Вопрос о роли эндогенных и экзогенных факторов в этиологии заболевания является одним из частных разделов общей проблемы причинности в медицине. По мере накопления клинических данных и развития теоретической медицины взгляды на значение различных болезнетворных факторов в возникновении заболеваний и на взаимоотношения между действующей вредностью и организмом больного значительно изменились.

Подобная эволюция взглядов отражена и в истории психиатрии. В психиатрии проблема взаимоотношения эндогенных и экзогенных факторов в происхождении болезни особенно актуальна. Известно, что эндогенные факторы (наследственный и врожденный) играют большую роль в возникновении психических нарушений, чем соматических. В то же время по сравнению с соматическими заболеваниями для возникновения психических расстройств более значимы внешние факторы социальной среды, в которой жил и воспитывался больной. Поэтому еще на ранних этапах развития психиатрии возник спор между так называемыми психиками и соматиками. Первые считали, что психическое заболевание в большинстве случаев обусловлено психогенными факторами: испугом, неблагоприятной семейной обстановкой и особенно «порочными страстями души»; вторые искали причину психического заболевания в биологических факторах: изменении соматического состояния больного и вторичном нарушении деятельности головного мозга.

В середине XIX столетия большинство европейских психиатров присоединились к концепции В. Гризингера, согласно которой причиной психических болезней является поражение головного мозга. Хотя эта концепция не полностью объясняла сущность психического заболевания, так как последнее связано не только с расстройством функций головного мозга, но и всего организма в целом, все же на этом этапе развития такая точка зрения была прогрессивной.

Большие достижения в области биологии и теоретической медицины в течение 2—3 последних десятилетий, успехи медицинской генетики, установившей наследственные основы ряда психических болезней, дали возможность психиатрам более глубоко и целенаправленно изучать биологические основы психозов и выявить роль наследственного фактора в возникновении психических аномалий.

Благодаря бурному развитию биохимической генетики были выявлены особые клинические формы психических заболеваний, обусловленные наличием унаследованного биохимического дефекта. Путем усовершенствования цитогенетических методов обследования удалось выделить и различные формы хромосомных аберраций и изучить их значение в этиологии и патогенезе некоторых олигофрении и врожденных аномалий развития.

Большое значение имеют и успехи в области иммунологии. В ряде исследований убедительно доказано влияние несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и другим антигенам на развитие эмбриона и плода. Трудно переоценить значение всех этих исследований для понимания роли эндогенного фактора в возникновении психических заболеваний.

Однако не меньшее значение имеет пересмотр понятия «экзогении». В конце XIX и начале XX веков наряду с уже давно известными вредностями, способными вызвать психические заболевания (инфекции, интоксикации, механическая и психическая травматизация), все большее внимание привлекает влияние социальной среды, как причины психических отклонений. В последние два—три десятилетия был опубликован ряд работ о доминирующей роли психогенных факторов в возникновении психических расстройств. По мнению английского психиатра Д. Боулби, одним из наиболее значительных достижений психиатрии за прошедшую четверть века является накопление доказательств, что качество родительского ухода за ребенком в ранние годы имеет жизненное значение для его будущего.

Во многих исследованиях зарубежных авторов роль психогенного фактора в возникновении психических заболеваний чрезмерно переоценивается. Исходя из психоаналитических теорий Фрейда некоторые психиатры, особенно в США, склонны считать психогенными по своему происхождению и такие заболевания, несомненно биологические по своей природе, как шизофрения. Причиной шизофрении у детей считают нарушение аффективной связи между матерью и ребенком (Л. Десперт).

Таким образом, вновь повторяется тот же спор между «психиками» и «соматиками»; что является основным в этиологии психических заболеваний — биологические или психогенные факторы, эндогенные или экзогенные?

Возникает вопрос, действительно ли существует такая альтернатива между эндогенными и экзогенными факторами, следует ли их противопоставлять друг другу? Не является ли более правильным изучение их взаимосвязи? Большинство современных психиатров на последний вопрос склонны ответить положительно.

Чем обширнее и разностороннее становятся клинические и экспериментальные наблюдения, тем больше изменяется и сама постановка вопроса о значении эндогенных и экзогенных факторов в клинике психических болезней.

Э. Зербин-Рюдин пишет, что практически каждая болезнь обусловлена влиянием наследственности и среды. Оба крайних полюса— только наследственно обусловленная болезнь или болезнь, вызванная только экзогенными факторами — представляют собой с теоретической точки зрения «идеальные полюсы», которые практически не существуют. Между этими полюсами имеется непрерывный ряд, в котором одни заболевания являются преимущественно эндогенными по своей природе, другие преимущественно экзогенными.

Существует много заболеваний, в возникновении которых необходимо участие обоих факторов. К ним относится, например, эпилепсия (С. Н. Давиденков).

Клинические наблюдения устанавливают определенное соотношение между удельным весом экзогенных и эндогенных факторов при разных формах эпилепсии. При резко выраженном наследственном предрасположении эпилепсия может возникнуть под влиянием незначительных по интенсивности экзогенных вредностей. И, наоборот, при массивной экзогенной вредности эпилепсия возникает у лиц со слабо выраженной судорожной готовностью.

То же и при шизофрении: в том случае, когда потенция мутантного гена слаба, для реализации наследственного предрасположения требуется участие дополнительных экзогенных факторов. Э. Слейтер подчеркивает, что нередко латентное наследственное предрасположение становится манифестным лишь тогда, когда под влиянием экзогенных факторов снижаются и ослабевают защитные механизмы.

Правильность такой точки зрения подтверждается и наблюдениями детской клиники, где легче выявить этиологические факторы ввиду близости истока заболевания. В ряде случаев анализ анамнестических данных показывает, что при определенных условиях сами понятия «эндогенный» и «экзогенный» становятся условными. Так, в связи с особой чувствительностью генеративных клеток к действию ионизирующей радиации и некоторых химических веществ вызываемые этими факторами заболевания могут передаваться по наследству. Поэтому экзогенный фактор может быть причиной некоторых наследственных заболеваний. Даже экзогенный фактор, воздействующий на мать в период беременности, может стать эндогенным для эмбриона и плода.

Отсутствие резких различий между эндогенными и экзогенными болезненными состояниями особенно ясно выступает при изучении пренатальных вредностей. Многие пороки развития, обусловленные внешними пренатальными вредностями, по своим клиническим проявлениям почти не отличаются от наследственных пороков развития («фенокопии» по Гольдшмидту). Г. Фламм указывает на близость патогенеза рубеолярных форм олигофрении и наследственных энзимопатий, так как внедрившийся в клетку вирус вызывает стойкий биохимический дефект.

Роль внешних воздействий в реализации наследственных признаков в процессе онтогенеза изучалась П. Г. Светловым. Автор отмечает, что хотя онтогенез представляет собой в основном осуществление наследственных потенций, но было бы совершенно неправильным считать его автономным и спонтанным процессом. Генотип, по мнению П. Г. Светлова, неавтономный «пульт управления» актами дифференциации клетки. Наследственный аппарат не только играет роль источника информации, но и сам является преемником сигналов извне, прежде всего из цитоплазмы. Поэтому каждый акт дифференциации является реактивным процессом, результатом взаимодействия ядра и цитоплазмы.

Значение экзогенных факторов в возникновении эндогенных психических заболеваний изучалось и в общей психиатрии. Фейхтвангер и В. Майер-Гросс, проанализировав катамнез лиц, перенесших черепно-мозговую травму во время первой мировой войны, установили, что в отдаленном периоде после ранения у них часто наблюдались шизофреноподобные состояния и нередко — шизофрения. Авторы пришли к выводу, что остаточные явления черепно-мозговой травмы способствуют возникновению шизофрении. Этот факт они объясняли наличием аноксемического состояния травматического генеза. Как показывают наблюдения детской психиатрической клиники, развитию шизофрении способствуют и ревматические заболевания. И здесь большое значение имеет наличие гипоксемии. У детей значительно чаще, чем у лиц зрелого возраста, началу шизофрении предшествуют различные экзогенные факторы (тонзиллит, грипп, ангина, черепно-мозговая и психическая травмы). Роль их в возникновении шизофрении обычно оценивается как провоцирующая. Но нередко при тщательном анализе клинических проявлений в начальной стадии шизофрении можно отметить, что в картине болезни есть более или менее выраженные признаки того заболевания, которое предшествовало шизофрении. Так, в клинической картине шизофрении, возникшей после гриппа или ревматической атаки, часто отмечаются выраженная эмоциональная лабильность, другие явления церебрастении. Иными словами, экзогенный фактор, предшествующий шизофрении в начальной стадии заболевания, в какой-то мере влияет и на формирование клинической картины болезни.

Экзогенный фактор может оказать влияние и на течение эндогенного процесса. В клинике детской психиатрии это наблюдается чаще, чем в общей психиатрии, так как дети более подвержены инфекционным заболеваниям. Инфекции, возникающие на фоне вялотекущей шизофрении, иногда могут обострить течение болезни и усилить ее прогредиентность. Но нередко бывает и противоположное влияние: после перенесенной инфекции повышается реактивность организма, и психическое заболевание принимает более благоприятное течение. Таким образом, экзогенный фактор может оказать не только патопластическое, но и патогенетическое влияние.

Взаимоотношение эндогенного фактора с такими внешними воздействиями, как социальная среда и воспитание, более отчетливо обнаруживается в пограничных формах психических расстройств: при различных видах психопатии, психопатоподобных состояниях, патологическом развитии личности.

Изучая динамику конституциональной психопатии шизоидного типа, мы часто наблюдали, что в неблагоприятной семейной обстановке у этих больных возникает ряд новых симптомов, проявляющихся в повышенной эмоциональной возбудимости и нарушении работоспособности. Динамика тех форм психопатий, которые были названы нами «дисгармоническим инфантилизмом», зависит главным образом от социальной среды и воспитания. Этому способствуют характерные для инфантильных детей повышенная внушаемость и эмоциональная неустойчивость. В тех случаях, когда этим детям уделялось должное внимание, когда удавалось включить их в интересующую их трудовую деятельность, динамика клинических проявлений была более благоприятной.

М. И. Лапидес, Е. И. Исаева и В. М. Черняева изучали роль биологических и социальных факторов в возникновении патологии поведения у детей. К биологическим факторам было отнесено не только эндогенное наследственное предрасположение, но и изменения, приобретенные в течение жизни и обусловленные перенесенными инфекциями и травмами центральной нервной системы. На основании анализа результатов клинических наблюдений авторы пришли к выводу, что роль биологических и социальных факторов в возникновении патологического поведения неодинакова в разных случаях: а) при наследственном предрасположении биологический фактор — только почва для развития патологического поведения; основной же причиной являются социальные факторы; б) в тех случаях, когда имеются более грубые остаточные явления мозгового поражения, влияние социального фактора лишь дополнительное; в) в части случаев ведущая роль принадлежит социальному фактору, а биологический фактор не имеет большого значения.

Таким образом, наблюдения клиники детской психиатрии подтверждают тесную взаимосвязь между эндогенным и экзогенным фактором как в возникновении болезненного состояния, так и в формировании его клинической картины.

При анализе клинических проявлений психического заболевания у детей очень ясно выступает и другой факт: при психозах экзогенной природы несомненно большую роль в формировании клинической картины играет эндогенный фактор. Это вполне понятно, так как возникновение болезни зависит не только от качества и интенсивности вредоносного воздействия, но и от преморбидных особенностей заболевшего ребенка, а также от функционального состояния его организма в момент воздействия вредности. Это положение находит обоснование и в общепризнанном определении понятия «болезнь» как реакции организма на вредно действующее влияние внешней среды. И. П. Павлов считает болезнь нарушением физиологической деятельности организма, ограничивающим его возможности приспособления к изменившимся внешним и внутренним воздействиям.

Влияние преморбидного психического и соматического состояния больного на клиническую картину экзогенного психоза было особенно отчетливо выражено у соматически истощенных детей, находившихся во время Великой Отечественной войны в оккупированных районах. В нашей клинике Е. С. Гребельской были описаны психозы у детей с выраженным физическим истощением. Они характеризовались депрессией с идеями самообвинения, протекавшей на фоне помраченного сознания. Типичным было наличие навязчивых и насильственных проявлений, а также периодическое течение психоза.

Большое значение в формировании клинических проявлений экзогенных психозов имеют и особенности возрастной реактивности. Известно, что многие психические заболевания у детей и взрослых различны по клинической картине. Так, например, при инфекционном психозе, обусловленном бруцеллезом, у взрослых больных развиваются психотические расстройства: депрессивные и гипоманиакальные состояния, при хроническом течении — периодические сумеречные состояния, кататоноподобные, а также ипохондрические синдромы. У больных же дошкольного возраста последствия бруцеллеза проявляются только в энцефалопатии с эпилептиформными припадками.

Ф. Ф. Детенгоф, изучая особенности эпидемического энцефалита у детей, отмечает различие психических расстройств в зависимости от возраста больного. У детей в возрасте моложе 5 лет наблюдается задержка психического развития с двигательным возбуждением, в возрасте от 5 до 10 лет интеллектуальные нарушения выражены меньше и преобладает гиперкинетический синдром, в том числе отмечаются насильственные движения. Так же различны у детей разного возраста течение и исход заболевания.

Ф. И. Груднев пришел к выводу, что психические расстройства при туляремии наиболее часто встречаются в возрасте от 11 до 20 лет. У больных дошкольного возраста их не бывает. У 7— 10-летних детей отмечались субпсихотические расстройства, редко оформлявшиеся в какой-либо синдром. Форма и клинические проявления психоза зависели не только от возраста, но и от этапа инфекционного процесса, тяжести соматических осложнений, а также от других индивидуальных особенностей больного.

Роль возрастной реактивности особенно отчетливо выступает при сравнении психических нарушений, связанных с острой интоксикацией.

В этом отношении большой интерес представляют данные Е. А. Драгочиной и А. Б. Резникова, описавших клинические проявления острой интоксикации у членов одной семьи, которые провели ночь в комнате, дезинфицированной этиловой жидкостью. У всех отмечались общая слабость, тошнота и рвота. Но у 3 детей разного возраста клиническая картина отравления и исход болезни были неодинаковыми и значительно более тяжелыми. Наиболее чувствительной оказалась самая младшая 5-летняя девочка. Признаки отравления появились у нее через 6 часов. Наряду с общими соматическими проявлениями возникли судорожные припадки и хореиформные движения. У второй девочки 7 лет признаки отравления появились через 12 часов. Психопатологическая картина была более сложной: отмечались выраженные явления психомоторного возбуждения, приступы страха со зрительными галлюцинациями. У старшей 12-летней девочки признаки отравления возникли только через 24 часа.

8 психопатологической картине наряду с галлюцинаторными переживаниями были и острые аффективно-бредовые расстройства (ипохондрический бред нигилистического характера). Влияние возрастного фактора наиболее резко было выражено в отношении исхода заболевания. Старшая сестра была выписана из больницы через 10 дней в хорошем состоянии и при последующем наблюдении в течение года никаких нервно-психических отклонений у нее не было. Вторая девочка 7 лет была выписана через 50 дней также в хорошем состоянии. У самой младшей 5-летней сестры через 2 дня возникли острое нарушение сердечной деятельности, судорожные припадки, и, несмотря на все принятые меры, больная скончалась при явлениях коллапса. Патологоанатомическое исследование обнаружило кровоизлияния в субталамической области, кровенаполнение внутренних органов, двустороннюю гипостатическую пневмонию, небольшое количество свинца во всех органах, преимущественно в мозге.

Все приведенные данные подтверждают, что и при экзогенных заболеваниях роль эндогенного фактора — особенностей индивидуальной и возрастной реактивности — очень значительна.

Изучение взаимосвязи между эндогенными и экзогенными факторами имеет большое практическое значение. Какова связь эндогенных и экзогенных факторов в каждом отдельном случае, при разных психических заболеваниях, у лиц разного возраста, с неодинаковыми преморбидными, конституциональными особенностями? Учет этих данных помогает врачу при распознавании болезни, проведении дифференциального диагноза и определении прогноза, в выборе лечебных средств.

Вопрос о взаимосвязи эндогенных и экзогенных факторов, об их роли в этиологии психических расстройств имеет также большое теоретическое значение. Анализ клинических особенностей, обусловленных взаимовлиянием этих двух факторов, может быть использован для установления закономерностей развития болезненного процесса.

Поэтому мы считали целесообразным сопоставить в наших лекциях клинические особенности двух групп психических заболеваний — эндогенных и экзогенных, Мы полагаем, что путем такого сопоставления будет легче решить поставленные нами задачи: во-первых, описать клинику, этиологию, патогенез и терапию основных форм эндогенных и экзогенных психических заболеваний у детей, во-вторых, привлечь внимание к вопросу о закономерностях, определяющих развитие болезненного процесса, формирование его клинических проявлений.

Вопрос о закономерностях, определяющих формирование клинической картины болезни, относится к наиболее старой и в то же время вечно новой общемедицинской проблеме. В психиатрии эта проблема разрешалась неодинаково в зависимости от уровня развития этой дисциплины.

В донаучный период психиатрии, когда господствовали религиозные и метафизические взгляды на сущность психоза, вопрос о закономерностях развития болезненного процесса не ставился. Отдельные болезненные формы еще не были выделены. Диагноз устанавливался на основании ведущего синдрома: «бред величия», «острое бессмыслие», «неистовство». Лишь в начале XIX века возникает понятие об отдельных болезненных формах. Большое значение для этого имело выделение Бейлем в 1822 г. прогрессивного паралича, как заболевания со своеобразным сочетанием психопатологической и неврологической симптоматики.

В последующие десятилетия стали более интенсивно изучаться не только особенности клинической картины психозов, но и причины их возникновения. В те годы психиатры считали, что формирование клинической картины психозов определяется только этиологическим фактором. Однако дальнейший опыт показал, что нередко одной и той же причине соответствуют различные психопатологические картины, и наоборот, сходные клинические состояния могут возникнуть при действии различных вредностей. Этот факт объясняли тем, что клинические проявления психоза зависят от места распространения вредоносного воздействия в головном мозгу — от локализации поражения.

Однако чем более серьезно и углубленно психиатры занимались проблемой локализации, тем яснее становилось, что наблюдаемые соотношения не так просты. Особенно трудно локализовать поражение, когда речь идет о сложных функциях, определяющих различные формы поведения. Эти функции должны рассматриваться как результат интегративной деятельности высших отделов головного мозга. Трудности локализации психических расстройств объясняются еще и тем, что даже отдельные психические функции связаны не только с определенными участками мозга, но и с целой анатомо-физиологической системой, и нарушение любого звена в этой системе может привести к расстройству данной функции. Под влиянием местного поражения нарушаются как функции, соответствующие очагу пора жени я, та к и другие функции, динамически связанные с данным участком. Таким образом, локализация поражения еще не может объяснить всей сложности клинической картины психоза. Клинические проявления зависят также от характера болезненного процесса, от степени его остроты и прогредиентности.

Рациональное решение вопроса о закономерностях, определяющих формирование клинической картины психической болезни, имело в своей основе синтез различных критериев. Этот синтез был осуществлен клинико-нозологическим направлением. В основу его легло положение Э. Крепелина о том, что в психиатрии, как и в соматической медицине, существуют самостоятельные нозологические единицы. Каждая из них вызывается определенной болезненной сущностью (нозос), имеет свою этиологию, характерную анатомическую картину, типичную симптоматику, а также течение и исход. Преимуществом нозологического направления было то, что оно подчеркивало роль динамического фактора: значение самого понятия «процесса», его течения и исхода.

Начало этой нозологической эры знаменуется прогрессом в психиатрии. Углубляется изучение соматических особенностей психозов, широко разрабатывается их патологическая анатомия. Но и нозологическая концепция в том виде, в котором она была представлена Э. Крепелином, вызвала ряд возражений. С. С. Корсакове своем курсе психиатрии указывал, что критерий исхода, положенный Крепелином в основу классификации, неправилен, так как во многих случаях исход зависит и от условий жизни, от лечения, интенсивности заболевания и от той почвы, на которой родилась болезнь.

Французская психиатрия также не признавала полностью классификации психозов Э. Крепелина. Б. Морель внес другое понятие в учение об этиологии психозов — понятие о наследственной дегенерации. Он полагал, что новое качество психических и физических нарушений возникает путем трансформации патологических феноменов в течение поколений.

Слабые стороны концепции Э. Крепелина подчеркивали и некоторые немецкие психиатры. Их не удовлетворяла упрощенность в понимании факторов, влияющих на формирование психоза. Представители структурно-аналитического направления подчеркивали, что в действительности дело обстоит гораздо сложнее, так как наряду с основным патогенным воздействием есть еще ряд дополнительных. К. Бирнбаум в своей работе о структуре психозов различает следующие виды вредоносных факторов- патогенные (основная причина, определяющая данное заболевание); провоцирующие и предрасполагающие, которые играют только вспомогательную роль, облегчая действие основного патогенного фактора. Реформирующие и патопластические факторы связаны е особенностями личности больного и определяют своеобразную окраску клинической картины.

Важно отметить, что и сам Э. Крепелин в последних работах внес большие изменения в свои первоначальные положения. Он считал необходимым сузить значение этиологического фактора и, оставляя за ним только направляющую роль, внес новые понятия о предуготованных механизмах — «регистрах» личности, которые начинают звучать под влиянием различных вредностей. Он пришел к выводу, что трудности выделения отдельных форм по этиологическому критерию можно объяснить тем, что каждый раз вредоносный фактор воздействует на другую преморбидную почву.

Из приведенных выше данных ясно, что закономерности, определяющие формирование клинических проявлений болезни, всегда сложны. Здесь играют роль не только эндогенные, но и экзогенные факторы, не только биологические, но и социальные, не только качество вредоносного агента, но и темп и острота его воздействия, его локализация в головном мозгу. Большое значение имеет почва, на которую действует данная вредность. В понятие «преморбидная почва» входят не только конституциональные и врожденные факторы, но и все особенности развития больного: перенесенные заболевания, результаты влияния социальной среды. В каждом отдельном случае необходимо учесть особенности личности больного, его активность, творческие и компенсаторные возможности.