Биологическая терапия ориентируется прежде всего на синдром, так как нет еще достаточных знаний об этиологии и патогенезе шизофрении, а следовательно, отсутствует каузальное лечение. Ниже приводятся в виде кратких схем рекомендации для использования различных средств при основных типах расстройств и синдромах, описанных в данной монографии. Психотропные средства и другие методы перечисляются в той последовательности, в которой, судя по нашему эмпирическому опыту, лучше их использовать, переходя от одного к следующему при недостаточной эффективности предыдущего. Конечно, данные рекомендации относительны. Индивидуальные особенности больного могут подсказать выбор иных средств, изменить последовательность применения лекарств. Например, при выраженных побочных действиях одного препарата приходится обращаться к другому. Возможны также их комбинации.

Лечение психопатоподобных расстройств определяется синдромом. При синдроме нарастающей шизоидизации показаны нейролептики с активирующим действием, при других синдромах — седативные нейролептики.

При синдроме нарастающей шизоидизации рекомендуется: френолон — начиная с 5 мг утром и днем, можно увеличить до 10—15 мг утром и днем (на ночь не давать!); трифтазин (стелазин) в малых дозах — по 5 мг 2—3 раза в день; фторфеназин-деканоат (модитен-депо — по /2—1 ампуле внутримышечно 1 раз в 2—3 нед с коррекцией циклодолом (по 2 мг 1—3 раза в день).

При заметном улучшении состояния через 2—3 нед можно постепенно в течение 2—4 нед снижать дозу до полной отмены. Длительная поддерживающая терапия необходима в случаях, когда имеются прогностически неблагоприятные признаки высокого риска трансформации в простую или параноидную форму. В первом случае лучше лечение френолоном, во втором — трифтазином. При стойкой ремиссии надо постараться обойтись без психотропных средств.

При синдромах эпилептоидном, неустойчивого поведения, истероидном для длительного лечения можно использовать: перициазин (неулептил) — в каплях 4 % раствор от 5 до 20 капель на прием 2—3 раза в день; при резкой заторможенности можно утром давать меньшую дозу, а после обеда и на ночь — большую; трифтазин в средних дозах — начиная с 5 мг 2 раза в день, постепенно можно довести до 10 мг 3 раза в день в сочетании с аминазином (по 25— 50 мг во второй половине дня и на ночь), часто требуется присоединение циклодола (по 2 мг 1 — 3 раза в день); галоперидол удобнее использовать в каплях (1 мг = 10 капель 0,2 % раствора), начиная с 0,5—1 мг 3 раза в день и повышая до 1—3 мг 3 раза в день в сочетании с циклодолом (по 2—4 мг 2—3 раза в день).

Для купирования состояний аффективного напряжения, близких к дисфории, особенно возможных при эпилептоидном синдроме, приходится прибегать к внутримышечному введению аминазина (2—6 мл 2,5 % раствора) 1—2 раза в день или к внутривенному. вливанию сибазона (седуксена)—2 мл 0,5 % раствора. Парентеральное введение галоперидола используют также при упорном отказе принимать лекарства (0,5—1 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Тактика поддерживающей терапии в принципе та же, что при синдроме нарастающей шизоидизации, но при эпилептоидном и истероидном синдромах обычно требуется более длительное лечение.

Лечение неврозоподобных расстройств еще более, чем психопатоподобных, зависит от синдрома.

При аноректическом синдроме целью прежде всего является добиться полноценного калорийного питания. При отказе от еды можно испробовать кормление с рук после внутривенного вливания барбамила (2—4 мл 5 % раствора) с кофеином (1—2 мл 10 % раствора). Если сразу после этого вливания больного накормить не удается, то необходимо кормление через зонд питательной смесью (кипяченое молоко, масло, какао, сырые яйца, мясной бульон, сахар, фруктовый сок, витамины) объемом 0,5— 0,8 л. Для предотвращения рвоты после кормления рекомендуется за полчаса до введения зонда 0,5 мл 0,1 % раствора атропина подкожно, а к зондовой смеси добавить средства, оказывающие сильное противорвотное действие: 5 капель 4 % раствора алимемазина (тералена) или 5—10 капель 0,2 % раствора галоперидола. Используются также внутривенные вливания глюкозы (20— 40 мл 40 % раствора) с 4—12 ЕД инсулина в одном шприце. Одновременно начинается лечение психотропными средствами: трифтазин — постепенно повышая дозу от 5 до 20—30 мг в сутки; галоперидол — от 5 до 20 капель 0,2 % раствора 3 раза в день, постепенно увеличивая дозу до того, как больной начнет регулярно питаться.

При дисморфоманическом и обсессивно-фобическом синдроме подобрать эффективно действующее средство бывает очень труд-•но. Хорошо, если удаётся достичь умеренного эффекта — успокоения, дезактуализации переживаний, возможности вернуться к учебе и труду. Психотропные средства нами используются в такой последовательности: феназепам — начиная с 0,5 мг 3 раза в день и постепенно повышая дозу до 1,5—2 мг 3 раза в день, если не возникнет атаксия и резкая заторможенность; если больные продолжают учебу, утром не давать больше 1 мг, а большую часть дозы — во вторую половину дня и на ночь; при дисморфоманиях феназепам хорошо сочетать с антидепрессантами — амитриптилином (по 25—50 мг 2—3 раза в день) или пиразидолом (в той же дозе); галоперидол в небольших дозах — от 0,5 до 2 мг 2—3 раза в день, обычно необходимо добавлять циклодол (2 мг 1—2 раза в день); пимозид (оран)—удобен тем, что принимать его надо 1 раз в день, начиная с 1 таблетки (1 мг), дозу можно увеличить до 4—5 таблеток на прием, но в этих случаях приходится применять циклодол; модитен-депо — внутримышечно 0,5—1 мл 1 раз в 2—3 нед в сочетании с седуксеном (по 5 мг утром и после обеда и по 5—10 мг на ночь) и циклодолом (по 2—4 мг 2—3 раза в день).

При очень упорных и мучительных обсессиях, доводящих до суицидных мыслей, предлагалось атропинокоматозное лечение [Харитонов Р. А. и др., 1977], а также электросудорожная терапия (с 16 лет). Их использование описано в разделе о шоковой терапии. При дисморфоманическом синдроме эти методы не применяют.

При синдроме метафизической интоксикации используют трифтазин в средних дозах (15—30 мг в сутки с циклодолом) или тиопроперазин (мажептил) в небольших дозах (от 1 мг 2—3 раза в день до 5 мг в сутки также с циклодолом).

При астеноанергическом синдроме можно рекомендовать испробовать активирующие нейролептики в такой последовательности: френолон (дозы указаны при лечении синдрома нарастающей шизоидизации); трифтазин в малых дозах (по 5 мг 2—3 раза в день) в сочетании с пирацетамом (1—2 капсулы по 0,4 2—3 раза в день); пенфлюридол (семап)—пролонгированный препарат для перорального употребления (20—40 мг принимается 1 раз в 5—7 дней). При астеноипохондрическом синдроме приходится сочетать нейролептики или транквилизаторы с антидепрессантами. Можно последовательно испробовать следующие комбинации, так как подбор эффективного лечения обычно весьма затруднен: сибазон (седуксен) — по 5 мг 2—3 раза в день в сочетании с сульпиридом (эглонилом) по 0,2 2—3 раза в день; феназепам — от 1 до 3 таблеток 2—3 раза в день (в таблетке по 0,5 мг) в сочетании с амитриптилином (по 25 мг 2—3 раза в день); трифтазин в средних дозах (15—30 мг в сутки) в сочетании с амитриптилином (по 25 мг 2—3 раза в день).

При деперсонализационно-дереализационном синдроме в резистентных к лечению случаях также приходится менять комбинации нейролептиков или транквилизаторов с антидепрессантами: феназепам — от 0,5 до 1,5 мг 2—3 раза в день с пиразидолом (по 25— 30 мг 2 раза в день); седуксен — по 5 мг 2—3 раза в день с амитриптилином (25—50 мг 2—3 раза в день); трифтазин в средних дозах (15—30 мг в сутки) с имизином (мелипрамином) по 25 мг 2 раза в день.

Антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол) надо назначать так, чтобы последний прием был за 5—6 час до сна.

Лечение аффективных расстройств разделяется на терапию во время маниакальных и депрессивных фаз и на поддерживающую терапию во время интермиссий и ремиссий. При маниакальным возбуждении независимо от типа мании в целях его быстрейшего купирования используется парентеральное введение следующих средств: галоперидол — внутримышечно 0,5—1 мл 0,5 % раствора 2—3 раза в сутки; аминазин — внутримышечно 2—6 мл 2,5 % раствора также 2—3 раза в сутки; сибазон (седуксен)—внутривенно или внутримышечно 2—4 мл 0,5 % раствора 1—2 раза в день.

Перечисленные средства можно чередовать. Из них наиболее предпочтителен галоперидол, так как при уменьшении возбуждения можно от инъекций перейти на пероральный прием. Аминазин при длительном употреблении может повести к смене маниакальной фазы на депрессивную.

При типичной и параноидной мании, если нет надобности купировать резкое возбуждение, можно использовать пероральный прием лекарств: галоперидол — в таблетках по 1,5 мг, по 1—2 таблетки 2—3 раза в день с добавлением циклодола (по 2—4 мг 2—3 раза в день) и левомепромазина (тизерцина) на ночь (25 мг); карбонат лития — сперва можно присоединить к галоперидолу (если у больного это уже не первая фаза и предполагается начать поддерживающее лечение) в дозе 0,3 г 2—3 раза в день; при нерезкой мании и плохой переносимости галоперидола можно ограничиться лечением карбонатом лития в большей дозе (до 0,6 г 3 раза в день), но тогда требуется регулярное (1 раз в 1—2 мес) определение содержания лития в крови (должно быть не выше 1,6 мэкв/л).

При гневной мании начать лечение можно также с галоперидола в тех же дозах (первоначально внутримышечные инъекции, затем перорально), но при резкой гневливости и агрессивности эффективнее: трифлуоперидол (триседил)— в таблетках по 0,5 мг 2—3 раза в день с добавлением циклодола (2—4 мг 2—3 раза в день) и тизерцина,(25 мг на ночь).

При спутанной мании более показан аминазин, а при прояснении сознания можно перейти на прием галоперидола (дозы те же, что при типичной мании).

При делинквентном эквиваленте гипоманиакальных состояний можно попытаться ограничиться более щадящим лечением: карбамазепин (финлепсин)— по 0,2 2—3 раза в день; карбонат лития — по 0,3 2—3 раза в день; перициазин (неулептил) — 5—10 мг (т. е. 5—10 капель 40 % раствора) 2— 3 раза в день; лишь при отсутствии от них эффекта стоит прибегнуть к небольшим дозам галоперидола (по 1,5 мг 2—3 раза в день).

При типичной меланхолической депрессии средства рекомендуется испробовать в нижеперечисленной последовательности, остановившись на том препарате, при применении которого имеется явный сдвиг к лучшему за 1—2 нед лечения: пиразидол — начиная с 25 мг утром и днем, постепенно увеличивая до 75 мг утром и днем; на ночь —25 мг тизерцина; амитриптилин — в тех же дозах; имизин (мелипрамин)—по 25, мг 1—2 раза в день, который в случаях тяжелых депрессий или отказа от лечения можно начинать внутримышечно (2—4 мл 1,25 % раствора, т. е. 25—50 мг), а затем переходить на пероральный прием.

При депрессии со страхом и тревогой можно последовательно испробовать: феназепам — по 2—3 мг 3 раза в день с добавлением 25 мг тизерцина на ночь; хлорпротиксен — начиная с 15 мг 2 раза в день до 30 мг 3 раза в день с добавлением 25 мг тизерцина на ночь; амитриптилин — начиная с 25 мг утром и днем до 3-разового приема по 50 мг (третий раз — не позднее 5—6 ч до сна), также с добавлением тизерцина на ночь.

При параноидной депрессии предпочтительно сочетать антидепрессанты с нейролептиками: амитриптилин — как предложено выше, с добавлением трифтазина, начиная с 5 до 10 мг 3 раза в день; мелипрамин — по 25 мг утром и днем с добавлением аминазина по 25 мг 3 раза в день.

При ипохондрической депрессии можно начинать с сочетания антидепрессантов с транквилизаторами: пиразидол — от 25 до 50 мг 2 раза в день с добавлением феназепама по 1—3 мг 3 раза в день; амитриптилин — по 25—50 мг 2 раза в день с добавлением седуксена по 5 мг 3 раза в день; при отсутствии эффекта можно попробовать проводить то же лечение, что и при параноидной депрессии.

При астеноапатической депрессии можно рекомендовать последовательное испытание лечебного эффекта следующих средств: сульпирид (эглонил)—от 0,2 до 0,4 3 раза в день; пиразидол — от 25 до 50 мг утром и днем с добавлением пирацетама (по 1 капсуле 2 раза в день); амитриптилин — по 25 мг утром и вечером также с добавлением пирацетама; мелипрамин — по 25 мг 1—2 раза в день (утром или утром и днем) с добавлением трифтазина в малых дозах (по 5 мг 2—3 раза в день).

При жалобах на плохой сон при депрессии этого вида нежелательно использовать ни длительно действующие снотворные, ни тизерцин. Лучше ограничиваться короткодействующим нитразепамом (эуноктином, радедормом), чтобы с утра не было чрезмерной вялости.

При делинквентном эквиваленте депрессий пиразидол по 25 мг утром и днем необходимо сочетать: с феназепамом — по 1 мг днем и по 2—3 мг на ночь или с тиоридазином (сонапаксом) по 25 мг днем и на ночь, или с неулептилом (в сутки в целом от 25 до 50 мг, разделяя приемы так, чтобы минимальная доза была утром и максимальная — на ночь; например, утром —5 мг, днем —10 мг, на ночь—15 мг; в одной капле 4 % раствора содержится 1 мг).

При смешанных состояниях приходится проводить комбинированную терапию, при этом антидепрессанты следует применять утром и днем, а транквилизаторы или нейролептики — днем и вечером, например: пиразидол — по 25—50 мг утром и днем в сочетании с феназепамом по 2—3 мг днем и на ночь; амитриптилин — по 25—50 мг утром, 25 мг — днем; галоперидол — по 1,5—3 мг днем и на ночь с добавлением еще 25 мг тизерцина также на ночь.

При онейроидных состояниях на высоте аффективных фаз: левомепромазин (тизерцин)—по 25—50 мг 3 раза в день; инсулиншоковая терапия.

При тимопатическом типе ремиссии для поддерживающей терапии можно использовать: карбамазепин (финлепсин)— по 0,2 2—3 раза в день; карбонат лития — по 0,3 2—3 раза в день.

При интермиссиях с хорошей социальной адаптацией после первого приступа лучше попробовать обойтись без поддерживающей противорецидивной терапии. Подобное лечение следует начинать после повторных фаз карбамазепином или карбонатом лития в дозах, как при тимопатическом типе ремиссии.

Лечение паранойяльных и параноидных расстройств осуществляется нейролептиками с выраженным антипсихотическим действием.

При паранойяльном синдроме, который иногда бывает довольно резистентным к терапии, приходится перепробовать ряд средств: трифтазин — начиная с 5 мг 2 раза в день, быстро повышая дозу до 10 мг 3 раза в день, с коррекцией циклодолом (по 2—4 мг 2—3 раза в день); галоперидол — от 3 до 4,5 мг 3 раза в день с коррекцией циклодолом; клозапин (лепонекс)— можно добавлять к одному из упомянутых средств от 0,05 (полтаблетки) до 0,1 1—2 раза в день; тиопроперазин (мажептил)— от 2 до 10 мг 3 раза в день (таблетки по 1 и по 10 мг) с коррекцией циклодолом.

При галлюцинаторно-параноидном синдроме и синдроме Кандинского — Клерамбо обычно требуется весьма интенсивное лечение: галоперидол — начиная с 1,5 мг и доводя до 6 мг 3 раза в день (суточная доза—до 18 мг), с коррекцией циклодолом; лепонекс — начиная с 0,05 (полтаблетки) 2 раза в день до 0,1 3 раза в день; трифлуоперидол (триседил)— по 0,5 мг 2 раза в день с коррекцией циклодолом; инсулиншоковая терапия.

Если все перечисленные средства оказываются недостаточно эффективными, то предлагается испробовать методы преодоления терапевтической резистентности (см. следующий раздел).

При бредовом варианте параноидного синдрома применяются: трифтазин — начиная с 5 мг 2 раза в день и доводя до 10 мг 3 раза в день; лепонекс — как при галлюцинаторно-параноидном синдроме; мажептил — как при галлюцинаторно-параноидном синдроме; инсулиншоковая терапия; методы для определения терапевтической резистентности.

Лечение инкогерентных расстройств должно быть тем энергичнее, чем больше острота синдрома.

При остром гипертоксическом синдроме (фебрильной шизофрении) показано комплексное лечение [Титанов А. С., 1982], которое включает большие дозы аминазина (внутримышечно по 75—100 мг 3 раза в сутки) и внутривенное капельное введение преднизолона (всего 1 мл 3 % раствора в сутки), кордиамина (2—4 мл в сутки) и фуросемида (2 мл 1 % раствора в сутки). При отсутствии эффекта прибегают к электросудорожной терапии (3—5 сеансов, по 1 сеансу ежедневно).

При аментивном синдроме, астенической спутанности и остром полиморфном синдроме наиболее показано лечение аминазином (внутримышечно по 50—75 мг 2—3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием) с добавлением 25 мг тизерцина на ночь. При прояснении сознания дозу аминазина постепенно уменьшают и переходят к лечению другими средствами в зависимости от преобладающей симптоматики. При хорошей ремиссии поддерживающее лечение лучше проводить трифтазином.

Лечение апатоабулических расстройств состоит в использовании нейролептиков с активирующим действием: френолон — начиная с 5 мг 2 раза в день до 10 мг 3 раза в день; трифтазин — в малых дозах (по 5 мг 2—3 раза в день) в сочетании с пирацетамом (по 1 капсуле 2 раза в день); пенфлюридол (семап — пролонгированный пероральный препарат)—по 20—40 мг 1 раз в 5—7 дней также в сочетании с пирацетамом.

Лечение гебефренокататонических расстройств обычно бывает трудным, применяют большие дозы нейролептиков с выраженным антипсихотическим действием. Инсулиновые шоки не эффективны, иногда даже способны ухудшить состояние. Более эффективна электросудорожная терапия.

При гебефреническом и кататоническом возбуждении рекомендуется внутримышечно галоперидол по 1 мл 0,5 % раствора 2—3 раза в день.

При гебефренокататоническом синдроме без выраженного возбуждения, если больной принимает лекарства, можно использовать: галоперидол — от 1,5 до 6 мг (1—4 таблетки) 3 раза в день с добавлением циклодола (2—4 мг 3 раза в день); мажептил —3 раза в день в дозе от 1 до 10 мг (таблетки по 1 мг и по 10 мг) с добавлением циклодола.

При отсутствии заметного эффекта можно использовать внутримышечное введение галоперидола, как при психомоторном возбуждении, а затем — методы борьбы с терапевтической резистентностью.

При онейроидной кататонии наиболее показаны инъекции аминазина внутримышечно по 50—75 мг (2—3 мл 2,5 % раствора) 2 раза в день. Если больной принимает лекарства, можно испробовать лепонекс по 0,1 2—3 раза в день.

При люцидной кататонии прибегают к другим средствам. При кормлении через зонд или после внутривенного вливания 5 % раствора барбамила (4—6 мл) с кофеином (1—2 мл 10 % раствора) вводят сразу суточную дозу лепонекса (0,2) или мажептила (постепенно повышая дозу от 1 до 10—20 мг). У подростков с 16 лет нередко приходится прибегать к электросудорожной терапии (сеансы через день, 5—7 сеансов).