, бред отрицания). При старческом слабоумии в особенности часто можно встретить бредовые утверждения, что у больного ничего нет, ни желудка, ни других органов, и что его тело — это труп (синдром Котара). Иногда больному кажется, что он весь стал совсем маленьким, микроскопическим (микроманический бред), невесомым, так что когда его ставят на весы, «они показывают нуль».

Особую форму представляет ипохондрический бред. На фоне дурного самочувствия и преувеличенных опасений за свое здоровье у больного развиваются идеи вроде следующих: тело все сгнило, желудка и кишечника уже нет; пищевод совершенно ссохся, так что пища проходить не может; сердце превратилось в какую-то тряпку, мозг совершенно атрофирован, желудок не действует уже много лет. Одному больному казалось, что голова его стала стеклянная, и он отстранял всех от приближения к нему, боясь, что она разобьется. Сравнительно нередко у больных без достаточного повода и вопреки всяким анализам и заключениям специалистов развивается убеждение о сифилитическом заражении или о наличности какой-нибудь иной неизлечимой болезни. Больному кажется, что у него провалился уже нос, выпадают зубы, везде образуются язвы. Один больной, бывший под нашим наблюдением, не страдая совершенно сифилисом, убедил врачей в необходимости специфического лечения и проделал под их руководством несколько курсов его. Одним из поводов, но конечно не главной причиной, в этом случае было то, что вассермановская реакция, как это часто бывает, оказалась сомнительной, но прямо отрицательной.

Мы начали с бреда преследования, как наиболее частого, и затем перешли к другим формам, которые объединяются с ним тем, что также развиваются на фоне более или менее ясно выраженного дурного, пониженного самочувствия. В противоположность этим астеническим формам при стеническом бреде, к которому в смысле содержания от носятся различные бредовые идеи величия, основной фон настроения является повышенным. Бред величия по своему характеру сравнительно не так разнообразен, как бред преследования, причем здесь содержание очень варьирует в зависимости от времени, среды, степени образования и миросозерцания пациента. В прежнее время очень часто можно было встретить бред знатности, высокого происхождения. Больной с таким горделивым бредом величия заявлял, что он царь, император вселенной, бог Саваоф, владыка мира, князь. В зависимости от состояния интеллекта и других особенностей болезни больные различно объясняют, почему они оказались выделенными так резко от других людей. Иногда они заявляют, что было такое назначение свыше, о чем печаталось даже в газетах; в других случаях высокое звание было даровано за заслуги, заработано самим больным; иногда оказывается, что больной происходит из знатной семьи, в детстве был похищен цыганами, подкинут в чужую семью и только потом обнаружилось, что больной—не простой человек. Глубоко слабоумные больные обыкновенно не дают никаких объяснений. За последнее время бредовые концепции чаще идут в другом направлении. Больной называет себя государственным деятелем, говорит о себе как о человеке, оказавшем государству и всему миру громадные услуги.

В случае бреда богатства больные говорят о своих миллионных заработках, о большом количестве золота, драгоценных камней, имений, которые им принадлежат; у больного бесчисленное количество магазинов, различных торговых и промышленных предприятий, которые доставляют ему неисчислимые доходы. За последние годы бред богатства также принимает несколько иные формы, и больные больше говорят о своих больших заработках, чем об имениях, о громадных капиталах, приобретенных по наследству или в силу высокого происхождения. Иногда богатство заключается в большом количестве жен, детей, число которых доходит до многих сотен. Иногда на первый план выступает фантастическая переоценка своей физической силы, здоровья. Больной в состоянии поднять невероятные тяжести, будет жить миллионы лет, в состоянии оплодотворить всех женщин мира. В некоторых случаях бред принимает эротический характер. Красота больной привлекает к себе все сердца; больной делают предложения высокопоставленные лица, пишут бесчисленное количество любовных писем; всюду, где ни появится больная, все на нее обращают внимание.

Представляет большой интерес бред открытий и изобретений. Чаще всего он вкраплен в сложную клиническую картину, включающую в себя большое количество разнообразных симптомов, но иногда выдвигается на первый план и составляет как бы отдельную форму. Больные этого рода оказываются изобретателями особых, имеющих громадное значение, аппаратов, особой системы аэропланов, двигателей, perpetuum mobile, открыли секрет бессмертия, нашли средство от всех болезней. Один пациент, бывший под нашим наблюдением, изобрел мазь, помогающую от всех болезней, другой открыл способ, как переливать кровь от живущих сотни лет сокола и крокодила больным и делать их таким образом не только здоровыми, но и бессмертными, третий открыл метод массового внушения, делающего всех людей совершенными во всех отношениях, и т. д. В зависимости от сохранности интеллекта в болезни и степени одаренности больных «изобретения» их или совершенно нелепы, или представляют известную ценность, или по крайней мере имеют в основе мысль, заслуживающую внимания.

Мы отмечали уже, что в переживаниях душевнобольного отражаются его мир, мировоззрения современной ему эпохи и среды, к которой он принадлежит, а также большее или меньшее интеллектуальное богатство и степень одаренности. Сравнение историй болезни из различных более или менее отдаленных периодов, насколько они сохранились в архивах, с современными открывает очень большие различия. Это в особенности относится к бредовым идеям. Почти исчезли картины демономанического бреда, столь характерные для средних веков, почти не встречается бред превращения в животных, очень часто отмечавшийся во времена Пинеля и Эскироля. Бредовые концепции теперь обычно окрашены более современным содержанием. Во время революции 1870 г. французские психиатры описывали особый психоз folie patriotique, содержание которого черпалось из волнующих политических мотивов того времени. Периодам империалистической войны, Октябрьской революции, гражданской войны, годам разрухи соответствуют свои особенности в содержании бреда. Следует отметить, что на смену бредовым идеям преимущественно астенического, депрессивного характера, типичным для периода голода и застоя экономической жизни, в связи с общим налаживанием жизни в стране пришли бредовые идеи улучшения, усовершенствования; в частности общему стремлению устроить жизнь по-новому, придумать что-нибудь для ее улучшения в смысле каких-нибудь технических усовершенствований соответствует и более частое, чем прежде, направление больной мысли тоже в сторону открытий и изобретений. Но помимо соответствия содержания бреда эпохе можно говорить еще об одной тенденции несколько иного свойства. Некоторые психиатры, изучая сущность шизофрении, обращают внимание, что психике таких больных свойственна известная архаичность, преобладание в общей структуре психоза более примитивных и более старых в филогенетическом отношении элементов и установок. Можно считать, что это относится не к одной шизофрении, в особенности если иметь в виду не психоз в целом, а бредовые концепции, отчасти и галлюцинации. В своих бредовых переживаниях, равно как и в сновидениях, с которыми в построении бреда имеется известное сходство, человек более примитивен и более похож на своих отдаленных предков. Например бред превращения в животных для нас представляется странным и нелепым. Но он становится более понятным, если учесть, что в психике пациента вследствие болезни произошли сдвиги, благодаря которым она приближается к тому, что наблюдалось в давно прошедшие времена, и что теперь можно встретить у некоторых дикарей. На заре своего исторического развития человек был ближе к миру животных и был убежден в своем близком родстве с ними. С другой стороны, современные борреро, по словам Леви Брюля, утверждают, что они—арара (род попугая); нечто аналогичное наблюдается у других дикарей, для которых то или другое животное является тотемом, представляет нечто вроде божественного существа или по крайней мере фетиша. Вместе с душевной болезнью часто обнаруживается подчеркнутая религиозность даже там, где ее раньше не было.

Вера в нечистую силу, различного рода духов, домовых, свойственная первобытной психике и вытесняемая все больше у современных поколений, воскресает в бредовых и галлюцинаторных переживаниях. Больные, никогда не верившие в бесовскую силу, видят чертей и продуцируют идеи одержимости. Подобно своему отдаленному предку, населявшему весь окружающий мир какими-то особыми существами, лешими, русалками, гномами, троллями, душевнобольной видит кругом какие-то живые фантастические существа. Так одна больная, страдавшая галлюцинациями и бредовыми идеями, думала, что ее мысли и желания как-то отделились от нее и стали самостоятельными существами, названными ею «желаньицами». Другой наш пациент с затяжным алкогольным психозом имел многочисленные слуховые галлюцинации, с которыми в значительной мере свыкся; мало-помалу он пришел к убеждению, что эти галлюцинации существуют совершенно независимо от того, кто их слышит; убеждая врачей, что он совершенно здоров, больной уверял, что если он и слышит голоса, то это ничего не доказывает, так как это чужие голоса, приставшие к нему от других больных. Как увидим дальше, тенденция возвращения к более первобытной психике в душевной болезни свойственна и другими переживаниям, в особенности эмоциям и двигательным, защитным реакциям.

Бредовые идеи представляют большое разнообразие не только по своему содержанию, но и в смысле своего построения, стойкости и той роли, которую они играют в психической жизни больного. В очень многих случаях бред носит отрывочный характер; бредовые идеи единичны или во всяком случае немногочисленны и разрозненны; иногда они исчезают вскоре после своего возникновения, иногда же держатся стойко на всем протяжении болезни. Бредовые идеи в особенности часто оказываются нестойкими в начале развития психоза, когда происходит борьба между действием моментов, с которыми связан бред, и сохранившимся интеллектом; бредовые идеи при этом то появляются то исчезают, вновь появляются в той же форме, и так много раз. В таких случаях говорят об осциллирующих подвижных бредовых идеях.

Иногда бредовые идеи, будучи очень многочисленны, имеют тенденцию складываться в одну систему, в центре которой находится J какая-нибудь одна объединяющая мысль. Такая бредовая система постепенно усложняется, дополняется новыми подробностями и в результате может получить большую сложность, стройность, сохраняя известное единство. Такую форму бред носит при паранойе, параноидной форме шизофрении, и самое название паранойяльный бред обозначает именно такие более развитые и сложные концепции. Большей частью бредовые идеи носят и в смысле содержания один какой-нибудь характер, например преследования или величия, но различные формы из астенической группы, объединяемые общим пониженным фоном настроения, часто комбинируются друг с другом. Возможны сочетания бреда преследования и величия. Это наблюдается или в случае более сложного бреда, например при упомянутых заболеваниях, когда мысли о преследовании и идеи величия находятся в известной организационной связи, или при заболеваниях с характером слабоумия, когда в сознании могут одновременно уживаться самые различные и казалось бы даже несовместимые представления. Основной характер бреда может значительно измениться в течение болезни по мере ее развития, иногда в связи с какими-нибудь внешними моментами. Говорят о трансформации бреда, когда долгое время существовавшая система бреда преследования меняет свой характер вследствие появления идей величия, которые мало-помалу занимают доминирующее положение.

В смысле своего построения бредовые идеи представляют и другие отличия, обусловливаемые главным образом состоянием интеллекта. Иногда они хотя и не соответствуют действительному положению дела, по существу не относятся к чему-то вообще невозможному. Например бредовые идеи величия могут сводиться только к очень большой переоценке больным своих способностей и возможностей; больные много говорят о своих талантах, красоте, очень больших заработках. На самом деле ничего этого может не быть, но чего-либо нелепого по существу в утверждениях больного не имеется. Но иногда несоответствие с действительностью очевидно, резко бросается в глаза, и нелепость ясна из самого содержания бреда. Такой нелепый, абсурдный бред чаще всего бывает при параличе помешанных, старческих психозах и вообще при заболеваниях, сопровождающихся более или менее резким слабоумием. Например паралитики часто говорят о бриллиантовых глазах, о своем мочевом пузыре из чистого золота, о своей силе, благодаря которой они одним пальцем могут приподнять весь земной шар; одна наша больная говорила, что нос ее так велик, что на нем недавно кавалерия производила маневры.

В отличие от иллюзий и галлюцинаций бредовые идеи представляют несомненный признак душевного расстройства. Самое констатирование психоза в том или другом случае большей частью сводится к выяснению, являются ли определенные утверждения бредовыми или не расходятся с действительностью. В этом нет ничего удивительного, так как по своему существу бред интимно связан с самыми существенными сторонами психики и возможен только при болезненном сдвиге в психических механизму. Но все же роль бредовых идей в общем течении психических процессов и во влиянии на поведение не всегда бывает одинакова. Иногда бредовые мысли как-то изолированы от остального содержания психики, мимолетны, высказываются вскользь и мало или совсем не отражаются на поведении. Это может иметь место в начале болезни, когда бредовые идеи еще не вполне сформировались, но главным образом в тех случаях, когда вследствие уже наступившего распада психики или особенностей самого заболевания в личности нет единства и цельности. Но большей частью бредовые идеи занимают в психике очень видное и даже центральное место, отражаясь на всем поведении. В связи с этим стоит вопрос о большей или меньшей готовности, с которой больные высказывают свой бред, и о легкости его констатирования. В части случаев больные говорят о своих бредовых переживаниях без всякой задержки, иногда даже по собственному почину, не дожидаясь соответствующих вопросов, В особенности это относится к бреду величия маниакальных и слабоумных больных, у которых задержки вообще ослаблены, хотя механизм этого ослабления в том и другом случае различен. Но бывают случаи, что и бредовые идеи величия не так охотно высказываются, даже скрываются. Еще чаще это бывает с бредом преследования. Этому способствуют отчасти общий пониженный тон настроения, недоверчивость и подозрительность больных этого рода, но главным образом то, что бредовыми идеями преследования более или менее определяются установки к окружающим; последние или прямо вплетаются в бред или ставятся под большое подозрение. Именно у таких больных особенно часто приходится наталкиваться на упорное скрывание бреда, его диссимуляцию. Чем в большей степени сохранен интеллект, чем упорнее бредовые концепции и чем больше в плену у них находится личность в целом, тем глубже диссимуляции. Следует добавить, что это и делает таких больных особенно опасными, так как упорно скрываемое бредовое отношение к кому-либо может выразиться неожиданно в актах жестокого насилия. В некоторых случаях бредовые представления настолько овладевают мыслями больного, что в воображении они переносятся в периоды жизни, когда еще не было никаких явлений болезни. Благодаря такому ретроградному распространению бредовых установок начало преследований, которым начали подвергать больного, переносится им на сроки, гораздо более ранние, чем констатируется начало болезни объективно, со стороны. При этом все события прошлого начинают рассматриваться больным с точки зрения бредовых интерпретаций. В таком перенесении бредовых идей в прошлое известную роль играет и расстройство памяти, ведущее к ложным воспоминаниям.

Представление о бредовых идеях не может быть полно без рассмотрения вопроса о механизмах их образования. В этом отношении прежде всего заслуживает внимания соответствие их содержания с основным настроением. Стенические, экспансивные формы бреда совпадают с экспансивным, повышенным самочувствием, и наоборот. Можно думать, что настроение не только определяет общее содержание бреда, но имеет отношение и к самому его возникновению и что бред в некоторых случаях развивается из бессознательного стремления как-нибудь объяснить изменение самочувствия (бред объяснения). О такой связи говорят случаи, когда бред величия стушевывается по крайней мере на время под влиянием соматического заболевания понижающего самочувствие. Еще более убедительны в этом отношении эксперименты Кауфмана, наблюдавшего у прогрессивных паралитиков быстрое исчезновение яркого бреда величия под влиянием сильно действующих слабительных средств. Связь с эмоциональной сферой, правда в самой общей форме, принималась еще старыми французскими психиатрами. Вестфаль выдвинул понятие первичного помешательства, развития бреда не на почве измененного самочувствия, а первично, непосредственно из расстройств интеллекта как результат его ослабления. Были периоды, когда эту интеллектуальную сторону чересчур переоценивали. Во времена увлечения мозговыми локализациями, понимаемыми притом слишком грубо, предполагали даже, что некоторые случаи сравнительно несложного, хотя и определенного бреда могли бы быть излечены путем операции перерезки известных групп ассоциативных волокон. Однако уже довольно давно установилась правильная точка зрения, что в основе бредовых идей лежит очень сложное расстройство, в котором вся психика со всеми механизмами участвует in toto, хотя основным и определяющим нужно считать все-таки положение, что бред возникает из потребностей чувства.

Роль эмоциональной сферы при этом неодинакова. Помимо вышеуказанной зависимости возникновения бреда и его содержания от измененного настроения нередко приходится считаться и с ролью низших органических ощущении. На процессы восприятия окружающего влияют не только общее самочувствие, но и различные неприятные, соматические ощущения. Это постоянно находит себе отражение в патологии. В случае заболеваний, характеризующихся резкими расстройствами обмена и вегетативными расстройствами, дающими изменения в общем чувствовании, очень часты стоящие в связи с этим своеобразные бредовые идеи преследования; в особенности это относится к шизофрении и эпидемическому энцефалиту. Психиатрическая клиника II ММИ говорит в таких случаях о катестезическом бредообразовании, т. е. бреде, развивающемся на почве измененных органических ощущений. Яркий случай с таким бредом, периодически возвращавшимся в виде отдельных вспышек, каждая из которых начиналась с ухудшения общего самочувствия больного с эпидемическим энцефалитом, описан д-ром Р. С. Повицкой.

Восприятие окружающего мира с бесчисленными действующими на органы чувств впечатлениями и в нормальном состоянии не является просто фотографическим отображением, а в значительной мере есть процесс творчества.

Это зависит от активности психики, которая стремится изменить мир в соответствии со своими желаниями. Еще Бэкон сказал, что человеческий ум не принимает познания вещей с точностью, но примешивает к нему свои страсти и волю, вследствие чего знание получается по его вкусу, ибо человек с наибольшей готовностью принимает ту истину, которая для него желательна. Действительно повседневные наблюдения и точно поставленные эксперименты говорят о том, что восприятие одного и того же явления у различных лиц как правило никогда не бывает одинаково. На оценку различными очевидцами одного и того же происшествия влияет субъективное отношение к нему, то или другое настроение, особенности общего миросозерцания, не говоря уже о личной заинтересованности. Это имеет еще большее значение, когда для оценки какого-нибудь явления приходится пользоваться воспоминаниями. Чем больше прошло времени после наблюдения какого-нибудь явления, тем неотчетливее вообще оно становится и тем больше забываются отдельные подробности. Этот процесс забывания отдельных признаков, частностей и даже крупных фактов происходит не в случайном, а в определенном порядке, именно в зависимости от того или другого эмоционального к ним отношения. При болезненных сдвигах настроения, сильной тоскливости, афекте страха это несоответствие получающихся представлений с действительностью может быть особенно сильно и дать в результате неправильную оценку отдельных сторон или всего явления в целом.

Все это, однако, само по себе не объясняет происхождения бредовых идей, а говорит только, что участие эмоциональности, личного отношения играет большую роль для возникновения односторонних и ошибочных суждений и в нормальном состоянии. Бредовые идеи получаются, если к действию вышеуказанных моментов присоединяются другие; из них в некоторых случаях приходится считаться с ослаблением интеллекта, психической слабостью в широком смысле. Роль последней видна из того, что при наличности врожденного слабоумия сравнительно легко перенимаются от других больных бредовые мысли и, не встречая должного критического отношения, становятся прочным достоянием имбецильной психики. За то же говорят случаи так называемого резидуального бреда, в особенности те случаи, когда болезненные расстройства стоят в связи с перенесенной инфекцией. Возникнув в остром периоде болезни из галлюцинаторных переживаний, они сохраняются в качестве остаточных, резидуальных некоторое время и после падения температуры и прекращения собственно делириозных явлений. Сохранение их имеет место именно благодаря тому, что временное состояние психической слабости с ослаблением критики не дает возможности быстро разобраться в переживаниях и корригировать то, что в содержании сознания не имеет более для себя никаких оснований. В качестве примера можно указать на одного пациента, бывшего под нашим наблюдением, у которого вместе с другими явлениями психической слабости, развившейся после сыпного тифа, в течение некоторого времени наблюдалось бредовое утверждение, что его мать умерла от чумы. Возникновение этой бредовой идеи не имело для себя никакого повода и должно рассматриваться как остаток переживаний острых явлений болезни.

О значении слабости интеллекта, хотя бы и относительной, заставляют думать также и случаи так называемого индуцированного бреда, представляющие большой интерес для ознакомления с бредом и в других отношениях. Бывают случаи, когда душевнобольной, страдающий ярким бредом величия или преследования, как бы заражает своим бредом некоторых из окружающих, которые начинают высказывать тот же бред и в такой же форме. Здесь имеет значение убежденность, с которой высказывается иногда бред душевнобольными, их вера в свои бредовые концепции; импонирует также фанатизм, с которым они обычно проводят в жизнь свои убеждения. Но как оказывается, воспринимается бред главным образом теми из окружающих, которые стоят особенно близко к больному, и если они не являются слабоумными и ограниченными людьми, что бывает очень часто, то значительно уступают больному в умственном отношении. Литературный пример бреда такого рода можно видеть в «Палате No 6» Чехова. Особую форму индуцированного бреда представляет folie e deux, случаи, когда бред одновременно и в той же форме развивается у двух обычно очень близких людей. Помимо общности условий жизни и общности переживаний с одними и теми же волнующими моментами здесь главную роль играет взаимная индукция.

Роль расстроенного интеллекта в генезе бредовых идей видна также из того, что если речь не идет о состоянии, сопровождаемом затемнением сознания, то бредовые идеи наблюдаются главным образом при психозах, сопровождаемых слабоумием, например при прогрессивном параличе, старческом слабоумии.

В других случаях приходится считаться не с ослаблением интеллекта в собственном смысле, а с сдвигами во всем психическом функционировании, с качественным изменением его, с характером кривой логики. Например при паранойе, характеризующейся как раз особенно развитым и стойким бредом, не наблюдается слабоумия в обычном смысле; такие больные производят впечатление людей здравомыслящих и могут вести даже сложные дела, но все же при ближайшем анализе оказывается, что у них имеются дефекты в самых основах мышления, допущение неверных в корне предпосылок и неспособность делать правильные выводы. При шизофрении, хотя она характеризуется тенденцией к ослаблению интеллекта, бред развивается вне зависимости от последнего. Первичным по мнению Груле здесь является именно бред, знание, уверенность больного, причем не играют роли ни расстройства восприятия, ни слабость суждения. В общем в генезе бредовых идей играют роль интеллектуальный и эмоциональный моменты. Развитие их как непременное условие предполагает расстройство интеллектуального функционирования, какими они и являются, но этот сдвиг уже в расстроенных механизмах выявляется под давлением чувства.

С этой точки зрения легко понять, что наличие эмоциональной неустойчивости в большой степени может способствовать развитию бредовых явлений. Мы видели, что так называемые сверхценные идеи, довольно близко стоящие к бреду, получают особенное значение именно благодаря связанному с ними эмоциональному акценту. По предположению Блейлера и Майора из таких идей, как патологические реакции на волнующие переживания, может развиться особенный кататимический бред (от {греч. чувство). Кречмер указал, что бредовые идеи особенно легко развиваются у лиц с особенно чувствительной, сенситивной эмоциональной сферой, и в качестве сенситивного бреда описывает особые состояния, когда у лиц с болезненной чувствительностью вследствие концентрации внимания на болезненном переживании при неуверенности в себе и наклонности к самообвинению зарождаются идеи отношения, формирующиеся в вполне выраженные бредовые концепции с характером преследования. Бредовые идеи в этом случае носят реактивный характер и при благоприятных условиях могут сгладиться без остатка. О роли чувства в развитии бредовых состояний до известной степени дают возможность судить особые, близко стоящие к бреду состояния, названные Бирнбаумом бредовыми воображениями дегенерантов. Это идеи преследования или величия, развивающиеся не у слабоумных и не у душевнобольных в собственном смысле, а у психопатов; они не фиксируются прочно, а лабильны и как бы поверхностны, зависят притом от внешних моментов; в них реализуются затаенные желания и страхи. Близко к ним стоят так называемые патологические внезапные мысли Бонгеффера.

Ближайшие механизмы развития бреда не всегда бывают одинаковы. Ясперс отличает бредовые идеи (wanrhafte Ideer) и настоящий бред в собственном смысле. В первую группу он относит бредовые идеи, возникновение которых психологически можно вывести из аффекта, из других переживаний, например из галлюцинаций, при наличии расстроенного сознания. Вторая группа включает бредовые идеи, не сводимые к чему-либо. В том же смысле Груле говорит о вторичных и первичных бредовых идеях, Геденберг (Hedenberg)—о синтетически аффективном и шизофренном бредообразовании. Французские психиатры отличают особый галлюцинаторный бред, но нужно иметь в виду, что галлюцинации, равно как и различные болезненные ощущения, не ведут сами по себе к бреду, а могут дать только материал для — его построения. Бред может развиться без всякого участия галлюцинаций, что видно из тех случаев, когда в течение всей болезни галлюцинации совершенно отсутствовали. Галлюцинации и псевдогаллюцинации могут определить собой характер бреда и дать материал для развития бреда физического воздействия (бред влияния—французов). Более всего имеет значение неправильное толкование действительно имевших место фактов. Французские психиатры в качестве особых форм говорят о бреде толкования и бреде воображения.

В общем бредообразование есть несомненно творческий процесс, для результатов которого большое значение имеют сохранность интеллекта, его прирожденная одаренность и активность. Имеются аналогии как в смысле построения, так и содержания между бредом и сновидениями. Французские психиатры выделяют в качестве особой формы сноподобный бред (delire onirique). По-видимому нет принципиальной разницы между творчеством душевнобольного и творчеством нормального и даже одаренного человека. Если появление необычных мыслей у ученого или поэта и отличается от бреда душевнобольных, то не субъективным способом переживания и не механизмами развития. Творчество душевнобольных потому в большинстве случаев не имеет никакой ценности, что носит на себе яркую печать болезни и деградирования интеллекта. Если деградирования и нот в сколько-нибудь резкой форме, то все же болезнь не дает возможности довести работу до конца и сделать все последние выводы. В некоторых, правда не частых, случаях на почве болезни, главным образом шизофрении, паранойи, могут возникнуть создания высокой ценности (произведения художника ван Гога, писателя Стриндберга). Обостренная благодаря болезни способность восприятия и самая односторонность мышления, наклонность к болезненным преувеличениям могут позволить лучше видеть отдельные стороны явлений, действительно существующие, но при обычных условиях тонущие и ускользающие в массе других.

Навязчивые идеи и навязчивые состояния

Нормальное течение представлений может быть нарушено вторжением в сознание таких идей, которые, не будучи значительны по своему содержанию, всецело овладевают направлением мыслей и настойчиво возвращаются несмотря на все усилия освободиться от них, при ясном сознании их ненужности и бессмысленности; при этом все переживание сопровождается субъективными чувством стеснения, несвободы.

Такие идеи с давнего времени называются навязчивыми. Их коренное отличие от бреда заключается в сознании самим больным их нелепости, необоснованности и болезненном, насильственном происхождении; бредовые же идеи высказываются с полной убежденностью в их истинности, причем не допускается и тени сомнения. О критическом отношении к бредовым идеям не может быть речи. Больные относятся к ним, как к чему-то непреложному, и в них находят главные побудительные причины для своих действий. Навязчивые идеи доступны критике больного, который считает их чем-то ненормальным, всеми силами старается вытеснить, стать независимым от них в своем поведении и если все-таки следует иногда за ними, то после известной, иногда упорной борьбы. От бреда они отличаются и своим содержанием, которое не только не связано со всем содержанием сознания, но и в значительной степени ему чуждо. От доминирующих и сверхценных идей навязчивые идеи отличаются отсутствием значительности своего содержания; там идеи потому и получают свое значение для больного, что особенно сильно затрагивают его эмоциональную сферу и самые интимные стороны психики, а здесь—содержание идей не играет особой роли. Как видно из того немногого, что уже сказано, рассматриваемое расстройство затрагивает не только идеарные процессы, но касается также эмоциональной стороны, отражается и на поведении. Навязчивая идея обыкновенно является в то же время и навязчивым страхом и непреодолимым стремлением сделать что-нибудь, т. е. навязчивым влечением. В отдельных случаях преобладает то одна то другая сторона, но всегда это расстройство более общего характера, почему и более принято говорить о навязчивых состояниях.

Первые указания на расстройства этого рода можно найти у старых французских психиатров, описавших болезненное сомнение, навязчивое стремление думать о различных, не имеющих значения предметах (Grьbelsucht), навязчивый страх прикосновения (folie du toucher). Термин навязчивые представления (Zwangvorstellung) принадлежит Крафт-Эббингу. В русской литературе он впервые был применен И. М. Балинским.

Содержание навязчивых идей, не имея, как видно из сказанного, очень большого значения, может быть очень разнообразным, иногда совершенно случайным. Какая-нибудь мысль, пословица, отдельное слово, мелодия застревают в сознании несмотря на все усилия освободиться от них. Иногда это—обрывки стихотворений, рифмующиеся между собой слова, какие-нибудь цифры. Говорят также о навязчивых галлюцинациях, навязчиво возвращающихся галлюцинаторных образах. Одного пациента преследовали образы повешенных девушек, которых он постоянно зарисовывал, составив громадную коллекцию таких рисунков (рис. 4). Особый вид представляют навязчивые мысли непристойного содержания и так называемые хульные мысли, когда верующий человек не может освободиться от каких-нибудь представлений, не совместимых с достоинством божества.

Рис. 4. Навязчивые образы повешенных, зарисованные больным.

Что касается навязчивых страхов и в особенности стремлений, поскольку возможных двигательных реакций вообще гораздо меньше, чем представлений, определяющих конечные двигательные разряды, то они не так многообразны и могут быть сведены к различным типам. Очень часто встречается навязчивый страх покраснения (эрейтофобия), описанный Питром, Режи и Бехтеревым. Вольные все время испытывают мучительный страх, что они без всякой причины покраснеют и тем поставят себя в неловкое положение. Обычно речь идет о нервных, впечатлительных людях, на-наклонных к вазомоторным реакциям, у которых прилив крови к лицу происходит вообще очень легко. Такие люди вообще конфузливы, легко теряются. Страх покраснеть особенно беспокоит в присутствии других, не говоря уже о большом обществе. Он нередко бывает связан с боязнью чужого взгляда; больным кажется, что они являются центром всеобщего внимания, что все на них смотрят, и боязнь покраснеть особенно усиливается, когда они встречаются с кем-нибудь глазами.

Иногда навязчивый страх соединяется с пребыванием на площадях, открытых местах (агорафобия). Обычно это бывает связано со страхом, что с больным что-то случится и он не сможет вовремя найти помощь. Иногда беспокоит страх, что на больного может упасть вывеска или что-нибудь тяжелое или что он попадет под экипаж при переходе улицы. Аналогичный навязчивый страх может появиться по отношению к закрытым пространствам, большим помещениям, переполненным людьми, так что трудно будет спастись в случае пожара (клаустрофобия), к высоким местам, балконам, с которых можно упасть, и. т. п.

В некоторых случаях навязчивый страх связан с выполнением какой-нибудь работы профессионального характера. У молодых людей перед разного рода экзаменами иногда появляется навязчивый страх, что они все спутают, забудут и окажутся не в состоянии сказать хотя бы одно слово. Такие же переживания могут быть у артистов перед выходом на эстраду; в резко выраженных случаях навязчивого страха талантливый, имеющий уже известное имя пианист или драматический артист, оратор, для которого эстрада и трибуна более привычны, чем что-нибудь другое, должны совсем отказаться от публичных выступлений.

Очень мучителен бывает навязчивый страх смерти, от которого больные никак не могут освободиться несмотря на ясное сознание, что они не страдают никакими болезнями, могущими вызвать внезапную смерть. Чаще всего бывает страх смерти от внезапной остановки сердца. Таким же навязчивым может быть страх какой-нибудь болезни, чаще всего сифилиса.

Иногда больной переживает навязчивый страх, что он может получить подобную же болезнь, не испытывая собственно в данное время страха какого-нибудь определенного содержания (фобофобия).

Что касается навязчивых стремлений, то на первом месте следует поставить болезненное мудрствование и болезненное сомнение.

Болезненное мудрствование довольно часто встречается и бывает для больных очень мучительно; элементы, свойственные ему как таковому, могут комбинироваться с другими влечениями. Больные целиком во власти своих сомнений, охвачены потребностью, которой они не могут противостоять, много раздумывать по самым незначительным поводам. Всякое новое явление, появление нового лица, возникновение какой-нибудь мысли, чье-либо замечание дает повод к бесконечному и совершенно ненужному раздумыванию; при folie du doute больные во власти бесчисленных сомнений по поводу того, что относится к ним лично. Они полны нерешительности и постоянно должны раздумывать, не сделали ли они каких-нибудь ошибок, не могут ли они потерять каких-нибудь важных документов, нет ли в карманах их костюмов дыр или мест, которые могут легко прорваться, и они потеряют таким образом деньги, важные бумаги; чтобы себя успокоить, они тщательно осматривают свои костюмы и пробуют прочность карманов; не будучи уверены в себе, они призывают на помощь своих близких и вместе с ними снова помногу раз проделывают ту же кропотливую работу. Неуверенность иногда распространяется на то, что они читают; больных постоянно берут сомнения, верно ли они прочитали и так ли поняли то или другое место в книге или газете; поэтому им приходится подолгу останавливаться на одной и той же странице, вдумываться в каждое слово. Сомнения беспокоят их и относительно того, что они могли не понять какого-нибудь важного места в газете, касающегося их лично, и не произойдет ли от этого каких-нибудь последствий. Такая же неуверенность относится и к содержанию беседы, которую они ведут с кем-либо, в особенности если она носит деловой характер. Они должны помногу раз переспрашивать, стремясь возможно более точно формулировать вопрос, чтобы не было никаких недоразумений. Они в конце концов начинают сомневаться во всем, не уверены в своем имени и в своих близких. Один пациент, страдавший сомнениями этого рода, 3 года лечился у одного и того же психиатра и в конце этого периода, придя к нему на прием другой дорогой, а не обычной, стал сомневаться, не попал ли он к другому врачу с такой же фамилией и именем, и чтобы успокоить себя просил врача три раза назвать себя, и три раза подтвердить, что пациент лечится именно у него. Довольно частое явление—неуверенность, заперли ли больные свой письменный стол, шкаф с деловыми бумагами, свою квартиру. Им нужно помногу раз проверять себя, по нескольку раз возвращаться в свою квартиру. Иногда такие больные испытывают непреодолимое стремление пересчитывать все предметы, какие попадаются на глаза, без всякой надобности считать окна в комнате, стекла в них, людей, находящихся в комнате, или прохожих на улице (аритмомания). Иногда испытывается навязчивое стремление припоминать имена всех лиц, виденных когда-либо (ономатомания). В некоторых случаях имеется главным образом одно какое-нибудь навязчивое влечение, но выраженное очень резко и потому не встречающее особенно активного сопротивления со стороны больного. Сюда относятся главным образом клептомания и пиромания.

В первом случае наблюдается неудержимое влечение присваивать и даже прямо красть предметы не для пользования ими или вообще извлечения какой-либо материальной выгоды, а исключительно для самого процесса воровства; крадутся вещи совершенно не нужные больному или вообще не имеющие никакой цены. Если речь идет о деньгах, то они также не используются самим больным, а раздаются другим или кладутся куда-нибудь без особенных забот об их сохранности. Больные сознают ненормальный характер своего влечения и тяготятся им. При пиромании предметом навязчивых влечений является устройство поджогов разного рода. При этом устраиваются или небольшие комнатные пожары или гораздо более значительные, например пожар стога сена, амбара, жилого дома. При этом больные не преследуют конечно никакой выгоды и знают, что рискуют очень многим, но все же упорно выискивают случаи устроить поджог.

Главной побудительной причиной бывает отчасти самый волнующий и связанный с опасностью процесс поджигания, но большую роль играют эмоции, связанные с тем переполохом, который при этом поднимется, и сознание, что именно он, поджигатель, является главным действующим лицом. Не без влияния оказывается то обстоятельство, что вид огня, в особенности большого пожара, пробуждает нередко какие-то стихийные чувства; может быть в этом можно видеть тоже возвращение к более первобытной психике с ее поклонением стихиям, о котором мы говорили выше, как о чем-то свойственном до известной степени патологии. Реже встречаются другие ненормальные влечения, например портить вещи, разрезать без всякой нужды платья. Встречается неудержимое стремление громко произносить различные неприличные слова, циничную брань (копролалия). К области навязчивых стремлений нужно отнести некоторые явления, относящиеся к половым извращениям, о которых речь будет ниже, например стремление обнажать в присутствии других свои половые органы (эксгибиционизм). Элементы навязчивости лежат в основе некоторых видов коллекционерства, выражающемся не в собирании картин или вообще каких-нибудь художественных произведений, а предметов, имеющих лишь субъективную ценность для коллекционера, например испорченных зажигалок или обожженных спичек.

Навязчивые состояния, очень разнообразные по внешним проявлениями интенсивности, не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство. Можно сказать даже, что они встречаются главным образом не у душевнобольных в собственном смысле, а у психопатов и невротиков, не страдающих формальным душевным расстройством. В легкой форме они нередкое явление у людей, не являющихся вообще больными. Всякий испытал на себе состояние, когда сосредоточиться на чем-нибудь важном мешает какая-нибудь не идущая к делу мысль, настойчиво возвращающаяся в сознание, какая-нибудь мелодия, обрывки песни. В особенности это бывает у людей робких, конфузливых, иногда это может быть явлением, свойственным переходному возрасту, как можно видеть на примере Николеньки из «Детства и отрочества» Толстого. Общеизвестны навязчивые страхи особого рода у студентов, приступающих к изучению частной патологии. Появлению навязчивых состояний могут способствовать состояния нервного возбуждения, усталости, временного понижения самочувствия, а также некоторые биологические изменения, производящие временный сдвиг в течении психических процессов, например клептоманические и пироманические наклонности проявляются нередко во время беременности у женщин, не обнаруживающих обычно каких-нибудь нервных явлений.

Различные, чрезвычайно часто вообще встречающиеся, невротические расстройства представляют наиболее благодарную область для изучения явлений навязчивости. Иногда они вкраплены в общую картину вместе с другими симптомами, иногда же исчерпывают собой всю симптоматику. Развитию болезненных явлений очень способствует наличие особых свойств характера, нерешительность, вялость, несколько пониженное самочувствие. Естественно поэтому, что навязчивые явления особенно часты при психастении, которая характеризуется именно этими особенностями. Таким же предрасполагающим условием является тоскливое настроение, почему навязчивые состояния нередки у депрессивных больных. Они встречаются также при различных психозах, в том числе органического характера, главным образом там, где налицо также и эмоциональные расстройства, чаще всего депрессивный фон. Они могут существовать одновременно с бредовыми идеями, но главным образом констатируются в более начальных стадиях заболеваний, уступая в позднейших периодах место бредовым идеям. Очень часто навязчивые идеи встречаются в начальных стадиях шизофрении, особенно в мягко и вяло протекающих случаях. Здесь в особенно ясной форме можно видеть образование бредовых идей из переживаний, которые в начале болезни импонировали как навязчивые. Впрочем при шизофрении те и другие долгое время могут существовать одновременно. Навязчивые идеи ревности (помимо собственно бредовых мыслей того же содержания) и хульные мысли бывают у алкоголиков.

По вопросу о механизме развития навязчивых состояний не все может считаться выясненным в достаточной мере. Французские психопатологи и главным образом Жане развивали мысль о первичной слабости интеллекта как о наиболее существенном моменте. Предполагалось, пациент не может справиться со своими навязчивыми мыслями и страхами, потому что ему не хватает способности логически рассуждать и делать верные выводы из несомненных предпосылок.

Господствующая теперь точка зрения самую существенную роль приписывает однако эмоциональным факторам, различным психогенным моментам.

По Фрейду навязчивые состояния имеют отношение к сексуальной жизни. Не отрицая того, что это действительно иногда имеет место, с полной определенностью можно сказать, что сильно выраженные эмоции, связанные с какими-либо переживаниями независимо от их содержания, могут быть причиной застревания в сознании некоторых идей, становящихся навязчивыми. В других случаях, в особенности при психастении, больше всего в генезе приходится придавать значение основному психическому фону. Это вполне гармонирует с тем клиническим фактом, что содержание навязчивых мыслей может меняться; на смену одних мыслей вновь появляются другие вне всякой зависимости от каких-либо переживаний, так как основная почва для них остается та же. Но генез навязчивых состояний не при всех перечисленных заболеваниях один и тот же. Он всегда очень сложен и может быть выяснен только в связи с анализом всей клинической картины в каждом отдельном случае.

Навязчивые состояния—всегда сложное явление, включающее в себе различные элементы; деление собственно на навязчивые идеи, фобии и навязчивые влечения, которого мы держались, имеет raison d etre только в удобствах описания. Чрезвычайно существенно при этом, что явления, относящиеся к различным областям, находятся вместе не в механической смеси, а представляют одно цельное болезненное состояние. Как всегда, идея обладает и здесь большей или меньшей действенной силой, стремясь вылиться в соответствующих двигательных актах. Здесь стремление к реализации бывает так сильно, что ощущается и субъективно в качестве чего-то насильственного, толкающего волю в определенном направлении. Но здесь сильно также и внутреннее торможение, затрудняющее или даже делающее совершенно невозможным конечное двигательное завершение рефлекторного акта. Как и в других случаях, идеарные процессы окрашены в большей или меньшей степени эмоциональностью, причем здесь она играет особенно большую роль и может быть даже большую, чем при возникновении бредовых идей.

Расстройства внимания, памяти, течения представлений, слабоумие

Большую роль в патологии играют расстройства внимания, которые имеют значение не только сами по себе, но от них зависят в значительной мере и другие нарушения со стороны интеллекта. Особенно часто страдает активное внимание. Больные оказываются не в состоянии сколько-нибудь длительно напрягать свое внимание; они рассеянны, должны часто отдыхать, благодаря чему с трудом могут что-нибудь усвоить или вообще выполнить работу, требующую умственного напряжения. Такая неспособность сосредоточивать внимание свойственна не только собственно душевнобольным, но также многим нервнобольным, например невротикам. Особенную патологическую форму расстройства внимания, характерную для некоторых форм возбуждения, главным образом для больных в маниакальной стадии маниакально-депрессивного психоза, представляет отвлекаемость. При этом внимание в каждый данный момент очень интенсивно, до известной степени усилено. Больные очень наблюдательны и быстро замечают все, даже незначительные перемены в окружающем; но внимание может удерживаться на каждом объекте только очень короткое время и тотчас отвлекается в сторону новых впечатлений. Каждый новый вопрос, замечание, сказанное кем-либо из окружающих совсем не по адресу больного, или даже отдельное слово, каждое вновь появившееся лицо или случайный шум на улице заставляют больного забыть то, чем было занято внимание, и направляют его в другую сторону. Пассивное внимание расстраивается не всегда параллельно активному; в некоторых случаях при крайне слабом активном внимании оно может быть вполне на высоте. Больные с шизофренией например обычно не обращают на окружающих никакого внимания, не отвечают на вопросы и вообще не реагируют на окружающее и иногда кажутся даже находящимися в состоянии затемнения сознания, но потом обычно оказывается, что все происходившее не прошло мимо их внимания, причем ими были подмечены некоторые мало заметные явления и совсем не бросающиеся в глаза детали.

В течении представлений могут быть отклонения и количественного характера — нарушение темпа — и качественного, т. е. изменение в порядке сочетания идей.

Что касается быстроты течения и смены представлений, то она и в норме подвержена большим колебаниям. Большую роль играет индивидуальность, темперамент; у живых, активных людей представления текут значительно быстрее, чем у субъектов апатичных, так что справедливо замечание одного психолога, что первые успевают прожить 2—3 жизни, тогда как последние не успевают полностью изжить и одной. Течение представлений в болезненном состоянии может быть не только ускорено, но и более продуктивно. Случаи очень большого ускорения течения представлений носят особое название скачки мыслей, или fuga idearum. При этом ускорение может быть так велико, что больной не успевает высказывать все теснящиеся в сознании представления и произносит только обрывки фраз или отдельные слова. В такой речи, носящей характер скачки мыслей, обращает на себя внимание отсутствие или во всяком случае очень малое количество повторений, перечисления предметов одного и того же порядка. Мышление, соответствующее такой скачущей речи, не может считаться очень глубоким, оно скорее несколько поверхностно, характеризуется большой отвлекаемостью в сторону случайных, побочных ассоциаций, причем часто применяются пословицы и разные ходячие обороты речи, но все же оно очень интенсивно, разнообразно по содержанию и форме продуцируемых образов.

Замедление течения представляет еще более частое явление, чем его ускорение, и нередко бывает выражено в такой резкой степени, что патологический характер его не внушает сомнений. Чаще всего встречается сравнительно нерезкое замедление, которому соответствует и медленная речь и бедность мимики и движений. Так бывает вообще при состояниях тоскливости, например при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Как общее правило можно указать, что степень замедления идет параллельно с тяжестью депрессии. В тяжелых случаях меланхолического состояния дело может дойти почти до полной остановки процессов интеллектуального функционирования. Этому соответствует и тихая, еле слышная, очень замедленная речь, причем ответы даются не сразу, и чувствуется, что больной должен предварительно преодолеть более или менее значительное сопротивление. Как можно выяснить впоследствии, когда такие больные приходят в состояние выздоровления, в течение этих периодов мысли необычайно медленно сменяют одна другую и долгое время в сознании теснятся одно - два представления. Полной остановки течения представлений однако не наблюдается, и при настойчивых вопросах от больного всегда можно получить хотя и односложный, но сознательный ответ. При этом всякие процессы интеллектуального функционирования сопровождаются тяжелым субъективным чувством непреодолимых затруднений. Более или менее выраженное, хотя большей частью и не особенно резкое, замедление может наблюдаться при заболеваниях органической группы, например артериосклерозе, старческом слабоумии. Представляя ту же картину в смысле темпа, замедление в этом случае носит все-таки несколько иной характер: оно как-то более неподвижно и в меньшей степени может быть преодолено собственными усилиями и побуждениями со стороны. В основе этого замедления лежат другие причины, именно изменение самих путей на почве органического процесса и худшие условия питания благодаря склеротическим изменениям в сосудах, а не только явления торможения. Вследствие того, что органические изменения, равно как и склероз сосудов, обычно бывают выражены не во всех отделах мозга одинаково, замедление в этих случаях не бывает равномерным, сопровождаясь иногда большими задержками и даже полными остановками. Увеличение затруднения, доходящее до полной остановки, может быть вызвано вазомоторными расстройствами, особенно сжатием сосудов, расстраивающим питание нервных элементов. Аналогичные остановки, также видимо стоящие в связи с органическими изменениями, но другого характера, наблюдаются иногда и без общего замедленного фона течения представлений. Именно у шизофреников могут быть внезапные остановки течения представлений, причем больной внезапно замолкает и может начать говорить снова только спустя некоторое время. Такие остановки не вызываются ни кратковременными затемнениями сознания, характеризующими например petit mal или absence эпилептиков, ни галлюцинациями, ни какими-нибудь внешними причинами. Можно думать, что на пути передачи возбуждения возникает какое-то препятствие, которое все возрастает, пока не даст полной закупорки (Sperrung). С другой стороны, и возбуждение, встречая препятствие, все усиливается до тех пор, пока не будет в состоянии преодолеть последнее.

В некоторых случаях течение представлений характеризуется не столько медленностью, сколько особой тугостью, тягучестью, вязкостью. Мысли с трудом сменяют друг друга и склонны застревать на одной теме, причем особенно затруднен переход из одного круга представлений в другой. Соответственно этому также тягуча и речь; она изобилует излишними подробностями, чрезмерно обстоятельна и в то же время производит впечатление топтания на месте. Такого рода изменение течения представлений и речи свойственно эпилептикам.

В некоторых случаях на первый план выдвигаются изменения в порядке сочетания представлений между собой. Оно может идти быстрым темпом, даже быть несомненно ускорено, но при этом носит характер бессвязности. Отдельные представления не имеют между собой не только логической связи, но вообще как будто ничем не связаны; они ничем не объединены между собой и в общем представляют не отдельные части целого, направленного к определенной цели, а какие-то обрывки. При этом и речь носит такой же характер бессвязности, какой-то механической смеси, окрошки из слов (Wоrtsalat— немецких авторов).

Иногда отдельные представления соединяются между собой как будто достаточно правильно, но эта правильность оказывается только формальной, и в фразах, составленных грамматически правильно, нет никакого смысла. Такого рода течение представлений характерно для шизофреников.

Расстройства памяти могут коснуться всех сторон этой способности и, будучи очень разнообразны, иногда представляют особенности, более или менее характерные для определенной картины болезни. В функции памяти отличают, как известно, способность запоминания, восприимчивости (Merkfдhigkeit) новых впечатлений и способность воспроизведения. Способность более или менее точного удерживания в памяти приобретений, обогащающих содержание сознания, носит название ретенции. Все функциональные проявления памяти связаны с определенными физиологическими процессами в определенных системах нервных элементов. Способность запоминания может быть индивидуально различна, находясь в зависимости от большей или меньшей прочности следов, которые вызывают новые впечатления. Говорят о механической памяти, способности запоминать тот или другой материал независимо от его содержания в силу чисто физических свойств соответствующих отделов нервной системы. Эта механическая память, также индивидуально различная, иногда может быть очень высока и не всегда совпадает с ассоциативной памятью, на результат работы которой имеет большое влияние связность материала, возможность вступить в те или другие ассоциативные связи с прежним достоянием памяти. На прочность следов и следовательно на большую или меньшую прочность памяти помимо природных свойств влияет очень много условий, знакомство с которыми чрезвычайно важно для понимания расстройств в этой области.

Прежде всего имеет значение большая или меньшая степень внимания, с которым воспринимается то или другое впечатление. Всякое психическое функционирование, будучи связано с тратой определенных веществ, требует для участвующих в работе отделов мозга достаточного питания. Это требование выполняется благодаря так называемой функциональной гиперемии, дающей возможность большего притока питательного материала к наиболее участвующим в данной работе частям мозга. При более внимательном отношении к процессу усвоения какого-нибудь материала увеличивается естественно и продолжительность так сказать его экспозиции перед воспринимающими аппаратами, что также отражается на прочности следов. Имеют значение также и условия питания мозга вообще у данного индивидуума в зависимости от общего состояния организма. Нарушение этого питания ведет к недостатку усвоения и более легкому стиранию из памяти усвоенного; это нередко дает повод к предположениям о тяжелых расстройствах памяти, указывающих может быть на начало душевной болезни. Так иногда бывает у учащихся, если они живут в плохих условиях, не дающих возможности в достаточной мере сосредоточиться, и слишком перегруженных разного рода работой, чт, обы иметь возможность с должным вниманием отнестись к изучаемому материалу. Имеет громадное значение факт перегрузки различного рода впечатлениями и прежде всего обилие материала, который необходимо усвоить. Новые впечатления вообще вытесняют старые. Следы впечатлений, как бы ни были прочны, с течением времени все больше тускнеют. Соответственно этому происходит постепенное забывание воспринятых впечатлений, и все больше вытесняются из памяти уже усвоенные факты. Более прочно удерживаются те из них, которые имели возможность вступить в прочную связь с прежним достоянием памяти, что обычно бывает при многократном повторении одного и того же впечатления. В этом процессе забывания имеется известная закономерность, установленная еще Рибо, по которой скорее всего забывается то, что недавно запомнилось, и при усилении расстройства процесс забывания все больше идет от недавнего к давно прошедшему. Как мы видели, к этому общему положению нужно сделать поправку в ток смысле, что процесс забывания идет не механически только в порядке все увеличивающегося времени, а до известной степени избирательно — в зависимости от эмоциональных установок к отдельным фактам: большей частью забывается то, что хочется забыть, но иногда прочнее держатся в памяти как раз факты, связанные с тяжелыми и неприятными воспоминаниями. Естественно, что при таких условиях и в норме память нельзя считать ни совершенной ни точной; у каждого человека не только возможно легкое забывание новых впечатлений без всякого отношения к патологии, но возможны и ошибки памяти, граничащие с тем, что является уже болезнью. Восприятие впечатления не совершенно нового, а такого, какое уже имелось в прошлом, сопровождается особым чувством известности, субъективным убеждением в том, что это впечатление именно не ново. Говорят при этом о чувстве известности (Bekanntheits-gefьhl), которое однако не может быть названо непогрешимым. Возможны такие случаи, когда человек, видя что-нибудь новое, вдруг получает убеждение, что он уже видел это (dejд vu), хотя в действительности этого не было. Бывает также, что, попадая в какую-нибудь новую ситуацию, человек начинает чувствовать, что все это было им когда-то пережито, но он не может вспомнить подробностей и когда именно это было. Большей частью такое ощущение продолжается очень короткое время. При этом переживание данного момента очень часто действительно теми или другими чертами напоминает прошлое, так что имеются основания говорить об иллюзии памяти; это не особенно редкое явление говорит о несовершенстве памяти и у людей вполне здоровых. Благодаря вытеснению большей части того, что в свое время было удержано в памяти, причем это вытеснение может быть избирательным, иногда встречается явление, носящее название криптомнезии. Узнав от других или вычитав из книг о каком-нибудь новом интересном явлении, остроумном сопоставлении или вообще о чем-нибудь носящем характер хотя бы маленького открытия, мы можем забыть как о нем самом, так и о его происхождении, но через некоторое время оно может всплыть в сознании по какому-нибудь поводу, но не как что-то полученное со стороны, а как нечто придуманное нами. Это явление может, если касается чего-либо заслуживающего большего внимания, быть источником споров о приоритете, разного рода недоразумений и обвинений в плагиате.

В патологических случаях, главным образом при маниакальном состоянии, возможно, хотя и наблюдается довольно редко, повышение способности памяти, гипермнезия.

Сюда относятся факты припоминания в болезни каких-нибудь событий раннего детства. Такие гипермнестические явления нередко имеют место во время сна, когда в сновидениях фигурируют события раннего детства и вообще бывшие так давно, что они в состоянии бодрствования кажутся совершенно забытыми. Еще больше это наблюдается во время гипнотического сна, так что этим способом можно восстановить в памяти вытесненные воспоминания, что требуется иногда и для терапевтических целей.

Гораздо чаще наблюдаются на патологической почве случаи понижения функций памяти. Способность запоминания расстраивается при очень многих заболеваниях, причем интенсивность этого изменения может быть очень различна. От простой забывчивости, более легкого выпадения из памяти отдельных незначительных фактов до почти моментального исчезновения всех новых впечатлений могут быть все переходы. Собственно даже в случаях самых тяжелых расстройств памяти способность запоминания никогда не бывает уничтожена. Непосредственно после процесса восприятия впечатление удерживается в сознании на некоторое время, но только на очень короткое. При этом хотя воспринятые вновь впечатления, например прочитанный короткий отрывок, ряд слов или чисел, могут быть очень скоро совершенно забыты, но следы их сохраняются. Сильнее всего способность запоминания или восприимчивости по отношению к текущим событиям расстраивается при старческом слабоумии, в далеко зашедших случаях прогрессивного паралича и особенно при так называемом корсаковском психозе. В этих случаях больные часто не в состоянии запомнить никаких новых впечатлений, не могут запомнить, где находятся, кто их окружает, какой сегодня день, что было с ними накануне или даже в этот день; не помнят, с кем беседовали сегодня, обедали или еще нет; не могут несмотря на многократные повторения запомнить имен окружающих, не могут запомнить ряда из 3—4 цифр или слов. В то же время следы впечатлений сохраняются очень долго, по крайней мере в течение многих месяцев. При исследовании способности запоминания по способу Эббингауза, заключающемся в заучивании ряда слогов или односложных слов до безошибочного повторения, оказывается, что спустя долгое время, до года и более, для нового заучивания того же ряда, который кажется совершенно забытым, требуется меньшее число повторений, чем вначале. Это сбережение в числе повторений указывает, что следы впечатлений еще сохранились. Расстройство способности воспроизведения редко ограничивается исключительно только новыми впечатлениями и обычно касается всего достояния памяти. Процесс забывания усвоенного в течение всей жизни до известной степени противоположен тому, который имеет место при усвоении, и может наблюдаться особенно в тех случаях, которые характеризуются наиболее резким ослаблением памяти, например при старческом слабоумии. Выпадение из памяти более или менее значительного количества воспоминаний носит вообще название амнезии. Этим именем обозначается иногда и ослабление памяти вообще, хотя лучше бы во избежание недоразумений употреблять его в первом смысле, именно в смысле клинического факта выпадения из памяти в результате расстройства способности воспроизведения.

Амнезия может быть общей и полной, распространяющейся на определенный период времени, или частичной; в последнем случае она касается только некоторых воспоминаний, иногда определенного комплекса их, например имен; описаны случаи, когда после травмы головы или в результате отравления наблюдалось выпадение из памяти всех слов иностранного языка, которым больной владел раньше в совершенстве. Если человек был полиглотом, говорил на нескольких языках, то амнезия наблюдается по отношению к тем языкам, которые были приобретены после, а не к его родному языку. Амнезии могут подвергнуться также приобретенные специальные знания из других областей, например умение играть на музыкальном инструменте,

даже способность читать. У маленьких детей, недавно научившихся ходить и говорить, эти способности оказываются нередко утраченными после инфекционных болезней. Возможны случаи амнезии, распространяющейся на всю прошлую жизнь или по крайней мере на значительные ее периоды. Расстройство способности воспроизведения, возникшее в результате болезни, обыкновенно относится только к периоду, начавшемуся вместе с нею, — антероградная амнезия, т. е. амнезия, распространяющаяся на события, которым предшествует болезнь. Но возможны случаи, когда она распространяется и на события известного периода, предшествовавшего началу болезни, которые в свое время были хорошо усвоены и воспроизведение которых до болезни не представляло никакого затруднения. Это интересное явление, имеющее большое клиническое значение, носит название ретроградной амнезии. Она также может быть полной или частичной. Чаще она распространяется сравнительно на небольшой период времени, несколько часов, дней, реже недель или даже лет; иногда амнезии могут подвергнуться все события прошлого, и это конечно тоже будет ретроградная амнезия. Случаи ретроградной амнезии наблюдаются главным образом после тяжелых заболеваний, сопровождающихся органическими изменениями центральной нервной системы. Сравнительно нередко она встречается после травмы головы, сопровождаемой потерей сознания. Сообщают, что Бисмарк после падения с лошади и связанной с этим потерей сознания не мог вспомнить ничего из того, что было перед этим инцидентом. Аналогичные случаи неоднократно наблюдались после контузии на войне, а также после попыток повешения, при отравлении окисью углерода. Что касается собственно душевных заболеваний, то здесь ретроградную амнезию приходится наблюдать чаще всего после инсультов при артериосклерозе и старческом слабоумии. Она — нередкое явление при корсаковской болезни. Но ретроградная амнезия может возникнуть и психогенным путем вследствие каких-нибудь тяжелых переживаний. При этом она может распространяться на известный промежуток времени не целиком, а так, что из него выхватываются только группы воспоминаний, соответствующие создавшейся эмоциональной установке.

С. В. Михалерской описан один пациент, который забыл свое прошлое целиком от начала жизни до поступления в больницу. Он не знал, где родился, кто его родители, где он учился и где работал не помнил империалистической и гражданской войн, событий революции, не помнил даже своего имени. Но мало-помалу удалось установить, что он получил агрономическое образование, участвовал в японской войне; в этих воспоминаниях однако отсутствовало все, что носило сколько-нибудь личный характер, указывало бы, где он находился в то или другое время; он не мог вспомнить ни одного адреса, где жил, ни одного имени своих прежних знакомых. Путем различных поисков, произведенных помимо больного, в частности путем публикации в газетах с описанием примет этой новой «железной маски», удалось найти кое-кого, кто знал его в прошлом и мог сообщить некоторые сведения. Насколько можно судить по этим неполным данным, в прошлом у него был какой-то судебный процесс с обвинением его в преступлении по службе. Полностью прошлое больного все же осталось до последнего времени не раскрытым; возможно, что были и другие моменты но ясно, что причиной амнезии в данном случае являются волнующие переживания.

Кроме количественных изменений в памяти могут быть расстройства качественного характера, различные ошибки, обманы памяти.

В некоторых случаях кроме более или менее резко ослабленной способности воспроизведения отмечаются ложные воспоминания, или псевдореминисценции. Больной сообщает с полной убежденностью о каких-нибудь событиях, в действительности не имевших места, например о поездке куда-нибудь, о разговоре, не бывшем на самом деле, о нанесенных больному оскорблениях; эти существующие только в воображении больного события обычно относятся к недавнему времени: большей частью больные сообщают, что это было вчера или третьего дня, во всяком случае указывают на какой-нибудь промежуток времени уже после начала заболеваний. Со стороны больных нет никакого желания обмануть, пошутить. Наоборот, больные твердо убеждены в верности сообщаемых ими фактов и относятся к ним с соответствующей эмоциональной окраской.

Стремление заполнить образовавшиеся в результате расстройства памяти провалы в ней объясняют образование конфабуляций, рассказывание различных не бывших в действительности происшествий. От ложных воспоминаний они отличаются тем, что в основе их лежит до известной степени активный, творческий процесс. Так один наш пациент, страдавший резко выраженным расстройством памяти на почве артериосклероза, высказывал иногда ложные воспоминания, причем одно из них повторялось несколько раз в одной и той же форме; при обходе он иногда заявлял, что он сейчас только подвергся оскорблению со стороны какого-то мальчишки, который схватил его за бороду; рассказывая это, он приходил в сильное волнение, начинал дрожать от гнева и грозил воображаемому обидчику кулаком. При псевдореминисценциях часто дело идет только о расстройстве локализации событий во времени, отнесении к тому или другому периоду событий, бывших много раньше до этого. Ложные воспоминания — это воспроизведение переживаний, имевших место когда-то или таких, которые могли иметь место. В конфабуляций в зависимости от состояния интеллекта, например наличия слабоумия, могут быть элементы, несовместимые с действительностью, иногда прямо фантастические. Структура конфабуляций по-видимому не всегда одинакова. Если в происхождении их играет роль только расстройство памяти, их едва j ли можно отграничить от ложных воспоминаний. В генезе их несомненно играют роль и особенности личности, ее известная активность с оживлением в течении представлений и наклонность к фантазированию.

Крепелин, который много работал по вопросу об ошибках воспоминания, различает три вида их. При простых ложных воспоминаниях в качестве таковых выступают в сознании те или другие продукты фантазии. Расстройства этого рода наблюдаются у прогрессивных паралитиков с бредом величия, сюда же относятся и конфабуляций больных с корсаковским психозом. При ассоциирующих ложных воспоминаниях больному кажется не то, что известное обстоятельство было им лично пережито, но что он слышал или читал об этом. К третьему типу относится уже указанное выше dejд vu. Явления этого рода наблюдаются иногда у шизофреников, эпилептиков в период учащения припадков и absence. Однако явления deja vu не представляют чего-то свойственного только патологии. Появлению их способствует утомление; сравнительно часто можно их встретить в юношеском возрасте. Под именем редуплицирующей парамнезии Пик описал такое расстройство, когда известное переживание в воспоминании представляется удвоенным или утроенным. Его конечно нужно отличать от deja vu. Чаще всего его можно констатировать при прогрессивном параличе, старческом слабоумии, корсаковском психозе.

К расстройствам интеллекта с характером стойкого снижения относится слабоумие. Оно обычно понимается в смысле известного комплекса интеллектуальных расстройств: слабости соображения, счета, критики, понижения памяти. Однако слабоумие нельзя трактовать как механическую смесь известных явлений выпадения. Это более сложное расстройство, имеющее ту или иную структуру и не так легко поддающееся точному определению. Если исходить из того, что слабоумие — это расстройство интеллекта, то возникает вопрос, что подразумевать под последним, — вопрос, на который не так легко ответить. По В. Штерну интеллект — это общая способность направить себя на выполнение новых задач, целесообразно используя имеющийся в распоряжении мыслительный аппарат. Ясперс центр тяжести видит в характерологии: «Интеллект — это человек в целом, рассматриваемый со стороны способностей». Ясперс при этом требует различения между интеллектом в собственном смысле и предпосылками для него — память, речевой аппарат, внимание. Это различение весьма существенно — память например является именно только предпосылкой для интеллектуального функционирования, не представляет интеллекта по существу. Соответственно этому резко выраженные расстройства памяти могут не сопровождаться грубым слабоумием, равно как и наоборот, выдающаяся память может быть у лиц с весьма посредственными умственными способностями. В общем нужно согласиться с теми психологами, которые не разлагают интеллекта на отдельные, не связанные между собой частичные способности, а придают значение структурному принципу, видя в интеллекте расчлененное на отдельные способности целое, причем отдельные способности находятся в зависимости друг от друга, в доступных для измерения корреляциях.

В зависимости от различия в подходах к трактованию понятия интеллекта варьирует и определение самого слабоумия: по Ясперсу — это стойкий дефект интеллекта, по Бумке—это нечто противоположное понятию Intelligenz и характеризуется слабостью суждения; Штертц определяет интеллект как первичное ослабление интеллектуальных функций в отличие от расстройств интеллекта, обусловленных аффективными переживаниями или галлюцинациями. Заслуживает внимания определение Шейда, по которому синдром слабоумия характеризуется приобретенным ограничением функций, не являющимся поражением орудий мышления и не могущим быть объясненным расстройством сознания, причем нормальные функции невозможны и в потенции. В приведенное определение входит признак приобретенности. Этим указывается на необходимость отличения приобретенного слабоумия от иного, неприобретенного, т. е. врожденного слабоумия. На русском языке то и другое состояние называют одним словом «слабоумие», хотя между ними имеется резкое отличие. Сущность этого отличия видна из образного определения Эскироля: больной с приобретенным слабоумием — это разорившийся богач, а слабоумный — от рождения бедняк, который никогда ничего не имел. Как приобретенное слабоумие (Blцdsinn немцев), так и врожденное (Schwachsinn) развиваются вследствие самых различных причин. Во втором случае оно сводится к тяжелой наследственности, к поражению зачатка или к заболеваниям мозга ребенка в самые первые периоды его жизни.

Все сказанное относительно слабоумия, а равно и приведенные формулировки грешат несомненным интеллектуализмом, т. е. игнорированием других моментов кроме интеллектуального. Дефективность такого подхода в особенности ясна из клиники. Очень часто приходится констатировать случаи, когда все отдельные способности как будто сохранились, тогда как речь несомненно идет о каком-то снижении, в особенности если иметь в виду не только интеллект, а личность в целом. В этом отношении следует вспомнить вышеприведенное определение интеллекта Ясперсом — человек в целом, рассматриваемый со стороны своих способностей. Человек в целом — это не только интеллект, но и эмоции и волевые компоненты. Слабоумие таким образом правильнее определять как общее снижение личности с утратой ею способности использовать и те хотя бы ограниченные возможности, какие оставлены ей болезнью. Участие в рассматриваемом расстройстве эмоциональных компонентов Минковский подчеркивает своим термином аффективное слабоумие, приложимым в особенности по отношению к шизофрении.

Для правильного понимания сущности слабоумия нужно принять во внимание также, что это не что-то абсолютно стойкое, неподвижное. Критерий стойкости, длительности входящих в него компонентов нельзя игнорировать, но ему свойственна также изменчивость, возможная в ряде случаев. Картине слабоумия присуща известная динамика, изменяемость, в связи с тем, что личность в целом не остается неподвижной. В особенности нужно помнить, что слабоумие — не механическая смесь признаков, а образование, имеющее определенную структуру. Проф. Л. С. Выготский в одной работе о слабоумии, характеризуя его сущность именно как структуры, приводит слова Полония, сказанные по отношению к психическому заболеванию Офелии: «в этом безумии есть система». Эта структура стоит в связи с общими изменениями личности: она неодинакова при различных заболеваниях, характеризующихся наличием слабоумия, почему об ее различиях целесообразнее говорить при описании клиники отдельных заболеваний.