english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Голубева Наталья Ивановна
На правах рукописи

 





Голубева
Наталья Ивановна




Депрессивные расстройства в младенческом и раннем
детском возрасте

Психиатрия – 14.01.06

 

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

 

Москва 2010


Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научный центр психического здоровья  РАМН

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук                            Козловская Галина Вячеславовна


Официальные оппоненты 
Доктор медицинских наук              Симашкова Наталья Валентиновна
Доктор медицинских наук              Маринчева Галина Степановна

 
 Ведущая организация
ГОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования»  Росздрава
                                                                                                               
 
Защита состоится _________________  2010  г. в ____ часов
На заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522  г. Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан___________________ 2010 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук                Никифорова Ирина Юрьевна


Голубева Наталья Ивановна
«Депрессивные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте» - 14.01.06 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел. 8-499-617-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru

Дата защиты диссертации – 21 июня 2010 года
Дата размещения на сайте НЦПЗ РАМН – 17мая 2010 года

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научном центре психического здоровья РАМН»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

     Актуальность проблемы.   В научной литературе имеются данные о том, что психопатологические нарушения раннего детского возраста, депрессия в том числе, ассоциируются с повышенным риском возникновения нарушений в более позднем возрасте [Ihle W, et al., 2002], а по образному выражению M. Kovacs, et al. (1994) «депрессия, перенесенная ребенком в раннем возрасте, становится входными воротами для будущей психопатологии».  Распространенность эмоциональных нарушений у детей, не уступая показателям аналогичных расстройств у взрослых, составляет от 0,6% до 0,9 % (в возрасте до 3 лет) [Козловская Г.В., 1995; Баранов А.А., 1998]. В работах детских неврологов, психологов, нейрофизиологов  описаны инициальные проявления эмоциональных отклонений в первые годы жизни ребенка, часто являющиеся предвестниками депрессивных состояний более старшего детского возраста [Выготский Л.С., 1929; Фигурин  В.Д., Денисова А.А., 1953; Лурия А.Р.,1964; Аксарина Н.М.,1965; Модина А.И., 1971; Бадалян Л.О., 1980; Мастюкова Е.М., Журба Л.Т., 1981]. Сторонниками  психоаналитического направления [M.Kline, 1952; M.Ribble 1954; A.Freud, 1956] депрессия рассматривалась как этап эмоционального онтогенеза в первом полугодии жизни младенца, как форма  преодоления так называемой «депрессивной позиции». В работах отечественных детских психиатров  [Симсон Т.П. с соавт.,1929, 1946, 1948; Сухаревой Г.Е., 1959; Ушакова Г.К.,1973; Мамцевой В.Н., 1988] и зарубежных [Annell A.-L., 1972; Nissen G., 1975] позиционировалось, что депрессии могут наблюдаться в раннем возрасте, включая младенчество, но имеют преимущественно не аффективное,  а «маскированное» или «телесное» выражение. Психиатрами, изучавшими психический онтогенез больных детей ретроспективно [Козлова И.А.,1967;  Башина В.М.,  1971, 1989; Ковалев В.В., 1979;  Иовчук Н.М.,1986; Антропов Ю.Ф.,  2000;  de-Mesquita P.B. et al., 1994; Luby J.L. et al. 2003, 2004], и проспективно при изучении группы высокого риска по эндогенным психическим заболеваниям [Римашевская Н.В., 1989; Козловская Г.В., 1995; Горюнова А.В., 1996; Калинина М.А., 1997; Fish B., 1960; Bender L., 1975; Marcus J., 1981, 1995; Mednick S., Schulsinger F., 1981] отмечены инициальные  проявления депрессии, наблюдаемые уже с периода младенчества.
     Несмотря на перечисленные исследования, депрессивные расстройства в  раннем онтогенезе и детском возрасте в целом остаются малоизученными как в отношении диагностических, так и терапевтических подходов. Углубленное  изучение клиники  депрессивных расстройств в младенческом и раннем возрасте,  актуальное в научном и  практическом отношении, может способствовать решению этих вопросов.    
     Цель и задачи исследования.     Цель настоящего исследования – установить клинико-динамические особенности  депрессий у младенцев и детей до трех лет жизни, выявить возможные корреляции клинической картины с конституционально – наследственными факторами и социально-средовыми воздействиями, на фоне которых они развиваются.
В соответствии с целью в задачи исследования входили:
1.    Установить феноменологические особенности депрессивных расстройств в  младенческом и раннем детском возрасте.
2. Описать клиническую картину ранних депрессий.
3. Охарактеризовать динамические особенности депрессивных расстройств в младенческом      и раннем детском возрасте на основании катамнестических данных.
4.    Выявить   комплекс врожденных, средовых и возрастных факторов определяющих клинико-динамическую картину депрессии, развивающуюся в младенческом и раннем детском возрасте.
5. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов к терапии депрессивных расстройств у детей раннего возраста.
     Научная новизна.     Впервые  изучены и описаны депрессивные проявления у младенцев и детей в возрасте до трех лет в корреляции с фактором риска (эндогенным, депривационным и церебрально-органическим). Установлены   особенности клинической феноменологии депрессивных расстройств у детей до трех лет.     Определены корреляционные связи тяжести депрессивных нарушений у  детей раннего возраста с показателями психического развития  и  характером взаимодействия в психобиологической диаде «мать-дитя».
     Разработаны рекомендации по индивидуальной лечебно - психологической  коррекции депрессивных  расстройств у детей раннего возраста.
     Практическая значимость. Описание  клинической картины депрессии в младенческом и раннем детском возрасте дает возможность ее своевременного распознавания,  как   детскими психиатрами, так и врачами других специальностей (неврологами, педиатрами), а также психологами и дефектологами, занимающимися реабилитацией детей младшего возраста. Обоснована возможность ранней профилактики депрессивных расстройств  в раннем детском возрасте путем коррекции  психосоциальных  воздействий или детско-материнских отношений  в диаде  мать-дитя.   Выявленные в работе корреляции клинической феноменологии депрессии раннего возраста с фактором риска, представляются значимыми для дифференцированного подхода к диагностике, лечению и коррекции депрессивных расстройств раннего детского возраста. 
     Положения, выносимые на защиту
1.Депрессия раннего возраста, возникающая у детей на первом году жизни,  по структуре представленных симптомов не идентична, но сопоставима  с депрессией  взрослого  возраста. 
2. Клиническая феноменология депрессии зависит от основного фактора риска: эндогенного, депривационного или церебрально-органического, а также возраста ребенка, в котором она формируется.
3. Отличительная особенность депрессии у детей – выраженность соматовегетативной  симптоматики, которая является неотъемлемой составляющей клинической картины депрессии раннего возраста.
4. Депрессия у детей раннего возраста  находится в диалектическом взаимодействии с  фактором общего психического дизонтогенеза, развиваясь на его фоне и, в свою очередь, нарушая процессы психического развития.
     Личное участие автора.   Непосредственно автором проведено клиническое обследование 468 детей, на основе которого отобраны 75 детей, составивших материал последующего клинико-динамического проспективного исследования.
     Внедрение результатов исследования в практику.     Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста Учреждения РАМН НЦПЗ РАМН, а также в ГОУ СВАО ЦПМСС «Феникс», в специализированном Доме ребенка № 17 ЮАО, в детской поликлинике № 108 ЦАО г. Москвы, в Краевом психоневрологическом детском диспансере г. Барнаула, Городском психоневрологическом детском диспансере г. Челябинска.
     Апробация материалов диссертации.     Основные положения диссертации были доложены на «Ковалевских чтениях» на кафедре Детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО РМАПО (2004),  первой конференции по микропсихиатрии НЦПЗ РАМН (2007),  заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (2010), городской научно – практической конференции, при участии ГМУ, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Учреждения РАМН «НЦПЗ РАМН» «Психопатология и клиника депрессий 20 апреля 2010» (2010).
     Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, 3 из которых в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ список для публикаций диссертационных материалов.   Список работ  приводится в конце автореферата.
      Объем и структура работы.     Диссертации изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 226 источников, в том числе 129 на русском и 97 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 24 таблицами, 3 схемами, 12 графиками, 5 клиническими наблюдениями.
     

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования     Работа проводилась   в период с 2001 по 2009 гг. в Учреждении Российской академии медицинских наук «НЦПЗ РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов)  в отделе по изучению психической патологии раннего детского возраста (руководитель отдела д. м. н. Г.В.Козловская).   Обследование проходило на клинических базах НЦПЗ РАМН, в    специализированном доме ребенка № 17 г.Москвы, в детской поликлинике № 108 ЦАО г.Москвы, в детском центре психолого-медико-социального сопровождения «Феникс» СВАО г. Москвы.
     Критерии включения: дети первых 16 месяцев жизни с симптомами депрессивного расстройства, начавшегося на первом году жизни.
     Критерии исключения: тяжелые формы поражения ЦНС, эпилептические припадки, глубокая задержка психического развития, недоношенность, хронические соматические заболевания, признаки текущего шизофренического процесса.
     В соответствии с поставленными задачами, вошедший в работу контингент - 75 детей (38 мальчиков и 37 девочек) включал в себя три основные группы: I – группа с последствиями перинатального поражения ЦНС легкой степени выраженности, II – группа психосоциальной депривации, III – группа высокого риска по развитию эндогенного психического заболевания.
     I группу составили 20 детей, не имеющих наследственной отягощенности психической патологией и материнской депривации, у которых обнаруживались лишь последствия перинатального поражения ЦНС в легкой степени (ПЭП).  У родителей детей в группе ПЭП выявлялись легкие акцентуации личности сенситивного круга. У 55% матерей во время беременности отмечались повышение     эмоциональной лабильности и явления астении.
II группа представлена 30 детьми из условий психосоциальной (материнской) депривации (ГПД), находившихся в доме ребенка с первого полугодия жизни. В эту группу не включались дети из наследственно отягощенных семей. Сведения о родственниках детей ГПД были неполные, но согласно медицинской документации дома ребенка их состояние расценивалось  в рамках практического здоровья.  Группа  детей- сирот была представлена детьми из социально неблагополучной среды: от несовершеннолетних, материально необеспеченных, многодетных  и одиноких матерей, которые отказались от ребенка в первые месяцы его жизни или  сразу после рождения.
    В III группу вошли 25 детей из группы высокого риска (ГВР) по эндогенным заболеваниям (у 100% из них имелась наследственная отягощенность эндогенными расстройствами шизофренического и аффективного спектров в первой линии родства: у родителей и сибсов). Большая часть этих детей наблюдались детским неврологом, а также  детским психиатром, как  младшие сибсы детей страдающих шизофренией, в детских поликлиниках г. Москвы и ЦПМСС «Феникс» СВАО.
   Показатели анте и перинатального периодов у больных детей в трех группах были таковы: осложненная беременность в группе высокого риска наблюдалась у 68%  матерей, в группе с последствиями перинатальной энцефалопатии в 95% случаев, в группе психической депривации сведения об антенатальном периоде оказались неполными. Токсикозы беременности у матерей больных детей во всех группах встречались с приблизительно одинаковой частотой. Патология в родах (асфиксия в родах) отмечалась в большей степени в группе ПЭП - в 35% (p≤0,001 t=4,86). Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода чаще имела место в группе психической депривации (ГПД) - в 26% (p≤0,001 t=2,38), (ГВР и ПЭП 12 и 10%% соответственно). Однако тяжесть перечисленных осложнений в целом по всем группам оказалась относительно невысока, т.к. оценка состояния новорожденного по шкале Апгар при рождении достигала 8-9 баллов у 80% детей ГВР, 73% у детей ГПД и 65% детей из группы ПЭП. В остальных случаях оценка по шкале Апгар составляла 7-8 баллов.    
     На момент начала исследования депрессивных состояний возраст детей составлял от 1 мес. до 16 мес., (симптомы депрессии отмечались на первом году жизни) средний возраст 7,8 мес.±4,13 мес. На момент катамнеза возраст детей составлял от 36 мес. до 42 мес., средний возраст  38±2 мес., средний срок наблюдения 3 ±0,5 лет.





Таблица  1
Половозрастной состав обследованного контингента на момент    
включения в исследование

возраст

месяцы

ПЭП

ГПД

ГВР

Всего

м

д

всего

м

д

всего

м

д

всего

м

д

всего

1-6

11

6

17

9

8

17

5

3

8

25

17

42

7-12

2

1

3

3

5

8

2

8

10

7

14

21

13-16

-

-

-

3

2

5

3

4

7

6

6

12

всего

13

7

20

15

15

30

10

15

25

38

37

75

 


Методы изучения:
клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический неврологический, педиатрический;
параклинический: инструментальный (выборочно ЭЭГ, РЭГ, УЗИ и др.), статистический. Проводилось обследование матери в динамике по шкале Цунга для оценки депрессивного настроения матери и  его возможной корреляции с депрессивным состоянием ребенка.
          Психический статус депрессивного ребенка  исследовался в динамике.
В современной систематике МКБ-10 отсутствуют рубрики, определяющие депрессивные расстройства раннего детского возраста. Соотносить эти состояния с рубриками МКБ для взрослого возраста представлялось возможным лишь с большой долей условности так же, как и  квалифицировать на основе этих критериев депрессивную симптоматику у младенцев. Потому основной работе предшествовал предварительный этап,  в ходе которого была обследована группа детей (393 ребенка) в возрасте 4-6 лет, перенесших верифицированную депрессию, в соответствии с описаниями клинических признаков депрессии в работах В.М.Башиной (1986), Н.М.Иовчук (1986). На основе ретроспективного анализа был установлен круг симптомов, которые возможно расценивать как проявления депрессии в младенческом и раннем возрасте. Опираясь на выделенные симптомы, нами была разработана рабочая шкала - Шкала Показателя Психического Здоровья   младенцев и детей раннего возраста, включающая, в том числе признаки расстройств настроения, которая использовалась для оценки и сравнения выявленных симптомов депрессии у детей в младенческом и раннем возрасте в трех группах исследования. Шкала показателя психического здоровья (ППЗ) содержит  семь блоков симптомов. 1 - оценка пониженного настроения; 2 - оценка нарушений двигательной активности; 3 –оценка идеаторных нарушений и общей психической активности; 4 - оценка симптомов нарушений психобиологической диады мать-дитя; 5 - оценка симптомов соматовегетативных и инстинктивных нарушений; 6 – оценка нарушений эмоционального онтогенеза; 7 - оценка  неврологических нарушений.  Каждый признак оценивался по семибальной системе от 1 до 7, в соответствии с алгоритмом CGI - тяжесть состояния (1 -  отсутствие признака, 7- максимальная степень выраженности).
      Неврологический статус оценивался по традиционным критериям неврологии, включая выявление нелокализованных неврологических знаков (ННЗ)- (неврологических маркеров предрасположенности к шизофрении по критериям Mednick S. , Горюновой А.В. ), последние отмечались только в группе ГВР.
Вегетативный статус ребенка изучался с использованием таблицы вегетативного тонуса раннего детского возраста (ТВТ) .
      Психическое развитие младенцев с депрессией изучалось по следующим показателям: психический онтогенез, с акцентом  на равномерность, своевременность и последовательность становления эмоциональных реакций. Для оценки психического онтогенеза применялась методика ГНОМ . Было    выявлено, что  у всех детей трех групп (ПЭП, ГПД и ГВР) с возрастом отмечается рост показателя психического развития КПР, свидетельствующий о поступательной динамике психического развития  и об отсутствии регресса.
      Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ  Microsoft Office Excel, 2003. Использовались данные описательной и непараметрической   статистики (оценка значимости различий по  t-критерию Стьюдента). Различия считались достоверными при p < 0,05. Данные  отражены в виде гистограмм, таблиц и графиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

     Нами анализировались показатели тяжести депрессии по шкале ППЗ у детей в вышеуказанных трех обследованных группах. Показатели в группе с последствиями перинатального поражения ЦНС оказались меньше 2 баллов, что соотносилось с легким уровнем депрессии (p<0,05  t = 2,97); в группе  психической депривации  - 2,8  балла, что отражало умеренную тяжесть депрессии (p<0,05 t = 3,47); в группе высокого риска баллы по шкале показателя психического здоровья были наиболее высоки, и в среднем составили 4,5,  что соответствовало  психическим расстройствам (депрессии) от умеренной до тяжелой степени выраженности (p<0,01 t=6,56).
     Сопоставление тяжести депрессии у детей по шкале  ППЗ  с показателями направленности  вегетативного тонуса  выявило достоверную корреляционную  связь  между ними. При оценке по ППЗ ниже 3,0 баллов, когда речь шла о депрессии умеренной или  легкой степени тяжести (в ГПД и ПЭП), наблюдался как эйтонический, так и ваготонический вегетативный тонус. В ГВР у детей с высокими показателями тяжести депрессии (от 3,5 до 4,5 баллов) был   выражен симпатический тонус (p < 0,05 t = 8,46),  с показателями средней тяжести  (от 3,0 до 3,5 баллов) с равной  частотой определялся как симпатический, так и ваготонический вегетативный тонус (по 50%). Выше приведенные данные позволяют полагать, что симпатическая направленность вегетативного тонуса ребенка характеризует тяжесть его  депрессивного  состояния. Вегетативный статус был дисфункциональный во всех трех группах, и проявлялся в группах ГПД  и ПЭП в виде вегетососудистой дистонии.  В ГВР отмечался диссоциированный вегетативный статус, со сменой направленности вегетативного тонуса с парасимпатического на симпатический перед ухудшением состояния и началом депрессии у детей первых двух лет жизни.
     В ходе проведенного комплексного клинического и параклинического исследования оказалось возможным установить  проявления депрессии  общие для всех изученных  детей раннего возраста с нарушениями депрессивного круга, а также выявить особенности депрессивной патологии в каждой из трех групп. Вне зависимости от групповой принадлежности детей депрессивные состояния характеризовались: пониженным настроением, двигательными нарушениями, идеаторными расстройствами, соматовегетативными дисфункциями, нарушениями психического развития. В то же время     перечисленные признаки депрессивных расстройств имели межгрупповые различия.  Пониженное  настроение у детей ПЭП было неустойчивым, отмечалась повышенная эмоциональная лабильность, раздражительная слабость, с оттенком дисфории, готовность к слезам, мимолетность и быстрая переключаемость эмоций. Для депривационной группы оказалось характерным снижение возрастной эмоциональной лабильности, невыразительность аффекта с оттенком безразличия.  Дети   не реагировали радостью на приход взрослого и не огорчались, когда их оставляли без внимания. У детей ГВР  наблюдалось сниженное настроение в течение всего дня, с типичными ухудшениями после периодов сна.
     Двигательные нарушения были выражены во всех трех группах, но при этом, в  каждой из них имелось своеобразие: у детей в группе ПЭП отмечалась общая двигательная расторможенность. В группе депривации наблюдались двигательные нарушения в виде патологических привычных действий: раскачиваний, верчений головой, биений, сосания соски, языка  и другие. В  ГВР – преобладали заторможенность (76%), или возбуждение до ажитации (24%), которые сменяли друг друга без видимой причины. Мимика была маловыразительной, дефицитарной.
      Идеаторные расстройства. Детей  группы (ПЭП)  отличала повышенная отвлекаемость, низкая продуктивность, и быстрая истощаемость психических процессов. У детей двух других групп (ГВР и ГПД) наблюдалась идеаторная заторможенность, выраженная редукция познавательных интересов,  любознательности, исследовательской игры, ориентировочных реакций в окружающей среде, снижение реакции на новые впечатления,  появление близких людей, попытки заинтересовать игрой.
     Функции общения нарушались во всех трех группах. В группе ПЭП - преобладала раздражительная слабость и отрицательное отношение к игровому контакту и общению в целом. В группе психической депривации (ГПД)  аутистические проявления носили наиболее стойкий, но обратимый характер, ребенок мог быть вовлечен в контакт с окружающими  после длительной стимуляции. У детей  ГВР сочетались аутистические черты, с апатией.
     Соматовегетативные дисфункции  оказались выраженными во всех трех группах. В группе ПЭП тяжесть соматовегетативных  проявлений соотносилась со степенью выраженности основных синдромов ПЭП, сохраняя тенденцию к  редукции на первом году жизни. У детей в группе депривации они были  столь интенсивны, что  иногда маскировали проявления депрессии. В ряде случаев задерживался рост и вес ребенка, при сохранном аппетите. У детей ГВР эти симптомы были сложны и диссоциированы, например, при непереносимости пеленок, младенцев отличало в то же время равнодушие к мокрому белью. Наблюдались диссомнии в виде инверсии сна, сна «волка», «ночных бдений», «ночных кошмаров» и др.  
     У всех детей отмечалась задержка психического развития, которая  зависела от длительности и глубины депрессивных проявлений. В группе ПЭП – задержка психического развития была равномерной, в пределах одного возрастного периода и носила временный характер. В ГПД задержка психического развития характеризовалась наибольшей выраженностью и проявлялась относительно равномерно во всех психических функциях: в эмоциональности, психомоторике, речи.  В  ГВР задержка носила дисгармоничный, диссоциированный характер. С окончанием депрессии дети постепенно достигали возрастного уровня психомоторного развития.
     В неврологическом статусе отмечались признаки двух видов: типичные и нелокализованные неврологические знаки. Типичные симптомы наблюдались у всех детей когорты исследования, в качестве остаточных явлений последствия перинатального поражения ЦНС легкой (ГВР, ГПД) и средней степени тяжести (ПЭП). Нелокализованные неврологические знаки выявлялись только в группе высокого риска по эндогенным заболеваниям.
     Остановимся на характеристике  депрессивных расстройств в  каждой из трех групп наблюдения.
    Особенностями депрессивных расстройств в первой группе детей с последствиями перинатальной энцефалопатии (ПЭП) являлись кратковременность  депрессивных нарушений, отмечавшихся  с первых дней жизни, выступавших, как правило, в виде депрессивных реакций на  резидуальном церебрально - органическом фоне. Аффект у детей характеризовался силой, яркостью, сопровождался  громким  требовательным   плачем, отрицательными (дисфорическими) эмоциональными проявлениями. Отмечались эмоциональная неустойчивость и  повышенная возбудимость, общая двигательная расторможенность и быстрая истощаемость аффекта. У младенцев  с рождения имели место выраженные соматовегетативные дисфункции: плохая терморегуляция, мраморность кожи и бледность конечностей с похолоданием, повышенная потливость кожи, склонность к высыпаниям и мацерациям. При этом соматовегетативные проявления редуцировались по мере угасания основных синдромов церебрального перинатального поражения. 
     Отличительной особенностью депрессивных состояний в первой группе (ПЭП) детей первого года жизни была их маскированность реакциями поведения в виде агрессивности, временами с  разрушительными тенденциями. У 70%  младенцев выраженность эмоциональных нарушений уменьшилась к 9 -12 месяцам вместе с нормализацией неврологического состояния (R  ППЗ-ГНОМ = -0,28648 p <0,05 t = 1,33). У  30%  детей старше годовалого возраста, после благоприятного периода,  развилась депрессия, напоминающая наблюдаемую у детей в условиях психосоциальной депривации (ГПД), маскированную двигательными нарушениями: расторможенностью, тиками, двигательными стереотипиями, отмечались также задержка речевого развития, черты парааутизма в виде нечувствительности к речи взрослого. Дети становились более раздражительными, нетерпеливыми, упрямыми и назойливыми, часто плакали без видимой причины, у них нарушалось внимание.   Но в отличие от депривационной депрессии  депрессивные проявления у детей в группе ПЭП сочетались с  реакциями протеста, часто демонстративного типа и  элементами разрушительного поведения с дисфориями, а от эндогенных депрессий отличало отсутствие циркадности.  Депрессивным реакциям в группе детей с ПЭП была свойственна ситуативность, тенденция к повторению раз возникшей патологической реакции. Дети обнаруживали низкую толерантность к стрессу. Генез этих депрессивных проявлений  смешанный. Помимо церебральных отклонений, составляющих базу для развития указанной патологии, пусковым фактором депрессии  служило психогенное воздействие нажитой материнской депривации, возникающей в результате нарушения  взаимодействия матери с больным ребенком, провоцирующим неадекватность функционирования диады мать – дитя (R ППЗ-Цунг = 0,378 p< 0,05 t = 1,98).
       Особенности  депрессивных расстройств во второй группе  детей с психической депривацией (ГПД)  соотносились с формированием   депривационного  дефицитарного  дизонтогенеза с  уплощением положительных и отрицательных эмоций и выраженными  двигательными расстройствами   в виде разнообразных двигательных стереотипий. Депрессия депривационного генеза в зависимости от выраженности аффекта могла быть подразделена на два вида: острую депрессивную реакцию «горя», характеризующуюся ярким, но кратковременным  депрессивным  аффектом,  и хроническую депривационную депрессию  с невыразительным дефицитарным аффектом  и  множественными двигательными стереотипиями.
Реакция «горя» имела место с  момента помещения детей в дом ребенка, аффект проявлялся  безутешным плачем, отказом от еды, нарушением ночного и дневного сна, общим сокращением времени сна. Дети не играли, большую часть времени бодрствования  проводили в плаче, длительно  лежали в той позе, которую им придали. Кроме того, у детей выявлялась остановка в наборе возрастных навыков в моторике и отказ от использования уже имевшихся навыков. У детей отмечалась невосприимчивость человеческой речи, они переставали смотреть в глаза, следить взглядом за взрослым, прослеживать движение игрушки. Это состояние расценивалось как острая депрессивная реакция, и отмечалась у всех детей, разлученных с матерью. Длительность этих реакций составляла от 2 недель до  3 месяцев.  У всех детей раннего возраста  из группы психической депривации после выхода из острого периода депрессивной реакции, начинала формироваться хроническая депривационная депрессия.    
     Хроническая  депривационная депрессия развивалась у детей сирот с рождения и   характеризовалась становлением дефицитарного эмоционального онтогенеза. Несмотря на своевременность появления улыбки в возрасте 4 недель, в последующем, при отсутствии адекватного эмоционального отклика от матери, у младенцев образовывались неустойчивость, безадресность,  невыразительность улыбки, а также наблюдалось развитие редуцированного комплекса оживления, а в дальнейшем имело место недоразвитие положительных и отрицательных эмоций. Аффект  у детей с хронической депривационной депрессией характеризовался невыразительностью и инертностью, дети мало плакали, их было невозможно развеселить. У младенцев с хронической депривационной  депрессией формировался резонанс на отрицательные эмоции других детей (дети начинали плакать вместе с  плачущими детьми) и его отсутствие на положительные эмоции окружающих. У детей были выражены соматовегетативные расстройства в виде булимии с одновременным  снижением нарастания росто-весовых показателей, и поверхностного сна.  У них была нарушена функция общения, дети переставали фиксировать взгляд на лице взрослого. Ребенок нуждался в активной стимуляции для вовлечения его в контакт, внимание при этом быстро истощалось, дети испытывали утомление от контакта с взрослым, отмечалась нечувствительность к человеческой речи, начинал развиваться депривационный парааутизм. При хронической депривационной депрессии у детей  отмечалось снижение психической активности, и интереса к окружающему,  к игрушкам. Дети могли подолгу лежать в приданной позе, не делая попыток  дотянуться до находящихся рядом игрушек. В возрасте 4-6 месяцев у них начинали формироваться двигательные стереотипии, которые трансформировались в патологические привычные действия, снижался темп психомоторного развития.
     У депрессивных младенцев, проживавших в первом полугодии в семье,  поведение отличалось от поведения детей сирот с рождения. У них развивалось расстройство привязанности по расторможенному типу. В возрасте 18-24 месяцев дети становились назойливыми и приставучими,  старались попасть в поле зрения кого-то из взрослых, не различали своих и чужих, «прилипали» к любому из окружающих.  У них же наблюдалось расторможение влечений.
     У всех детей – сирот из условий психической депривации отмечалась задержка общего психического развития, глубина и тяжесть которой зависела от длительности депрессии (R ППЗ-ГНОМ = -0,232238  p < 0,05 t = 1,43).
      В третьей группе (ГВР) депрессивные состояния у младенцев и детей раннего возраста характеризовались  сниженным настроением, двигательными нарушениями  (двигательной заторможенностью или ажитацией), снижением общей психической активности. В структуре депрессивных состояний имели место панические реакции, диффузные  страхи, особенно ночные, и выраженные соматовегетативные дисфункции. Младенческие депрессии разворачивались  на фоне специфической задержки развития с искажением и диссоциацией всех функций, а также нарушением  сроков и качества становления эмоциональных реакций ( R ППЗ-ГНОМ = - 0,16622, p < 0,05  t = 1,67).  С  первых дней жизни отмечалась специфическая  эндогенная суточная циркадность, которая проявлялась  периодами плохого настроения после сна и дробилась в зависимости от количества режимных дневных засыпаний и пробуждений. Депрессивный  статус этих детей отличал и ряд других признаков: эмоциональная ригидность, нарушение понимания эмоций других людей, в частности матери,  истощаемость положительных эмоций,   маскированность  депрессивных проявлений периодическими расстройствами соматического здоровья. Депрессия в  группе высокого риска (ГВР) носила пролонгированный характер и возникала аутохтонно и  была обозначена нами как эндогенная. По механизму развития депрессии и основным компонентам, определяющим ее клиническую структуру, этот тип депрессии мог быть сопоставим с классической эндогенной депрессией, наблюдаемой у людей зрелого возраста. В клинической картине эндогенных депрессивных состояний младенческого и раннего возраста были выделены три вида гипотимного аффекта: апатический, тревожный и меланхолический.
     Депрессии с апатическим аффектом определялись монотонно сниженным настроением в течение дня с периодами ухудшения после сна, проявлявшимися «нытьем», вялостью, отсутствием интереса к игре, общению, еде. С началом депрессии у ребенка появлялись  гипомимия,  гиподинамия, достигающая в ряде случаев «депрессивного ступора». Возникало безразличное отношение к одиночеству, дискомфорту и боли, нарушался ночной сон, сокращалась общая длительность сна. Ребенок  мог подолгу лежать с открытыми глазами, без утомления совершая однообразные движения. Отказывался от пищи, а при попытке  накормить, у него возникали рвоты. Дети теряли в весе.  Наблюдаемая эндогенная депрессия, клинически определяемая как апатоадинамическая, начавшись с рождения, прекращалась аутохтонно в возрасте 5-6 месяцев, и ребенок восстанавливал возрастной уровень психомоторных навыков.
     Тревожный аффект у детей раннего возраста характеризовался выраженным проявлением тревожного беспокойства в периоде бодрствования, а также усилением циркадности настроения и самочувствия в течение дня, нарастанием интенсивности и длительности периодов плача после сна. Появлялась  трудность засыпания в вечернее время при сохранном засыпанием в дневное. Наблюдалась инверсия сна, со смещением биологического ритма, отмечалось позднее засыпание и позднее пробуждение, при ухудшении состояния присоединялось и раннее пробуждение,  с сокращением длительности сна, сон становился поверхностным. На фоне усиления соматовегетативных дисфункций, общей гиперчувствительности, проявлялись кожные и аллергические нарушения, учащались соматические недомогания. В дневное время у ребенка нарастала симбиотическая связь с матерью, сопровождавшаяся ангедонией и элементами феномена тождества.  По мере углубления депрессии у детей отмечались преходящие симптомы депрессивной отстраненности: дети избирательно реагировали на контакт с ними. Тревожная депрессия у 6 детей сочеталась с признаками шизотипического диатеза  с эпизодическими  психотическими симптомами  в виде  приступов ночных страхов. При этом типе депрессии моторное развитие не страдало,  но формирование когнитивных навыков задерживалось.
     Меланхолический аффект проявлялся длительным неинтенсивным плачем, не поддающимся утешению при укачивании и переходящим в тихое нытье, перемежаемое всплесками плача в состоянии бодрствования. Наблюдалась лишь слабая и кратковременная реакция на отвлекающие стимулы. Мимика ребенка оставалась преимущественно однообразной, скорбной. Ребенок привлекался к игре только на короткое время, находился в состоянии хаотического движения и плача весь период бодрствования, отмечалось снижение мышечного тонуса. Имела место псевдозадержка возрастных навыков, младенец демонстрировал их выполнение только после стимуляции, обычно не инициируя контакта с окружающими. Ребенок идентифицировал чувство дискомфорта как голод в возрасте полутора лет, а в возрасте 2,5 лет как ощущение пустоты в области эпигастрия – «душа голодная». У детей снижался аппетит, развивались соматовегетативные нарушения и ослабление иммунных реакций, дети заболевали  вяло текущими простудными заболеваниями.
          Нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи депрессий  у ребенка и у матери с психическим развитием ребенка (корреляции показателей  по  шкалам Цунга, ГНОМ и ППЗ). Во  всех группах исследования было установлено, что помимо выше указанных факторов ведущая роль в оформлении клинической картины  общего и депрессивного дизонтогенеза у ребенка принадлежит нарушениям в системе мать-дитя  или психосоциальным факторам.
    
     Динамика депрессий. В трехлетнем катамнезе наиболее благополучной оказалась группа детей с последствиями перинатального поражения ЦНС (ПЭП), в которой  депрессивные реакции редуцировались в 70% случаев.   У 30% детей отмечалась депрессия, обусловленная  ситуацией частичной материнской депривации. Однако в отличие от ГПД, депрессии были более аффективно насыщены и маскированы нарушениями поведения.
     Несколько иной оказалась динамика состояния детей с ранней депрессией в группе психической депривации. На  протяжении катамнестического периода у них наблюдались кратковременные депрессивные состояния, реактивные по механизму возникновения, провоцированные ситуациями  обыденного стресса, маскированные соматическими дисфункциями, а также отмечались эмоциональная дефицитарность и парааутистические признаки.  Дети  достоверно  отставали (p <0,05 t =2,57)  в своем психофизическом развитии по сравнению с остальными детьми в исследовании.
     Динамика депрессий  у детей группы высокого риска по эндогенным заболеваниям в большинстве случаев  (76%) была положительной, психическое состояние улучшалось, дети хорошо развивались, несмотря на наличие у них редких повторных аутохтонных депрессивных эпизодов с психосоматическими симптомами. Лишь у 6 пациентов (24%) психическое состояние в возрасте 1,5-2 лет утяжелилось за счет присоединения рудиментарных сверхценных идей, страхов и двигательных нарушений кататонического характера. Также отмечалась циркадность состояния с ухудшениями во второй половине дня. Подобные симптомы описывались  В.М.Башиной  в преморбиде ранней шизофрении, и трактовались  Козловской Г.В.  как шизотипический диатез с форпостсимптомами шизофренического психоза. При более длительном катамнезе, указанные симптомы редуцировались, и не приводили к формированию сколько-нибудь выраженных признаков регресса, что не позволяло констатировать начала шизофренического процесса.
Лечебно-коррекционные мероприятия   ранних
депрессивных нарушений
      Лечение депрессии у младенцев и детей раннего возраста проводилось в соответствии с  принципами терапии  психических нарушений в детской психиатрии и в микропсихиатрии, разработанными и описанными  в работах И.А.Козловой  , В.М.Башиной , Н.М.Иовчук , Ю.Ф.Антропова  , Г.В. Козловской , Б.З.Драпкина . 

Таблица 2
Группы препаратов и количество пролеченных детей раннего возраста с депрессивными расстройствами

 

Вид терапии

Количество  пролеченных

Сроки лечения

Дозы

Симптоматическая терапия:

дегидратация, церебро-ангио-протективная, рассасывающая

75

 

1 месяц по 2 курса в год

Возрастные

Ноотропы - кортексин, биолан, дельтаран, элькар, семакс, когитум,   глицин, биотредин, танакан, йодомарин

75

 

10-20  дней

2-3раза в год

Возрастные

Фитопрепараты: отвары из сбора трав

45

21 день

Возрастные

Препараты гомеопатии: неврохель, валерианохель, мемория, тенотен

35

1 месяц

Возрастные

Противосудорожные средства: финлепсин, депакин, ламиктал, топомакс (после 2 лет)

45

1 месяц

 14 средней дозы ребенка 6 лет

ГАМК-эргические  препараты - фенибут, пантогам, мексидол,

25

1-2 месяц

Возрастные

Транквилизаторы – сибазон, седуксен

15

14 дней

15 – 110  средней дозы ребенка 6 лет

Общеукрепляющая терапия – алое, АТФ, актовегин, иммуномодуляторы

45

10-30 дней,1-2 раза в год

Возрастные

Композиты: церебрум-композитум

15

10 инъекций

Возрастные

 


     При фармакотерапии использовались препараты:  общеукрепляющие, иммуномодуляторы, сосудистые, ноотропы (церебропротекторы, гамк - эргические, биотики, церебральные цитамины),  транквилизаторы, преимущественно в  малых лечебных дозах        (1/10 и меньше средних доз для взрослых), антиконвульсанты, гомеопатические средства, фитопрепараты антидепрессивного действия.
      Эффективность  терапии была различной и зависела от тяжести  клинических проявлений. Во  многом она определялась комплексностью мер и сочетанием медикаментозного лечения с активным психотерапевтическим сопровождением матери ребенка и всей семьи с вовлечением их в процесс лечения. В то же время следует отметить, что во всех случаях лечения  была отмечена положительная динамика в  психическом состоянии  ребенка  в виде умеренного и значительного улучшения. Побочных действий и осложнений терапии не наблюдалось. Исходя из собственного практического опыта наблюдения и лечения ранних депрессивных нарушений, были  сформулированы некоторые  общие принципы лечебно-терапевтического подхода: системность; комплексность; дифференцированность; этапность; цикличность; сочетанность с семейной психотерапией; профилактическая направленность (противорецидивно-профилактическая терапия).
Выводы 
1. Согласно данным  проведенного исследования в младенческом возрасте могут наблюдаться различные по механизму возникновения депрессивные состояния. Клиническая картина депрессии раннего детского возраста  характеризуется  комплексом расстройств: пониженным настроением, нарушением моторики, идеаторными расстройствами, соматовегетативными симптомами, что позволяет говорить об их структурной схожести с депрессией, наблюдаемой в более старших возрастах.
2. Отличительными особенностями депрессии младенческого и раннего возраста являются нарушения поведения в диаде «мать-дитя» и сопутствующий депрессии общий психический дизонтогенез по дефицитарному, искаженному, диссоциированному или задержанному типу.
3. Выявлена четкая клинико-динамическая зависимость депрессий младенческого и раннего возраста от конституционально-наследственной предрасположенности и характера социально-средовых воздействий.
3.1 Депрессивные расстройства в группе с последствиями перинатальной энцефалопатии (ПЭП) развиваются по реактивному механизму и характеризуются кратковременностью и лабильностью психопатологических проявлений. Особенности клинической картины депрессивных состояний: яркость аффекта, выраженный дисфорический компонент, аффективная возбудимость и агрессивность с разрушительными тенденциями, по-видимому, обуславливаются патопластическим влиянием резидуально-органического фактора.  
3.2 Депрессии, развивающиеся в условиях депривации (ГПД), сопровождаются дефицитарностью как положительных, так и отрицательных эмоций, при сохраняющейся эмоциональной лабильности. Они характеризуются отсутствием суточной циркадности, нарушением функции общения в виде проявлений парааутизма, снижением интереса к взаимодействию с окружающими, задержкой психоречевого развития, наличием  двигательных стереотипий, замещающих непосредственное сенсорное взаимодействие.
3.3 Для депрессивных состояний, развивающихся у больных из группы высокого риска по эндогенному заболеванию (ГВР), типично аутохтонное начало, циркадность самочувствия и поведения ребенка, стойкая гипотимия с выраженным апатическим, тревожным или  меланхолическим аффектом, что позволяет относить их к кругу эндогенных депрессий.
4. В группе с последствиями перинатальной энцефалопатии при возникновении реактивной депрессии у матери имела место прямая корреляционная зависимость с возникновением также реактивной по механизму депрессии ребенка. Выявлена  неоднозначная, приближающаяся к обратной, корреляционная зависимость между материнской и детской депрессиями в группе высокого риска.
5. Как показало катамнестическое исследование, динамика депрессивных состояний в изученных группах больных детей неодинакова.
5.1 У детей ПЭП депрессивные состояния отличались кратковременностью, частотой повторных депрессивных состояний, развивающихся также по реактивным механизмам при нарушении детско-материнских взаимодействий.
5.2 Депривационные депрессии характеризовались протрагированным течением и склонностью к рецидивированию, вызывая снижение толерантности младенцев в условиях депривации к обыденному стрессу.
5.3 При эндогенных депрессиях (ГВР), депрессивные проявления редуцировались до субклинического уровня при сохранении тенденции к аутохтонному рецидивированию депрессий той же структуры.
6. Клинико-социальная прогностическая значимость в исследованных группах больных различна.
6.1 Наиболее прогностически благоприятны депрессии у младенцев с последствиями перинатальной энцефалопатии (ПЭП). В этих случаях повторяющиеся депрессивные реакции имеют своим следствием облегчение формирование патологических поведенческих стереотипов и  повышенной уязвимости к повседневным стрессорным воздействиям.
6.2 Прогностически наименее благоприятны депрессии у детей из условий депривации. При их повторении депривационные депрессии, развивающиеся на фоне уже присутствующего у младенцев, дефицитарного дизонтогенеза, не только усиливают проявления последнего, но и способствуют формированию нейрокогнитивного и эмоционального дефицита. 
6.3 Поскольку депрессивные состояния у детей ГВР являются отражением конституциональной предрасположенности к эндогенной психической патологии, несмотря на относительно благоприятный краткосрочный прогноз, они ассоциируются с повышенным риском развития эндогенных заболеваний в более старшем возрасте.
7. Терапия младенцев и детей раннего возраста с депрессивными состояниями должна носить дифференцированный характер, и  учитывать как клинико-динамические особенности, так и социально-средовые семейные воздействия.

Практические рекомендации
1.    Раннее выявление депрессивных нарушений у младенцев в соответствии с задачами первичной профилактики психических расстройств, предупреждает формирование более тяжелых состояний, включая задержку психического развития, нарушения социальной адаптации и соматического здоровья ребенка, снижения иммунитета, представляющих угрозу жизни младенцев.
2.    Критерии риска развития депрессии у младенцев.  Младенцы  из неполных и многодетных семей, дети, пребывающие в доме ребенка, из семей со старшими сибсами, болеющими шизофренией, а также  дети, имеющие последствия перинатального поражения ЦНС, составляют группу риска по развитию депрессии в младенческом возрасте.  При этом главным триггерным механизмом, запускающим депрессивные расстройства у младенцев, являются нарушения в психобиологической диаде «мать-дитя», содержащие в своей основе игнорирующее, малоэмоциональное и формальное общение матери с ребенком.
3.     У детей группы риска по развитию депрессивных нарушений начало лечения рекомендуется при наличии комплекса симптомов: частый плач, расстройства сна, в виде удлиненного и беспокойного засыпания, частые пробуждения с плачем в течение ночи; изменение поведения ребенка в диаде «мать-дитя»; ухудшение аппетита и росто-весовых показателей, задержка или остановка развития,  частые простудные заболевания.
4.    Основные задачи комплексной терапии включают: проведение  необходимой психотерапевтической  и психокоррекционной работы с семьей и матерью младенца, для повышения ее компетентности и эмоциональности в общении с ребенком, а также присоединение психологосоциального, логопедического, дефектологического сопровождения.
4.1 Выбор медикаментозной терапии зависит от ведущего симптома и возраста младенца. Фармакотерапия   должна быть комплексной, и включать  препараты цереброангиопротективного, ноотропного и стимулирующего действия для повышения активности  и профилактики задержки развития младенца, специфические и неспецифические иммуностимуляторы. Антидепрессивная терапия может включать антиконвульсанты, фитотерапию, гомеопатические препараты.  

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.    Калинина А.М., Голубева Н.И. Депрессивные расстройства в младенчестве //Вопросы психического здоровья дет. и подр.- 2001.- № 1.- с. 99-101.
2.    Калинина М.А., Голубева Н.И. Особенности депрессивных состояний депривационного генеза. /В сб. конференции «Проблемы девиантного поведения в современном обществе». СПб. окт. 2001. -  с. 27.
3.    Голубева Н.И. Г.В.Козловская, М.А.Калинина. Депрессивные расстройства в младенчестве//Материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005 г.-М.- 2005.-с.192.
4.    Голубева Н.И., Козловская Г.В., Калинина М.А.Депрессивные состояния в раннем детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии  им. С.С. Корсакова. - М.: Медиа Сфера, 2005.- №11.- с.16-20.
5.    Голубева Н.И. Депрессивные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте //Ж. Психиатрия. – М.: ООО «Анахарсис»,  2007.-  № 5 (29). – с. 30-33.
6.Голубева Н.И. Особенности депрессий у детей раннего возраста//Ж. Психиатрия. – М.: ООО «Анахарсис», 2007. - № 5 (29). – с.71-83.
7. Голубева Н.И. Депрессивные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте//Материалы научно-практической конференции ГМУ, ФГУ «УНМЦ», УДП РФ, Учреждение РАМН НЦПЗ РАМН «Психопатология и клиника депрессий 20 апреля 2010». М.: Изд. «ИНФОРМ ПРАВО» 2010.- с.7.

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

01 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии»

26 Май,2017
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы суицидологи»

25 Май,2017
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии – союз науки и практики»

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

23 Апрель,2017
XIII Всероссийская Школа молодых психиатров "Суздаль-2017"

20 Апрель,2017
Международная конференция «РЕЛИГИОЗНОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»

19 Апрель,2017
18th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP)

01 Апрель,2017
25th European Congress of Psychiatry (EPA 2017)

30 Март,2017
V International Congress of Dual Disorders: Addictions and other Mental Disorders

29 Март,2017
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИИ"

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты