Рытик Элла Геннадьевна

РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ тенденций развития и показателей качества деятельности медицинских служб, оценка результатов экономических экспериментов, проводившихся в нашей стране в последние годы, свидетельствуют о необходимости реформы системы здравоохранения (Овчаров В. К., Ройтман М. П., Семенов В. Ю., 1987; Ройтман Н. П., 1987; Кищенко Л. П., 1989; Щепин О. П., 1991). Актуальным является изменение практически всех сторон деятельности учреждений здравоохранения. Это особенно важно для стационаров, являющихся наиболее дорогостоящими лечебно-профилактическими учреждениями. Необходимо совершенствовать управление стационарами, в том числе и психиатрическими, создать систему эффективного финансирования и адекватной оценки качества медицинской помощи (Введенская И. И., 1988; Гурович И. Я., Зайцев Д. А., Прейс В. Б., 1990).

Во многом эти задачи могут быть решены с внедрением в деятельность стационаров системы клинико-статистических групп (КСГ) (Дятченко О. Т., Шабашова Н. Я., Забежинский М. А., 1989; Платонов Г. Г., Букреева Н. Д., 1989). За рубежом эта система получила название диагностически-связанных групп (ДСГ, diagnosis-related groups) (Fetter R. B., 1984; Widem P., Pincus H. A., Goldman H. H., Jencks S., 1984; English J. T., Sharfstein S. S., Scherl D. J. et al., 1986). При таком подходе за пребывание больного в стационаре осуществляются дифференцированные выплаты в зависимости от его принадлежности к определенной диагностически-связанной группе. В ней объединены случаи, близкие по клиническим характеристикам, длительности пребывания в стационаре, технологии обследования и лечения, а, следовательно, и по стоимости госпитализации. Таким образом, диагностически-связанная группа представляет собой не только единицу измерения стоимости стационарного обслуживания больных, но и может быть использована для оценки качества медицинской помощи.

Опыт мирового здравоохранения показывает, что ДСГ в качестве измерителя затрат используются как для проспективной (до оказания медицинской помощи) оплаты расходов больниц, что способствует стабилизации и прогнозированию расходов, так и для улучшения планирования и расчетов бюджета медицинской службы (Bekes С, Fleming S, Scott We, 1988, Dredge В, 1984, Fetter R В, 1984, Jenkins L, Coles J, 1984) Использование нормативов финансирования по ДСГ (КСГ) позволяет обеспечить ресурсами собственно лечебно-диагностический процесс, причем критерием экономической эффективности становится конечный результат — пролеченный больной, по которому и должна оцениваться обоснованность проведенных затрат Такие интегральные показатели ДСГ (КСГ) как длительность пребывания в стационаре, стандарты обследования и лечения больных могут служить критериями качества медицинской помощи

В нашей стране также предложен ряд версий этой системы (Введенская И И, 1988, Бурдин Н Н, Гречко Ю Е, Зелькович Р М и др, 1989, Царик Г Н, 1989) Однако, в психиатрии проводились лишь единичные исследования по разработке КСГ (Зайцев Д А, Чуркин А А, Голланд В Б, Артамонов А А, 1990, Букреева Н Д, 1990), а также по оценке зарубежного опыта применения этой системы (Гурович И Я, Любов Е В, Шмуклер А Б, 1990) Анализ имеющихся разработок свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения влияния различных клинических, демографических, социальных и других факторов на длительность госпитализации, определения их роли в процессе создания системы КСГ, проведения группового и индивидуального прогноза длительности госпитализации по отдельным КСГ, о чем в отечественной литературе данные отсутствуют Все это обусловливает необходимость продолжения исследований по созданию таких группировок случаев госпитализации, которые, с одной стороны, обеспечивали бы наиболее адекватное финансирование и служили основой для разработки стандартов обследования и лечения, а с другой — были бы достаточно удобными для практического применения

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является научное обоснование клинических и социо-демографических критериев формирования КСГ и разработка на этой основе собственной версии КСГ для оценки деятельности психиатрических стационаров В задачи исследования входило:

1 Клинический и социо-демографический анализ больных, госпитализированных в психиатрический стационар

2 Определение средней длительности госпитализации контингентов психически больных, выделенных по их клиническим и социо-демографическим характеристикам

3 Выявление факторов, наиболее существенно влияющих на длительность госпитализации в психиатрическом стационаре

4 Разработка методических подходов к формированию КСГ и создание на их основе собственного варианта клинико-статистических групп для больных психиатрического стационара

5 Осуществление группового и индивидуального вероятностного прогноза длительности пребывания больных в стационаре для сформированных КСГ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на репрезентативных выборках проведено изучение влияния комплекса различных клинических и социо-демографических факторов на длительность пребывания больных в психиатрическом стационаре Получены новые данные о характере их влияния на сроки госпитализации, что позволило определить адекватные критерии для формирования КСГ.

Впервые в качестве методического подхода при определении критериев для формирования КСГ использованы корреляционный и регрессионный анализ.

Впервые для разработанных КСГ получен индивидуальный и групповой прогноз длительности пребывания больных в психиатрическом стационаре.

Впервые при формировании системы КСГ для психиатрического стационара наиболее полно учтены клинические особенности и возраст больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Созданная система КСГ может применяться для оценки финансово-экономической деятельности психиатрических стационаров, а также для контроля сроков пребывания больных в психиатрических стационарах.

Разработанные методические подходы к формированию системы КСГ, а также собственно классификация случаев госпитализации могут использоваться психиатрическими больницами других регионов страны для создания собственных версий КСГ.

Результаты исследований положены в основу компьютерных программ «КСГ — длительность — стоимость», «КСГ — стандарт — стоимость», представляющих удобный и надежный инструмент для проведения необходимых расчетов в процессе формирования КСГ Указанные программы созданы совместно с сотрудниками МГТУ им Н Э Баумана.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

— разработанная версия КСГ охватывает все многообразие случаев госпитализации в психиатрическом стационаре, дифференцирована в зависимости от клинических характеристик, возрасте больных и является достаточно адекватной для оценки различных аспектов деятельности психиатрических стационаров,

— влияние изученных клинических и социо-демографических факторов на длительность пребывания в стационаре неоднородно и колеблется в широких пределах,

— наибольшее воздействие на среднюю длительность госпитализации оказывают клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром в момент стационирования, возраст больных.

АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты исследования доложены и обсуждены

— на расширенном пленуме АМН СССР и МЗ СССР по проблемам экономики здравоохранения (Ижевск, 1990),

— на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 1992),

— на научно-практической конференции «Современные проблемы экономики в психиатрии» (Москва, 1992),

— на научно-практической конференции «Новые модели организации и финансирования психиатрической и наркологической помощи» (Орехово-Зуево, 1993)

Апробация диссертации состоялась в июне 1993 г на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам работы опубликовано 7 статей, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав («Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Клиническая и социо-демографическая характеристика контингентов больных психиатрического стационара», «Изучение влияния клинических и социо-демографических факторов на среднюю длительность госпитализации», «Характеристика системы клинико-статистических групп»), заключения, выводов, списка использованной литературы из 203 источников (114 отечественных и 89 зарубежных) и приложения Работа иллюстрирована 33 таблицей и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужила невыборочная группа больных, включающая все случаи госпитализации в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу им П П Кащенко за 1989 г, насчитывающая 8451 случай Из анализа исключены больные с основным диагнозом «алкоголизм», «наркомании» и «токсикомании», лица, госпитализированные на принудительное лечение, для проведения различных видов экспертиз, со сроком стационарного лечения менее 3 дней и более года, а также пациенты до 18 лет Для оценки социальных характеристик больных, структуры и распространенности сопутствующей соматической патологии методом случайного отбора составлена 15 % выборка (1200 больных), отвечающая критериям репрезентативности На этапе группировки случаев госпитализации для получения статистически достоверных показателей осуществлялся дополнительный сбор информации по ряду редко встречающихся нозологических форм за 1987, 1988 годы Таким образом, всего в исследование включены 12062 случая госпитализации. Для решения поставленных задач использован клинико-статистический метод, обеспечивающий представительство необходимого числа наблюдений, дающий возможность проведения диагностической оценки и квалификации клинических состояний изучаемых больных Кроме того, для обработки и анализа данных применены современные методы математической статистики, включая: расчет коэффициентов корреляции, построение линий регрессии, что позволило оценить характер и силу связи между изучаемыми признаками. Путем определения доверительных интервалов средней длительности госпитализации и построения гистограмм относительных частот осуществлено прогнозирование сроков пребывания в стационаре.

Методика формирования КСГ носит иерархический порядок и состоит из нескольких этапов, включающих:

— изучение структуры исследуемой выборки по ряду клинических (клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром, наличие сопутствующей соматической патологии) и социо-демографических характеристик (пол, возраст, семейное положение, характер труда и др);

— оценка влияния названных факторов на сроки пребывания больных в стационаре;

— обоснование критериев формирования КСГ;

— разработка собственно системы клинико-статистических групп

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая и социо-демографическая характеристика контингентов больных психиатрического стационара. Для отбора подлежащих изучению факторов была рассмотрена диагностическая, синдромальная структура исследуемой выборки, ее социо-демографические особенности.

Унифицированная диагностическая оценка контингентов больных психиатрического стационара проводилась на основе «Международной статистической классификации болезней и причин смерти 9 пересмотра» (МКБ-9) и потребовала использования 205 различных диагностических формулировок. Анализ материала свидетельствует о многообразии психических расстройств, в структуре которых наибольший удельный вес имеют эндогенные заболевания, так, на долю лиц с шизофреническими психозами приходилось 66,9 %, пациенты с сенильными и пресенильными органическими психозами составили 4,1 % случаев; на долю больных с психотическими состояниями в результате органических заболеваний, включая эпилепсию, пришлось 6,2 % всех случаев; непсихотические состояния в результате органических заболеваний, встречались у 5,4 % изученных больных; аффективные психозы в исследуемой выборке представлены 5,1 % случаев; невротические расстройства, включая невротические депрессии, отмечались у 4,7 % пациентов, психопатии — у 3,5 %.

Оценка синдромальной структуры исследуемой выборки больных психиатрического стационара проводилась с использованием «Глоссария психопатологических синдромов и состояний» (Ануфриев А К., Либерман Ю. И., Остроглазое В. Г., 1990). Анализ синдромальной структуры показал, что при многообразии клинических проявлений психических заболеваний у больных психиатрического стационара психотические состояния встречались наиболее часто Шире всего в изучаемой выборке представлены аффективно-бредовые состояния, аффективные синдромы и хронические параноидные состояния, составившие 21,5 %, 16,6 %, и 16,3 % случаев соответственно; психопатические (психопатоподобные) состояния, невротические (неврозоподобные) состояния, на долю которых пришлось 10,8 % и 7,1 % случаев соответственно. Наименьший удельный вес составляли больные с парафренными синдромами, конечными состояниями, умственной отсталостью, доля которых в сумме равна 2,3 %.

Изучение распространенности сопутствующей соматической патологии у больных, госпитализированных в психиатрический стационар, показало, что соматическая патология отмечалась у 53,2 % пациентов, причем у мужчин сопутствующие соматические заболевания отмечались в 1,7 раз реже, чем у женщин (36,6 % случаев против 63,2 % соответственно). В группе больных с сопутствующей соматической патологией наиболее значительной оказалась доля лиц в возрасте 60 лет и старше (45,7 %), тогда как больные в возрасте 40—59 лет составили 33,4 %, а пациенты 18-39 лет — 20,9 % В указанной группе преобладали пациенты с двумя и более сопутствующими соматическими заболеваниями, что составило 63,2 % случаев против 36,8 % больных, имеющих одно сопутствующее соматическое заболевание Важно подчеркнуть, что среди пациентов старше 60 лет число лиц с двумя и более соматическими заболеваниями было в 5,4 раза больше, чем с одним (соответственно в 38,6 % случаев против 7,1 %) В более молодом возрасте соотношение было обратным (7,0 % случаев против 13,9 % соответственно) Структура сопутствующей соматической патологии, выявленной у больных психиатрического стационара, оказалась следующей наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы — в 28 % случаев, органов дыхания — в 16,3 % случаев, органов пищеварения — в 7,5 % случаев, мочеполовой системы — в 6,14 % случаев, болезни нервной системы — в 6,0 % случаев, хирургические болезни — в 6,9 %, глазные болезни — 7,0 %.

При анализе возрастной структуры включенных в исследование больных оказалось, что лица молодого и среднего возраста (от 18 до 59 лет) составили большинство (81,5 %), а пациенты в возрасте 60 лет и старше — 18,5 % Следует отметить, что, как в целом по выборке, так и в возрастных категориях, включавших пациентов от 18 до 49 лет, преобладали мужчины В возрастных категориях 60-69 лет и 70 лет и старше соотношение было обратным Изучение распределения больных по уровню образования показало, что для контингента больных психиатрического стационара характерен достаточно высокий уровень образования 22,7 % пациентов имели высшее образование, 7,5 %-незаконченное высшее, 18,3 % — среднее специальное, 24,7 % — законченное среднее образование, что, в целом составило 73,2 % Неграмотными оказались 5,7 % изученных больных, причем две трети из них составили лица в возрасте 60 и более лет Анализ рассматриваемого контингента больных по характеру труда показал, «то 51 % больных в период, предшествующий изучаемой госпитализации, не работали, 11,9 % — были заняты неквалифицированным физическим трудом, 17,4 %- квалифицированным физическим трудом, и лишь 16,9 % — умственным трудом без снижения квалификации Распределение больных по характеру источников доходов оказалось следующим 7,6 % из них к моменту поступления в стационар находились на иждивении родственников, 2,1 %- оказались без средств к существованию, 24,7 % пациентов находились на пенсии по возрасту, 22,1 % — по инвалидности Работали на предприятиях, в учреждениях или занимались индивидуальной трудовой деятельностью 49 % больных Изучение семейного положения контингента больных психиатрического стационара показало, что лишь 34,4 % пациентов были женаты (замужем) к моменту госпитализации, 20,7 % — разведены, 12,3 % — вдовы, 32,6 % — холосты Проживали одни 23,2 % пациентов, в интернате — 1 %, не имели определенного места жительства — 0,6 % Остальные 75,2 % больных жили в собственных семьях, с родителями или другими родственниками.

Полученные данные положены в основу оценки комплексного влияния указанных социо-демографических и клинических факторов на длительность пребывания в стационаре и определения их значимости в процессе формирования КСГ

Изучение влияния клинических и социо-демографических факторов на среднюю длительность госпитализации Традиционный подход к процессу формирования клинико-статистических групп, соответствующий идее разработчиков системы ДСГ в США, основан на анализе большого числа фактических данных о госпитализированных больных, включая клинический диагноз, пол, возраст, длительность госпитализации, стоимость лечения (Lewis S, 1984, Krzal A, 1984,) Из всех перечисленных параметров именно длительность госпитализации испытывает на себе влияние практически всех учитываемых в процессе формирования данной системы факторов и используется в качестве критерия группировки случаев госпитализации.

Для оценки влияния клинического диагноза на среднюю длительность госпитализации все многообразие клинических форм в соответствии с МКБ — 9 было объединено, основываясь на результатах статистической обработки данных и с учетом нозологического принципа, сначала в 23, а затем в 12 укрупненных диагностических групп, для каждой из которых рассчитана средняя длительность госпитализации (см табл 1) Если для выборки в целом средняя длительность госпитализации равнялась 65 дням, то для этих 12 групп названный показатель составлял от 38 до 87 дней Наибольшие средние сроки госпитализации отмечались в группе сенильных и пресенильных органических психозов В группах, объединяющих все формы шизофрении и МДП, средняя длительность госпитализации колебалась от 61 до 78 дней Полученные результаты свидетельствуют о том, что средняя длительность госпитализации существенно меняется (в пределах 30-70 %) в зависимости от клинического диагноза Следует подчеркнуть, что случаи, выделенные нами в 5 групп «острые психозы в результате органических заболеваний», «хронические психозы в результате органических заболеваний», «шизофрения параноидная, кататоническая, простая», «шизофрения приступообразно-прогредиентная, МДП», «шизофрения вялотекущая», другими авторами, как отечественными так и зарубежными, при проведении подобных исследований были объединены в одну общую группу «психозы» (Букреева Н Д 1989, Зайцев Д А, Чуркин А А, Голланд А А, Артамонов А А, 1990, Fetter R В, 1984 и др) Как видно из изложенного выше, в эту сборную группу попали случаи, значительно различающиеся как по клиническим характеристикам, так и по длительности госпитализации Это, по-видимому, является одной из причин того, что психиатрические ДСГ прогнозируют сроки пребывания в стационаре лишь в незначительном проценте случаев Указанная группировка клинических форм психических заболеваний в последующем использовалась при оценке влияния всех включенных в исследование факторов на сроки пребывания в стационаре, а также послужила основой для классификации случаев госпитализации в отдельные КСГ

Средняя длительность госпитализации в зависимости от клинического диагноза

Таблица 1

N N п/п

Диагностическая группа

Шифр по МКБ — 9

Сред длит госп-ции (в днях)

1

Сенильные и пресенильные органические психозы

290 00-290 9

87 ± 7

2

Острые психозы в результате органических заболеваний

293 00-293 99

60 ± 7

3

Хронические психозы в результате органических заболеваний

294 00-294 99

68 ± 5

4

Шизофрения параноидная, кататоническая, простая

295 00, 1, 21, 22, 29, 295 31, 32, 39

78 ± 5

5

Шизофрения приступообразно-прогредиентная, периодическая, МДП

295 23, 24, 33, 40-42, 6, 80-82, 89, 9, 91, 99, 295 25, 43, 70-73, 79, 296 00-69, 89, 9

71 ± 4

6

Шизофрения вялотекущая

295 50-54, 59

61 ± 4

7

Реактивные психозы, симптоматические психозы

297 00-90, 298 00-89, 298 90-99

44 ± 7

8

Циклотимия, невротическая депрессия

296 81, 300 4

56 ± 4

9

Неврозы (кроме депрессивного)

300 00-99 (кроме 300 4)

44 ± 5

10

Психопатии

301 00-99, 308 00-9, 309 00-9, 311 1-7

38 ± 4

11

Непсихотические психические расстройства на почве органического поражения головного мозга

310 01-99, 311 8-9

49 ± 4

12

Олигофрении

315 00-9, 317 01-319 9

51 ± 7

В процессе оценки влияния ведущего психопатологического синдрома на среднюю длительность госпитализации с учетом результатов статистической обработки данных о сроках пребывания больных в стационаре и принципа клинической близости выделено 8 укрупненных синдромальных групп. Оказалось, что в этих группах средняя длительность госпитализации колеблется от 46 до 78 дней, причем наибольшие сроки пребывания в стационаре отмечаются у больных с хроническими параноидными, парафренными состояниями, синдромами деменции, наименьшие — при психопатических (психопатоподобных), невротических (неврозоподобных), нерезко выраженных аффективных расстройствах, состояниях умственной отсталости. Оценка значений средней длительности госпитализации свидетельствует о том, что этот показатель меняется в зависимости от синдрома в пределах 37-60 %, причем более глубоким психическим нарушениям соответствуют более продолжительные сроки пребывания в стационаре. При включении изученных синдромальных характеристик в группы, ранее выделенные по клиническому диагнозу, в каждой из них также выявлены существенные изменения средней длительности пребывания больных в стационаре в зависимости от характера психопатологических расстройств.

С помощью регрессионного анализа, использованного для оценки возрастных закономерностей изменения средней длительности пребывания в стационаре, установлено наличие линейной зависимости между возрастом (изучено 6 возрастных интервалов: 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 и более лет) и средней длительностью госпитализации. Показано, что увеличение возраста больных приводит к увеличению длительности госпитализации во всех 6 возрастных интервалах (с каждым десятилетием средняя длительность пребывания в стационаре становится на 10-12 % дольше). Однако, с учетом существующих особенностей организации психиатрического стационара практическое значение имеет использование в дальнейшем лишь двух возрастных групп: до 60 лет и 60 и более лет.

При анализе зависимости длительности госпитализации от пола больных выявлены следующие закономерности: связанные с полом различия в сроках пребывания в стационаре среди всех 12062 случаев достигают 23 %. В то же время оказалось, что влияние фактора пола в каждой из 12 диагностических групп неоднородно и, в целом, невелико, о чем свидетельствуют и результаты корреляционного анализа.

Оценка изменения сроков пребывания в стационаре больных с сопутствующей соматической патологией показала, что средняя длительность госпитализации для больных, не имеющих сопутствующей патологии, составила 53,2 дня, для больных с одним сопутствующим заболеванием — 56,6 дня, с двумя — 60,2 дня, с тремя и более — 70,9. Таким образом, наиболее существенное увеличение средней длительности госпитализации (до 33 %) отмечается лишь у последней категории пациентов, которая на 83,5 % представлена лицами в возрасте 60 и более лет и составляет около 21 % всей изучаемой выборки.

Изучение влияния социальных характеристик на сроки пребывания в стационаре свидетельствует о том, что оно не является существенным социальные характеристики вызывают изменения длительности госпитализации, не превышающие 1-2 дней, т. е не более 1-4 %.

Характеристика системы клинико-статистических групп. Результаты проведенного анализа показывают, что для достаточно точного определения длительности пребывания в стационаре, и, следовательно, ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, теоретическое значение имеют такие факторы, как клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром, пол, возраст, наличие сопутствующей соматической патологии. Однако, учет всех названных характеристик больных привел бы к выделению более чем 2000 различных комбинаций признаков. В связи с этим представляется целесообразным включить в процесс формирования КСГ лишь факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на среднюю длительность госпитализации, и вместе с тем наиболее полно учитывающие клинические особенности больных К ним относятся клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром и возраст Принцип группировки состоит в объединении клинически однородных случаев со сходными подходами к лечению и обследованию больных, близкими значениями средней длительности госпитализации При этом число групп должно быть удобно для практического применения, т е невелико Следует отметить, что последовательно соблюсти этот принцип удалось не всегда В тех случаях, когда принцип клинической однородности вступал в противоречие с значениями средней длительности госпитализации, предпочтение отдавалось клиническим особенностям больных (за единственным исключением) В результате был получен вариант клинико-статистической группировки случаев госпитализации, насчитывающий 28 различных КСГ, дифференцированных по клиническому диагнозу, ведущему психопатологическому синдрому, возрасту и объединенных в 6 диагностических рубрик сенильные и пресенильные органические психозы, органические и экзогенные психические заболевания, эндогенные заболевания, неврозы, психопатии, олигофрении.

В зависимости от значимости отдельных характеристик для каждой из групп дифференциация КСГ, как видно из таблицы 2, в одних случаях проводилась с учетом клинического диагноза и ведущего психопатологического синдрома (КСГ 11 — 1 3), в других — с учетом трех ведущих критериев — клинического диагноза, ведущего психопатологического синдрома и возраста (КСГ 211 -214,22, 311 -314,32), в третьих — с учетом клинического диагноза и возраста (КСГ 4, 5), и, наконец, КСГ 6 выделена только с учетом клинического диагноза.

Для разработанных групп впервые в отечественной практике проведен вероятностный групповой и индивидуальный прогноз сроков пребывания в стационаре Прогнозирование средних сроков пребывания в стационаре для групп больных, относящихся к той или иной КСГ (те групповой прогноз для каждой КСГ), может быть осуществлено на основе рассчитанных для всех клинико-статистических групп значений средней длительности госпитализации и ее предельной ошибки с вероятностью 95 % (см табл 2) Полученные данные могут быть использованы для планирования расходов стационарной психиатрической службы региона в целом

Таблица 2 Клинико-статистические группы психически больных

возраст 60 и более лет

N N п/п

Наименование клинико-статистических групп

Средняя длительность госпитализации (в днях)

 

 

возраст от 18 до 60 лет

1

Сенильные и пресенильные органические процессы

 

 

1 1

Острые психотические состояния

87 (+/-12)

1 2

Хронические психотические состояния

__

106 (+/-15)

1 3

Деменции

85 (+/-5)

2

Органические и экзогенные психические заболевания

 

 

2 1

Психотические состояния

 

 

211

Аффективные расстройства

55 (+/-6)

76 (+/-11)

212

Аффективно-бредовые, острые бредовые расстройства

47 (+/-4)

67 (+/-7)

213

Хронические бредовые расстройства

64 (+/-9)

94 (+/-16)

214

Слабоумие

65 (+/-4)

76 (+/-8)

2 2

Непсихотические психические расстройства

47 (+/-2)

55 (+/-4)

3

Эндогенные заболевания

 

 

3 1

Психотические состояния

 

 

311

Аффективные расстройства

68 (+/-2)

85 (+/-5)

312

Аффективно-бредовые, острые бредовые расстройства

70 (+/-2)

90 (+/-6)

313

Хронические параноидные, парафренные, кататонические, конечные состояния

75 (+/-3)

102 (+/-8)

314

Паранойяльные расстройства

62 (+/-5)

91 (+/-12)

3 2

Непсихотические состояния (неврозоподобные, психопатоподобные, нерезко выраженные аффективные расстройства)

53 (+/-2)

69 (+/-6)

4

Неврозы

43 (+/-2)

61 (+/-19)

5

Психопатии

37 (+/-2)

53 (+/-10)

6

Олигофрении

50 (+/-4)

—-

 

С целью осуществления индивидуального прогноза длительности пребывания в стационаре для каждой КСГ были построены гистограммы относительных частот, позволяющие судить и об особенностях распределения госпитализаций по длительности в каждой из рассматриваемых групп Результаты математического анализа показали, что индивидуальный прогноз длительности госпитализации может быть осуществлен с вероятностью до 34 % и по ряду КСГ превышает аналогичные показатели зарубежных версий системы диагностически-связанных групп

Таким образом, в ходе настоящего исследования сформирована система КСГ, построенная по принципу клинической однородности больных, с учетом их возрастных характеристик, позволяющая получить более полную информацию о возможных сроках пребывания пациентов в стационаре, а, следовательно, и о расходах на лечение Данная система может быть использована в процессе финансово-экономической деятельности психиатрических стационаров, для чего совместно с сотрудниками МГТУ им Н Э Баумана были созданы удобные пользовательские компьютерные программы, позволяющие достаточно быстро проводить необходимые расчеты, а также создавать новые версии КСГ

ВЫВОДЫ

1 Предлагаемая собственная версия клинико-статистической группировки случаев госпитализации в психиатрический стационар, насчитывающая 28 КСГ, имеет ряд преимуществ и позволяет успешно решать задачи совершенствования деятельности психиатрических больниц

1 1 Включение в число критериев формирования КСГ не только диагноза, но и ведущего психопатологического синдрома, позволило объединять в группы клинически наиболее однородные случаи, в связи с чем полученная группировка может быть использована для создания медицинских стандартов обследования и лечения

1 2 Полученные для каждой клинико-статистической группы значения средней длительности госпитализации и возможных пределов отклонений средней позволяют с вероятностью 95 % проводить групповой прогноз средней длительности госпитализации и могут быть использованы для планирования расходов стационарной психиатрической службы региона (области, района) и проведения планово-экономической оценки ее деятельности.

1 3 Индивидуальный прогноз длительности госпитализации для конкретного больного, поступающего на лечение в психиатрический стационар, может быть осуществлен с вероятностью до 34 % в зависимости от его принадлежности к той или иной КСГ, т е. более точен, чем в зарубежных версиях системы диагностически-связанных групп

2 Длительность пребывания в стационаре зависит от большого числа клинических и социальных факторов, однако, их влияние на этот показатель весьма различно

2 1 Наибольшее воздействие на длительность пребывания в стационаре, примерно в равной мере, оказывают клинический диагноз и психопатологический синдром в момент стационирования В зависимости от этих характеристик средняя длительность госпитализации меняется от 30 до 70 %

2 2 Хотя увеличение возраста больных закономерно приводит к увеличению длительности госпитализации (с каждым десятилетием она становится на 10-12 % дольше), с учетом существующих особенностей организации психиатрического стационара практическое значение имеют две возрастные группы до 60 лет и 60 и более лет

2 3 Сопутствующая соматическая патология имеется более чем у половины стационированных психически больных (у 53,2 %), что требует проведения специальных организационных и лечебных мероприятий в рамках психиатрического стационара Однако, существенное увеличение сроков госпитализации наблюдается лишь в группе больных, имеющих три и более сопутствующих соматических заболевания, которая на 83,5 % представлена лицами в возрасте 60 лет и старше

2 4 Различия социальных характеристик больных незначительно сказываются на длительности стационирования Лишь в группе одиноких больных этот показатель увеличивается на 4 %

3 Клиническая структура госпитализированного контингента, послужившего основой для создания системы КСГ, охватывает весь спектр известных психических расстройств, однако наибольшую его долю составляют случаи с глубокими нарушениями психической деятельности

3 1 Две трети (66,9 %) составляют больные шизофренией, 5,1 % — больные маниакально-депрессивным психозом, 6,2 % случаев приходится на пациентов с органическими психозами (включая эпилепсию), 4,1 % на больных с сенильными и пресе-нильными органическими психозами, доля больных неврозами и психопатиями представлена 8,2 %

3 2 Среди психопатологических синдромов, которыми определялось состояние больных при поступлении, 72,1 % пришлось на психотические состояния и 27,9 % — на непсихотические Аффективно-бредовые расстройства наблюдались у одной пятой (21,5 %) всех изученных больных Примерно равными долями (соответственно 16,6 и 16,3 %) представлены аффективные и хронические параноидные состояния Наиболее редко регистрировались случаи с парафренной симптоматикой, умственной отсталостью, конечные состояния, суммарная доля которых составила 2,3 % Невротические (неврозоподобные) состояния встречались в 7,1 % случаев госпитализации, а психопатические (психопатоподобные) состояния — в 10,8 % случаев

4 Разработанный с использованием полученных результатов автоматизированный комплекс для IBM-совместимого персонального компьютера позволяет проводить необходимые расчеты средней длительности и стоимости стационарного лечения на основе КСГ в любых регионах страны с учетом местной эпидемиологической ситуации, финансовых и организационных особенностей психиатрических служб

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Стандарты объема оказания специализированной медицинской помощи (госпитальный этап), на различных региональных уровнях //Учебно-методическое пособие — Москва — 1990 — Т 3 — С 843-872 (в соавт с Ы Б Мазурским, Ю В Сейку, Т А Солохиной, Л С Шевченко, В Е Кулик)

2 Особенности финансирования психиатрических стационаров по принципу диагностически-связанных (клинико-статистических) групп (обзор) //Журн невропатол и психиатр -1991 — № 11 — С 107-111 (в соавт с Л С Шевченко, Т А Солохиной, Ю В Сейку)

3 Разработка нормативов стоимости медицинской помощи в психиатрических стационарах //Развитие экономических отношений в здравоохранении — Москва — 1991 — С 55-58 (в соавт с Л С Шевченко, Т А Солохиной, Ю В Сейку, В Г Ротштейном)

4 К вопросу разработки клинико-статистических групп больных психиатрического стационара //Организация психиатрической и наркологической помощи в РСФСР — Москва — 1991 — С 43-45

5 Анализ финансирования Покровской психиатрической больницы в 1919 году //Организация психиатрической и наркологической помощи в РСФСР — Москва — 1991 — С 59-60 (в соавт с Т А Григорьевой, Л С Шевченко)

6 К вопросу экономической оценки затрат общества на стационарную психиатрическую помощь //Тезисы докл Всесоюзн конфер и 5 научно-отчетн сессии НИИПЗ ТНЦ АМН СССР Томск — 1991 — С 95 (в соавт с Л С Шевченко)

7 К вопросу оценки качества консультативной соматоло-гической помощи больным психиатрического стационара //Журн социальн и клинич психиатр — 1992 — № 2 — С 48-53 (в соавт с ТА Солохиной, В Г Ротштейном, В С Ястребовым, Ю В Сейку, Л С Шевченко)