english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Савостьянова Ольга Львовна.

САВОСТЬЯНОВА Ольга Львовна

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (клиника, типология, патогенез)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Настоящая работа посвящена актуальному и малоисследованному направлению в детской психиатрии - типологической дифференциации тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте.

Многочисленные работы по этой проблеме (Гарбузов В.И., 1971, Жуковская Н.С., 1971, Личко А.Е., 1983) затрагивали, в основном, частные вопросы нозоспецифических проявлений тревожно-фобических расстройств без широкого охвата различных аспектов клинического полиморфизма этого спектра расстройств. Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени сам по себе диагноз «тревожно-фобическое расстройство» в детском возрасте в качестве самостоятельного заболевания редко выставлялся.

Клинически выраженные формы тревожно-фобических расстройств в детском возрасте приводят к значительным нарушениям как психического, так и социального развития, а тем самым - к выраженным нарушениям социальной адаптации.

Многие детские психиатры (Сухарева Г.Е, 1940, Andrews G., 1990 Battaglia М.,1995, Costello Ш, 1998) обращали внимание на особенности развития тревожно-фобических расстройств в детском возрасте, выдвигая предположения об их внутренней дискретности и о корреляции их с тревожной патологией, описанной в зрелом возрасте, а также о существенной роли преморбида в развитии этих расстройств именно в детстве.

При том, что аспекты психопатологии тревожно-фобических расстройств в 6 рамках различных нозологии достаточно полно освещались в публикациях как отечественных (Башина В.М., 1989, Калинина М.А., 1993, Ковалев В.В., 1995, Козлова И.А., 1967), так и зарубежных (Curtis G.C.et al, 1998) авторов, вопросы анализа закономерностей их формирования в детском возрасте и типологической вариабельности тревожно-фобических синдромов остаются нерешенными. До настоящего времени не существует работ, в которых проводился бы анализ дифференциации тревожно-фобических расстройств в детстве на предположительно специфические состояния, описанные у взрослых.

На основании того, что тревожно-фобические расстройства относятся к группе мультифакторных болезней, клинический полиморфизм которых связан с их гетерогенностью, особую актуальность приобретает вопрос о сравнительном клиническом анализе разных форм этой патологии.

Современная мулътифакторная модель, используемая при исследовании тревожно-фобических расстройств в детском возрасте, предполагает анализ рассматриваемых состояний в различных аспектах с созданием многоосевой диагностической системы, объективность и надежность которой обеспечивается обоснованными психопатологическими критериями.

Цель и задачи исследования.

Основная цель работы состояла в установлении структуры тревожно-фобических расстройств в детском возрасте с учетом механизмов синдромообразования, средовых факторов и "почвы", на которой эти расстройства возникают, что предполагало определение типологических разновидоностейэтих расстройств. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить психопатологические особенности развития тревожно-фобических расстройств в детском возрасте и разработать их типологическую дифференциацию.

2. Пронализировать закономерности взаимодействия, динамики и обратного развития тревожных расстройств в детском и подростковом возрасте.

3. Дифференцировать болезненные симптомы в преморбиде, отмечающиеся у детей с последующим формированием тревожно-фобических расстройств, и являющиеся продромальными психопатологическими образованиями.

4. Используя мультифакторную модель анализа, оценить весовой вклад средовых факторов в формирование тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте.

5. Выявить возможную корреляцию между выделенными психопатологическими феноменами и условиями формирования различных типов тревожно-фобических расстройств.

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма Научного Центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук в 1994-2000 годах (Руководитель отдела - д.м.н. Козлова И.А.)

Материалы исследования основаны на изучении 92 пациентов (50 мальчиков и 42 девочки), заболевших в возрасте 5-15 лет. Из них 77 детей были обследованы и получали лечение страционарно, 15 детей проходили обследование в условиях амбулаторного консультативного приема в клинике отдела.

В соответствии с задачами исследования, направленными на изучение широкого психопатологического спектра наблюдающихся в детском возрасте тревожно-фобических расстройств и выделение устойчивых типов их развития с характерными структурными особенностями и закономерностями динамики и внутреннего взаимодействия, в качестве основного использовался клинико-психопатологический, экспериментально-психологический методы в сочетании с методом регрессионно-факторного анализа.

Диагностика тревожно-фобических расстройств проводилась с помощью критериев, специально разработанных на основе используемых в настоящее время систематик МКБ-10 и DSM-1V, Следует отметить, что ранее категория тревожно-фобических расстройств у детей не была выделена в класс психических болезней и относилась к невротическим расстройствам. В современной классификации (МКБ-10) диагностические критерии для тревожно-фобических расстройств в детском возрасте опираются на эмпирические гипотезы о том, что эти расстройства скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно аномальны. Более того, в литературе отмечается, что эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния.

В дифференциально-диагностической оценке состояния детей на момент обследования мы руководствовались критериями МКБ-10 для взрослой популяции с учетом особенностей проявления этих расстройств у детей.

Критериями включения являлись: возраст от 5 до 15 лет, наличие психологических, поведенческих или вегетативных симптомов тревоги, специфических фобических расстройств (изолированных и множественных), обсессивных мыслей, образов, страхов или компульсивных действий в картине заболевания на момент обследования в течение нескольких недель подряд.

Критериями исключения являлись: возраст менее 5 и старше 15 лет, наличие инвалидизирующих соматических заболеваний и текущего органического заболевания ЦНС, расстройства галлюцинаторно-бредового регистра, наличие умственной отсталости или олигофреноподобного дефекта в рамках детского типа шизофрении.

Была отобрана репрезентативная группа детей, для которой получены относительные показатели распределения по клиническим формам с учетом пола и возраста заболевшего. По полу наблюдаемые больные распределены следующим образом: мальчики - 54% (50 чел.), девочки - 46% (42 чел.). Среди обследуемых больных дети в возрасте 5-8 лет составили 17.4% (16 чел.), 9-11 лет - 34.8% (32 чел.), 12-15 лет - 47.8% (44 чел.).

Представленные расстройства, определяющие состояние больных, удовлетворяли следующим нозологическим категориям: шизотипическое расстройство (F-21) у 44 больных (47.8%), остальные больные были распределены следующим образом: истерическое личностное расстройство (F-

60.4) - 13 чел. (14%), обсессивно-компульсивное личностное расстройство (F-

60.5) - 7 чел. (7.6%); тревожное личностное расстройство (F-60.6) - 17 чел. (18.5%). У 11 пациентов (12%) тревожно-фобические расстройства выявлялись в рамках формирования органического расстройства личности и поведения вследствие заболевания, дисфункции головного мозга перинатального генеза (F-07.8)

Согласно МКБ-10 те же расстройства у каждого пациента одновременно удовлетворяли синдромальньш диагнозам, соответствующих рубрикам МКБ-10: генерализованное тревожное расстройство (F41.1), паническое расстройство (F41.0), агорафобия (F40.0), специфические фобии (F40.2), социальные фобии (F40.1), обсессивно-компульсивное расстройство (F42), ужасы во время сна (F-51.4), постгравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Для выполнения поставленных задач, помимо клинико-психопатологического, в исследовании учитывались данные параклинических, в том числе патопсихологического, неврологического и нейрофизиологического, методов исследования. Обработка полученных результатов проводилась методом регрессионно-факторного анализа системы ФАКТОР и сопоставлялась со статистическим определением достоверности различий по критерию Фишера. Для определения тяжести и динамики состояния использовались

шкалы для оценки депрессии и тревоги Гамильтона, методика диагностики уровня школьной тревожности Филлипса, методика анализа семейных взаимоотношений, предназначенная для анализа стиля семейного воспитания (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990).

Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном материале получены информативные данные, позволяющие разработать типологию тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте; на психопатологической основе осуществлена оценка вклада определенных преморбидных факторов, обеспечивающих устойчивость структуры сложного спектра синдромов в целом. Получены данные о возможности выделения в качестве основных такие психопатологические составляющие, как: 1. тревожный аффект по признаку разделения тревоги на первичную (нарушение витальности, диффузность, дезорганизующая функция) и вторичную (аффективные комплексы, содержание которых имеет для личности особую значимость, выполняющие защитную функцию); 2. направление вектора тревоги (содержательная характеристика тревожно-фобических синдромов); 3. личностный компонент (тип негативной эффективности). Получены данные, позволяющие, несмотря на неоднородность механизмов формирования тревожно-фобических синдромов, выделить облигатные признаки, характеризующие все исследованные состояния. Выделены форпостсимптомы тревожно-фобических расстройств в преморбиде и прослежены механизмы их развития в соответствии со стадиями развития аффекта тревоги. С помощью регрессионно-факторного анализа впервые проведена оценка патогенетического вклада преморбидных экзогенных и наследственных факторов в развитие этих расстройств. На основании комплексного клинико-психопатологического и регрессионно-факторного анализа выявлена неоднородность тревожно-фобических расстройств в детском возрасте

Практическая значимость результатов работы.

Настоящая работа подтверждает правомерность использования имеющихся в МКБ-10 критериев для тревожно-фобических расстройств в детской практике, что может облегчить работу практических врачей.

На основе установленных различий в клинических проявлениях и динамике тревожно-фобических расстройств и неоднозначности их прогноза обоснована диагностическая и прогностическая значимость характера синдромообразования в манифестных тревожно-фобических состояниях, роль психопатологических тревожных проявлений и их соотношения как в активном периоде болезни, так и в преморбиде. Предложенная типологическая дифференциация манифестных тревожно-фобических состояний и описанные разновидности течения тревожно-фобических расстройств помогают решить ряд медицинских вопросов, связанных с совершенствованием диагностики тревожно-фобических расстройств в детском возрасте.

На основании полученных данных регрессионно-факторного анализа создается возможность разработать в дальнейшем комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения и повторения тревожно-фобических расстройств в детском возрасте.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Научно-практической конференции с международным участием «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства» (НЦПЗ РАМН, ноябрь 1997 г.); на V-й научной конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН, посвященной памяти А.В. Снежневского (июнь, 2000 г.); на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти В.В. Ковалева (Москва, ноябрь 2000 г.). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 26 апреля 2001 года.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертацити опубликовано в печати 8 работ, в том числе в Журнале неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав (обзор литературы по теме исследования, характеристика материала и методов исследования, главы с анализом клинико-психопатологических особенностей тревожно-фобических расстройств в

детском возрасте и их типологии, особенностей их формирования в преморбимде и факторов, влияющих на их формирование, заключение, выводы, указатель цитированной литературы из 269 библиографических источников (из них 105 отечественных, 164 зарубежных). Приложение содержит таблицы и

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного анализа выявлены клинические зависимости, при которых одни элементы исследованных состояний обнаруживают автономное развитие, тогда как другие оказываются взаимозависимыми, реализуясь избирательно в пределах определенных симптомокомплексов, и отражают их патогенетическую сущность.

В качестве таких общих параметров тревожно-фобических расстройств, обеспечивающих устойчивость структуры в целом, выделены характеристики тревожного аффекта и особенности темперамента по следующим признакам:

1. Первичность (эндогенность) тревожного аффекта - экзогенность, или вторичность тревожного аффекта

2. Наличие когнитивной составляющей (содержательная характеристика тревожно-фобических синдромов);

3. Тип негативной аффективности: эмоционально лабильный (неспособность контролировать негативные эмоции); ригидный (неспособность модулировать негативные эмоции).

В норме формирование аффекта тревоги в качестве целостного и адекватно функционирующего защитного механизма происходит в раннем онтогенезе постепенно, в соответствии со стадиями развития психики. У детей с нарушениями формирования аффекта тревоги там, где в норме стрессогенный фактор должен вызывать нормальную по силе и соответствующую стадии развития ребенка реакцию, проявлялись симптомы, отражающие уровень и интенсивность нарушения формирования аффекта. Эти расстройства можно было разделить на две группы: недифференцированные эмоциональные расстройства, или первичная тревога, имеющая эндогенный характер (нарушение витальности, даффузность, дезорганизующая функция), и вторичная тревога(аффективные комплексы, содержание которых имеет для

личности особую значимость, выполняющие защитную функцию), проявляющаяся в виде «свободно плавающей тревоги», фобических, вегето-висцеральных реакций и т.н. «органных неврозов».

Определенные личностные особенности выступали предпосылками для возникновения тревожных расстройств. Оказалось, что эти особенности проявлялись в тенденции к особой «сензитивности к негативным ситуациям», также называемой негативной аффективностью, фактически включающей эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты, характеризующие как темперамент, так и личностные черты.

Эмоционально лабильный вариант негативной эффективности характеризовался неспособностью контролировать негативные эмоции. Ригидный вариант негативной аффективности характеризовался неспособностью модулировать негативные эмоции.

На основании наиболее устойчивых комбинаций рассмотренных выше признаков выделены три типа развития тревожно-фобических расстройств детей, в которых проявления вторичной тревоги с наличием когнитивной составляющей сочеталось с эмоционально лабильным вариантом негативной аффективности (1 тип формирования тревожно-фобических расстройств) или с ригидным вариантом негативной аффективности (2 тип формирования тревожно-фобических расстройств), 3 тип формирования тревожно-фобических расстройств характеризовался сочетанием первичной тревоги без когнитивной составляющей с ригидным вариантом негативной аффективности.

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств при первом -ситуационно-зависимом - типе (25 больных, мальчиков - 11, девочек - 14) соответствует формированию истерического личностного расстройства и формированию органического расстройства личности и поведения вследствие резидуально-органического повреждения ЦНС.

Из расстройств тревожно-фобического спектра у детей этой группы доминировали «Ночные пароксизмы страхов», «Паническое расстройство», «Агорафобия», «Простые фобии», чаще ипохондрического содержания.

В клинической картине тревожно-фобического состояния доминирует анксиозная симптоматика, дебютирующая, как правило, множественными летучими простыми фобиями с визуализацией представлений, связанных с психотравмирующей ситуацией, паническим расстройством с массивными

телесными сенсациями круга вегетативных дисфункций, конверсии, полиморфных и летучих алгопатий. Нестойкие пароксизмальные на начальном этапе проявления соматической тревоги, в дальнейшем приобретают все более стойкий, персистирующий характер. Патологические телесные сенсации воспринимаются как признаки соматического недуга. Часто встречающиеся «ночные пароксизмы страха» характеризуются эпизодами пробуждения от сна с паническим криком, интенсивной тревогой, подвижностью, бурными вегетативными проявлениями, возникающими однократно в первой трети ночного сна и длящимися до 10 минут. Дети не реагируют на попытки родителей успокоить их, что приводит к неузнаванию, дезориентировке и персеверативным движениям. Воспоминание о событии фрагментарное или полностью отсутствует.

В анамнезе этих детей выявлялась четкая связь манифестации тревожно-фобических расстройств с предшествующим сильным дистрессом (испуг, j jj смерть или отъезд одного из родителей, развод и т.д.) или длительной неустранимой психотравмирующей ситуацией (запугивания, тяжелые внутрисемейные отношения, болезнь одного из родителей и т.д.). При этом, реакция соответствовала критериям Ясперса со следующими аспектами: причинность (т.е. связь с психотравмирующей ситуацией как по времени, так и по фабуле), понятность и прогностический аспект.

В процессе лечения происходила полная редукция психопатологических проявлений. В отдельных случаях тревожно-фобические расстройства начинали редуцироваться уже на этапе помещения в стационар (вывода из психотравмирующей ситуации). При катамнестическом наблюдении (до 5 лет), болезненные расстройства не выявлялись. Сохранялась удовлетворительная социальная адаптация.

Второй - личностно-зависимый - тип формирования тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте (35 больных, мальчиков — 21, девочек — 14) соответствует следующим диагнозам по МКБ-10: формирование ананкастного, тревожного и зависимого расстройств личности, шизотипическое расстройство.

У пациентов данной группы доминировали такие расстройства, как «Гипертревожнось в детском возрасте», «Социальные фобии», «Обсессивно-компульсивное расстройство».

В структуре синдрома представлены проявления всех выделенных психопатологических рядов, причем доминирует личностная составляющая (аффективная ригидность).

Аффективная ригидность выражается избирательной повышенной чувствительностью к негативным личностно значимым жизненным обстоятельствам с длительной фиксацией на негативных переживаниях, а также тенденцией к распространению подобного типа реагирования на схожие ситуации.

В качестве содержательной психопатологической характеристики при данном типе развития тревожно-фобических расстройств выступают идеи собственной несостоятельности, причем вектор тревоги направлен на собственное «Я». Эти идеи проецируются на область межличностных и более широких социальных отношений.

Среди негативно заряженных реактивных образований социальная неуверенность приобретает особую личностную значимость. Реактивный комплекс тесно связан с преморбидными свойствами: чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности, перфекционизмом, повышенной приверженностью социальным условностям в ущерб межличностным связям. Это сочеталось с ощущением своей социальной неспособности, личной непривлекательности, страхом критики, неодобрения или отвержения, а также с чрезмерностью симбиотических отношений с близкими.

Такая аффективная ригидность, актуализирующая преморбидные личностные особенности становится основой для генерализации тревожного аффекта, что создает предпосылки для исчезновения аспектов понятности, причинности и обратимости реакций, что свидетельствует в пользу эндореакциий. Нарастающее внутреннее напряжение, необоснованное внутреннее беспокойство, мучительное чувство неопределенной угрозы характерны для тревожных опасений, навязчивых сомнений, социальных фобий.

В итоге, течение данного типа тревожно-фобических расстройств, теряя первоначальную реактивность, приобретает все более стойкий фазный либо персистирующий характер. Социальные фобии сопровождаются выраженным избегающим поведением, а обсессивно-компулъсивные образования приобретают вид стойкого ритуального поведения.

У данной группы пациентов доминировали такие расстройства, как «Гипертревожнось в детском возрасте», «Социальные фобии», «Обсессивно-компульеивное расстройство».

Третий тип развития тревожно-фобичских расстройств, внталъный, наблюдался у 32 детей (19 мальчиков, 13 девочек). Клиническая картина соответствовала диагнозу «Псевдоневротическая шизофрения» (F-21) по МКБ-10.

В отличие от психопатологически сформированных проявлений тревоги при

уже рассмотренных типах, соответствующие феномены при данном типе бессодержательны и представлены явлениями беспредметной (диффузной) тревоги.

Фобические расстройства (фобии вреда собственному организму - загрязнения, проникновения острых предметов, вредных веществ) и тревожные идеи внешней (экстракорпоральной) угрозы манифестируют преимущественно аутохтонно, без связи с внешней психологически понятной причиной, обнаруживают определенные стереотипы развития.

При описании первичной (диффузной) тревоги следует подчеркнуть , витальное беспокойство, немотивированные суточные колебания. Другими признаками диффузной тревоги являются предчувствие угрозы, повышенная пугливость, трудности концентрации внимания, связанная с тревогой «пустота» или «спутанность» в голове, нарушения засыпания и немотивированные пробуждения.

Тревожно-фобическая симптоматика не обнаруживает связи с личностно значимым переживанием, а «всплывает» в сознании больного внезапно: «обсессии особого значения» сопровождаются навязчивостями с принятием невероятного за действительное, широким спектром нелепых ритуалов. При этом идея угрозы сохраняет «назойливый» характер.

Манифестный этап характеризовался полиморфной симптоматикой тревожно-фобического спектра. В структуре манифеста можно было различить как развернутые тревожно-фобические расстройства (чаще несколько одновременно), так и резидуальные симптомы перенесенных состояний (ритуальное и избегающее поведение, не связанное по фабуле с присутствующими на момент обследования тревожно-фобическими расстройствами).

В целом отличительными чертами тревожно-фобических расстройств у детей этой группы являлись монотонность, тусклость, отвлеченный, малопонятный характер, а также их генерализация с усложнением синдрома, полная или частичная потеря критики, отсутствие ощущения чуждости, присоединение необычных, причудливых телесных сенсаций, расширение и систематизация навязчивых опасений и представлений вокруг «первичной фобии» и расширение избегания.

Течение тревожно-фобических расстройств у больных этой группы отличалось затяжным или волнообразным характером с постепенным расширением сфер избегающего поведения и стереотшшзацией ритуалов. Отмечалось быстрое выхолащивание тревожного аффекта. Поведение становилось все более нелепым.

Таким образом, правомерно рассматривать тревожно-фобические расстройства в детском возрасте как клинически и патогенетически неоднородный симптомокомплекс, в клинической картине которого тревожные расстройства являются доминирующими, зависят от уровня нарушения развития аффекта тревоги и сосуществуют с личностными особенностями, определяя клинику и динамику заболевания.

Положенные в основу данного анализа принципы позволяют, с известной долей условности, выделять устойчивые сочетания тревожно-фобических расстройств и те зоны общих симптомов, которые принимают участие в их построении.

Таким образом, правомерно говорить о трех прогностически наиболее информативных типологических вариантах тревожно-фобических расстройств в детском возрасте, соответствующих определенным разновидностям их течения: ситуационно зависимый, или преимущественно реактивный (первый тип); личностно-зависимый, или эндореактивный (второй тип); витальный, или аутохтонный (третий тип).

Важная особенность, отличающая наши клинические наблюдения, -незаметный переход от преморбида к манифестному этапу, исключающая возможность говорить о преморбиде как о состоянии, свободном от болезненных проявлений. В связи с этим мы посчитали правомерным рассматривать период с рождения и до манифестного этапа как единый доманифестный период.

Ретроспективная оценка состояния больных в доманифестном периоде выявила общие, типичные для расстройств тревожно-фобического спектра, признаки нарушенного развития и позволили определить их конкретные характеристики, включающие формирование личности, тревожно-фобические реакции, аутохтонные фазы.

Определенные личностные черты выступали факторами риска или предпосылками для возникновения тревожных расстройств. В анамнезе у всех обследованных пациентов отмечались черты «негативной аффективности», или общей тенденции отвечать особой чувствительностью на негативные жизненные обстоятельства.

При общем единообразии этой картины внутри нее отмечались групповые различия, связанные со скоростью реагирования на негативные стимулы. В зависимости от этого были выделены два типа негативной аффективности: эмоционально лабильный тип; ригидный тип.

Эмоционально лабильный тип негативной аффективности отмечался у 25 больных (11 мальчиков, 14 девочек), характеризовался неспособностью контролировать негативный эмоциональный эраузал и включал в себя быстрые кратковременные бурные реакции на негативные обстоятельства с быстрым и резким истощением и переключением на другие стимулы. Клиническая картина эксплозивных реакций характеризовалась преобладанием таких симптомов, как психомоторное беспокойство, повышенная реактивность с непродуктивными двигательными и эмоциональными разрядами, с агрессией по отношению к окружающим, аффективными взрывами.

Ригидный тип негативной аффективности наблюдался у 67 пациентов (40 мальчиков, 27 девочек) и характеризовался неспособностью модулировать негативный эмоциональный эраузал, что проявлялось в избирательной повышенной чувствительности к негативным жизненным обстоятельствам, а также в повышенной склонности к сверхценным образованиям с ригидной фиксацией на негативных переживаниях. В клинической картине преобладал астенический полюс реакций- ощущение бессилия, вялости.

В отличие от клиники зрелого возраста в этих случаях речь идет о процессе патологического формирования личности с самых ее истоков, а не о патологическом изменении уже сформированной личности. Этот процесс

многофакторен, его нельзя отделить от процесса биологического созревания и социального роста.

Динамика расстройств на доманифестном этапе отражала стадии формирования аффекта тревоги в качестве целостного и адекватно функционирующего защитного механизма. Учитывая, что аффект имеет тенденцию сохраняться надолго, предполагалось, что определенные нарушения его формирования будут возникать в виде сквозных симптомов. Там, где в норме стрессогенный фактор должен вызывать нормальную по силе и соответствующую стадии развития ребенка реакцию, у детей с тревожным диатезом проявлялись симптомы, отражающие уровень и интенсивность нарушения формирования аффекта.

Временные расстройства, возникавшие в доманифестном периоде, не достигали степени выраженности, необходимой для установления диагноза тревожно-фобического расстройства по МКБ-10. Их можно было разделить на две группы и разместить в определенном диапазоне, на одном конце которого находятся недифференцированные эмоциональные расстройства, или первичная тревога. Этот вид тревоги имеет эндогенный характер с нарушениями витальности и отчетливыми суточными колебаниями и не зависит от силы и интенсивности внешних факторов. Другую группу составили симптомы вторичной тревоги, развивающейся на 2-м году жизни ребенка как целевой ответ на угрозу. В норме она наблюдается в виде осторожности, опасения и т.д. В наших наблюдениях она выражалась в интенсивных тревожно-фобических реакциях в виде «свободно плавающей тревоги», фобических проявлений, вегето-висцеральных реакциях, а также в виде т.н. «органных неврозов».

Первичная, или эндогенная, тревога как состояние беспомощности наблюдалась уже с 2-3-месячного возраста, когда без видимых причин дети начинали постоянно плакать, плохо брать грудь, вздрагивать от малейшего шума, что сопровождалось диффузной реакцией с общим тремором, размахиванием руками, вокализациями. В раннем детстве (до 3-х лет) это состояние проявлялось в виде беспредметных страхов с психомоторным возбуждением, доходящим до ажитации, что выражалось в повышенной суетливости, бесцельных движениях (т.н. двигательной бури). Особенно выраженными были расстройства сна. Дети просыпались среди ночи и кричали до изнеможения. В более поздние периоды (после 3-х лет) эта тревога

проявлялась в виде дезорганизации поведения в условиях дистресса (поступление в детские дошкольные учреждения, экзамены и т.д.) в виде элементарных двигательных разрядов, локализованных гиперкинезов (дрожание, тики, хореиформные движения), а также немотивированной возбужденности и капризности, когда дети без видимой причины становились плаксивыми, проявляли негативизм по отношению к близким. Отмечались также приступы аутоагрессии. Кроме того, наблюдались недифференцированные страхи с неразвернутой фабулой, в которой удавалось вычленить элементы неразработанных идей преследования и воздействия, отличающихся рудиментарностыо, фрагментарностью, преобладанием чувственных и двигательных компонентов над идеаторными.

На другом конце континуума находилась личностная тревожность. В детстве (с 2-3 лет) она проявлялась в т.н. «свободно плавающей тревоге». Дети были насторожены, пугливы, все время беспокойны, особенно в отношении будущих событий. В более позднем возрасте они были чрезмерно застенчивы. Для них были характерны выраженные вегетативные реакции, отмечались затруднения речи, легкая смущаемость. У этих детей рано (с 2 лет) отмечался тревожный, чуткий сон с частыми пробуждениями и затрудненным засыпанием, кошмарные сновидения. У них дольше нормы (до 6-7 лет) сохранялась сепарационная тревога, страх чужих людей. Также наблюдались т.н. «страхи существования» (4-5 лет): боязнь темноты, одиночества. Отчаяние в одиночестве превышало тот уровень, который можно было ожидать в связи с возрастом ребенка, и его нельзя было объяснить никаким другим расстройством. Часто эти страхи сопровождались иллюзорным восприятием или визуализацией представлений. При уходе матери из дома у таких детей отмечались резкие аффективные вспышки с плачем. В подростковом возрасте отмечались размышления, что с ними или с близкими случится что-то страшное. Они ощущали неуверенность в своих способностях и боялись получить отрицательную оценку, испытывали страх наказания. Иногда эти переживания достигали характера навязчивости и «умственной жвачки».

Следующей в этом диапазоне по мере уменьшения адекватности реакции на стресс стоит группа фобическт симптомов. Дети с повышенным уровнем тревоги уже начиная с 2-х лет проецировали ее на внешний мир в форме фобий, не свойственных данному возрастному периоду, либо наблюдающихся в значительно большем количестве и существенно меняющих поведение. Эти страхи редко носили очерченный характер и редко ограничивались определенными ситуациями или объектами. Страхи отличались летучестью, их интенсивность менялась в зависимости от соматического состояния ребенка, наличия стресса или переутомления. Часто фабулой страхов выступали сказочные герои, игрушки, сюжеты книг и фильмов. Частыми были страхи нового. Страхи сопровождались иллюзорным восприятием или визуализацией представлений. Одной из наиболее частых форм был страх за жизнь и здоровье. Во время приступа дети жаловались на болезненные ощущения в различных органах, высказывали уверенность, что они тяжело больны, требовали постоянного внимания. На высоте состояния страхи принимали навязчивый характер, но не расценивались детьми как чуждые и болезненные. Рано формировались ритуалы, в которые активно включались родители, воспринимавшие эти симптомы как игру или «странность».

Избегающее поведение распространялось на любые ситуации, в которых детям могла быть предоставлена самостоятельность. Дети боялись первыми вступать в контакт. Наблюдалась сильно выраженная сепарационная тревога, дети следовали за матерью повсюду, не отпускали ее, нередко отмечался т.н. «школьный невроз». Избегающее поведение проявлялось также в форме категорического отказа пойти в гости, записаться в новую секцию. При этом дети не открывали истинную причину отказа, а заявляли: «скучно», «неинтересно». Чаще они предпочитали игры с более младшими по возрасту детьми. Поездки в транспорте или места большого скопления людей дети переносили спокойно лишь при наличии сопровождающих.

Наиболее частыми социофобинескими проявлениями в детском возрасте были нарушения функции речи (мутизм), выявлявшийся чаше в ситуациях общения с незнакомыми людьми. Некоторые дети проявляли реакции мутизма избирательно - в ситуациях выступления перед аудиторией - и могли разговаривать наедине с преподавателями, воспитателями.

Приступы паники с сильными вегетативными проявлениями, такими, как удушье, дрожь в теле, дистальный и общий гипергидроз, вегетативная лабильность, сердцебиение, но без отчетливо выраженного страха смерти отмечались редко и не регулярно, как правило, были спровоцированы соматическими заболеваниями с повышением температуры, стрессовыми ситуациями (одиночество, наказания, ссоры) или переутомлением, часто также сопровождались визуализацией представлений. Такие приступы начинали отмечаться уже с возраста 5-6 лет. Тогда же появлялись жалобы на ужасы во время сна, проявлявшиеся пароксизмально в первой трети ночного сна, длившиеся до 10 минут и сопровождавшиеся паническим криком, моторным возбуждением с дезориентацией и нередко со сложными автоматизмами, ярко выраженными вегетативными реакциями.

Далее, по мере утяжеления тревожной симптоматики размещаются соматические проявления тревоги, в норме свойственные детям в возрасте до 2 лет. Раз возникшие вегетативно-соматические расстройства в дальнейшем повторялись по механизму патологически упрочившейся условной связи. К ним относятся частые ОРВИ, возникающие как реакция адаптации, немотивированные жалобы на боли в животе (младший школьный возраст - 6-9 лет), тошнота, рвоты. К вегето-висцеральным проявлениям тревоги отнесены т.н. «органные неврозы», среди которых выделяется привычная рвота, возникающая перед выходом в школу или как реакция на какое-то неприятное переживание. Часто наблюдались реакции с синдромом нервного кашля, который носил функциональный характер. Моносимптоматические формы вегетовисцеральной тревоги с синдромом ночного, реже дневного энуреза чаще наблюдались у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В клинической картине моносимптоматических форм вегетовисцеральной тревоги расстройство речи (т.н. логоневрозы) возникало наиболее часто. Это объясняется тем, что наиболее молодая в эволюционном отношении функция речи является и наиболее хрупкой. Заикание встречалось довольно часто и отличалось волнообразным, затяжным течением. К функциональным тикам были отнесены непроизвольные движения в отдельных группах мышц, по своей картине напоминающие защитную реакцию, направленную на освобождение от неприятных ощущений экстеро- или проприоцептивного характера. У подростков типичными являлись симптомы нарушения со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы, головокружение, слабость, удушье.

Таким образом, обнаружены эквиваленты, или рудиментарные проявления ТФР, манифестирующие в дальнейшем, не доходящие в своем развитии до степени манифестного расстройства в силу невысокой интенсивности, летучести, неустойчивости и непостоянства проявлений.

Тревожно-фобические расстройства на доманифестном этапе представляют собой континуум разновидностей проявлений расстройств в зависимости от стадии нарушения формирования аффекта тревоги и располагаются по мере утяжеления симптоматики от проявлений флоттирующей тревоги до витальных (первичных) нарушений.

Выделены варианты характеристик доманифестного формирования личности, влияющие на дальнейшее формирование манифестных тревожно-фобических расстройств: эмоционально лабильный и ригидный тип негативной эффективности.

Анализ результатов исследования показал, что в доманифестном периоде можно выделить ряд общих для всей группы обследованных детей факторов, сочетание которых может свидетельствовать о предрасположенности к возникновению тревожной симптоматики как в виде ядерных, так и сопутствующих расстройств, в структуре других психопатологических образований.

В процессе первичной обработки структурированной стандартной базы факторов, предположительно влияющих на возникновение тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте, выделены общие значимые для всех пациентов признаки, достоверно усиливающие риск возникновения этих расстройств. Этот материал проанализирован с использованием метода регрессионно-факторного анализа, и факторы разделены на следующие группы:

1. Индивидуальные факторы реагирования на негативные импульсы;

2. Факторы влияния перинатальной патологии;

3. Факторы семейной отягощенности;

4. Средовые и социальные факторы.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют об определенной степени патогенетической общности между формами тревожно-фобических расстройств, согласуются с аналогичными результатами исследований по предиктивной валидности этих факторов по отдельности и у взрослых и могут использоваться при разработке клинико-прогностических критериев формирования тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте.

В результате многофакторного анализа тревожно-фобических расстройств выделены три группы тревожных расстройств с наибольшей патогенетической общностью. В первую группу вошли «Специфические фобии», «Агорафобия», «Паническое расстройство» и «Ужасы во время сна». Наибольший весовой вклад в их развитие вносили следующие факторы: возбудимые, истерические черты личности; синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости ЦНС; отягощенность наследственности по аффективной патологии; беременность с угрозой прерывания, преждевременные и стремительные роды; неустойчивость стиля воспитания с чередованием гипопротекции, эмоционального отвержения и жестокого обращения с потворствованием, наличие психотравмирующих факторов, испуга.

Вторую группу составили «Генерализованое тревожное расстройство», «Социальные фобии», близкими к ним по преморбидным особенностям оказались «Реакции адаптации», а именно «Посттравматическое стрессовое расстройство». В формировании этих синдромов наиболее значимыми оказались следующие факторы: тревожные, ананкастные и аутистические черты личности; наследственная отягощенность по тревожно-фобическим расстройствам; симбиоз с матерью, в системе воспитания - гиперпротекция, требования повышенной моральной ответственности; наличие психотравмирующей ситуации.

Третью группу составило «Обсессивно-компульсивное расстройство», для возникновения которого наиболее значимыми оказались следующие факторы: отягощение наследственности по тревожно-фобическим, обсессивно-компульсивным расстройствам и шизофрении; в системе воспитания-гиперпротекция с жестоким обращением, эмоциональное отвержение; запугивание.

Исследование патогенеза тревожно-фобических расстройств у детей с помощью мультифакторной модели анализа показало наличие общих для всех тревожно-фобических расстройств в детском возрасте факторов, в совокупности влияющих на дальнейшее возникновение этих расстройств: генетической предрасположенности, особенностей формирования личностного склада (негативной эффективности) и внешних условий развития этих расстройств.

Установленный на основе регрессионно-факторного анализа факт патогенетических различий между отдельными формами тревожно-фобических расстройств сам по себе еще не является достаточным, чтобы утверждать полную нозологическую самостоятельность каждого из них.

Общий итог анализа значимости наследственной предрасположенности, экзогенных и конституциональных факторов показал, что изученные факторы сами по себе не являются причиной развития тревожно-фобических расстройств, а действуют в совокупности и в большей или меньшей степени сказываются на варьировании форм проявления тревожно-фобических расстройств.

Приведенные результаты регрессионно-факторного анализа зависимости возникновения ТФР у детей от наследственных и средовых факторов, а также ретроспективная оценка состояния больных в доманифестном периоде подтвердили выдвинутую гипотезу о существовании тревожного диатеза, единого для всех ТФР, состоящего из наследственно предопределенных паттернов реагирования на негативные стимулы внешней среды (негативная аффекгавность), определяющего личностные особенности пациентов, и большого спектра тревожно-фобической симптоматики, которая под воздействием определенных факторов воспитания и внешней среды проявляется в виде реакций и аутохтонных фаз на всем протяжении доманифестного периода и определяет особенности манифестации тревожно-фобических расстройств в детском и подростковом возрасте.

Учитывая, что в данной работе анализировались особенности развития (патогенетические отношения) тревожно-фобических расстройств, полученные результаты не только подтверждают возможность установления корреляции с данными, полученными с помощью других методов, но и позволяют говорить о перспективах использования такого рода профиля тревожно-фобических расстройств в детском возрасте на всем протяжении заболевания.

Результаты настоящего исследования не дают оснований противопоставлять тревожно-фобические расстройства в детском возрасте как некую самостоятельноую единицу, патогенетически отличающуюся от тревожно-фобических расстройств у взрослых.

ВЫВОДЫ

1. Тревожно-фобические расстройства правомерно рассматривать в детском возрасте как клинически и патогенетически неоднородный симптомокомплекс; тревожные расстройства являются доминирующими, определяются уровнем развития аффекта тревоги и в сочетании с личностными особенностями определяют клиническую картину и динамику синдромогенеза,

2. В зависимости от доминирующих механизмов образования анксиозных комплексов и личностных характеристик в структуре манифестных тревожно-фобических расстройств, правомерно говорить о трех типологических вариантах:

2.1. 1 тип - ситуационно-зависимые состояния, характеризующиеся доминированием симптомов вторичной тревоги с наличием когнитивного (вектор тревоги направлен во вне) и эмоционального (эксплозивный тип негативной аффективности) компонентов;

2.2. 2 тип - личностно-зависимые состояния, характеризующиеся наличием симптомов вторичной тревоги с когнитивным компоненотом (вектор тревоги направлен на собственное «Я») и доминированием эмоционального (ригидный тип негативной аффективности) компонента;

2.3. 3 тип - витальные расстройства, развивающиеся на основе симптомов первичной тревоги, сочетающихся с ригидным типом негативной аффективности, отсутсвием когнитивного компонента.

3. Выделенные типологические варианты манифестных тревожно-фобических состояний прогностически наиболее информативны и соответствуют определенным разновидоностямдинамики расстройств: реактивному (1 тип); эндореактивному (2 тип); фазному (3 тип).

4. В доманифестном периоде выделены признаки тревожного диатеза (врожденной нервности), единого для всех ТФР, состоящего из негативной аффективности, определяющей личностные особенности пациентов, и большого спектра тревожно-фобической симптоматики, проявляющейся в виде реакций и аутохтонных фаз на всем протяжении доманифестного периода. 4.1. Выделены варианты характеристик доманифестного формирования личности, определяющие проявления манифестных тревожно-фобических расстройств: эмоционально лабильный (эксплозивный) тип и ригидный тип негативной аффективности.

4.2. Тревожно-фобические расстройства на доманифестном этапе представляют собой континуум разновидностей проявления в зависимости от стадии нарушения формирования аффекта тревоги и располагаются по мере утяжеления симптоматики от проявлений флоттирующей тревоги до витальных (первичных) нарушений.

4.3. На доманифестном этапе в соответствии с возрастными особенностями выявлены эквиваленты, или рудиментарные проявления тревожно-фобических расстройств, манифестирующих в дальнейшем.

S. С помощью метода регрессионно-факторного анализа выявлены общие для всех тревожно-фобических расстройств факторы, влияющие на их возникновение: особенности формирования личности (негативная эффективность), генетическая предрасположенность, и внешние условия развития этих расстройств (резидуально-органические, семейные и средовые).

5.1. Изученные факторы сами по себе не являются причиной развития тревожно-фобических расстройств, а действуют в совокупности и в большей или меньшей степени сказываются на варьировании форм их проявления.

5.2. Установленная патогенетическая гетерогенность тревожно-фобических расстройств в детском возрасте дает основание не противопроставлятъ их как некую самостоятельную целостную единицу, патогенетически отличающуюся от тревожно фобических расстройств у взрослых.

б. Установлена корреляция выделенных типов развития тревожно-фобических расстройств в детском возрасте с особенностями проявления отдельных симптомов в их структуре, а также с характером влияния ряда патогенетических факторов на доманифестном этапе.

6.1. При 1 типе развития тревожно-фобических расстройств у детей в доманифестном периоде определяется эксплозивный тип негативной аффективное™, определяющий преобладание истерических и возбудимых черт личности, наличие вегето-висцералъных нарушений. Тревожные расстройства представлены сомато-вегетативнными, фобическими проявлениями тревоги. Манифестный этап характеризуется сочетанием «простых фобий», чаще ипохондрического содержания, «панического расстройства», «агорафобии» и «ночных пароксизмов страха».

6.2. У детей со 2-й разновидностью развития тревожно-фобических расстройств на доманифестном этапе отмечается ригидный тип негативной эффективности, обусловливающий накопление тревожных, ананкастных и шизоидных личностных аномалий. Тревожные расстройства представлены проявлениями флотгирующей тревоги и фобическими расстройствами, чаще социофобического содержания. Манифестный этап характеризуется проявлением «Генерализованного тревожного расстройства», «Социофобий», «Обсессивно-компульсивного расстройства». iT 6.3. При 3-м типе развития тревожно-фобическитх расстройств на доманифестном этапе выявляется симбиотический вариант нарушения межперсональных отношений с заострением тревожных, паранойялиных и шизоидных черт личности (ригидный тип негативной аффективности) Тревожные расстройства представлены проявлениями первичной тревоги. Манифестная стадия характеризуется полиморфной симптоматикой, в которой выявляются все формы тревожно-фобических расстройств и резидуальные симптомы уже перенесенных состояний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте" // Сборник "Тревога и обсессии" под ред. член.-корр. РАМН проф. Смулевича А.Б. -Москва, 1997 - с. 144-155 (в соавт. с Козловой И.А., Масихиной С.Н.).

2. «Типология тревожно-фобических расстройств у детей» //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» - Москва, 2001, № 12 (принята в печать).

3. «Особенности доманифестного этапа у детей, страдающих тревожно-фобическими расстройствами» // там же - Москва, 2001 (принята в печатъХ

4. "Comorbidity of obsessive-compulsive disorders with schizotypal personality disorders in childhood" // Тезисы XIV конгресса Международной Ассоциации детской и подростковой психиатрии - Стокгольм, Швеция, 1998 - с. 106 (в соавт. с Козловой И.А. и Масихиной С.Н.)

5. "Особенности депрессивных расстройств, манифестирующих фобическим синдромом, в детском возрасте" // Тезисы республиканской конференции "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств" -Москва, 1998 - с. 83

24

6. "Комплексная реабилитация детей, страдающих тревожно-фобическими расстройствами» (психотерапия, фармакотерапия)» // Тезисы Конгресса по охране психологического здоровья детей и подростков - Москва, 1998 - с. 79 (в соавт. с Горской И.М.).

7. «Формирование тревожно-фобнческих расстройств в детском возрасте» // Тезисы ХШ съезда психиатров России - Москва, 2000 - с. 140.

8. «К проблеме типологии тревожно-фобических расстройств в детском возрасте» // Тезисы в сборнике «Актуальные проблемы детской и. подростковой психиатрии на современном этапе», г. Томск, 2001 - с.

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

01 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии»

26 Май,2017
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы суицидологи»

25 Май,2017
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии – союз науки и практики»

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

23 Апрель,2017
XIII Всероссийская Школа молодых психиатров "Суздаль-2017"

20 Апрель,2017
Международная конференция «РЕЛИГИОЗНОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»

19 Апрель,2017
18th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP)

01 Апрель,2017
25th European Congress of Psychiatry (EPA 2017)

30 Март,2017
V International Congress of Dual Disorders: Addictions and other Mental Disorders

29 Март,2017
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИИ"

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты