Ускоренное (лабильное) и замедленное мышление наблюдается при типичном течении маниакально-депрессивного психоза, характеризуется нарушением динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения интеллектуального уровня. В то же время мышление и в маниакальных, и в депрессивных состояниях отличается недостаточной продуктивностью, результативностью, особенно при значительной выраженности фаз. При депрессии это связано с медлительностью протекания мыслительных процессов, их недостаточной целенаправленностью, при мании — с поверхностностью суждений, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений.
Мышление больных в маниакальном состоянии в тех случаях, когда нет резко выраженного его ускорения, скачки идей, носит характер так называемого пространного, расплывающегося (W. Jahrreiss, 1928). Непродуктивность его обусловлена тем, что, несмотря на наличие осевой цели, постоянно возникают посторонние ассоциации, весьма отвлеченно связанные с мыслительной задачей. Иногда же в пространном мышлении одновременно существуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи между отдельными суждениями и общей задачей. Такое пространное мышление при нарастании мании теряет относительную упорядоченность и превращается в истинную скачку идей. С. Wernicke (1906) рассматривал пространное мышление как упорядоченную скачку идей.
В значительной мере сниженная интеллектуальная продуктивность при депрессивной и маниакальной фазах обусловлена также психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, и в первою очередь активного внимания и психомоторной активности.
Расстройства мышления при маниакально-депрессивном психозе, однако, не ограничиваются ускорением и замедлением. Наблюдаются и некоторые психопатологические продуктивные симптомы нарушений его. Значительным своеобразием отличаются расстройства мышления при так называемых смешанных состояниях. По данным Т. Ташева (1979), у 60 % наблюдаемых им больных маниакально-депрессивным психозом не отмечалось характерного для определенной фазы изменения течения мыслительных процессов. Можно думать, что это главным образом должно быть отнесено за счет смешанных состояний с присущей им амфитимией и диспропорциональностью в степени выраженности, полюсностью основных компонентов фазы — мыслительного, аффективного и психомоторного.
Нередко диспропорциональность выявления мыслительного, аффективного и двигательного компонентов фазы циркулярного психоза наблюдается и вне смешанных состояний, при типичном его течении. К. Займов и В. Киселинчева (1967) придают большое значение такой диспропорции, рассматривая ее как причину аффективной деформации мышления. Например, при явно маниакальном поведении мышление больного еще какое-то время может оставаться не охваченным гипертимией, и, таким образом, сохраняется возможность адекватной оценки больным своего состояния. По мере углубления мании мышление аффективно перестраивается и критическое отношение к своему состоянию исчезает. При обратном развитии фазы наблюдается период, характеризующийся противоположными соотношениями. Поведение больного становится упорядоченным, двигательные компоненты мании исчезают, однако мышление остается аффективно деформированным, отсутствует критика к своему состоянию и болезненным переживаниям. Аналогичные периоды отмечаются, по К. Заимову и В. Киселинчевой, и в течении депрессивной фазы. С аффективной деформацией мышления авторы в известной мере связывают и обнаруженное ими у больных в маниакальном и депрессивном состояниях «вторжение бредовых идей» в их ответы в ассоциативном эксперименте, при завершении ими фраз по методике неоконченных предложений, в результаты выполнения ими заданий по методике образования силлогизмов.
Диспропорциональность выраженности основных компонентов фазы особенно проявляется в смешанных состояниях.
Приводим пример расстройств мышления, наблюдаемых нами в случае атипичного течения маниакально-депрессивного психоза, клиническая картина фаз при котором соответствует синдрому депрессивного возбуждения по Е. Kraepelin (1913).
У больной Л., 33 лет, в течение последних 6 лет наблюдалось 4 приступа маниакально-депрессивного психоза. Клиническая картина приступа каждый раз характеризуется сочетанием двигательно-речевого возбуждения с депрессивным настроением и тревогой. Отмечается типичное для мании ускоренное мышление, однако содержание мыслительной деятельности носит депрессивный характер. Больная озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понести материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого решения, больная мотивирует свое решение в плане идей самообвинения (сколько из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудники?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы сменяется чистой депрессией.
На высоте депрессивного возбуждения больная обследована патопсихологически. При этом обнаружены признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой исследований по методике Дембо-Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности в эксперименте по методике MMPI (рис. 3.).
Рис. 3. Профиль личности по MMPI больной Л. (маниакально-депрессивный психоз, атипичное течение, синдром депрессивного возбуждения)
В известной мере с явлениями амфитимии можно связывать и наблюдавшиеся у больных в депрессивном состоянии особенности оценок и самооценок, которые Т. Ташев называет психопатологическими парадоксами, но происхождение их не пытается объяснить. Типичным примером этого может служить отмечающееся иногда у таких больных своеобразное чувство просветления, озарения, превосходства над окружающими, причина которого заключается в том, что больному в отличие от окружающих «дано» познать истину о себе. Больной видит свое счастье в прозрении, понимании своего ничтожества, тогда как окружающие пребывают в неведении. Здесь тоже мы отмечаем смешение стенического и астенического аффектов. Почти все из выделенных Т. Ташевым 12 психопатологических парадоксов депрессий несут на себе отпечаток смешения аффектов. Например, одновременное желание и страх смерти (последний наблюдается даже у активно высказывающих суицидальные намерения больных); сочетание идей самоуничижения и подчеркнутого уважения к себе, обидчивости; эгоистичность, чувство обиды на окружающих, которые веселы и довольны; больной мудр, но беспомощен, хотя ему «известны» тайны жизни; больной подавлен и агрессивен (отсюда самоубийства) и т. д.
Клинические наблюдения над большим диапазоном проявлений смешанных состояний позволяют предположить, что настроение больного не континуум, на одном полюсе которого — мания, на другом — депрессия, а посредине — состояние оптимально-ровного настроения. Представляется, что настроение его — это всегда результат сочетания гипертимии и гипотимии, чем и объясняется такое многообразие его оттенков. Особенно выраженной становится диспропорция его составляющих, когда один из аффектов достигает большой степени проявления.
Бредовые идеи при депрессиях наблюдаются главным образом при значительной глубине фазы. В этом отношении показательно предпринятое Т. Ф. Попадопулосом (1970) ранжирование циркулярных депрессий по степени их тяжести. Различаются слабо выраженные (амбулаторные, циклотимические) депрессии; простые циркулярные депрессии; бредовые депрессии и меланхолическая парафрения. Анализируя особенности идей самообвинения соответственно этой шкале глубины депрессии, В. Н. Синицын (1976) установил известную закономерность — динамика степени выраженности идей самообвинения соответствует глубине депрессии. Так, при амбулаторных депрессиях наблюдаются психологически понятные и нестойкие идеи самообвинения. При простой циркуляторной депрессии идеи самообвинения носят характер сверхценных идей, а при бредовой — достигают степени выраженности бреда.
U. H. Peters (1970), анализируя клиническую картину параноидной депрессии, выделяемой им в качестве одного из вариантов эндогенной депрессии, пишет о большом значении тематики бреда. При этом он поддерживает точку зрения Н. Sattes (1969) о том, что мнение о несовместимости бреда преследования и ущерба с диагнозом эндогенной депрессии ошибочно. В работе U. H. Peters приводится характеристика наблюдающихся у больных в депрессивном состоянии идей преследования, однако анализ их позволяет судить, что основным в тематике болезненных переживаний при этом все же является депрессивный бред, а персекуторные идеи — результат его психологического развития. Такие больные, например, считают, что их преследуют за то, что они в чем-то виноваты, нарушили какие-либо правовые и морально-этические нормы. Они никогда не считают себя безвинно преследуемыми. Как это характерно для бреда самообвинения, больные либо значительно утрируют действительно когда-либо совершенные ими проступки, либо вообще их прегрешения носят мнимый характер. Еще одна особенность такого рода бредовых идей — больные никогда не выступают против своих преследователей, они либо страдают и терпят преследования, либо прибегают к разрешению ситуации путем суицидиума.
Важный признак депрессивного бредообразования — симптомы тревоги, витальной тоски. Витальную тоску К. Schneider считал симптомом I ранга для эндогенных депрессий. Витальная тоска понимается как признак, тождественный нарушениям общего чувства, обязательно сочетающийся с подавлением жизненных инстинктов. Чувство тоски, грусти приобретает почти что физическую выраженность, оно нередко локализуется, например в груди, отражает страдание больного.
Следует отметить особую частоту ипохондрических идей у лиц в депрессивном состоянии, особенно после 55—60 лет. Н. Sattes (1955) выделил особый вариант эндогенной депрессии с преобладанием в клинической картине ипохондрических идей, который он обозначил как ипохондрическую депрессию. Она отличается тенденцией к затяжному (более года) течению. Ипохондрические идеи при этом носят характер сверхценных или бредовых и рассматриваются как результат переработки реальных ощущений, связанных с вегетативными нарушениями. Можно думать, что ипохондрические депрессии занимают промежуточное положение между эндогенными и соматогенными. Еще больше, чем ипохондрические идеи, с возрастом больных связано развитие нигилистического бреда. Многие исследователи считают нигилистический бред специфическим признаком инволюционных депрессий.
Инволюционные депрессии рассматриваются большинством исследователей как вариант эндогенных. Многие клинические признаки, обычно используемые в дифференциальной диагностике между инволюционными и циркулярными депрессиями, такие, как большая выраженность тревоги, затяжное и монополярное течение при первых, могут быть объяснены только возрастной патопластикой. Невозможно клинически установить разницу между инволюционными депрессиями и впервые обнаруживаемыми циркулярными депрессиями в инволюционном возрасте. Патопластической ролью пожилого возраста объясняется и частота ипохондрического и нигилистического бреда при депрессиях этого возраста.
Приводим характерное в этом отношении наблюдение.
Больная К., 58 лет, всегда отличалась склонностью к повышенной деятельности, несколько ускоренным темпом речи, неуравновешенностью. Была чрезмерно разговорчива, весела. На фоне такого хронического гипоманиакального состояния изредка возникали относительно непродолжительные состояния депрессии, подавленности, однако к врачам не обращалась. В возрасте 52 лет, через 2 года после начала климакса, развилось депрессивное состояние, которое больная связывала с жизненной неудачей и трактовала как психогенное. В связи с суицидальной попыткой госпитализирована в отделение неотложной терапии, а оттуда направлена в психиатрическую больницу. Была бессонница, повышенная раздражительность. Депрессия длилась около 2 мес. После выписки работала в течение 2 лет, все это время отмечалось гипоманиакальное состояние. Затем вновь постепенно развилась депрессия. По мере углубления возникла ажитированная депрессия. Были суицидальные попытки. На высоте ажитации отмечались депрессивно-ипохондрические идеи — больная хваталась за лицо и говорила, что она «усыхает», «все высохло». Утверждала, что она умирает, испытывала чувство безысходности. Постепенно исчезло психомоторное возбуждение, однако мышление оставалось незамедленным. Те же депрессивно-ипохондрические жалобы: она не верит в выздоровление, ничто не мило, ничто ей не поможет, она «зачахла, как свеча». Отмечалась все это время выраженная тревога, испытывала страх сойти с ума. Говорила, что ей лучше умереть, и в то же время жаловалась, что ее плохо лечат, требовала от персонала лекарств. С нарастанием тревоги возникли нигилистические бредовые идеи — она погибла, мертва, все вокруг на грани гибели, внутренности слиплись, ей «некуда есть». Больная утверждала, что она уже несколько месяцев не ест, не пьет и не спит. О себе говорила: «я труп», «я мертва», «нет внутренностей», «нет горла», «все спазмировано». Отмечавшееся при нарастании тревоги психомоторное возбуждение сменилось заторможенностью. Молча лежала в постели, однако при обращении к ней возбуждалась и кричала, что у нее нет желудка и «все проваливается», просила умертвить ее. В результате лечения (антидепрессанты, 3 электросудорожных припадка) вышла из депрессии. После этого в течение 2 лет находится в гипомании, степень выраженности которой изменчива.
Несмотря на атипичность течения, описанное заболевание бесспорно относится к маниакально-депрессивному психозу. Клиническая картина второй депрессии (в 55 лет) характеризуется ажитацией и ипохондрически-нигилистическим бредом. Хотелось бы при этом подчеркнуть элементы смешанного состояния в картине депрессии (явления ажитации, отсутствие замедленности мышления), так как в известной мере можно думать, что именно этим объясняется ряд особенностей продуктивных расстройств мышления у таких больных, в частности соединение идей громадности с нигилистическими в рамках синдрома Котара.
Значительно реже, чем в депрессивной фазе, бредовые идеи наблюдаются в маниакальной фазе циркулярного психоза. Они отличаются своей несистематизированностью, поскольку возникают обычно при достаточной выраженности маниакального аффекта, но в то же время углубление мании противодействует созданию бредовой системы. Чаще всего это экспансивные бредовые идеи величия, отличающиеся известным непостоянством, относительной доступностью коррекции, альтруистической позицией больного. Они всегда конкретны и обращены к реальной действительности. Больной рад всех облагодетельствовать, он не ждет в результате своей деятельности для себя каких-то преимуществ, признания, славы. Все это, считает он в силу' своего гипертимического настроения, у него есть. Характерна позиция больного к своему бреду по выздоровлении — он ищет психологически понятные, правдоподобные мотивы для объяснения болезненных высказываний, желая при этом сохранить свой престиж.
В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко и И. В. Давыдов (1971) определяют идеи величия при циркулярной мании как бредоподобные, желая этим показать их отличие от настоящего бреда. Термин «бредоподобные идеи» применительно к болезненным переживаниям больных в маниакальном состоянии не может быть признан удачным, потому что (об этом уже говорилось) К. Jaspers использовал его в совершенно ином плане — для обозначения вторичного бреда. Несмотря на всю его аморфность, нестойкость, легкость возникновения, все же следует говорить о маниакальном бреде.
Маниакальный бред по своему содержанию может быть и парадоксальным — ипохондрическим. В этих случаях, несомненно, имеет место картина смешанного состояния, лишь внешне проявляющаяся преобладанием мании.
В состоянии гипомании, так называемой маниакальной экзальтации, наблюдается кверулянтский бред. В этих случаях мы также встречаемся с некоторой диспропорцией в степени выраженности основных компонентов мании, с явлениями психомоторной ажитации. Характерна личностная позиция больного, его горделиво-высокомерное отношение к окружающим. Больной выступает поборником справедливости, однако при этом не обнаруживает озлобленности по отношению к своим противникам. В известной мере вся его кверулянтская деятельность выглядит игрой, подчеркивающей благородство больного. Сами кверулянтские идеи в таких случаях в отличие от настоящего кверулянтского развития протекают по типу эпизодов (исключением являются случаи хронической гипомании).
В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза в ряде случаев обнаруживаются навязчивые состояния. У лиц с психастеническим, тревожно-мнительным складом характера при развитии маниакально-депрессивного психоза наблюдаются выраженные симптомы навязчивых состояний, весьма причудливых и разнообразных, иногда крайне тягостно переживаемых — навязчивые хульные мысли (С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, 1903; С. А. Суханов, 1905, 1913, 1915). Н. Lauter (1962) эти случаи выделил в ананкастическую депрессию, под которой понимают эндогенную депрессию, характеризующуюся смешением ананкастической и депрессивной симптоматики и относительно более длительным течением. Ананкастическая симптоматика рассматривается как выявление и заострение преморбидных черт психастенического характера.
Ананкастической депрессии обычно присуще наличие тоски, тревоги, двигательного возбуждения, ажитации. Характерно то, что испытываемый больными страх обращен в будущее, как это свойственно лицам в депрессивном состоянии. Без конца анализируется правильность или неправильность совершенных больным поступков, оценка их производится в свете того, к каким последствиям они приведут в будущем и как скажутся на больном и его близких. В генезе ананкастической депрессии существенную роль играют наличие конституциональных психастенических особенностей личности и компонентов смешанного состояния. Как правило, эти депрессии протекают с тревогой и отсутствием торможения (К. Bonhoeffer, 1913; Д. С. Озерецковский, 1950).
Представляет интерес наблюдение J. Boning (1974) о переходе при депрессии навязчивостей, носивших характер мучительных размышлений о собственной вине и тревожных опасений, в навязчивое ассоциирование. Последнее автор рассматривает как расстройство формального мышления вследствие нарушения механизма саморегуляции ассоциативного процесса. Навязчивое ассоциирование чуждо личности больного и напоминает ментизм и, таким образом, может рассматриваться как проявление психического автоматизма.
Особым вариантом навязчивости являются наблюдающиеся при выходе из циркулярной депрессии навязчивые идеи самообвинения, которые Т. Н. Морозова (1967) и В. Н. Синицын (1976) рассматривают как выражение лекарственного патоморфоза — нейролептической ригидности, застреваемости. Так, В. Н. Синицын пишет о навязчивых идеях самообвинения, отмечающихся при уменьшении депрессии до уровня циклотимической на фоне ригидности, застреваемости, обстоятельности, в сочетании с неуверенностью в себе и склонностью к мучительному самоанализу. Такого рода навязчивости, можно думать, лишь частично объясняются результатом длительного применения нейролептиков. В значительной мере они обусловлены личностными особенностями больных при выходе из циркулярной депрессии. Речь идет о почти идентичных понятиях циклотимических резидуальных симптомов (G. Huber, G. Glatzel, E. Lungershausen, 1969) и синдрома несостоятельности (N. Petrilowitsch, 1970). В этих состояниях у больных отмечается некоторое усиление преморбидных свойств личности, например тревожной мнительности, иногда появляются отсутствовавшая до депрессии неуверенность в себе, своеобразные кризы самооценки. Все это способствует возникновению симптомов навязчивости.