РОБИЖЕВ Михаил Юрьевич

Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования

Нозогении (нозогенные реакции) [Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1994]) - психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием, вплоть до настоящего времени изучают преимущественно психологи. Описываются сутяжные [ClayerJ. и соавт., 1984], депрессивные [Rabinowitz В., DenyseL, 1998] состояния, а также реакции, протекающие с патологическим (дезадаптивным) отрицанием болезни и выраженным аутоагрессивным поведением [DrussR., 1995].

Лишь на протяжении последних 20-30 лет возрастает число публикаций по клиническому изучению нозогений. Однако нозогенные реакции квалифицируются в различных диагностических рубриках. В частности нозогений при злокачественных новообразованиях, некоторых острых формах ИБС (инфаркт миокарда), а также коронарной патологии, потребовавшей хирургического вмешательства (аортокоронарное шунтирование) рассматриваются в пределах посттравматического стрессорного расстройства [CellaD., TrossS., 1986; Kornblith А. и соавт., 1990; DoerflerL. и соавт., 1994]. Сравнительно кратковременные нозогении с тревожно-фобическими и де­прессивными синдромами причисляются к расстройствам адаптации [МКБ-10]. К диагностическим категориям, в рамках которых изучается нозогенные депрессии, принадлежит и аффективная патология [McDanielJ. г соавт., 1995; SilverstoneP. и соавт., 1996; Lemay Т. и соавт., 1998]. Сравнительно легкие и непродолжительные нозогенные депрессии относятся к подрубрике «неуточненные депрессивные состояния» [SchieiferS. и соавт., 1989], а более тяжелые и затяжные состояния к «дистимии» и «большой депрес­сии» [Strouse Т., 1997].

Наконец, нозогенные реакции, в структуре которых на первый план выступают фобии, ассоциирующиеся со страхами прогрессирования болезни, резкого ухудшения состояния, смертельного исхода, описываются как тревожно-фобические расстройства [Surman О. и соавт., 1989; BuchananL. и соавт., 1993], а протекающие с преобладанием ипохондрических проявлений относятся к небредовой ипохондрии [Телешевская М.Э., Погибко Н И., 1963; JonesL и соавт., 1989; Mabe Р. и соавт., 1991].

Очевидно, что при таком подходе невозможно составить представление о нозогениях как о самостоятельной клинической категории, обладающей общностью психопатологической структуры и собственными закономерностями формирования. Нозогении пытались объединить под оказавшимися чрезмерно расширительными терминами - «патологическое поведение в болезни» [PilowskyI., 1986] и «реакция на болезнь» [Лакосина Н.Д., 370; Ушаков Г.М., 1976]. В качестве «патологического поведения в болезни» описывали не только реактивные состояния, возникающие в связи с соматической патологией, но и не ассоциирующиеся с реально существующим заболеванием синдром Мюнхгаузена, соматоформные расстройства (соматизированное, конверсионное и др.) и даже ипохондрический бред.

В рамках другого, предложенного отечественными исследователями понятия «реакция на болезнь» рассматриваются не только нозогении, но и соматогении, причем клинической дифференциации нозогенных и соматогенных состояний зачастую не уделяется внимания [Иванов В.Б., 1971; Мо­розов Г.В., 1973; Мясищев В.Н., Лебединский М.С., 1973; Рохлин Л.Л., 1973]

Возможность целостного анализа (включая клинику, эпидемиологию и лечение) психопатологически завершенных реактивных расстройств, манифестирующих в связи с психотравмирующим воздействием соматического

1 Актуальность этой задачи диктуется не только логикой научных исследований в области клинической психиатрии, но и потребностями практической медицины. В ряде исследований продемонстрировано, что психогенные состояния, возникающие в связи с соматическим заболеванием, нередко определяют медицинское поведение больных, в том числе соблюдение вра-»бных рекомендаций [Зайцев В.П., Шхвацабая И.К., 1978; Квасенко А.В., убарев Ю.Г., 1980; Коркина М.В. Иванов Вл., 1988; Подреэова Л. и соавт., :-97;БевзИ.А.,1998]. заболевания, открывается в связи с внедрением в практику клинических исследований уже упомянутого понятия нозогении (нозогенной реакции). Диагностические критерии таких реакций были разработаны в отделении по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - чл.-корр. РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН. Нозогении определяются как реактивные состояния, обусловленные констелляцией психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием. Среди них «семантика» диагноза2, клинические особенности заболевания (сопровождающееся витальным страхом и паническими атаками острое нарушение жизненно важных функций - ишемия миокарда, бронхоспазм и др.; частые экзацербации основного заболевания и т.д.), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.

 

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является клиническое (с использованием эпидемиологических и психологических методов) изучение психогенных (нозогенных) реакций, манифестирующих в связи с соматическим заболеванием. В задачи исследования входят типологическая дифференциация нозогении, установление факторов подверженности (особенности личности, структура соматической патологии и т.д.), а также разработка методов лечения.

Научная новизна

Впервые проведено целостное клиническое изучение нозогенных реакций. Получены данные, свидетельствующие о правомерности выделения нозогении в качестве самостоятельной диагностической категории. Представлена типология нозогенных реакций, определена их психологическая

Опасность для жизни, с которой ассоциируется диагноз заболевания.

(внутренняя картина болезни) и психопатологическая структура (синдромы и их регистр).

Использование статистических методик позволило выявить клинические (соматическая патология), конституциональные (базисные черты, расстройства личности), социальные (образование, материальная обеспеченность, занятость и т.д.), а также демографические (пол, возраст) факторы, влияющие на формирование нозогений.

Установлено, что дифференциация нозогений, манифестирующих при коморбидности соматической и психической патологии (вялотекущая шизофрения), определяется активностью эндогенного процесса.

Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармако- и психотерапии адекватные выделенным типам нозогенных реакций.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации нозогенных реакций - психических расстройств наиболее распространенных среди больных общесоматической сети. Выявленные закономерности формирования нозогений могут использоваться для оптимизации терапии соматических заболеваний, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофарма-котерапии психических расстройств у соматических больных, позволяют определить группу психотропных препаратов предпочтительных для лечения рассматриваемого контингента.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практиче­скую деятельность клиники кардиологии ММА им. И.М Сеченова, ПКБ N 1 им. Н.А. Алексеева, поликлиники N 171 Москвы.

Публикация результатов исследования.

Основные результаты исследования отражены в 29 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены на 2-м, 4-м, 6-м Россий­ских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1995, 1997. 1998); конференциях «Аффективные и обсессивно-фобические расстройства» (Москва, 1997); «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства» (Москва, 1998); «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (Смоленск, 1999); 6-м, 7-м и 9-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996, Москва, 1997, 1999); Международном конгрессе «Worldasthmameeting» (Barcelona, Spain, 1998); X Всемирном конгрессе по психиатрии (Madrid, Spain, 1996).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, кото­рый содержит 4З4 источников, из них 120 отечественных и 314 иностранных авторов, 8 приложений. Работа иллюстрирована 42-таблицами, .8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование включены больные с установленным диагнозом соматического заболевания по критериям МКБ-10, находящиеся в соматическом стационаре, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств (F 063 по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (FOO -05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психиче­скими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19).

Для изучения отдельных аспектов проблемы нозогенных реакций (клиники, эпидемиологии, психофармакотерапии) сформированы соответствующие выборки пациентов, сопоставимость которых обеспечивалась едиными критериями отбора. Больных обследовали в кардиологической (дир. - чл.-корр. РАЕН, А.Л. Сыркин) и факультетской терапевтической клиниках (руководитель - чл.-корр. РАМН .В.И. Маколкин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор - акад. РАН и РАМН М.А. Пальцев), а также ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач О.В. Рутковский).

Настоящее исследование выполнено в основном клиническим методом. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокар­диография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефало­графия и др.), а также результатов психологического обследования. Ис­пользовались опросники реагирования на болезнь [PritchardM., 1974], уровня субъективного контроля [RotterJ., 1966], уровня субъективного кон­троля в болезни, госпитальный тревоги и депрессии [ZigmondA., SnaithR., 1983], опросник структуры характера и темперамента Клонинжера [Cloninger С., 1986] в адаптации И.А.Бевз [1998]).

При анализе соматического состояния использованы результаты клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения (зав. - чл.-корр. РАМН А.Б. Смулевич) при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова"1. Учитывались также данные ЭКГ, Эхо КГ, 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру и максимальной

1 Канд. мед наук Э.Н. Ищенко, канд. мед. наук А.В. Добровольский пробы с физической нагрузкой - велоэргометрии (ВЭМ). Эхокардиография проводилась в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики (зав. - канд. мед. наук Т.Я. Стручкова) ММА им. И.М.Сеченова на аппарате «Ultramark-500» («ATL », США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993]. Велоэргометрический тест выполнялся в Межклиническом отделении функциональной диагностики на аппарате «Cycleergometer 308» («Siemens-Elema», Швеция) в соответствии со стандартной методикой (Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, 1986), 18-часовое моииторирование ЭКГ по Холтеру выполняли при помощи аппаратно-программного комплекса «Икар» (Медиком, Россия).

Клинически (с использованием данных психологического и соматического обследования) обследован 321 пациент с нозогенными реакциями, манифестировавшими в связи с ИБС (91 пациент, из них 79 мужчин, 12 женщин, средний возраст 59,9 ± 0,9 года), бронхиальной астмой (БА) (108 больных, из них 70 женщин, 38 мужчин; средний возраст 44,7±1,4 года), артериальной гипертензией (АГ) (122 больных, из них 71 женщин, 51 мужчина; средний возраст 58,7±0,7 года).

Данные, полученные при клиническом изучении нозогений, дополнялись в ходе клинико-эпидемиологического исследования5. При его проведении последнего использовались карта обследования, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус, доход в рублях на одного члена семьи), профиль отделения, в котором находится больной, данные о психическом и соматическом состоянии. Для оценки психического состояния использовали разработанную клиническую типологию нозогений, а также исследовательские диагностические критерии МКБ-10. Соматическое состояние оценивали на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни.

5 Консультанты - доценты кафедры социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ММА им, И.М.Сеченова канд. мед. наук И.К. Краева и канд. мед. наук М.А Кубраков

В клинико-эпидемиологическое исследование включено 1718 пациентов (982 женщины, 736 мужчин, средний возраст 53,2+0,6 года), составляющих два однодневных среза крупной многопрофильной больницы Москвы.

В ходе исследования соматотропной активности психофармакологических средств, их взаимодействия с лекарствами, применяемыми в клинике внутренних болезней, уточнен круг психотропных препаратов предпочтительных для использования у соматических больных. Наряду с собственными данными (237 больных ИБС получали алпразолам, бромазепам, гидроксизин, золпидем, зопиклон, флуоксетин, миансерин, тианептин), учитывали сведения, содержащиеся в публикациях за последние 20 лет.

Эффективность психофармакотерапии нозогений, манифестировавших на фоне ИБС, АГ и БА, тестировалась в ходе лечения 187 пациентов (107 мужчин, 80 женщин, средний возраст 53,2+0,67 года).

Результаты исследования.

Установлена типологическая гетерогенность нозогений как на психологическом (внутренняя картина болезни), так и на психопатологическом уровне (синдром и его регистр).

Типология нозогений на психологическом уровне, основанная на результатах статистической обработки (факторный и корреляционный анализ) данных психометрического обследования, предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни - гипер- и гипонозогнозии [Смулевич А. Б. и соавт., 1997]. Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением

Эго-синтонность (в переводе с греческого - родственность "Я") соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструкурированного, неотделимого от собственной личности феномена

к проявлениям болезни, убежденностью в невозможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков - тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное7 отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля. При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта8, непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии Образ болезни складывается (если этому не препятствует невротическо*. отрицание соматического страдания) в виде концепта9, "вынужденно", опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько ин­терпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т.д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх и др.), для гипонозогнозии - когнитивно-бихевиоральная (интеллектуально-поведенческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения и открывается главенствующая роль в возникновении болезниоткрывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладение с заболеванием, арактеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, на­против, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов нозогвний, дифференциро­ванных на основании особенностей синдрома и его регистра. Соответственно выделяются гипер- и гипонозогнозические невротические, аффектив­ные, психопатические (с формированием сверхценных идей) реакции. В качестве отдельных вариантов нозогений могут рассматриваться бредовые и некоторые иные реактивные состояния, формирующиеся при коморбидности соматической и эндогенной патологий.

Гипернозогнозические невротические реакции представлены тревожно-фобическими и соматизированными состояниями (соответственно 1-4 и 23 наблюдения). Для тревожно-фобических нозогений характерны страхи и тревожные опасения по поводу своего здоровья и возможности социальной реабилитации. В ряде случаев анксиозные расстройства принимают форму панических атак с витальным страхом и соматовегетативными симптомами (диспноэ, тахикардия, кардиалгии и т.д.). В отличие от сходных психопатологических состояний, формирующихся в структуре органных неврозов, панические атаки либо вообще не сопровождаются агорафобией, либо агорафобическое избегание носит крайне ограниченныйхарактер и ассоциируются с выраженным преодолевающим поведением. Клиническая картина невротической реакции дополняется ипохондрическими фобиями (кардио-, инсульте-, танатофобия). На первом плане выступает страх инфаркта миокарда, инсульта, опасения перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), потерять контроль над ритмом дыхания, утратить способность «правильно» дышать и т.д.

Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматизированных реакций, отличаются от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения. Например, у больных БА обнаруживается не верифицирующееся данными пневмотахометрии чувство «стесненного», затрудненного вдоха, сдавления грудной клетки «извне», у пациентов с гипертонической болезнью - не сопровождающиеся подъемом артериального давления боли в виде «точек», пульсирующих по всей поверхности головы, у больных ИБС - не ассоциирующиеся с динамикой ЭКГ «покалывание», «прострелы» или «тяжесть» в перикардиальной области, продолжающиеся либо мгновения, либо десятки минут, часы и даже дни и возникающие при различных обстоятельствах, без четкой закономерности.

В структуре реакции наряду с соматизированными выступают конверсионные расстройства - «комок в горле», «приливы жара», «онемение» в различных частях тела, внутренняя дрожь. В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании сердца и легких ощущения -телесные фантазии [ShontzF., 1974, Буренина Н.И., 1996] (сдавливание грудной клетки «обручем» или «веревкой», сжатие сердца «ладонью руки», «раздувание легких» или, напротив, их «сморщивание», «склеивание», «перекатывание» мокроты по «трубчатым образованиям», чувство инородного тела, перекрывающего трахею, препятствующего дыханию или «пронизывающего» сердце и т.д.).

Гипонозогнозические невротические реакции (21 наблюдение) ассоциируются с синдромом «прекрасного равнодушия» (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги - тахикардия, дрожь, потливость и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания, связанным с патологией воображения и нарциссическим комплексом идеального физического здоровья). На первом плане - нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений болезни. При этом симптомы соматического страдания (стенокардия, приступы БА, подъем артериального давления) зачастую интерпретируются как временные и несущественные. Их возникновение связывается не с каким-либо патологическим процессом, а со случайными, преходящими явлениями: аллергической реакцией, ситуативным стрессом, переутомлением. Однако за фасадом наигранного оптимизма выявляется страх, связанный с нарушением сердечной деятельности, сосудов головного мозга, дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, нередко в тайне от врачей просят родственников принести им спе­циальную литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т.д. Больные охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Гипернозогнозические нозогении аффективного круга (60 наблюдений) чаще всего определяются синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом планегипотимия с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий тесно связанное с актуальным соматическим состоянием чувство безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости нарушений деятельности внутренних органов, неминуемой полной утрате трудоспособности. Чувство безнадежности сочетается с алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Нозогенные депрессии включают также симптомы, «общие» для соматической и психической патологии - астению, похудание, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардию, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.).

Гипонозогнозический вариант нозогенных аффективных реакций (19 наблюдений) представлен синдромом «эйфорической псевдодеменции» [Смулевич А. Б. и соавт., 1992]. Отмечается повышенный аффект с преобладанием благодушия, неадекватно оптимистической оценкой, как настоящего состояния, так и последствий болезни. Обнаруживая энергию, не всегда адекватные сложившимся обстоятельствам подвижность, стремление к деятельности, больные охотно рассказывают о своем состоянии, «подшучивают» над унылым видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, они склонны к нивелировке негативных аспектов заболевания. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения деятельности организма, пациенты не представляют себя в роли «серьезного больного», легко переключаются на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, «забывают» о приеме лекарств.

Психопатические реакции представлены вариантами нозогении, сопровождающихся формированием сверхценных идей. Синдром сверхценной ипохондрии (28 наблюдений) включает идеи полного устранения последствий заболевания («синдром ипохондрии здоровья» по W. Jahrreis [1930] - 16 наблюдений) или поддержания функционирования организма на уровне, сложившемся в результате болезни (синдром «ригидной ипохондрии» - 12 наблюдений [Смулевич А.Б. и соавт., 1979]). В первом случае доминируют идеи преодоления недуга с полным восстановлением соматического и социального статуса и даже ликвидации причин заболевания. Больные считают себя способными усилием воли «переломить» ход событий, путем наращивания нагрузок, физических упражнений, производимых подчас вопреки медицинским рекомендациям положительно повлиять на течение и исход заболевания.

При явлениях ригидной ипохондрии преобладают сверхценные идеи предотвращения экзацербации соматического заболевания. Опасаясь обострения болезни или возможных осложнений, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами. Несмотря на объективно удовлетворительное соматическое состояние, они не только снимают с себя все хозяйственные заботы, но и отказываются от других обязанностей и развлечений. Все медицинские назначения и рекомендации выполняются неукоснительно, без малейших отклонений. При этом в одних случаях обнаруживается ипохондрическая фиксация на определенных препаратах (или наборе медикаментозных средств), которые становятся элементом привычного образа жизни. Всякие попытки заменить медикаментозное средство вызывают возражение со стороны больного. В других случаях обнаруживается повышенная мнительность в отношении действия соматотропных препаратов. Любое даже незначительное изменение состояния (в том числе частоты сердечных сокращений и дыхания, артериального давления и т.д.) трактуется как истощение эффективности медикаментозного средства. Больные утверждают, что препарат, с которым они связывали надежду на постоянный и длительный контроль над нарушенными функциями организма, потерял свою силу, и требуют назначения новой схемы лечения.

В 13 наблюдениях на первом плане в структуре психопатических нозогений стоят сенситивные идеи отношения, сочетающиеся с явлениями социофобии (сенситивные реакции). Столкнувшись с необходимостью посещения людных мест (магазины, рынки и т.д.), больные замечают «недоуменные», «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, связанные «заметными» или «отталкивающими» проявлениями соматического забо­левания (например, необходимость остановиться при стенокардии напря­жения, выделение большого количества мокроты при «влажной» БА [Ищен-ко Э.Н., 1999]). Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты замечают изменившееся отношение сотрудников - «сбросили со счетов», «избегают», «отворачиваются». В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются явлениями социофобии. Обнаруживается избегающее поведение, ограничивающее круг общения близкими родственниками, «привыкшими» к болезненным симптомам.

Центральное положение в клинической картине нозогенных реакций, протекающих со сверхценными идеями реформирования, «рационализации» терапии (12 наблюдений), занимают овладевающие представления о путях «оптимизации» лечения (изыскание "оптимальных" сочетаний соматотропных средств, прием медикаментов в минимальных или, напротив, в максимальных и даже субтоксических дозах, улучшение свойств или биодоступности препаратов, путем одновременного приема некоторых химически активных веществ, гипотонических растворов или биологических жидкостей). Одновременно нарушается терапевтический процесс (несоблюдение врачебных рекомендаций, попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать те или иные препараты, увеличить физические нагрузки и т.д.).

Сутяжные реакции ассоциируются с двумя видами мотивационных установок - рентными (на материальную компенсацию ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными10 (на выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала). Рентные реакции (24 наблюдения) определяются притязаниями материального характера: требованиями

DOTequity (англ.) - право на справедливость, справедливое отношение.

 оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда или, чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствами на выплату пособий, пенсии и т.д.

Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей первичных МСЭК, больные настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. По мере усиления сутяжных тенденций в клинической картине отчетливо выступают явления аггравации соматического заболевания, сопровождающиеся конверсионными и соматизированными симптомами, телесными фантазиями (жалобы на не характерные для ангинозного приступа ощущения - длительную «тяжесть» в левой половине грудной клетки, возникающую при эмоциональной нагрузке или вообще без всякого повода у больных стенокардией 1-2 функциональных классов, не свойственное легочной па г.элогии ощущение «комка», пережимающего горло, у больных БА и т.д.).

Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций (6 наблюдений) ассоциируется с представлениями о нанесении вреда здоровью работниками медицинских учреждений. Среди наиболее типичных обвинений, выдвигаемых пациентами, утверждения, что их состояние интерпретируется неправильно и «бездумно подгоняется» под наиболее распространенную патологию; данные анализов ошибочны, объясняются использованием недостаточно проверенной аппаратуры, не апробированных методик; лечение не соответствует состоянию и подменяется неквалифицированными «учебными экспериментами».

Поведение при эквитных сутяжных реакциях определяется убежденностью в необходимости коррекции или отмены установленного диагноза, дополнительных обследований, коренном изменении терапии и ассоциируется с несоблюдением медицинских рекомендаций (non -compliance [JohannsenW. и соавт., 1966; DavisM., 1966, 1968J) вплоть до отказа от госпитализации в лечебные учреждения, уже «запятнавшие» себя «неквалифицированным подходом» к оценке их состояния.

При гипонозогнозических реакциях (синдром патологического отрицания болезни - 10 наблюдений) превалирует тенденция к минимизации тех аспектов заболевания, которые имеют угрожающий смысл. В первую очередь исключается возможность летального исхода (пациент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежден, что благодаря «чуду», «волшебному» исцелению его это не коснется). Вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов, охотно эксплуатируется тема здоровья («полет в здоровье» по A .Bessier [1979]). Пациенты, месяцами прикованные к постели, говорят, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут новую жизнь. Если отрицание болезни выступает в рамках стойких сверхценных образований, возможно дезадаптивное поведение, препятствующее своевременной неотложной медицинской помощи, проведению необходимых лечебных процедур [StraussD. и соавт., 1990].

Результаты проведенного клинико-эпидемиологического исследования пациентов крупной многопрофильной больницы позволяют уточнить влияние клинических (соматическая патология), конституциональных (расстройства личности), а также социальных (уровень образования, материальной обеспеченности и т.д.) факторов на процесс формирования нозогений. Психотравмирующее воздействие соматического заболевания определяется объективной выраженностью проявлений болезни (тяжесть течения), особенностями ее лечения и исхода. Установлено, что нозогенные реакции значимо чаще формируются при острых и тяжелых соматических страданиях (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования), сопряженных с необходимостью оперативных вмешательств (перитонит, почечнокаменная болезнь, миома матки, глаукома, катаракта), негативно влияющих на качество жизни (снижение работоспособности, высокая вероятность инвалидизации).

Возможность манифестации нозогенных реакций возрастает при расстройствах личности. Доля пациентов с конституциональными психопатическими аномалиями среди больных с нозогениями (60,4%) в 2 раза превышает тот же показатель у остальных обследованных (30,3%).

Собственные данные о влиянии социальных факторов на формирование нозогений сопоставимы с результатами исследований, в которых интегрированность в общественную структуру, устойчивость материального положения, стабильные микросоциальные связи ассоциируются с большей частотой манифестации нозогенных реакций [BronheimH. и соавт., 1989; DoongajiD. и соавт., 1989; HanssonL. и соавт., 1997]. Так, установлено, что нозогений, как правило, формируются у занятых трудовой деятельностью или получающих пенсию по возрасту, обладающих определенными доходами, состоящих в браке. Напротив, пациенты, не обнаруживающие склонности к нозогенным реакциям, обычно не имеют определенных занятий (чаще это не пенсионеры или инвалиды, а безработные), не состоят в браке либо потеряли супруга.

Вероятно перечисленные особенности семейного и трудового статуса являются маркером важной в аспекте манифестации нозогений социальной характеристики личности, которая может быть обозначена как «положительная жизненная программа». Последняя характеризуется позитивным отношением к самому себе (позитивная Я-концепция), сознанием собственной ценности, стремлением «устроить» свою жизнь и т.д. Очевидно, что в такой системе координат возникновение (экзацербация) соматического заболевания будет рассматриваться не только как телесное страдание, но и как «социальная угроза», значимое препятствие для реализации жизненной программы. Соответственно возрастет и психотравмирующая сила болезни,

11 Соматические страдания, при которых нозогенные реакции возникают редко (или вообще не возникают), напротив, сравнительно доброкачественны, допускают возможность консервативной терапии.

способствующая манифестации нозогенных реакций. Напротив, отсутствие достаточной социальной интегрированное, неустойчивость социального статуса, ассоциируются с отсутствием положительной жизненной программы. В этой ситуации соматическое заболевание будет рассматриваться только как телесное страдание, без дополнительного «социального» вклада в психотравмирующее влияние. Соответственно психотравмирующая сила соматического страдания может оказаться недостаточной для манифестации нозогенной реакции.

Данные клинического и клинико-эпидемиологического исследования позволяют уточнить соматические (семантика диагноза и клинические особенности заболевания), конституциональные (базисные черты личности, варианты соматопсихической акцентуации) и демографические (пол и возраст) факторы, обнаруживающие ассоциации с типологией нозогений. Предпочтительность формирования нозогенной реакции по гипер- или гипонозогнозическому типу может определяться конвенциональной семантикой диагноза12. Прежде всего, необходимо учитывать распространенные в населении полярные варианты суждений о прогнозе соматического страдания При варианте, ассоциирующемся с гипернозогнозией, заболевание даже при сравнительно благоприятных клинических перспективах переживается как событие, угрожающее жизни, сопряженное с необратимыми медицинскими и социальными последствиями и необходимостью пристального наблюдения за собственным состоянием. При варианте, предпочтительном для гипонозогнозии, болезнь, несмотря на подчас объективную тяжесть или высокую вероятность неблагоприятного исхода, субъективно воспринимается как ситуационно обусловленное, преходящее недомогание, не требующее сколько-либо серьезного внимания.

12 Распространенные в населении представления о соматических заболеваниях, зачастую не совпадающие с профессиональными, принятыми в медицинских кругах взглядами.

Предпочтительность манифестации гипер- или гипонозогнозических реакций определяется также клиническими особенностями заболевания. В частности, у больных ИБС гипернозогнозические нозогении чаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом, для ку­пирования которых необходимо регулярно принимать нитраты и обращаться за медицинской помощью, при некоторых аритмиях (постоянная форма мерцания предсердий или частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистол я) с постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и ощущением нехватки воздуха, не поддающихся "самопомощи", недостаточности кровообращения с частыми (чаще 1 раза в сутки) приступами сердечной астмы, эпизодами одышки, появление которых пациент не может связать с каким-либо существенным провоцирующим фактором (как правило, при этом, имеется выраженная дилатация левого желудочка).

Напротив, манифестация гипонозогнозических реакций чаще всего отмечается при дебюте заболевания со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации (возможна иррадиация под левую лопатку) и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина, некоторых аритмиях (пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и пароксизмальная форма мерцания предсердий) с относительно небольшим числом сердечных сокращений, не сопровождающихся иными клиническими симптомами (боль, ощущение нехватки воздуха и др.), поддающихся самостоятельному и эффективному купированию посредством приемом внутрь антиаритмических или седативных средств, проявлениях недостаточности кровообращения с относительно редкими эпизодами одышки, исключительно в связи с физическим напряжением (при этом расширение камер сердца вообще не отмечается или оно небольшое).

Среди базисных черт личности наибольшее значение в аспекте рассматриваемой проблемы приобретает дихотомия глобальных векторов темперамента [Cloninger С., 1986] «избегание опасности - поиск нового», которая определяет индивидуальные предпочтения в выборе поведения F болезни — «избегающее» или «поисковое (рисковое)». У личности с вы раженной тенденцией к «избеганию опасности» предпочтительна гипернс зогнозическая реакция Напротив, «поисковое/рисковое» поведение сопряжено с формированием гипонозогнозии.

К основным вариантам девиаций в соматопсихической сфере, ассоциирующимся с типологией нозогении, относятся соматотония [Schneider К., 1928] и соматопатия [SheldonW., 1942]. Соматопатия проявляется ипохондрической акцентуацией с боязливым самонаблюдением, склонностью к выявлению телесных сенсаций и вазовегетативных расстройств. Такая патохарактерологическая особенность предпочтительна для формирования гипернозогнозических реакций. Альтернативный вариант девиации - соматотония проявляется стенической акцентуацией в телесной сфере, уверенностью (подкрепляющейся своеобразным «культом тела» со стремлением к Тенденция к избеганию опасности проявляется склонностью к чрезмерному расширению круга потенциально угрожающих ситуаций, стремлением предвосхитить любой возможный риск и тщательно планировать свои действия. Поисковое (рисковое) поведение характеризуется ориентацией на получение нового опыта, ощущений, впечатлений при высокой толерантности к ситуациям, связанным с опасностью или неопределенностью физическому совершенствованию, занятиям спортом) в собственной «телесной форме», выносливости, устойчивости к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям (переохлаждение, резкая смена метеоусловий, часовых поясов и пр). Такая атохарактерологическая особенность предпочтительна для формирования гипонозогнозических реакций.

Гипернозогнозические реактивные состояния возникают у лиц обоего пола (соотношение мужчин и женщин с гипернозогнозическими нозогениями составляет 184:253 против 551:730 в остальных наблюдениях - хг=0,09; р=0,76). Вместе с тем гипонозогнозические нозогении предпочтительны для мужчин (соотношение мужчин и женщин с гипонозогнозическими нозогениями составляет 31:19 против 701:967 в остальных наблюдениях - х2=7,92; р=0,0049). Гипернозогнозические реакции могут манифестировать в любом возрасте (средний возраст мужчин и женщин с гипернозогнозическими нозогениями и без таких расстройств не различается по тесту Колмогорова -Смирнова, составляя соответственно 51,6±0,98 и 55,2±1,2 против 48,1+0,4 и 56,8+0,9 года). Напротив, манифестация гипонозогнозических нозогений у мужчин наиболее вероятна в более старшем возрасте (средний возраст мужчин с гипонозогнозическими реакциями 59,9+2,4 года, а без таких рас­стройств - 48,5±0,9 года, различия по тесту Колмогорова - Смирнова значимы - р<0,05). Средний же возраст женщин с гипонозогнозическими реакциями и без них вполне сопоставим (52,0+3,9 и 56,8+0,9 соответственно, различия по тесту Колмогорова - Смирнова не значимы - р>0,05)

Нозогении, манифестирующие при коморбидности соматической и психической патологии (вялотекущая шизофрения), типологически гетерогенны. Их дифференциация, как показывают результаты проведенного исследования, во многом определяется активностью эндогенного процесса. Так, коэнестопатические и бредовые реакции манифестируют в условиях экзацербации или непрерывного течения, а нозогении псевдопсихопатического  типа формируются на фоне резидуальных состояний.

Клиническая картина коэнестопатических нозогений (9 наблюдений) складывается из необычных (гетерономных по отношению к проявлениям соматического заболевания) ощущений - сенесталгий и сенестопатий (преобладают жалобы на «переполняющие грудную клетку», «хлюпающие» бо­ли в области сердца, ощущение «подвешенности органов», «дыры» в различных частях тела и т.д.) В отличие от эссенциальных сенестопатий, фор мирующихся вне рамок психогений и не имеющих четкой пространственной локализации [Басов A.M., 1980; DupreE., CamusP., 1907; HuberG., 1976], телесные сенсации имеют предпочтительную топическую проекцию и неизменно связаны с областью больного органа. Даже если сенестопатий и сенесталгий возникают в других частях тела, у больных ИБС они иррадиируют в левую половину груди, у пациентов с БА - в область легких и т.д. Телесные сенсации, возникающие в рамках нозогений, чаще сопряжены с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей с помощью небезопасных манипуляций, особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений).

В клинической картине реакций с бредовыми идеями изобретательства новых видов лечения (18 наблюдений), доминируют параноические расстройства, сопоставимые с паранойей «желания» [KretschmerE., 1918] или изобретательства [BianchiniL, 1906; Jenil-PerrinG., 1926; KahnE., 1931]. В первом случае в фабуле бреда преобладают мечтательность и альтруизм («размышления» о возможности открытия дотоле не известных лекарствен ных препаратов и методов лечения, основанных на «законах функционирс вания» организма, которые также еще предстоит разработать). При этом больные не пытаются перейти от обдумывания замыслов к их реализации. Все «разработки» остаются на бумаге. Больные лишь рассуждают о том, как с помощью изобретений будут излечены как собственные недуги, так и другие серьезные соматические заболевания, охотно делятся своими планами  с окружающими, намерены в дальнейшем ознакомить со своими открытиями как можно более широкие круги общественности.

В наблюдениях, сопоставимых с паранойей изобретательства (изобретение вечного двигателя для насыщения организма энергией, радиоактивных или электронных «пожирателей» атеросклеротических бляшек и пораженных участков бронхов и т.д.), обнаруживаются бредовой «напор» и борьба за признание «открытий». При этом требования о предоставлении условий для проведения различных экспериментов чаще всего адресуются врачам и администрации лечебных учреждений. Любой отказ воспринимается, как угроза, попытка «замолчать» или присвоить передовые идеи.

При бредовых реакциях (12 наблюдений) с идеями «умышленного преувеличения» медицинским персоналом тяжести соматического состояния пациенты выдвигают фабулу «заговора», сплетенного для компрометации, объявления пациента больным и лишения его таким путем возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться с врагами и т.д. Несмотря на «малый размах» и конкретность содержания, наблюдается и систематизация бреда: вовлечение новых действующих: лиц и организаций (медицинский персонал, врачи, руководство предприятия, сослуживцы).

При псевдопсихопатических реакциях (12 наблюдений) доминируют клинические признаки «аутистического отрыва от реальности» [Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988]. Чуждость самосознания пациентов происходящим в действительности событиям сопряжена с формированием вычурных, оторванных от повседневного опыта и малопонятных окружающим сверхценных идей («ложных жизненных воззрений» по А.В. Снежневскому [1972]). В свете этих идей опасное или даже угрожающее жизни заболевание либо вообще не представляется помехой для осуществления «творческих замыслов», либо, вопреки установленному специалистами диагнозу, ассоциируется с иной, менее значительной телесной патологией (злокачественная опухоль оценивается как «сбой» иммунитета, инфаркт миокарда уподобляется «неврозу сердца»). Псевдопсихопатические реакции выявляют грубые расстройства поведения: необоснованный отказ от медицинской помощи или госпитализации, несоблюдение медицинских рекомендаций - non-compliance [JohannsenW. и соавт., 1966; DavisM., 1966, 1968].

Проведенное исследование показало, что распространенность отдельных типов нозогенных реакций варьирует в широких пределах - от 0,2 до 9,8% (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность нозогенных реакций у больных соматического стационара.

Реакции                                                                                           A6c %
Невротические
тревожно-фобические	169	9,8
соматизированные	47	2,7
синдром «прекрасного равнодушия»	30	1,7
Аффективные
синдромы тревожной ипохондрической депрессии	149	8,7
синдром «эйфорической псевдодеменции»	8	0,4
Психопатические (с формированием сверхценных идей)
синдром «ипохондрии здоровья»	18	1,1
синдром ригидной ипохондрии	15	0,9
сутяжные (с рентными установками)	17	1
сенситивные	4	0,2
с идеями «рационализации», реформирования терапии	12	0,7
синдром патологического отрицания болезни	8	0,5
Бредовые
с бредом реформирования терапии	4	0,2
с бредом «приписывания болезни»	6	0,3
Всего	487	28,2

У больных соматического стационара преобладают гипернозогнозические невротические и аффективные реакции. Гипонозогнозические, а также сверхценные и бредовые реактивные состояния (как гипер-, так и гипонозогнозические) встречаются значительно реже.

К нейролептикам , показанынным для применения в общесаматической сети, отнесены некоторые производные фенотиазтна(алимемазин - терален; промазин - пропаpзин; перфеназин - этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), бензамида (сульпирид -   - эглонил), a также оланзапин (зипрекса); рисперидон (рисполепт). При использовании в терапевтических дозах рассматриваемые нейролептики, как правило, лишь незначительно увеличиваютмассу тела, не обпадают поведенческой токсичностю [Cмулевич А.Б., Морозова М.А., 1997] и даже находят применение патологии (сульпирид положительно влияет на потологические процессы желудочно-кишечного тракта и используется при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни Крона, болезни оперированного желудка, перфеназин обладает антиэметическими свойствами, а терален дает гилотензивный эфффект [Райский В.А.,

Психофармакотерапия остается наиболее назогенных реакциях.  Реактивные состояния купированы у 152 (81,3%) из 187 больных (оценка «ноль» по Визуальной аналоговой шкале). При этом редукция психопатологических расстройств нельзя рассматривать как следствие обратного развития соматического забояевания. Изменения психического и соматического состояния, оцениваемые по визуальной аналоговойшкале (рис. 1), позволяет утверждать, что редукция психопатологических расстройств в изученных случаях до определенной динамики патологического процесса внутренних органов.

Рассматриваемые тимолептики   не лишены некоторых значимых для соматически больных побочных эффектов. Препараты вызывать тошноту, снижение аппетита и массы тела, САОЗС - головные боли, тошноту, бессонницу.

Психофармакотерапия остается наиболее эффективной при нозогенных реакциях. Реактивные состояния купированы у 152 (81,3%) из 187 больных (оценка «ноль» по визуальной аналоговой шкале). При этом редукция психопатологических расстройств нельзя рассматривать как следствие обратного развития соматического заболевания. Изменения психического и соматического состояния, оцениваемые по визуальной аналоговой шкале (рис. 1), позволяют утверждать, что редукция психопатологических расстройств в изученных случаях до определенной степени независима от динамики патологического процесса внутренних органов.

14 Рассматриваемые тимолептики не лишены некоторых значимых для соматически больных побочных эффектов. Препараты группы СИОЗС могут вызывать тошноту, снижение аппетита и массы тела, СИОЗС, СБОЗН и САОЗС - головные боли, тошноту, бессонницу.

Рис. 1 Динамика средней оценки по визуальным аналоговым шкалам «психическое состояние» и «соматическое состояние» у изученных боль­ных.

1 нед   2 нед   3 нед   4 нед   5 нед   6 нед   7 нед   8 нед

Время наблюдения •    Психическое состояние —Соматическое состояние

Так, если обратное развитие проявлений соматического страдания после четырех недель лечения несколько опережает уменьшение выраженности нозогении, то в дальнейшем, хотя объективная тяжесть хрониче­ских соматических заболеваний остается примерно на одном уровне, нозогенные реакции у большинства больных почти полностью редуцируются.

Выбор психофармакологических средств определяется синдромальными характеристиками нозогении. Транквилизаторы показаны при нозогенных реакциях с преобладанием невротических расстройств (тревожно-фобические, соматизированные, по типу «прекрасного равнодушия») и нарушениями сна, антидепрессанты (тимолептики) - при нозогенных депрессивных реакциях, нейролептики - при лечении эйфорической псевдодеменции, психопатических и бредовых нозогении.

Наиболее полный терапевтический эффект получен у пациентов с невротическими и аффективными реакциями (рис. 2).

Проведенное исследование позволило также уточнить место нозогенных реакций в структуре психической патологии, наблюдающейся у больных соматического стационара. По частоте (28,2%) нозогении значимо превышают распространенность остальных психических расстройств, таких как органические (23,9%), невротические и соматоформные (14,3%), обусловленные употреблением алкоголя (12,3%) и т.д.

Полученные в ходе клинического изучения психотропных препаратов, данные дополненные сведениями литературы, позволяют выделить группу психофармакологических средств (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков) наиболее приемлемых для лечения психических расстройств в общесоматической практике. Таким препаратам свойственны минималь ое влияние на соматические функции, массу тела, незначительная "поведенческая токсичность", низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, эффективность при психических расстройствах, чаще всего встречающихся у рассматриваемого контингента больных, а также относительная простота использования (возможность назначения фиксированной дозы или минимальная потребность в ее титровании).

Из числа транквилизаторов это, производные бензодиазепина (алпразолам - ксанакс; бромазепам - лексотан; диазепам - реланиум; клоназепам -антелепсин; дикалия клоразепат - транксен; лоразепам - ативан; медазепам - рудотель; мидазолам - дормикум; нитразепам - радедорм; оксазепам - но-зепам, тазепам; тофизопам - грандаксин; триазолам - хальцион; феназепам; флунитразепам - рогипнол; хлордиазепоксид - элениум) и анксиолитики иных химических групп (гидроксизин - атаракс; мепробамат - андаксин; золпидем - ивадал; зопикпон - имован). Безопасность перечисленных психофармакологических средств, подтвержденная в ходе их клинического изучения, связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами при отсутствии неблагоприятных влияний на ряд функциональных  систем организма, а также интеракций с соматотропными препаратами (за исключением циметидина и варфарина). Единственным достаточно частым нежелательным эффектом транквилизаторов является «поведенческая токсичность» (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений). Необходимость в отмене производных бензодиазепина возникает лишь при достаточно редко встречающихся нарушениях дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также при развитии аллергических реакций и гематологических осложнений.

Наконец, транквилизаторы дают ряд положительных соматотропных эффектов (снижение риска возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда, выраженное антиэметическое влияние, уменьшение желудочной секреции, а также концентрации пепсина и соляной кислоты в желудочном соке в результате, как прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего действия).

Из класса антидепрессантов для лечения психических расстройств в общесоматической практике рекомендуются тимолептики нового поколения: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН: миансерин - леривон), обратимые ингибиторы МАО-А (пиразидол), селективные активаторы обратного захвата серотонина (САОЗС: тианептин - коаксил). К общим положительным качествам рассматриваемых психофармакологических средств, подтвержденным в ходе клинического исследования, относятся достаточно выраженный тимолептический эффект, незначительность побочного действия, достаточно узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными препаратами (за исключением сердечных гликозидов, производных метилксантина и антикоагулянтов), возможность назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС) либо мини

Рис. 2 Динамика средней оценки по визуальной аналоговой шкале «психическое состояние» у больных с разными типами нозогений

1 нед       2 нед       3 нед       4 нед       5 мед       6 нед       7 нед       8 нед

Время наблюдения

Невротические реакции      Аффективные реакции  Психопатические реакции          Бредовые реакции

Так, реакции невротического уровня были полностью купированы у 81 из 85 больных (95,4%). Особенно быстрое обратное развитие психопатологических расстройств отмечалась при преобладании явлений соматизиро-ванной тревоги. В первую очередь происходит редукция фобий, тревожных опасений, а также снижаются выраженность и продолжительность патоло­гических телесных сенсаций (алгии, конверсионные и соматизированные расстройства). Одновременно проходит бессонница. Наибольший эффект транквилизаторов с гипнотическим действием достигается при расстрой­ствах засыпания и частых пробуждениях.

Столь же значительный терапевтический эффект зарегистрирован у пациентов с аффективными реакциями (полная редукция психопатологических расстройств отмечалась у 48 из 52 больных). В первую очередь улучшается настроение с одновременным уменьшением вялости, подавленно­сти: пациенты отмечают прилив сил, увеличение физических возможностей, исчезновение ипохондрических фобий; при восстановлении прежнего душевного равновесия сообщают об уменьшении тревожных опасений по поводу своего здоровья, подчеркивают, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, "неосознанно" преувеличивали опасность и тяжесть социальных последствий соматического заболевания.

Эффективность психофармакотерапии несколько снижается при психопатических реакциях (полная редукция в 18 наблюдениях из 29). Во всех случаях полная редукция нозогенного состояния достигнута на фоне терапии нейролептиками. Отмечена обратная динамика сверхценных расстройств. Соответственно удается провести необходимые по соматическо­му состоянию лечебно-диагностические процедуры и лечение соматотропными препаратами. Наиболее резистентны к психофармакотерапии бредовые реакции (полная редукция в 5 наблюдениях из 21).

Результаты исследования позволяют сформулировать ряд рекомендаций по психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство показано, прежде всего, при гипонозогнозических реакциях, обнаруживающих известную резистентность к психофармакотерапии (рис. 3).

Рис. 3, Динамика средней оценки по визуальной аналоговой шкале «психическое состояние» у больных с гипер- и гипонозогнозическими реакциями.

1 нед     2 нед     3 нед     4 нед     5 нед     6 нед     7 нед     8 нед

Время наблюдения •Гипернозогнозические реакции  — Гипонозогнозические реакции

Психотерапию можно использовать для придания личностного смысла лечебному процессу, а выбор конкретного метода должен основываться, прежде всего, на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для больного [Зайцев В.П., Шхвацабая И.К., 1978; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980; Коркина М.В., Иванов Вл., 1988; Подрезова Л. и соавт., 1997]. Так, психотерапевтическое вмешательство должно отвечать требованию «субъективной адекватности» и соответствовать типологии нозогений. Не менее значима соотносимость предлагаемого метода с личностными особенностями больного (директивно-суггестивные методы эффективны в первую очередь у больных с чертами зависимости, инфантильно­сти, демонстративности, склонных к патерналистской модели лечения и ориентации на авторитет врача, тогда как больные с шизоидными, шизотипными или нарциссическими чертами нуждаются в более развернутом «теоретическом» обосновании предлагаемой терапии и ориентированы на «сотрудничество» в лечебном процессе).

В заключении подчеркнем, что полученные данные можно использовать для планирования и осуществления профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с нозогенными реакциями - психическими расстройствами, влекущими за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка (нозогении могут серьезно затрагивать качество жизни и адаптационные возможности пациента, зачастую ассоциируются с нарушением терапевтического альянса, что в свою очередь ведет к усугублению проявлений телесного недуга, осложняет его лечение, прямо влияет на длительность пребывания больных в соматическом стационаре). В частности, выявленные факторы риска, предрасполагающие к формированию нозогении, могут учитываться при прогнозе вероятности развития этих реактивных состояний. Представленная типология нозогенных реакций позволяет осуществить их валидную диагностику. Разработанные терапевтические рекомендации в значительной мере уточняют потребность больных соматическими заболеваниями в психофармакотерапии и способствуют оптимизации лечения.

Выводы

1. Нозогении (психопатологически завершенные реакции на психо-травмирующие воздействие, ассоциирующихся с соматическим заболеванием), согласно данным проведенного эпидемиологического исследования (изучено 1718 больных, составляющих два однодневных среза крупной многопрофильной больницы), по частоте (28,2%) значительно превышают остальные психические расстройства, наблюдаемые Е общемедицинской практике.

2. Нозогении, отражающие структуру внутренней картины болезни (гипер- и гипонозогнозии), клинически гетерогенны.

2.1. гипернозогнозические реакции (с высокой значимо пью соматического страдания) подразделяются на тревожно-фобические, соматизированные, депрессивные, ипохондрические (по типу ригидной ипохондрии или ипохондрии здоровья), сенситивные, сутяжные, параноические (со сверхценными идеями реформирования, рационализации терапии)

2.2. гипонозогнозические реакции (с недооценкой значимости соматического страдания) включают истерические (синдром прекрасного равнодушия), маниакальные (зйфорическая псевдодеменция), психопатические (патологическое отрицание болезни)

3. В формировании нозогении участвуют клинические (соматическая патология), конституциональные (расстройства личности), а также психологические (семантическая значимость диагноза), социальные (уровень образования, материальной обеспеченности, занятость и т.д.) и демографические факторы (пол и возраст).

3.1. в ряду проявлений соматической патологии факторами риска являются:

- острые и угрожающие жизни состояния: инфаркт миокарда,

острые нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования;

- расстройства, сопряженные с необходимостью оперативного вмешательства: перитонит, почечнокаменная болезнь, миома матки, глаукома, катаракта;

- болезни, негативно влияющие на качество жизни {снижение работоспособности, высокая вероятность инвалидизации): артериальная гипертензия, бронхиальная астма, сахарный диабет.

3.2. Среди конституциональных аномалий «ключевыми» явля­ются соматопатия (проявляется ипохондрической акцентуацией с боязливым самонаблюдением, психологической установкой на избегание опасности и склонностью к выявлению телесных сенсаций и вазовегетативных расстройств) и соматотония (характеризуется стенической акцентуацией в телесной сфере, психологической установкой на рисковое поведение, сопряженной с уверенностью в собственной «телесной форме», выносливости, устойчивости к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям), ассоциирующиеся соответственно с гипер- и гипонозогнозическими нозогенными реакциями.

4. Типология нозогений, манифестирующих в условиях коморбидности соматической и психической патологии (вялотекущая шизофрения), во многом определяется степенью активности эндогенного процесса.

4.1. Псевдопсихопатические реакции (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) формируются при резидуальной шизофрении.

4.2. Коэнестопатические (с выявлением сенесталгий и сенестопатий, сочетающихся с аутоагрессивным поведением) и бредовые (с бредом изобретения новых видов лечения) определяют картину экза цербации эндогенного процесса.

4.3. Бредовые реакции (с бредом преувеличения медицински

персоналом тяжести соматического заболевания, систематизированными идеями преследования) видоизменяют клиническую картину прогредиентно развивающейся шизофрении.

5. Выделена группа психофармакологических средств с минимальным влиянием на функции внутренних органов, массу тела, низкой вероятностью взаимодействия с соматотропными препаратами и адекватных для лечения психических нарушений у соматически больных. К этой группе отнесены:

5.1. Транквилизаторы - производные бензодиазепина (алпразолам, бромазепам, диазепам, клоназепам, дикалия клоразепат, феназепам и т.д.) и анксиолитики разных химических групп (гидроксизин, мепробамат, золпидем, зопиклон)

5.2. Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам); обратимый ингибитор моноаминооксидазы типа А пиразидол; блокатор центральных аадренорецепторов миансерин; селективный активатор обратного захвата серотонина тианептин, а также адеметионин;

5.2. Нейролептики - производные феиотиазина (алимемэзин, промазин, перфеназин); производное тиоксантена (хлорпротиксен), бензамид (сульпирид), атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон).

6. Ведущее место в лечении нозогенных реакций принадлежит психофармакотерапии (эффективна в 81,3% случаев), сочетающейся с психотерапией. Психотерапия может использоваться для придания личностного смысла лечебному процессу, а выбор конкретного метода должен основываться, прежде всего, на соображениях удобства применения, экономично­сти и доступности для больного.

6.1 Наилучшие результаты психофармакотерапии регистриру­ются при гипернозогнозических невротических, аффективных и психопатических реакциях, купирующихся транквилизаторами (тревожно-фобические, соматизированные реакции), антидепрессантами (нозогенные депрессии), нейролептиками (реакции с формированием сверхценной ипохондрии, идей реформирования, рационализации терапии, сенситивные, сутяжные).

6.2 Наиболее резистентны к психофармакотерапии (с использованием нейролептиков) бредовые (с бредом изобретения новых видов лечения или преувеличения медицинским персоналом тяжести соматического заболевания, систематизированными идеями преследования), а также гипонозогнозические реакции (синдромы «прекрасного равнодушия», эйфорической псевдодеменции, патологического отрицания болезни).

7. Своевременная диагностика и терапия нозогений способствуют оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у больных соматическими заболеваниями, облегчают профилактику неблагоприятных последствий поражения внутренних органов как медицинского (злокачественное течение заболевания, неблагоприятный исход), так и социального порядка (снижение качества жизни и адаптационных возможностей пациента, инвапидизация).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение расстройств сна у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. //Кардиология. - 1994.-N 10.-C.60-64 (совместно с А.Б. Смулеви­чем, А.Л. Сыркиным, Д.В. Дроздовым).

2. Фармакотерапия психических расстройств у пациентов с ИБС. //В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. /Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина. - М., Либрис.-1994.-С.113-121 (совместно с М.Б. Печерской).

3. Зопиклон при нарушениях сна у больных с сердечно-сосудистой патоло­гией. //В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. /Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина. - М., Либрис.-1994 -С.129-134 (совместно с Д.В. Дроздовым, О.И. Лебедевой).

А. Затяжные ипохондрические реакции (по типу ипохондрического развития) у больных инфарктом миокарда. //Журн. невропатол. и психиатр. -1994- Т. 94,- N2.-C.83-89 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхостовым, А.Л. Сыркиным, С.И. Овчаренко, Э.Н, Ищенко Н.А. Алмаевым, О.И. Ле­бедевой).

5. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. //Врач. -1994. - N1.-С.53-54 (совместно с А.Ш. Тхостовым. Д.В. Дроздовым).

6. Особенности реабилитации и качество жизни больных ИБС с пограничными психическими нарушениями. /7В кн.: Материалы Всероссийского симпозиума и рабочего совещания «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России». - М.; 1995. - С.8 (совместно с А.Л. Сыркиным, А.Г. Аллилуевым, Д.В. Дроздовым, О.И. Лебедевой, М.Б. Печерская, М.Г. Полтавской).

7. Клиническое течение «немой» ишемии миокарда //В кн.: Всерос: (йский съезд кардиологов. Тезисы докладов. Челябинск, 1996 - С.60 (содместно с Д.В. Дроздовым, И.Г. Аллилуевым, М.Б. Печерской, М.Г. Полтав­ской).

8. Контроль бронхиальной астмы, субъективная контролируемость проявлений болезни и структура психогенных реакций на заболевание (нозо-гений). //В кн.: 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - С.50 (совместно с Э.Н. Ишенко, С.И. Овчаренко, А.Ш. Тхостовым).

9   Депрессии при соматических заболеваниях (диагностика и лечение). //Русский медицинский журнал. 1996. - Т.4.- N1. - С.4-10 (совместно с А.Б Смулевичем).

10.     Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических больных. //В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. /Под ред. проф. А.Б.Смулевича. - М., 1996. - С. 250-262 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.Л.Сыркиным, О.И. Лебедевой).

1 i Internal Picture of Medical Illness among Patients with Bronchial Asthma. (E.N. Ichencko, S.I. Ovcharenko, A.Sh. Tchostov) // Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. /Eds. N.Vistory, F.L.Mak. I.I. Lopes-lbor.-1996.-Vol. 2 -P.158.

!2.     Клинические варианты соматической патологии и внутренняя ртина болезни (на модели ИБС и бронхиальной астмы). //Клин.мед. - 19"у/. -N2.

- С. 17-23 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.Л. Сыркиным, А.Ш. Тхосто­вым, С.И. Овчаренко, Э.Н.Ищенко, А,В. Добровольским, И.А. Бевз).

13.     Особенности течения бронхиальной астмы и структура внутренней картины болезни. //Пульмонология.- 1997,- N3. - С. 13-17 (совместно со С.И. Овчаренко, А.Ш. Тхостовым, Э.Н. Ищенко, И.А. Бевз).

М.     Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь./ОКурн. невропатол. и психиатр. -1997.- Т. 97.- N.2.-C.4-9 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхостовым, А.Л. Сыркиным, С.И. Овчаренко, Э.Н. Ищенко Н.А. Алмаевым, О.И. Лебедевой).

15.     Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. //В кн.: Тревога и обсессии/ Под ред. проф. А.Б.Смулевича. -М., 1998. - С. 269-278 (совместно с О.И. Ле­бедевой, А.В. Добровольским).

16.     Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). //В кн.: Тревога и обсессии / Под ред. проф. А.Б.Смулевича. Москва, 1998. - С. 286-295 (совместно с С.В. Ивановым, О.И. Лебедевой, A.M. Андреевым).

17. «Клинические особенности бронхиальной астмы и внутренняя карти­на болезни». // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М., 1998. - N131 (совместно со С.И. Овчаренко, А.Б. Смулевичем, Э.Н. Ищенко).

18. Структура внутренней картины болезни и особенности течения бронхиальной астмы. //Тезисы докладов научно-практической конференции «50 лет сотрудничества с ММА им. И.М. Сеченова». Тула. -1998. - С. 191-192 (совместно со С.И. Овчаренко, А.Ш. Тхостовым, Э.Н. Ищенко, И.А. Бевз).

Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. //Журн. невропатол. и психиатр. -1998 - Т. 98.- N7.-C.53-62 (совместно с А.В. Добровольским).

20.     Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1998 - Т. 98.- N8.-C.57-65 (совместно с А.В. Добровольским).

21.     Психические нарушения при инфаркте миокарда. //В кн.: Инфаркт миокарда. - Изд. 2-ое перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». -1998.-С.129-138 (совместно с А.Б. Смулевичем).

22.     Лечение психических нарушений. //В кн.:Инфаркг миокарда Изд. 2-ое, перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное aremci во». - 1998. - С.348-353 (совместно с А.Б. Смулевичем)

23.     Сутяжные  нозогенные реакции.  //Журн.   невропатол   и   психиатр 1999. -Т. 99.- N 12.-C.17-23 (совместно с Д.Э. Выборных)

24.     Терапия кардионевротических расстройств в общетерапевчической практике: опыт применения атаракса. //Клин. мед. - 1999. - N1 -С 43-46 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.Л. Сыркиным, С.В. Ивановым, О.И. Ле бедевой, A .M. Андреевым).

25.     Транквилизаторы - производные бензодиазепина в психиатрии и об щей медицине. - М., «Медиа Сфера» -1999. -64 С. (совместно с А.Б Смулевичем, С.В. Ивановым).

26.     Clinical and psychological dimensions of asthma. //Eur. Resp. J. - 1999 Vol.14.-Suppl.30.-P.239S (S.I. Ovtcharenko , E.N. Ichencko, I.A. Bev.

27.     Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). //Журн. невропатол. и психиатр. - 1999 Т. 99.- N4.-С.4-15 (совместно с А.Б. Смулевичем, А.Л. Сыркиным, В.Н Козыревым, С.В. Ивановым, Е.В. Зелениной, И.К. Краевой, М.А. Кубраковым, И.А. Бевз, А.В. Добровольским).

28.     К вопросу о шизофренических реакциях у больных с актуальным со матическим заболеванием. //Шизофрения и расстройства шизофрениче ского спектра. /Под ред. А.Б. Смулевича. -М., 1999. - С. 252-256 (совместно с Д.Э. Выборных).

29.     Особенности нозоперцепции при соматическом заболевании (на мо­дели бронхиальной астмы). // Российский медицинский журнал     1999 N2. - С.38 - 45 (совместно со С.И. Овчаренко, Э.Н. Ищенко, И.А. Бевз)