Важными признаками социальной фобии являются:

• страх оценки (критики, суждения) другими людьми в социальных ситуациях

• выраженный и постоянный страх ситуаций представления на людях, в которых может возникнуть чувство смущения или униженности

• избегание ситуаций, внушающих страх.

У лиц с социальной фобией имеется неадекватный страх, что их оценят отрицательно в целом ряде социальных ситуаций.

Это состояние может быть:

• генерализованным — когда страх охватывает почти все социальные контакты или

• не генерализованным — когда страхи относятся к определенным видам социальной деятельности или ситуациям представления на людях.

Наиболее частыми провоцирующими страх ситуациями бывают те, в которых больным приходится:

• знакомиться (быть представленным другим людям)

• общаться с вышестоящими лицами (начальством)

• говорить по телефону

• принимать посетителей

• что-то делать в присутствии (под наблюдением) других

• чувствовать, что их поддразнивают

• есть дома с гостями

• есть дома с членами семьи

• что-нибудь писать в присутствии других

• публично выступать.

В ситуации, внушающей чувство страха, у них нередко возникают соматические симптомы тревоги, такие, как сердцебиение, дрожь, потливость, напряжение мышц, чувство «сосания» под ложечкой, сухость во рту, чувство жара, холода и головная боль.

Страдающий социальной фобией может быть убежден, что его основной проблемой является одно из вторичных проявлений тревоги. Некоторые больные, однако, не предъявляют соматических жалоб, однако испытывают сильную застенчивость, страхи и опасения.

Часто выражена тенденция избегать пугающих ситуаций, которая в своем крайнем выражении может приводить к почти полной социальной изоляции.

Типичны для социальной фобии суицидальные мысли и суицидальные попытки: больные с коморбидным состоянием в пять раз чаще предпринимают подобные попытки на протяжении своей жизни, чем в популяции в целом. Риск появления суицидальных мыслей при коморбидной социальной фобии выше, чем при коморбидном паническом расстройстве.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПО МКБ-10

Диагностические критерии МКБ-10 для социальной фобии таковы:

Социальная фобия по МКБ-1О

• Социальная фобия — состояние, выражающееся, главным образом, в боязни оценки (критики, суждения) со стороны других людей в относительно малых группах (но не в толпе).

• Эти страхи могут быть конкретными:

прием пищи в присутствии других людей

публичные выступления

общение с лицами противоположного пола

• Либо генерализованными (диффузными): почти все внесемейные социальные ситуации

• Важным признаком может быть боязнь рвоты в присутствии других людей.

• Социальная фобия обычно связана с низкой самооценкой и боязнью критики.

• Психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, например, бреду или навязчивым мыслям.

• Тревога должна преобладать при определенных социальных ситуациях или ограничиваться ими.

• По возможности, больные избегают фобической ситуации. Избегание часто выражено очень сильно и в крайних проявлениях может приводить к почти полной социальной изоляции.

• Нередко имеются выраженные явления агорафобии и депрессии, причем и те, и другие могут усугублять состояние больных, приковывая их к дому. Если провести дифференциальный диагноз между социальной фобией и агорафобией очень труден, предпочтение следует отдавать агорафобии. Диагноз депрессивного расстройства не следует ставить до четкого выявления развернутого депрессивного синдрома.

DSM-IV

МКБ-10 и DSM-IV практически совпадают в вопросе о том, что составляет суть социальной фобии. К основным различиям относятся:

• Паническое расстройство: по DSM-IV, при одновременном наличии панического расстройства и социальной фобии предпочтение отдается первому, в то время как вМКБ-10 говорится, что панического расстройства следует диагностировать только в отсутствие любого другого фобического расстройства, в том числе социальной фобии.

• Агорафобия: согласно МКБ-10, если трудно дифференцировать между социальной фобией и агорафобией, предпочтение следует отдавать агорафобии. По DSM-IV, два эти заболевания дифференцируются на основании боязни оценки (суждения) со стороны других людей.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза социальной фобии часто осложняется тем фактом, что у страдающих ею лиц могут иметься вторичные признаки тревоги, которые они воспринимают как основную, первичную проблему. Однако при тщательном расспросе можно выяснить, являются ли ситуации, провоцирующие такую симптоматику, более общими или же носят специфически социальный характер.

Агорафобия с паническим расстройством или без него

• Социальная фобия характеризуется социальным страхом, а избегание при агорафобии обусловлено, прежде всего, страхом развития панической атаки или потери контроля в социальных ситуациях, из которых трудно или невозможно бегство.

• Ключевым элементом социальной фобии является страх быть оцененным, а при агорафобии пугающие ситуации носят более общий, генерализованный характер.

• По МКБ-10, диагнозу социальной фобии отдается предпочтение перед паническим расстройством, а по DSM-IV на первое место ставится паническое расстройство.

• Тщательно собирая клинический анамнез, врач может отличить социальную фобию заострив внимание на кардинальном клиническом признаке — страхе быть оцененным (страх критики, страх суждения со стороны других) и униженным в социальных ситуациях.

Депрессия

• Страдающие социальной фобией избегают попадать в общественные ситуации. Из-за боязни быть оцененным депрессия также может заставить избегать социальных ситуацией, однако лишь из-за того, что больные не получают от них удовольствия.

Алкоголизм

• В большинстве случаев социальная фобия предшествует злоупотреблению алкоголем. Интервал времени от дебюта социальной фобии до начала злоупотребления алкоголем как средством «помощи» обычно помогает дифференцировать два этих заболевания.

Крайняя робость

• Диагноз социальной фобии зависит от возможности идентифицировать некоторую степень социальных или профессиональных проблем.

• Робость скорее носит более общий характер чем сфокусирована на определенных видах деятельности.

Социальная тревога, вторичная по отношению к другому состоянию

• Лица с такой патологией, как болезнь Паркинсона или заикание, могут испытывать смущение в социальных ситуациях. В настоящее время эти социально-фобические симптомы не относят к социальной фобии.

Диагностический алгоритм

По имеющимся данным, менее 25 % больных социальных фобией вообще когда-либо получают лечение. Большинство же из тех, кто пользуется медицинской помощью, получают неадекватную терапию. Есть несколько причин, почему данное заболевание может остаться нераспознанным, в том числе наличие коморбидных состояний и мнение среди больных и медицинских работников, что имеющиеся симптомы являются скорее чертами личности, чем признаками заболевания, которое можно лечить. Приводимый на следующей странице диагностический алгоритм может помочь улучшить распознавание социальной фобии.

Больные, испытывающие фобическое избегание

Случай из практики

Б. Ф., 40 лет, женат, направлен на консультацию своим лечащим врачом для диагностики и лечения тревоги. Панические атаки начались с 20 лет и стали более выраженными за год до обращения за консультацией. У больного возникало не менее одной сильной панической атаки в день. Последние проявлялись головокружением, болями в груди, чередованием ощущений жара и холода, мрачным предчувствием и ощущением приближения конца света. Эти приступы возникали как спонтанно, так и во время определенных социальных ситуаций, например, когда больной выступал с докладом на работе. Отмечалась также и агорафобия, вплоть до отказа от поездок. Вторичные симптомы депрессии выражались в грусти и безнадежности по поводу с панических атак и в легкой ипохондрической настроенности.

Изучение анамнеза Б. Ф. показало, что в детстве у него был страх посещения школы, он всегда боялся отвечать, стоя перед всем классом. Эти симптомы возникли за много лет до начала панических атак и не исчезали по мере того, как больной взрослел. В своей профессиональной деятельности он не мог руководить собраниями и вследствие этого отказывался от продвижения по службе.

Один из братьев Б. Ф. также страдал паническими атаками; своих родственников пациент характеризовал как навязчивых и «давящих» людей. У матери была большая депрессия, по поводу которой она никогда не лечилась.

С общесоматической точки зрения пациент был здоров и мог подать исключительный пример отсутствия вредных привычек. Он не курил, не пил спиртных напитков и не употреблял наркотиков. Он не пил даже кофе.

По шкале фобии Маркса-Мэттьюса больной указал публичные выступления в качестве своей главной фобии. По субшкале социальной фобии он набрал 12 баллов. Это составляло более 50 % от общей суммы баллов фобии (23).

Его психический статус характеризовался повышенной тревожностью и некоторыми легкими симптомами депрессии, без другой психопатологии.

Оценка данных

Из анамнеза больного совершенно ясно, что симптомы социальной фобии возникли у него раньше спонтанных панических атак. У него имеется боязнь определенных социальных ситуаций, он избегает тех из них, которые подразумевают социальное взаимодействие.

Такой тип поведения сформировался еще в школе и сохранялся на протяжении взрослой жизни.

Панические атаки, возникшие когда больной стал старше, появлялись в социальных ситуациях или при выполнении им какой-либо деятельности. Присущее ему «избегающее» поведение ограничивает его профессиональный рост и финансовый успех, поскольку больной отказывается от продвижения по службе, при котором ему пришлось бы чаще выступать на людях и чаще вступать в социальные взаимодействия.

Спонтанные панические атаки удовлетворяют критериям панического расстройства по DSM-IV, однако согласно МКБ-10 приоритет отдается социальной фобии. Агорафобия и симптомы депрессии возникли после начала спонтанных панических атак. Хотя симптомы депрессии беспокоят больного, он не удовлетворяет критериям диагностики депрессивного расстройства.

Диагноз по МКБ-10

Социальная фобия, вторичное паническое расстройство с агорафобией.

Резюме

Социальная фобия заключается в боязни (страхе) оценки (критики, суждения) со стороны других людей в относительно небольших группах (но не в толпе).

• Этот страх может быть конкретным:

прием пищи в присутствии других

публичные выступления

общение с противоположным полом

• Либо генерализованным:

почти все внесемейные социальные ситуации.

Сталкиваясь с пугающими их ситуациями, больные часто испытывают соматические симптомы тревоги. Больной может быть убежден, что его основной проблемой является одно из вторичных проявлений тревоги. Однако некоторые пациенты не предъявляют соматических жалоб, но испытывают сильную застенчивость, страхи и опасения.

Дифференциальный диагноз с агорафобией должен основываться на источнике страхов больного.

При социальной фобии первичным является страх оценки (суждения) и унижения в социальных ситуациях, в то время как больные агорафобией боятся, главным образом, возникновения панической атаки или потери контроля над собой в ситуациях, которых они не могут избежать.

При депрессии больной может избегать социальных контактов из-за того, что они не доставляют ему удовольствия. Этим он отличается от страдающего социальной фобией, который избегает подобных ситуаций из боязни оценки, элемента суждения, всегда присущего социальным контактам.

Алкоголиков можно отличить от больных социальной фобией, пьющих для того, чтобы справиться с ситуацией, путем оценки интервала времени от развития социальной фобии до начала злоупотребления алкоголем как «средством помощи».

Важно не считать социальную фобию просто робостью, но оценить сопутствующую ей степень нарушения качества жизни (работоспособности). Хотя многие признаки социальной фобии встречаются очень часто, это не означает, что они тривиальны. Больные социальной фобией очень страдают из-за влияния заболевания на их жизнь и вызванного им дистресса.