Симашкова Наталья Валентиновна
Атипичный аутизм в детском возрасте
14.00.18.
Медицинские науки
Диссертационный совет Д 001.028.01.
Научный центр психического здоровья РАМН
Адрес: Каширское шоссе, дом 34
Телефон: 117-70-65
Дата защиты 2 октября 2006 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                             на правах рукописи
 
 
                                 
                                        Симашкова                     
                               Наталья       Валентиновна
 
                   АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
                              
                                  14.00. 18 – «Психиатрия»
                                      
 
 
                                      
 
 
                                              Автореферат
                 диссертации на соискание ученой степени
                            доктора медицинских наук
 
 
 
 
 
                                      Москва 2006
Работа выполнена в Научном центре психического здоровья
Российской академии медицинских наук
 
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор                                                   Башина Вера Михайловна
 
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор     Цуцульковская Мэлла Яковлевна
доктор медицинских наук                         Волошин Владимир Маркович
доктор медицинских наук                         Вострокнутов Николай Васильевич  
 
Ведущая организация:
ГОУ «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Росздрава
 
 
Защита состоится «2 » октября 2006 года в 12 часов на заседании
диссертационного совета Д.001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34.
 
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН.
Автореферат разослан «30 » августа 2006 года
 
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук                                                   И.Ю.Никифорова 
 
 
                 
 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
              Актуальность работы
         Проблема изучения расстройств аутистического спектра в детском возрасте привлекает все большее внимание исследователей и врачей общей практики. Возрастание медицинской и социальной значимости аутистических расстройств связано не только с их более точной диагностикой, выявляемостью и соответственно уточнением распространенности [по данным   F. Volkmar и A. Klin (2000) от 0,7 до 21,1 на 10 000 детей, по данным C. Gillberg (2004) - до 50 - 100 случаев на 10 000], но и с тем, что аутизм был выявлен при различных заболеваниях, в структуре которых он нередко выступает как психотическая составляющая (Башина В.М. с соавт. 1999, 2006; Gillberg С., Hellgren L., 2004 и др.). Поэтому, помимо типичного классического аутизма Каннера, возникло представление об атипичном аутизме, который является синдромом при разных заболеваниях - эндогенных, обменных, хромосомных и других.
      Понятие атипичного аутизма впервые было сформулировано в МКБ-10 (1994), как общее расстройство развития, которое отличается от аутизма либо по возрасту начала, либо по симптоматике, т.е. отсутствию хотя бы одного из трех диагностических критериев, а именно - качественного нарушения социального взаимодействия, коммуникации и ограниченного стереотипного поведения. В указанную классификацию включены атипичный детский психоз и умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами.
    Наиболее последовательной в отношении принципа систематики   аутистических расстройств в детстве является классификация Научного центра психического здоровья РАМН (А.С.Тиганов, В.М.Башина, 2005), где аутизм в детском возрасте рассматривается не только в круге расстройств эндогенного (эволютивного, конституционального, шизофренического спектра), но и в круге экзогенной, генетической и др. патологии.
    Обобщая приведенные две классификации, к атипичному аутизму могут быть отнесены:1)детский процессуальный аутизм (атипичный детский психоз), 2) детский аутизм экзогенный (при органических поражениях ЦНС и аутистические психогенные расстройства), 3) аутистические расстройства при генетически обусловленной - хромосомной, обменной, генной и др. патологии (синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна, при фенилкетонурии, факоматозах).
     К настоящему времени сложилось два основных направления в изучении атипичного аутизма в детском возрасте. Первое из них включает в себя выделение случаев детского процессуального аутизма как атипичного психоза (Тиганов А.С., Башина В.М.,2005). Второе направление связано с исследованием атипичного аутизма как синдрома в рамках заболеваний различной нозологической природы (Маринчева Г.С., Куприянова Т.А.,1991; Башина В.М.с соавт.1999, 2001, 2006;  Ворсанова С.Г. с соавт., 2002, 2005; Gillberg С., Coleman,  1992;  Gillberg С.,  1995; Bailey D.B. et al., 2001; Rogers S.J. et al., 2001; Acosta M.T., Pearl P.L. 2006).
     Однако, несмотря на достаточно многоплановые генетические, биохимические, патоморфологические исследования заболеваний, в структуре которых наиболее часто встречается атипичный аутизм, сам он по существу не подкреплен необходимыми психопатологическими описаниями. При выявленной феноменологической «универсальности» аутизма в детском возрасте (Тиганов А.С., Башина В.М., 2005), как общности его клинических проявлений при разных заболеваниях, остается неясным что лежит в основе этой общности как с психопатологических, так и с патогенетических позиций. Недостаточно разработаны методы диагностики атипичного аутизма и его терапии с учетом особенностей основного заболевания в разные периоды его течения.
      В связи с вышесказанным, возникает необходимость сравнительного психопатологического анализа видов атипичного аутизма в детстве - детского процессуального аутизма и аутистических расстройств иной нозологии, т.е. оценки сходства и различий их психопатологической структуры на всем протяжении заболевания, начиная с периода манифестации. Необходимо оценить влияние возрастного фактора в развитии атипичного детского психоза, особенно в аспекте его связи с возрастными детскими кризовыми периодами онтогенеза. В патогенетическом аспекте представляет также большой интерес исследование нейрофизиологических основ   универсальности атипичного аутизма в детском возрасте.
    Выделенные положения определяют актуальность дальнейшего изучения атипичного детского аутизма.
   Таким образом, предметом данного исследования является проблема атипичного аутизма в детском возрасте, в ее клинических и патогенетических аспектах с учетом различной нозологии аутистических расстройств.
Цель и задачи исследования
      Целью настоящего исследования было определение клинических границ и нозологических различий атипичного аутизма в детском возрасте, выделение его   психопатологических разновидностей, специфических   возрастных проявлений, а также уточнение некоторых патогенетических аспектов, необходимых для решения вопросов диагностики, прогноза и разработки адекватных методов терапии.
    В соответствии c поставленной целью в работе решались следующие задачи:
1.       Сравнительная клинико-психопатологическая характеристика разных видов атипичного аутизма: атипичного детского психоза (по МКБ-10,1994), или детского процессуального аутизма (по классификации НЦПЗ РАМН, 2005) и аутистических расстройств при генетически обусловленной патологии при синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна.
2.       Оценка динамики течения различных видов атипичного аутизма в нозологически разных группах больных.
3.       Оценка влияния возрастного фактора на динамику разных видов атипичного аутизма в детском возрасте.
4.       Сравнительный анализ клинико-нейрофизиологических показателей в   4-х нозологических группах больных с атипичным аутизмом.
5.       Разработка и обоснование дифференцированных подходов к лечению и реабилитации.
                                                    Научная новизна
    Впервые на репрезентативном клиническом материале дано клинико-психопатологическое описание разных видов атипичного аутизма в детском возрасте. Показано, что он характеризуется как психическое расстройство психотического уровня с преимущественно регрессивно-кататоническими проявлениями и дефицитарной симптоматикой, манифестирующее в раннем детском возрасте как в структуре атипичного детского психоза, так и психозов при умственной отсталости с аутистическими чертами (синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна). Впервые установлено, что при нозологически разных видах атипичного аутизма имеет место единая динамика развития приступов регрессивно-кататонического психоза, определяющаяся тремя последовательными стадиями: аутистической, регрессивной, кататонической.    При сходстве клинической картины атипичного аутизма в структуре психоза отдельных изученных видов расстройств, отмечается свойственный каждому из них тип двигательных стереотипий: кататонический подкорковый - при детском процессуальном аутизме и синдроме Дауна; кататонический архаический стволовой - при синдроме Ретта и синдроме Мартина-Белл. Эти двигательные нарушения можно рассматривать как клинический маркер указанных расстройств. В проведенном исследовании показано, что атипичный аутизм в тяжелой форме проходит сквозным симптомом как в манифестных регрессивно-кататонических, так и в повторных приступах, обуславливая остановку психического развития и сохраняясь в форме легкого/умеренно выраженного аутизма в промежутках между приступами, когда частично преодолевается   остановка в психическом развитии.
    Посредством сравнительного комплексного клинико-электроэнцефалографического изучения атипичного аутизма в детском возрасте, протекающего с регрессивно-кататоническими приступами, выделены сходные ЭЭГ-характеристики его проявлений и течения, подтверждающие универсальность такого аутизма при разных видах патологии. Впервые обнаружено, что стадия «регресса» высших психических функций на высоте регрессивно-кататонических приступов психоза имеет ЭЭГ-коррелят в форме появления выраженного q-ритма. Вне психотических обострений его выраженность либо уменьшается при синдроме Мартина-Белл и синдроме Ретта, либо он редуцируется при детском процессуальном аутизме и синдроме Дауна.
    Сформулированы основные принципы терапии атипичного аутизма в детском возрасте в зависимости от его нозологической принадлежности, тяжести аутистических расстройств и этапа заболевания.
                       
Практическая значимость исследования
    Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации атипичного аутизма при нозологически разных заболеваниях в детстве. Разработанные психопатологические критерии нозологической оценки разных психотических форм атипичного аутизма, подтвержденные данными ЭЭГ, способствуют более четкой и своевременной диагностике болезненных расстройств, определяющихся единым регрессивно-кататоническим симптомокомплексом и сходным аутистическим поведенческим фенотипом. Обнаруженные психопатологические различия двигательных стереотипий при каждом из изученных расстройств являются клиническим маркером раннего уточнения их нозологической принадлежности. Выделены клинико-нейрофизиологические маркеры остроты состояния в форме остановки развития с регрессом, единые для регрессивно-кататонического приступа во всех нозологических группах больных. Выявленные общие закономерности формирования и установленные стереотипы развития   атипичного аутизма в детском возрасте положены в основу новой методологии лечения больных с данной патологией.
    В работе проблема атипичного аутизма в детском возрасте решена в аспекте его клинико-патофизиологического рассмотрения как психического расстройства психотического уровня с наличием сходных по стадиям развития регрессивно-кататонических приступов психоза при нозологически разных заболеваниях (детском процессуальном аутизме, синдроме Ретта, синдроме Мартина-Белл, синдроме Дауна). 
    Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу Отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук (НЦПЗ РАМН), в практическую деятельность врачей - психиатров в Центральной московской областной клинической психиатрической больнице (ЦМОКПБ), ПНД № 11 Юго-Восточного округа г. Москвы, ФГУ Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава, Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков (ЦПМССДиП) Департамента образования г. Москвы.
     Основные положения диссертации вошли в материалы учебного процесса постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии».
Апробация работы
    Обобщенные данные диссертационной работы доложены автором и обсуждены на XII, XIII, XIV съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000, 2005), на 4-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), на Международном симпозиуме «Физиологические и биологические основы активности мозга» (Санкт-Петербург, 1994), на Первой региональной международной междисциплинарной конференция службы психического здоровья в раннем развитии ребенка (Москва, 1995), на Первом Всемирном Конгрессе по синдрому Ретта (Гетеборг, Швеция, 1996), на 7-й научной конференции по изучению поведенческих фенотипов (Кембридж, Великобритания,   1998),          на конгрессе по детской психиатрии
(Москва, 2001), на IV-м международном симпозиуме «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике» (Москва, 2002), на Всероссийской конференции «Пластичность и структурно-функциональная взаимосвязь коры и подкорковых образований мозга» (Москва, 2003), на Всероссийской конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003). Диссертация апробирована на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 29 мая 2006г.
Публикации по теме диссертации
   Основные результаты исследования отражены в 56 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
    Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста. Работа состоит из 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, 4 главы по результатам собственных исследований, глава по лечению атипичного аутизма), заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего____источников (из них ___ отечественных и ____ зарубежных). Работа иллюстрирована___ таблицами.      
                                           СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
                                 Материал и методы исследования
     Исследование проводилось на базе поликлинического отделения и дневного полустационара для детей-аутистов Отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (руководитель – проф. И.А.Козлова) Научного центра психического здоровья РАМН  (директор – академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).
    В первичную исходную выборку вошло 370 больных с нарушениями психического развития (223 мальчика и 147 девочек в возрасте от 2 до 14 лет). По нозологическим диагнозам они распределились следующим образом:   120 больных с детским процессуальным аутизмом, 100 больных с синдромом Ретта, 50 больных с синдромом Мартина-Белл, 100 больных с синдромом Дауна. Все заболевания, вошедшие в когорту, отнесены в МКБ-10 (1994) к общим (первазивным) расстройствам развития. Выбор исследованных нозологических групп обоснован их наибольшей предрасположенностью к аутистическим расстройствам.
    В дальнейшем дифференцированный клинический анализ позволил выделить из этой первичной выборки 80 больных с тяжелыми психотическими формами аутизма (21,5%), что отражает объективную    картину частоты в популяции больных с атипичным аутизмом - до 15-20% (Башина В.М. с соавт, 1999, 2001, 2006;  Gillberg C., Wahlstrom J.,1985; Wahlstrom J. et al.,1989; Gillberg C., 1995, 2004; Rutter M. et al.,1994; Bailey D.B.et al.,2001; Folstein S.E., Rosen-Sheidley B., 2001; Wassink T.H. et al.,2001).  В том числе среди них оказались: с атипичным детским процессуальным аутизмом (шизофренического спектра) - 22 больных; с атипичным аутизмом при генетической патологии (хромосомного, генного генеза)- 58 больных (при синдроме Ретта – 21 больной; при синдроме Мартина –Белл – 19 больных; при синдроме Дауна – 18 больных). Среди изученных больных было 43 мальчика и 37 девочек. Распределение больных по диагнозам и их клинико-демографическая характеристика даны в таблице 1, где приведены как полные, так и сокращенные названия изучавшихся расстройств, которые используются в тексте в дальнейшем.
    Все 80 изученных больных были прослежены клинико-катамнестически на протяжении 7- 10 лет. Возраст больных к моменту первичного обследования колебался от 2 до 5 лет (средний возраст 3 года).
     Отбор больных осуществлялся с учетом следующих основных критериев:
Критерии включения: 1) соответствие состояния больных критериям диагностики общих расстройств развития (F84), атипичного аутизма (F84.11), синдрома Ретта (F84.2) по МКБ-10 [1994]; 2) соответствие критериям диагностики детского процессуального аутизма и аутистических расстройств при генетически обусловленной (хромосомной, генной) патологии: синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна, по классификации НЦПЗ РАМН [2005]; 3) манифестация болезни   в первые три года жизни; 4) доминирование аутистической симптоматики на всем протяжении течения болезни; 5) наличие тяжелого аутизма по шкале Childhood Autism Rating Scale – CARS (Schopler E. et al.,1988) в приступах психоза.
 Соответственно, критериями исключения явились: 1) другие формы атипичного аутизма при  хромосомной патологии (синдромы Ангельмана и др.), при нарушениях обмена веществ (фенилкетонурия, туберозный склероз и др.); 2) формы экзогенного аутизма (при органических поражениях ЦНС); 3)другие расстройства аутистического спектра (синдром Аспергера);4)случаи детских психозов без выраженного проявления аутизма.
     Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика изученных больных
 Группа аутизма по классификации НЦПЗ РАМН [2005]
    Число больных
Возраст,
годы
Всего
Мальчики
Девочки
1.Детский аутизм эндогенного генеза
1.3Детский аутизм
процессуальный (ДПА)
3.Аутистические расстройства при генетически обусловленной патологии
3.1. При синдроме Ретта (СР)
3.2.При синдроме Дауна (СД)
3.3.При синдроме Мартина-Белл, т.е. синдроме ломкой Х-хромосомы
(Х-ФРА)
 
Всего
 
 
 
 22
 
 
 21
 18
 
 
 19
 
 80
 
 
   15
 
   
     -
   10
 
 
   18
 
   43
 
 
    7
 
 
 21
    8
 
 
    1
 
 37
 
 
   2-5
 
 
   2-4
   2-4
 
  
   2-4
 
 
 
Примечание. Возраст больных дан на начало наблюдения.
      Время появления первых признаков атипичного аутизма у больных с разными заболеваниями несколько различалось, о чем свидетельствуют данные     таблицы 2.
 Таблица 2. Распределение больных по возрасту к началу развития атипичного аутизма при различных заболеваниях.
Возраст,
месяцы
                           Число больных
   ДПА
   СР
    Х-ФРА
     СД
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0 - 6
7 - 12
13 – 18
19 – 24
25 – 30
31 – 36
37 и >
----------------Итого
1
2
17
1
0
1
0
--------22
4,5
9
77,0
4,5
-
4,5
-
--------100,0
0
0
16
0
2
2
1
--------21
-
-
76,5
-
9,5
9,5
4,5
--------100,0
0
9
6
3
0
1
0
--------19
-
47,0
32,0
16,0
-
5,0
-
--------100,0
0
0
0
4
11
3
0
--------18
-
-
-
22,0
61,0
17,0
-
--------100,0
 
 
Приведенные в ней характеристики достаточно типичны для перечисленных болезней [Маринчева Г.С., Гаврилов В.И.,1988; Куприянова Т.А.,1991; Башина В.М.с соавт.1999;  Ворсанова С.Г., Улас В.Ю., Юров Ю.Б., 2002, 2005; Якупова Л.П. с соавт., 2004, 2006;  Gillberg С.,  1995, 2004], т.е. в этом отношении изученная выборка была достаточно репрезентативной.
     Характеристику нозологических групп больных дополняют сведения о патологии беременности и родов у матерей больных, а также о наличии патологии периода новорожденности, представленные ниже. Частота патологии беременности была высокой у матерей больных ДПА (77%) и СД (83%); значительно меньшей – при СР и Х-ФРА (соответственно в 38% и 42%). Патология родов встречалась чаще всего у матерей больных в группе с СД
(78%) и была менее выраженной в группах с ДПА (50%), СР (48%), синдромом Х-ФРА (37%). Сочетание патологии беременности и родов также преобладало у матерей больных синдромом Дауна (78%). Патология периода новорожденности значительно преобладала в группе больных СД (94%) в сравнении с менее выраженной при ДПА, СР, Х-ФРА (соответственно, 59%, 52%, 42%).
     Основными методами исследования в данной работе были клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.
     Для определения выраженности аутизма применялась шкала оценки детского аутизма [Childhood Autism Rating Scale – CARS (Schopler E. et al.,1988)]. В соответствии с этой шкалой тяжесть аутизма определялась в баллах. Итоговая оценка в диапазоне от 15 до 29 баллов соответствует отсутствию аутизма,  легкий/умеренно выраженный аутизм - 30-36 баллов, тяжелый - 37-60 баллов. В диапазоне тяжелого аутизма в ряде случаев дополнительно выделяют крайне тяжелый аутизм - 42 -60 баллов.
   Дополнительно использовались методы генетического анализа, которые были необходимы для уточнения характера генетической патологии 1.
     Кроме того проводились электроэнцефалографические исследования с компьютерным статистическим анализом ЭЭГ 2.
   В рамках настоящего исследования проводилось также сопоставление особенностей клинических проявлений и течения психозов у изученных больных в переходные возрастные периоды или периоды возрастных кризов: I  в 2-4 года ; II - в 6-8 лет; III - в 12-18 лет ( по А.Е.Личко [1979]).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    В результате проведенного исследования было установлено, что основной клинико-психопатологической особенностью развития заболевания в изученных случаях, с учетом психотической составляющей, было его формирование на основе следующих трех клинических аспектов.
         Первый из них касается проявлений дизонтогенеза, который выявлялся до манифестации психоза и оставался на всем протяжении болезни. Особенности доманифестного дизонтогенеза соответствовали выделенным О.П.Юрьевой [1970] – задержанному или диссоциированному типам и оказались различными в зависимости от нозологической природы заболевания (таблица 3).
Таблица 3. Типы доманифестного дизонтогенеза в разных группах больных с атипичным аутизмом.
 
     Заболевание
                 Дизонтогенез
Задержанный
Диссоциированный
Абс.
       %
Абс.
       %
                 ДПА
                  СР
                  Х-ФРА
                  СД
       0
       2
     14
     18
       0
      9
    74
   100
     22
       9
       5
       0
    100
      43
      26
        0
Примечание: при СР у 10(48%) больных в доманифестном периоде отмечался нормальный онтогенез .           
    Так, на своего рода противоположных полюсах находились детский процессуальный аутизм – 100% случаев диссоциированного дизонтогенеза (и отсутствие задержанного типа) и синдром Дауна – 100% случаев задержанного типа дизонтогенеза (и отсутствие его диссоциированного варианта). Синдромы Ретта и Мартина-Белл занимали промежуточное положение, поскольку у них в разных соотношениях встречались типы диссоциированного и задержанного дизонтогенеза. При СР, к тому же, в 48% в доманифестном периоде отмечался и нормальный онтогенез. После перенесения манифестного и повторных приступов психоза тип дизонтогенеза при СР и Х-ФРА становился у всех больных задержанным, как и при СД, и сохранял свой диссоциированный характер только при ДПА.
     Вторым клиническим аспектом являются проявления аутизма, которые обнаруживаются у больных в разные сроки (см. таблицу 2). Напомним, что по E.Bleuler [1911, 1920] аутизм проявляется отгороженностью больного от внешнего мира с уходом в мир внутренний, нарастающей изоляцией от окружающих и погружением в мир фантазий. Более близкое к характеристике аутизма в детстве определение, в котором отражены понятия не   только E.Bleuler, но и L. Kanner [1943], а также других детских психиатров, дано А.С.Тигановым и В.М.Башиной [2005]: «аутизм в детстве представлен кругом расстройств, характеризующихся нарушением психического развития, аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи, моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к социальной дезадаптации».
       И, наконец, третий клинический аспект, определяющий атипичный аутизм в детстве, представлен собственно психозами. Они имеют место при всех 4-х расстройствах, весьма различных по нозологической природе, и характеризуются следующими общими для всех изучавшихся случаев особенностями. Прежде всего речь идет о регрессивно-кататонических психозах с достаточно четкими этапами(стадиями) развития -аутистической (1-я), регрессивной (2-я) и кататонической (3-я). Кроме того, имеет место приступообразное течение таких психозов с развитием указанных стадий в каждом приступе, вариабельных по структуре и по продолжительности – в зависимости от характера расстройства, особенностей дизонтогенеза и собственно аутизма, а также длительности заболевания к периоду наблюдения. Говоря о регрессивно-кататонических психозах применительно к изученным наблюдениям, необходимо отметить, что имеется в виду доминирование в клинической картине психоза проявлений общего регресса поведения с утратой многих ранее приобретенных навыков и функций в его сочетании с выраженными двигательными стереотипиями кататонического типа  (собственно кататонических явлений). 3
    Что касается манифестации психоза, то средний возраст больных в этот период при ДПА составлял 16,3 + 2,1 месяца, при синдроме Ретта 19,7 + 2,9 месяца, при синдроме Х-ФРА – 14,9 + 2,4 месяца, при СД – 27,5 + 1,4 месяца, т.е.   в среднем был в пределах от 1 до 2 лет. При ДПА, Х-ФРА, СД манифестные и повторные психозы возникали преимущественно аутохтонно      и после сомато- и психогений. Выход из приступов при всех рассмотренных
заболеваниях был литическим и сопровождался проявлениями гипердинамического синдрома. Продолжительность приступов психоза как
манифестных, так и повторных была самой длительной в группе больных ДПА (в среднем 3 года). У больных СД приступы были самыми короткими, но протекали сериями из 3-4 приступов. Стадии развития болезни при СР приближались по психопатологической структуре к стадиям (этапам) развития регрессивно-кататонического приступа психоза у больных с ДПА, Х-ФРА, СД. Особенностью наблюдавшихся приступов при всех 4-х изученных заболеваниях было повторение стадий от   1-й аутистической до 3-й кататонической, через 2-ю стадию регресса. Речь идет о том, что имела место как - бы «концентрация» перечисленных стадий в психозе с возвращением к аутистической в межприступном периоде, но с уменьшением степени выраженности аутизма (до легкого/умеренно выраженного).
Частота приступов в изученных случаях была достаточно высокой (табл.4).
Таблица 4. Частота приступов психоза в изученных группах больных за весь период наблюдения
 
Заболевание
    Число больных
Общая частота приступов в группе
Среднее число приступов на одного больного
       ДПА
        СР
       Х-ФРА
       СД
22
21
19
18
       44
       21
       57
     132
         2
         1
         3
         7
 
Примечание. В случаях СД приступы протекали сериями по 3-4, это объясняет их общее высокое число в сравнении с другими рассмотренными заболеваниями.
   Что касается глубины аутизма, то различия между отдельными нозологическими заболеваниями в доманифестном периоде были незначительными (от 20 до 29 баллов, что по шкале CARS соответствовало «отсутствию аутизма»). В периоде психоза его выраженность колебалась от 30 до 60 баллов. При этом наиболее тяжелой она была во всех случаях на 2-й стадии «регресса» (табл. 5). Утяжеляясь в период регрессивно-кататонических приступов психоза, вне его обострений глубина аутизма соответствовала легкому/умеренному (30 - 36 баллов).
Таблица 5. Тяжесть аутизма по шкале CARS в баллах в разных группах больных в периоде регрессивно-кататонического приступа психоза
                        Стадии психоза
Нозология     
аутистическая стадия         (1- я)
стадия регресса   (2 - я)
кататоничес
кая стадия   (3 - я)
                ДПА
 32 - 50
 50 - 60
 45 –50
               СР
 30 - 45
 45 - 55
 45 – 55
             Х-ФРА
 40 - 50
 50 - 60
 37 – 45
              СД
 37 - 50
 50 - 55
 37 - 40
   
   Сравнительное изучение психотических форм атипичного аутизма разного генеза в детском возрасте позволило представить также особенности их развития в динамике при отдельных заболеваниях. Остановимся на этих данных.
 
     Клиническое исследование атипичного аутизма в детском    возрасте
Детский процессуальный аутизм
        Больные этой группы (22 человека) перенесли за период наблюдения 44 регрессивно-кататонических приступа психоза с тяжелым аутизмом (22 из них были манифестными и 22 - повторными). Аутизм у больных сохранялся на протяжении всего периода наблюдения, изменяясь лишь по степени выраженности: от тяжелого в приступах психоза (37 – 60 баллов по CARS) до легкого/умеренно выраженного (30 – 36 баллов) - вне обострений.
     Манифестация заболевания имела место в пределах от 4-6 до 36 месяцев жизни (средний возраст 16,3 + 2,1 месяца). Пик манифестации в форме регрессивно-кататонического психоза приходился на возраст 16-18 месяцев. Начало атипичного аутизма было в 19 случаях (86%) аутохтонным, в 1 (5%) - психогенным, в 2 (9%) -соматогенно обусловленным.   Наблюдалась четкая стадийность (этапность) в развитии как манифестного, так и повторных регрессивно-кататонических приступов психоза. 1-я аутистическая стадия психоза (1-6 месяцев) проявлялась отрешенностью, самоизоляцией, угасанием эмоций, снижением активности, остановкой развития с углублением аутизма (от 32 до 50 баллов). 
     2-я - стадия регресса (6 – 12 месяцев) характеризовалась дальнейшим снижением активности, нарастанием глубины аутизма до крайне тяжелого (от 50 до 60 баллов), утратой речи, навыков самообслуживания, опрятности, поеданием несъедобного (синдром Пика). На этом этапе психоза становились особенно выраженными двигательные стереотипии. Больные совершали самые различные движения верхними конечностями: вытягивали пальцы рук и тут же сжимали их в кулак, закладывали один палец на другой,   быстро выбрасывали пальцы вперед, сжимали их в кулачки и вертели ими перед глазами, поднимали руки на уровень плеч или держали высоко над головой. Возвращались свойственные более ранним этапам развития примитивные жесты в виде хаотических атетозоподобных движений в пальцах кистей. Больные периодически напрягали мышцы торса, прижимали согнутые в локтевых суставах руки к туловищу и тут же совершали разнообразные причудливые движения, взмахивали руками как крыльями, потирали кисти друг о друга. При этом регресс почти не затрагивал   крупную моторику у данных больных.  Калейдоскоп двигательных стереотипий был настолько велик, а их характер и смена столь частой, что поведенческие фенотипы при ДПА менялись в течение коротких временных промежутков. В связи с этим, для уточнения нозологического диагноза и дифференциации с другими формами психотического атипичного аутизма на данном этапе, возникала необходимость проведения молекулярно - генетического обследования.
    3-я - кататоническая стадия психоза(от 1,5 до 2 лет) характеризовалась смягчением выраженности тяжелого аутизма (от 50 до 45 баллов), появлением выраженных кататонических расстройств в форме двигательного возбуждения с манежным бегом, кружениями, раскачиваниями по диагонали или из стороны в сторону в положении стоя, сидя и лежа, прыжками, лазанием по мебели, карабканием наверх с импульсивностью, негативизмом, недержанием белья, глотанием пищи кусками, однообразными двигательными стереотипиями в кистях рук.
   По завершении 3-й стадии у всех 22 больных ДПА имел место постепенный (литический) выход из психоза. На последующих этапах заболевания сохранялись гиперактивность с импульсивностью, психопатоподобные и неврозоподобные (в виде примитивных навязчивостей) расстройства. Аутизм смягчался (от 38 до 32 баллов), при этом частично преодолевался регресс в развитии. Больные реагировали на окружающих, выделяли родителей, слушали обращенную речь, становились опрятными. В условиях эмоционального напряжения у них прорывались слоги, слова, словосочетания, появлялась слабая познавательная активность. Но в целом аутизм в виде отгороженности от окружающей действительности со стереотипными формами деятельности сохранялся на протяжении всего заболевания.
   Сопоставление по времени стадий развития описанных психозов и физиологических кризовых периодов у больных показало следующее: манифестные приступы психоза возникали в I кризовом периоде, в то время как во II физиологическом кризовом периоде (в возрасте от 6 до 8 лет) развернутые регрессивно-кататонические приступы психоза c выраженным моторным возбуждением, как правило, не возникали. Отмечались лишь фазные колебаниями активности (с длительностью в 1-2 недели) в виде усиления двигательного возбуждения с лазанием, ползанием, прыжками, игрой с пальцами рук, углублением аутистических расстройств (32- 40 баллов) или с гиперактивностью, импульсивностью без углубления аутизма. У этих больных в 2/3 случаев диссоциированная задержка в психическом развитии во II кризовом периоде онтогенеза (относительно благоприятном для психического развития) не преодолевалась и они оставались необучаемыми. В 1/3 случаев отмечалась некоторая положительная динамика в психическом развитии с возможностью обучения в школе (по вспомогательной программе или в классе для детей-аутистов). В периоде III физиологического возрастного криза (в пубертатном возрасте) все больные с ДПА переносили повторные, близкие по психопатологической структуре к манифестным, но менее продолжительные (6-10 месяцев) регрессивно-кататонические приступы психоза,    приводящие к значительному углублению аутизма (50 - 60 баллов) с остановкой психического развития и последующим нарастанием олигофреноподобного дефекта.
Атипичный аутизм при синдроме Ретта
      Во всех 21 изученных случаях наличие синдрома Ретта было подтверждено молекулярно - генетичским методом (определялся   ген MeCP2 или наличие неравной инактивации хромосомы Х).
      Манифестация заболевания в выделенной группе больных определялась в пределах от 13 до 36 месяцев жизни (средний возраст 19,7 + 2,9). Пик манифестации болезни, также как и у больных детским процессуальным аутизмом, приходился на возраст 16-18 месяцев жизни ребенка. Начало заболевания было у 12 больных (57%) аутохтонным, у 6 (29%) – психогенным, у 3 (14%) - соматогенно обусловленным. Атипичный аутизм у этих больных сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (> 10 лет) и изменялся лишь по степени выраженности на разных стадиях болезни.
     На основании детального изучения установлены следующие особенности клинических проявлений стадий развития болезни при СР с атипичным аутизмом: для 1-й стадии – аутистической (3-10 месяцев) были характерными аутистическое отрешение,  нарушение коммуникативных навыков, появление индифферентности к окружающим, снижение познавательной активности, замедление психофизического развития с последующей его остановкой, а также продуктивные расстройства в форме фобий, аффективных нарушений (дистимии или гипомании с дурашливостью).  Аутизм в течение этой стадии углублялся  от 30 до 45 баллов,   т.е. от легкого/умеренно выраженного до тяжелого.
     На 2-й стадии - регресса (от нескольких месяцев до полутора лет) у больных  интерес к окружающему полностью утрачивался, они переставали реагировать на родных, не смотрели в глаза,   целиком погружались в свой собственный мир. Выраженность аутизма продолжала углубляться (от 45 до 55 баллов). Игровая деятельность стереотипизировалась и переходила на протопатический уровень, исчезали навыки самообслуживания и опрятности, пропадала экспрессивная и рецептивная речь. В кистях рук возникали движения древнего архаического уровня: «моющего» или потирающего типа, и ряд других движений – битье кистями по подбородку, касание пальцами рук подбородка, носа, шеи, груди, заведение рук назад, за спину, поднятие их над головой,  потягивание себя за волосы или за уши.  Эти движения заполняли почти все время, они совершались стереотипно и насильственно, прерывались только при их удерживании или во сне.  При этом нарастала редукция целенаправленных ручных движений, отмечалась полная утрата приобретенных к этому времени навыков: больные переставали захватывать и удерживать в руках предметы. Кроме ручных стереотипий, у больных СР отмечались также стереотипные  движения   языка, облизывание   пальцев кистей, закладывание их и предметов в рот. Нарушалась крупная моторика, походка становилась атактической, больные часто спотыкались. Частично у них утрачивалась способность спускаться с лестницы, но в целом навык ходьбы сохранялся.
       3-я стадия болезни, которая обозначается в литературе как «псевдостационарная», характеризовалась периодически возникающим двигательным возбуждением с импульсивностью и негативизмом, бруксизмом, двигательными стереотипиями. Описанные расстройства было трудно отличить от кататонических 4.
 Постепенно выраженность аутистической отрешенности становилась колеблющейся, возобновлялись попытки кратковременного общения, восстанавливалась глазная реакция. Глубина тяжелого аутизма на данной стадии болезни смягчалась от 55 до 45 баллов. Оживлялось эмоциональное отношение к    
родным. Стереотипии в моторной сфере сохранялись, но становились менее интенсивными, приобретали более обыденный характер, перемежались «светлыми промежутками». При ослаблении интенсивности двигательных стереотипий смягчалась отрешенность, отмечалась положительная динамика в развитии рецептивной и частично экспрессивной речи. Насильственные движения видоизменялись, протекали с характером навязчивостей.
      Описанная 3-я стадия болезни у больных СР с атипичным аутизмом, как
указывает ряд исследователей [Hagberg B.,1989; Gillberg C., Coleman M.,1992], может продолжаться десятилетиями.  По нашим наблюдениям, на 3-й стадии болезни были возможны колебания состояния (преимущественно во II и III кризовых периодах онтогенеза), возникающие как аутохтонно, так и после
психогений или соматогений, проявляющиеся в углублении аутистических расстройств (до 40-45 баллов), усилении двигательных стереотипий с периодическим углублением регресса, сменяющимися через короткие промежутки времени (2-3 недели) проявлениями гипердинамического синдрома с суетливостью, бесцельным перемещением в пространстве, импульсивностью и уменьшением выраженности аутизма (до 32-37 баллов). Это делало течение болезни на 3 - й стадии синдрома Ретта волнообразным.
    Однако, ни у одного из обследованных нами   больных с атипичным аутизмом при СР за период  наблюдения (> 10 лет) полной утраты навыков ходьбы и спастической ригидности (перехода в IV стадию «тотальной деменции», описанную при синдроме Ретта рядом исследователей (Башина В.М., с соавт. 1994, 1999, 2001; Ворсанова С.Г.,с соавт., 2003; Hagberg B., 1989 и др.), не   наступило. В   1/3    изученных    случаев     при     СР     с
атипичным тяжелым аутизмом к концу 2-й - началу 3-й стадии возникали различного типа и характера эпилептические припадки.
      Следует отметить, что поведенческие фенотипы на 3-й стадии болезни у  одних и тех же больных менялись столь часто, что нередко и неоднократновозникала необходимость нозологической дифференциации этих случаев с детским процессуальным аутизмом.
Атипичный аутизм при синдроме Мартина - Белл
     Диагноз синдрома Мартина-Белл или ломкой Х-хромосомы (Х-ФРА) у всех 19 больных был подтвержден методами молекулярной генетики. Манифестация заболевания в этих случаях происходила в возрасте от 7 до 36 месяцев (средний возраст 14,9 + 2,4). Пик манифестации в форме регрессивно-кататонического приступа психоза приходился на 12 –14 месяцев жизни. Начало заболевания у 16 больных (84%) было аутохтонным, у 1 (5%)- психогенным, у 2 (11%) - соматогенно спровоцированным. Больные атипичным аутизмом при Х-ФРА перенесли 57 регрессивно-кататонических приступов (19 манифестных и 38 повторных). Глубина аутизма менялась от тяжелого в приступах психоза (37 – 60 баллов) до легкого/умеренно выраженного (30 – 36 баллов) вне обострений. В этих случаях также наблюдалась четкая стадийность (этапность) в развитии регрессивно-кататонического приступа психоза, имеющего, однако, свои отличительные особенности.
     Так, 1-я - аутистическая стадия приступа (6-12 месяцев) характеризовалась доминированием у больных отторжения тактильного контакта с матерью, что сочеталось с боязливостью, избеганием взгляда. Резко снижалась активность, останавливалось психическое развитие. Выраженность аутизма соответствовала тяжелой его степени (40 - 50 баллов). К особенностям аутистического поведения у этих больных можно   отнести его осциллирующий характер с периодически возникающей тенденцией к смягчению отрешения. 
      На 2-й - регрессивной стадии (12-24 месяца) степень аутизма еще более углублялась (от 50 до 60 баллов), нарастала отрешенность, утрачивались навыки самообслуживания, опрятности. Нарушалось понимание обращенной речи, обеднялся словарный запас. У больных речевой поток с ускоренным «выпаливанием» отдельных слов все чаще сопровождался запинками, персеверациями. На фоне снижения психической активности речь распадалась на отдельные слоги, но через короткие промежутки времени (10-15 минут) на фоне подъема    активности она могла вновь становиться связной.    Были особенно выраженными двигательные стереотипии архаического уровня: потряхивания кистями при эмоциональном оживлении, взмахи их на уровне плеч, как «крыльями», «поперечные» движения кистями. Больные в положении лежа поочередно сгибали и разгибали руки в локтевых и ноги в коленных суставах («молотящие» движения), совершали «рубящие» движения руками, складывали кисти рук в «замок» и били ими себя по подбородку, кусали первый и второй пальцы рук, тыльную поверхность кисти (до образования мозолей на коже).
      3-я - кататоническая стадия (3-6 месяцев) приступа психоза у больных        с атипичным аутизмом при Х-ФРА была менее выраженной. Двигательное возбуждение чередовалось с субступорозными состояниями. Больные то раскачивались в положении сидя или стоя, подпрыгивали, совершали повороты вокруг себя, бесцельно бегали по кругу или по прямой, то   застывали в позе «султана» или подкладывая одну согнутую в коленном суставе ногу под себя, заводили голову под локоть (как «под крыло»). У всех больных была выражена эхолалия, у большей части – элективный мутизм. Двигательные стереотипии со временем видоизменялись и упрощались. Степень аутистических расстройств была колеблющейся в пределах тяжелого аутизма   (от 37 до 45 баллов). У 2 больных отмечались эпилептические приступы.
     Спустя в среднем 3 года после манифестации психоза наступал выход из психотического состояния, в периоде которого уменьшались проявления аутизма (с 37 до 32 баллов), но сохранялись колебания активности, преобладали гиперактивность с импульсивностью, расстройствами поведения с агрессией к окружающим. Отмечалась положительная динамика в психическом развитии.
     Что касается динамики развития психозов и периодов физиологических кризов, то у всех этих больных во II и III возрастных кризовых периодах отмечались повторные регрессивно-кататонические приступы, близкие к манифестным по психопатологической структуре, но менее продолжительные. Глубина аутизма в последующих приступах вновь резко нарастала и соответствовала его тяжелой степени (45- 55 баллов). В ремиссиях, напротив, явления аутизма смягчались (до 30-36 баллов), на первый план в клинической картине выступали проявления задержанного дизонтогенеза с нарастающими проявлениями гипердинамического синдрома. Описанных ранее в литературе (Денисова Л.В.,1986; Куприянова Т.А.,1991; Башина В.М., с соавт., 1999 и др.) проявлений нарастания астении с тотальным снижением активности, свойственного собственно динамике синдрома Мартина-Белл, не отмечалось.
    На высоте регрессивно-кататонического психоза больных с атипичным аутизмом при Х-ФРА по поведенческому фенотипу (клинической картине) было сложно отличить от больных детским процессуальным аутизмом в периоде перенесения ими регрессивно-кататонического психоза. В ряде случаев для уточнения диагноза больным проводили повторное молекулярно-генетическое исследование.
Атипичный аутизм при синдроме Дауна
     Диагноз СД у всех больных был подтвержден с помощью методов цитогенетического исследования. За все время наблюдения 18 больных этой группы перенесли 132 регрессивно-кататонических приступа психоза. Как и в других группах больных, аутизм в этих случаях, также сохраняясь на всем протяжении наблюдения, менялся по степени выраженности от тяжелого в приступах до легкого/умеренно выраженного вне обострений. Манифестация атипичного аутизма при СД в форме регрессивно-кататонического приступа психоза возникала в возрастном периоде от 24 до 36 месяцев (средний возраст 27,5 + 1,4) и в 16 случаях (88%) была аутохтонной, в 1 (5%) - психогенной, в 1 (5%) – соматогенно обусловленной. Пик манифестации приходился на возраст 26-28 месяцев.  
    На 1-й - аутистической стадии приступа (1-2 месяца) доминировали отрешенность,  нарушения коммуникативных навыков, нарастание индифферентности к окружающим, углубление дизонтогенеза задержанного типа с последующей остановкой психического развития и задержкой моторного развития (особенно навыка самостоятельной ходьбы). Глубина аутизма увеличивалась от 37 до 50 баллов.
     2-я - регрессивная стадия (1-2 месяца) приступа психоза характеризовалась полной утратой навыков самообслуживания, опрятности, регрессом речи, игровой деятельности, протопатическими формами познания окружающей действительности, появлением   выраженных двигательных стереотипий: перебирание пальцами по средней линии тела перед грудью, поперечные движения кистью у подбородка, битье сложенными пальцами себя по лицу, хаотические атетозоподобные движения в кистях рук. Глубина аутизма соответствовала тяжелой степени (50 - 55 баллов). Эмоции значительно обеднялись, формировалась симбиотическая форма общения с близкими. Интеллектуальное развитие, задержанное изначально, еще более снижалось.
     3-я - кататоническая стадия (2-3 месяца) была наиболее выраженной в этой группе больных. Кататоническое возбуждение сменялось ступорозными состояниями. Больные то переползали по мебели, карабкались наверх, раскачивались из стороны в сторону, то застывали в эмбриональных позах, в позе «ежа». Отмечались стереотипные атетозоподобные движения в пальцах кистей, заведения рук за голову, за спину, активный негативизм. Глубина аутизма соответствовала тяжелому (40 - 50 баллов). 
     Спустя 4-7 месяцев с момента манифестации психоза наступал постепенный выход из приступа со смягчением аутизма (до 37-40 баллов). Больные начинали обращать внимание на происходящие рядом события, в их речи появлялись отдельные слова. При этом сохранялась гиперактивность с двигательным беспокойством, импульсивностью, психопатоподобными расстройствами.
     В периоде I физиологического возрастного криза (с 2 до 4 лет) все больные   с атипичным аутизмом при синдроме Дауна переносили серии из 2-3   регрессивно-кататонических приступов (с продолжительностью отдельных приступов в серии до 5-7 месяцев), сходных между собой по психопатологической структуре. В целом продолжительность серий приступов составляла 1,5 - 2 года. Выраженность аутизма в приступах была тяжелой степени (37 - 55 баллов).  После перенесенных повторных психотических состояний с тяжелым аутизмом у всех больных углублялась задержка   умственного развития.
     Во II отставленном физиологическом кризовом периоде (7-9 лет) обострений с углублением аутистических расстройств не отмечалось. В 2/3 случаев значительно улучшалось понимание обращенной речи. В экспрессивной речи формировались собственные короткие фразы с редкими аграмматизмами, правильным использованием местоимений по отношению к собственной личности. Больные овладевали слоговым чтением, запоминали основные цвета. Улучшалась крупная и, в меньшем объеме, мелкая моторика. Развивались эмоции. Мышление оставалось конкретным. В этом периоде развития дети начинали обучение по программе вспомогательной школы. Глубина аутизма у них по шкале CARS соответствовала легкому/умеренному (31-36 баллов).    В остальной 1/3 случаев у больных с атипичным аутизмом при синдроме Дауна остановка в психическом развитии, возникшая в период перенесения серии регрессивно-кататонических приступов в I физиологическом кризовом периоде, в последующем - II кризовом периоде, не преодолевалась. Больные практически были необучаемыми.
     В периоде III физиологического возрастного криза (пубертатном возрасте) все 18 больных переносили повторные серии сходных по картине регрессивно-кататонических приступов (до 3-4 приступов с продолжительностью отдельных приступов в серии по 2-3 месяца). Степень аутизма значительно утяжелялась (от 40 до 60 баллов). Задержка в психическом развитии углублялась   от приступа к приступу в серии и становилась необратимой. У 1/3 больных интеллектуальный дефект по структуре приближался к дефекту при болезни Альцгеймера (с утратой навыков, ориентировочной реакции, познавательной активности, речи). Аутизм вне обострений болезни соответствовал по глубине легкому/умеренно выраженному (от 31 до 36 баллов), но не уходил окончательно.
    Особенности картины ЭЭГ у больных с атипичным аутизмом в детском   
   возрасте
     Нейрофизиологическое обследование больных проводилось в динамике с определенной периодичностью на всех этапах регрессивно-кататонических приступов и в межприступных промежутках на протяжении последующего динамического наблюдения. При этом данные психического статуса точно по датам соотносились с результатами ЭЭГ-исследования. При каждой нозологической форме имелась определенная картина нарушений ЭЭГ, как у больных с психозами, так и у больных без психозов, что, по-видимому, обусловлено типом дизонтогенеза, свойственного тому или иному заболеванию. При психозах характер ЭЭГ изменялся в зависимости от стадии развития психотического приступа, но при этом отмечались общие для разных нозологических форм патологии изменения.
      Остановимся на этом более подробно с учетом ранее опубликованных данных [Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П.,1999; Якупова Л.П. с соавт., 2004,2005,2006].    При ДПА на фоне диссоциированного дизонтогенеза              (100%) в период отсутствия приступов регистрировался сформированный a-ритм, характеристики которого соответствовали ЭЭГ, свойственной здоровым детям того же возраста. Этот ритм не разрушался на протяжении течения болезни, но его выраженность зависела от стадии кататоно-регрессивных приступов психоза, также как и выраженность q-ритма. На 2-й - регрессивной стадии регрессивно-кататонического приступа психоза отмечалось значительное усиление q- ритма при значительном уменьшении a-ритма. Снижение остроты психоза с редукцией регрессивных проявлений сопровождалось редукцией q-ритма. При этом индекс a-ритма повышался. На 3-й - кататонической стадии приступа q-ритм значительно нивелировался, доминировал возрастной a-ритм и сохранялся повышенным индекс диффузной b-активности.
   При синдроме Ретта с атипичным аутизмом на фоне задержанного (9%), диссоциированного (43%) доманифестного дизонтогенеза и в 48% нормального онтогенеза на 1-й стадии течения болезни чаще всего наблюдалась ЭЭГ-картина со сформированным соответственно возрасту a-ритмом. В дальнейшем по мере развития болезни a-ритм редуцировался. Постепенно на первый план в картине ЭЭГ выходил q-ритм, который на 3-й псевдостационарной стадии развития болезни становился доминирующей активностью во всех зонах коры.
    Динамика картины ЭЭГ при СД с атипичным аутизмом имела прямо противоположную направленность, по-видимому, свойственную характеру задержанного дизонтогенеза (100%), обусловленного трисомией по 21 хромосоме. Изначально в ЭЭГ отсутствовал соответствующий возрасту a-ритм, а в затылочных зонах коры регистрировался его ранний функциональный аналог. Во всех зонах доминировала ритмическая q-активность. В дальнейшем отмечалось постепенное уменьшение q-ритма, который лишь периодически усиливался во время перенесения больными регрессивно-кататонических приступов психоза (на 2-й стадии регресса). На З-й кататонической стадии усиливался b-ритм.
    При Х-ФРА   в картине ЭЭГ на фоне задержанного (74%), реже диссоциированного (26%) дизонтогенеза, присутствовал выраженный q-ритм, который сохранялся длительное время на протяжении болезни. При этом a-ритм у большинства больных отсутствовал и с возрастом не формировался. По-видимому, такая картина изменений в ЭЭГ при данном заболевании обусловлена свойственным ему характером биохимических нарушений, которые в свою очередь связаны с длительным действием мутантного гена. В манифестном и повторных регрессивно-кататонических приступах психоза, в период 2-й регрессивной стадии выраженность q-ритма усиливалась, резко снижался индекс a-ритма (если он был сформирован). На 3-й - кататонической стадии в ЭЭГ наблюдалось усиление b-ритма. При данном заболевании, чаще всего сопровождающемся выраженной q-активностью, присутствие тяжелого аутизма на определенных стадиях приступов психоза, как правило, усиливало картину имеющихся нарушений в ЭЭГ.
    Таким образом, при всех изученных заболеваниях для картины ЭЭГ на стадии регресса в психозе было характерна редукция a-ритма, если он был до этого сформирован, появление, либо усиление q-ритма. Наличие кататонии без регресса на 3-й стадии психоза не сопровождалось появлением q-ритма в ЭЭГ, но в этот период значительно усиливался b-ритм. При улучшении клинического состояния восстанавливался a-ритм, заметно уменьшалась или редуцировалась q -активность.   
    Полученные нейрофизиологические данные позволяют заключить, что наличие выраженной ритмической q-активности при атипичном аутизме может рассматриваться как ЭЭГ-коррелят остроты состояния, незрелости и регресса психических функций.
Лечение атипичного аутизма в детском возрасте
       Анализ данных литературы, с учетом новейших обзоров по лекарственной терапии Сampbell M. et al.(1996); P. Howlin (1997), Remsmidt H. (2003), C.Gillberg, L.Hellgren (2004), показал, что, несмотря на определенный прогресс в этой области, на современном этапе фармакотерапия не стала каузальным (патогенетическим) методом лечения аутистических синдромов. Во многих странах мира предпочтение отдается поведенческой терапии. Среди последних интенсивных программ особое внимание в литературе уделяется трем: программе восстановительного обучения, разработанной в НЦПЗ РАМН (Башина В.М. с соавт., 1989,1999); программе TEACCH, интегрирующей педагогические мероприятия и методы поведенческой терапии( Schopler E et al., 1983,1995); программе поведенческой терапии АВА (Lovaas O.I.,1987).
      Как показало настоящее исследование, подходы к фармакотерапии атипичного аутизма в периоды перенесения регрессивно-кататонических приступов психоза с тяжелым аутизмом разного происхождения (при детском процессуальном аутизме, синдроме Мартина-Белл, синдроме Дауна, и на 2-й – 3-й стадиях болезни при синдроме Ретта) были едиными. Лечение включало комбинированное базисное использование преимущественно типичных, реже атипичных нейролептиков (при ДПА) с антипсихотической активностью в сочетании с нейропротективной, нейротрофической терапией ноотропами. Больные также получали антидепрессанты, антиконвульсанты, цереброваскулярные, диуретические средства, витамины. Применялись типичные нейролептики, в основном, производные фенотиазина [тизерцин (6,25 - 25 мг/сутки), терален (2,5-10 мг/сутки), ларгактил (10-20 мг/сутки), этаперазин (2-8 мг/сутки), апо-трифлуоперазин, стелазин (2,5-5 мг/сутки), неулептил (1-15 мг/сутки)]; производные тиоксантена [хлорпротиксен, труксал (5- 15 мг/сутки)]; производные бутирофенона [галоперидол (0,2-1 мг/сутки)]; замещенные бензамиды [эглонил (50-150мг/сутки)]; атипичные нейролептики: производные дибензодиазепина [азалептин, лепонекс (6,25-12,5 мг/сутки.)], рисполепт [0,2- 1 мг/сутки]. Как типичные, так и атипичные нейролептики применялись обязательно в сочетании с противопаркинсоническими антихолинергическими препаратами [циклодол, паркопан (0,5-4 мг/сутки)].
 Курсовое лечение ноотропами 5 комбинировали с базисной терапией нейролептиками на ранних этапах (со 2=й стадии «регресса») с целью сокращения сроков остановки в развитии, выраженности регресса и смягчения формирующейся тяжелой задержки развития, гипердинамического синдрома. Применяли следующие ноотропы: производные пирролидона [пирацетам и его аналоги- ноотропил, луцетам (400-600 мг/сутки – 2 недели)]; производные
гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [фенибут (125- 250 мг/сутки- 2 месяца) пантогам (250-500 мг/сутки – 2 месяца)]; нейропептиды и их аналоги [церебролизин (1,0 в/м № 10), кортексин (10мг- 2,0 № 10), церебрамин (10 мг/сут.-3 недели), аминокислоты [глицин (300 мг/сутки – 1     месяц), «биотредин» (1 табл./сутки -1 месяц)].
      С целью купирования неврозоподобных расстройств, гипердинамического
 синдрома использовались антидепрессанты: ингибиторы нейронального захвата [амитриптилин (6,25 – 12,5 мг/сутки), мелипрамин (6,25- 12,5 мг/сутки),   анафранил (6,25-12,5 мг/сутки), лудиомил (5-20 мг/сутки), азафен (6,25-25мг/сутки)]; избирательные ингибиторы нейронального захвата из группы СИОЗС [золофт (12,5 – 25 мг/сутки)] .
    Противосудорожные препараты, действующие преимущественно на центральные           нейромедиаторные      аминокислоты    [депакин, конвулекс (50 - 300 мг/сутки)];   ингибиторы возбуждающих нейромедиаторных аминокислот [ламиктал (25-50мг/сутки)];   иминостильбены     [финлепсин (50-150 мг/сутки)] были направлены на купирование двигательных стереотипий различного происхождения, судорожных состояний ( при СР и Х-ФРА); одновременно использовался также антипсихотический и стимулирующий эфферт малых доз указанных препаратов.
     Диуретические средства [лазикс (1-2 мг/сутки), диакарб (125-250 мг/сутки), магния сульфат] применялись в острых состояниях для лечения гипертензионного синдрома и для смягчения кататонического возбуждения.
      Из поливитаминов применяли преимущественно «Пиковит».
     Методы психофармакотерапии легкого/умеренно выраженного аутизма (вне кризовых обострений) были также сходными в указанных 4х нозологически разных группах больных, но в целом кардинально отличались от применяемых в периоде перенесения регрессивно-кататонического приступа психоза. Предпочтение предоставляли развивающей и восстановительной курсовой терапии   нооторопами:   в первую очередь нейропептидам и их аналогам [кортексину (10 мг- 2,0 № 20); церебрамину (10мг/сутки- 3 недели); церебролизину (1,0-2,0 в/м № 10-20), семаксу(0,1%) - 50 мкг/сутки – 1 месяц), биолану (в возрастной дозировке –1 мес.)]; которые чередовали с курсами фенибута (125-250 мг/сутки.- 1 мес.), пантогама (250-500мг/сутки- 1 мес.)]; когитума (125-250мг/сутки- 1 мес.), глицина (300мг/сутки – 1 мес.), «биотредина» (1табл./сут. –1 мес.)]; пирацетама (400-800 мг/сутки.-2 недели). Назначали фенотропил [50-100 мг/сутки-1мес.]; многокомпонентные лекарственные средства [инстенон (½-1 табл./сутки-1мес.), актовегин (1-2 др./сутки -2мес.)]. Применяли также цереброваскулярные средства [винпоцетин, кавинтон (2,5-5мг/сутки), стугерон (12,5 мг/сутки); глиатилин (400 мг/сутки); мексидол (62,5-125 мг/сутки.); гомеопатическое курсовое лечение [церебрум-композитум, убихинон –композитум, коэнзим композитум (2,2 мл в/м №15)]. Продолжали противосудорожные средства, указанные выше, поливитамины.
   Комбинированное лечение нооторпами с нейролептиками сохранялось только при ДПА и включало, наряду с ведущим лечением ноотропами, небольшие дозы нейролептиков со стимулирующим эффектом [этаперазин (2-4 мг/сутки), рисполепт (0,2-0,5 мг/сутки)].
     Биологическая терапия в максимально ранние сроки уже на фоне регрессивно-кататонического психоза и при дальнейшем течении болезни сочеталась с поведенческой терапией, развивающими формами обучения.
   Абилитационные усилия были направлены на купирование позитивных симптомов, улучшение трофики нервной ткани и на обязательное проведение коррекционных обучающих программ, нацеленных на восстановление поврежденных тяжелым атипичным аутизмом основных психических функций ребенка и социального взаимодействия.
     Реабилитационная работа проводилась комплексно, интегративно группой специалистов различного профиля (детскими психиатрами, психологами, логопедами, педагогами-дефектологами, музыкальными работниками, врачами и методистами ЛФК и др.) на базе различных учреждений (дневных полустационаров, организованных на базе Отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН, Научных центров, психиатрических больниц и реабилитационных центров Росздрава, Центров психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков Департамента образования г.Москвы, интегративных групп детских садов при преемственности реабилитационных усилий в данных организациях.       
      Проведенное исследование показало, что раннее выявление атипичного аутизма в детском возрасте с правильной и своевременной постановкой нозологического диагноза и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с применением эффективных современных методов фармакотерапии и реабилитации позволяет достичь положительных результатов в восстановлении речи, навыков опрятности, улучшении моторики, развитии эмоциональной сферы. Это способствует частичному преодолению задержки психического развития, возможности начала обучения в школе для детей-аутистов, в интегративных классах по программе вспомогательной школы в периоде II физиологически кризового периода, т.е. приводит к   улучшению коммуникации и социализации у больных детским процессуальным аутизмом, синдромом Мартина-Белл, синдромом Дауна и частичной адаптации в пределах семьи у больных атипичным аутизмом при синдроме Ретта. Результаты лечебной и коррекционной работы с детьми, больными атипичным аутизмом, приближают нас к решению вторичной профилактики аутистических расстройств в детском возрасте.
Заключение
    Таким образом, при нозологически разных видах атипичного аутизма              (детском процессуальном аутизме, синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна) выявлены сходные манифестные регрессивно-кататонические состояния. Несмотря на некоторые различия в сроках манифестации психозов, разную их продолжительность и глубину, эти психозы протекают последовательно по психопатологически сходным стадиям (этапам) развития: аутистической (1-я), регрессивной (2-я), кататонической (3-я). К особенностям формирования регрессивно-кататонического психоза при разных видах атипичного аутизма следует отнести первоначальное появление негативных расстройств                    (аутистических и регрессивных), вслед за которыми возникают позитивные (кататонические) симптомы. Оказалось, что аутистические проявления в психозе достигают своего апогея на стадии регресса в виде выраженной остановки в развитии, предшествующей утрате ранее приобретенных навыков. Обнаруженные факты находят объяснение в положениях И.В.Давыдовского (1964) и H.Jackson (1931) о том, что регресс, как негативное   расстройство, является первичным и наступает раньше, чем появляются позитивные расстройства и что наличие негативных расстройств обуславливает возникновение присущего им круга позитивных симптомов. Так, проявления регресса, выявленные в структуре регрессивно-кататонических приступов разных видов атипичного аутизма как негативное проявление болезни, создают предпосылки для появления позитивных кататонических расстройств тяжелых регистров. Продуктивные расстройства более легких регистров (в частности -аффективных) в динамике развития регрессивно-кататонического психоза практически не наблюдаются. Установленная фенотипическая универсальность регрессивно-кататонических приступов психоза, их сходство при разных нозологических видах атипичного аутизма может быть объяснена в аспекте эквифинальности как «общего знаменателя психического расстройства». По И.В.Давыдовскому (1964), патогенетическую нивелировку этиологических факторов, обусловленную биологически, «природа достигает приспособлением в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия». Согласно А.В.Снежневскому (1974), решающая роль в становлении  эквифинальности принадлежит так называемой «точке отсчета». В тех случаях, когда исследование ограничивается данной манифестацией психоза, только существующим в момент исследования состоянием, неизбежен вывод об одинаковом, не зависящем от нозологических особенностей болезни, проявлении психических расстройств. В проведенном исследовании такой точкой отсчета предположительно является манифестация регрессивно-кататонического приступа психоза преимущественно в одни и те же временные периоды (16—18 месяцев жизни) в круге детского процессуального аутизма и синдрома Ретта со сходной картиной атипичного аутизма.
     Все вышеизложенное служит основанием рассматривать регрессивно-кататонические психозы при нозологически разных видах атипичного аутизма в рамках единого атипичного детского психоза. Клинические данные о единстве атипичного детского психоза с биологических позиций подтверждаются нейрофизиологическими данными о наличии сходного выраженного q-ритма для всех изученных видов атипичного аутизма на стадии регресса в регрессивно-кататонических приступах психоза.
 
ВЫВОДЫ
1.   В детском возрасте атипичный аутизм   при синдромах Ретта, Мартина-Белл, Дауна, а также при тяжелой (злокачественной) форме детского процессуального аутизма характеризуется синдромально сходными   проявлениями в круге регрессивно-кататонического психоза с едиными стадиями (этапами) развития. При этом имеют место отчетливые нозологически обусловленные различия доминирующих в их картине двигательных стереотипий.
1.1 Динамика развития регрессивно-кататонического психоза при всех видах атипичного аутизма характеризуется тремя общими стадиями:    1-й - аутистической, 2-й – регрессивной, 3-й – кататонической.
1.2   При сходстве клинической картины психоза каждой из изученных форм атипичного аутизма в их структуре отмечается свойственный им тип двигательных      стереотипий: подкорковый кататонический - при детском процессуальном аутизме и   синдроме Дауна, архаический кататонический стволовой - при синдроме Ретта и Мартина-Белл.   Такого рода особенности стереотипий можно расценивать как клинический маркер уровней поражения ЦНС (в круге указанных заболеваний).
2.Возраст больных с атипичным аутизмом, сопряженный с физиологическими кризовыми возрастными периодами, выступает как пусковой фактор   в манифестации рассмотренных форм атипичного аутизма, играя одновременно и определенную патогенетическую роль. При этом выявляются различия в зависимости от кризовых периодов онтогенеза при каждом из изученных нозологически разных расстройств.
2.1 При детском процессуальном аутизме эндогенного генеза затяжные регрессивно-кататонические состояния возникают в I и III кризовых периодах онтогенеза и сопровождаются проявлениями тяжелого аутизма в их структуре. 
2.2 При синдроме Мартина - Белл (Х-ФРА) развитие сходных по картине регрессивно-кататонических психозов, как первых манифестных, так и повторных, четко совпадает по времени со всеми тремя (I, II, III) кризовыми периодами онтогенеза и сопровождаются проявлениями тяжелого аутизма в их структуре.
2.3 При синдроме Дауна регрессивно-кататонические психотические состояния протекают сериями лишь в I и III кризовых периодах онтогенеза и также сопровождаются углублением аутизма.
2.4 При синдроме Ретта стадии течения болезни идентичны стадиям (этапам) развития регрессивно-кататонического приступа при детском процессуальном аутизме, синдромах Мартина-Белл и Дауна; манифестация болезни в форме регрессивно-кататонического психоза происходит в I кризовом периоде и характеризуется в дальнейшем хроническим течением с сохранением аутистических расстройств на протяжении болезни и с волнообразными обострениями состояния    во II и III кризовых периодах онтогенеза (преимущественно на 3-й стадии СР).
3. Универсальная картина манифестного регрессивно-кататонического психоза у детей с атипичным аутизмом формируется на фоне разных типов доманифестного дизонтогенеза: диссоциированного при детском процессуальном аутизме, задержанного - при синдроме Дауна и наличии того и другого типа дизонтогенеза при синдроме Мартина-Белл и в половине наблюдений при синдроме Ретта. После перенесения манифестного и повторных приступов психоза тип дизонтогенеза у всех больных при синдроме Ретта и синдроме Мартина-Белл становится задержанным, также как и при синдроме Дауна, но сохраняется его диссоциированный тип при детском процессуальном аутизме.
4. Независимо от характерных для каждого из изученных заболеваний дизонтогенетических особенностей, развитие тяжелого аутизма в рамках регрессивно-кататонических психозов приводит к существенным изменениям ЭЭГ, однотипным во всех группах больных.
4.1       Характер нарушений ЭЭГ-показателей обнаруживает определенную зависимость от стадии формирования регрессивно-кататонического психоза.
4.2       Наиболее четким ЭЭГ-коррелятом стадии регресса при атипичном аутизме в периоде обострения психоза является присутствие выраженного q-ритма.
4.3       Вне обострений психоза   выраженность этого показателя уменьшается (при синдроме Мартина-Белл и синдроме Ретта) или он редуцируется (при детском процессульном аутизме и синдроме Дауна).
5. Выявленное клиническое сходство психических проявлений в картине регрессивно-кататонических приступов психоза при изученных видах атипичного аутизма, подтвержденное единством ЭЭГ-картины, подчеркивает фенотипическую универсальность феномена атипичного аутизма в детском возрасте.
6. Терапевтическая коррекция атипичного детского аутизма в изученных группах больных, несмотря на их нозологические различия, является сходной, комплексной, объединяя различные подходы: биологические (психофармакотерапия) и поведенческие психолого-педагогические (реабилитация).
6.1 Подходы к терапии атипичного детского аутизма в периоды       перенесения больными регрессивно-кататонических приступов психоза с тяжелым аутизмом являются едиными и включают преимущественное использование комбинированного применения типичных нейролептиков с высокой антипсихотической активностью с препаратами ноотропного действия, антидепрессантами, антиконвульсантами, наряду с ранним началом реабилитации.
 6.2 Вне кризовых обострений при синдромах Мартина-Белл, Дауна и Ретта по мере снижения проявлений аутизма предпочтительно назначение ноотропов разного спектра действия. При детском процессуальном аутизме в состоянии ремиссии правомерно сохранить метод комбинированной терапии, который включает, наряду с ведущим использованием ноотропов, наличие небольших доз нейролептиков со стимулирующим эффектом для купирования резидуальных двигательных стереотипий и гипердинамического синдрома, а также дальнейшего смягчения аутизма и задержки психического развития.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Башина В.М., Козлова И.А., Ястребов В.С., Симашкова Н.В., Мелешко Т.К., Елисеева Т.К., Шибаева Т.И., Ильина М.Н. Организация специализированной помощи при раннем детском аутизме. Методические рекомендации. М., 1989. –26с.
2.Башина В.М., Симашкова Н.В., Козлова И.А. Вторичная профилактика РДА //Журн. «Врач».- 1990, №. 12. – С. 28-29.
3. Башина В.М., Симашкова Н.В. Особенности речевых расстройств у больных ранним детским аутизмом эндогенного генеза //Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова-1990.- Т.90, № 8.- С. 60-65.
4. Башина В.М., Симашкова Н.В. К вопросу о восстановительной коррекции дефектных состояний у детей, больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 1991.- Т.91, №8. - С. 42-46.
5. Башина В.М., Горбачевская Н.Л., Симашкова Н.В. Результаты ЭЭГ-картирования у детей с ранним детским аутизмом. Сб.: 1-е совещание по картированию мозга (отдел физиологии АН СССР. Инст-т высш. нервн. деятельности и нейрофизиологии АН СССР), М., 1991.- С.34-35.
6. Bashina V.M.,Gorbachevskaya N., Kojushko L., Simashkova N. EEG Mapping in Children with Rett Syndrome // 3 rd Int. Congress on Brain Electromagnetic Topography.- Amsterdam, 1992.- P. 235.
7. Bashina V.M., Simashkova N., Gorbachevskaya N., Yakupova L., Kojushko L. Clinical and EEG Study of the different types of Early Childhood Autism //13 Int. Congress, 1993. -P. 515.
8. Башина В.М., Симашкова Н.В. К особенностям коррекции речевых расстройств у больных с синдромом детского аутизма // Альманах «Исцеление». -Москва.- 1993.-Вып.1.-С.161-165. 
9. Башина В.М., Симашкова Н.В., Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П., Кожушко Л.Ф. Клинические и нейрофизиологические аспекты синдрома Ретта // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова-1993.- Т.93, № 4. - С.52-55.
10. Башина В.М., Симашкова Н.В., Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П., Кожушко Л.Ф., Изнак А.Ф. Клинические, нейрофизиологические и дифференциально-диагностические аспекты изучения тяжелых форм раннего детского аутизма // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 1994.- Т.94, №4.- С.68-71.
11. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Yakupova L.P., Kojushko L.F., Iznak A.F., Simashkova N.V. EEG-mapping in children with severe form of early childhood autism // Abstracts of International symposium on physiological and biochemical basis of brain activity, June 22-24, 1994, St. Petersburg, Russia.- P.36.
12. Башина В.М., Горбачевская Н.Л., Клюшник Т.П., Симашкова Н.В., Якупова Л.П., Даниловская Е.В., Туркова И.Л. Биологические маркеры критических периодов онтогенеза и их связь с психическими расстройствами // В кн: Материалы XII съезда психиатров России.- Москва, 1995.-С. 361-363.
13. Башина В.М., Симашкова Н.В., Горбачевсая Н.Л., Якупова Л.П. Реабилитация раннего детского аутизма. В кн.: «Первая региональная международная междисциплинарная конференция службы психического здоровья в раннем развитии ребенка». Тезисы докладов. Часть I. Москва-Россия.- 1995.-с.11.
14. Башина В.М., Симашкова Н.В. Подходы к проблеме обучения детей с ранним детским аутизмом //Ж. Семья и школа, 1995.-С.29-32.
15. Башина В.М., Горбачевская Н.Л., Клюшник Т.П., Симашкова Н.В., Якупова Л.П., Даниловская Е.В., Туркова И.Л. Биологические маркеры критических периодов онтогенеза и их связь с психическими расстройствами. В сб.: «Экопатология детского возраста», Москва, 1995.- С.283-287.
16. Башина В.М., Горбачевская Н.Л., Клюшник Т.П., Симашкова Н.В., Якупова Л.П., Даниловская Е.В., Туркова И.Л. Возрастной фактор в патогенезе инфантильного аутистического психоза // Альманах «Исцеление», Москва, 1995. – С. 440-444.
17. Башина В.М., Горбачевская Н.Л., Клюшник Т.П., Грачев В.В., Якупова Л.П., Симашкова Н.В., Даниловская Е.В., Туркова И.Л., Козлова И.А. Сравнительный анализ ЭЭГ у больных с разным уровнем аутоантител к фактору роста нервов // В сб.: «Нейрофизиологические основы формирования психических функций в норме и при аномалиях развития».Тез. докл. М., 1995.-С. 17-18.
18. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Simashkova N.V., Yakupova L.P., Gratchev V.V. «Peculiarities of EEG in gerls with Rett syndrome» // Abstracts of the World Congress on Rett Syndrom. Gothenburg, Sweeden, 1996. - P.91.
19. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Simashkova N.V., Yakupova L.P. Severe forms of early childhood autism.Clinical, differential diagnostic and therapeutical aspects.// Abstracts of the World Condress on Rett Syndrome. Gothenburg, Sweeden, 1996.- P.87.
20. Bashina V.M., Kozlova I.A., Klushnic T.P., Simashkova N.V., Danilovskaya E.V., Turkova I.L., Gratchev V.V. Anti-NGF antibodies in children’s sera with pervasive disorder // Abstracts of the X World Congress of Psychiatry, Madrid, 1996, vol.2.- P.31.
21. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Yakupova L.P., Simashkova N.V., Gratchev V.V. A new approaches of the pathogenesis of Rett Syndrome. In: New
research in neurobiology. Moscow, 1996.-P.16.
22. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Gratchev V.V. Yakupova L.P., Simashkova N.V. EEG-mapping in girls with Rett Syndrome // 2nd International Mondsee medical meeting.- 1997.- P.2.
23. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Simashkova N.V., Yakupova L.P., Skvortsov I.A., Osipenko T.P., Gratchev V.V., Klushnic T.P. A new approach to pathogenesis of severe forms of early childhood autism: differential diagnostic and therapeutic aspects // 2nd International Mondsee medical meeting. 1997.- P.23.
24. Башина В.М., Козлова И.А., Клюшник Т.П., Симашкова Н.В., Даниловская Е.В., Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П., Грачев В.В. Повышение уровня аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови детей, больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова -1997.-Т.97, № 1.- С. 47-51.
25. Башина В.М., Симашкова Н.В. Детский аутизм, лечение и реабилитация //Материалы IV Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 8-12 апреля, 1997. – С 15.
26. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Yakupova L.P., Gratchev V.V., Simashkova N.V., Klushnic T.P. EEG-mapping study of brain development in children with Rett Syndrome // “The development of research strategies to investigate behavioral phenotypes”, 13-14 th November, 1998, Cambridge, UK.- P.289.
27. Bashina V.M., Gorbachevskaya N.L., Yakupova L.P., Gratchev V.V., Simashkova N.V., Iznak A.F. The EEG-correlates of motor Dysfunction in girls with Rett syndrome.Brain & Development.-1998.-V.20.-N6.- P.338.
28. Bashina V.M., Klushnic T.P., Gorbachevskaya N.L., Kozlova I.A., Simashkova N.V., Danilovskaya E.V., Gratchev V.V., Yakupova L.P. High anty-nerve grouth factor autoantibodes levels in blood sera in girls with Rett syndrome. Brain & Development. - 1998.-V.20.-N6.- P.379-380.
29. Bashina V.M., Simashkova N.V., Gratchev V.V.,Ulas V.Y., Gorbachevskaya N.L. A case of Rett syndrome phenotype in male // Brain & Development. - 1998.-V.20.-N6.- P.381.
30. Bashina V.M., Simashkova N.V., Gratchev V.V., Gorbachevskaya N.L. Dynamic of Clinical and EEG manifestations in boy with Rett Phenotype. International Research Seminar 98 04 27-30 Autonomic Disturbances in Rett Syndrome – from Basic Neuroscience to Habilitation-Summaries and abstracts. Rett center.- Sweeden, Frroson, 1998.- P.26.
31. Башина В.М., Симашкова Н.В. Аффективные расстройства у детей с синдромом Аспергера. В сб: «Аффективные и шизоаффективные психозы, Современное состояние проблемы» Москва, 1998.- С.226-227.
32. Башина В.М., Симашкова Н.В. Главы в монографии Башиной В.М. с соавт.
«Аутизм в детстве», 1999.-М., Медицина. - С.240: Синдром Дауна с аутистическиподобным синдромом. Синдром Ретта. Психогенный парааутизм. Лечение и реабилитация.- С. 94-116, 171-206.
33. Башина В.М., Симашкова Н.В. и др. (всего 53 человека): Ретта синдром. Кататонические симптомокомплексы и синдромы. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. Циркина С.Ю. Спбю: Изд-во «Питер», 1999. – С.330-331, 541-542.
34. Башина В.М., Клюшник Т.П., Туркова И.Л., Даниловская Е.В., Козлова И.А., Симашкова Н.В., Вабишкевич Н.К. Корреляция между уровнем антител к фактору роста нервов и клиническими особенностями шизофрении у детей // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова -1999.- Т.99, №1.- С.49-51.
35. Башина В.М., Симашкова Н.В. Лечение и реабилитация больных аутизмом в детстве //В кн: Материалы XIII съезда психиатров России.-Москва.-2000.-С. 113-114.
36. Якупова Л.П., Симашкова Н.В., Лукашова Т.В. Некоторые особенности ЭЭГ у детей с синдромом Дауна //В кн: Материалы XIII съезда психиатров России.- Москва.- 2000.-С.375-376.
37. Башина В.М., Симашкова Н.В. К вопросу о проблеме аутизма в детстве в свете МКБ-10(1994) // В кн: Материалы XIII съезда психиатров России.-Москва.-2000.- С.114.
38. Башина В.М., Симашкова Н.В., Грачев В.В., Горбачевская Н.Л. Речевые и моторные расстройства при синдроме Ретта // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2001.- Т.101, № 7.- С.20-24.
39. Башина В.М., Симашкова Н.В. Современные подходы к проблеме детского и атипичного аутизма. Материалы конгресса по детской психиатрии. 25-28 сентября, 2001г., Москва. - С.28.
40. Bashina V.M., Simashkova N.V., Gratchev V.V., Gorbachevskaya N.L. Speech and Motor Disturbances in Rett Syndrome // Neuroscience and behavioral physiology.-2002.-V.32.- № 4.- P.323 –327.
41. Башина В.М., Скворцов И.А., Симашкова Н.В., Красноперова М.Г. Детский аутизм (инфантильный психоз) – аспекты терапии церебролизином.» Церебролизин: факмакологические эффекты и место в клинической практике».- Сборник докладов IV международного симпозиума .- Москва.-2002.-С.116-121.
42. Башина В.М., Скворцов И.А., Симашкова Н.В., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза и синдром Аспергера в аспекте терапии церебролизином // Социальная и клиническая психиатрия.-2002.-№ 4.- 39-42.
43. Башина В.М., Красноперова М.Г., Симашкова Н.В. Классификация расстройств аутистического спектра у детей //Аутизм и нарушения развития.-2003.-№2.-С.2-9.
44. Башина В.М., Красноперова М.Г., Симашкова Н.В. Новые подходы к терапии аутизма у детей.// В кн: «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Материалы Всероссийской конференции, 12-13 марта 2003, Томск).-Томск, 2003.С.135-136.
45. Башина В.М., Красноперова М.Г., Скворцов И.А., Симашкова Н.В. Влияние церебролизина на когнитивные функции при детском аутизме и синдроме Аспергера // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2003.- Т.103, № 6.- С.15 – 18.
46. Башина В.М., Симашкова Н.В., Красноперова М.Г., Скворцов И.А. Детский аутизм (инфантильный психоз): аспекты терапии церебролизином //Психиатрия и психофакмакотерапия.-2003.-3.-С.111-113.
47. Симашкова Н.В., Башина В.М., Якупова Л.П., Лукашова Т.В. Атипичный аутизм при синдроме Дауна в свете МКБ-10. В кн.: Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Материалы Всероссийской конференции, 12-13 марта 2003, Томск).-Томск, 2003.С.137-138.
48. Якупова Л.П., Симашкова Н.В., Панкратова Е.А., Лукашова Т.В. Клинико-нейрофизиологические особенности аутистических расстройств у детей с синдромом Дауна. В кн.: Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Материалы Всероссийской конференции, 12-13 марта 2003, Томск).- Томск, 2003. С.44-47.
49. Якупова Л.П., Симашкова Н.В., Лукашова Т.В., Панкратова Е.А. Особенности возрастных изменений ЭЭГ у детей с синдромом Дауна. Всероссийская конференция «Пластичность и структурно-функциональная взаимосвязь коры и подкорковых образований мозга»- М., 2003.С.115.
50. Башина В.М., Красноперова М.Г., Симашкова Н.В. Применение холиномиметиков в лечении эндогенного детского аутизма // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2004.- Т.104, № 6.- С.35-39.
51. Башина В.М., Красноперова М.Г., Симашкова Н.В. Применение церебролизина в сочетании с нейролептиками для коррекции поведенческих расстройств при процессуальном детском аутизме // Психиатрия (научно-практический журнал). – 2004, № 3.- С.35-42.
52. Симашкова Н.В., Якупова Л.П. Атипичный аутизм у детей с синдромом Дауна (клинические и нейрофизиологические аспекты) // Психиатрия (научно-практический журнал), 2004.№ 01[07].- С.7-15.
53. Симашкова Н.В. Новые подходы к проблеме атипичного аутизма. //В кн.: Материалы XIV съезда психиатров России.- Москва.- 2005.- С. 223.
54. Якупова Л.П., Симашкова Н.В. Некоторые особенности ЭЭГ детей с аутистическими расстройствами // В кн: Материалы XIV съезда психиатров России.- Москва.- 2005.- С. 502.
55. Симашкова Н.В., Якупова Л.П., Башина В.М. Клинические и нейрофизиологические аспекты тяжелых форм аутизма у детей // Журн. невропатол. и психиатр.им. С.С. Корсакова - 2006, Т. 106, № 7, С.12-19.
56. Симашкова Н.В. Психотические формы атипичного аутизма в детском возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2006.- Т.106, №.10 - С. 11-18.
 
Принятые в тексте сокращения
 
ДПА – детский процессуальный аутизм
СР – синдром Ретта
Х-ФРА- синдром Мартина-Белл
СД- синдром Дауна
 

 


1Эти исследования осуществлялись в Лаборатории молекулярной цитогенетики нервно-психических заболеваний Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (руководитель- проф. С.Г.Ворсанова) и в лаборатории клинической цитогенетики Медико-генетического научного центра РАМН (руководитель- проф. Д.В.Залетаеев ).
2Электроэнцефалографические исследования проводилась в Лаборатории нейрофизиологии (руководитель - проф. А.Ф.Изнак) НЦПЗ РАМН старшим научным сотрудником, к.б.н. Л.П.Якуповой.  Статистическая обработка данных производилась в пакете компьютерных программ Statistica 5.0.
3В дальнейшем именно о регрессе в указанном здесь смысле идет речь при сопоставлении проявлений психоза с нейрофизиологическими данными (ЭЭГ).
4В данном исследовании 3-я стадия болезни при СР названа кататонической.

5Согласно данным Н.Н.Заваденко (2005) в группу ноотропов включены также нейропептиды, аминокислоты, многокомпонентные лекарственные средства.