ФГБНУ НЦПЗ. Диссертации. Финк Геннадий Фишельевич.. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения (клинико-системноаналитическое исследование).

ФИНК

Геннадий Фишельевич

ВЯЛОТЕКУЩАЯ НЕВРОЗОПОДОБНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (КЛИНИКО-СИСТЕМНОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Одной из фундаментальных задач клинической психиатрии остается ранняя диагностика шизофрении, отличающейся в значительной мере неспецифичностью начальных проявлений (Снежневский А.В., 1960,1969; Морозов Г.В., 1971, 1977; Тиганов А.С., 1999; Leonhard К., 1952; Kehrer H.E., 1953; Неге M.I., Melville С., 1980; Еу Н., 1998; Moller P., Husby R., 2000 и др.), что особенно значимо в отношении малопрогредиентных вариантов ее течения (Цивилько М.А., 1967; Рохлин Л.Л., 1968; Наджаров Р.А., 1972; Полищук Ю.И., 1985; Смулевич А.Б., 1987,1996,1999; Кондратьев Ф.В., 1998 и др.).

Между тем трудно переоценить важность своевременной постановки диагноза для принятия адекватных мер лечебно-реабилитационного характера, решения различных экспертных вопросов, прогностической оценки адаптационных возможностей при этом вялотекущем эндогенном заболевании.

На протяжении десятилетий не ослабевает интерес к изучению "мягких", относительно благоприятно протекающих форм шизофренического процесса и прежде всего отличающейся значительной распространенностью и клиническим полиморфизмом неврозоподобной (псевдоневротической) шизофрении (Озерецковский Д.С., 1925, 1950; Кербиков О.В., 1933; Каннабих Ю.В., 1935; Консторум С.И. с соавт., 1936; Серейский М.Я., 1958; Шмаонова Л.М., 1968, 1987; Смулевич А.Б., 1987, 1999; Андреев A.M., 1999; Гушанский И.Э., 1999; Bleuler Е., 1911; Pasca! С., 1911; Kronfeld А., 1928; Mayer-Gross W., 1932; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Vangaard Т., 1978; Argyle N., 1990; Hollander E., Benzaquen S., 1997; Zohar J., 1997 и др.). Вместе с тем результаты исследований отражают неоднозначность взглядов на систематику, психопатологические проявления и закономерности патокинеза этого заболевания. Последнее обстоятельство свидетельствует об актуальности дальнейшей разработки и ранжирования объективных диагностических критериев вялотекущей веврозоподобиой шизофрении, включенной в рубрику F21.3 МКБ-10, адаптированной для Российской Федерации.

Не менее важным представляется определение уже на ранних этапах предикторов дальнейшей клинической динамики, возможностей стабилизации болезненного процесса, потенциальных характеристик социальной адаптации. Анализ проводившихся ранее в этом направлении исследований (Гладкова К.И. с соавт., 1974; Буркин М.М., 1990; Калинина М.А., 1992; Вещугина Т.С., 1996; Анашкина ЛМ., 1998; Гурович И.Я. с соавт., 1999; Masterson L, 1956; Schied Н., 1990) свидетельствует, что установление диагноза вялотекущей шизофрении не является достаточным основанием для ясных прогностических оценок, поскольку различные ее клинические варианты обусловливают многообразие показателей адаптивного поведения И качества жизни этих пациентов.

Практически значимой гранью актуальной проблемы является отграничение неврозоподобной шизофрении от феноменологически схожих проявлений психогенного и экзогенно-органического происхождения, что затруднено многофакторностью влияний: личностных (Цуцульковская М.Я. с соавт., 1977; Личко А.Е., 1985,1986; Галанин И.В., 1991), социально-культ^ральных (Циркин С.Ю., 1989; Абдулаева Г.Ф., 1992), средовых (Усюкина М.В., 1985; Романов Д.В., 1995; Семке А.В., Райзман Е.М., 1995; Dohrenwend В,Р„ Egrl G., 1981; Walker EJ.et al, 1981).

Однако комплексное исследование (с достаточным уровнем объективизации результатов) социально-демографических, клинических, дифференциально-диагностических, адаптационных и иных характеристик малопрогредиентного эндогенного процесса только путем традиционного наблюдения и сопоставления в значительной мере затруднено, тогда как системно-аналитический подход является» по мнению многих клиницистов, адекватным и эффективным (Кабанов М.М. с соавт., 1984; Григорьева Е.А., Никифоров А.И., 1987; Семке В-Я., 1991; Боков С.Н., Сгукалова Л.А., 1995; Ротштейн В.Г. с соавт., 1997; Незнаков Н.Г., 1999; Chorvat P., 1981; Мачто J., 5983 и др.). Вместе с тем, до настоящего времени всестороннее клиническое рассмотрение ранних и отдаленных этапов вялотекущей неврозоподобной шизофрении с применением методов системного анализа не предпринималось, хотя целесообразность и актуальность такого исследования представляется обоснованной.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы являлось установление статистически значимых критериев диагностики, нозологического отграничения и клинико-социального прогноза вялотекущей неврозоподобной шизофрении.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

- создание информационной модели для обеспечения адекватности сочетанного применения клинического метода и системно-аналитического подхода в процессе всестороннего изучения невротических и неврозоподобных проявлений различного генеза;

- исследование клиники и характера течения инициального этапа и периода манифестации неврозоподобной шизофрении с осевой обсессивно-фобической симптоматикой; с небредовой ипохондрией; с явлениями деперсонализации;

- установление статистически значимых критериев диагностики выделенных вариантов шизофрении;

- клиническое сопоставление вялотекущей неврозоподобной шизофрении с затяжными психогенно обусловленными невротическими состояниями и неврозоподобными расстройствами экзогенно-органичеекого происхождения;

- определение информативных критериев нозологического отграничения неврозоподобной шизофрении;

катамнестическое изучение особенностей патокинеза и адаптационных характеристик отдаленных этапов течения неврозоподобной шизофрении;

- установление прогностически значимых предикторов формирования определенного уровня социальной адаптации при вялотекущем эндогенном заболевании;

- систематизация посредством ранжирования по степени клинической информативности выделенных критериев диагностики, отграничения и клинико-социального прогноза вялотекущей неврозоподобной шизофрении.

Научная новизна исследования

На репрезентативном материале впервые предпринято системно-аналитическое изучение клиники, патокинетических закономерностей и адаптационных характеристик различных вариантов вялотекущей неврозоподобной шизофрении. При этом впервые создана специальная информационная модель, включающая в формализованном и соответствующим образом структурированном виде всесторонние клинические параметры невротических и неврозоподобных проявлений эндогенного и экзогенного происхождения.

В результате исследования удалось не только выделить критерии диагностики и отграничения вялотекущей неврозоподобной шизофрении, обладающие высоким уровнем объективизации, но и впервые ранжировать их по степени значимости. Кроме того, разработаны и систематизированы данные прогностической оценки инициальных и манифестных проявлений этого заболевания. С помощью системного подхода впервые проанализированы многофакторные влияния (преморбидной личности, возраста, пола, провоцирующих воздействий и ряда других) на психопатологию и адаптационные возможности неврозоподобной шизофрении.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, с одной стороны, о сродстве механизмов симптомообррования при вялотекущей неврозоподобной шизофрении и манифестных шизофренических психозах, с другой - об особенностях клинического становления и дальнейшей динамики различных вариантов неврозоподобной шизофрении. Полученные данные практически важны для своевременной диагностики малопрогредиентного эндогенного заболевания, его разграничения с психогенными невротическими и экзогенно-органически обусловленными неврозоподобными состояниями, что, в свою очередь, необходимо для адекватной терапии и решения экспертных задач.

Разработка системы прогностических критериев способствует целесообразной стационарной и внебольничной вторичной профилактике, психокоррекци-онной работе и обоснованному социально-реабилитационному программированию при неврозоподобной шизофрении.

Выявленные психопатологические закономерности и взаимозависимости при целостном рассмотрении этого вялотекущего эндогенного процесса с учетом многофакторности влияний значимы для правильного понимания его места в современной систематике психической патологии, что может быть использовано в педагогической деятельности медицинских учебных заведений.

Апробация и публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 35 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы диссертации об-. суждены и одобрены на Всесоюзной конференции "Профилактика общественно опасных действий психически больных" (Калуга, 1988г.); Алтайском краевом съезде психиатров и наркологов (Барнаул, 1990г.); Всесоюзной с международным участием научно-практической конференции "Психическое здоровье * региональные аспекты" (Владивосток, 1992г.); Европейском Конгрессе психиатров (Цюрих, 1994г.); Всероссийской научно-практической конференции "Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты)" (Ижевск, 1994г.); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии* (Смоленск, 1994г.)-XV Всемирном Конгрессе по социальной психиатрии (Рим, 1995г.); Втором Российском совещании главных психиатров и руководителей

психиатрических учреждений (Смоленск, 1995г.); Международной конференции "Реформы службы Психического здоровья: проблемы и перспективы" (Москва, 1997г.); научно-практической конференции "Проблемы охраны здоровья населения" (Смоленск, 1997г.); научно-практической конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы" (Москва, 1998г.); V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998г.); конференции "Современные"методы диагностики и лечения шизофрении" (Смоленск, 1998г.); научно-практической конференции психиатров юга России с международным и всероссийским участием "Психиатрия на рубеже тысячелетий" (Ростов-на-Дону, 1999г.); заседаниях проблемной комиссии СГМА "Физиология и патология нервной системы" (Смоленск, 1999, 2000г.г.); ХШ съезде психиатров России (Москва, 2000г.); межкафедральной научно-практической конференции СГМА (Смоленск 2000г.); межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 2000г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена 319 страницах машинописного текста, включает 51 таблиц и 4 рисунка. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; 3 главы по результатам собственных исследований), заключения, выводов, библиографического указателя(720 источников, 444- отечественных, 276 - зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения конкретных задач исследования использовано сочетанное применение клинического метода и системно-аналитического подхода.

Наблюдались 232 больных (основная группа), первично находившихся на стационарном лечении в Смоленской областной клинической психиатрической больнице с верифицированным диагнозом вялотекущей неврозоподобной шизофрении. При этом отобраны случаи, в которых указанный диагноз можно было поставить в течение всего периода наблюдения (глубина катамнеза - до 10 лет) при отсутствии прогностических данных, свидетельствующих о возможном его последующем изменении. По характеру превалирующей симптоматики все наблюдения были разделены на три подгруппы: с обсессивно-фобическими расстройствами (93 больных); с небредовой ипохондрией (91); с явлениями деперсонализации (48 больных). Критериями отбора в основную группу являлись следующие клинические характеристики:

1. Непсихотический уровень проявлений болезни - преимущественно неврозоподобные и аффективные расстройства.

2. Наличие на всем протяжении заболевания осевой психопатологической симптоматики, предопределяющей клинический вариант вялотекущей неврозоподобной шизофрении.

3. Определенный патокинетический стереотип, включающий последовательную смену продромального и активного периодов со становлением этапа стабилизации патологического процесса.

4. Появление в картине болезни фрагментариых психотических включений.

5. Признаки невысокого темпа прогредиентности эндогенно-процессуального заболевания с постепенным нарастанием: расстройств мышления по шизофреническому типу; когнитивных нарушений с затруднением в образовании понятий, нечеткостью и расплывчатостью умозаключений; деформации пре-морбидного склада и аутизации личности; снижения психической активности и обеднения эмоциональной жизни.

С целью клинического сопоставления использовались две контрольные группы: первая Представлена 134 пациентами с установленным диагнозом затяжного психогенно обусловленного невротического состояния (в соответствии с диагностическими критериями рубрики F4); во вторую вошли 60 больных с неврозоподобными расстройствами экзогенио-органического происхождения (рубрики F 06.3-6, F 07.1-2 МКБ-10).

Среди больных основной группы 144 мужчины (62,1%) и 88 женщин (37,9%). В группе невротических состояний 28 мужчин (20,9%) и 106 женщин (79.1%), а экзогенно-органически обусловленных расстройств - соответственно 33(55%) и 27 (45%).

Возраст первичной госпитализации при шизофрении составляет в среднем -27,4 года, тогда как в контрольных группах ^ соответственно 36,3 и 34,2 года. Если две трети больных эндогенным заболеванием впервые были помещены в психиатрический стационар в возрасте до 25 лет, то более 70% пациентов с психогенными невротическими и экзогенно-органическими неврозоподобными состояниями - старше 25-летнего возраста. Обращает внимание также более ранний дебют вялотекущей шизофрении у мужчин (25,6 года) по сравнению с женщинами (30,4 года),что согласуется с данными о подобных полово-возрастных взаимосвязях при манифестных шизофренических психозах (Матвеев В.Ф., 1975; Шаповальянц Т.Б., 1986 и др.).

Сложность структурно-динамических отношений. Многофакторность влияний, необходимость рассмотрения и анализа многочисленных признаков, значимость объективизации результатов клинического наблюдения и сопоставления при ранжированной оценке диагностической, дифференциально-диагностичес-кой и прогностической информативности предопределили применение в настоящем исследовании системно-аналитического подхода.

Выбор системного анализа в качестве методической основы предпринятой нами работы объясняется рядом его преимуществ, весьма важных, с нашей точки зрения, для достижения поставленной цели исследования: во-первых, этот метод позволяет выделить как существенные, так и несущественные взаимозавиеимвей между многочисленными характеристиками (в частности, клиническими); во-вторых, имеется возможность определить характер этих связей и с математической точностью оценить их силу; в-третьих, системный анализ приводит к результатам, обладающим высокой степенью объективности, так как в значительной мере нивелирует субъективную готовность исследователя к получению данных, подтверждающих его предварительные предположения; наконец, в-четвертых, он помогает вскрывать глубинные труднораспознаваемые взаимоотношения между клиническими параметрами.

Измеримость признаков, по мнению А.Б.Смулевича с соавт. (1992), обеспечивает статистическую информативность, обусловливает возможность установления корреляций между ними на основе математического моделирования. Кроме того, авторы считают, что учет не только синдромальной, но симптоматологической оценки позволяет шире и в различных плоскостях проводить сопоставления.

Под системным подходом мы понимаем многомерное рассмотрение исследуемого объекта, который при этом воспринимается как целостная система, обладающая присущими ей закономерностями динамических взаимосвязей между составляющими ее структурными элементами. Системный анализ, в свою очередь, представляет собой процесс реализации такого подхода.

Сочетание клинического метода и системного подхода в выполнении настоящей работы потребовало создания специальной информационной модели, включающей параметры, всесторонне характеризующие больного. Особые трудности при этом были вызваны наличием основной и контрольных групп, а также необходимостью удовлетворения требований математической части системного анализа о предоставления данных в соответствующим образом формализованном виде. Определение клинических признаков, структурированных в указанной модели, проводилось с использованием стандартизованных перечней унифицированной оценки эндогенных расстройств и пограничных состояний (Жариков НМ., Либерией Ю.И„ 1970; Левит В.Г. с соавт., 1973; Авруцкий ГЛ., Зайцев С.Г., 1975 и др.).

Параметры были подвергнуты не только типизации, но и градации по степени выраженности, а также по характеру получения данных: в результате прямого изучения, объективного анамнеза или субъективной ретроспекции самих пациентов. Таким образом было выделено 1990 клинических признаков, отражающих сведения об анамнезе, преморбидных свойствах личности, развернутые данные о психопатологической симптоматике на ранних этапах течения болезненного процесса, терапевтических мероприятиях, качестве достигнутой ремиссии, катамнестические сведения.

В соответствии с системными положениями о единстве структурно-динамических соотношений все установленные характеристики были распределены по трем основным совокупностям: "вход", "процесс", "выход", которые и составили информационную модель системного анализа. Указанная принципиальная схема была предложена И.П.Стабиным с соавт. (1978, i 984) и апробирована нами ранее при исследовании дебюта экзогенно осложненной параноидной шизофрении (Финк Г.Ф., 1985).

Следует подчеркнуть, что методы системного анализа позволяют измерить и охарактеризовать тесноту (силу) связи каждого из выделенных параметров с каждым, причем эта взаимосвязь, что принципиально важно, опосредована всей включенной в модель клинической информацией.

Проведение системного анализа представляет собой многоступенчатый процесс; приводящий в конечном счете к построению алгоритма принятия решения - установлению тех наиболее значимых отношений в динамической структуре изучаемого явления, которые необходимы для адекватного решения поставленных задач в результате многосторонней оценки и анализа полученных данных.

В качестве математического аппарата изучения силы и характера взаимосвязей между переменными был использован многомерный корреляционно-регрессионный анализ - один из продуктивных методов описания медико-биологических систем, успешно применявшийся ранее при исследовании прогноза эффективности психофармакотерапии приступов шизофрении (Зайцев С.Г., Калинин В.В., Голикова Т.Н., 1986). Указанный метод позволяет определить средние значения факториальных и результативных признаков, оценить их достоверность и дать объективную вероятностную оценку влияния отдельных факторов на результативный признак.

Так как в нашей работе информационная модель представлена большим количеством бинарных переменных (качественных и количественных параметров), наиболее адекватным является применение модифицированного подхода - множественной логистической регрессии, что было реализовано посредством использования программного пакета статистического анализа SAS (Statistical Analysis System Institute, USA, version 6,12, under Windows 95,1997).

В результате анализа определяются регрессионные коэффициенты для каждого признака, клиническая сущность которых заключена в статистической значимости этих признаков для диагностики, отграничения и прогноза рассматриваемого психопатологического состояния. При этом степень клинической информативности каждого признака определена числовым значением соответствующего коэффициента. Чем меньше величина регрессионного коэффициента, тем выше значимость данной характеристики. Исходя из изложенного, интерпретация данных математического анализа основывалась на следующем: значимость исходного признака для результирующего показателя {диагноза, прогноза) оценивалась нами как высокая при регрессионных коэффициентах в интервале 0,0000 - ОД999, как средняя - в интервале 0,3000 -0,6999 и как низкая - в интервале 0,7000 - 1,0000. Однако в ходе проводимого исследования возникла необходимость дальнейшей дифференциации клинических признаков, обладающих высокой диагностической информативностью для того или иного варианта неврозоподобной шизофрении. Поэтому была проведена дополнительная градация указанных характеристик с выделением двух наиболее диагностически информативных рангов: первый - значения соответствующих регрессионных коэффициентов не превышают 0,01; второй -не превышают 0,1.

Заключительный этап системного анализа - принятие решения. Эта операция заключается в синтезе полученных результатов и выработке выводов многоступенчатого исследования, то есть в установлении в данной работе системы ранжированных по степени значимости объективных критериев диагностики, отграничения и клинико-социального прогноза вялотекущей неврозоподобной шизофрении, что достигалось путем сопоставления и клинической интерпретации полученных регрессионных коэффициентов для всех исходных характеристик информационной модели как в основной, так и в контрольных группах больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всестороннее клиническое изучение с применением системно-аналитического подхода позволило охарактеризовать психопатологические особенности и закономерности патокинеза вялотекущей неврозоподобной шизофрении,

Вялотекущая неврозоподобная шизофрения: диагноз

Полученные данные свидетельствуют о кардинальных различиях характера наследственного отягощения в сравниваемых группах больных. Так, установлено, что среди родственников первой степени родства больных неврозоподобной шизофренией 17 (3,2%) страдали манифестными шизофреническими психозами, а 58 (10,9%) обнаруживали клинические проявления малопрогреди-ентного эндогенного процесса. В этих наблюдениях прослежена и конституциональная ось наследования (Дубницкая Э.Б., 1987): выраженные черты расстройства личности наблюдались у родственников первой степени родства, большинство из которых (83 случая или 15,5%) составили аномалии шизоидного типа. Соответствующие регрессионные коэффициенты при выделенных трех клинических вариантах шизофрении находятся в зоне высокой диагностической информативности, подтверждая тем самым отмеченный выше характер наследственного отягощения. В контрольных группах картина наследственности иная. Манифестные шизофренические психозы имели место лишь в единичных случаях, не превышая 1% в каждой группе, что соответствует показателю распространенности шизофрении в общем населении. Вялотекущей шизофрении как проявления семейного отягощения в этих случаях выявлено не было. Случаи выраженной личностной девиации шизоидного типа в указанном генеалогическом материале также были единичными (1,4% в одной группе и 0,7% в другой). Соответствующие значения регрессионных коэффициентов подтвердили указанные данные о наследственности в этих группах.

Существенные различия выявлены и в особенностях преморбидной личности у пациентов сравниваемых групп. Абсолютное большинство больных вялотекущей шизофренией (87,5%) обнаружили до заболевания выраженные черты патологии личности. При этом почти у половины больных (92 наблюдения, 45,3%) указанные расстройства были расценены как шизоидные. В контрольных группах патологические особенности личности до болезни отмечены значительно реже как в целом (они наблюдались примерно у трети больных в каждой группе, а именно в 17,3% и в 35% случаев соответственно), так и, в особенности, в отношении шизоидных черт, которые наблюдались только в единичных случаях.

Следует отметить, что при неврозоподобной шизофрении болезненный процесс характеризуется непременным наличием "осевой" симптоматики (обсессивно-фобической, небредовой ипохондрической или деперсонализацион-ной), предопределяющей становление и дальнейшее развитие соответствующего клинического варианта этого заболевания, что полностью согласуется с известными клинико-патокинетическими закономерностями (Смулевич А.Б., 1987,1999 и др.).

У наблюдавшихся больных уже на ранних этапах течения неврозоподобной шизофрении заметно медленное, но неуклонное прогрессирование описанных Н. Еу явлений "эволюционирующей шизоидии" (цит. по В.Ю. Воробьеву, 1988) ¹, начальные признаки которой представлены дисгармонией личностных черт, что нашло отражение в сосуществовании шизоидных изменений личности с нередко определяющимися девиациями ананкастного типа с ригидностью, утрированной прямолинейностью суждений (соответствующие регрессионные коэффициенты свидетельствуют о высокой степени дифференциально-диагностической информативности указанных клинических признаков при сопоставлении с результатами регрессионного анализа в контрольных группах пациентов), что подтверждает данные, приведенные А.В. Снежневским (1985) и А.Б. Смулевичем (1999).

Среди отмеченных в наших наблюдениях негативных изменений на первый план исподволь выступают проявления аутизации с обедненностью, подчас парадоксальностью аффективных реакций, необычностью, эксцентричностью внешнего вида и поведения в сочетании с амбивалентностью, недостаточной целенаправленностью и последовательностью ассоциативного процесса, ослаблением критических функций. Кроме того, прослежены признаки (разной степени выраженности при различных вариантах шизофрении) астенического дефекта (аутохтонной астении по J. Glatzel, 1972) со снижением психической активности, инициативности, спонтанности (начальные проявления редукции энергетического потенциала по К. Conrad, 1958) в сочетании с сужением круга интересов, и снижением продуктивности мыслительной деятельности (регрессионные коэффициенты по каждой из перечисленных клинических характеристик находятся в зоне высокого вероятностного влияния уже в продроме и особенно в активном периоде неврозоподобной шизофрении).

Совокупность описанных результатов исследования (о характере наследственного отягощения, особенностях преморбидной личности, психопатологических закономерностях становления болезненного процесса, а также о присущих наблюдавшимся больным негативных изменениях) позволяет аргументирование высказаться в пользу, во-первых, клинико-генетической общности вялотекущей неврозоподобной шизофрении с манифестными шизофреническими психозами, во-вторых, ее достаточной очерченности в качестве самостоятельной формы эндогенного процессуального заболевания. Эти выводы согласуются со взглядами многих клиницистов (Сухарева Г.Е., 1959; Ануфриев А.К., 1965; Наджаров Р.А., 1972; Личко А.Е., 1980; Дубницкая Э.Б., 1987; Серпуховитина Т.В., 1990; Смулевич А.Б., 1999,2000; Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Орлова В.А., 2000).

Перехода к рассмотрению диагностических и прогностических критериев выделенных клинических вариантов малопрогредиентного эндогенного процесса, следует указать, что в ходе настоящего исследования охарактеризованы особенности преморбида, психопатологической картины инициального периода и манифестации с оценкой информативности каждого из клинических признаков (осевых и фоновых) по соответствующим значениям регрессионных коэффициентов.

Интранозологичсский дифференциальный диагноз

Как свидетельствуют результаты логистической регрессии, преморбидные, инициальные и манифестные характеристики наблюдавшихся больных неврозоподобной шизофренией могут быть рассмотрены в качестве системы признаков, различных по значимости для диагностики того или иного варианта течения болезни. Прежде всего необходимо остановиться на наиболее информативных критериях диагностики (признаках первого ряда) вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобнческими проявлениями, валидность которых подтверждена значениями регрессионных коэффициентов, не превышающими 0,01. К ним относятся следующие клинические характеристики.

До болезни:

выраженные черты расстройства преморбидной личности шизоидного типа.

В инициальном периоде:

наличие нозофобий и фобий экстракорпоральной угрозы;
появление признаков аутизма.

В период манифестации:

признаки систематизации навязчивостей (Герцберг М.О., 1955; Смулевич А.Б., 1999);
превалирование голотимного аффекта с суточными колебаниями настроения;
гиперестетйческий характер астенических расстройств, представленных проявлениями шизоастении (Dmitrijevich D.T., 1952; Еу Н., 1967);
нарастание шизоидизации с признаками отгороженности, аутизации личностных установок и недостаточной мотивированности эмоционального реагирования;
проявления амбивалентности и снижения критичности мышления;
психопатоподобные расстройства ананкастного или тревожного типа в виде ригидности, склонности к самоанализу, рефлексии.
Приведем второй ряд признаков (величина регрессионных коэффициентов, согласно результатам корреляционно-регрессионного анализа, не превышает 0,1), значимых для диагностики данного варианта заболевания.²

До болезни:

выраженные черты расстройства преморбидной личности ананкастного типа;
патологическое фантазирование в детском возрасте.

В инициальном периоде:

аутохтонно возникающие панические атаки частотой 1-2 в месяц;
гетерономные телесные сенсации — сенестопатии;
проявления аллопсихической деперсонализации;
конверсионные расстройства, отличающиеся грубостью, утрированностью, шаблонностью.

В период манифестации:

клиническое становление обсессивно-компульсивнсто расстройства с наличием преимущественно навязчивых сомнений и обсессий контрастного содержания;
психологически невыводимый, метафизичный характер ритуалов;
выраженность диссомнических нарушений;
нарастание явлений аутопсихической деперсонализации;
проявления астенического дефекта с признаками снижения психической активности, инициативности, спонтанности, сужения круга интересов.

Иные клинические характеристики рассматриваемого варианта вялотекущей шизофрении обладают, согласно полученным данным, сравнительно меньшей диагностической информативностью. Однако их роль в адекватной диагностической оценке конкретных наблюдений может быть достаточно велика, особенно при совокупном учете диагностических критериев.

Необходимо также отметить, что системно-аналитическое исследование позволило выделить ряд психопатологических признаков шизофрении, которые не рассматривались в доступной нам литературе в качестве значимых критериев диагностики этого варианта заболевания. К ним могут быть отнесены:

патологическое фантазирование в детском возрасте;
превалирование среди навязчивостей контрастных обсессий и навязвых сомнений;
проявления негативной эффективности (согласно систематике А.Б. Смулевича с соавт., 1997) в виде ангедонии в период манифестации;
более широкая представленность проявлений аллопсихической и аутопсихической деперсонализации по сравнению с феноменами отчуждения в соматопсихической сфере.

Наибольшей информативностью для диагностики вялотекущей шизофрении с преобладанием небредовой ипохондрической симптоматики (величина регрессионных коэффициентов не превышает 0,01) обладают следующие клинические признаки.

В инициальном периоде:

доминирование в клинической картине сенсоипохондрии (по К. Leonhard, 1962), представленной преимущественно сенестопатиями;
спонтанные панические атаки с преобладанием соматовегетатйвных расстройств по типу дизестетичееких кризов (Huber G., 1976) частотой 2-4 в месяц;
при наличии депрессии - признаки ее соматизации;
значительная выраженность конверсионных расстройств;
появление признаков дефензивной шизоидии, отличающейся сочетанием аутизации с пассивностью (Смулевич А.Б,, Воробьев В.Ю., 1988).

В период манифестации:

тенденция к развитию сверхценных ипохондрических расстройств;
усиление интенсивности панических атак, которые становятся более продолжительными (до нескольких часов) и частыми (1-2 в неделю);
суицидальные мысли без тенденции к их реализации;
нарастание астенического дефекта с сужением круга интересов, снижением
эмоциональной гибкости, нивелировкой индивидуальных личностных чёрт.

Несколько меньшее, но, тем не менее, достоверное влияние на диагностику рассматриваемого варианта шизофрении (величина регрессионных коэффициентов не превышает 0,1) оказывают следующие клинические признаки.

До болезни:

ночные страхи в детском возрасте.

В инициальном периоде:

локализация патологических ощущений в голове;
тревожные опасения ипохондрического содержания с формированием нозофобий;
гиперестетический характер астенических расстройств, представленных шизоастенией;
выраженность диссомнических нарушений.

В период манифестации:

признаки стереотипизации обсессий;
при наличии депрессии - выраженность ее витального компонента, акцентированная идеаторная заторможенность;
преобладание феноменов соматопсихической деперсонализации над нарушениями самосознания в аллопсихической и аутопсихической сферах.

Многие из выявленных, объективизированных и ранжированных в ходе исследования диагностических критериев подтверждают отмеченные разными авторами клинические закономерности. Кроме того, в результате системно-аналитического исследования доказана диагностическая значимость ряда признаков формирования данного варианта заболевания, которым ранее не придавалось особого значения. К ним относятся:

преимущественно гиперестетический характер астенических расстройств;
преобладание среди нарушений самосознания проявлений соматопсихической деперсонализации;
признаки шизоидизации по типу дефензивной шизоидии.

Наибольшей информативностью для диагностики вялотекущей шизофрении с преобладанием деперсонализации (величина регрессионных коэфициентов не превышает 0,01) обладают следующие клинические признаки.

До болезни:

высокая частота личностных расстройств шизоидного круга. В инициальном периоде:
проявления аллопсихической и аутопсихической деперсонализации с ощущением неяркостй, измененности окружающего, нарушения психического функционирования, ослабления эмоционального резонанса (Weitbrecht H.J., 1967);
включение деперсонализационных расстройств в структуру панических атак.

В период манифестации:

при наличии депрессии - выраженность явлений anaesthesia psychica dolorosa;
проявления негативной эффективности в виде ангедонии; « признаки отчуждения витальности;
признаки стереотипизации патологических ощущений, Диагностическая значимость следующих клинических характеристик, как свидетельствуют результаты анализа, уступает предыдущей группе, однако они достаточно информативны для данного варианта шизофрении (регрессионные коэффициенты не превышают 0,1). До болезни:
выраженные черты расстройства преморбидной личности пограничного типа.

В инициальном периоде:

• гипестетический характер астенических проявлений (согласно типологии А.Б. Смулевича, Э.Б. Дубницкой, 1992) с расстройством самосознания собственной активности и общего чувства тела;

• тревожные сомнения ипохондрического содержания;

• депрессивные расстройства с явлениями психической анестезии и диссомническими нарушениями.

В период манифестации:

выраженность суицидальных тенденций с попытками их реализации;
нарастание личностных шизоидных расстройств;
признаки ригидности мышления;
снижение критических функций.

В результате системно-аналитического исследования доказана диагностическая значимость ряда признаков формирования вялотекущей шизофрении с явлениями деперсонализации, которым ранее не придавалось особого значения. К ним относятся:

гипестегический характер астенических расстройств;
преобладание навязчивых ипохондрических проявлений над сверхценными;
акцентированность ангедонии с признаками дефицита витальности.

Интернозологический дифференциальный диагноз

Одна из важных задач настоящей работы заключалась в выявлении значимых признаков, позволяющих дифференцировать дебют вялотекущей неврозоподобной шизофрении с феноменологически схожими формами психической патологии - затяжными невротическими состояниями и неврозоподобными расстройствами экзогенно-органической природы.

Реализация системного анализа позволила не только объективно подтвердить данные клинических наблюдений и выявить ранние дифференциально-диагностические критерии, но и оценить количественно значимость каждого из них в общей информационной системе.

Следует заметить, что большинство признаков, перечисленных в привеенных выше диагностических рядах, в результате системного анализа получили коэффициенты, величина которых свидетельствует и об их высокой дифференциально-диагностической значимости (таблица 1). При этом информативные в плане нозологического отграничения признаки были обнаружены в особенностях преморбида, психопатологической картине инициального этапа и манифестации заболевания, а также характере медицинского поведения больных и ряде других клинических показателей.

Таблица 1.

Критерии дифференциальной диагностики вялотекущей неврозоподобной

шизофрении.

Признаки	Регрессионные коэффициенты групп
	Вялотекущая неврозоподобная шизофрения	Невротическое состояние	Экзогенно-органическое неврозоподобное р-во
1	2	3	4
Психопатологически отягощенная наследственность	0,0103		.
Ускоренное психическое развитие в детстве	0,4772	.	.
Шизоидный тип преморбидной личности	0,0010	.	.
Возраст начала заболевания: -19-25 лет	0,0095		.
- старше 25 лет	.	0,4205	0,1054
Первое обращение к врачу; - в течение года от начала болезни		0,0137	0,0157
- более чем через 3 года от начала болезни	0,1801	.	.
Признаки шизоастении	0,2091	-	-
Наличие смешанного аффекта	0,6421	-	.
Психическая анестезия	0.4223	-	-
Ангедония	0,8932	-	-
Систематизация навязчивостей	0.4149 -	-	-
Метафизичные ритуалы	0,1654	-	-
Доминирование ритуалов	0,4059	-	-
Сенестоалгии	0.9009	0,2131	0,1104
Сенестопатии	0,0181	-	-
Парестезии	0,8418	0,6648	0,4648
Аллопсихическая деперсонализация	0,4263	-	0,6834
Аутопсихическая деперсонализация	0,4827	-	-
Соматопсихическая деперсонализация	0,9141	0,8638	0,9402
Психотические эпизоды	0,0333	-	-
Дисгармоничность личности	0,0026		-
Парадоксальность эмоционального реагирования	0,0054	.	.
Аутисткческая активность	0,0079	-	-
Амбивалентность мышления	0,0954	-	-
Нецеленаправленность ассоциативного процесса	0,0021	.	-.
Снижение инициативности	0,0125	-	0,8803

- Прочерк в графах таблицы означает отсутствие сколько-нибудь устойчивой корреляционной связи с данным клиническим признаком.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют, что наибольшей значимостью для дифференциальной диагностики вялотекущей неврозоподобной шизофрении обладают следующие клинические признаки:

психопатологически отягощенная наследственность;
ускоренное раннее психическое развитие;
выраженные черты расстройства преморбидной личности шизоидного типа;
начало заболевания в возрастном периоде 19-25 лет,
первое обращение за медицинской помощью более чем через 3 года от начала болезни;
сопряженность астенических расстройств в клинической картине с сужением интересов, аутистической отгороженностью, снижением продуктивности мыслительной деятельности;
гипоманиакальные эпизоды, наличие смешанного аффекта, признаки психической анестезии, проявления негативной аффективности в виде ангедонии;
признаки систематизации навязчивостей с доминированием ритуалов, носящих психологически невыводимый, метафизичный характер, уже в дебюте заболевания;
преобладание среди патологических ощущений гетерономных телесных сенсаций - сенестопатий;
проявления аутопсихической деперсонализации в виде отчуждения способности тонкого эмоционального реагирования, ослабления эмоционального резонанса, нарушения сознания собственной активности, а также идентичности;
наличие фрагментарных психотических эпизодов;
грубость, утрированность, однообразность конверсионных расстройст;
проявления медленно нарастающей шизоидизации в виде прежде всего парадоксальности эмоционального реагирования, признаков аутистической активности, снижения контактности и дисгармоничности расстройства личности;
недостаточная целенаправленность ассоциативного процесса и, как следствие, снижение его продуктивности;
снижение психической активности, инициативности, спонтанности;
странность, эксцентричность поведения;
признаки снижения социальной адаптации, в том числе снижения трудоспособности, уже в дебюте заболевания.

Большая часть этих признаков (речь идет о таких симптомах, как, например, ускоренное раннее психическое развитие, нарастающие изменения личности шизоидного характера, снижение психической продуктивности) соответствует ранним критериям нозологического отграничения вялотекущей шизофрении, описанным в многочисленных исследованиях (Озерецковский Д.С., 1950; Данилова М.Б., 1963; Терентьев Е.И. с соавт., 1985; Лакосина Н.Д. с соавт., 1986; Буркин М.М., 1990; Дороженек И.Ю., 1999; Смулевич А.Б., 1999). Новым в отношении этих признаков является объективное подтверждение их значимости, вполне определенная ранговая оценка их дифференциально-диагностической информативности. Однако выявлены симптомы (компьютерный анализ показал столь же высокий их дифференциально-диагностический ранг), которые требуют специального обсуждения. Речь идет об аффективных фазах - депрессивных, гипоманиакальных и со смешанным аффектом.

Аффективные фазы обычно не считаются признаком, специфичным именно для шизофрении; они характерны для эндогенных заболеваний вообще - будь то шизофрения или маниакально-депрессивный психоз (или циклотимия). Однако в настоящей работе не рассматривались больные МДП и циклотимией, и эндогенные заболевания в нашем материале представлены только вялотекущей шизофренией. Именно поэтому компьютерный анализ приписал аффективным фазам значение признака, свидетельствующего в пользу диагностики шизофрении, хотя в действительности, конечно, речь идет о критерии, позволяющем дифференцировать эндогенные и экзогенные заболевания. Таким образом, обсуждаемый результат относится не к собственно неврозоподобному шизофреническому процессу, а к эндогенным заболеваниям вообще. Иными словами, данные компьютерного анализа свидетельствуют о том, что аффективные фазы не характерны для неврозов и экзогенно-органических заболеваний, и, если другая имеющаяся у конкретного пациента симптоматика не дает возможности разрешить дифференциально-диагностические сомнения, то наличие аффективных фаз может оказаться решающим аргументом в пользу диагностики вялотекущей шизофрении (если в данном наблюдении исключен диагноз циклотимии).

Количественная оценка информативности выявленных критериев дифференциальной диагностики в дебюте вялотекущего эндогенного заболевания представляется значимой для своевременности и адекватности мер лечебно-реабилитационного Характера, а также решения экспертных вопросов.

Прогноз качества социальной адаптации

Проводились многочисленные исследования, посвященные разработке критериев прогноза качества социальной адаптации при вялотекущей шизофрении (Шмаонова Л.М, 1968; Кельмишкёйт Э.Г., 1974; Личко А.Е. с соавт., 1986; Цуцульковская МЛ. с соавт., 1986; Горбацевич Л,А., 1990; Иванов И.Я. с соавт., 1993; Романов Д.В., 1995; Вещугина Т.С., 1996; Анашкнна Л.М., 1998; Гурович И.Я. с соавт., 1999; Masterson J., 1956; Schied H., 1990; Moller P., Husby R., 2000). Тем не менее сохраняется неопределенность в отношении характера взаимосвязи между клинической картиной дебюта эндогенного процесса и отдаленными признаками формирования конкретного уровня социальной адаптации.

Прогностическая оценка клинических проявлений вялотекущей неврозоподобной шизофрении в настоящем исследовании основана на корреляционных соотношениях между такими исходными характеристиками, как особенности преморбидной личности, психопатологическая симптоматика в инициальном и манифестном периодах болезни, и "результирующими" показателями прослеженными катамнестически признаками формирования того или иного уровня социальной адаптации. При этом статус 18 больных (7,6%) отнесен к первому (наиболее благоприятному) уровню с полной сохранностью социального функционирования. Наибольшее число пациентов (124, что составило 53,4%) обнаружили признаки второго уровня адаптации, характеризующегося суженным кругом общения и интересов, уязвимостью в сложных ситуациях и умеренным профессиональным снижением с потерей основной специальности, переходом на работу с неполным рабочим днем, нередко определением III группы инвалидности. И, наконец, социальный статус 90 больных (38,8%) расценен как относящийся к третьему (неблагоприятному) уровню социальной адаптации, при котором наблюдаются значительные нарушения семейных и других социальных связей, утрата трудоспособности, часто полная с определением II группы инвалидности. Установлены наиболее характерные предикторы становления каждого из этих уровней адаптации.

В таблице 2 приведены наиболее информативные критерии благоприятного клинико-социального прогноза при вялотекущей неврозоподобной шизофрении. При этом указанные признаки определяются, согласно данным логистической регресии, как в продроме, так и в картине инициального и манифе-стного периодов заболевания.

Таблица 2.

Предикторы благоприятного прогноза при вялотекущей неврозоподобной

шизофрении.

Клинические признаки	Регрессионные коэффициенты
В преморбиде: - отсутствие выраженных аномалий личности	0.3972
- наличие собственной семьи	0,3980
В инициальном периоде: - возраст начала заболевания старше 25 лет	0,1092
- первое обращение к врачу более чем через 3 года после начала болезни	0,2758
- преобладание мало дифференцированных и неспецифичных расстройств - головных болей, утомляемости, истощаемое™ внимания, раздражительной слабости, тревожной субдепрессии	0,0850 - 0,4806
В период манифестации: - первая госпитализация в возрасте старше 30 лет	0,1987
- длительность первой госпитализации менее 60 суток	0,6210
- гиперестетический характер астении	0,1805
- перманентные вегетативные нарушения	0.0382
- выраженность тревожного компонента депрессии	0,0579

Как свидетельствуют результаты корреляционно-регрессионного анализа, прогностически благоприятными клиническими признаками, предопределяющими формирование первого уровня социальной адаптации, являются следующие.

До болезни:

отсутствие выраженных аномалий личности;
наличие собственной семьи. В инициальном периоде:
возраст начала заболевания старше 25 лет;
первое обращение к врачу более чем через 3 года после начала болезни;³
преобладание малодифференцированных и неспецифичных расстройств - головных болей, повышенной утомляемости, истощаемости внимания, раздражительной слабости, нарушений сна, тревожной субдепрессии.

В период манифестации:

первая госпитализация в возрасте старше 30 лет;
длительность первой госпитализации менее 60 суток;
гиперестетический характер астении;
при наличии депрессии - выраженность ее тревожного компонента;
при наличии ипохондрии - преобладание телесных сенсаций над явлениями идеоипохондрии;
отсутствие признаков шизоидизации и нарушений в ассоциативной сфере при незначительности негативных изменений астенического типа.

Напротив, к критериям неблагоприятного течения неврозоподобной шизофрении относятся, согласно данным анализа, следующие клинические признаки, приведенные в таблице 3.

Таблица 3.

Предикторы неблагоприятного прогеоза при вялотекущей неврозоподобной

шизофрении.

Клинические признаки	Регрессионные коэффициенты
В преморбиде: - задержка психического развития	0,0211
- наличие выраженных экзогенных и соматогенных воздействий	0,1934
В инициальном периоде: - возраст начала заболевания до 25 лет	0,0811
- проявления шизоастении	0,0456
- при наличии депрессии - преобладание тоскливого аффекта	0,2372
- дисфорический аффект	0,1462
- при наличии ОКР - раннее появление ритуалов	0,1543
- сужение круга интересов	0,0010
- признаки аутизации личности	0.0036
В период манифестации: - длительность первой госпитализации более 60 суток	0,0640
- гипестетический харакгер астении	0,0020
- спонтанные пан ;ческие атаки с проявлениями агорафобии	0,1587
- при наличии депрессии - выраженность витального ее компонента	0,1528
- явления психической анестезии	0,2256
- проявления ангедонии	0.1349
- выраженность проявлений идеоипохондрии	0,0098
- нарастающие шизоидные изменения личности	0,0158

Следовательно, предикторами неблагоприятного социального прогноза, т.е. становления на отдаленных этапах течения болезни третьего, наиболее низкого, уровня адаптации, являются следующие характеристики.

До болезни:

задержка психического развития и ночные страхи в детском возрасте;
наличие выраженных экзогенных и соматогенных воздействий, провоцирующих начало заболевания.

В инициальном периоде:

возраст начала заболевания до 25 лет;
проявления шизоастении;
при наличии депрессии - преобладание тоскливого аффекта с суицидальными тенденциями;
дисфорический аффект;
при наличии обсессивно-компульсивного расстройства - раннее появление ритуалов;
признаки сужения круга интересов, аутизации личности, эмоциональной невыразительности, амбивалентности мышления. В период манифестации:
первая госпитализация в возрасте моложе 30 лет;
длительность первой госпитализации более 60 суток;
гипестетический характер астении;
спонтанные панические атаки с проявлениями агорафобии;
при наличии депрессии - выраженность витального ее компонента;
явления негативной эффективности в виде ангедонии;
выраженность проявлений идеоипохондрии;
нарастающие шизоидные изменения личности.

Подчеркнем, что для прогноза как наиболее, так и наименее благоприятного уровня социальной адаптации важно отсутствие у пациента противоположных прогностических признаков. Сосуществование и тех, и других указывает на наибольшую вероятность формирования среднего, второго, уровня социальной адаптации.

Полученные данные свидетельствуют в пользу имеющегося контшгуума клинических признаков дебюта и манифестации неврозоподобной шизофрении, который начинается предикторами благоприятного течения и заканчивается критериями становления дезадаптивного уровня социального функционирования. При зтом прослеженной закономерностью указанного прогностического ряда в наиболее обобщенном виде является определенная направленность симптоматики от малодифференцированных и неспецифичных для эндогенного процесса расстройств в сторону полиморфной психопатологической картины с представденностью широкого круга неврозоподобных и аффективных проявлений на фоне прогрессирующих дефицитарных изменений и расстройств в когнитивной сфере.

Таким образом, проведенный корреляционно-регрессионный анализ позволил установить, объективизировать и ранжировать по степени клинической информативности критерий диагностики выделенных вариантов вялотекущей неврозоподобной шизофрении, ее нозологического отграничения и клинико-социального прогноза, значимые для выбора адекватных мер лечебного и реабилитационного характера, а также для решения различных экспертных задач. Результаты системного анализа аргументирование свидетельствуют, что выявленные взаимозависимости существуют объективно, а не являются "впечатлением клинициста".

Настоящее исследование показало валидность системного анализа, поскольку компьютерное ранжирование диагностической и прогностической значимости столь сложного набора признаков подтвердило и в определенной мере расширило многие известные клинические данные. Полученные результаты демонстрируют эффективность и перспективность использования системно-аналитического подхода при исследовании многофакторных взаимозависимостей в рамках различных форм психической патологии.

¹Хотя этот термин обычно используется для обозначения нарастающих шизоидных изменений без участия позитивной симптоматики, мы сочли возможным применить его в связи со значительным сходством наблюдавшихся нарушений с классическими клиническими описаниями. Кроме того, в ряде наших случаев клиническая картина дебюта отличалась преобладанием негативных изменений, на фоне которых выявлялись фрагментарные неврозоподобиые проявления, что сближает эти наблюдения с описанными N.Andreasen et al. (1995) инициальными расстройствами негативной шизофрении.

²Увеличение корреляционного коэффициента уменьшает вероятность влияния признака на диагностическое или прогностическое суждение.

³ Очевидно, этот признак связан с тем, что с самого начала заболевании социальна» дезадаптация не была грубой.

ВЫВОДЫ

1..В результате системного анализа информационной модели, описывающей возникновение и течение вялотекущей неврозоподобной шизофении, а также преморбидные особенности больных и их социальную адаптацию на отдаленных этапах болезни, удалось выявить статистически значимые критерии ее диагностики, отграничения и прогноза. Эти критерии подтверждают, что вялотекущая неврозоподобная шизофрения обладает определенными клинико-патокинетическими закономерностями дебюта и дальнейшей динамики и обнаруживает тесную клинико-генетическую общность с манифестными шизофреническими психозами.

2. Системно-аналитический подход с применением методики множественной логистической регрессии адекватен и эффективен при исследовании столь сложных в структурно-динамическом отношении форм психической патологии, каким является шизофренический процесс.

3. Для клинических вариантов вялотекущей неврозоподобной шизофрении (обсессивно-фобического; с преобладанием небредовой ипохондрии; с явлениями деперсонализации) удалось выявить как общие диагностические критерии, так и статистически достоверные признаки, позволяющие провести интранозоло-гическую дифференциальную диагностику.

4. Ранжированные по значимости признаки, позволяющие дифференцировать указанные варианты шизофрении, выделены на инициальном этапе болезни и в период ее манифестации.

4.1. На инициальном этапе для каждого варианта характерны следующие статистически значимые дифференциально-диагностические признаки.

4.1.1. Обсессивно-фобический вариант:

наличие нозофобий и фобий экстракорпоральной угрозы;
появление начальных признаков аутизма.

4.1.2. Вариант с небредовой ипохондрией:

доминирование сенсоипохондрии преимущественно в виде сенестопатий;
спонтанные панические атаки с преобладанием сомато-вегетативных расстройств по типу дизестетическкх кризов частотой 2-4 в месяц;
признаки соматизации депрессии;
выраженность утрированных конверсионных проявлений;
появление признаков дефензивной шизоидии.

4.1.3. Вариант с явлениями деперсонализации:

проявления аллопсихической и аутопсихической деперсонализации;
участие деперсонализационных расстройств в картине панических атак.

4.2. В период манифестации болезни для каждого ее варианта характерны следующие статистически значимые дифференциально-диагностические признаки.

4.2.1. Обсессивно-фобический вариант:

тенденция к систематизации навязчивостей;
при депрессии - превалирование голотимного аффекта;
акцентированность гиперестетического радикала шизоастении;
нарастание эволюционирующей шизоидии;
амбивалентность;
снижение критичности к болезни;
психопатоподобные расстройства ананкастного и тревожного типов.

4.2.2. Вариант с небредовой ипохондрией:

сверхценные ипохондрические идеи; .
нарастание частоты панических атак (до 1 -2 в неделю) и их продолжительности (до нескольких часов);
наличие суицидальных мыслей без тенденции к их реализации;
нарастание астенического дефекта,

4.2.3. Вариант с явлениями деперсонализации:

выраженность явлений anaestesia psychica dolorosa;
явления негативной эффективности в виде ангедонии с признаками отчуждения витальности;
стереотипизация патологических ощущений.

5. Ранжированные по значимости признаки, позволяющие дифференцировать вялотекущую неврозоподобную шизофрению от других психопатологически сходных нозологических форм (невротической и экзогенно-органической природы), обнаруживаются в характере наследственной отягощенное™, в особенностях раннего развития, преморбидной личности и в клинической картине болезни.

5.1. Распространенность шизофрении среди родственников первой степени родства больных вялотекущим эндогенным заболеванием более чем в 10 раз превышает ее распространенность в населении; среди родственников больных затяжными невротическими состояниями и экзогенно-органическими заболеваниями этот показатель не превышает 1%, то есть он такой же, как в населении. Частота шизоидных аномалий личности среди родственников первой степени родства больных неврозоподобной шизофренией также значительно выше, чем в населении и в обеих контрольных группах (соответственно 15,5%; 4,2%; около 1%).

5.2. Личностные девиации до болезни у больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией наблюдаются значительно чаще, чем у больных сравниваемых групп (87,5% против 35-37,5%). Преобладание частоты личностных аномалий шизоидного типа у этих больных еще выше (45,3% против единичных случаев). Кроме того, значимым дифференциально-диагностическим признаком в пользу шизофрении является ускоренное психическое развитие в детстве.

5.3. В клинической картине болезни ранжированные по значимости дифференциально-диагностические признаки выявлены как в области негативной, так и позитивной симптоматики.

5.3.1. В области негативной симптоматики важнейшим является появление характерных признаков шизофренического дефекта в виде парадоксальности эмоционального реагирования, аутистической активности, снижения контактности и дисгармоничности черт расстройства личности; недостаточной целенаправленности и снижения критических функций ассоциативного процесса; снижения инициативности, спонтанности.

5.3.2. В области позитивной симптоматики статистически значимыми дифференциально-диагностическими признаками являются:

шизоастения;
гипоманиакальные эпизоды, смешанный аффект, признаки психичекой анестезии, ангедония;
признаки систематизации навязчивостей, раннее появление ритуалов, которые быстро приобретают психологически невыводимый, метафизичный характер;
стереотипизация сенестопатий;
аутопсихический характер деперсонализации;
грубость, утрированность, однообразие конверсионных расстройств;
психотические эпизоды.

6. Ранжированные по значимости признаки, позволяющие прогнозировать уровень социальной адаптации больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией на отдаленных ее этапах, выделены как в преморбидном периоде их жизни, так и на инициальной и манифестной стадиях заболевания.

6.1. К благоприятным предикторам относятся:

До болезни - отсутствие выраженных аномалий личности; наличие своей семьи.
В дебюте болезни - возраст начала заболевания старше 25 лет; преобладание малодяфференцированных и неспецифичных для эндогенного процесса расстройств.
В период манифестации - гиперестетаческий характер астении; перманентные вегетативные нарушения; акцентированность тревожного компонента депрессии; относительно более широкая представлеиность телесных сенсаций по сравнению с проявлениями идеоипохондрии; отсутствие признаков шизои-дизации и нарушений в ассоциативной сфере при незначительности негативных изменений астенического типа.
Кроме того, прогностически благоприятными оказались такие характеристики, как первое обращение к врачу более чем через 3 года после начала болезни; возраст первичной госпитализации старше 30 лег, длительность первичной госпитализации менее 60 суток.

6.2. К неблагоприятным предикторам относятся:

До болезни - отягощенная наследственность; задержка психического развития; ночные страхи в детском возрасте; шизоидные особенности преморбидной личности; выраженные экзогенные и соматогенные вредности.
В дебюте болезни - возраст начала заболевания до 25 лет; преобладание полиморфных и достаточно характерных для эндогенного процесса расстройств. .
В период манифестации - гипестетическая астения; спонтанные панические атаки с явлениями агорафобии; выраженность витального компонента депрессии; проявления психической анестезии и ангедонии; акцентирован-ность идеоипохондрических расстройств; парадоксальность аффективного реагирования, паралогичность и снижение продуктивности мышления.
Кроме того, прогностически неблагоприятными оказались такие признаки, как первое обращение к врачу ранее чем через 3 года после начала болезни; возраст первичной госпитализации моложе 30 лет; длительность первичной госпитализации более 60 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О некоторых дифференциально-диагностических особенностях экзогенно осложненной параноидной шизофрении //Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. - М., 1982. - С.110-113.

2. Выявление клинических особенностей параноидной шизофрении у перенесших травму черепа с использованием системного анализа // Структурно-функциональные основы нервных и психических заболеваний. - Смоленск, 1983.-С.36-39.

3. Клиническая диагностика экзогенно и соматогенно отягощенной параноидной шизофрении: Методические рекомендации. - Смоленск, 1987. - 16 с. (в со-авт. с М.А.Лапицким).

4. Ранняя диагностика и диспансеризация больных параноидной шизофренией, перенесших в детстве черепно-мозговые травмы и инфекции // Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями и последствиями травм. - Смоленск, 1987. - С.32-36 (в соавт.с М.А.Лапицким).

5. Изучение особенностей дебюта экзогенно отягощенной параноидной шизофрении с применением системного анализа //Журн. невропатол. и психиатр,-1988. - Вып. 1. - С. 84-89 (в соавт. с М.А.Лапицким).

6. Влияние экзогенно-органической и соматогенной отягощенное™ на общественно опасные тенденции больных параноидной шизофренией (клинико-системноаналитическое исследование) // Профилактика общественно опасных действий психически больных: Тезисы Всесоюзной конференции. - Калуга, 1988. - С.21 -24 (в соавт. с М.А.Лапицким).

7. Алкоголизм как фактор, атипизирующий ранние проявления параноидной шизофрении // Цхблемы алкоголизма и наркомании (клинико-организационные аспекты): Тезисы материалов Проблемной комиссии 37.14 "Основные психические заболевания и наркомания" Научного совета по мед. проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера АМН СССР. - Хабаровск, 1988. - С.101-104 (в соавт. с М.А.Лапицким).

8. Системный анализ как метод дифференциально-диагностической оценки неврозоподобных и психопатоподобных расстройств // Неврозоподобные состояния. - Смоленск, 1988. - С.30-32.

9. О перспективности системно-аналитических исследований в клинической психиатрии // Современные задачи психиатрии и наркомании: Материалы Алтайского краевого съезда психиатров и наркологов. - Барнаул, 1990.- С.41-42 (в соавт. с М.АЛапицким, И.П.Ковальковой).

10. Системный анализ в изучении малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении и других неврозоподобных состояний // Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1990.- С Л 60 (в соавт. с М.А.Лапицким, И.П.Ковальковой).

11. Клиника и дифференциальная диагностика невротических и неврозоподобных состояний различного генеза // Актуальные вопросы психиатрической практики. - Полтава, 1991. - Вып.6. - С.82-84 (в соавт. с М.АЛапицким, И.П.Ковальковой).

12. О нозологической оценке непсихотических расстройств // Психическое здоровье - региональные аспекты: Материалы Всесоюзной с международным участием научно-практической конференции.- Владивосток, 1992. - С.80-82 (в соавт. с И.П.Ковальковой).

13. К изучению соматических проявлений при системном анализе клиники малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении //Актуальные вопросы сома-то-психиатрии и соматоневрологии. - Смоленск, 1993. - С.49-50.

14. Клинические и экономические аспекты деятельности психиатрического стационара в новых условиях хозяйствования // Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты): Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва-Ижевск, 1994. - С.239-241 (в соавт. с М.А.Лапицким, И.В.Андреевым).

15. Характеристика психофармакотерапевтической активности новой формы карбамазепина - финлепсина 400 ретард // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии. - Смоленск, 1994. - С.67-69 (в соавт. с М.А.Лапицким, И.В.Андреевым, В.Ю.Дятловым).

16. О взаимодействии конституциональных и средовых влияний при шизофрении // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. - Смоленск, 1994. - С.48-49 (в соавт. с М.А.Лапицким).

17. The systemic analysis of clinical and social relations with patients having schizophrenia, complicated with chronic alcohol intoxication // XV World Congress of Social Psychiatry, - Rome, 1995. - P.366.

18. Особенности спектра терапевтической активности нового антидепрессанта - коаксила // Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи: Материалы Второго Российского совещания главных психиатров и руководителей психиатрических учреждений. - Смоленск, 1995. - С.86-87 (в со-авт. с И.В.Андреевым, В.Ю.Дятловым).

19. Критерии разработки информационной модели при системном анализе малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении //Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы: Материалы международной конференции. - М., 1997. - С. 132 (в соавт. с М.А.Лапицким, Ф.Л.Кутаревым).

20. Об особенностях лечебного воздействия финлепсина 400 ретард II Вопросы клиники и лечения психических заболеваний. - Челябинск, 1997.- С.92-94 (в соавт. с И.В.Андреевым, В.Ю.Дятловым).

21. Системно-аналитический профиль дебюта шизофрении // Проблемы охраны здоровья населения. - Смоленск, 1997. - С.206-208 (в соавт. с Ф.Л.Кутаревым, Е.Г.Финком).

22. К вопросу о методических возможностях изучения ранних проявлений малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении // Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск, 1997. - С. 145 (в соавт. с ФЛ.Кутаревым).

23. Терапевтический диапазон применения финлепсина ретард //V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М.,1998. -С.226 (в соавт. с И.В-Андреевым, В.Ю.Дятловым).

24. Системно-аналитический подход к клинике неврозоподобной шизофрении //Аффективные и шйзоаффективные психозы (современное состояние проблемы): Материалы научно-практической конференции с международным участием. - М., 1998. - С.443-444 (в соавт. с М.А.Лапицким, Ф.Л.Кутаревым, Е.Г.Финком).

25. Системный анализ мультифакторных клинических взаимосвязей при психи» ческой патологии // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра.-М.,1999. - С.303-305 (в соавт. с М.А.Лапицким, Л.В.Петровой, Ф.Л.Кутаревым, Д.А.Петровым).

26. Системно-аналитический подход к изучению клиники шизофрении /7 Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. - М., 1999. - С.353-355 (в соавт. с Е.Г.Финком).

27. Системный подход к диагностике шизотипического расстройства, неврозов и неврозоподобных состояний // Психиатрия на рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции психиатров юга России с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону, 1999. - С.225-227 (в соавт. с М.А.Лапицким, Ф.Л.Кутаревым, И.Ю.Макаровой, О.А.Киселевой).

28. Ранняя диагностика шизотипического расстройства // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2000. - Вып.1. - С. 118-119.

29. К клиническому изучению шизотипического псевдоневротического расстройства // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. - М.,2000. -С.94-95 (в сооавт. с М.А.Лапицким, Ф.Л.Кутаревым, И.Ю.Макаровой, Е.Г.Финком).

30. Клиническая диагностика и критерии прогноза шизотипического псевдоневротического расстройства: Методическое письмо. - Смоленск, 2000. - 18с.

31. Ранние критерии клинико-социального прогноза шизотипического псевдоневротического расстройства // Сибирский вестник психиатрии и невропатологии. - 2000.- N 3. - С.34-37 (в соавт. с М.А.Лапицким, Ф.Л.Кутаревым, И.Ю.Макаровой, Е.Г.Финком).

32. Предикторы социальной адаптации при шизотипическом расстройстве // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2000. - Вып.З. -С.115-116.

33. Коморбидные связи небредовой ипохондрии в клинике шизотипического псевдоневротического расстройства // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины. - СПб., 2000. - С.65-66 (в соавт. с М.А.Лапицким, И.Ю.Макаровой, Е.Г.Финком).

34. Уровни клинико-социальной адаптации как объективные показатели социального" функционирования больных // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины. - СПб., 2000. - С. 183-184 (в соавт. с Ф.Л.Кутаревым).

35. Системный анализ предикторов юшнико-социального прогноза при шизотипическом псевдоневротическом расстройстве // Журн. невролог, и психиатр. - 2000. - Т. 100. - Вып. 12. - С. 81-84.

Вялотекущая неврозоподобная шизофрения (клинико-системноаналитическое исследование)

Разделы

Новости